neuropädiatrisches management bei...
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Robert BirnbacherAbteilung für Kinder- und JugendheilkundeLKH Villach
13. Symposium über Notfälle im Kindes- und JugendalterSt. Veit, 14. Oktober 2011 Akkreditiert
Neuropädiatrisches Management bei Asphyxie
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Prä- und perinatale Hirnläsion
Klinisch relevante Ursachen• NG:
- Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie- Blutungs-, Infarktgeschehen- Infektion (Meningitis, Enzephalitis)
• FG:- intraventrikuläre Blutung- White Matter Damage (PVL)
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Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie
1. Hirnödem- Zytotoxisch und Vasogen
2. Schädigung der Neurone- Selektive neuronale Nekrose- Parasagittale Schädigung
3. Schädigung der weißen Substanz- Leukenzephalopathie, Leukenzephalomalazie
4. Ischämische Nekrose, Infarkt
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• Patientin F.K., 33a, Grav V, Para IV• St.p. Gestationsdiabetes in Grav IV• St.p. 4 Spontangeburten am Termin• Nikotinabusus, unauffälliger SS-Verlauf• SSW 38+0 Aufnahme wegen vag. Blutung
(Zeichnen) und Wehen• US: kein Hinweis auf Plazentalösung
Fallbeispiel / Anamnese
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Geburtsverlauf
• Anstreben einer vaginalen Geburt bei 5-gebärender Patientin1. CTG grenzwertig2. Sichere Infrastruktur (schnelle Akutsectio,
Neonatologie, Personal)
• keine CTG-Erholung
• Amniotomie, FW leicht blutig
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•Akutsectio nach Abfall der kindlichen HT (E-E- Zeit 8 Minuten)
•Bild einer kompletten, vorzeitigen Plazentalösung
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Vorzeitige Plazentalösung
Prädisponierende Faktoren• Trauma• Uterusanomalien• Hypertension• Vorzeitiger Blasensprung• Nikotinabusus• Multiparität• Mangelernährung, Kokain, V.cava Kompression
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Minute 1 postpartal
• reifes weibliches Neugeborenes• kein Tonus• keine Reflexe• keine Eigenatmung• Herzfrequenz 50/min
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Primärversorgung
• Absaugen von blutigem Fruchtwasser• Maskenbeatmung, darunter HF>100/min• Apgar: 3/3/4• rasche Intubation in Min 2• Nabelschnur-pH: 6,65
Diagnose: peripartale Asphyxie
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keine Spontanatmungfehlender Tonuskeine Reflexe auslösbarschwerer Schockzustandzyanotisch-blaß, zentralisiert
keine Spontanatmungfehlender Tonuskeine Reflexe auslösbarschwerer Schockzustandzyanotisch-blaß, zentralisiert
verzögertes Einsetzen derSpontanatmung reduzierter Tonus
verzögertes Einsetzen derSpontanatmung reduzierter Tonus
AsphyxieAsphyxie
mildmild schwerschwer
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Organbeteiligungen und Therapie
• Lunge: RDS, Lungenversagen, pulmonale
Hypertension, PFC
• Myokard: Herz-Kreislauf-Versagen
• Nebenniere: system. Hypotonie
• weitere Organbeteiligungen
• ZNS
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Organbeteiligungen und Therapie
• Lunge: RDS, Lungenversagen, pulmonale
Hypertension, PFC
• Myokard: Herz-Kreislauf-Versagen
• Nebenniere: system. Hypotonie
• weitere Organbeteiligungen
• ZNS
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Behandlung des Atemversagens / 1. LT
• Intubation• maschinelle Beatmung• engmaschiges
Monitoring
• Behandlung mit Surfactant
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arte
riell
160
Lakt
at
pHCo2O2
HCO3BESätt
pH 7,30-35Co2 35-45O2 60-80HCO3 25BE 0Sätt 90-100
< 20
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arte
riell
160
Lakt
at
pHCo2O2
HCO3BESätt
mechanische Beatmung
Pufferung mit NaBic und Volumenzufuhr
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arte
riell
160
Lakt
at
pHCo2O2
HCO3BESätt
Metabolik: Besserung des Blut-pH-Wertes nach 1,5h
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arte
riell
160
Lakt
at
pHCo2O2
HCO3BESätt
Laktat: langsames Absinken innerhalb von 8h
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Schädel-US 2.LT: Hirnödem
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Neurologische Diagnostik & Therapie
1. Neuropädiatrische Evaluation2. Neurophysiologische Untersuchungen3. zerebrale Bildgebung4. Therapieansätze
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Neurologische Diagnostik & Therapie
1. Neuropädiatrische Evaluation2. Neurophysiologische Untersuchungen3. zerebrale Bildgebung4. Therapieansätze
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APGAR – Outcome/Prognose
RELATION OF APGAR SCORE TO MORTALITY AND CEREBRAL PALSY *
% CEREBRAL PALSY INAPGAR SCORE % DEATH IN SURVIVORS (WITH
OF 0-3 FIRST YEAR KNOWN OUTCOME)
1 min 3 15 min 8 1
10 min 18 515 min 48 920 min 59 57
* Adapted from Nelson and Eilenberg for infants of or greater than 2501 g
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Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic ischemic encephalopathy
Laptook AR et al, Pediatrics 2009; 124: 1619-26
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Staging nach Sarnat & SarnatVariable Stage I Stage II Stage III
Bewußtsein alert Lethargie Koma
Muskeltonus normal hyperton
hypoton Flaccidität
Sehnenreflexe gesteigert gesteigert reduziert fehlend
Myoklonus vorhanden vorhanden fehlend
Krämpfe keine häufig häufig
kompl. Reflexe Moro, Saugen..
aktiv schwach unvollständig
fehlend
Autonome Funktionen
normal gestört schwer gestört
EEG normal low voltage, period. od paroxysomal
periodisch isoelektrisch
Prognose vollständige Erholung
schwere neurologische
Schäden
Prognose ungewiß
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Neurologische Diagnostik & Therapie
1. Neuropädiatrische Evaluation2. Neurophysiologische Untersuchungen3. zerebrale Bildgebung4. Therapieansätze
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Amplitudenintegriertes EEG
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3 Elektrodenbiparietale Ableitung(P3, P4, Fz)
Goldscheibenelektroden
Nadelelektroden
erfüllt alle Vorraussetzungen für den Einsatz an der NICU einfach anwendbar nicht invasiv aussagekräftig
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Musterauswertung
aEEG eines neurologisch gesunden Frühgeborenen der 28+2 SSW
3 Muster
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Continuous pattern
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Discontinuous pattern
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Burst-suppression-pattern
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Saw-tooth-pattern
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Asphyxie und Anfälle
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Bei Asphyxie...
• ...bei jedem Kind nach peripartaler Asphyxie so schnell wie möglich nach der Geburt Evaluation mittels aEEG
• mindestens 24h kontinuierliche Ableitung, • optimal bis 72h
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CFM
• Krampfaktivität sehr oft nicht sichtbar
• Monitoring von Risikopatienten unbedingt• erforderlich
• Wesentliche Prognoseverbesserung
• Therapiesteuerung
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Neurologische Diagnostik & Therapie
1. Neuropädiatrische Evaluation2. Neurophysiologische Untersuchungen3. zerebrale Bildgebung4. Therapieansätze
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Schädigungsmuster nach peripartalerAsphyxie
zystische Enzephalopathie
Status marmoratus
Hirnödem
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Wechsel der Grenzzonen im 3.Trimester
a. unreifes Muster: penetrierende Arterien von der Hirnoberfläche
b. reifes Muster: Verschiebung der Grenzzonen durch Arterienaussprossung vom lateralen Ventrikelausgehend
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Profunde Asphyxie
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Comparison of Computer Tomography and Magnetic Resonance Imaging Scans on the Third Day of Life in Term Newborns With Neonatal EncephalopathyVann Chau, MDa, Kenneth John Poskitt, MDCMb, Michael Andrew Sargent,
VancouverPEDIATRICS Vol. 123 No. 1 January 2009
• Current guidelines for neuroimaging in NE statesthat "a noncontrast computed-tomography (CT) should be performed to detect hemorrhagiclesions in the encephalopathic term infant with a history of birth trauma, and evidence of lowhematocrit or coagulopathy.
• If CT findings are inconclusive, magneticresonance (MR) imaging (MRI) should beperformed.
• For other neonates with acute NE, MRI shouldbe performed between days 2 and 8 to assessthe location and extent of injury.
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(A) T1-weighted image: normal appearances for a term bornneonate. There is high signal intensity from myelin in the PLIC (arrow).
(B) Severe basal ganglia lesions with abnormal high signalintensity within the thalami and lentiform nuclei (arrows). Theintervening PLIC has an abnormally low signal intensity.
(C) T1-weighted image: bilateral basal ganglia lesions and multiple areas of WM infarction (arrows).
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Basal Nuclei (BN)-predominant pattern of brain injury.
On the CT scan (A), the thalamus and basal ganglia (arrowhead) are abnormallyhypodense compared with the cortex.
The thalami (empty arrow) and lentiform nuclei (black and white stars) have variable intensity on T1-weighted imaging (B).
On T2-weighted imaging (C), these structures are hyperintense.
On the ADC map (D), the thalami and, to a lesser extent, the lentiform nuclei haverestricted diffusion (white arrow).
![Page 44: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/44.jpg)
Total-predominant pattern of brain injury.
On CT scan (A), the cortex, white matter, and BN are indistinguishable from eachothers.On T1-weighted imaging (B), the BN seem more hyperintense compared with thecerebral cortex. The margin between the cortical ribbon and the white matter is difficultto delineate. On T2-weighted imaging (C), the BN seem abnormally hyperintense. In addition, thecortical ribbon seems unusually pale and indistinct from the underlying white matter, which also has abnormal signal intensity.On the ADC map (D), areas of restricted diffusion can be seen in the cortex, white
matter, and BN.
![Page 45: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/45.jpg)
CT does not identify focal-multifocal White Matter Injuri (WMI).
Although there is some hypodensity in the posterior white matter, the focal-multifocalWMI in the frontal lobes and around the occipital horns of the lateral ventriclescannot be seen on CT scan (A).
However, these lesions (white arrows) are visible as hyperintensities on T1-weighted imaging (B),
hypointensities on T2-weighted imaging (C),
and as areas of restricted diffusion on the ADC map (D).
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![Page 47: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/47.jpg)
verkalkte Basalganglienbei schwerer Asphyxieunser Patient
![Page 48: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/48.jpg)
Zeitpunkt der Schädigung bestimmt strukturelle Läsion
0 5 24 40. SSW
Fehlbildungen Defektbildungen
Neuralrohr Weiße Substanz
Proliferation
Migration
Organisation
Spina bifida Hemimegalencaphalie Heterotopie Polymicrogyrie
Andere Focale kortikale Lissencephalie SchizencephalieDysraphien Dysplasie Typ 2
Microcephalia vera
Graue Substanz
modif. nach Staudt 2007
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40. SSW
DefektbildungenWeiße Substanz
PeriventrikuläreLeukomalazieAnderePeriventrikuläreLäsion
Hirnblutung des Frühgeborenen
Graue Substanz
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40. SSW
Defektbildungen
Bilaterale Läsionen von-Basalganglien-Thalamus-Hippocampus-Zentralregion
parasagittale„watershed lesions“
thromb-embolische Infarkte
Graue Substanz
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0 5 24 40. SSW
Fehlbildungen Defektbildungen
Neuralrohr Weiße Substanz
Proliferation
Migration
Organisation
Spina bifida Hemimegalencaphalie Heterotopie Polymicrogyrie Periventrikuläre Bilaterale Läsion von: Leukomalazie - Basalganglien
Andere Focale kortikale Lissencephalie Schizencephalie Andere - ThalamusDysraphien Dysplasie Typ 2 periventrikuläre - Zentralregion
Microcephalia vera Läsionen - Hippokampus
Hirnblutung desFrühgeborenen Parasagittale
„Watershed Lesions“
Thromb-embolische Infarkte
Graue Substanz
![Page 52: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/54.jpg)
Krägeloh-Mann et al; Dev Med Child Neur 2007; 49:144-151
![Page 55: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/55.jpg)
Neurologische Diagnostik & Therapie
1. Neuropädiatrische Evaluation2. Neurophysiologische Untersuchungen3. zerebrale Bildgebung4. Therapieansätze
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TherapieansatzZiel:
Sicherung einer gleichmäßigen DurchblutungReduktion des Schadens
• stabiler Blutdruck, stabiler pC02 -Wert• minimal handling , tiefe Sedoanalgesie
„Hirnödemprophylaxe“
Hypothermie
(-3° Körpertemperatur) reduziert Grundumsatz und somit Reperfusionsschaden
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Hypothermie bei Asphyxie-Hintergrund
Hypothermie postponiertsekundären Energiezusammenbruchund erweitert zeitliches Fenster für Pharmakotherapie
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PathophysiologieE
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![Page 59: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/59.jpg)
Primäre Reperfusion SekundärePhase Phase Phase
Störung Ionenkanäle +++ +Excito-Toxizität +++ +++Sauerstoffradikale + +++ +
Immunantwort +++Zelltod / Apoptose ++++
Pathophysiologie
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![Page 61: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/65.jpg)
• Wirkung der Hypothermie
Prophylaxe; d.h. Verhinderung neuronaler Schädigung
• Schutz gegen sekundären EnergiemangelIntrazelluläre ATP-Level bleiben konstant
• Schutz gegen Progression der SchädigungReduzierte Glutamat und Radikal Produktion
• Vermeidung von ApoptoseDirekter anti-apoptotischer Effekt
PrPräävention / Therapievention / Therapie
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HypothermieHypothermie
Und Sie meinen, wenn der Hamster es vertragen hat, ist es gut?
![Page 67: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/67.jpg)
Wer wird behandelt ?
• Neugeborene < 2-4h Alter• Bestehende hypoxisch ischämische
Enzephalopathie bspw. durch :– Plazentallösung– Uterusruptur– Schulterdystokie– NS Vorfall– NS Knoten– Antepartaler Blutverlust
• Einschlusskriterium CFM
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Hypothermie bei neonataler AsphyxieAzzopardi D et al; Pediatrics 2008
• Ganzkörperhypothermie bei schwerer neonataler Asphyxie
• Endpunkte: Tod oder schwere Entwicklungsretardierung mit 18 Monaten
• n=236: signifikante Verbesserung der Gesamtprognose
![Page 69: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/69.jpg)
Ende der 3.Lebenswoche
![Page 70: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/70.jpg)
Ultraschall, MRI
Physiotherapie
Neurophysiologie
Hypothermie
Botox
Lokomat
PräpartaleDiagnostik
Neuropädiatrisches Management bei Asphyxie
Neurologisches followup
Apgar Score
Ergotherapie
Orthopädie/HüftluxationsrisikoConstraint inducedmovement therapy
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Behinderung nach Asphyxie
• Zerebralparese (14-20%)• Epilepsie• Taubheit• Blindheit• auch ohne Zerebralparese
– Mentale Retardierung– Verhaltensstörung
![Page 72: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/72.jpg)
Definition CP1. CP beinhaltet eine Gruppe von Krankheitsbildern
(„umbrella term“)2. die zu einer Störung von Bewegung, Haltung und
motorischer Funktion führen3. die permanent, aber nicht unveränderlich sind4. die entstehen durch eine nicht progrediente Störung /
Läsion / Auffälligkeit des sich entwickelnden / unreifen Gehirns (üblicherweise definiert bis zum Ende der Neonatalperiode)
Zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behinderung, Sehstörungen, Epilepsie sind häufig.
![Page 73: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/73.jpg)
Definition CPAusgeschlossen sind:
1. progrediente klinische Bilder, die zu einem Verlust erworbener Fähigkeiten führen,
2. spinale Erkrankungen,3. muskuläre Hypotonie als isoliertes neurologisches
Zeichen
Zusätzliche Befunde wie Bildgebung, Laborbefunde, etc. gehören nicht zu den primären Einschlusskriterien.
Die CP Definition fußt damit auf der Phänomenologie (dem klinischen Bild und der Anamnese) nicht auf der Ätiologie!
![Page 74: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/74.jpg)
90%
6%4%
KlassifikationSpastische CP (90 %)
• Muskelhypertonie• Pathologische Reflexe:
gesteigerte Reflexe, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen (z.B. Babinski)
• resultierend in abnormen Bewegungs- und Haltungsmustern(wie Spitzfußstellung, Innenrotation und Adduktion in der Hüfte, Pronation und Flexion im Unterarm)
Dyskinetische CP (6 %)
• Unwillkürliche, unkontrollierte, sich wiederholende, teilweise stereotype Bewegungen
• Persistierende Primitivreflexe (Moro, ATNR)
• Muskeltonus wechselnd
Ataktische CP (4%)Staudt et al 2006
![Page 75: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/75.jpg)
90%
6%4%
KlassifikationSpastische CP (90 %)
• Muskelhypertonie• Pathologische Reflexe:
gesteigerte Reflexe, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen (z. B. Babinski)
• resultierend in abnormen bewegungs- und Haltungsmustern
(wie Spitzfußstellung, Innenrotation und Adduktion in der Hüfte, Pronation und Flexion im Unterarm)
Dyskinetische CP (6 %)
• Unwillkürliche, unkontrollierte, sich wiederholende, teilweise stereotype Bewegungen
• Persistierende Primitivreflexe (Moro, ATNR)• Muskeltonus wechselnd
Ataktische CP (4 %)
• Verlust von geordneter Muskelkoordination-> abnorme Kraft, Rhythmus und Präzision von Bewegungen
• Typische Zeichen: Ataxie, Dysmetrie, Tremor (meist langsamer Intentionstremor)
• Muskeltonus erniedrigt
![Page 76: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/76.jpg)
60%
30%
6%4%
KlassifikationSpastische CP (60)
• Muskelhypertonie (30 %)• Pathologische Reflexe:
gesteigerte Reflexe, Hyperreflexie, Pyramidenzeichen (z. B. Babinski)
• resultierend in abnormen Bewegungs- und Haltungsmustern(wie Spitzfußeinstellung, Innenrotation und Adduktion in der Hüfte,Pronation und Flexion im Unterarm)
Bilateral-spastische CP Unilateral-spastische CP (Diparese/-plegie/Tetraparese/-plegie) (Hemiparese)
![Page 77: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/77.jpg)
Krägeloh-Mann et al; Dev Med Child Neur 2007; 49:144-151
![Page 78: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/78.jpg)
Krägeloh-Mann et al; Dev Med Child Neur 2007; 49:144-151
![Page 79: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/79.jpg)
Therapeutische Ziele
der Behandlung der Cerebralparese• Verlängerung der Lebenserwartung• Verbesserung der Mobilität und motorischen
Funktionalität
• Reduktion der Schmerzen• Reduktion von Skelettfehlbildungen
der Behandlung des cerebralparetischen Kindes
• Reduktion der comorbiden Störungen
![Page 80: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/80.jpg)
Therapie-Optionen der Kernmerkmale der Cerebralparese
Vermeidung aggravierender Faktorenz. B. Schmerz, Kälte, Stress
Rehabilitative Verfahren- Physiotherapie- Ergotherapie- Motorisches Lernen
Orthopädische Verfahren- Orthesen- Hilfsmittel- Operative Korrekturen
Orale Pharmakotherapie- Baclofen- Benzodiazepine (Diazepam)- Tizanidin- Dantrolen
Chemische Denervierung- Phenol-Injektionen- Botulinumtoxin-Injektion
Operative Verfahren- Intrathekale Baclofen Therapie- selektive dorsale Rhizotomie
![Page 81: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/81.jpg)
Rehabilitative VerfahrenZiele der Physiotherapie
• Anregung motorischer Lernprozesse• Vermeidung / Linderung von Kontrakturen des
Muskel- und Bindegewebes• Mobilisierung der Gelenke• Vermeidung / Linderung skoliotischer
Fehlstellungen der Wirbelsäule• Vermeidung einer Hüftgelenkskontraktur
![Page 82: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/82.jpg)
Physiotherapie - Evidenz
Anttila et al; BMC Pediatrics 2008 4: 8-14
![Page 83: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/83.jpg)
Management der Spastizität
SYSTEMISCH• reversibel: Baclofen oral/intrathekal• Irreversibel: selektive dorsale Rhizotomie
LOKAL• Reversibel: Botox• Irreversibel: Operation
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Behandlungs Timing
• Während der dynamischen Phase der motorischen Entwicklung
• Frühbehandlung ermöglicht spätere, technisch günstigere OP
• Frühbehandlung UE 1-5a• Frühbehandlung OE > 4a• Spätbehandlung
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Therapieevaluation
• Gelenkwinkelmessung• Video• Gross Motor Function Scale• Andere Skalierungen
– Ashworth Scale– Pediatric Evaluation of Disability Inventory– Quality of Upper Extremity Skills Test
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Injektion bei gesunden Erwachsenen noch zwei Jahre nach Injektion nachweisbar
Schröder et al; Monatsschr. Kinderheilk 2009;157: 1120
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Entscheidend für Botox Therapie
• Der Einsatz weiterer Bausteine eines interdisziplinären Therapiekonzeptes– Physiotherapie– Ergotherapie– Hilfsmittelversorgung– Operation
• Um den Kraftausbau im nichtinjeziertenGegenspieler optimal zu fördern und statische Fehler zu korrigieren
• Kombinierbar mit Einsatz neuer Therapien: constraint induced movement Therapie, Lokomat
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Laufdistanz und Trainingszeit im Verlauf der Therapieeinheiten
Borggräfe et al; Monatsschr. Kinderheilk 2007;155: 529
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Signifikante Verbesserung im 10 min Gehtest und 6 Minuten Lauftest
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Vorteile der Therapie mit dem Pediatric Lokomat®
• Schnellerer Fortschritt durch längere und intensivere Trainingseinheiten im Vergleich zum manuellen Laufbandtraining
• Effizientere Therapie, Trainingserfolge schneller erzielt • Verminderte körperliche Belastung auf Therapeuten;
ermöglicht die Therapie mit einem Therapeuten • Die Gangaktivität des Patienten lässt sich leicht
überwachen und bewerten • Gesteigerte Motivation durch visualisiertes
Leistungsfeedback • Gangmuster und Führungskraft können individuell an die
Bedürfnisse des Patienten angepasst werden
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Zusammenfassung robotergestützte Laufbandtherapie
• Lokomattherapie für Kinder ab 4 Jahren• Keine Ausfälle wegen mangelnder
Compliance• Trainingsdauer oft über 40 min• Alltagsrelevante Erleichterungen erzielbar• Mit Biofeedback kombinierbar
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CIMT• Eines der theoretischen Prinzipien der CIMT ist das
Phänomen der Plastizität, der Rekrutierung von Teilen des Gehirns, um Funktionen auszuführen, die durch die fokale Verletzung verloren wurden
• Gezielter sensorischer input und motorische Aktivität können Veränderungen auf synaptischer Ebene bewirken, die ihrerseits wieder eine verbessere mot. performance bewirken
• Die größere Plastizität bei kleinen Kindern suggeriert, dass die Behandlung bei kleineren Kindern effektiver ist
• Daher wird auch die Restriktion immer nur stundenweise angewandt, um auch die Motorik der gesunden Extremität in sensiblen Entwicklungsphasen altersgerecht zu fördern
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Gebrauch der paretischen Hand dadurch gefördert, dass dieBewegung der nicht-paretischen Hand durch eine Restriktionsschiene unterdrückt wird
„Constraint-induced movement therapy (CIMT)“„durch Restriktion induzierte Bewegungstherapie“
Bauder et al., 2001; Taub et al., 1993
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2 Arten kortikospinaler Organisation
kontralateraler Typ ipsilateraler Typ
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fMRI nach 12 d Training mit der paretischen Hand
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Schlechteres Abschneiden der IPSI
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Komorbiditäten - Epilepsie
• Positive Prädiktoren sind– Mentale Retardierung– Reifgeborene– Neonatale Anfälle– Spastische Tetraparese– Strukturelle Veränderungen
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Prävalenz von Epilepsien
CP-Unterform Prävalenz %
Spastische Hemiparese 28 – 67
Spastische Diparese 11 – 45
Spastische Tetraparese 42 – 100
Dyskinetische Zerebralparese 5 – 42
Ataktische Zerebralparese 0 – 8
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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![Page 105: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/105.jpg)
Glass HC et al, Pediatrics 2009; 155: 318-323
Anfälle waren mit schlechtem kognitivem outcome unabhängig des Schweregrades der HIE assoziiert
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Development of epilepsy in newborns with moderate hypoxic-ischemic encephalopathy and neonatal seizures
Francesco Pisani, Manuela Orsini, Silvia Braibanti, Cristiana Copioli, Lisa Sisti, Emanuela Claudia Turco
Relation between post-neonatal epilepsy, neonatal seizures, and HIE
Patients With Without PPNE PNE
With neonatal seizures 3 15Without neonatal seizures 0 74 0,006
With moderate or severe HIE 3 27With perinatal asphyxia or mild HIE 0 62 0,032
With severe HIE 3 2With moderate HIE 0 25 0,025
With moderate or severe HIE 3 15and neonatal seizuresWith moderate or severe HIE 0 12 0,255without neonatal seizures
HIE = hypoxic-ischemic encephalopathy; PNE = post-neonatal epilepsy.
PNE = post neonatal epilepsy at 24months of age
Brain & Development 31 (2009) 64-68
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CFM und Prognose
n = 160Full term infant
recorded within 6 hoursof birth
n = 70 n = 90CNV/DNV pattern FT/CLS/BS pattern
n = 6 n = 64 n = 79 n = 11Moderate/ Normal Died or Normalsevere moderate/handicap severe
handicap
Normale Entwicklung
CNV in 6h: PPV 91 %
CNV in 24 h: PPV 61 %
Figure 2 Flow diagram of 160 study patients. BS, Burst
suppression; CLV, continuous los voltage; CNV, continuous normal
voltage; DNV; discontinuous normal voltage; FT, flat trace.
van Roolj, LGM et al, Arch. Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F245-F251
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Grenzzonen arterieller Versorgung beim Reifgeborenen
Läsionsmustersubkortikale Nekrosen
![Page 109: Neuropädiatrisches Management bei Asphyxiekinderabteilung.lkh-vil.or.at/fileadmin/user_upload/pdfs/fachtexte/... · Schädigungsmuster der perinatalen Hypoxie 1. Hirnödem-Zytotoxisch](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012917/5b5fd01e7f8b9a057e8e6943/html5/thumbnails/109.jpg)
Wechsel der Grenzzonen im 3.Trimester
a. unreifes Muster: penetrierende Arterien von der Hirnoberfläche
b. reifes Muster: Verschiebung der Grenzzonen durch Arterienaussprossung vom lateralen Ventrikelausgehend
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Selektive neuronale Nekrosen
Verkalkung der Basalganglien Status marmoratus
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Reguation des Muskeltonus
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2. Sonographisch, Doppler
• Bi Phasischer Verlauf
- 1.Phase: akutes Hirnödem – Anstieg des RI(Resistenzindex) (niedrige end-diastolic velocity)- Zeitraum: erste 24 h
- 2. Phase: luxury perfusion (Aufhebung der Autoregulation) – Abfall des RI unter 0,55(hohe end-diastolic velocity) – korreliert mit schlechtem Outcome (PPV 83 %)- Zeitraum: nach 24 – 48 h