Neuralgia Trigeminal

I. Pendahuluan

Neuralgia Trigeminal adalah gangguan nervus trigeminus yang

menyebabkan nyeri pada wajah. Penyakit ini lebih dikenal dengan sebutan

tic douloureux atau penyakit fothergill.

1

Prevalensi dari penyakit ini diperkirakan 1 dari 25000 orang.The

International Headache Society mengklasifikasikanneuralgia trigeminal

(NT) menjadi 2 yaitu klasik NT atau gejala NT. Jika pada pemeriksaan

klinis tidak ditemukan defisit neurologis maka kita dapat mendiagnosis

nya sebagai Neuralgia trigeminal klasik. Untuk menegakan diagnosis dari

neuralgia trigeminal (NT) harus ditemukan lesi secara struktural terutama

terdapat kompresi pada pembuluh darah. Serangan awal akan terjadi

dalam beberapa detik maupun 2 menit jika sudah termasuk dalam gejala

yang paroksismal 2

.

Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang sering ditemukan pada

usia 50 tahun ke atas. 90 % awal gejala penyakit terjadi pada usia 40

tahun. Penyakit ini diperkirakan lebih banyak terkena pada wanita

dibanding pria dengan rasio 1,5:1. Menurut survei di 6 negara di Benua

Eropa neuralgia trigeminal (NT) sangat berdampak pada kualitas hidup

serta sosial ekonomi pasien karena neuralgia trigeminal (NT) adalah nyeri

wajah yang ditemukan pada usia 50 tahun ke atas.3

Nervus oftalmika (V1) bercabang ke arah tentorium cerebri dan falx cerebri,

kelenjar air mata, frontal, dan nervus nasociliarri yang berakhir di fisura orbita

superior.

Nervus maksilaris (V2), sebelum masuk ke foramen rotundum V2 berhenti ke cabang meningeal media yang memberi inervasi pada duramater di fossa

medial cranial dan arteri meningeal media. Cabang lain menginervasi kulit

pada zigomatikum dan nervus zigomatikum, dan daerah leher.

Nervus mandibularis (V3) menepati cabang meningeal (nervus spinosus) terletak di daerah distal yang keluar dari foramen ovale dan masuk kembali ke

cavum cranial spenjang nervus spinosum untuk menyuplai dura meter, sinus

spenoid, dan sel mastoid. V3 juga berada pada nervus aurikilotemporal (yang

menyuplai sendi temporomandibular, kulit dekat telinga, kanalis audikularis

eksternal, kelenjar parotid, permukaan aurikuler superior).

Serabut motor nervus kranial V terdiri dari serat motor nukleus trigeminal di ponds.4

III. Epidemiologi

Beberapa data tersedia menurut Meneses, Clemente dan Russ (1995)

saat mengevaluasi medical records dari pasien-pasien operasi dekompresi

neurovaskular dari nervus trigeminal ditemukan pasien-pasien dengan

jarak umur antara 60 tahun dan 3 bulan, dengan insiden tertinggi adalah

perempuan (60%).

6

Adapula data yang tersedia adalah insiden rate dari

neuralgia trigeminal (NT) sekitar 3-5 kasus per tahun per 100.000 orang.

Prevalensinya pada laki-laki 107,5 dan pada perempuan 200,2 per 1 juta

populasi.7

IV. Etiologi

Ada banyak pendapat tentang etiologi neuralgia trigeminal (NT),

namun ada beberapa pendapat yang masih kontroversi karena kurangnya

bukti objektif, seperti teori keracunan eksogen dan endogen, patologi

sendi temporomandibular dan posisi yang tinggi dari puncak piramia

petrosa tulang temporal.Saat ini ada tiga teori etiologi neuralgia trigeminal

yang paling popular.Teori pertama didasarkan atas beberapa penyakit

yang saling terkait.Teori kedua adalah trauma langsung pada saraf dan

teori ketiga adalah polietiologi asal usul penyakit. Pada kenyataannya

pada banyak pasien yang menderita neuralgia trigeminal (NT) belum bisa

diidentifikasi penyebabnya. Karena pasien yang menderita neuralgia

trigeminal (NT) terkadang memiliki penyakit vaskular seperti

aterosklerosis, hipertonia arterial yang ditulis oleh beberapa penulis teori

etiologi neuralgia trigeminal (NT).

8

Sumber lain mengatakan neuralgia trigeminal (NT) bisa jadi

dihubungkan dengan lesi vaskular kompleks sekitar dasar otak dan

sepanjang dari nervus trigeminus. Menurut National Institute of

Neurological Disorder dan Stroke, faktor herediter juga mungkin menjadi

penyebab neuralgia trigeminal (NT). Beberapa orang yang mengalami

gangguan herediter mengalami gangguan pada pembuluh darah yang akan

mempengaruhi nervus trigeminus, orang-orang dengan riwayat keluarga

yang mengalami neuralgia trigeminal atau gangguan pembuluh darah

lainnya bisa jadi gangguan ini dapat berkembang dalam diri mereka.

Secondary neuralgia trigeminal (NT) pada fossa arteriovenous

maltransformasi jarang dimasukan ke dalam literatur. Tumor pada nervus

trigeminus seperti schwannoma dan limfoma mungkin dapat

menyebabkan neuralgia trigeminal (NT). NT juga terkadang dapat kita

jumpai pada pasien-pasien dengan glioblastoma. Gangguan metabolik

seperti gout, defisiensi vitamin (B6, B12, B3, B6, E), reaksi obat

(klorampenikol, nitrofurantoin, sulfonamides, isoniazid bisa saja menjadi

penyebab neuralgia trigeminal (TN).

9

V. Patomekanisme

Ada beberapa hipotesis dari para ahli terhadapat bagaimana

patofisologi neuralgia trigeminal ini.Diduga bahwa neuralgia trigeminal

disebabkan oleh demielinisasi saraf yang mengakibatkan hantaran saraf

cenderung meloncat ke serabut-serabut saraf di dekatnya. Hal ini

mengakibatkan sentuhan yang ringan saja dapat dirasakan sebagai nyeri,

akibat hantaran yang berlebihan itu.10

Aneurisma, tumor, peradangan, meningeal kronis, atau lesi lainnya

dapat mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang ponds dapat

menyebabkan gejala neuralgia trigeminal.Vascular yang abnormal dari

arteri serebelum superior sering disebut sebagai penyebabnya. Lesi dari

zona masuknya akar trigeminal dalam ponds dapat menyebabkan sindrom

nyeri yang sama.11

Serangan nyerinya tidak dapat diperkirakan karena nyeri dapat

dicetuskan oleh aktivitas sehari-hari yang biasanya tidak menimbulkan

nyeri (seperti menyisir rambut, mengunyah makanan, menggosok gigi,

atau bahkan saat terkena hembusan angin). Dikenal pula istilah trigger

zone, yaitu daerah yang sering menjadi awal bermulanya neuralgia yang

terletak disekitar daerah hidung dan mulut.11

VI. Gambaran klinik

Nyeri pada neuralgia trigeminal memiliki beberapa karakteristik,

diantaranya:

Bersifat paroksismal, nyeri yang timbul berhenti secara tiba-tiba

dengan interval tanpa nyeri sebelumnya Selalu dengan intensitas berat Terbatas pada area stimulasi nervus trigeminal Pada hasil autopsi tidak ditemukan kerusakan yang nyata pada nervus trigeminus.

Sekitar 50% pasien memiliki trigger zones, yang mana ketika mendapatkan sedikit stimulasi atau iritasi dapat menyebabkan

episode nyeri.

Kelainan timbul dan hilang tanpa bisa diprediksi, beberapa pasien menunjukkan hubungan pada frekuensi serangan dengan stress

ataupun siklus menstruasi.1

Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusukyang terdistribusi pada daerah mandibularis, maksilaris, dan oftalmika pada nervus kranial

ke lima. Nyeri terjadi dari beberapa detik atau menit, tetapi

mungkin intens terjadi tanpa disadari pasien.12

Stimulasi pada wajah, bibir, atau gusi seperti saat berbicara, makan,

mencukur, menyikat gigi, sentuhan, atau aliran udara mungkin dapat

memperberat atau shocklike pain pada neuralgia trigeminal.

1

VII. Pemeriksaan penunjang

Neuralgia trigeminal dapat didiagnosis dengan gejala yang timbul

pada pasien yakni nyeri seperti terstusuk-tusuk bersifat paroksimal pada

daerah wajah dan rahang.Tidak ada yang pasti pada tes yang dilakukan

pada neuralgia trigeminus. Studi mengenai imaging seperti computed

tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) mungkin

dapat membantu untuk menentukan kemungkinan lain yang menyebabkan

nyeri dan untuk menunjukan diagnosis neuralgia trigeminal. MRI

angiografi pada nervus trigeminal dan batang otak sering kali mampu

menentukan titik kompresi nervus trigeminus melalui arteri dan vena.Trial

dan eror selalu terjadi pada saat mendiagnosis, dokter mulanya

memberikan karbamazepin untuk melihat apakah ada pengurangan nyeri.

Jika hasilnya terbukti terjadi pengurangan nyeri maka dapat didiagnosis

sebagai neuralgia trigeminal.1

VIII. Diferensial Diagnosis

Atipical facial pain Postherpetic trigeminal neuralgia Cluster headaches Temporomandibular joint (TMJ) syndrome Glossopharyngeal neuralgia Short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjuctival injection (SUNCT)

Geniculate neuralgia13

Daftar diagnosis banding untuk neuralgia trigeminal (NT) sangat panjang

dan termasuk dalam urutan dari kondisi yang patologi dan termasuk

kondisi patologi yang mempengaruhi sinus, gigi, sendi

temporomandibular, mata, hidung dan leher dan juga nervus cranialis

lainnya ( glosofaringeal neuralgia, nervus intermedius neuralgia, nervus

larings superior neuralgia dan occipital neuralgia). Bagaimanapun

diagnosis dari neuralgia trigeminal (NT) adalah sangat mendasari temuan

klinik dan riwayat terdahulu dan pemeriksaannya dapat memiliki ciri

antara neuralgia trigeminal dan gangguan lainnya yang menyebabkan

nyeri pada wajah. Pemeriksaan lokal mungkin akan ditemukan indikasi

otitis media, sinusitis, penyakit sendi temporomandibular, herpes zoster,

kerusakan gigi atau penyakit mata. Kumpulan defisit neurologis, terutama

mata tidak termasuk didalam diagnosis. Jika ada beberapa defisit

neurologis, disana kita harus mencurigai terdapat lesi struktural, termasuk

aneurisme, neurofibroma, meningioma atau lesi struktur intrakranial

lainnya.14

IX. Penatalaksanaan

Pengobatan yang dilakukan bisa berupa pemberian obat atau melalui

tindakan pembedahan.Pemberian obat merupakan pilihan pertama yang

digunakan sedangkan tindakan bedah dilakukan hanya ketika pemberian

obat sudah terbukti tidak efektif.6

Medikamentosa Karbamazepine masih menjadi obat pilihan pertama untuk neuralgia

trigeminal meskipun sudah ada beberapa obat baru yang telah beredar. Ini

dikarenakan fakta yang ada tentang kemanjuran pada RCTs (randomized

controlled trials) untuk pasien neuralgia trigeminal. Mekasnime kerja obat

ini berkenaan dengan kemampuan dalam memblok sodium chanel

yangmenstabilkan rangsangan berlebihan pada membaran neuralgia

trigeminus. Dosis terendah (300-800 mg/hari) yang biasa digunakan pada

dosis anti epilepsi sudah cukup dalam mengurangi nyeri pada neuralgia

trigeminal.2

Pengobatan lainnya digunakan pada pasien yang tidak memberi respon

yang baik terhadap karbamazepin.Baklofen merupakan pusat spasmolitik

yang digunakan untuk spastik disorder yang efektif digunakan untuk

mengurangi gejala pada neuralgia trigeminal. Obat ini merupakan GABA B agonis yang diberikan dengan dosis 10-60 mg/hari. Pada sebuah

penelitian yang dilakukan pada 30 pasien dengan membandingkan

karbamazepin, baklofen, dan kombinasi keduanya, ditemukan bahwa

baklofen lebih efektif.2

Tizanidin merupakan relaksan otot lainnya yang sering digunakan.

Walaupun gejala yang timbul sering berulang setelah 3 bulan kemudian

tetapi tidak ditemukan perbedaan kemanjuran antara tizanidin dan

karbamazepin.2

Lamotrigen merupakan derifat peniltriazine yang digunakan untuk

pengobatan kejang tonik klonik parsial dan umum. Obat ini sensitif

terhadap sodium chanel dan menstabilkan mebran neural. Dosis yang

biasa digunakan adalah 25 mg dua kali sehari dan dapat ditingkatkan

hingga dosis 200-400 mg/ hari dalam dua dosis.2

Levitiracetam merupakan obat antiepilepsi yang popular digunakan

pada pediatrik yang juga efektif digunakan untuk neuralgi trigeminus.

Mekanisme kerja obat ini melibatkan ikatan yang tinggi terhadap kalsium

chanel pada sinaps protein 2A. Dosis efektif yang digunakan adalah 1000-

4000 mg/hari.2

Gabapentin merupakan obat antiepilepsi yang terbukti dapat

menghilangkan nyeri neuropatik.Onset nyeri berkurang ditemukan sekitar

minggu pertama sampai minggu ke-3 pengobatan.pada pasien gabapentin

efektif pada dosis 100-2400 mg per hari yang dibagi dalam tiga dosis yang

artinya digunakan 930 mg/hari.2

Pregabalin adalah GABA yang memiliki struktural yang sama terkait

dengan gabapentin yang diubah di sinaps atau non sinaps dan

membebaskan GABA. Obat ini terikat oleh a2b subunit pada kalsium

canel yang menyebabkaan penurunan kalsium presinaps yang menuju

sinaps juga menurun sehingga terjadi pembebasan glutamat.2

Topiramate merupakan obat keluaran terbaru untuk antiepilepsi yang

bekerja dalam memblok sodium chanel, meningkatkan aktivitas GABA

melalui ikatan pada non benzadiazepin pada GABA A reseptor, dan selektif

dalam blokade AMP/kainite glutamat reseptor. Dalam sebuah studi

topiramate diberikan dengan dosis 50-100 mg per hari.2

Non-medikamentosa Pembedahan

- Dekompresi microvaskular pada cabang nervus trigeminal lebih efektif

70% pada pasien, dapat meringankan gejala dan jarang menyebabkan

komplikasi.13

Mikrovaskular dekompresion (MD), merupakan tekhnik pembedahan

untuk memperbaiki pembuluh darah dari kompresi nervus trigeminal

dengan memberikan bantalan pembuluh darah berupa busa.diakukan

pembedahan dengan membuka seluas 1 inci di daerah dekat telinga

yang disebut dengan craniotomy.

5

- Sensori rhizotomi, merupaka pemotongan irreversible pada nervus

trigeminal yang berhubungan dengan batang otak. Dilakukan

pembedahan dengan pembukaan kecil di daerah belakang kepala,

stimulasi diberikan untuk mengidentifikasi cabang motor pada nervus.

Memotong nervvus yang menyebabkan mati rasa akan mengurangi

gejala harus dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri yang tidak

berespon dengan pengobatan lain.5

Needle procedur, merupakan tindakan yang minimal invasive tanpa

harus membuka bagian kepala. Prosedur ini dilakukan untuk

mengurangi kerusakan di daerah nervus trigeminal dengan

mengirimkan rasangan nyeri ke otak.

5

Radioterapi

Rhizotomi radiofrekuensi atau yang sering disebut perkutaneus

streotatik radiofrekuensi rizotomi (PSR) dengan menggunakan panas yang

diberikan untuk menghancurkan beberapa serabut nervus trigeminal yang

menyebabkan nyeri. Selama pasien tidur jarum dan elektroda di masukkan

sepanjang pipi ke dalam nervus.5

Menggunakan bedah sinar gamma yang melibatkan radiasi streotaktik

pada cabang nervus trigeminal, dapat memberikan penyembuhan 75%-

84% pada pasien.13

X. Prognosis

Neuralgia trigeminus tidak mengancam kehidupan. Walaupun dapat

diperburukoleh waktu dan beberapa pasien berhasil sembuh dengan

pengobatan medikamentosa tetapi akhirnya harus memilih melakukan

tindakan pembedahan.1

Serangan nyeri bisa terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan,

bersifat berulang dan spontan dan diantaranya terdapat interval tidak nyeri

dengan durasi yang bermacam-macam.13

Beberapa dokter menyarankan untuk melakukan pembedahan seperti

dekompresi mikrovaskular secara dini pada bagian yang mengalami

beberap gejala untuk mencegah dimielinasi. Walaupun begitu masih

banyak kontrofersi dan meragukan tentang penyabab neuralgia trigeminal

dan mekanisme dalam pengobatan yang diberikan untuk meringankaan

penyakit pasien.

1

Daftar Pustaka

1. Gilman L. Trigeminal Neuralgia. In: Chamberlin S T, Brigham N, editors,

The Gale Encyclopedia of Neurogical Disorders; 2008.p 875-6

2. George M and Selvaraja S. Drug Therapy for Neuralgia Trigeminal. 2

Division of Clinical Pharmacology, JIPMER, Pondicherry, Puducherry (UT),

India; 2011. p 28-30.

3. V.K Maarten. Department of Anesthesiology and Pain Management, Medical

Centre Jan van Goyen, Amsterdam, The Netherlands;Pain Practice, Volume 9,

Issue 4; 2009 2529.

4. Rokhmam R. Trigeminal Nerve. In: Taub E, editors. Color Atlas of

Neurology, New York; 2004. p 94-5.

5. Tew J and McMahon M. Trigeminal Neuralgia.University Cincinnati

Departement og Neurosurgery, Ohio; 2013. p 1-5.

6. MM S.et al. Trigeminal neuralgia: literature review. Department of

Morphology, State University of Campinas, Brazil;2013. p 1-5.

7. Joffroy A, Levivier M and Massager N. Trigeminal neuralgia

Pathophysiology and treatment Dept. of Neurosurgery, Erasmus Hospital,

University of Brussels (ULB), Brussels, Belgium; 2001. p. 20-25.

8. Sabalys G. et al. Aetiology and Pathogenesis of Trigeminal Neuralgia: a

Comprehensive Review. Journal Of Oral &Maxillofacial Research; 2012. p 2.

9. Popovici F. et. al. Review On The Causes Of Trigeminal Neuralgia

Symptomatic To Other Disease. Romanian Journal of Neurology, Romania;

2011. p 69-71.

10. Siccoli MM, Bassetti CL, Sandor PS. Facial pain : clinical differential

diagnosis. Lancet Neurology; 2006. p 257-67.

11. J Stephen Huff, MD; Chief editor. Rick Kulkarni, MD, Medscape reference.

Disease, drugs, and procedure. Trigeminal Neuralgia in Emergency Medicine. 15

12. Ropper H.A and Brown H.R. Headache and other cranio facial pain. In: Adam

and Victor Principle of Neurology Eight Edition, USA;2005. p 161-162.

13. Colson D.J. Trigeminal Neuralgia. In : Sibell, editors. 5 Minute Pain Management

Consult, The , 1st Edition, Oregon; 2007. P 1-12.

14. Agrawal A, et al.M J.Trigeminal Neuralgia: an overview. J Mgims; 2008.

p.41