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NEUROMONITORIZACIÓN EN CIRUGÍA TIROIDEA
Elena Yagüe Martin
Residente de quinto año . Servicio de Cirugía
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
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Anatomía
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Lesión recurrencial
0,5 al 3% de las tiroidectomías
4-10% en cirujanos que no identifican rutinariamente el nervio recurrente
2-12% reoperaciones
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Lesión recurrencial
Traumatismo
Estiramiento
Uso excesivo de cauterio o armónico
Ligadura (total o parcial)
Devascularización
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Lesión recurrencial
Reintervenciones Cáncer Bocios endotorácicos Vaciamiento cervical Fibrosis postpunción, tiroiditis, Graves-
Basedow… Experiencia (<30 casos)
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Lesión recurrencial
Neuroapraxia. Disección poco cuidadosa. Isquemia, compresión…Fragmentación vaina mielina. Recuperación completa y espontánea (97% en 9 semanas).
Axonotmesis. Lesión de la mielina y del axón, pero envoltorios conectivos intactos. Macroscópicamente intacto. Degeneración
retrógrada….. Neurotmesis. Lesión del endoneuro, perineuro o epineuro. Neo
axones que siguen diferentes rutas y de escasa calidad.
Regeneración axonal es lenta y no se considera completa hasta pasados 12
meses
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Lesión recurrencial
Tres tipos de lesiones Varios modelos de regeneración axonal Carácterísticas del músculo denervado
Variabilidad posición de las cuerdas y su repercusión funcional
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Lesión recurrencial
DISFONIA MENOR. - Paresia o parálisis en aducción, compensada
- Pérdida de potencia y accesos de tos
ESTRIDOR. - Parálisis en aducción sin compensación
- Problemas respiratorios en edad avanzada
DISFONIA GRAVE. - Parálisis en abducción sin compensación
- Accesos de tos y atrangantamiento
ASFIXIA
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Lesión recurrencial
Alteraciones menores. Intubación + edema
Parálisis transitoria (4-8%).Trauma intraoperatorio con lesión axonal SIN solución de
continuidad (90% a los 45 días)
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Lesión recurrencial
Lesión nervio laríngeo superior - 0,3-13%
- Discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz
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Lesión recurrencial
1) La integridad anatómica del nervio no implica integridad funcional.
2) Imposibilidad de visualizar el movimiento de las cuerdas vocales durante la intervención.
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Lesión recurrencial
Identificación sistemática del nervio laríngeo recurrente
GOLD STÁNDAR
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Lesión recurrencial
Lahey FH: Routine dissection and demostration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938; 66: 775-77
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Lesión recurrencial
Steurer M, Passier C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advanages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopy examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: 124-33
Hermann M, Alk G. Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid disease: effect of the nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27.000 nerves. Ann Surg 2002; 235: 261-68
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1) Caudal al hilio de la arteria tiroidea inferior
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2) En el hilio de la arteria tiroidea inferior
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3) En la entrada a la laringe
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4) Nervio laríngeo superior
Ligar arteria en sus ramas (individualmente en contacto con el polo)
No ligar el tronco De medial a lateral Disección entre polo superior y
cricotiroideo Electrocauterio!!!
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4) Nervio laríngeo superior
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4) Nervio laríngeo superior
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Cifras actuales
2003- 48 pacientes 2004- 72 “ 2005- 78 “ 2006- 59 “ 2007- 40 “ 2008- 86 “ 2009- 87 “
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Cifras actuales
Total de 470 pacientes (7 años) 11 Lesiones recurrentes 2,34% 5 en los años 2008 y 2009
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Neuromonitorización
Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Otolaryngol 1969; 263: 63-67
Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966; 92: 861-64
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Neuromonitorización
Palpación músculo cricoaritenoideo Electrodos en m. Tiroaritenoideo Electrodos post cricoides Electrodos en hipofaringe TUBO ENDOTRAQUEAL
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Neuromonitorización
Dralle H, Sekulla C, Lorenz K. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32: 1358-66
Snyder SK, Hendricks JC. Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1191-2
Chan WF, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: a comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: 866-873
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Neuromonitorización
Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. Wold J Surg 2000; 24: 1335-41
- 8534 pacientes, prospectivo
- Monitoriza sistemáticamente
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Neuromonitorización
Relación milliamperios/grado de lesión Importancia en la curva de aprendizaje Mala posición = mal funcionamiento? Falsos positivos? 0,5 – 3 mA ¿Qué secuencia de estimulación? No randomizados Muestras pequeñas Diferentes tipos de Cirugía No laringoscopias postoperatorias
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Neuromonitorización
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Neuromonitorización
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Neuromonitorización
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Neuromonitorización
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Neuromonitorización
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Neuromonitorización
Incisión Kocher entre ECM Disección pretiroideos infrahioideos Disección nervio vago (V1) Localización del nervio recurrente en
cruce con arteria tiroidea inferior (R1) Localización del nervio recurrente en su
entrada (R2) Estimulación del vago (V2)
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Neuromonitorización
Aumenta la tasa de identificaciones correctas del nervio en TODO su recorrido
Verifica la integridad funcional del nervio Ayuda en la identificación en situaciones
difíciles (reoperaciones, cáncer, vaciamientos)
Ayuda en la identificación de ramificaciones extralaríngeas y nervios no recurrentes
Equipos con poca experiencia
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MUCHAS GRACIAS