ประจําวันที่ 7 กรกฎาคม 2554

�  ผู้ป่วยหญิง อายุ 50  ปี อาชีพ แม่บ้าน รพ. ศรีนครินทร์ ต่อมาได้มาทํางานเป็นผู้ช่วยพยาบาล PCU  สามเหลี่ยม

� CC:  มาด้วยอาการปวดศีรษะมากมา 3  เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล  

Present  illness •  3  เดือน ก่อนมา รพ. มีอาการปวดศีรษะมาก เริ่มเป็นที่ท้ายทอย แล้วปวดไปทั้งศีรษะ เป็นอยู่นาน 1-3 ชั่วโมง มักเป็นเวลากลางคืน เวลา 2-3 นาฬิกา ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ทานยาพอทุเลา แต่ก็จะมีอาการปวดอีกเวลา 8 นาฬิกา เป็นๆหายๆ มาตลอด

•  1  เดือน ก่อน ก็ยังปวดมีอาการปวดศีรษะเช่นเดิม ได้รับการรักษา  •  Ibuprofen  (400)  1  tab  o  prn  •  Nortriptyline  ½  x  1  o  hs   บอกอาการพอทุเลาแต่ไม่ดีขึ้น

•  1 สัปดาห์ก่อน มาพบแพทย์ได้รับ Prednisolone  (5)  4x3  o  pc,    และAmitriptyline  (10)  1x1  o  hs  อาการพอทุเลา  

•  1  วันก่อนมา รพ. มีอาการปวดศีรษะบริเวณขมับซีกขวามาก เป็นตอนกลางคืน จะเป็นเวลา 3  นาฬิกา เป็นอยู ่1  ชั่วโมง ปวดมากจนต้องตื่น มีวิงเวียน เวลาปวด จะมีหูอื้อ ปวดตื้อๆ ไม่มีภาพซ้อน ไม่มีไข้  

Relevant  history �  4-­‐5  ปี มีอาการปวดศีรษะเป็นๆหายๆ พอทุเลา เคยได้รับการวินิจฉัย Tension  headache  อาการปวดหัวเป็นมาตลอด แต่ไม่หนักเท่าช่วง 2-3 เดือนนี้  

� มีประวัติตามัว F/U  OPD  Eye  ปี 2553  fundoscope  -­‐>  normal  F/U  ล่าสุด เม.ย 2554  -­‐> peripheral  degeneration  มีนัดอีก 6 เดือน  

•  Past  History  

– 2548  AUB  -­‐>  Myoma  uteri – 2548-­‐  ส.ค 2552  Dx  CML  present  w/  bleeding  diathesis  Rx  Glivec  (100)  1x3  -­‐>  2x2  o  pc  -­‐>  เคยได ้CCR  ต่อมามี Loss  cytogenetic  response  มี Ph  chromosome  กลับมาใหม่ 7%  -­‐>  titrate  dose  Glivec  600  mg/d  -­‐>  resistance  จากนั้น ส.ค 2552  on  Nilotinib  (200)  2x2  o  pc  มาตลอด status  ล่าสุด CMR,  CCR  

– Dysthymia  – มี.ค 2554  calcified  along  left  supraspinatous  tendon  F/U  PMR  

�  Past  History  

–  Hyperthyroid?  20  yr  PTA  เคย on  antithyroid  x  10  yr –  Subacute  thyroiditis  admit  ตุลาคม 2552  Rx  Prednisolone  (5)  2x3  o  pc  เคยได้ I131  x  1  ครั้ง

�  เคยผ่าตัด right  nephrostomy  2535  why?  �  Chronic  dyspepsia เคย Gastroscope  2552;  Mild  gastritis  

�  Psychosocial  

�  มีเรื่องเครียดในบ้าน สามีคนใหม่ อยู่กินมา 10+  ปี ช่วงหลังเปลี่ยนไป ไม่ค่อยพาไปทานข้าวนอกบ้าน หงุดหงิดง่าย พูดจาให้ผู้ป่วยเสียใจ เช่น เคยบอกกับผู้ป่วยว่า ถ้าเป็นโรคมะเร็งแบบนี้ จะไม่ขออยู่ให้เป็นภาระของคนอื่น ซึ่งผู้ป่วยได้ยินแล้วเสียใจมาก  

� Medical  history  �  ทาน plasil  แล้วมีอาการออกร้อนวูบวาบตามตัว

� Current  medicine  � Nilotinib  (200)  2x2  o  pc  �  Prednisolone  (5)  4x3  o  pc  �  Tramol  (50)  1x3  o  pc  �  พึ่ง off  simvastatin  (10)  1x1  o  hs  และ Ativan  (1)  1x1  o  hs  ก่อน consult  neuro  เมื่อเดือน มิถุนายน 2554  

Physical  examina3on •  GA;  A  middle  aged  woman  looked  depress,  alert,  cooperative  

•  Vital  signs  –  BT  36.8  C    RR  18  breaths/min  –  PR  78  bpm  BP  110/70  mmHg  

•  HEENT  –  Not  pale,  no  jaundice  –  Pupils  3  mm  RTL  BE  –  Stiff  neck  negative  –  No  facial  palsy  

–  Heart;  normal  s1,  s2  no  murmur  –  Lungs;  clear  

� Abdomen;  soft,  not  tender,  sx  scar  (midline  laparotomy)  

� Ext;  no  edema,  no  petichiae  � Neuroexam;  

� Motor  grade  5  all  �  Sensory  intact  � DTR  2+  all  �  Clonus    -­‐  /  -­‐  �  BBK  <-­‐>  /  <-­‐>  �  Cerebellar  signs;  Intact  

Problem  LIST

Approach

CBC � Hb  11.5  

� Hct  36.5  

� WBC  15,300  (PMN  89.4  L  8.2  Eo  0.1)  

� Plt  332,000

CT  Brain  No  definite  mass  lesion  in  the  brain  parenchyma.  No  midline  shift.  No  displacement  or  dilatation  of  ventricles.  Injection  of  contrast  material  shows  no  abnormal  enhancement.    IMPRESSION;  Negative  study    Eimorn  Mairiang,M.D.(244)  Radiologist  

� BUN  13.3  � Cr  0.7  � Na  140  � K  3.8  � HCO3  31.6  � Cl  102  � Ca  9.5  � P  3.6  � Mg  2.2  

� Chol  243  � TP  7.7  � Alb  4.2  � Glb  3.5  � Tb  0.3  � DB  0.1  � ALT  14  � AST  16  � ALP  79

•  LDL  131

Coagula3on � PT  9.2  �  INR  0.9  � PTT  23.15