Clínica Médica Prof.: WerneckNeurologia 25/10/2003

Síndromes Medulares

Uma visão macroscópica da lesão espinhal, podemos visualizar a medula, com a sua forma cilíndrica, vasos, artérias (artéria espinhal anterior, que vasculariza toda a medula), as meninges (podemos vê-las junto ao ligamento denteado, extremamente importante, fixa a coluna). A medula está mais ou menos fixa a coluna vertebral, principalmente através do ligamento denteado. Podemos ver as raízes anteriores, as raízes posteriores, o gânglio da raiz posterior e o nervo periférico. Isso seria a cadeia ganglionar autonômica simpática, que corre junto a medula vertebral. Temos o que chamamos de H medular, onde podemos ver neurônios no centro desse H medular, a substancia cinzenta estaria no centro da medula e a substancia branca está na periferia. Esta afirmação esta errada, visto que a substancia cinzenta também é branca , é obvio que cada neurônio tem dendritos, tem axônios, logo, não existe substancia cinzenta pura e simplesmente. A substancia cinzenta a que se refere é o neurônio, mas o neurônio tem substancia branca (o neurônio tem axônio, tem dendrito). Dentro desse H medular, existem neurônios , axônios e dendritos, e estes neurônios estão conectados, como se fossem apartamentos duplex, em que vc tem um apartamento, e no interior deste, existe uma escada, a qual vc sobe para o andar de cima, desce para o andar de baixo.

Temos a ponta anterior da medula espinhal, a dita substancia cinzenta da medula espinhal, onde se encontram os ditos neurônios motores (para ser mais preciso, seria o segundo neurônio motor, o primeiro neurônio motor seria aquele encontrado no sistema piramidal, no lobo frontal) .Dessa região partem axônios que vão formar as raízes espinhais anteriores e nervos periféricos com a sua função motora.

Temos a ponta posterior, onde temos neurônios que recebem aferentes sensitivos, ou seja, recebem axônios de nervos periféricos que são responsáveis pela recepção dos estímulos sensitivos.

Na substancia branca, nessa região não se tem neurônios, só temos axônios . Na substancia branca existe uma coluna lateral, que é a maior de todas, possui vários feixes em seu interior, e a coluna posterior e a coluna anterior. A coluna posterior é única e exclusivamente sensitiva, ela leva impulsos sensitivos relacionados com a sensibilidade proprioceptiva consciente. As colunas laterais têm fibras sensitivas e fibras motoras, da mesma forma que as colunas ventrais. As fibras sensitivas são ascendentes, estão subindo para o cérebro, e as fibras motoras são descendentes, estão vindo do cérebro.

Existe uma divisão entre SNC e SN periférico, mas na realidade isso não existe, existe sob o ponto de vista sistemático, dos livros texto. Reparar que a fibra sensitiva entra dentro da substancia branca da medula espinhal e faz conexões com as células da ponta posterior da medula, não existe uma fronteira entre o que é central e o que é periférico. Da mesma forma que o nervo periférico começa dentro da medula, começa nos axônios do moto neurônio e termina nos axônios dos neurônios sensitivos da ponta posterior.

O que pode acontecer se o individuo possui uma doença que acomete a raiz sensitiva? Se ele tem uma doença na raiz sensitiva, ele vai apresentar uma sintomatologia naquele local, ou seja, caso acometido a raiz sensitiva de C5 e C6, o paciente vai relatar uma perda da sensibilidade no segmento inervado por essas raízes, da mesma forma que se o individuo tiver uma lesão na substancia cinzenta, na ponta posterior da substancia cinzenta, na ponta anterior da substancia cinzenta, ele também vai ter segmentos relacionados com aquele setor, por exemplo, paciente tem uma doença que afete um moto neurônio da raiz de C5 e C6, ele vai apresentar perda de força na eminência tênar e na eminência hipotênar, pode-se notar a presença de atrofia nessa região, de perda de força nessa região, porque é onde se localizam os músculos que são inervados pelos moto neurônios C5 e C6, vc vai ter locais específicos afetados. Por outro lado, ocorre acometimento de uma determinada região da substancia branca, podemos observar uma espécie de elevadores, que sobe e desce informações, se ocorre um bloqueio do elevador, que está descendo (via

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descendente – cérebro p/ periferia), do bloqueio para baixo, ou seja, nos feixes motores, o que podemos ver é a perda da força do bloqueio para baixo e perda da sensibilidade do bloqueio para cima.

Podemos ver segmentos da medula (os denominados dermátomos) , temos T10, na região umbilical , são ditos segmentos radiculares ou medulares, vamos supor uma lesão da raiz T10 , na raiz T 10 o paciente não vai ter a sua sensibilidade nessa região , mas não vai ter acometido qualquer alteração da sensibilidade em T9, T8, T11. Isso caso a raiz T10 seja afetada. Mas se por outro lado a lesão ocorre na medula , seccionando o feixe de substancia branca , nesse caso perde-se a sensibilidade de T10 para baixo, de T10 para baixo perde-se a força, caso as fibras motoras sejam afetadas.

Na substancia branca temos os feixes sensitivos e feixes motores. Temos o feixe espino cerebelar, é o feixe que vai da medula até o cerebelo. Temos o feixe piramidal cortico espinhal, é um feixe motor, que vem descendo do cérebro do lado oposto, é um feixe piramidal cortico espinhal lateral, é o primeiro elevador que desce do lobo frontal , vai descer pelo cordão lateral. Esse feixe vai descendo as pessoas nos apartamentos, que são os neurônios da ponta anterior. O trato cortico espinhal lateral localiza-se na porção lateral da substancia branca da medula espinhal e atua principalmente sobre moto neurônios responsáveis pela inervação de músculos distais dos membros. As terminações de um axônio do trato cortico espinhal lateral geralmente conectam-se a poucos moto neurônios de modo que sua ação pode acarretar movimentos delicados das extremidades. Da mesma forma a sensibilidade, chega, sobe e vai sendo recebida pela raiz sensitiva , pela ponta posterior e depois vai subindo.

Doenças que afetam o feixe cortico espinhal: temos por exemplo o dedo polegar, as fibras vão descendo, se juntam como se fosse um leque na região da cápsula interna, chegam a região da pirâmide, este sistema se cruza, uma parte dessas fibras permanece do mesmo lado (fazendo parte do trato cortical anterior), enquanto que as fibras que cruzam passam a fazer parte do trato cortical lateral). Um individuo sofre um acidente , e nesse acidente ele sofre uma fratura do corpo vertebral C5 e C6 , essa fratura fez com que houvesse uma lesão na raiz C5 e C6 do lado direito. O que esse individuo vai apresentar? A lesão lesou o feixe cortico espinhal lateral dentro da substancia branca, o paciente vai ter uma paralisia do membro superior , do tronco e do membro inferior do lado direito. Essas fibras, embora venham do outro lado , ela é a fibra responsável pela inervação do mesmo lado, elas inervam os moto neurônios do mesmo lado, ele está apresentando uma hemiplegia a direita. Essa hemiplegia inicialmente é uma hemiplegia flácida, porque quando vc lesa o sistema piramidal , vc desliga todo o sistema de arco reflexo . a lesão aguda do sistema piramidal , não tem mais movimento voluntário, e dependendo a lesão ocorre redução do reflexo. O paciente vai se apresentar hemiplégico, e quando analisados o tônus e o reflexo, pode-se constatar reflexos abolidos, e pode apresentar o sinal de Babinski , que é o sinal característico da síndrome piramidal .

Resumindo: as primeiras manifestações motoras que ocorre em uma síndrome medular, são manifestações relacionadas ao feixe cortico espinhal .É uma hemiplegia flácida , arrefléxica , geralmente com o sinal de Babinski associado.

Digamos que esse corpo vertebral tenha caído sobre toda a medula , o que é mais provável, e afetou os dois feixes cortico espinhais, dos dois lados, o que o paciente vai apresentar? Tetraplegia flácida e arrefléxica.

Digamos que esse paciente tenha tido uma lesão parcial e que possa se recuperar. Pode apresentar uma recuperação motora e passar para uma tetraparesia, ou até mesmo para uma recuperação total. Se ele vai se recuperando, esse feixe piramidal , o paciente vai recompondo os seus reflexos, ele vai mostrando uma recomposição dos movimentos voluntários e dos movimentos reflexos. Só que o sistema piramidal facilita e inibe o reflexo. Vamos ter o tônus do reflexo voltando, só que sem uma inibição adequada, o que faz com que o doente comece a voltar o tônus, a voltar o reflexo, mas de forma exagerada, o

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paciente passa a apresentar uma hipertonia com hiperreflexia , ele não tem inibição adequada. Ele facilita o reflexo, mas essa facilitação não é adequadamente inibida. Podemos ver que um paciente que se recupera de um trauma raquimedular, ele começa apresentando um espasticidade , a perna fica rígida, e se verificarmos o reflexo desse paciente , poderemos averiguar um reflexo aumentado. No inicio, teremos uma flacidez e arreflexia ao passo que na fase de recuperação teremos hipertonia e hiperreflexia.

Doenças que afetam as fibras sensitivas: tem-se uma situação de baixo para cima, as fibras são ascendentes. Digamos que eu espete uma agulha no ante braço esquerdo, é um estimulo doloroso, esse estímulo caminha junto a sensibilidade térmica. Se vcs ao invés de espetarem uma agulha, colocarem um tubo de água quente, ou um tubo de água fria, isso vai dar um estímulo que vai entrar na minha medula , que vai chegar no meu lobo parietal do lado oposto. Toda a nossa sensibilidade é cruzada, da mesma maneira forma que toda a motricidade. As fibras que levam a dor, temos o que chamamos de terminações nervosas livres, levam os estímulos dolorosos, vão até a raiz sensitiva, chegam a medula, e já que vão para o outro lado, essas fibras sensitivas se cruzam e vão para um feixe vai correr pelo cordão lateral da medula. Esse feixe que corre pelo cordão lateral, ele vai chegar ao tálamo. Toda a nossa sensibilidade faz uma ¨baldeação¨ pelo tálamo, depois passa ao lobo parietal. Esse feixe denominado feixe espino talâmico lateral , leva a dor e a temperatura. Paciente estava passeando de moto e foi atropelado por um ônibus. Ele já apresenta, como já foi dito uma hemiplegia direita. O feixe cortico espinhal está muito próximo ao feixe espino talâmico, dessa forma é provável que além da hemiplegia , o feixe espino talâmico lateral do lado direito também esteja afetado, até quase que obrigatoriamente , pela proximidade, teremos um paciente hemiplégico a direita, com uma lesão piramidal, e já tem agora uma doença que afetou o feixe espino talâmico lateral, que leva a dor e temperatura , do lado contra lateral (esquerdo, porque é cruzado) .paciente está hemiplégico, com uma hemianestesia contra lateral. Perder a sensibilidade relacionada a dor e temperatura de C5 para baixo.

A sensibilidade tátil é mais importante, quando comparada a sensibilidade a dor. A sensibilidade tátil possui duas vias, ela tem uma via que se cruza junto com a dor, para ir para o lado oposto da medula, mas como ela é muito importante, ela tem uma via suplementar do mesmo lado, dessa forma protegendo o tato .está relacionado a sensibilidade proprioceptiva consciente , a sensibilidade de posição do nosso corpo no espaço. A sensibilidade tátil caminha junto a sensibilidade profunda ou proprioceptiva consciente, pelo cordão posterior da medula. Essa sensibilidade profunda consciente caminha junto com a sensibilidade tátil pelo cordão posterior da medula, mas ela não se cruza. Ela permanece do mesmo lado, e essa sim sobe como uma contramão do sistema piramidal, e quando chega exatamente junto onde o sistema piramidal está se cruzando, ai que ela vai para o outro lado. No final, toda a nossa sensibilidade está cruzada. No bulbo, exatamente junto ao sistema piramidal que está se cruzando , vem essa passagem dessas fibras sensitivas para o lado oposto. O cordão posterior, funcionalmente falando seria a contramão do sistema piramidal .

Lembrando o nosso paciente, que está com uma hemiplegia direita, uma hemianestesia contra lateral, digamos que ele lesou o cordão posterior do lado direito, ele apresentará perda da sensibilidade proprioceptiva do mesmo lado, ou seja, do lado direito, já que o cruzamento só ocorre ao nível de bulbo.

O que é a sensibilidade proprioceptiva consciente? É a sensibilidade mais importante que nós temos, é a sensibilidade que, se nós fecharmos os olhos, nós sabemos em que posição o nosso corpo se encontra. Essa sensibilidade é muito mais importante que a sensibilidade tátil , e incomparavelmente superior a sensibilidade dolorosa e térmica. E a sensibilidade proprioceptiva consciente , ela caminha junto com a sensibilidade tátil e entra do mesmo lado da medula.

Lembrar que a sensibilidade tátil está sendo representada duplamente no feixe espino talâmico ventral do lado oposto e no cordão posterior do mesmo lado.

Digamos que a lesão que ocorreu ao nível de C5 e C6, seccionou toda a medula, o paciente vai se apresentar tetraplégico, flácido, arrefléxico, sinal de babinski dos dois lados,

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sensibilidade diminuída ou abolida de C5 para baixo, como perdeu a sensibilidade proprioceptiva consciente, caso ele não olhe para o seu corpo, não consegue determinar a posição do seu corpo no espaço.

Exemplos:

1) o distúrbio mais comum em lesões do sistema nervoso periférico é a hipoestesia ¨em bota e luva ¨ , características das polineuropatias. É simétrica e simultânea. É a doença dos nervos periféricos mais comumente vista em ambulatórios. 2) Na lesão de uma raiz nervosa, pode observar a clássica hipoestesia ¨em faixa¨ acometendo parte do dermátomo que corresponde à área cutânea derivada do mesmo somito que a raiz. 3) Secção medular completa 4) Hemissecção medular: perda da sensibilidade proprioceptiva consciente à esquerda , do outro lado perdeu a sensibilidade à dor e a temperatura. Onde está a lesão? Do lado esquerdo. 5) Lesão terminal da medula, a chamada cauda eqüina. A medula termina como se fosse um cone, e esse cone possui todas as raízes, como se fosse um plexo, ao nível de L4 e L5, o plexo lombo sacro. As lesões que afetam a região do plexo , do inicio do plexo, vão resultar em uma anestesia perineal.

Nos falamos das lesões que afetam os feixes cortico espinhais laterais, gerando hemiplegias ou tetraplegias, falamos das lesões que afetam os feixes espino talâmicos (dando alterações da sensibilidade dolorosa e térmica contra laterais a lesão) , falamos das lesões que afetam o cordão posterior (perda da sensibilidade proprioceptiva consciente, do mesmo lado da lesão).

Em relação ao H medular, onde temos os moto neurônios (ponta anterior do H medular) e a ponta posterior (relacionado às fibras sensitivas). Quando ocorre uma lesão , esta é localizada. Por exemplo, ocorre o acometimento do moto neurônio de C5 e C6, o que acontece é que somente os músculos inervados por C5 e C6 mostrarão alterações pela lesão, são os músculos da loja tênar e hipotênar. O paciente vai relatar perda da força da mão , essa região vai se apresentar atrofiada, o porque dessa atrofia está relacionado ao neurônio motor, que é responsável pelos impulsos motores que caminham pelo nervo e chegam a esses músculos . se os neurônios C5 e C6 deixam de estimular os músculos inervados por C5 e C6 , vai haver atrofia. As doenças do moto neurônios podem se caracterizar por fasciculações, é um disparo do moto neurônio de uma forma não voluntária. Isso pode ser uma doença chamada de miofasciculações. As miofasciculações são ondas decorrentes de ondas ocorridas no moto neurônio. A doença que mais comumente afeta o moto neurônio chama se esclerose lateral amiotrófica , é uma doença degenerativa dos moto neurônios , que tem um curso progressivo e começa com fraqueza , miofasciculações , perda de tônus , perda do reflexo . Nas doenças que afetam essa substancia cinzenta , que pode ser tanto da sensibilidade como da motricidade, como estará o tônus e o reflexo nesses doentes, nesse segmento: tônus diminuído , diminuição do reflexo. O paciente vai apresentar atrofia, perda muscular, vai ter diminuição do reflexo, diminuição do tônus, mas nesse segmento.

Testes:

a) doença que afetou a raiz nervosa. Doença infecciosa, viral, visível na pele , que afeta essa raiz sensitiva. Paciente chegou ao ambulatório referindo parestesia do dermátomo afetado. Isso é puramente sensitivo . É uma doença infecciosa que pega a raiz posterior da

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medula, e tem manifestações cutâneas evidentes. É o vírus do herpes zoster. A perda da sensibilidade ocorre no dermátomo afetado, mas existe dor, porque existe um processo inflamatório, e as fibras que levam a dor elas acabam ficando hiperexcitadas , hipersensíveis , então, o mecanismo da dor não consegue controlar. b) Lesão das raízes anteriores e nas raízes posteriores dos dois lados e em vários segmentos da medula. É uma doença inflamatória, aguda, auto imune, em que nós temos uma virose respiratória ou intestinal, e após esse estado gripal inicia-se uma reação de anticorpos contra as raízes motoras e sensitivas, principalmente motoras. Embora esteja aparecendo nas raízes sensitivas, ele é predominantemente motor, às vezes quase que exclusivamente motor. Qual é o quadro clinico desse doente? Parestesia dos dermátomos afetados, como foi muito extensa (de C3 para baixo), este individuo apresenta-se tetraplégico. Embora a lesão seja radicular, todos os dermátomos praticamente foram afetados, não foi somente um segmento. Teremos uma tetraplegia flácida e arrefléxica. É a síndrome de Guillain Barret. É um processo inflamatório que também acomete os nervos. Quando o quadro é muito grave, requer muitas vezes internação, com intubação, e colocados no respirador. c) O feixe cortico espinhal afetados de ambos os lados, e os moto neurônios de ambos os lados afetados.O quadro clinico desse doente: tetraplégico , o reflexo encontra-se diminuído . Embora esse individuo esteja tetraplégico e a lesão seja central , o ¨caminho¨do reflexo está afetado, este por conseguinte encontra-se diminuído. É a esclerose lateral amiotrófica. Ela acomete o primeiro e o segundo neurônio. É uma doença evolutiva, gradativa. A causa dessa doença permanece desconhecida. d) Atrofia: lesão da medula , mais especificamente da substancia cinzenta. O paciente possui um segmento afetado, por exemplo: segmento C5 e C6 afetado atrofia da loja tênar e hipotênar. Isso pode ser o inicio de uma esclerose lateral amiotrófica. e) Estenose combinada sub aguda ou mielose funicular: está associada a uma deficiência crônica de vitamina B 12. Nessa deficiência , a mielina que necessita da vitamina B 12 para a sua integridade, ela vai se desintegrando. E essa doença se caracteriza por uma perda de mielina no cordão posterior e nos cordões laterais. Qual o quadro clinico desse paciente? perde a noção segmentar e fica paraplégico. A paraplegia está relacionada ao acometimento dos cordões laterais, e vai perder a sensibilidade profunda. Isso pode ocorrer por doença auto imune do aparelho digestivo, com anticorpos contra a mucosa gástrica. A ileite , um tumor no íleo, onde a absorção da vitamina B12 fica comprometida.

f) Lesão do cordão posterior, da ponta posterior de um lado, e da ponta anterior do outro lado. Qual o quadro clinico desse paciente? perda da sensibilidade proprioceptiva consciente da lesão para baixo, reflexo prejudicado neste segmento.

g) A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante , auto imunes, com a presença de anticorpos sinalizados pelos linfócitos T helper , que ficam atuando contra a mielina.

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