neutropenia febril pdf
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Neutropenia Febril:
Un enfoque racional.
Dr. Patricio Giacaman F.
Jefe de Servicio de Urgencia.
Pontificia Universidad Católica de Chile
NEUTROPENIA FEBRIL:
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación y
8. Conclusiones
NEUTROPENIA FEBRIL: guías clínicas
NEUTROPENIA FEBRIL:
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación y
8. Conclusiones
DEFINICIONES:
Paciente en Quimioterapia por Cáncer con:
Neutropenia ≤ 500 cel/mm3 o que se espera llegue a < 500 en 24-48 horas
Fiebre
Una medición de temperatura > 38,5ºC o dos
mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una
hora.
Frecuencia 10-50% de pacientes con tumores sólidos
> 80% de pacientes con cáncer hematológico Leucemia aguda > linfoma
DEFINICIONES: El huesped.
Fisiopatología de paciente con cáncer
Neutropenia:
pérdida de fagocitosis
Infecciones rápidamente progresivas
Alteración barreras mucocutaneas
Mucositis
CVC
Alteración inmunidad humoral y celular según tipo
de cáncer y tratamiento
DEFINICIONES: El Ambiente
Hospitalizaciones frecuentes, Uso de antibióticos terapéuticos o profilácticos
Patrones de Resistencia bacteriana en Unidades de Oncología Presión selectiva sobre flora
Colonización por agentes resistentes
Actividad de virus respiratorios En la comunidad
En el Hospital
Exposición a construcciones Riesgo de colonización e invasión por Aspergillus spp.
DEFINICIONES: Episodios NF
Infecciones microbiológicamente documentadas Hemocultivos+
Cultivo sitio estéril+
Marcador serológico+
Infecciones clínicamente documentadas Foco clínico
Alteraciones imagenológicas
Fiebre de origen desconocido Estudio microbiológico negativo
Evaluación clínica y de imágenes negativa
No infecciosa: Fármacos. Cáncer, TVP
Temprana y Prolongada < 7 días
> 7 días
DEFINICIONES: Episodios NF
Klastersky J, JAC 1998; 41: SD:13-24
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación y
8. Conclusiones
EPIDEMIOLOGIA
Diferente en cada centro Edad, enfermedad oncológica, métodos de laboratorio
disponibles, etc.
Agentes predominantes han fluctuado en el tiempo
’60-’70 Predominio de Infecciones bacilos gram-
’80-’90 Predominio de cocaeas gram+
Por aumento de CVC, profilaxis dirigida a gram-,
mucositis más intensas
’00 Equilibrio entre ambas con emergencia de antibioticoR
EPIDEMIOLOGIA
Diferente en cada centro Edad, enfermedad oncológica, métodos de laboratorio
disponibles, etc.
Agentes predominantes han fluctuado en el tiempo
’60-’70 Predominio de Infecciones bacilos gram-
’80-’90 Predominio de cocaeas gram+
Por aumento de CVC, profilaxis dirigida a gram-,
mucositis más intensas
’00 Equilibrio entre ambas con emergencia de antibiótico
Consenso Ch 2005: Necesidad de vigilar Infecciones en NFIDSA 2011: Programas de vigilancia
EPIDEMIOLOGIA NF UC
A partir de 2004 inicio de estudio de
vigilancia de infecciones en pacientes
neutropénicos
Etiología de infecciones
Estratificación de riesgo
Base de intervenciones futuras
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
Infecciones microbiológicamente documentadas
EPIDEMIOLOGIA NF UC
Infecciones microbiológicamente documentadas
Patrones de Resistencia en bacteremias
4/18 (22%) Enterobacterias
Resistentes a Cefalosporinas de 3ª generación
E. coli (3)
Enterobacter cloacae (1)
CGP
5/9 (55,6%) SCoN resistentes a oxacilina
1 E. faecium resistente a vancomicina patrón
van-B.
EPIDEMIOLOGIA NF UC
Inf. clínicamente documentadas
EPIDEMIOLOGIA: pronóstico NF UC
Etiología NF y Mortalidad
154 episodios de NF
87 pacientes; 71% cáncer hematológico
Infección documentada clínica o microbiológicamente
en 76%
FOD 24%
Mortalidad
Identificación microbiológica 14.5%
Foco clínico 10,1%
FOD 0%
EpidemiologíaNeutropenia Febril:
Clave en algoritmo de razonamiento
Conocer y seguir en el tiempo la epidemiología
local
1
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación
8. Conclusiones
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
’80 terapia estándar a todos los pacientes con NF
’90 se busca diferenciar el tratamiento
pacientes de menor riesgo podrían tratarse con
antibióticos orales y en forma ambulatoria
Riesgo diferenciado
por clinica
Score de riesgo
Niños: Santolaya (PINDA Chile)
Adultos: Klastersky (EORTC/MASCC)
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO POR CLINICA ALTO RIESGO
Neutropenia esperada > 7 días
Neutropenia profunda < 100 cel/mm3
Mucositis oral o gastrointestinal
Síntomas de alarma
Hipotensión
Neumonía o hipoxemia o infiltrados pulmonares
Dolor abdominal
Alteraciones neurológicas
Signos de infección del CVC
Elevación transaminasa > 5 sobre VN o falla renal aguda
Leucemia aguda, Cáncer no controlado
QMT inducción
EPOC
Estado funcional pobre
Edad avanzada
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO POR
CLINICA BAJO RIESGO
Neutropenia esperada < 7 días
Estables, sin sintomas de alarma de Hipotensión,
Neumonía, Dolor abdominal o Alteraciones neurológicas
ESTRATIFICACION DE RIESGO:
MASCC ESTRATIFICACION DE RIESGO: MASCC
Característica Puntos
Episodio NF:
Síntomas/leves 5
Síntomas Moderados 3
Menor de 60 años 2
Sin deshidratación 3
Sin hipotensión 5
Sin EPOC 4
Tu sólido/no infec micótica 4
Fiebre ambulatoria 3
Bajo riesgo:
Score 21
Alto riesgo:
Score <21
Klastersky J et al. J Clin Oncol 2000; 18:3038-51.
ESTRATIFICACION DE RIESGO:
MASCC
Define pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Sensibilidad 71%
Especificidad 68%
VPP 91%
Mala categorización 30%
En su validación en pacientes NF Solo 5% de 441 calificados de bajo riesgo presentaron
alguna complicación
De los 79 pacienets que se definió continuar tratamiento ambulatorio, solo 3 reingresaron.
ENFRENTAMIENTO INICIAL: MASCC en NF UC
Perfil clínico y categorización de riesgo de
neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer
38 episodios de NF, categorizados según score
MASCC
14/53 (26%) episodios de alto riesgo
39/53 (74%) episodios de bajo riesgo
ENFRENTAMIENTO INICIAL: MASCC en NF UC
High risk (n=14) Low risk (n=39) p
APACHE II 223 143 0.000001
Blood culture (+) 29% 15% NS
Filamentous fungal infection (2/14) 14% (1/39) 3% NS
Monotherapy 25% 73% <0.05
Vancomicine first regimen 25% 17% NS
Failure first antibiotic regimen 88% 53% NS
Death 21% 2.6% 0.05
ICU 71% 10% 0.00003
Days of hospitalization 18 (6-35) 12 (2-100) NS
Days of neutropenia 8 (2-23) 4 (1-28) NS
Days of fever 7 (3-15) 5 (1-16) NS
ENFRENTAMIENTO INICIAL: MASCC en NF UC
High risk (n=14) Low risk (n=39) p
APACHE II 223 143 0.000001
Blood culture (+) 29% 15% NS
Filamentous fungal infection (2/14) 14% (1/39) 3% NS
Monotherapy 25% 73% <0.05
Vancomicine first regimen 25% 17% NS
Failure first antibiotic regimen 88% 53% NS
Death 21% 2.6% 0.05
ICU 71% 10% 0.00003
Days of hospitalization 18 (6-35) 12 (2-100) NS
Days of neutropenia 8 (2-23) 4 (1-28) NS
Days of fever 7 (3-15) 5 (1-16) NS
ENFRENTAMIENTO INICIAL: MASCC en NF UC
High risk (n=14) Low risk (n=39) p
APACHE II 223 143 0.000001
Blood culture (+) 29% 15% NS
Filamentous fungal infection (2/14) 14% (1/39) 3% NS
Monotherapy 25% 73% <0.05
Vancomicine first regimen 25% 17% NS
Failure first antibiotic regimen 88% 53% NS
Death 21% 2.6% 0.05
ICU 71% 10% 0.00003
Days of hospitalization 18 (6-35) 12 (2-100) NS
Days of neutropenia 8 (2-23) 4 (1-28) NS
Days of fever 7 (3-15) 5 (1-16) NS
Estratificación de riesgoNeutropenia Febril:
Clave en algoritmo de razonamiento
La determinación del riesgo potencial del episodio
permite diferenciar objetivamente grupos de
pacientes de comportamiento diferente
Su uso debe incorporarse al manejo clínico
2
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación
8. Conclusiones
EVALUACION INICIAL
Clínicamente pobre focalización infecciosa Anamnesis y examen físico
Exposición previa a antibióticos
Examen exhaustivo
Pequeños signos pueden ser claves
Hemocultivos Por arrastre CVC y periférico
Hemograma, función renal y hepática, Proteína C reactiva
Radiografía de tórax
Sedimento de Orina, Urocultivo
ENFRENTAMIENTO INICIAL
Inicio terapia antibiótica Microorganismos más frecuentes
Mayor mortalidad bacteremia BGN que CGP (18 vs. 5%)
Según foco clínico
Patrones de resistencia
Riesgo del episodio
Preguntas Monoterapia o asociada a aminoglicosidos?
Ceftazidima?Cefepime?Piperacilina/Tazobactam? Resistencia y Ceftazidima
Mortalidad y cefepime
Galactomanana y Pip/tazo
Cuando vancomicina?
INICIO TERAPIA ANTIBACTERIANA
Consenso Ch 2005:
INICIO TERAPIA ANTIBACTERIANA
Consenso Ch 2005:
INICIO TERAPIA ANTIBACTERIANA
Consenso Ch 2005:
INICIO TERAPIA ANTIBACTERIANA
Evolución esperada
La mayoria de los pacientes de alto riesgo
deberían hacerse afebriles con esquema
Mediana de 5 días en alto riesgo (hematológiocs)
Mediana de 2 días en bajo riesgo (tumores sólidos)
Esto es importante ya que luego del esquema
inicial los cambios deberían guiarse por
resultados de cultivos y clínica más que la
persistencia de fiebre como factor único
Terapia antibiótica inicialNeutropenia Febril:
Clave en algoritmo de razonamiento
Cobertura antibiótica según riesgo
BGN y CGP, que incluya Pseudomonas sp. y Cocaeas
gram+ en situaciones específicas
3
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación
8. Conclusiones
USO DE ANTIFÚNGICOS:
FACTORES DE RIESGO
Duración y profundidad neutropenia: 1982
Pizzo:
NF > 7 días de terapia antibiótica,
en tres grupos:
Suspensión de antibióticos
Mantención de antibióticos
Agregar antifúngicos.
Durante el seguimiento:
primer grupo 9/16 infección grave,
segundo grupo 6/16 infección (5 IFI)
tercer grupo 2/18 infección, una fúngica.
Pizzo PA et al, Am J Med 1982; 72: 101-11
USO DE ANTIFÚNGICOS:
FACTORES DE RIESGO
Duración y profundidad neutropenia:
1989
EORTC
pacientes con NF de más de 4 días
anfotericina-B versus no antifúngicos,
observando
1 vs. 6 IFI
mortalidad atribuible a IFI de 0 vs. 4.
Am J Med 1989;86:668-72.
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis
7. Investigación
8. Conclusiones
PROFILAXIS
Objetivo
Disminuir Infecciones invasoras Disminuir episodios febriles
Disminuir profundidad y prolongación neutropenia
Disminuir mucosistis
Estrategias
Medidas generales
Antibiótico profilaxis
Uso de factores estimulantes de colonias
Uso de fármacos específicos mucositis
Medidas generales
Higiene de manos
Cuidados en instalación y manejo de CVC
Habitación individual y ambiente protegido
Alimentos cocidos
Políticas y programas de control de infecciones
Precauciones específicas según agente
Prohibir plantas y flores en habitaciones
Exclusión de personal enfermo
Vacunación de personal
Educación a familia respecto a transmisión de infecciones virales
PROFILAXIS USO DE G-CSF
Debe ser considerado en pacientes en
que se anticipa riesgo de NF > 20%.
Meta-análisis muestra
Disminución incidencia de NF
Disminución de mortalidad
General
Asociada a infección
Pero en general no esta recomendado
cuando ya se ha presentado la NF.
Kuderer NM. J Clin Oncol 2007; 25: 3158-67
Pinto L. Curr Med Res Opin 2007; 23: 2283-95
PROFILAXIS MUCOSITIS
Uso de palifermina Factor de crecimiento de queratinocito recombinante
humano
Evaluado en pacientes hematológicos sometidos a QMT/condicionamiento 106 pacientes palifermina
106 placebo
Resultados incidencia de mucositis (WHO) grado 3 o 4
63% en grupo palifermin vs. 98% en placebo (p<0.001).
NF 75 vs 92 % (p<0.001)
Bacteremia 15 vs. 25%
Spielberg R. N Engl J Med 2004;351:2590-8.
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1. Definiciones
2. Epidemiología
3. Estratificación de riesgo
4. Terapia antibiótica inicial
5. Uso de antifúngicos
6. Profilaxis antibiótica
7. Investigación y
8. Conclusiones
INVESTIGACION A FUTURO
Epidemiología
Uso de biología molecular diagnóstico etiológico
Mucositis
Duración neutropenia
Nuevos antibacterianos
Antifúngicos Comparación entre ellos
Nuevas Quimioterapias
CONCLUSIONES
Es necesario contar con la epidemiología de las
infecciones en cada centro
Implementar conducta enfrentamiento según riesgo
Uso de antibióticos según epidemiología y
estratificación
Uso de antifúngicos podría cambiar de empírico a
precoz, pero faltan datos
Profilaxis antibiótica/antifúngica cambios de
escenario
NO OLVIDAR…
El episodio de NF es un evento grave en una enfermedad grave, a veces de pronóstico limitado. El objetivo es superar el episodio para nueva
QMT