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Neumonía NosocomialConsenso de expertosIsturiz, RaúlCasanova de E, LaddyCastillo, ZenaidaGuevara, NapoleónSuárez, José A.Guillén, GiottoGutiérrez, ClaudioPicciuto, AngelaMago, Heidi
Barquisimeto2000
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Introducción
Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal.
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Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.
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NN. Factores de riesgo
Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son :
Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación contínua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida, todos importantes de considerar en el momento de decidir consideraciones terapéuticas, las cuáles dependerán de :
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La severidad de la enfermedadAgente etiológico probablePatrón de resistencia institucionalEnfermedades subyacentes A tal fin, se han logrado importantes
avances terapéuticos en los últimos 2 años.
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Epidemiología
En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993,se observó que era más fecuente en:
UCI más que en otras áreasDe las infecciones nosocomiales, la
infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %)
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En los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 %
Son los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64 % ( 4 )
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En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7)
Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son:Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNCEnfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración
Uso de agentes de acción paralítica
AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998
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Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio
Albúmina sérica < 2,2 G/dlPEEP máxima > 7,5 cmH2OColonización TRS por gérmenes Gram (-)sHiponatremia, azoemia, hiperglicemia,
hipoxemia, disfunción hepáticaOtros: * Fumadores> 50 paquetes/año * Duración de VM> 14 días
Am J Resp Crit Care 1998;158:1839
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Microbiología %
Bacteriana 80-90 Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 S. aur eus 15-30 Anaerobios 10-30 H. influenzae 10-
20 S. pneumoniae 10-
20
Viral 5-10Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377
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Morbilidad y mortalidad A mayor estancia del paciente enla UCI,
aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte Absoluto 5,8 % Relativo 32,3 %En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249
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Momento de inicioTemprano
Gram (-) entéricosE. coliK. pneumoniaeProteus y Serratia
H. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae En pediatría, en NN que se
desarrollan en los primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes que ocasionan Neumonías adquiridas en la comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)
TardíoAcinetobacter sppPs. aeruginosaS. aureus Meti - R
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NN severa
Son las que se desarrollan en: UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y
no Invasiva) Insuficiencia respiratoria Progresión radiológica rápida o complicada Sepsis severa
Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria Insuficiencia renal
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Patogenia
En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación
Eur Respir J 1999;13:546
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Posición supinaEstudio español de 86 pacientes intubados y ventilados
Inclinados (39) Acostados (47)
Dx. de NNClínico 8% 34%Microbiológico 5% 23%
La nutrición enteral fué otro factor de riesgo independiente
Lancet 1999;354:1851
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Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs en Canada (2)
Con antiácido, nuevos organismos gástricos aparecen en 51% vs. 24% con sucralfato
Incidencia de neumonía fue igual1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791
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Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
No está claramente demostrado que la utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay estudios que demuestran menor colonización gástrica por gram negativos, con el uso de sucralfato
1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791
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Diagnóstico clínico
Sospecha clínicaFiebre Secreción traqueobronquial purulentaLeucocitosis
Infiltrados nuevos o empeoramientoSensibilidad 50 - 78 %
Broncograma aéreo de los nuevos infiltradosSensibilidad 58 - 83 %
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Método diagnóstico óptimoEl diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP
Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador
Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas
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Técnicas broncoscópicas
LBA(104 UFC/ml)
Sensibilidad42-93 % (73)
Especificidad50-100 % (95)
Cepillado protegido (103ufc/ml)
Sensibilidad33-100 % (67)
Especificidad50-100 % (95)
Crit care med. 1998;26:236-244
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Manejo
Conocimiento del patógeno responsable Reduce los costos Disminuye la emergencia de resistencia Disminuye las reacciones adversas a drogas
En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: Monoterapia vs. combinación Huesped Patrones de Resistencia del hospital
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Neumonia Nosocomial
En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp
Hacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea
La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, no modifica el riesgo de Neumonias.
Sulcrafato disminuye la colonización.
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
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Neumonia Nosocomial
Una tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador
En adultos Bal:10(4) ufc,Cepillo bronquial p.10(3)ufc
Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
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NN. Tratamiento empírico inicial
NN no severas:Niños: - Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos - CefepimeAdultos .Carbapenem .Cefalosporinas antipseudomonas .B-lactám. antipseudom+Inh. de BL .Quinolonas con o sin clindamcina (Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en
nuestro País)
NN no severas:Niños:
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Neumonia Nosocomial Severa:Niños: Cefepime, Meropenem,Ceftazidime+Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se sospeche de
Staphylococcus spp o después de 7 días de hospitalización.
Nota : La terapia antiestafilocóccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que existan factores de riesgo, clínica o epidemiología que justifiquen el empleo de estas drogas
Adultos : Igual que las no severas, añadiendo aminoglicósidos con actividad antipseudomonas.
Evitar uso de quinolonas
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Neumonia Nosocomial(Duración del tto)
21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.
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Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral
Resolución de la fiebre Mejoría de la tos y disnea No leucocitosis Buena absorción GI
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Enfoques de manejo modernosEvaluación farmacodinámica óptimaProgramas de manejo, asistidos por computadoraRotación de antibióticos: Solo debe hacerse,
previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica
Prevención: Reducir la magnitud de la colonización Reducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en
que la posición supina a 45° previene la colonización por flora de la orofaringe