neuland fachtag 2015 - autopsie ohne schuldgefühle
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Ein Blick hinter den ‚Fehler‘
Autopsie ohne Schuldgefühle
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Themen
• Motivation
• Fehler passieren
• Was ist ein Fehler?
• Umgang mit Fehlern
• Organisationskulturen
• Werkzeugkiste
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Motivation
• Im Alltag ist der Umgang mit Fehlern häufig frustrierend
• Schuld zuschieben fühlt sich auch nicht gut an
• Wieso mache ich „immer noch“ Fehler?
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Fehler passieren
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Umgang mit Fehlern 🙉🙈🙊
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Blaming• die „alte Sichtweise“: das System ist sicher
• es gibt einige wenige faule Äpfel in der Organisation, die man loswerden muss
• das unerwünschte Ergebnis des Verhaltens eines Individuums
• Menschen sind unzuverlässig: Wechsel der Person oder Rolle
• Grusel-Geschichte: der Mediziner, der seine Patienten umbringt
• Gute-Nacht-Geschichte: der Mediziner ist im Gefängnis
• verhindert konstruktives Lernen und Veränderung
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Hindsight Bias* *Rückschaufehler (Psych.)
• die nachträgliche Sicht auf ein Ereignis, bei dem das Ergebnis schon bekannt ist
• schwer zu vermeiden, selbst wenn man davon weiß
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Fehler im System• die „neue Sichtweise“
• das Attribut „fehlerhaft“ ist ein Symptom
• das unerwünschte Ereignis, das beim Zusammenspiel von Handlungen, Ereignissen und Begebenheiten eintritt
• führt zu Untersuchung des Problems
• Eingeschränkte Rationalität (Simon, 1969)
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Komplexe Systeme
• Misserfolg bei der Bewältigung komplexer Systeme
• konkurrierende Motivationen & Constraints
• scharfes & stumpfes Ende
• Schneller, besser, günstiger – alles gleichzeitig
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Wie Sicherheit entsteht
Außergewöhnlich/ Dankbarkeit
Unfälle/ Katastrophen
Alltag/ Routine/
unbekannt/ ignoriert
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Wie Sicherheit entsteht
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Organisationskultur
• „Organisationskultur meint die Grundwerte, Normen, Überzeugungen und Praktiken der Arbeitsweise einer Institution.“ - Columbia Accident Investigation Board
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Organisationen & Fehler
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Kultur als Geheimzutat
• Das Band wird stehen bleiben
• Probleme werden schnell sichtbar
• Probleme können nicht mehr aufgeschoben werden
• Auslöser und Verursacher
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• Blameless Postmortems
• Retrospektiven
• Just Culture
• Ich- statt Du-Botschaften
Werkzeugkiste
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Blameless Postmortems• Alle Beteiligten inkl. Stakeholder an einem Tisch
• Alle Informationen werden zusammentragen
• Das Meeting ist moderiert
• Keine Schuldzuweisungen erlaubt
• Das Verhalten nicht „weg-entschuldigen“
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Quellen• „Behind Human Error“ von Sidney Dekker
• „A typology of organisational cultures“ von Ron Westrum
• „Blameless Postmortems“ von Etsy
• Fehler-Bilder aus verschiedenen Publikationen per Google News
• Columbia Accident Investigation Report
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1. Was ist Ihrer Meinung nach schief gelaufen?
2. Was muss sich Ihrer Meinung nach ändern?