neumotorax ruarte, sebastián hospital humberto notti
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NEUMOTORAXRuarte, Sebastián
Hospital Humberto Notti
FISIOPATOLOGÍA
La presión en el espacio pleural es negativa respecto a la atmosférica y a la presión alveolar.
Cuando se produce una comunicación entre el alvéolo con la cavidad pleural, el aire pasa a la misma hasta que no exista diferencia de presión o se cierre la comunicación. Igualmente ocurre cuando la comunicación es a través del tórax.
Disminución de la capacidad vital y la hipoxemia.
CLASIFICACIÓN
ESPONTÁNEO (PRIMARIO O SECUNDARIO)
TRAUMÁTICO (CERRADO O PENETRANTE)
IATROGÉNICO
NEUMOTORAX ESPONTÁNEO
Incidencia 5-10/100.000
Más frecuente en adultos que en los niños
Más frecuente en RN y la incidencia disminuye durante la infancia
Varones 5/1
Recurrencias entre 16-56% sobretodo en el primer año.
Epidemiología
patogenia
Ocurren exclusivamente por rotura de la pleura visceral.
Pueden explicarse por dos mecanismos:
Incrementos en la presión transpulmonar pueden producir distención alveolar y romperse, sobretodo en los vértices (esfuerzos respiratorios espontáneos, ventilación con presión positiva, Valsalva).
Lesión directa de la pleura visceral, secundario a enfermedad subyacente (TBC, Neumonía, FQ, Mts.)
Depende de:
La cantidad de aire en el espacio pleural
Rapidez de aparición
Edad
Reserva respiratoria del paciente
Enfermedad subyacente
Dolor Abdominal (100%)
Dificultad respiratoria (41%)
Tos (6%)
Disnea aguda y dolor pleurítico (neumotorax extenso)
Taquipnea, Aumento del trabajo respiratorio, cianosis.
Clínica
Disminución en los movimientos del tórax
Disminución del murmullo vesicular
Percusión timpánica
Impulso y latido cardíaco desplazados
Enfisema subcutáneo
Examen Físico
RADIOGRAFÍA DE TORAX AP Línea radiopaca que corresponde a la pleura visceral, separada de la parietal por una colección avascular de gas.
RADIOGRAFÍA DE TORAX LATERAL detecta pequeños neumotórax.
INDICE DE LIGHT
TAC DE TORAX NO ESTÁ INDICADA. Algunos consideran pedirla en neumotórax recurrentes, si existe fuga aérea persistente y antes de cirugía.
Diagnóstico
El tratamiento consiste en retirar el aire del espacio pleural y evitar las recurrencias.
Las opciones son:
Observación
Aspiración Simple
Drenaje pleural con o sin pleurodesis
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
OBSERVACIÓN
En niños clínicamente estables y con neumotórax espontáneos primarios se internan y se coloca oxigeno.
Repetir la Rx en 24-48horas, si resuelve, alta con consulta posterior.
SUPLEMENTO DE OXÍGENOLa mayoría del gas en el espacio pleural es N2 (primer determinante en la absorción del Ntx). La rapidez de la resolución puede aumentarse si el paciente recibe oxígeno al 100% al disminuir la presión parcial de N2 en la sangre incrementando la absorción desde el espacio pleural al capilar.
Indicado en todos los niños con neumotórax independientemente del tratamiento elegido.
ASPIRACIÓN SIMPLE
TUBO DE TORACOSTOMÍA
INDICACIONES
Primer episodio de neumotórax de gran tamaño aunque esté clínicamente estable
Si está inestable, independientemente del tamaño del Neumotórax.
Neumotórax Secundarios.
PROCEDIMIENTO
El tubo de drenaje pleural (o catéter semirrígido 6-8F) se coloca en la el 4-5 EIC a nivel de la mamila en la línea axilar aterior o media.
RETIRADA DEL DRENAJE
En los NEP se retirará cuando no exista fuga aérea y el pulmón este reexpandido en la Rx de Torax.
Si no se reexpandió o sigue la fuga luego de 4 días de colocado el drenaje se debe plantear la cirugía, preferiblemente TORACOSCOPÍA.
INSTILACIÓN DE SUSTANCIAS ESCLEROSANTES
En los niños no suele emplearse a menos que tengan alguna contraindicación para cirugía, y se prefiere la doxiciclina antes que el talco (asociado a SDR).
CIRUGÍA
INDICACIONES En las fugas aéreas persistentes y para prevenir recurrencias. Siempre se aconseja en el segundo episodio de Neumotorax Espontáneo.
MOTIVO Resección de las bullas.
TIPOS Cirugía Video-Toracoscópica Asistida (VATS), minitoracotomía o toracotomía convencional. Ninguna ha demostrado ser superior, aunque la VATS permite una adecuada visión para la resección con menor morbilidad y estancia hospitalaria
Neumotorax Secundarios ASOCIADO A PNEUMOCYSTIS JIROVECII EN PACIENTES CON SIDA
Presenta alta incidencia por las múltiples cavidades con necrosis subpleural
Mal pronóstico. Mortalidad 25% durante el primer episodio.
Tratamiento con tubo de drenaje (TDP) aunque es de difícil resolución por el tejido pulmonar necrótico (Tratamiento Quirúrgico).
ASOCIADO A FQ
Frecuencia de 16-20% debido a la rotura de quistes subpleurales generalmente apicales.
El riesgo aumenta si tienen FEV1≤20% o infección por PSA o Aspergillus.
Tratamiento con TDP. Si la fuga persiste más de 5 días: VATS.
ASOCIADO A TBC
Frecuencia de 3% de pacientes con TBC y se debe a la rotura de la cavidad tuberculosa
Tratamiento con TDP y recibir el tratamiento antituberculoso.
La cirugía puede plantearse luego de 6 semanas de tratamiento antituberculoso.
NEUMOTORAX IATROGÉNICO
Es más frecuente que el neumotórax espontáneo.
CAUSAS:
Ventilación Mecánica con PEEP positiva
Cateterización de Venas Centrales.
Lavado Bronquioalveolar
Biopsia Transbronquial o percutánea pulmonar.
RCP
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Entra aire en el espacio pleural durante la inspiración pero no puede
salir en la espiración (válvula unidireccional).
El aire queda atrapado en el espacio pleural generando una presión que se va haciendo mayor a la atmosférica.
El pulmón se va colapsando, el mediastino se desplaza al lado contralateral, dificulta el retorno venoso y aumenta el trabajo respiratorio.
Sospecha taquipnea, cianosis, sudoración, ingurgitación yugular, hipoventilación de un campo pulmonar con hiperventilación del contralateral.
El tratamiento es URGENTE y la sospecha clínica es suficiente!
Tratamiento Toracocentesis con un ábbocath 16-18 en el 2doEIC de la línea media clavicular o si el niño es muy pequeño en 4-5toEIC a nivel de la mamila en la línea axilar anterior o media. Luego se coloca el TDP.
Bibliografía
1. Dakshesh H. Parikh, David Crabbe, et al. Pediatric Thoracic Surgery.
2. Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave
GRACIAS….