neumonía i martín hornos, sistemáticas de guardia, agosto 2015 hospital de agudos ignacio...
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Neumonía I
Martín Hornos,
Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015
Hospital de Agudos Ignacio Pirovano
DEFINIENDO TIPOS DE NEUMONIA
NACNEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
El paciente no debe haber estado
hospitalizado en los 90 días previos
NIHNEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Se desarrolla luego de las 48 horas de
internado el paciente (sin haberla estado
incubando previamente)
TEMPRANA VS TARDÍA
NACSNEUMONIA
ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA
SALUD
Neumonía que ocurre en un paciente no
hospitalizado actualmente, pero que
tiene extenso contacto médico.
NAVNEUMONIA
ASOCIADA A VENTILADOR
Se desarrolla luego de 48hs de ventilación
mecánica
MANEJO EN EL PACIENTE RESPIRATORIO
EL TIEMPO ES ORO, SOBRE TODO SI EL
PACIENTE ESTÁ SÉPTICO
1. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y RÁPIDO EXAMEN FÍSICO
• NORMOTENSO
• 90 LPM 22 RPM
• FEBRIL O NO
• SATURANDO >94 %
• BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA
• ESCASOS CREPITANTES EN UNA BASE
GARANTIZAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
DOS TIPOS DE PACIENTES RESPIRATORIOS BIEN POLARIZADOS EJEMPLO
• NORMOTENSO / HIPOTA
• CONFUSO
• >110 LPM >30 RPM
• FEBRIL O NO
• SATURANDO <90%
• REGULAR/MALA MECÁNICA RESPIRATORIA
• CREPITANTES O NO
• PACIENTE QUE DA UN POCO MÁS DE
TIEMPO
• NO DEMORAR EL MANEJO
• PACIENTE CON POTENCIAL RIESGO DE VIDA
INMINENTE
• URGENCIA MÉDICA
• APORTE DE OXÍGENO Y ANTIPIRÉTICOS
INMEDIATOS
• EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN
INVASIVA
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía• Fiebre• Taquicardia• Taquipnea• Desaturación • Hipotensión
• ANTECEDENTES DE PACIENTE
• COMORBILIDADES• Tiempo de evolución• Tabaquismo• Ocupación• Sintomatología• Tratamientos previos• Contactos• Vacunación
DETERMINARÁ• TIPO DE NEUMONÍA
• ESQUEMAS ATB PREVIOS
• COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A PATÓGENOS
(Ej: Mieloma, inmunosupresión, asplenia,
etc)
• COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A OTRAS
PATOLOGÍAS (Ej: ICD, EPOC, Asma, TEP,
Reumatológicas)
• IMPREGNACIÓN (TBC, Neoplasias)
• ALERGIA A ANTIBIÓTICOS
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía
-Mecanica Ventilatoria-Tos (productiva o no)-Disnea-Crepitantes-Sibilancias, roncus-Hipoventilación-Confusión-Repercusión sistémica
EXAMEN FÍSICO MECÁNICA VENTILATORIA
TOS (En general productiva. Puede no manifestarse en ancianos)
FIEBRE (80%, Puede no manifestarse en ancianos)
DISNEA
TAQUIPNEA (50-70%, Puede ser el único signo en ancianos)
TAQUICARDIA
DOLOR PLEURÍTICO
CREPITANTES/SIBILANCIAS/RONCUS
SILENCIO AUSCULTATORIO
GASTROINTESTINALES
CONFUSIÓN
HEMOPTISIS (Ojo!)
ANORMALIDADES ANATÓMICAS
CIANOSIS
PECTORILOQUIA / EGOFONÍA / BRONCOFONÍA
LA CLÍNICA ES SOBERANA,
PERO
LA TETRADA• TOS• FIEBRE• TAQUICARDIA• CREPITANTES
SOLO TIENE UNA MANIFESTACIÓN
RADIOGRÁFICA DEL 50%
UpToDate 2015
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía
LABORATORIO HEMOGRAMA
COAGULOGRAMA
IONOGRAMA
FUNCIÓN RENAL
HEPATOGRAMA CON GOT
ALBÚMINA
EAB ARTERIAL
PROCALCITONINA / VSG / PCR
LA LEUCOCITOSIS ES EL VALOR DE LABORATORIO CON MAYOR SENSIBILIDAD
TÍPICAMENTE ENTRE 15.000 – 30.000 GB/mm3
LA LEUCOPENIA SI BIEN NO TAN HABITUAL HABLA DE PEOR PRONÓSTICO
EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS
SIEMPRE ES IMPORTANTE EN UN PACIENTE SÉPTICO SABER SU COÁGULO Y PLAQUETAS
EN FUNCIÓN DE VVC / TORACOCENTESIS
EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS / “PRERENALIDAD”
EVALUAR RIESGO DE SOBRECARGA EN MANEJO
AJUSTE DE DOSISEVALUAR IMPACTO DE SEPSISEVALUAR ESTADO NUTRICIONAL
EVALUAR INTRAVASCULAR
CALCULO DE SMARTCOP
DETERMINA OXEMIA ESPERADA, PaFi, LACTATO, pH
UNO DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS EVOLUTIVOS
INCALCULABLE VALOR, NUNCA PUEDE FALTAR
PROCALCITONINA < 0,1 uG/L puede ayudar a decidir la discontinuación de un ATB
VSG / PCR de tres cifras pueden hablar de empiema
CSV
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMÁGENES
CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Manejo en el paciente con Neumonía
IMÁGENES
IDSA 2007:PARA DIAGNOSTICAR
NEUMONÍA ES NECESARIO TENER UN INFILTRADO
DEMOSTRABLE POR CUALQUIER TÉCNICA DE
IMÁGENES
PACIENTES DESHIDRATADOS /
DEPLECIONADOS DE VOLUMEN PUEDEN
NO EVIDENCIAR PATRONES
RADIOLÓGICOS QUE LUEGO FLORECEN AL
REHIDRATARLOS
SIN EMBARGO…
SI EL PACIENTE PRESENTA CLÍNICA COMPATIBLE, PERO LA RADIOGRAFÍA NO EVIDENCIA PATOLOGÍA,
EVALUAR REALIZAR RX DE PERFIL O TOMOGRAFÍA DE TÓRAX
IMÁGENES
PATRÓN ALVEOLAR / CONSOLIDATIVO
PATRÓN INTERSTICIAL
BRONCOGRAMA AÉREO
OPACIDADES HOMOGENEAS
HIPERCLARIDAD PULMONAR
SIGNO DE LA SILUETA
NAC SIN SIGNO DE LA SILUETA
SIGNO DE LA SILUETA CUANDO DOS ESTRUCTURAS DE DENSIDADES SIMILARES SE ENCUENTRAN ADYACENTES NO ES POSIBLE PRECISAR SUS
LIMITES, PERO SI ESTAN EN PLANOS DIFERENTES AUNQUE SEAN DE IGUAL DENSIDAD SE DELIMITAN.
SIGNO DE LA SILUETA + : CUANDO NO SE PUEDE DIFERENCIAR EL LIMITE ENTRE LAS DOS ESTRUCTURAS
SIGNO DE LA SILUETA - : SE PUEDE DECIR CLARAMENTE DONDE TERMINA EL CORAZÓN
¿SIGNO DE LA SILUETA?
LA CONDENSACION ES DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR POR ESO NO DA SIGNO DE LA SILUETA
SIGNO DE LA SILUETA POSITIVO
NO SE LOGRA DELIMITAR CLARAMENTE EL CONTORNO CARDIACO
CAMPEONATO INTERNACIONAL DE RADIOMANCIA
SOCIEDAD DE
RADIOMANCIA
ARGENTINA
CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR DERECHO
CARCINOMAEPIDERMOIDEDE PULMÓN
NEUMONIA POR CLAMIDIA PNEUMONIAE
METÁSTASIS DE SEMINOMA
NACsin silueta
NEUMONIA POR S.AUREUS
TBC pulmonar
Lobitis superior derecha
TBC Pulmonar
Mycoplasma pneumonia
Patrón intersticial
PNEUMOCYSTIS JIROVECII PNEUMONIA PCP EN PACIENTE HIV +
NODULO PULMONAR SOLITARIO HACIENDO BRONCOGRAMA
BRONCOGRAMA EN NEUMONIA
NEUMONIA POR PCP
BRONQUIECTASIAS BILATERALES EXTENSAS POR TUBERCULOSIS
CONCLUSIONES IMAGENOLÓGICAS
NO TODA CONSOLIDACIÓN IMPLICA INFECCIÓN
NO SIEMPRE EL BRONCOGRAMA AÉREO IMPLICA NEUMONÍA
ES IMPOSIBLE DAR DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO POR IMÁGENES, PERO SI ES MUY ORIENTADOR. EN OCASIONES UNA BUENA RADIOGRAFIA PUEDE INCLUSO NECESITAR UNA TOMOGRAFIA PARA TENER UN MEJOR PANORAMA.
PATÓGENOS AJENOS A LAS BACTERIAS CLASICAMENTE ASOCIADAS A NEUMONIA PUEDEN GENERAR CLÍNICA RESPIRATORIA CON PATRONES QUE CONFUNDEN Y NO PERMITIR DIFERENCIARLOS
A PESAR DE QUE PARA NECESITAR DIAGNOSTICAR NEUMONÍA NECESITAMOS UNA PLACA, HAY PACIENTES QUE EN EL MOMENTO DE ESTAR SUFRIENDOLA NO MANIFIESTAN SIGNOS DE LA PLACA (NI LA TOMOGRAFIA)
LA RX DE PERFIL ES UN MUY BUEN RECURSO ANTES DE LA TAC PARA DEFINIR
A PESAR DE HABER MUCHOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES, EL HECHO DE QUE UN PACIENTE COMIENCE CON ANTIBIOTICOS ORIENTADOS HACIA NEUMONÍA CUANDO PUEDE SER OTRA LA CAUSA DE LA CLÍNICA NO NECESARIAMENTE ESTA MAL, SINO QUE ES UN PASO EN EL ALGORITMO HACIA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍAS MENOS FRECUENTES.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
PACIENTE RESPIRATORIO
GRIPEINSUFICIENCIA
CARDIACA DESCOMPENSADA
TUBERCULOSISEPOC
REAGUDIZADO
ASMA NEUMOTORAX TEPMALIGNIDAD
RARAS: • SINDROMES
PULMON-RIÑÓN
• MICOSIS PROFUNDAS
• RINORREA• ODINOFAGIA• RX NEGATIVA• EL MAS FREC• FEBRIL /
SUBFEBRIL
• CARDIÓPATA / VALVULOPATÍA
• ORTOPNEA• CREPITANTES /
DERRAME BILATERAL
• ANCIANO• EDEMAS• AFEBRIL
• FUMADOR• RX ENFISEMA• RONCUS /
SIBILANCIAS• TÓRAX EN
TONEL
• EPIDEMIOLOGÍA• TOSEDOR
CRÓNICO• IMPREGNADO• HEMOPTISIS• FEBRIL /
SUBFEBRIL• VSG ALTA• RX SIMULADORA
• IMPREGNACIÓN• FUMADOR (O NO)• DISFONÍA • DISFAGIA• COMPROMISO A
DISTANCIA• TOSEDOR• ESTRIAS DE SANGRE• RX SIMULADORA• VSG ALTA• FEBRIL PROLONGADO
• ANTECEDENTE• OBSTRUCCIÓN• AFEBRIL• RX LIMPIA
• SILENCIO AUSCULTATORIO
• RADIOLUCIDEZ ASIMÉTRICA
• AUSENCIA DE TRAMA
• AFEBRIL• ANTECEDENTE• ESPONTANEIDAD (O
NO)
• SÚBITO• HAY QUE
PENSARLO• TVP / WELLS• PACIENTES DE
RIESGO• AFEBRIL
Bibliografía Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015
Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization, UTD2015
Limited usefulness of initial blood cultures in community acquired pneumonia, J Corbo, Emerg Med J 2004;21:446–448
Semiología Médica, Alvarez Argente, 2008
Radiología de Torax, Reed, Marban, 2007
Neumonia adquirida en la comunidad, guia practica elaborada por un comite intersociedades, MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343
Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014
Neumonia Adquirida en la comunidad, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011
Neumonia Intrahospitalaria, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011
Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,A. Monteverde, Intersociedades
Pneumonia, Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline 191, 2014
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44
Acute Lower Respiratory Tract Infection, Joseph P. Mizgerd, Sc.D, N Engl J Med 2008;358:716-2