neuropatía diabética mfr

7/26/2019 neuropata diabtica MFR

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NEUROPATA DIABTICA MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

INTRODUCCIN

La diabetes es la enfermedad crnica ms frecuente en todo elmundo. Se considera la sexta causa de muerte en los pasesdesarrollados. La diabetes mellitus constituye un grupo heterogneo detrastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia, unadeciencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglosmetablicos y hormonales. Las dos categoras principales de la !" son latipo # o insulinodependientes y la !" tipo ## o no insulinodependientes.

Las complicaciones a corto plazo de la !" son principalmente las delcontrol de la glucosa$ hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Lascomplicaciones prolongadas son de tres tipos$ neuropticas,

macrovasculares y microangiopticas.

La neuropata diabtica dolorosa afecta aproximadamente al %&' delos pacientes diabticos, a(uellos tratados con insulina y)ohipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como unaneuropata distal simtrica asociada a dolor crnico. *eneralmente es decausa vascular, (ue provoca lesin de los nervios sensitivos primarios porhipoxia neuronal y dcit de nutrientes.

La historia natural de la neuropata diabtica dolorosa es variable y

su curso clnico, impredecible. +n algunos pacientes, el dolor puedemeorar despus de meses o a-os, mientras (ue en otros persiste yempeora.

+s una causa muy frecuente de ingreso hospitalario y al originarlceras en el pie est detrs de ms de la mitad de las amputaciones demiembros inferiores en los pases desarrollados. Se ha calculado,asimismo, (ue los pacientes diabticos con dolor tienen un gasto enmedicacin (ue triplica a la poblacin con sus mismas caractersticasdemogrcas. +l factor de riesgo ms importante para el desarrollo deuna neuropata diabtica, unto a la duracin de la enfermedad, es el mal

control glucmico

Fernando Martn Arce A!a UDCH "


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OB#ETI$OS

1. Defnir Neuropata diabtica2. Determinar el impacto de la

neuropata diabtica en las

condiciones de vida del paciente3. Dierenciar los dierentes abordajesterapeticos actuales que se brindana pacientes con neuropata diabtica

Fernando Martn Arce A!a UDCH %


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MARCO TERICO

NEUROPATA DIABTICA &ND'(

/onsiste en un trastorno demostrable 0clnico o subclnico1 de las partessomticas o autnomas del Sistema 2ervioso 3erifrico (ue se produce en elmarco de una !iabetes "ellitus. +sta afectacin sensitivomotora y simtricaafecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. Laneuropata diabtica 02!1 es la ms comn de las complicaciones crnicas dela diabetes, (ue afecta a ms del &4' de los pacientes.

5barca un grupo de sndromes clnicos y subclnicos con diferentesmanifestaciones caracterizados por da-o focal o difuso del sistema nerviososomtico y)o autonmico. 5un(ue podramos distinguir tres grandessndromes$

!istal$ (ue e(uivale a las dos terceras partes del total y esconocido como 6mal perforante plantar7

3roximal o 8variedad amiotrca9$ se caracteriza por unaimportante dicultad para subir y baar escaleras. *eneralmenteaparece en adultos y obesos con !" no insulinodependiente.

"ononeuropatas craneales$ la ms comn es la parlisisincompleta del ### par.

E)*de+*oo,aLas polineuropatas metablicas ad(uiridas pueden aparecer en cual(uier

tipo de diabetes, afectando al nal a ms del &4' de los pacientes condiabetes de larga duracin. Se sabe (ue su prevalencia aumenta con laduracin de la diabetes y (ue sus manifestaciones, generalmente, ya estn

presentes en el momento del diagnstico, pudiendo tardar a-os endesarrollarse.

/on frecuencia estn asociadas a otras complicaciones como laretinopata y nefropata.

+l reconocimiento temprano y el maneo adecuado son importantes porvarios motivos$

Fernando Martn Arce A!a UDCH -


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3uede presentarse una neuropata no diabtica en diabticos.+xisten tratamientos especcos para la neuropata sintomtica.:n porcentae mayor del &4' puede ser asintomtico, estos

pacientes tienen mayor riesgo de lesin, de amputacin y de

mortalidad.La neuropata autonmica puede ser multisistmica. Si existedisautonoma cardaca, el riesgo de muerte sbita se eleva

Pato,en*aLa patogenia de la neuropata diabtica es multifactorial y en ella

intervienen tanto factores metablicos como in;amatorios, autoinmunes yvasculares. 3arece obvio (ue la hiperglucemia es el factor desencadenante delos trastornos metablicos, (ue por mltiples mecanismos origina la formacinde radicales libres. La hiperglucemia per se, unto a la disminucin de xidontrico, causaran una vasoconstriccin de los capilares endoneurales e hipoxia.

+l da-o del nervio perifrico por generacin ectpica de impulsos, entre otrosmecanismos, causara el dolor. 5dems los trastornos autoinmunes originan unda-o de pe(ue-os vasos (ue explicara la amiotroa diabtica.

3or ltimo, se propone un mecanismo in;amatorio, similar al (ue ocurreen las neuropatas vasculticas, (ue explicara la presencia de dolornociceptivo, la polineuropata desmielinizante in;amatoria crnica 0/#!31 o lasmononeuropatas por infarto

Ca.*/cac*0nLa 2! se ha clasicado de diversas maneras, de acuerdo con las bras

nerviosas afectadas, en motora y sensitiva< en relacin con su topografa, enfocal y difusa, o por la existencia de sntomas, en sintomtica o asintomtica.+n ms de la mitad de los casos, la neuropata es asintomtica y convierte al

paciente de forma silenciosa en una vctima de complicaciones devastadoras,

Fernando Martn Arce A!a UDCH 1


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algunas veces por(ue es silente y otras, por(ue sus manifestacionesheterogneas son de difcil interpretacin.

!esde el punto de vista prctico, es fcil enfocar la neuropata de lassiguientes formas$



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1. Neuropata dependiente de la duracin de laD!= 32! 0polineuropata diabtica clsica1, autonmica yra(udea.= 3olineuropata de bras delgadas acompa-ada deadelgazamiento.

2. Neuropata no dependiente de la duracin dela D!= 2europata oculomotora= >adiculoneuropata toracolumbar.


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Snto+a.

+l inicio suele ser bilateral en dedos y pies. +n los casos de origenasimtrico, la progresin es hacia la bilateralidad. 3uede progresargradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar

sntomas lgicos y)o parestesias de forma conunta en manos y pies 0patrn deguante?calcetn1.

+l dolor lo describen con diversos trminos$ urente, elctrico, profundo. Laalodinia y la hiperalgesia son menos comunes. La intensidad del dolor sueleempeorar por la noche. @tros sntomas$ claudicacin vascular, signosdisautonmicos 0color de la piel y temperatura anormal, sudoracin1, depresin

y ansiedad, trastornos del sue-o.

"ositivos por #iperuncin neural $al%unos son de predominionocturno&

= Sensacin o disposicin en 8calcetn9.

= Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas.

= 3inchazos.

= !olor< lacinante, en pulsos aislados, sensacin de (uemazn o profundo.

= /alambres musculares en dedos y otras partes del pie.

Ne%ativos por #ipouncin neural

= 3rdida de sensibilidad a la presin.

= !icultad para distinguir la forma y caractersticas de los obetos.

= 5taxia sensorial.

= 3rdida de sensibilidad trmica y dolorosa, insensibilidad total del pie.

= !icultades autonmicas diversas.

= !ebilidad muscular.

NEUROPATIA PERIFRICA &NP'

La 0231 difusa y simtrica debe ser investigada al momento del diagnsticoen el paciente diabtico tipo % y a los cinco a-os de evolucin en el diabticotipo A. +l diagnstico de 23 se realiza con la investigacin de sntomas, signos,evaluacin electrosiolgica y de los umbrales sensoriales.

La sintomatologa ms frecuente es el dolor, se presenta entre el &B y elC&' de los pacientes, generalmente con distribucin simtrica y distal, enforma de botas o guantes, con caracterstica urente o lancinante, de

predominio nocturno y se exacerba con el reposo< puede acompa-arse deparestesias o disestesias (ue son expresadas como hormigueos, pinchazos,

entumecimiento, falsa percepcin de fro?calor, sensacin de caminar sobrealgodones. +n otras ocasiones, se pueden presentar la hiperalgesia, alodinia0dolor producido por estmulos normalmente no dolorosos1 o hipoestesia. +l



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examen de los miembros inferiores usualmente revela prdida de lasensibilidad tctil, termoalgsica y palestsica.

Si bien la polineuropata diabtica 032!1 es predominantemente sensitiva,los pacientes suelen referir disminucin inespecca de la fuerza muscular,

particularmente de los miembros inferiores, tambin a predominio distal. +sfrecuente la presencia de atroas de los msculos de los pies, hipotona,hiperre;exia o arre;exia

Dambin puede evidenciarse disfuncin autonmica de las extremidades atravs de cambios en la temperatura de los pies, dilatacin de las venasdorsales del pie 0en ausencia de enfermedad vascular perifrica obstructiva1,

piel seca e hiper(ueratosis.

NEUROPATA FOCAL 'adiculopata troncal! afecta a pacientes de edad mediana y

mayores. +l dolor es la principal manifestacin y puede tener uncomienzo agudo o desarrollarse en meses. +l dolor es decaracterstica (uemante, con exacerbacin nocturna e hiperestesiacutnea. 5parece en trax inferior o pared abdominal y usualmentees unilateral. *eneralmente los sntomas se resuelven entre los B y Emeses.

ononeuropatas! en este grupo se encuentran las neuropataspor atrapamiento o compresin, tales como sndrome del tnel

carpiano, neuropata cubital, neuropata radial, la neuropata delperoneo y neuropata del femorocutneo lateral.

ononeuropatas craneales! son poco frecuentes y ocurren enindividuos mayores con una larga evolucin de la enfermedad. +stnconstituidas por las neuropatas oculares 0pares craneales ###, #F yF#1, neuropata facial 0F## par craneal1 y menos frecuentemente,nervios olfatorio y ptico.

(miotrofa diabtica o neuropata motora pro)imal!tpicamente ocurre en diabticos tipo % de larga evolucin. 3resentasevero dolor y atroa, y debilidad proximal uni o bilateral. 3uedepresentar afectacin sensitiva. 3uede ser simtrica o asimtrica.

D*a,n0.t*co de ne5ro)ata d*a67t*ca

+l diagnstico de neuropata diabtica debe contemplar la exclusin deotras neuropatas no diabticas, las cuales pueden estar presentes en las

personas con diabetes. La sospecha clnica debe conrmarse, adems, con

estudios electrosiolgicos cuantitativos, sensitivos, motores y pruebas defuncin autonmica. +s conveniente enfatizar la importancia de un diagnsticoprecoz a los efectos de poder brindar una intervencin teraputica temprana,



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en etapas en (ue el da-o neural an es potencialmente reversible. Laexploracin exclusivamente clnica es simple y prctica, aun(ue poco sensible,

y debera ser complementada con estudios electrosiolgicos, ms sensibles yobetivos

"rocedimientos de evaluacin dia%nstica en la neuropatadiabtica+n la evaluacin de pacientes para una deteccin precoz de neuropatadiabtica, se deben tener en cuentas las siguientes pautas$

*aloracin clnica de los si%nos + los sntomas. edicin de la sensibilidad t,ctil- vibratoria + termoal%sica!

La sensibilidad tctil se determina con el monolamento de A4 g, latrmica con fro?calor, la vibratoria con el diapasn A%G o con elbiothensiometer y la dolorosa, con agua. Dodas estas pruebas debenser tomadas en ambos miembros inferiores en B puntos 0cabeza de AH,IH y &H metatarsianos y pulpeo de Jallux1.Se considera patolgico laausencia de sensibilidad en I de B puntos explorados.

'eejos osteotendinosos!#ncluyen la exploracin de los re;eos patelares, a(uilianos, tricipital,bicipital y cbito pronador. Se ha descripto un score para determinar su

compromiso$4$ arre;exia.

A$ hiperre;exia.Fernando Martn Arce A!a UDCH 9


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%$ re;eo normal.I$ re;eo vivo.B$ hiperre;exia.

/uer0a muscular!

La determinacin se realiza con el test de fuerza manual de Kendall y)odinammetro, del "edical >esearch /ouncil 0">/1, a partir delsiguiente score$&)&$ normal.B)&$ movimiento posible contra la fuerza del examinador.I)&$ movimiento posible contra gravedad.%)&$ movimiento posible en el plano horizontal.A)&$ contraccin muscular sin movimiento.4)&$ no contraccin muscular.

ediciones electrofsiol%icas!

#ncluyen la velocidad de conduccin nerviosa, electromiografaconvencional, latencia de la onda , potenciales evocados y pruebasespeciales 0de la funcin autonmica y MSD1.

Neuroconduccin motora!Se exploran por lo menos G 0ocho1 nervios motores, mediano y

cubital en miembros superiores 0""SS1, ciaticopoplteo externo 0/3+1 ytibial posterior en miembros inferiores 0""##1. +sto debido a la posibilidadfrecuente de atrapamiento de mediano y /3+.Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del

potencial de accin muscular compuesto 0/"531.Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin ms

all de los % desvos estndares 0!S1 del lmite inferior tolerado comonormal, nomenclado por cada laboratorio para edad y talla, y)o lamorfologa dispersa del /"53 y)o la reduccin de amplitud del /"53 al&4'.

Neuroconduccin sensitiva!!eben explorarse por lo menos % nervios sensitivos, tales comosurales bilaterales.Se valora la velocidad de conduccin, morfologa y amplitud del

potencial de accin sensitivo 0S2531.Se considera patolgico la cada en la velocidad de conduccin msall de % !S del lmite inferior tolerado como normal, nomenclado porcada laboratorio para edad y talla, y)o la reduccin de amplitud del S253al &4'.

'espuestas tardas $onda /&!ebe evaluarse en por lo menos A nervio motor de ""SS y A nerviomotor de ""##. +sta respuesta paradigma de la neuroconduccin

proximal permite conocer la afectacin proximal focal. Se valorar lalatencia y su aparicin.Se considera patolgico la prolongacin de la latencia de 67, msall de los I !S estandarizados por cada laboratorio para edad y talla,como normal, y)o ausencia de sta.

'espuestas tardas $reejo bulbocavernoso- '4&

Fernando Martn Arce A!a UDCH ":


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!ebe registrarse en rafe perineal con estmulo en el nervio pudendoa nivel dorsal peneano o clitordeo en la muer. +sta respuesta permiteconocer afectacin de la funcin autonmica sexual.Se valorar la latencia y aparicin de dicho re;eo.Se considera

patolgico la prolongacin de la latencia de 67, ms all de los I !S

estandarizado por cada laboratorio para edad y talla, como normal, y)oausencia de ste.

Deteccin electromio%r,fca!eber realizarse con electrodo de agua, en por lo menos Bmsculos, seleccionndolos entre distales y proximales, derechos eiz(uierdos de ""SS e ""##.Se considera patolgico la aparicin de signos denervatorios, asaber$ trazado con reduccin del reclutamiento motoneuronal 0nointerferencial1, presencia de signos de reinervacin 0potenciales deunidad motora N3:"N polifsicos, amplitud aumentada, bifsica ytrifsica1.

567 $5uantitative 6ensor+ 7estin%&!eber realizarse en por lo menos % miembros 0uno superior y otroinferior1, se considerar patolgico la desviacin de los umbralessensitivos tctiles, trmicos % !S de la mediana determinada comonormal por el laboratorio. +ste test permite observar la funcionalidad delas bras nas amielnicas.

8rados de severidad de la polineuropata diabtica

3ara evaluar la severidad de la polineuropata diabtica, se dispone de lasiguiente escala$

24$ sin evidencia de neuropata diabtica. 2A$ polineuropata asintomtica. 2Aa$ sin sntomas o signos pero con pruebas anormales. 2Ab$ pruebas anormales O examen neurolgico patolgico. 2%$ neuropata sintomtica. 2%a$ sntomas, signos y pruebas anormales.

2%b$ 2%a O debilidad marcada en la dorsi;exin del tobillo. 2I$ polineuropata discapacitante.

Dia%nsticos dierencialesSi la clnica lo amerita, con una evolucin fuera de lo habitual y a losefectos de considerar otros diagnsticos diferenciales, realizar screening paraotras neuropatas, mediante determinaciones humorales, a saber$ txicos0metales pesados, talio1 anticuerpos antimielina 05c*"A, 5c*"%, 5c*MAb1,uremia, porfobilingeno, vit. PA%, F!>L, J#F, hormonas tiroideas. /onsiderartambin vasculitis, neoplasias, alcoholismo, amiloidosis, compresivas,desmielinizantes, etc. +n el peor de los casos y ante la duda diagnstica,deber recurrirse como ltimo elemento a la biopsia de nervio, tomando elnervio sensitivo sural.

Fernando Martn Arce A!a UDCH ""


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Ne5ro)ata d*a67t*ca a5ton0+*ca &NDA'

Si bien puede afectar todo el organismo, dada la distribucin en l del S25,

la manifestacin ms estudiada, a raz de su asociacin con mal pronsticovital adems del deterioro en la calidad de vidaAB, y la existencia de pruebasestandarizadas para su diagnstico y seguimiento, es la neuropataautonmica cardiovascular

4lasifcacin de la ND(

A. /ardiovascular.%. *astrointestinal 025*#1$ esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea.I. !isfuncin sexual.B. Feiga neurognica.&. Drastornos sudomotores.E. 5lteraciones pupilares.C. Jipoglucemias desapercibidas.G. allas en la contrarregulacin ante hipoglucemias.

Si bien los sntomas de 2!5 pueden estar ausentes durante muchos a-osluego del diagnstico de diabetes. La disfuncin autonmica subclnica,detectada mediante diferentes estudios 0electrosiolgicos o clnicos1, puedeencontrarse desde el comienzo en diabetes tipo % y a tan solo % a-os deldiagnstico en diabetes tipo A.

Neuropata autonmica cardaca $N(4&!+s la forma ms importante clnicamente y meor estudiada. Los reportes

de prevalencia varan ampliamente de acuerdo con los mtodos de estudioempleados. La presencia de 25/ puede limitar la capacidad de eercicio delindividuo e incrementar el riesgo de un evento adverso cardiovascular durantesu prctica.

/onsiderada una de las complicaciones ms serias de la diabetes, semaniesta mediante anormalidades en el control de la variacin de lafrecuencia cardaca, as como en alteraciones en el control de la D5 anteexigencias siolgicas. 2o obstante, la alteracin en la variabilidad de lafrecuencia cardaca es el ms precoz indicador de 25/. "anifestacionesclnicas 0son siempre tardas y la 25/ debe buscarse en el paciente

asintomtico1.9 7aquicardia de reposo.9 :ntolerancia al ejercicio.

Fernando Martn Arce A!a UDCH "%


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9 ;ipotensin ortost,tica.9 :squemia silente.

La taquicardia de reposopuede estar indicando 25/ 0QA44 latidos

por minuto1 con el paciente estable y previo al reposo de diez minutos0esto obliga a descartar previamente otras patologas como elhipertiroidismo, sndromes febriles e insuciencia cardaca1.

La #ipotensin ortost,tica, cada de la presin arterial 0sistlica Q%4mmJg o diastlica QA4 mmJg1 en respuesta al cambio postural de

posicin decbito a supino, con falta de ta(uicardia compensadora. Lossntomas pueden ser mareos, debilidad, fatiga, visin borrosa ycervicalgia. 3uede presentarse enturbiamiento de la conciencia ysincope.


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diurticos, aspirina1, as como el consumo de cafena y cigarrillos, y la edad delpaciente.

"ruebas que evalan principalmente la respuesta parasimp,tica!A1 Fariacin de la frecuencia cardaca con la respiracin profunda.

%1 Fariacin de la frecuencia cardaca con el ortostatismo.

"rueba que evala ambos sistemas $simp,tico + parasimp,tico&!Fariacin de la frecuencia cardaca con la maniobra de Falsalva.

"ruebas que evalan principalmente la respuesta simp,tica!A1 Fariacin de la tensin arterial con el ortostatismo activo o pasivo.%1 Fariacin de la tensin arterial con el Jandgrip.

Neuropata autonmica %astrointestinal $N(8&

Diene una frecuencia de entre el %4 al I4'. /on la utilizacin de

mtodos complementarios se incrementa al A44' en diabticos de ms de %4a-os de evolucin. Las dos manifestaciones ms importantes son lagastroparesia y la diarrea.

+l compromiso esfago?gstrico puede ser asintomtico o presentarsecomo sensacin de plenitud posprandial, nuseas, vmitos, pirosis yregurgitaciones. +s importante relacionarlo con la inestabilidadglucmica inexplicable. Saciedad temprana y anorexia. Los episodios denuseas y vmitos pueden ser cclicos.

La diarrea es evidente en el %4' de los diabticos, particularmente condisautonoma. 3uede presentarse con urgencia. 3uede habersobrecrecimiento bacteriano.

La constipacin puede ser de leve a severa, y a veces puede alternarcon diarrea.

La incontinencia anal puede presentarse con diarrea o sin ella y afecta lacalidad de vida.

5usencia de re;eo gastroclico, en ocasiones puede predisponer almegacolon.

3ruebas para funcin autonmica *#$ +valuar control glucmico. #nterrogar sobre la medicacin$ incluyendo uso de agentesanticolinrgicos y drogas psicotrpicas. +ndoscopa alta. "anometra para detectar hipomotilidad antral y)o piloroespasmo. +scintigrafa doble isotpica para medir la fase slida devaciamiento gstrico. La glucemia deba estar normal al momento derealizar el test por(ue la hiperglucemia disminuye la motilidad gstrica. +lectrogastrografa$ todava no est establecido su uso paradiagnstico.

Neuropata autonmica %enitourinaria:

Se desconoce la prevalencia cierta, ya (ue muchos de estos pacientes

son asintomticos, pero se mencionan cifras de hasta el B&'. Lasmanifestaciones ms importantes son la veiga neurognica y la disfuncinsexual.

Fernando Martn Arce A!a UDCH "1


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*eji%a neuro%nica$ se caracteriza por la prdida de sensacin delrgano debido a la disminucin de sensibilidad a la distensin. Lossntomas suelen aparecer en forma insidiosa, aumentando lentamente,con una disminucin de la frecuencia de las micciones, especialmente

de las nocturnas, con la aparicin de un signo importante (ue es elaumento del volumen de la primera miccin matinal por encima de losB44 cmI. La veiga neurognica es una veiga hipotnica, y la presenciade residuo miccional predispone a infecciones urinarias recurrentes,incluyendo pielonefritis, (ue puede acelerar o exacerbar una falla renal.

Disuncin se)ual en #ombres! en diabticos es una de lascaractersticas clnicas ms frecuentes de la neuropata autonmica./onsiste en la alteracin de la ereccin y de la eyaculacin. Ladisfuncin sexual erctil es denida como la inhabilidad consistente paralograr y mantener una ereccin (ue permita una cpula sexualsatisfactoria. !ebe estar presente durante varios meses y en ms del

&4' de las ocasiones. Disuncin se)ual en mujeres! se presenta con deseo sexual

disminuido, anorgasmia y dispareunia 0por inadecuada lubricacinvaginal1.

Neuropata autonmica metablica ;ipo%lucemia asociada a alla autonmica!existe disminucin de la

percepcin de los sntomas de hipoglucemia debido a la reduccin de laactividad del sistema nervioso autnomo, luego de una hipoglucemiareciente. +sta falta de respuesta contrarreguladora ocurre en a(uellos

pacientes (ue tienen un control metablico estricto. Jay mayor riesgode hipoglucemia severa.

(percepcin de la #ipo%lucemia!no se ha encontrado una relacincausal entre la hipoglucemia desapercibida 0unaRareness1 y laneuropata autonmica.

Neuropata autonmica pupilar!Los pacientes diabticos presentan una respuesta ausente o disminuida alre;eo fotomotor, con disminucin del re;eo de acomodacin.

Neuropata autonmica sudomotora!Se maniesta por anhidrosis, intolerancia al calor, alteraciones del gusto y

piel seca. 3uede haber sudoracin excesiva de la mitad superior del troncocon anhidrosis de la mitad inferior.

NEUROPATA DIABTICA; TRATAMIENTO

+l sioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad

fsica y funcionalidad motora. @bservar la incapacidad (ue le supone en lasactividades de la vida diaria 05F!1, teniendo en cuenta los aspectos laborales,deportivos o simplemente ldicos.



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/uer0a muscular!La realizaremos siguiendo la escala de !aniels.

Dono muscular/omprobar si existe hipotona o hipertona 0espasticidad y rigidez1Sensibilidad= 3arestesias.= Sensacin al tacto leve 0con algodn o cepillo1.

= Sensacin al dolor 0con un aller o punta roma1.T como resultado podemos encontrar sensacin normal, hiperestesia,hipoestesia, disestesia o anestesia. Dambin se valorar la sensibilidadtrmica, profunda, vibratoria, artrocintica o posicional, estereognosia.>e;eos @steotendinosos.+xploraciones complementariasPiopsias, tomografa axial computarizada 0D5/1, resonancia magntica nuclear0>"21, curvas i)t, potenciales evocados somatosensitivos, estudioselectrosiolgicos neuromusculares, etc.

=bjetivos= 3roteger al miembro afecto de todo traumatismo 0muy vulnerable por sufalta de sensibilidad y alteraciones vegetativas1.= "eorar al mximo la circulacin de las reas, evitando edemas.= +vitar rigideces y an(uilosis articulares.= 3revenir la atroa y contractura muscular.

7ratamiento etiol%ico+n el tratamiento de la neuropata diabtica es importante

tanto el tratamiento etiopatognico como el sintomtico.2o (uedan dudasde la importancia del control glucmico, se considera como ptimo el siguiente

grado de control glucmico$

5Ac C'. *lucosa plasmtica de ayunas AA4 mg)dl. *lucosa plasmtica en cual(uier momento del da AB4 mg)dl.

+ste grado de control glucmico debe lograrse lo antes posible, pormedio de las herramientas teraputicas disponibles. +s necesario enfatizar laimportancia del tratamiento insulnico intensicado, si el paciente no alcanzalos obetivos teraputicos. alta an aclarar el papel de la glucemia

posprandial en la microangiopata

>cido9lipoicoLa ecacia de esta molcula ha sido demostrada en numerosos estudios,

donde en administracin parenteral y va oral muestra parmetrosFernando Martn Arce A!a UDCH "

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electrosiolgicos y sintomticos de meora. La dosis ecaz tiene un rango deE44 a AG44 mg va oral, y se ha demostrado (ue a las cuatro semanas, unadosis de E44 mg tiene una efectividad teraputica similar.La recomendacin esel tratamiento sostenido. 3resenta buena tolerancia, los efectos adversosobservados son gastrointestinales leves 0nuseas, vmitos1.

Lo benecios de esta droga incluyen$ +fecto antioxidante$ depura radicales hidroxilo y superxido. #nteracta con glutatin y ubi(uinonas. #ncrementa el glutatin intracelular. 5cta a ambos lados de la membrana mitocondrial. #nhibicin de la produccin de productos nales de la glicacin. +fecto neurotrco. #ncrementa el transporte de glucosa.

=tras dro%as etiopato%nicas

:n#ibidores de aldosa9reductasa. !ado (ue uno de los mecanismos

etiopatognicos es la hiperactividad de la va de los polioles, suinhibicin ha sido un obetivo teraputico donde se han desarrolladonumerosos compuestos (ue demostraron distintos grados de ecacia yseguridad. Se encuentran disponibles el epalrestat 0en Uapn1< eldarestat y el ranirestat se encuentran en estudio 0fase ##1.

>cido ?9linolnico !isponible como preparado farmacutico, tieneefecto vasodilatador a travs de la produccin de prostaglandinas. !osisde IE4 a BG4 mg)da.

'ubo)istaurina La inhibicin de la isoforma V de la protena?(uinasa /demostr benecios en estudios de la velocidad de conduccin nerviosa

y otros dcit neurovasculares, pero la investigacin no ha avanzado

7ratamiento sintom,tico

+l abordae de este tratamiento debe ser multidisciplinario, contemplandolos aspectos psicolgicos del paciente y la clasicacin del dolor en sus formashiperalgsica, algsica simple y las (ue acompa-an la polineuropata distal ysimtrica.

Se refuerza la necesidad de optimizar el control glucmico estricto como

primera medida teraputica, sumando el cido W?lipoico (ue demostr efectosa nivel sintomtico. +l tratamiento sintomtico se basa en el empleo defrmacos de distintos mecanismos de accin, (ue suelen emplearse en formacombinada.

(ntidepresivos

@ (ntidepresivos tricclicos!

(mitriptilina!es el ms estudiado en la neuropata diabtica perifrica, seha logrado una reduccin de hasta el &4' de los sntomas. La dosis es de%&?A&4 mg. Los eventos adversos son predecibles, de naturaleza colinrgica0boca seca, constipacin, mareos, visin borrosa, retencin urinaria y



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arritmias cardacas$ tener en cuenta realizar la medicin previa delsegmento MD1.

@ :n#ibidores de la recaptacin de serotonina + norepinerina!

Dulo)etina! independientemente del efecto antidepresivo, mostr unaecacia de &4' en la reduccin en la sintomatologa dolorosa. La dosises de E4 a A%4 mg)da. Los eventos adversos suelen ser leves amoderados y transitorios. Los ms frecuentes son somnolencia,constipacin, se(uedad de boca y reduccin del apetito. 3ara minimizarestos efectos, se puede comenzar con una dosis de I4 mg)da por cuatroo cinco das. /ontraindicacin$ pacientes con glaucoma de nguloestrecho. +sta droga ha sido aprobada por la !5 para su empleo en eltratamiento de la 23D diabtica.

*enlaa)ina!dosis de C& a A&4 mg)da. +s efectiva para el alivio de lossntomas de neuropata diabtica con escasos eventos adversos.

4italopram + paro)etina! existe evidencia de su ecacia en otrasneuropatas dolorosas, pero no en neuropata diabtica, presentandomenos eventos adversos (ue los tricclicos.

(nticonvulsivantes

@ "re%abalina!es actualmente el nico anticonvulsivante aprobado por la!5 para el tratamiento de la !32. La dosis es de I44 a E44 mg)da. Lameora del dolor y el trastorno del sue-o se observ en la primera semanade tratamiento y se mantuvo hasta & semanas. Los eventos adversosfueron edema, aumento de peso, somnolencia.

@ 8abapentina! +structuralmente relacionada con el cido X?aminobutrico, neurotransmisor (ue uega un rol en la transmisin ymodulacin del dolor. La dosis es de E44 a IE44 mg)da. Los eventosadversos ms frecuentes son mareos y somnolencia. 5probado por la !5

para el tratamiento de la neuropata posherptica.

(nal%sicos simples

3aracetamol$ su empleo solo o combinado suele ser el primer escaln en eltratamiento de la sintomatologa de intensidad leve.

(nal%sicos opioides Dramadol$ analgsico de accin central, es un inhibidor dbil de larecaptacin de serotonina y norepinefrina. La dosis empleada es de &4 aB44 mg)da. Los eventos adversos incluyen cansancio, mareos, sudoracin,se(uedad de boca, constipacin, retencin urinaria y nuseas.&% @xicodona$ la dosis mxima es de E4 mg, iniciando con A4 mg cada A%horas.&I

+n general son frmacos (ue pueden generar adiccin, lo (ue limita su empleoen forma prolongada.

7ratamiento combinado



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La asociacin de frmacos es muchas veces indispensable, debeimplementarse una polifarmacia racional teniendo en mente la necesidad demeorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo el dolor (ue lo a(uea.+emplos de asociaciones$ 5ntidepresivos con agentes opioides.

*abapentina y morna asociados demostraron disminuir la interferenciacon la actividad diaria, meorando el humor y la calidad de vida. La teraputicalogr mayor analgesia, pero se observaron tambin mayor frecuencia deconstipacin y se(uedad de boca. 3aracetamol con codena

7ratamientos no recomendables 5ntiin;amatorios no esteroides. /ompleos vitamnicos. *anglisidos.

/orticoides.

7ratamiento tpico

/apsaicina $ la aplicacin tpica demostr ecacia a travs de ladisminucin de la sustancia 3. La concentracin efectiva es del 4,4C&',B veces por da. /omo efecto colateral, se observ irritacincutnea, sensacin de ardor y puede provocar la desensibilizacindenitiva

Lidocana al &'$ disponible en parches, como mximo se pueden

emplear B parches por da. Se puede observar rash y prurito en la zonade aplicacin.



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7ratamiento no armacol%ico

La falta de ecacia de las medidas teraputicas da lugar a laaparicin a medidas no farmacolgicas, como la electroestimulacin D+2S

0Dransdermal +lectrical 2erve

Stimulation1, la "+2S 0"icrocurrent +lectrical2erve Stimulation1 y la acupuntura, se han utilizado con resultadosvariables en el tratamiento de diabetes con manifestaciones clnicasalgsicas 0/onsenso de 2europata !iabtica1.

La energa infrarroa monocromtica demostr reduccin de lossntomas y signos en pacientes con neuropata diabtica, en estudios nocontrolados

7ratamiento sintom,tico no armacol%ico

7ratamiento de /isioterapia

La neuropata perifrica y sus consecuencias son una complicacin comn dela diabetes (ue contribuye a la generacin de discapacidad en estos pacientes

y eleva los costes sanitarios. Uunto al tratamiento farmacolgico oral esnecesario asociar otras terapias como la electroterapia, medidas ortoprotsicas

y, en algunos casos de dolor persistente, el uso de medidas invasivas< sinolvidar la terapia ocupacional y la intervencin psicolgica.

+n funcin de las necesidades y capacidades del paciente$

Fernando Martn Arce A!a UDCH %:


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A. Dratamiento postural$ especialmente en fases agudas, uso de colchnantiescaras y cambios de decbito aproximadamente cada dos horas. 3ara

prevenir as acortamientos, lceras y otras complicaciones del encamamiento.

%. /inesiterapia$ pasiva, activa, suave e indolora, as como estiramientos paraimpedir retracciones y acortamientos.

I. Dermoterapia$ para aliviar dolores musculares y ra(udeos, meorar lacirculacin y facilitar la elongacin de las bras de colgeno. Jay (ue tener

precaucin con las zonas anestsicas, donde no se utilizar ni onda corta, nimicroondas ni ultrasonidos continuos.

B. /rioterapia$ como mtodo analgsico.

&. "asoterapia$ roce supercial, de forma suave, lenta y rtmica, paralelos a lasbras musculares. acilita la reeducacin sensitiva 0al aumentar el umbral del

dolor1 y moviliza los l(uidos en las reas edematosas. +star contraindicadocuando el vientre muscular es muy sensible.

E. Jidroterapia$ aprovechando el efecto analgsico del calor y (ue el efecto dela gravedad se anula.

C. +lectroterapia$

!entro de los distintos tipos de neuropata diabtica sobre las (ue puedenincidir los medios fsicos estn la polineuropata diabtica axonal simtricasensitiva y la polirradiculopata.

+l obetivo de la electroterapia es provocar analgesia y un aumento de la

circulacin, pero hay (ue tener en cuenta (ue pueden ser mal tolerados porpresentar dicultad al discriminar el nivel de sensibilidad si existe hipoestesia yestar contraindicada si el trastorno es tan importante (ue impide un buencontrol de la intensidad.

@nda corta pulsada, infrarroos, D+2S, corrientes galvnicas, galvanizacin anivel perifrico y corriente galvnica interrumpida para enlentecer la atroamuscular. #mpulsos rectangulares y progresivos. +lectroestimulacin selectivaneuromuscular 0+S2"1. La estimulacin elctrica de la mdula espinal suponeuna meora signicativa para el dolor neuroptico. Lser de baa potencia$

= Pio?eedbacY$ nos ser til tanto en el tratamiento 0empezando desde los

movimientos ms simples1 como en el seguimiento del mismo.= 23$ se utilizarn las tcnicas especcas del mtodo Kabat 0contraccionesrepetidas, inversiones lentas y sostn, etc.1, todas ellas en funcin de lasnecesidades del paciente. >esultan de gran utilidad, ya (ue se aprovecha la8irradiacin a distancia9, gracias a la contraccin de grupos musculares ms

potentes de la parte proximal o tambin aprovechando las contracciones de losmsculos del cuello, tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales.

La suma de estmulos, contactos manuales y re;eo de estiramiento consiguenuna combinacin de patrones motores para aumentar las resistencias motorasa distancia.

= >eeducacin de la sensibilidad$ entrenamiento de localizacin y de lasensibilidad discriminativa< reconocer diferentes texturas, supercies,temperaturas, grafestesia, etc.

Fernando Martn Arce A!a UDCH %"


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B1 +stimulacin nerviosa elctrica percutnea. /onsiste en la estimulacin atravs de agueros cutneos. +s ventaosa en relacin a la estimulacin de

puntos de acupuntura en (ue suprime el factor de resistencia cutnea y

permite una meor localizacin de las terminaciones nerviosas en teidosblandos, msculos y periostio. +l mecanismo preciso de induccin de analgesiaactualmente es desconocido, pero parece estar relacionado con el fenmenode modulacin neural y el incremento de sustancias endgenas opioides talescomo dinornas, endornas y encefalinas. +n relacin a las dosis aplicadas, lostrabaos (ue han demostrado meora en dolor neuroptico diabtico aplicanuna alternancia de frecuencias de A& y I4 Jz en la misma sesin durante I4minutos, I veces)semana durante I semanas. +sta forma de electroterapia

puede disminuir el consumo de analgsicos y los efectos secundariosgastrointestinales y la sedacin producidos por ellos. 2o slo ha demostradoecacia en la disminucin del dolor sino tambin en la meora de la actividad

fsica y la calidad del sue-o.

&1 5cupuntura. La variedad clsica y la electroacupuntura cada vez son msempleadas como adyuvantes en el dolor neuroptico en diversas clnicas dedolor. Farios artculos demuestran la efectividad de la acupuntura en el maneodel dolor en la neuropata diabtica, pero su mecanismo de accin todava noes muy claro.

7cnicas intervencionistas+n el tratamiento del dolor crnico refractario se han utilizado diversastcnicas intervencionistas como blo(ueos nerviosos perifricos y centrales,blo(ueos simpticos, infusin intrarra(udea de anestsicos locales y opioidesmediante dispositivos implantables, radiofrecuencia, etc., pero es laestimulacin elctrica de la mdula espinal 0++"1 la (ue ha demostrado unefecto benecioso en la neuropata perifrica diabtica dolorosa. 2o slomeora el dolor sino (ue incrementa la tolerancia al eercicio. !ebe utilizarseen pacientes con dolor resistente (ue no responden al tratamientoconvencional. Dambin se utiliza en el dolor intratable del mu-n del

amputado, en el (ue por desgracia acaban muchos pacientes diabticos.La tcnica de implantacin ha ido meorando desde la visin a cielo abierto,seguida de la percutnea, realizndose posteriormente el implante deelectrodos multipolares y estimulacin dual, y en la actualidad utilizandogeneradores implantables controlados por el paciente mediante un mandoexterno.

7erapia ocupacional

La indicacin de la terapia ocupacional en estos pacientes tiene cuatroobetivos$

A1 3roveer una actividad metdica para ayudar a la regulacin de la insulina.

Fernando Martn Arce A!a UDCH %-


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%1 /rear un medio en el cual el paciente pueda demostrar su conocimientoacerca de las reglamentaciones en su dieta mediante la planicacin y

preparacin de comidas.

I1 +valuar y ense-ar destrezas compensatorias cuando el paciente presente

complicaciones (ue originen prdida de visin, de la sensibilidad o amputacin.B1 @frecer apoyo psicolgico. +l rgimen de tratamiento puede ocasionar unasensacin de depresin, ira y dependencia y el paciente puede desarrollarcomportamientos manipuladores. +l terapeuta ocupacional debe permitirles,durante la sesin, tantas elecciones como sean posibles para meorar lossentimientos de control del paciente.

7erapia psicol%ica

+l papel (ue el psiclogo tiene en el tratamiento del dolor mantenido es el deevaluar aspectos biopsicosociales de los pacientes, valorando la adecuacin ono para una intervencin psicolgica y el uso de tcnicas invasivas. Se evalanlos factores cognitivos, afectivos y conductuales implicados en la percepcin,mantenimiento y reagudizacin de la discapacidad producida por el dolor

persistente y en la adaptacin a la situacin asociada con esta discapacidad.Dras un estudio de los aspectos relevantes para la intervencin se aplica eltratamiento psicolgico ms adecuado, teniendo en cuenta las variablesimplicadas 0personalidad, emociones, maneo del dolor, conducta asociada aldolor, etc.1. +l psiclogo fomenta, unto al resto del e(uipo multidisciplinar, (uelos pacientes tomen un papel activo en su recuperacin y (ue interpreten la

situacin como maneable. 5simismo, ayuda a modicar hbitos pocosaludables, tratar problemas en las relaciones personales, en el insomnio, en elaprendizae de habilidades y estrategias de resolucin de problemas.

+n el caso del dolor neuroptico, como en otras formas de dolor crnico, lospacientes ven afectado notablemente el funcionamiento cotidiano y la calidadde vida tanto de ellos como de su entorno familiar. 5lgunas investigacionesmuestran cmo altos niveles de dolor en la neuropata diabtica perifrica secorrelacionan con altos niveles de ansiedad y depresin, y mayores problemasde sue-o comparados con la poblacin general. Dodos estos aspectos sern

motivo de intervencin psicolgica.

7ratamiento de la neuropatadiabtica autonmica

+l tratamiento de la neuropata autonmica diabtica es a menudosintomtico, ya (ue no existe una teraputica correctiva una vez (ue elda-o ha ocurrido. !ebido a los numerosos cuadros clnicos (ue componenesta forma de 2!, se analizarn las teraputicas disponiblespara cada unade ellas.

Neuropata autonmica cardaca

Fernando Martn Arce A!a UDCH %1


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5 pesar de no existir un tratamiento especco para esta situacin,no se recomienda la realizacin de eercicios isomtricos ni la maniobrade Falsalva. /uando se detecta lapresencia de disfuncin autonmica, se

aconsea realizar prolaxis de rgano blanco con el

empleo de #+/5, 55S yel control de lpidos. +xiste evidencia del efecto benecioso del cido W?lipoico sobre la variabilidad de la frecuencia cardaca.

Los pacientes (ue presentan 25/ no deben recibir algunas drogascomo pindolol, clonidina ni blo(ueantes?W A y %, ya (ue pueden empeorarel cuadro de disfuncin autonmica

E0para la hipotensin ortosttica se

recomienda la implementacin de medidas no farmacolgicas como laelevacin de la cabecera de la cama, el empleo de medias elsticas, lasuplementacin con cloruro de sodio y evitar los cambios posturalesbruscos. Se utiliza la ;uorhidrotisona, aun(ue no produce una

normalizacin de la hipotensin. La

indometacina actuara a travs de lainhibicin de la sntesis de las prostaglandinas por incremento endgenode noradrenalina y angiotensina ## en las terminaciones nerviosas. @trosfrmacos (ue pueden utilizarse son el octeotride y la metoclopramida.

+s

aconseable evaluar si existe un desbalance o deplecin de volumen y, enese caso, corregirlo. Se deben suspender los psicotrpicos, diurticos yotras drogas (ue agravan la hipotensin ortosttica.

Neuropata del (parato di%estivo

(ectacin eso,%ica!se puede intentar el tratamiento emprico conpro(uinticos. Se sugiere (ue el paciente ingiera abundante cantidadde l(uido cada vez (ue reciba cual(uier medicacin.

8astroparesia!el tratamiento resulta dicultoso y frustrante. Se debeaustar el control glucmico, aplicar medidas dietoterpicasespeccas, medicamentos (ue aceleren el vaciamiento gstrico.!entro de los cambios en la dieta, se aconsea el fraccionamiento delas comidas, el incremento de la ingesta de carbohidratos l(uidos, y ladisminucin de las grasas y del aporte de bra. Los frmacos msempleados son la metoclopramida y la domperidona teniendo encuenta (ue el empleo prolongado conlleva el riesgo de ta(uilaxis

neuropatía diabética mfr

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