1. MODEL NADZORA HOTENEGA GIBANJA – MODEL SISTEMOV Model sistemov – eden od morelov hotenega nadzora gibanja, ki gibanje opisuje kot posledico medsebojnega

delovanja treh dejavnikov: osebe, gibalne naloge in okolja. Glede na model sistemov je stopnja funkcionalne sposobnosti osebe odvisna od sposobnosti usklajevanja

lastnih sposobnosti z zahtevami gibalne naloge in okolja. Vsaki izmed teh sistemov (oseba, gibalna naloga, okolje) ima svoje podelemente. o Oseba načrtuje, programira in izvaja gibanje glede, pod vplivom treh podelementov:

1) Kognicija (spoznavni procesi, pozornosti) – predstavlja pozornost, motivacijo in čustvene vidike gibanje, se pravi tiste ki ustvarjajo in uravnavajo namen in cilj.* Sposobnost izbire, obdelave, interpretacije in priklica informacij.* Oseba se zaveda gib.nalogo, razume namen in cilje, sposobna je načrtovati in programirati odgovor.

2) Percepcija (zaznava) – integracija informacij iz čutil v fiziološko pomembne informacije * Odraža sposobnost obdelave in interpretacije

3) Akcije - gibanje (aktivna angažiranost sktivnega sistema) – celoten gibalni sistem, z vsemi povezavami med OŽS in M-S sistemov, ki omogoča opravljanje določene gibalne naloge (hoja, tek, govor)

o Gibalna naloga – tri lastnosti:1) Stabilnost – g.naloge, med katerimi je poudarjena stabilnost: stoja, sedenje.

*Pri stabilnih nalogah se ohranja želeni položaj.2) Mobilnost – gibalne naloge, med katerimi je poudarjena mobilnost: obračanje v postelji, posedanje,

vstajanje, usedanje, hoja, tek.*Pri mobilnih nalogah prihaja do priblizavanja/oddaljevanja težišča v odnosu na podporno ploskev (v horižontalni ali vertikalni ravni) ali premikanja podporne ploskve v osnosu na okolje.

→ Stabilne im mobilne naloge se razlikujejo glede na premikanje podporne ploskve v odnosu na težišče, oziroma premik/mirovanje težišča v odnosu na okolje. 3) Ravnanje (s predmeti) – za naloge ravnanja je značilno manipulacija s predmeti

o Okolje – razlikujemo:1) Nestabilno (določujoče) okolje – stalno spreminjajoče, zahteva stalne prilagoditve med načrtovanjem in

izvedbo gib. naloge. Take naloge imenujemo odprte gibalne naloge, za katere je značilna visoka variabilnost med ponovitvami. Primer: hoja po obljudenem hodniku, ekipni, kontaktni športi.

2) Stabilno okolje – relativno fiksno okolje, se ne spreminja in ne zahteva prilagajanje načrta in izvedbe. Med posameznimi poskusi naloge ni variabilnosti. V terapiji vglavnem zaprte naloge v stabilnem okolju.

2. URAVNAVANJE TELESNE DRŽE Nadzor in upravljanje telesne drže ima 2 temeljni nalogi:

1) Ohranjanje položaja telesa proti sili gravitaciji skupaj s ravnotežnimi funkcijami, ki zagotavljajo ohranjanje težišča nadznotraj potporne ploskev (stat. ravnotežje),

2) Zagotavljanje referenčnega okvira za orientacijo telesnih delov med seboj in izvedbo gibanja , ki je usmerjeno k identifikaciji in doseganju ciljev v življ.okolju (din. ravnotežje).

Izzivi, s katerimi se sooča sistem ua nadzor in uravnavanje telesne drže:1) Zagotovitev mirne pokončne drže (ravnotežje) pod vplivom gravitacije,2) Vnaprejšnje prilagoditve drže, kot odziv na hoteno ciljno gibanje,3) Prilagoditve glede na spremembe okolja in funkcijskih nalog.

Informacije za načrtovanje in upravljanje drže posredujejo 3 koordinatni (referenčni) sistemi:1) Egocentrični – informacije o medsebojnih odnosih delov telesa,2) Eksocentrični – informacije o relativnem položaju telesa glede na okolico,3) Geocentrični – izformacije o okviru gravitacijskega polja.

Pri ohranjanju drže/ravnotežja je treba preko Ž-M sistema ohranjati niz segmenatov, ki so med seboj povezani z gibljivimi sklepi. Pri načrtovanju ohranjanja drže OŽS povezuje medsebojno vplivanje raličnih sil (gravitacija, mehanske lastnosti telesa).

Pred hotenim gibanjem OŽS načrtuje vnaprejšnje reakcije prilagoditve drže, ki se zgodijo 60 ms pred načrtovanim hotenim gibom. Prav tako se senz. informacije preko povratnih zank (lokalne in dolgokračne) uporabljajo za prepoznavanje napak pri potekajočem gibanju, načrtovanju pridruženih reakcij in nadzoru drže ter pripravi hotenega gibanja.

OŽS za zgradbo telesne sheme uporablja senzorične prilive iz vseh senzoričnih kanalov (vidni sistem, vestibularni sistem, propriocepcija, informacije iz roke - somatosenzorični sistem). Ni povsem jasno kako poteka integracija teh informacij ter kakšen je njihov relativni prispevek pri nadzoru in upravljanju drže.

1) Vidni sistem Posreduje informacije o:

(a) položaju i gibanju glave glede na okolje in informacije o (b) vertikali in gibanju glave

Vključuje fovealno (centr.predel vidnega polja, pomembna ostrina vida) in periferno informacijo (večji pomen pri nadzoru drže)

Občutek lažnega gibanja / nihanje telesa (pri stoječi osebi) - smer nihanja je nasprotna od smeri iluzije (naprej, nazaj, L/D, krožno). Možna razlaga je, da oseba skuša ohraniti razdaljo med telesom in predmetom, ki se približuje. Učinek premikajočega se predmeta je odvisen od hitrosti gibanja. (tipično – sediš v stoječem vlaku, poleg tebe se počasi začne premikati drugi vlak – dobiš občutek gibanja)

Stabilnost slike na mrežnici med gibanjem osebe – omogoča jo sistem povezav vestibularnih jeder in okulomotornega sistema, ki zun.očesnim mišicam omogočajo, da kompenzirajo premike glave ter tako ohranijo mirujočo sliko na mrežnici (vestibulookularni refleks).

Relativni prispevek vidne informacije k nadzoru in upravljanju drže – prispreva stab.drže v niskofrekv.območju (≤1HZ), pomen vida se poveča, kadar je priliv iz dr. virov (vestibularni sistem, propriocepcija) zmanjšan in obratno.

2) Vestibularni sistem – zagotavlja informacije o smeri gravitacije (V kateri smeri je zgoraj?) in smeri premikanja (Kam se premikam?) 5 organov v not.ušesu OŽS pošiljajo info.o položaju in gibanju glave – pomemben za razlikovanje lastnega

gibanja in gibanja okolicea) membranski sistem: 2 otolitska organa – utrikulus in sakulus – zaznava kotnih in linearnih pospeškov

(zaradi gibanja telesa ali gravitacije), informacije o naklonu telesa v prostoru (smer gravitacije) - odzivajo se na počasne gibe glave → uspostavijo ustrezen »antigravitacijski« mišični tonus, ki nevtralizira silo gravitacije

b) koščeni sistem: 3 polkrožna organa – kotni pospečki, ki nastanejo pri rotaciji glave ali telesa, informacije o gibanju podporne ploskve v prostoruu prostoru ter informacije o gibanju glave glede na telo (hitri premiki)

vestibularni sistem prek vestibulospinalnega in retikulospinalnega sistema oblikuje delovanje antrigravitacijskih mišic med stojo in hojo, udeležen je pri stabilizaciji glave in kompenzaciji telesnega nihanja, sodeluje pri organizaciji ravnotežnih reakcijah (npr. gibalne strategije kolka)

vestibularni in vidni sistem sta povezani prek okulomotornih jeder in cerebeluma – vestibularni sistem preko vestibulo-okularnega refleksasklajuje očesne gibe, ki stabilizirajo sliko na mrežnici pri gibanju glave in telesa (gibi oči nasprotni od smeri pospeška)

je ključnega pomena, kadar so informacije iz drugih virov nezanesljive ali zmanjšane odsotnost vestibularnega sistema možna kompenzacija z vidnim in proprioceptivnim sistemom, pri čem se

prednost daje enemu aferentnemu prilivu (pogosto – vidna informacija)3) Somatosenzorični – propriocepcija in somatosenzorični priliv iz roke

Zagotavlja informacije o položaju telesa glede na podporno ploskev (horizontalno ravnino) in o medsebojnih odnosih telesnih segmentov – zavedanje drže, gibanja in spremembe ravnotežja

Receptorji: mišično vreteno in Golgijev kitni organ (občutljivi na dolžino in napetost mičice), sklepni receptorji (občutljivi na gibanje sklepov in silo) in kožni mehanoreceptorji

Vse kožne in proprioceptivne receptorje lahko razdelimo glede na hitrost prilagajanja: s hitrim prilagajanjem (fazični) in s počasnim prilagajanjem (tonični) – uravnavanje in nadzor drže med statičnimi, dinamičnimi in funkcijskimi aktivnostmi

Proprioceptorji se razdelijo v dve kategoriji: čut za lego sklepov (statično) in čut za gibanje sklepov (kinestezija – dinamična propriocepcija)

Različne okvare gibalnega aparata lahko pripeljejo do naučene nerabe, ki ima za posledico slabšo funkcijo vseh dejavnosti, pri katerih sodeluje okvarjeni segment

Pri proprioceptivnem primanjkljaju (lokalizirana na ud/zajame celo telo) prihaja do težav s koordincijo in ravnotežjem

Somatosenzorična gravicepcija – priliv iz globokih mehanoreceptorjec podplatao Kontaktne sile in gibanje med stopali in podporno ploskvijo so glavni vir informacije za ohranjanje

ravnotežja nad fiksno podporno ploskvijoo Pri zmanjšani somatosenzorični gravicepciji nastanejo motnje nadzora drže, spremeni se vzorec hoje

(časovni potek obremenitve podplata med fazo opore)

3. RAVNOTEŽJE

= stanje, ko so vse sile, ki delujejo na telo, v ravnovesju tako, da je težišče nad podporno ploskcijo v mirovanju in med gibanjemStabilna drža je osnova za ohranjanje ravnotežja Statično ravnotežje = stanje katerem so sile, ki delujejo na telo, v ravnovesju, tako da telo počiva v hotenem

položaju Dinamično ravnotežje = sposobnost voditi telo skozi hoteno gibanje brez izgube ravnotežja Pri človeku je nadzorni sistem, ki uravnava učinke gravitacije z mehanizmi nadzora in upravljanja drže in

mehanizmi hotenega gibanja, postavljen za 2/3 TV od podlage insam po sebi nestabilen → pred spremembo položaja je potrebna vnaprejšnja motorična akcija (60ms preg hotenim gibom bo oseba prenesla težišče nad prihodnjo (zmanjšano) podporno ploskev)

Nadzor in upravljanje drže sta odvisna od specifičnih potreb naloge in vedenjskega konteksta (hoteni gibi-zaprta zanka, nenadne motnje – odprta zanka)

Na sposobnost ohranjanja drže in ravnotežja vplivajo:a) Prilivi iz somatosenzoričnega, vidnega in vestibularnega sistemab) Primeren mišični tonus (dovolj visok, da podpira telo proti gravitaciji in dovolj nizek, da omogoči

selektivno gibanje)c) Intaktni živčno-mišični in mišično-skeletni sistem (zagotavljata moč in vzdržljivost mišic ter gibljivost

sklepov)d) Starost (ravnotežje naučena spretnost – najbolj učinkovito pri mlajših odraslih osebah in osebah

srednjih let – dozorel ravnotežni sistem, pri starejših pa nekoliko slabši) Posledica integracije vseh informacij je nadzor OŽS nad:

o Jakostjo mišćkontrakcije v aktivni miš.skupinio Hitrostjo miš.kontrakcijo Zaporedjem aktivacije razl.miš.skupin, ki so potrebne za usklajeno aktivnost

Med ohranjevanjem položaja, pripravo na gibanje in gibanjem opazujemo tri skupine reakcij:a) Vzravnalne reakcije

= gibi, ki zagotavljajo tak položaj glave, vratu in telesa, ki vzdržuje oči v horizontalni liniji, glavno v vertikalni liniji ter ustrezen položaj telesa glede na glavo. Vzravnalne reakcije sprožijo optični, labirintni in taktilni dražljaji.

b) Ravnotežne reakcije= gibi, ki skušajo ohraniti tel.težišče nad podporno ploskvijo Pojavijo se kot odgovor na spremembe v labirintnem sistemu in kot posledica sprememb v perifernih

proprioceptorjih Vključujejo spremembe tonusa, gibe glave, trupa in udov v manjših ali večjih obsegih Opazimo pri:

o Ohranjevanju telesnega težišča nad podporno ploskvijoo Razširitvi podporne ploskve in znižanju telesnega težiščao Premikanju podporne ploskve pod premikajočim se telesnim segmentom.

c) Zaščitne (varovalne/prestrezne reakcije) Gibi udov, ki podporno ploskev premaknejo pod telesno težišče. Opazujemo kot reakcijo koraka, reakcijo poskoka in zaščitno reakcijo rok.

4. MOTORIČNO UČENJE

= skupina notranjih procesov, ki so združeni z vadbo ali izkušnjo in vodijo v trajno spremenjeno sposobnost za izvedbo gibov spretnosti. Je kompleksen proces, ki vključuje celoten OŽS (V in M možgani, PHČ, mišice).Poleg motoričnega, somatosenzoričnega, vidnega in vestibularnega sistema ima odločilno vlogo še limbični sistem, ki zagotavlja homeostatski in motivacijski okvir.

Značilnosti motoričnega učenja:1) IZBOLJŠANJE – izvedba neke spretnosti se sčasoma izbolja. Včasih pride do »izboljšanja« slabih navad, kar ni

zaželeno (kompenzatorni gibi)2) ZANESLJIVOST – izvedba postaja bolj zanesljiva, gibanje tekoče in spretno. Podobno kot stabilnost, ki

nakazuje na stabilnost izvedbe ne glede na manjše motnje iz okolja ali osebe3) TRAJNOST – motorično učenje pripelje do trajnih sprememb v spretnosti izvedbe neke gibalne naloge, oseba

jo je sposobna ponoviti tudi kasneje. Velja, da bolj ko je spretnost naučena, dalj časa bo trajala.4) PRILAGODLJIVOST – izvedba naučene spretnosti je prilagodljiva različnim kontekstom okolja (vremenske

razmere, mesto) in osebe (čustveno stanje)

Faze motoričnega učenja:1) KOGNITIVNA (začetna) FAZA Značilnosti:

o Učeči je usredotočen na to, kaj? naj naredi Oseba razume pomen in namen želene spretnosti, pripravlja kognitivni načrt izvedbe le-te Zahteva visoko raven kogn.procesiranja s uporabo – opuščanje neučinkovitih in ponavljanje

učinkovitih strategij – izvedba naloge prehaja od zače tne neorganizirane in nerodne k bolj organiziranim gib.vzorcem

Vir informacij: vidne informacije Terapija:

o Predstaviti namen naloge, motivirati (funkcionalno pomembna naloga)o Naloga naj bo uresničljiva in dosegljiva v rel.kratkem časuo FT nalogo pokaže tekoče, v celoti in z želeno hitrostjo, poudari ključne točke in zagotovi vidne

pov.info.2) ASOCIATIVNA (vmesna, motorična) FAZA Značilnosti:

o Učeči usredotočen na to kako narediti in ne več, kaj nareditio Izboljšanje organizacije motoričnega programa (prostorski in časovni vidiki, razvoj koordiniranih

gib.vzorcev) ter prehod iz vidne na proprioceptivno info. Vir informacij: vedno bolj pomembne proprioceptivne, pomen vidne informacije se zmanjšuje Terapija:

o Spodbujanje in vodenje lahko kontraproduktivno (nevarnost pred razvojem odvisnosti)o Bolnik mora začeti samostojno spoznavati napake in jih popravljati

3) AVTONOMNA (končna) FAZA Značilnosti:

o Avtomatična izvedba motoričnega vzorca – pomembna le minimalna stopnja kogn.nadzora gibovo Časovne in prostorske komponente mot.programov so visoko organizirane, sposobnost izvedbe

koordiniranih mot. vzorcevo Prenos v različna okolja ali kontekste (hoja – funkcionalna, ko oseba hkrati hodi in se pogovarja)

Vir informacij: proprioceptivne Terapija: različna okolja, konteksti

Dejavniki, ki vplivajo na MU:

1) MOTIVACIJA = notranje stanje, ki sistem usmerja proti cilju

o Boknik mora razumeti namen in pomen naloge, si je želeti naučiti.o Bolnik in FT se morata uskladiti glede ciljev ft obravnave – po eni strani bolnik ne sme preceniti svoje

zmožnosti, po drugi pa zastavljeni colji morajo biti spodbudni, uresničljivi in pomembni za bolnika.o Moticacijo spodbujamo s posredovanjem povratnih informacij o uspešni izvedbi – ft načrt naj bo zastavljen

tako, da bo bolnik uspešno končal vsako obravnavo in s tem ohranjal motivacijo za naprej. 2) VADBA

= od ključnega pomena za učenje mtotoričnih spretnosti in vzpostavitev motoričnih programov – povečanje spretnosti je neposredna funkcija količine vadbe

o Poleg količine vadbe vplivajo na končni cilj naslednji dejavniki:a) vrsta motorične naloge, kakovost – vrsta in število mot.nalog, vrstni red nalogb) pogostost vadbe in frekvenca;c) značilnosti pacienta: utrudljivost, pozornost, sposobnost koncentracije, vzdržljivost – razmerje

med vadbo in obdobji počitkao Organizacijo vadbe delimo na:

1. Masovna vadba= kontinuirana, obdobja aktivnosti daljša od obdobij počitka, pomembno vlogo ima utrujanje

Uporaba pri visoki ravni motivacije in spretnosti2. Deljena vadba

= deljena vadba na intervale vadbe in počitka (počitka ≥ vadbe) Primerna v rehabilitaciji, pri hitrem utrujanju, nizki motivaciji in kratkotrajni koncentraciji

oziroma Če je zathevana aktivnost zelo naporna in zahteva veliko energije

3. Konstantna vadba= organizirana okoli ene gibalne naloge, ki je cilj trenutne obravnave

Izvedba te naloge se ponavlja4. Spremenljiva vadba

= vadba različnih variacij iste naloge ali znotraj iste vrste gibov Z njo se pridobivata trajnost naučenega in posploševanje, prenos

5. Nenadzorovana, samostojna vadba= ni znotraj organiziranih th.programov

Omogoča zadostno število ponovitev dela ali celotne spretnosti, izboljšanje m.moči in povečevanje gibljivosti

Obvezna kratka in jasna navodila pacientu, preveriti, da jih razume in da zna pravilo izvesti nalogo

Manjše število nalog 6. Specifičnost vadbe

= specifičnost glede na vrsto mišične kontrakcije, hitrosti mišične kontrakcije in kota v sklepu Potrebno je naj bolniki vadijo v čim bolj naravnih, funkcijskih pogojih, z normalno hitrostjo

7. Variabilnost vadbe= Izvajanje iste funk.aktivnosti v različnih kontekstih okolja – različni izzivi za nadzor drže in ravnotežja, mišično moč

Presedanje s različnih viših in mehkosti sedalne površine, manipulacija s predmeti sede in stoje,

3) POVRATNA INFORMACIJA = informacije o izvedbi, temelj za opuščanje neučinkovitih tehnik in usredotočanje na uspešne (MU)Pri načrtovanju obravnave je potrebno določiti:

Kateri senzorični sistem bomo uporabili za povratne informacije? (interne/eksterne) → Pomaga uporaba različnih vrst – odvisno od faze učenja (v začetni fazi uporaba vidnih in verbalnih, kasneje prehod na notranje (propriocepcija)

Koliko povratnih informacij bomo uporabili? → Redkeje posredovanje PI učinkovitejše za povečano trajnost naučenega, v asociativni fazi zmanjšujemo količino informacij, da se izognemo pretirani odvisnosti od pov.info ali terapevta

Kdaj jih bomo posredovali? → PI je lahko posredovana kot poznavanje rezultatov ali ti. robna PI, ko dobi oseba PI le takrat, ko izstopi iz pravilnega obsega.

a) Notranje (interne) – naravna posledica posledica: proprioceptivni, vidni, vestibularni, kožni dražljaji

b) Zunanje (eksterne) – posledica zunanjih namigov: verbalna navodila in poznavanje rezultatov (doseganje cilja, najučinkovitejša spremenljivka MU; izvedbe giba) oz. kombinacije le-teh:

o Poznavanje rezultata gibanja – informacija o doseženem cilju, najučinkovitejša spremenljivka MU

o Poznavanje izvedbe giba – temelji na notranjih informacijah, informacijo o izvedbi giba lahko posreduje tudi FT z verbalnimi spodbudami ali s pomočjo elektr. naprav (EMG, videokamere)

o Okrepljena povratna informacija – vidna ali slušna informacija, ki posreduje objektivno oceno o izvedbi ali fizioloških procesih, ki se jih oseba normalno ne zaveda (zaradi primanjkljaja not.povr.info.)

Pomembno, da so povratne info. natančne in popolne, specifične. 4) PRENOS NAUČENEGA V FUNKCIJO

PRENOS UČENJA = posledica vadbe podobnih ali povezanih mot.spretnosti lahko povzroči izboljšanje drugih želenih spretnostiTa princip uporavljamo na 2 načina:

a) Prenos od delov k celoti: Učenje posameznih delov motorične naloge, da bi se naučili celotne naloge. Znotraj ene obravnave pomembno vaditi tako posamezne komponente kot izvedbo naloge v celoti!

b) Prenos v funkcijo: Končni cilj terapije je povrnitev funkcije na najvišjo možno raven. Nujno vključiti normalne funkcionalne aktivnosti v gibalno terapijo!

5) NAVODILA (vodenje) + ciljno gibanje = facilitacija Vidna

Treba je preveriti ali je ohranjen vidni spomin in ali je vidno-prostorska percepcija ohranjena Terapevtov prikaz, slike, spodbude iz okolice v obliki (PI v obliki poznavanja rezultatov),

strukturiranje okolice (stolpnice, oddaljenost) Verbalna

Treba je upoštevati da, da je kapaciteta spomina omejena, pozabljanje hitro, pospešeno s motnjami iz okolice

Navodila na bojo povezana z nečim že znanim ali predhodno naučenim Najprej osnovna navodila, potem detajli

Proprioceptivna (taktilno vodenje, upor) – manualno vodenje Zagotavlja noralne časovno-prosorske odnose med gibanjem, je prehodna pomoč – omogoča učenje

osnovnih elementov posamezne spretnosti in hkrati preprečuje utrdrjevanje kompenzacij

5. PLASTIČNOST = sposobnost OŽS, da se prilagodi funk.zahtevam okolja – senzo-mot.adaptacija; zdravi+ pacienti, reorganizacija

živčno-miš. mehanizmov na katere vplivajo uporaba in izkušnje (vsi deli živ.-miš.sistema: V in M možgani, hrbtenjača, mišice)

Plastičnost je osnova za nov pristop v terapiji, ki spodbuja plastičnost in okrevanje funkcij, namesto izkanja kompenzacij za izgubljene funkcije.

Na obseg okrevanja vpliva 5 dejavnikov:1) Mesto in velikost okvare2) Hiter ali počasen začetek3) Spol in starost4) Vplivi iz okolja – stimulativna obravnava, spodbujanje normalnih in zmanjševanje kompenzatornih gib.

vzorcev, prenos v aktivnosti vsakdanjega življenja, specifična v FUV5) Zgodnji začetek rehabilitacij - potrebno je začeti čim bolj zgodaj, takoj ko je stanje stabilno – kontinuirana

(ponavljanje) – daljši čas.Vplivi iz okolja in zgodnji začetek rehabilitacije so dejavniki, s katerim lahko upravljamo v procesu rehabilitacije.

Mehanizmi plasitčnosti: Mehanizmi periferne plastičnosti (MIŠICE): 1. Prilagoditev dolžine, 2. Hipertrofija/atrofija, 3.

Spremembe tipa miš.vlaken. Mehanizmi plastičnosti živčevja: 1. Redundanca (speostitev nedelujočih sinaps), 2. Kolateralno brstenje,

3. Sinaptogeneza (tvorba novih povezav).