NEUROPATI

: Merupakan gangguan saraf perifer Terdapat adanya parese pada otot-otot yang dipersarafi oleh saraf tersebut, defisit sensorik pada distribusi serabut - serabut saraf aferen yang terkena.

KLASIFIKASI1. Mononeuropati

Etiologi : - trauma akibat tekanan/ gangguan suplai darah - Gangguan sistemik - Gangguan perdarahan

2. Carpal tunnel syndrome: terjadi akibat nervus medianus pada pergelangan tangan saraf tepi melalui terowongan karpal.Etiologi : - pekerjaan yang terlalu banyak menggunakan tangan

- Diabetes melitus dimana saraf mejadi sensitif terhadap tekananGejala klinis :- Nyeri di tangan/ lengan, terutama pada malam hari, dan saat bekerja- Atrofi dan parese otot-otot di carpal- Hilangnya sensasi pada tangan- Kesemutan

3. Neuropati ulnarisGejala klinis : - Nyeri dan parestesia yang menjalar ke bawah dari siku ke lengan sampai batas ulnaris tangan- Atrofi dan kelemahan otot-otot tangan- Hilangnya sensasi- Deformitas tanganPemeriksaan konduksi saraf untuk dapat menetukan lokasi lesi sepanjang nervus ulnarisTerapi : balutan tangan pada malam hari dengan posisi siku ekstensi untuk mengurangi tekana pada saraf

4. Polineuropati Etiologi : lepra, sindrom guillaine barre, paraneoplastik, DM, defisiensi vitamin B12Diagnosis : - baal pada bagian distal nyeri

- parese dan atrofi distal otot - deformitas pada sendi, kaki dan tangan - ulserasi

Terapi : kortikosteroid

Pemeriksaan penunjang untuk neuropati - CSS terdapat peningkatan protein- Pemeriksaan konduksi saraf dan EMG

PERONEAL PALSY

: yaitu keadaan yang ditandai dengan penurunan fungsi sensorik dan motorik pada tungkai bawah dan kaki akibat lesi pada nervus peroneal.

ETIOLOGI- Tekanan dari luar (seperti penekanan pada saraf selama jongkok/ duduk bersilang kaki)- Trauma, Diabetes, LepraGEJALA KLINIS

Menurut lokal lesinya 1. Lesi pada caput fibula

Terdapat parese jari kaki, dorso fleksi kaki, tungkai bawah2. Anterior tibial nervus sindrom

Terdapat parese jari kaki, dorso fleksi kaki, gangguan sensoris di sela jari-jari antara jari kaki 1 dan 23. Superfisial peroneal nervus sindrom

Terdapat parese dan atrofi pada M. Peronei, gangguan sensoris lateral distal tungkai bawah dan dorsum kaki Menurut etiologi

1. Anterior tibial sindromo Adanya nyeri lokal pada M. Tibialis anterior secara mendadako Parese M. Tibialis anterior dan ekstensor digitorum breviso Gangguan sensoris N. Peroneal, Eritem pada tibia

2. Iskemik neuritis

o Adanya nyeri pada ekstremitas bawah terutama pada malam hario Atrofi otot, Gangguan refleks dan gangguan motorik

3. Penyakit leprao Adanya gangguan sensoris telapak kaki, tungkai dan pahao Hilangnya sensibilitas telapak kakio Ekstremitas menjadi dingin dan agak hitam

4. Diabeteso Terjadi pada usia > 40 tahuno Adanya parese dan atrofi otot-otot proksimal ekstremitas bawaho Nyeri pada otot-otot paha

DIAGNOSIS - Anamnesis- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan penunjang ( EMG )

TERAPI- Konservatif, dengan menghindari faktor kompresi- Operasi- Terapi fisik

Selain menurut level lesinya, gejala klinis peroneus neuropati juga dapat dibedakan menurut penyebabnya, yaitu:1. Anterior tibial sindrom

Sering terlihat pada Volkmann’s ischemic contractureGejala: Dimulai dengan nyeri lokal dan tenderness pada muskulus tibialis anterior secara mendadak Daerah pre tibial tampak tegang dan erythematous tetapi tungkai terasa dingin Paralise otot-otot bagian anterior berkembang dengan cepat, terutama M.Tibialis anterior Muskulus extensor digitorum brevis menjadi lemah Gangguan sensoris terbatas pada daerah N.peroneal profunda

Mekanisme: Edema lokal otot sebagai reaksi dari trauma lokal dan secara sekunder meningkatkan tekanan pada compartement

dan oklusi pembuluh darah local Akut oklusi oleh emboli/thrombus A.Tibialis anterior atau induk percabangannya yang menimbulkan iskhemik

nekrosis sesuai dengan distribusinya

2. Penyakit Oklusi arteriosklerotikDisebut juga iskhemik neuritisGejala:

o Klaudikasioo Rest pain, gejala nyeri pada extrimitas bawah berhubungan dengan gangguan pembuluh darah tepi. Rasa nyeri

bersifat difus seperti rasa panas, terbakar, geli dan tertusuk, gejala ini terutama waktu malam hari.o Gangguan motoriso Gangguan refleko Atropi otot

3. Penyakit lepra Defisit neurologis berkembang secara progresif sesuai dengan perkembangan penyakitnya Gangguan sensoris intrakutan berkembang ke telapak kaki, tungkai dan paha Daerah sparing dapat terdeteksi antara jari-jari kaki, fossa poplitea dan setengah proksimal medial paha Segmen superfisial N.Peroneal yang berjalan lateral mengelilingi kaput fibula terinfiltrasi dan membesar Foot drop merupakan gejala kedua yang tersering Bila mengenai N.Tibialis posterior 1/3 distal tungkai, menimbulkan paralisis otot-otot intrinsik pada permukaan

volar kaki dan hilangnya sensibilitas telapak kaki Stretch reflex masih baik. Keadaan ini merupakan gejala yang paling membantu untuk membedakan lepra dari

polineuropati lainnya Serabut otonom rusak bersama-sama dengan serabut-serabut motoris dan sensoris. Hilangnya keringat didaerah

yang kurang sensitiv. Extremitas menjadi dingin dan agak hitam. Tidak didapatkan hipotensi postural, nocturnal diare, krisis abdominal, gangguan kandung kemih dan impotensi yang biasa terjadi pada neuropati dan radikulopati

4. Diabeteso Biasanya pada usia pertengahan dan tua

o Kelemahan danatropi otot-otot proksimal extrimitas bawah yang asimetriso Sering disertai nyeri pada otot-otot paha. Nyeri terasa paling berat pada malam hario Reflek patella menurun/hilango Gangguan sensoris sering tidak begitu menyoloko Terutama mengenai otot-otot iliopsoas, quadrisep dan adduktor. Bila kelompok otot anterolateral pada tungkai bawah

terkena bersamaan menimbulkan anterior compartement syndrome

Peripheral Nerve Injury—Common Peroneal Nerve Injury♦ The Examination, Treatment and Prognosis of Common Peroneal Nerve InjuryThe possible causes of common peroneal nerve injury in the leg include wounds that occur due to car accidents, bone fracture due to a fall, a compression injury, sports injuries, iatrogenic injuries (side-effects) as a result of surgery or medical treatment, tumor, Baker's cyst, etc. The typical expression of common peroneal nerve injury is 「equinus foot」－The foot cannot be raised when walking, and the patient may fall down easily due to an abnormal gait, which may easily result in foot deformity (valgus). Sometimes it will combine with sensory abnormality, such as having leg numbness. The patient may have knee pain if he/she is experiencing musculoskeletal disorders or tumors.

A.Examination before Diagnosis：

1. The X-ray of the lesion site

2. E.M.G：This can accurately position the site and severity of the lesion; all the examinations are arranged and performed in outpatient services. For the patients who live in cities other than Taipei city, please arrange all the examinations on the same day or please live with relatives or friends for a time. If patients can receive the neural repair surgery after the physician's diagnosis, please follow the schedule arranged by the physician for hospitalization. The main physicians in the team of neural repair specializing in the medical field of common peroneal nerve repair are the Director, Dr. Henrich Cheng, Dr. Ming-Chao Huang and Dr. Wen-Cheng Huang.In the aspect of common peroneal nerve repair, the main physicians are Dr. Henrich Cheng, Dr. Ming-Chao Huanf and Dr. Wen-Cheng Huang.

B.Choices of Treatment： Your health condition will be constantly observed. If the patient is suitable for the surgery, the physician will arrange this and put you on the waiting list. Preparation before the SurgeryAfter finishing all the examinations listed above, the patients who are approved for the neural repair surgery will be helped to assess the strength of the muscles and sensory functions, and to record the grades. Each patient's condition will be video recorded before and after treatment for comparative purposes. The tape will be kept as a record. We will arrange for you to do various kinds of preparation for hospitalization before surgery, including some basic checks such as drawing blood, having a chest X-ray, taking an electrocardiogram, etc. The attending physician will explain how the surgery will be performed, possible complications, and risks that may occur to the patient and their family. The anesthetist also will visit you before the surgery. Patients whose sensory nerves of the lower leg will be taken as a nerve bridge need to prepare the skin of the leg: shave the hair on the leg and clean it at night before the surgery.

The Surgical ProcedureThree possible procedures：

1. Direct suture：For patients who suffer from a knife and gun trauma or other penetrating injuries, etc, and who have a small lesion site, their injured nerves can be stitched up directly.

2. Surgery to relieve the nerve：This is mainly for external release, and it is the most common and effective way. In the surgery, the lesion site is cut open and the clots cleaned or tissue fibrosis close to the nerve is decompressed and released.

3. Neuroanastomosis：As for the injured or broken nerves which have bigger lesion sites and are hard to suture directly, the physician will take a small part of the nerves—which won't affect the function of the body—to be a nerve bridge and connect the injured neural gaps.

Generally, the sensory nerves of the leg with the same lateral are used to connect common peroneal nerves. Sensory nerves are in charge of the sensory function in the legs. Thus, the surface of the leg where the sensory nerves were taken will feel numb after surgery and this syndrome may exist forever, but could get remission gradually year by year as the nerves keep growing.

Care after Surgery The Wound： After the surgery, there will be a 15-25cm long wound with an S shape next to the knee joint located in the lesion site. If having a transplantation of sensory nerves, then there will be one more wound about 30-60 cm long in the calf of the lower leg.

Care of the Wound： Two days after the surgery, the patient needs to change dressings and be checked if the wound has infection, such as being red, swollen, hot, painful, etc, bad concrescence (growth) or a split wound, or too much exudates (waste). If the wound is healed over well, then the stitches can be taken out seven days after the surgery.

Please purchase beauty tape half an inch wide; cut it into 2cm lengths, stick it on to the wound vertically; apply this for at least one month to help heal the wound. The wound can only touch the water three days after taking out the stitches, and please dry it immediately. If the beauty tape falls off, please reapply another strip and do not peel it off on purpose.

The Use of Assistive Technology：The patient needs to wear a drop-foot splint after surgery and needs to wear it for a long period of time to avoid unstable footing or falling down. In order to prevent the splint from dropping, the patient can use a long pillow to support the foot and keep its functional position when sleeping at night or lying in bed.

When lying on the bed within seven days after the surgery, the patient needs to keep his/her knee joints in a buckled position to avoid overstretching and destroying the neural tissues which are being repaired and reconnected. The patient can walk with normal functions and posture for daily activities.

When lying on the bed within seven days after the surgery, the patient needs to keep his/her knee joints in a buckled position to avoid overstretching and destroying the neural tissues which are being repaired and reconnected. The patient can walk with normal functions and posture for daily activities. If having neural bridge transplantation, the injured limb will be placed in a long-leg cast during the surgery, and the knee joints will be buckled for six weeks to protect the neural tissues which are being repaired and reconnected. Using the long-leg cast on the lesion site will leave a small part open for changing dressings and for observing the condition of the wound

After the surgery, we will arrange a rehabilitation plan based on the actual progress of the patient's health condition and the presence of the drop-foot splint.

C.Rehabilitation Plan：

The s of rehabilitation after surgery for patients with common peroneal injury are：

1. to prevent unstable footing or falls due to drop-foot;

2. increase the tension of the patient's muscles；

3. to maintain the mobility of the knee joints and prevent contracture and becoming out of shape.

4. Weeks 1- 4 ：The patient can walk soon after surgery. The surgical site will be kept buckled for seven days when lying on the bed, and the locomotion of the injured limbs will be based on the instructions given by the physician or the physical therapist. The patient needs to use a drop-foot brace when getting of the bed.

5. Weeks 5 to 8 ： In addition to continuing with the rehabilitation training, the assessment of the occupational capacity of the patient will also be conducted, beginning in the fourth week, in the hope that the patient can return to work as soon as possible.

6. Months 2 to 12：Patients should not only continuously rehabilitate in a rehabilitation center close to their neighborhood, but also need to revisit the hospital every month to undergo examination of neural functions, including filming of their condition and grading. The assessment of neural functions will be

done before surgery, and 4, 8, 12, 16, 20 and 24 weeks after surgery. The researcher will follow up on the progress of the neural functions by using the same evaluation form. Each patient's condition will be video recorded before and after treatment for comparative purposes. The tape will be kept as a record.

Please revisit both Neural Repair and Neural Rehabilitation outpatient services at the scheduled times.

Patolofisiologi akompresi saraf tepi N.Peroneus tersusun oleh serabut-serabut fasikel dan dipisahkan oleh jaringan ikat, ruang interfasikular dan jaringan ikat yang elastis, keadaan ini memberikan bantalan sebagai proteksi terhadap tekanan. Serabut-serabut saraf yang terletak superfisial terahadap tekanan. Serabut-serabut saraf yang terletak superfisial agaknya melindungi serabut-serabut saraf yang letaknya lebihdalam. Dilain pihak jika tenaga mekanik externa terjadi secara tangensial atau jika ada cedera terbatas yang disebabkan oleh pergerakan saraf tubuh terhadap permukaan tulang yang keras, beberapa fasikel dapat terkena, sedangkan lainnya selamat. Erb (1876), denny-Brown dan kawan-kawan(1944) dan Sunderland (1945) dalam penelitiannya mengatakan bahwa saraf-saraf yang mempersarafi otot adalah lebih rentan dari pada saraf kulit terhadap efek kompresi. Perbedaan ini mungkin karena adanya perbedaan sifat biokimiawinya dan komposisi serabut yang terdapat daiantara otot dan saraf kulit (Brody, 1966). Kepentingan komposisi serabut saraf dikatakan bahwa serabut-serabut tebal yang bermyelin kurang tahan terhadap tekanan daripada serabut yang tipis. (Gasser & Erlanger, 1929). Lehman dan Pretschner (1966) mengatakan bahwa serabut bermyelin lebih mudah rusak dari pada serabut saraf yang tidak bermyelin. Menurut Ochoa & Mair (1969) bahwa 75% serabut saraf kulit adalah tidak bermyelin. Perbedaan dalam komposisi dan kerentanan terhadap tekanan dapat menpengaruhi efek tekanan secara keseluruhan pada saraf otot dan saraf kulit. Besar dan lamanya kompresi juga mempengaruhi sifat dan tingkat kerusakan saraf. Bentley dan Schlapp (1943) dalam penelitiannya terhadap hewan kucing mendapatkan bahwa tekanan yang dipasang pada N.Sciatic sebesar 120mmHg selama 3 jam, hanya menimbulkan gangguan konduksi saraf yang moderate, sebaliknya tekanan antara 130-200mmHg menimbulkan blok konduksi secara lengkap. Danta dan kawan-kawan(1971) dalam penelitiannya terhadap hewan baboon dengan tekanan 1000mmHg yang dipasang pada anggota gerak bawah selama 1-3 jam, menimbulkan blok konduksi segmental pada N.Popliteal media secara langsung dibawah manset. Pada pemeriksaan histologi memperlihatkan paranodal invaginasi dari serabut saraf yang terkompresi, keadaan ini agaknya akibat adanya displacement myelin secara longitudinal dan berakibat obliterasi dari nodes of Renvier. Paranodal invaginasi dapat diakibatkan oleh perbedaan besarnya tekanan antara bagian serabut saraf yang berkompresi dan yang tidak terkompresi. Kejadian paranodal invaginasi seawal awalnya 24 jam setelah dipasang tourniquet, ini menggambarkan bahwa perubahan fungsional tahap dini dapat diakibatkan oleh oklusi nodal dan iskhemia. (Denny-Brown, 1964, Martin & Paletta, 1966)

Efek tekanan pada sel Schwann Sel Schwann dari serabut saraf bermyelin terutama rentan terhadap efek tekanan. Pada stadium dini

tourniquet paralise, nodes of Renvier pada pinggir dari bagian serabut saraf yang tertekan mengalami obliterasi karena paranodal invaginasi myelin. Perubahan-perubahan ini memanjang dari 200-300 Um pada setiap sisi nodal, sedangkan serabut segmen internodal lainnya tidak memperlihatkan perubahan. Pada stadium lanjut, seluruh internodal myelin sheath menipis atau hilang. Sekali efek kompresi hilang, terdapat perbaikan pada segmen demyelinasi. Jika remyelinasi terjadi, mengakibatkan pembentukan internodal yang panjangnya bervariasi. Jika terjadi demyelinasi ulang, maka remyelinasinya disertai dengan perubahan hipertropi yang diakibatkan oleh penyusunan kembali sel Schwann yang konsentris.

Efek tekanan pada akson Kapeller dan Mayor (1969),mengatakan meskipun myelin sheath terutama yang terpengaruh oleh

kompresi saraf, kerusakan akson juga dapat terjadi dan cukup berat mengakibatkan wallerian degenerasi pada bagian distal dari tempat injury. Pembesaran akson serta akumulasi organel dan enzim biasanya didapatkan didalam akson yang terjadi disebelah proksimal dari konstriksi saraf dan mempengaruhi pada akson yang bermyelin ataupun yang tidak bermyelin. Akumulasi enzym dapat diakibatkan oleh sintesa lokal atau relokasi didalam akson yang rusak. Signifikansi dari pembesaran akson ini tetap tidak jelas. Weiss dan Hiscoe (1948) menyatakan bahwa pembesaran akson akibat bendungan sentrifugal axoplasmik flow. Kapeller dan kawan-kawan(1969), Dahlstrom dan kawan-kawan (1966) menyatakan terdapatnya aksonal dilatasi tepat disebelah distal dari tempat kompresi, agaknya sebagai akibat gangguan sentripetal axonal flow. Selama kompresi batas tahanan membran aksonal terhadap regangan dan distorsi dapat menurun dengan demikian menyebabkan breakdown pada bagian serabut saraf yang rusak. Aitken dan kawan-kawan(1962), Anderson dan kawan-kawan(1970) menyatakan terdapat juga perubahan retrograde pada serabut saraf yang terganggu. Perubahan retrograde ini dapat mengakibatkan neuronal loss, jika kerusakan terjadi dekat nerve cell body. Perubahan struktural retrograde agaknya bisa menerangkan menurunnya konduksi saraf yang didapatkan disebelah proksimal dari tempat injury (Kiraly, 1959) Regenerasi yang terjadi setelah aksonal injury dapat menyebabkan pembentukan aksonal sprouts yang multipel. (Ramon, 1928) Meningkatnya kerentanan saraf terhadap cedera tekanan Sekali saraf tepi itu rusak oleh karena penyakit, maka saraf tersebut menjadi

lebihsensitif terhadap efek tekanan. Jadi pada pasen yang menderita malnutrisi, alkoholisme, diabetes, gagal ginjal, atau Guillain-Barre Syndrome sering terjadi komplikasi pressure neuropathy. Kelainan tersebutbiasanya tampak pada saraf yang lazim berpeluang terkena tekanan. Penyebab meningkatnya kerentanan tetap tidakdiketahui. Disamping itu faktor genetik juga berperan sebagai predisposisi timbulnya pressure neuropati.

Efek tekanan pada sel Schwann Sel Schwann dari serabut saraf bermyelin terutama rentan terhadap efek tekanan. Pada stadium dini tourniquet paralise, nodes of Renvier pada pinggir dari bagian serabut saraf yang

tertekan mengalami obliterasi karena paranodal invaginasi myelin. Perubahan-perubahan ini memanjang dari 200-300 Um pada setiap sisi nodal, sedangkan serabut segmen

internodal lainnya tidak memperlihatkan perubahan. Pada stadium lanjut, seluruh internodal myelin sheath menipis atau hilang. Sekali efek kompresi hilang,

terdapat perbaikan pada segmen demyelinasi. Jika remyelinasi terjadi, mengakibatkan pembentukan internodal yang panjangnya bervariasi. Jika terjadi

demyelinasi ulang, maka remyelinasinya disertai dengan perubahan hipertropi yang diakibatkan oleh penyusunan kembali sel Schwann yang konsentris.

Efek tekanan pada akson Meskipun myelin sheath terutama yang terpengaruh oleh kompresi saraf, kerusakan akson juga dapat

terjadi dan cukup berat mengakibatkan wallerian degenerasi pada bagian distal dari tempat injury. Terdapatnya aksonal dilatasi tepat disebelah distal dari tempat kompresi, akibat gangguan sentripetal

axonal flow. Selama kompresi batas tahanan membran aksonal terhadap regangan dan distorsi dapat menurun dengan

demikian menyebabkan breakdown pada bagian serabut saraf yang rusak. Perubahan retrograde ini dapat mengakibatkan neuronal loss, jika kerusakan terjadi dekat nerve cell body.

Perubahan struktural retrograde menurunnya konduksi saraf yang didapatkan disebelah proksimal dari tempat injury

Sekali saraf tepi itu rusak oleh karena penyakit, lebih sensitif terhadap efek tekanan. Jadi pada pasen yang menderita malnutrisi, alkoholisme, diabetes, gagal ginjal, atau Guillain-Barre

Syndrome sering terjadi komplikasi pressure neuropathy.