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SCLEROSI MULTIPLA - INNOVAZIONE E SOSTENIBILITAgraveIN UNO SCENARIO TERAPEUTICO IN EVOLUZIONE

CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA (FAD) PER NEUROLOGI INFERMIERI E FARMACISTI

MODULO 35-31 dicembre 2017

MOD 31

IntroduzioneLe opzioni di trattamento per la sclerosi multipla (SM) si sono am-pliate e continueranno a espandersi nel prossimo futuro In uno scena-rio terapeutico in rapida evoluzione emerge sempre piugrave netta la necessi-tagrave di un approccio olistico che nella valutazione dei costi sanitari e nel-le decisioni politiche tenga conto dei risparmi indotti dai nuovi far-maci anche e soprattutto in termini di soddisfazione dei bisogni del pa-ziente e del miglioramento della sua qualitagrave di vitaEgrave opinione ormai comune che nel-la ricerca terapeutica sulla SM sia necessario individuare oltre quel-le ldquoclassicherdquo (disabilitagrave e recidive) altre misure di efficacia che siano piugrave significative per il paziente-per-sona nella real life In altri termini occorre focalizzarsi sui bisogni in-soddisfatti dei pazienti (compresi quelli cosiddetti nascosti ad esem-pio psicologici spirituali e sociali) e piugrave in generale sui Patient-Repor-ted Outcomes (PRO) con lrsquoobiettivo di verificare e validare non soltan-to lrsquoefficacia clinica dei farmaci (effi-cacy) ma anche la loro efficacia reale

(effectiveness) che per essere piena deve appunto necessariamente tra-dursi in significativi benefici anche in termini di qualitagrave di vita correlata alla salute e al benessere psicofisico Drsquoaltra parte le scelte terapeutiche vanno personalizzate e condivise con il paziente e lrsquoaderenza al trat-tamento attentamente monitorata e periodicamente valutata e sostenu-ta Un approccio impossibile senzaminus un coinvolgimento attivo (engage-

mentempowerment) del pazientee se necessario dei familiari

minus un organico programma di sup-porto del paziente ovvero di unprogramma di gestione delle cu-re specialistiche che miri fonda-mentalmente a una continuitagraveassistenziale e sia in grado di in-tercettare al meglio le esigenzedel paziente sostenendone lrsquoen-gagementempowerment oltre ilcontatto periodico e fugace dellevisite di controllo programmate

Si tratta evidentemente di proble-matiche estremamente complesse da affrontare con strategie mira-te che debbono necessariamente muovere dalla ldquorealtagraverdquo dei numeri di quella che lrsquoAISM (Associazione

Italiana Sclerosi Multipla) nel pre-sentare lrsquoedizione 2017 del Barome-tro della malattia ha ribadito essere unrsquoemergenza sanitaria e sociale

Il Barometro della sclerosimultipla uno strumento per valutare la situazione prevederne lrsquoevoluzionee orientare le scelteCome efficacemente sintetizzato nella presentazione online la pub-blicazione annuale dellrsquoAISM egrave la ldquofotografia attuale della SM in Ita-liardquo e costituisce ldquola base dati neces-saria per poter indirizzare al meglio gli impegni e gli investimenti in grado di alimentare una visione e una strategia collettivardquo Quindi un barometro ma anche una busso-la preziosa per tutti gli stakeholders impegnati nella complessa gestio-ne del percorso terapeutico (e di vi-ta) del paziente con SM Da notare tra lrsquoaltro che il Barometro ldquomisura concretamenterdquo anno dopo anno le prioritagrave dellrsquoAgenda della SM nel-la quale lrsquoAISM ha sintetizzato ldquole sfide che ci aspettano e le conqui-ste che vogliamo entro il 2020rdquo (ve-di box 1) e di conseguenza verifica

Bisogni insoddisfatti e bisogni nascosti nellareal life un approccio olisticomultidimensionaleper un ottimale engagementempowermentdel paziente con sclerosi multipla

Fabio MarchiorettoCentro Sclerosi Multipla - Ospedale Sacro Cuore Negrar Verona




MOD 32

anche ndash per cosigrave dire ndash il livello di ldquogaranziardquo dei diritti sanciti nella re-lativa Carta dellrsquoAISM (vedi box 2)I dati e le criticitagrave piugrave significativi che emergono dal ldquoBarometrordquo so-no in estrema sintesi i seguentiminus sono circa 114000 gli italiani ad

oggi affetti dalla malattia con 3400nuovi casi ogni anno (1 nuovo casoogni 3 ore)

minus il costo sociale medio per personacon SM egrave di 4500000 Euro ov-vero 5 miliardi di Euro in totaleallrsquoanno per la sclerosi multipla

minus 1 persona su 3 ha lasciato il lavoroa causa della malattia

minus il 37 dei costi sono a carico del-la persona malata e dei familiari

minus si calcolano in media 1100 ore in unanno di assistenza per persona conSM da parte di familiari eo amici

minus 1 persona con SM su 4 si sente di-scriminata

minus si registra una carenza di specialistineurologi nel 36 dei Centri per laSM il tempo di attesa per una pri-ma visita egrave di un mese o piugrave

minus vi egrave una sostanziale inadeguatez-za della ldquocontinuitagraverdquo Centri clini-ci e Servizi del territorio che nonconsente una presa in carico uni-taria e integrata dei pazienti

Come ribadito dallrsquoAISM appaiono urgenti scelte politiche ldquostrategicherdquo mirate in particolare allrsquoattivazione di un Osservatorio Nazionale per la SM al riconoscimento del Regi-stro di malattia a livello nazionale allrsquoinserimento della SM nel piano di cronicitagrave e allrsquoadozione dei Per-corsi Diagnostico-Terapeutici As-sistenziali (PDTA) in ogni Regione va notato peraltro che laddove pre-senti i PDTA appaiono centrati essenzialmente sulla dimensione ospedaliera e non appaiono quindi in grado di intercettare appieno i bi-sogni complessi e mutevoli nel tem-

1 Garantire percorsi personalizzati e integrati di presa in carico in tutte le fasi di vita e di evolu-zione della sclerosi multipla

2 Avere la rete dei Centri clinici di riferimento per la SM riconosciuta dalle Istituzioni e strutturata per assicurare adeguati standard assistenziali

3 Garantire lrsquoaccesso tempestivo e uniforme ai farmaci sia innovativi sia sintomatici per il trat-tamento della sclerosi multipla

4 Assicurare percorsi di riabilitazione e abilitazione personalizzati e lrsquoaccesso agli ausili

5 Garantire valutazioni e accertamenti dellrsquoinvaliditagrave handicap e disabilitagrave adeguati e tempe-stivi

6 Rendere effettivo il diritto al lavoro per le persone con sclerosi multipla

7 Sviluppare lrsquoeccellenza della ricerca sulla SM e trasformarla in salute e qualitagrave di vita per la persona con SM

8 Costruire un sistema di monitoraggio in grado di misurare lrsquoimpatto dei programmi e degli in-terventi per la sclerosi multipla

9 Garantire unrsquoinformazione completa e di qualitagrave alle persone coinvolte nella SM e promuovere la conoscenza della realtagrave della sclerosi multipla

10 Potenziare lrsquoinclusione sociale lrsquoempowerment la centralitagrave della persona con SM e contra-stare la discriminazione a ogni livello

BOX 1 - I PUNTI DELLrsquoAGENDA SM 2020Si rimanda al sito dellrsquoAISM per gli approfondimenti




MOD 33

Diritto alla SaluteTutte le persone con SM hanno diritto a cure adeguate in ogni fase della malattia e ad essere sempre al centro delle scelte di salute che le riguardano a una diagnosi tempestiva alla terapia personalizzata con i farmaci innovativi specifici al sostegno psicologico alla riabilitazione alle terapie sintomatiche al supporto sociale con un approccio interdisciplinare e risposte integrate socio-sanitarie

Diritto alla Ricerca Tutte le persone con SM hanno diritto a una ricerca scientifica rigorosa innovativa e di eccellen-za orientata a scoprire le cause comprendere i meccanismi di progressione e le potenzialitagrave di riparazione del danno individuare e valutare i possibili trattamenti specifici con ricadute concre-te per una vita di qualitagrave in ogni fase della malattia

Diritto allrsquoAutodeterminazione Tutte le persone con SM hanno diritto di scegliere liberamente e autonomamente per realizzare il proprio progetto di vita con garanzia di pari opportunitagrave e eguaglianza sostanziale sostenute nel diritto alla vita indipendente anche in caso di piugrave gravi limitazioni determinate dalla malattia

Diritto allrsquoInclusione Tutte le persone con SM hanno diritto alla piena inclusione in ogni momento e luogo e in condi-zioni di effettiva equitagrave superando ogni forma di discriminazione e rimuovendo ogni ostacolo che sia di impedimento con particolare attenzione alle condizioni di donna con SM di gravita della malattia di famiglia coinvolta nella SM

Diritto al Lavoro Tutte le persone con SM hanno il diritto e il dovere di essere parte attiva della societagrave con pieno accesso al mondo del lavoro sin da giovani e con il mantenimento dellrsquooccupazione anche al variare delle condizioni determinate dallrsquoevoluzione discontinua della malattia

Diritto allrsquoInformazione Tutte le persone coinvolte dalla SM hanno diritto in ogni fase di vita e di malattia ad una infor-mazione corretta chiara completa e tempestiva sulla sclerosi multipla nel suo complesso sulle scelte di cura sulla qualitagrave delle risposte sui propri diritti e opportunitagrave per esercitare con con-sapevolezza il diritto allrsquoautodeterminazione

Diritto alla Partecipazione Attiva Tutte le persone con SM hanno il diritto ed il dovere di partecipare ai processi decisionali inerenti le politiche e i programmi che le riguardano sia come singoli che nelle formazioni sociali dove trovano voce ed espressione i bisogni individuali e le aspirazioni collettive

BOX 2 - CARTA DEI DIRITTI DELLE PERSONE CON SM




MOD 34

po delle persone con SM A tal proposito appare opportuno approfondire due aspetti specifici della difficile ldquopresa in caricordquo del-la persona con SM ovvero a) lrsquoindividuazione dei bisogni insod-

disfatti e non soltanto di quelli piugraveprettamente clinico-sanitari conla conseguente necessitagrave di defini-re piugrave adeguate ldquomisure di effica-ciardquo dei vari interventi mirati

b) le problematiche correlate ai ca-regivers informali

La centralitagrave della personacon sclerosi multipla bi-sogni insoddisfatti e pa-tient-reported outcomesldquoLa centralitagrave del paziente nelle patologie croniche il caso della sclerosi multiplardquo Egrave da questo signi-ficativo titolo di un recente conve-gno promosso dallrsquoAISM e dalla sua Fondazione (FISM Fondazione Ita-liana Sclerosi Multipla) che appare opportuno muovere per discutere di bisogni insoddisfatti In particolare emerge la necessitagrave di un ldquocambio di prospettivardquo la sclerosi multipla egrave una malattia cronica invalidante ma egrave ldquoancherdquo una condizione di vi-ta che non deve impedire a chi ne egrave affetto di vedere riconosciuti e ga-rantiti i propri diritti costituziona-li In altri termini egrave necessario un profondo cambiamento delle poli-

tiche sanitarie e socio-assistenziali che ponga al centro di ogni strate-gia di intervento non ldquoil pazienterdquo ma ldquola personardquo con SM Ne conse-gue tra lrsquoaltro ndash come sostenuto da AISMFISM e ben espresso nella ci-tata Carta dei Diritti ndash che la perso-na con SM ha il dirittodovereminus di indicare prima di tutti gli sta-

keholders le prioritagrave della ricer-ca scientifica attualmente comeemerge anche dal ldquoBarometro2017rdquo appare urgente per chiogni giorno convive con la ma-lattia non tanto la messa a puntodi piugrave efficaci terapie sintomati-che quanto piuttosto la scoper-ta di cure adeguate per le formeprogressive ndash su questo obiettivoegrave focalizzata lrsquoazione della Inter-national Progressive MS Alliance

minus di partecipare ai tavoli decisionaliche decidono su sicurezza effica-cia e reale innovativitagrave di un far-maco

minus di valutare direttamente lrsquoeffica-cia reale (effectiveness) e non so-lo clinica (efficacy) di un farmacovalorizzando adeguatamente i pa-tient-reported outcomes (PRO)rispetto alle misure di esito ldquotra-dizionalirdquo degli studi clinici con-trollati

minus di reclamare una piugrave efficace si-nergia di intenti e di operativi-tagrave ldquoa tutto campordquo tra pubblico e

privato tra Istituzioni Aziende farmaceutiche e Associazioni di pazienti cosigrave da centrare in tempi ragionevoli i punti elencati nella citata Agenda 2020 ndash in questrsquoot-tica lrsquoAISMFISM auspica e mo-nitorizza lrsquoimplementazione dei Percorsi Diagnostico Terapeuti-ci Assistenziali (PDTA) ha uffi-cialmente richiesto che anche la sclerosi multipla venga compresa tra le patologie indicate nel Piano Nazionale della Cronicitagrave ldquocon-cordatordquo nel settembre 2016 tra Ministero della Salute e Regioni ha promosso e sostiene con lrsquoU-niversitagrave di Bari il Progetto Re-gistro Italiano Sclerosi Multipla (vedi la pagina dedicata nel sito AISM) che vede coinvolti la So-cietagrave Italiana di Neurologia (SIN) i Centri di riferimento e lrsquoIstituto Farmacologico ldquoMario Negrirdquo

Queste considerazioni ldquopoliticherdquo vanno necessariamente integra-te da dati e valutazioni ldquotecnicherdquo In particolare egrave opportuno defini-re e in qualche modo ldquoquantificarerdquo i bisogni insoddisfatti della perso-na con SM ndash partendo ovviamente dalla ldquofotografiardquo scattata dal ldquoBa-rometro 2017rdquo ndash e discutere sinte-ticamente del ruolo dei PRO e piugrave in generale del coinvolgimento del paziente-persona nella difficile ge-stione della malattia

Nel 2104 lrsquoAISM ha redatto un documento specifico ndash ldquoVerso un percorso di presa in carico integrata della SM Linee guida per la redazio-ne di PDTA per le persone con sclerosi multiplardquo (disponibile online) ndash che egrave uno strumento indispensabile per una revisione critica e il ldquori-disegnordquo di PDTA regionali e aziendali che siano omogenei e coerenti in tutto il territorio nazionale e soprattutto ldquocentratirdquo sulla personanelle varie fasi della malattia Se ne consiglia la lettura ricordando che al momento soltanto sette Regioni hanno formalmente adottato unPDTA (vedi anche il capitolo del ldquoBarometro 2017rdquo su ldquoLa presa in carico della sclerosi multipla Dal frazionamento degli interventi ai Per-corsi Diagnostico Terapeutico Assistenzialirdquo)




MOD 35

Bisogni insoddisfattilrsquoimportanza di quellinascosti o invisibili Tra la messe di dati presenti nel ldquoBaro-metro 2017rdquo ndash frutto di una rinnova-ta collaborazione tra AISM e CENSIS (Centro Studi Investimenti Sociali) ndash si segnalano le risposte a tre doman-de chiave del questionario telefonicoproposto a un campione di oltre 750persone con SM distribuito sul terri-torio nazionale ovvero quelleminus sui servizi da potenziare o miglio-

rare (Fig 1)minus sulle maggiori difficoltagrave derivanti

dalla malattia (Fig 2)minus sui bisogni per migliorare la vita

delle persone con SM (Fig 3)In estrema sintesi emerge significa-tivamente cheminus il 50 delle persone indica come

da potenziare o migliorare i servi-zi di assistenza domiciliare e il sup-porto economico e il 30 si ritieneinsoddisfatta dei servizi di riabili-tazione con un forte divario a sfa-vore del Centro e del Sud del Paesendash in altri termini si conferma laldquoconsapevolezza collettivardquo che laprevenzionecura della disabilitagrave egravela ldquoprioritagraverdquo per chi egrave affetto da SMa prescindere dallrsquoeffettiva sussi-stenza del bisogno personale e cheil costo economico (e sociale) del-la riabilitazione e piugrave in generaledella gestione della malattia tendecomunque a gravare su malati fa-

A dieci anni da unrsquoanaloga ricerca il CENSIS ha indagato anche una sottopopolazione di circa 300 giovani (etagrave gt 35 anni) ldquoconsideran-done le prospettive di vita i livelli di inclusione e partecipazione sociale lrsquoaccesso allrsquoeducazione e al mondo del lavoro i bisogni e risposte di saluterdquo Nel ldquoBarometro 2017rdquo sono riportate anche le risposte del questionario indirizzato ai Centri clinici e per la prima volta grazie alla collaborazione dellrsquoINPS quelli relativi alle prestazioni assistenziali assicurate alle persone con SM

Servizi da potenziare o migliorare(ammesse piugrave risposte)

52

9

16

2

25

7

12

30

85

145

19

5

115

49

9

15

23

6

12

28

8

13

175

5

10

Servizi di assistenza domiciliare

Aiuto economico eo sgravi fiscali

Servizi di riabilitazione

Centri clinici per la sclerosi mutipla

Servizi di supporto psicologico

Prestazioni a supporto della non autosufficienza

Centri diurni

Visite specialistiche ambulatoriali

Servizi di trasporto

Occasioni di incontro e confronto con altri pazienti

Cure palliative (per i gravi)

Farmaci gratuiti per il trattamento dei sintomi

Assistenaza residenziale

Consulenza legale e fiscale

Visite mediche eo specialistiche domiciliari

Punti Unici di Accesso (PUA) o analoghi servizi

Servizi di miglioramento del posto di lavoro

Visite mediche ambulatoriali del medico di famiglia

Linee telefoniche di informazione e sostegnoPubblicazioni informativescientifiche

Farmaci gratuiti per il trattamento della SM (specifici)

Community e forum sul web con moderatori specializzati

Ricovero ospedaliero o day hospital

Altro

Ausili sanitari e presidi ortopedici gratuiti

IndagineAISM-CENSIS 2017

Difficoltagrave psicologiche ad accetttaree convivere con la situazione

Difficoltagrave a orientarsi trai servizi sociali e sanitari

Difficoltagrave a gestire i rapporti allrsquointernodella propria famiglia

Difficoltagrave a mantenere vivi irapporti sociali e le amicizie

Difficoltagrave economiche legate ai costidellrsquoassistenza e delle terapie

Difficoltagrave pratiche a integrarsi e vivere in una societagrave chepone molti ostacoli (lavoro trasporti mobilitagrave esterna)

Difficoltagrave nel trovaremantenerelrsquoattivitagrave lavorativa

10 20 30 40 50 60 70

12

52

11

17

11

21

19

Maggiori difficoltagrave derivanti dalla malattia (ammesse piugrave risposte)

Indagine AISM-CENSIS 2017

Figura 1 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sui servizi da potenziare o migliorare secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 38)

Figura 2 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sulle maggiori difficoltagrave derivanti dalla malattia secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 97)




MOD 36

miliari e altri caregivers informali in carenza di unrsquoadeguata rete ter-ritoriale

minus oltre il 50 degli intervistatiindica tra le maggiori difficol-tagrave derivanti dalla malattia quelleldquopsicologiche ad accettare e con-vivere con la situazionerdquo e una si-gnificativa percentuale (intornoal 20) lamenta difficoltagrave ldquoa man-tenere vivi i rapporti sociali e leamicizierdquo ldquoa integrarsi e vivere inuna societagrave che pone molti osta-colirdquo ldquoa trovaremantenere lrsquoat-tivitagrave lavorativardquo) ndash egrave evidente lanatura non propriamente ldquoclini-co-sanitariardquo di questi bisogni chespesso restano ldquonascostirdquo o co-munque non sono adeguatamen-te valutati negli studi clinici

minus il sostegno economico appare inrealtagrave il bisogno piugrave importanteper migliorare la vita delle perso-ne con SM indicato come tale dal25 circa degli intervistati

Prevenzionegestione della disabili-tagrave e assistenza domiciliare supporto psicologico e inclusione sociale so-stegno economico Appaiono queste le ldquorichiesterdquo piugrave importanti di chi ogni giorno convive con la malat-tia Si tratta di ldquobisognirdquo che se sod-disfatti possono avere un impatto straordinario sulla qualitagrave di vita e che sono in effetti richiamati sia nei ldquoDirittirdquo e nellrsquoldquoAgendardquo dellrsquoAISM che nei ldquoSeven principles to improve quality of liferdquo recentemente aggior-nati dalla MS International Federa-tion e anchrsquoessi basati sullrsquoesperienza le riflessioni e il vissuto (insights) delle persone con SM (Box 3)

Sostegno economico

Migliori servizi medicie riabilitativi e migliore

accesso ai farmaciSostegno allrsquoinserimento

lavorativo eo almantenimento del lavoro

Sostegno alla mobilitagravee rimozione di barriere

architettonicheMaggiori opportunitagrave di

socializzazione e di tempolibero accessibili

Aiuto ed assistenzadomiciliare per la

vita quotidiana

Nessuna di queste misure

Migliore disponibilitagrave eaccessibilitagrave di strutture semi-

residenziali (centri diurni)Migliore disponibilitagrave e

accessibilitagrave di struttureresidenziali e abitative protette

0 10 205 15 25 30

17

24

15

13

11

11

4

3

2

Bisogni per migliorare la vita delle persone con SM (ammessa una sola risposta)

Figura 3 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sui bisogni per migliorare la loro vita secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 98)

bull Centralitagrave del ruolo delle persone che convivono con la SM inogni decisione riguardante la loro vita in modo autonomo econsapevole

bull Accesso alle cure ai trattamenti e alle terapie efficaci rispettoalle esigenze di salute fisica e mentale che possono variarenel tempo

bull Supporto per la rete di familiari amici e caregivers informalidella persona con SM

bull Opportunitagrave di lavoro volontariato istruzione e tempo liberoaccessibili e flessibili

bull Accessibilitagrave agli spazi pubblici e privati alle tecnologie e aitrasporti

bull Risorse economiche per affrontare le esigenze e i costi soste-nuti da coloro che vivono con la SM

bull Azioni politiche e prassi volte alla promozione dellrsquouguaglian-za e contro lo stigma e la discriminazione

BOX 3 - SETTE PRINCIPI PER MIGLIORARE LA QUALITAacute DI VITA DELLE PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI MULTIPLA

(elencati senza prioritagrave ovvero di pari importanza)




MOD 37

I princiacutepi sono una ldquocall to actionrdquo per tutti e nello stesso tempo riba-discono la necessitagrave di un approc-cio olistico alle persone con SM con particolare attenzione alla lo-ro qualitagrave di vita su cui impattano diversi fattori (Fig 4) La gestione della malattia si conferma estrema-mente complessa considerando che le esigenze di salute fisica e menta-le variano nel tempo da individuo a individuo e persino da luogo a luogo Fondamentale oltre allrsquoen-gagementempowerment della per-sona con SM (1) egrave la prospettiva di approccio multidisciplinare come sottolineato tra gli altri dal Bar-ts and The London Neuroimmuno-logy Group coordinato da Gavin Giovannoni Questi ha proposto e periodicamente aggiorna nel blog del gruppo (BartsMS Blog) unrsquoori-ginale mappa ispirata a quella del-la metropolitana di Londra che ben esprime graficamente la comples-sa e ldquodinamicardquo rete gestionale del-la malattia (Fig 5) lrsquoidea dellrsquoAutore egrave di rendere in futuro la mappa in-terattiva e navigabile dalla persona malata con semplici click che apro-no popup di informazioni e consigli Ai fini pratici vale la pena torna-re brevemente su alcuni dei biso-gni insoddisfatti della persona con SM e sulle strategie proposte per soddisfarli con riferimento alla let-teratura disponibile In una review recente (2) pur con lrsquoovvia premessa che la prioritagrave assoluta resta quel-la di trovare la cura della malattia si sottolinea come gli unmet needs ndash definiti considerando anche e so-

prattutto le ldquorichiesterdquo della perso-na malata e dei caregivers - siano variati negli ultimi anni con la con-seguente necessitagrave di modificare le strategie gestionali In sintesiminus la comunitagrave scientifica sta di fat-

to modificando lrsquoapproccio al-la malattia dalla focalizzazionespecifica su prevenzioneridu-zione delle recidive e sul control-lo piugrave efficace dei sintomi dellaforma recidivante-remittente allaldquominimizzazionerdquo della disabilitagravecorrelata e soprattutto alla pre-venzione e alla gestione ottimaledelle forme progressive

minus tra i bisogni insoddisfatti appa-iono particolarmente importantiper la persona-paziente quelli psi-cologici e piugrave in generale quellia maggior impatto sulla qualitagrave di

vita (vedi il paragrafo Caregiver informale il ldquopaziente nascosto invisibilerdquo)

minus in uno scenario terapeutico in con-tinua evoluzione clinici e autori-tagrave regolatorie e politiche debbononecessariamente interrogarsi sullareale efficacia dei farmaci dispo-nibili e sullrsquoeffettivo carattere in-novativo dei nuovi coinvolgendonella valutazione le persone affettedalla malattia

minus occorre intensificare la ricerca subiomarcatori geneticaepigeneti-ca della SM e su tutti i potenzia-li fattori che possano concorreread unrsquoottimale personalizzazionedella presa in carico della perso-na-paziente e alla individuazionedi predittori affidabili di progres-sione della malattia

Figura 4 Complessitagrave dei fattori che impattano sulla qualitagrave di vita della persona (da ldquoSette principi per migliorare la qualitagrave della vita con SMrdquo della MS International Federation disponibile online)




MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events

Differential Diagnosis

At risk Moderate impairment

Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel

Sexual dysfunction Tremor

Pain

Swallowing

Spasticity Falls

Balance problems Insomnia

Restless legs Fertility

Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab

Suprapubic catheter Intrathecal

baclofen

Physio- therapy

Speech therapy

Occupational Therapy

Functional neurosurgery

Colostomy

Tendonotomy

Studying

Employment Relationships

Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance

Escalation Induction

Monitoring

Disease-free Progression-free

DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet

Alternative Medicine

Pregnancy Breast Feeding

Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling

An holistic approach to MS beta ver 40

Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis

Depersonaliation Brain Health

Cognitive Reserve

Sudden death Suicide

OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

Web Resources

Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia

RIS CIS Minimal impairment

1st line

3rd line

Sub-clinical activity End-organ damage

Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory

Remyelination Neuro-restoration

Premature ageing

Number needed to treat

Interferon-beta Glatiramer acetate

Teriflunomide

Dimethyl fumarate

Fingolimod Natalizumab

Alemtuzumab

Azathioprine Methotrexate

Mitoxantrone

Cyclophosphamide

Teratogenic Pregnancy

Breast feeding

Hepatotoxicity Bone marrow suppression

Lymphopaenia Neutropenia

Secondary autoimmunity

Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab

Ofatumumab Laquinimod

Cladribine

BMT

Infusion reactions Injection site

reactions Anaphylaxis

Cardiotoxicity Nephrotoxicity

Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE

NHS England ABN Guidelines

Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES

Low contrast visual acuity

Number needed to harm

PML Opportunistic

infections Contraception

Hair loss Dermatoxicity

Licensed DMTs Unlicensed DMTs

DMTs in late-stage development

Spinal cord stimulator

Peripheral nerve stimulation

Mindfulness therapy

Complementary Medicine

Brain training

Cognitive Rehabilitation

CPAP Plastic surgery

Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox

Gabapentin Pregabalin

Amitriptyline Duloxetine

Anti-convulsants Phenytoin

Carbamazepine Oxcarbazepine

Lamotrigine Levitiracetam

Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents

Osmotic agents Vitamin D

Calcium supplements

Bisphosphonates Anti-emetics

Anti-vertigo Anti-psychotics

Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet

Prevention Diagnosis

DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS

Copyright Professor Giovannoni 16th September 2014

Figura 5 Mappa dellrsquoapproccio olistico alla sclerosi multipla di Gavin Giovannoni del Barts and The London Neuroimmunology Group (disponibile online nel blog del Gruppo)




MOD 39

Relativamente agli aspetti psicolo-gici si egrave giagrave evidenziato riportando i dati del ldquoBarometro 2017rdquo come essi assumano un significato di ri-lievo assoluto per la persona con SM In particolare tre appaiono le fasi di maggiore vulnerabilitagravea) il primo anno dopo la diagnosi ndash

uno studio del ldquoSan Raffaelerdquo diMilano (3) ha evidenziatobull la comparsa di una sintomato-

logia depressiva nel 40 circadella coorte esaminata depres-sione solo parzialmente corre-lata alla disabilitagrave peraltro diregola non marcata allrsquoesordiodella malattia

bull una strategia di evitamento(avoidance) in quasi il 70 deisoggetti con associata la perce-zione di una qualitagrave di vita peg-giorata ldquooltrerdquo lrsquoeffettivo impattoclinico della malattia

bull una potenziale correlazione dellrsquoat-teggiamento psicologico ldquonegati-vordquo con una ridotta aderenza allaterapia e piugrave in generale allrsquoenga-gement nel processo decisionale

b) le scelte terapeutiche con la valu-tazione del rapporto rischiobene-ficio ndash una review sistematica dipsicologi del Regno Unito (4) con-ferma chebull lrsquoinformazione sui farmaci mo-

dificanti il decorso della malat-tia (DMDs disease-modifyingdrugs) non egrave di regola adegua-tamente compresa

bull in generale la persona malatatende a sottostimare i rischi deltrattamento e a sovrastimarne ibenefici

bull la preferenza tendenziale egrave in-fatti per i farmaci che ancorcheacutegravati da rischi maggiori ap-paiono potenzialmente in gra-do di garantire un significativomiglioramento dei sintomi unrallentamento della progressio-ne della malattia o la riduzionedelle recidive

c) la transizione alla forma seconda-riamente progressiva di SM (SM-SP) ndash sono interessanti anche seottenuti su un campione limitatoi risultati di un altro studio ingle-se (5) che sulla base di un que-stionario ad hoc somministratoa pazienti e curanti confermanobull un ritardo nella ldquoriclassificazio-

nerdquo della malattia (in media 3anni) dovuto a vari fattori lrsquoin-certezza della persona malatasui cambiamenti clinici spessominimi e ldquofluttuantirdquo indicati-vi della progressione con as-sociate strategie di evitamentofino al punto di negare di esse-re mai stato consapevole dellapossibilitagrave di unrsquoevoluzione sfa-vorevole lrsquoincertezza anche delcurante che di fatto sprovvistoallo stato attuale di criteri obiet-tivi (imaging biomarcatori) diaccertamento della transizionepuograve porre una diagnosi soltantoretrospettiva nella consapevo-lezza dellrsquointrinseca imprevedi-bilitagrave della SM e non di radocon la preoccupazione di pro-teggere il suo assistito dalloshock di una diagnosi peggiora-tiva soprattutto se non sicura

bull dopo la ldquoriclassificazionerdquo la

maggioranza dei pazienti ri-ferisce una sensazione di ab-bandono da parte del curante - significativa a riguardo la ri-sposta di una persona con neo- diagnosi di SM-SP raccolta inun altro studio del 2015 pub-blicato su Lancet Neurology (6)ldquoAver saputo di avere una formadi SM cronicamente progressi-va per cui non esistono terapieefficaci mi ha fatto sentire co-me se i medici mi stessero di-cendo vai a casa e fai del tuomeglio percheacute qui non abbia-mo niente da offrirtirdquo

bull unrsquoinformazione e un supportoldquoempaticordquo non sempre adegua-ti in una fase critica di profon-do stress per la persona malatasi consideri inoltre il giustifica-to senso di ldquoimpotenza terapeu-ticardquo del curante di fronte allaprogressione della malattia

La transizione alla forma progres-siva di SM impone un breve ap-profondimento Come sottolineato anche dai ricercatori inglesi il pri-mo obiettivo deve essere quello di mantenere lrsquoengagement della per-sona ovvero promuoverne la resi-lienza sostenendola emotivamente ed informandola sulle strategie di coping e gli accorgimenti pratici per affrontare la progressiva disabili-tagrave Obiettivo oltremodo impegna-tivo una vera e propria sfida per il neurologo e gli altri professioni-sti della salute per i quali appare di fondamentale importanza acquisire competenze comunicative mirate a elicitare le opinioni le preoccupa-




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zioni le preferenze o se si vuole i ldquonuovi bisognirdquo delle persone che hanno appena ricevuto una diagnosi di sclerosi multipla secondariamen-te progressiva (SM-SP) Per queste persone la Fondazione IRCCS Isti-tuto Neurologico ldquoCarlo Bestardquo di Milano coordina con il supporto finanziario della FISM e la parteci-pazione di altri due Centri universi-tari italiani (Chieti-Pescara e Bari) il progetto Managing the transition (ManTra) mirato a migliorare le co-noscenze sui bisogni delle persone che affrontano la transizione a SM-SP e a definire un interventorisor-sa (user-led resource) che li aiuti ad (auto)gestire questa delicata fase del loro percorso di vita In sintesi il protocollo del ManTra (7) prevede in varie fasi concomitanti o successive una revisione della letteratura un questionario semistrutturato som-ministrato ad almeno 15 soggetti con diagnosi recente di SM-SP per

identificarne i bisogni tre meetinggruppi di discussione rivolti rispet-tivamente ai familiari ai neurologi e agli altri operatori sanitari impe-gnati nella gestione della SM-SP unrsquoindagine online con coinvolgi-mento di tutti i Centri nazionali che confermi su una platea piugrave ampia e indipendente (almeno 200 soggetti) i bisogni emersi dal questionario e dai meeting un comitato di esper-ti che identifichi un set di possibi-li interventirisorse che soddisfino i bisogni emersi un meeting fina-le di consenso con la partecipazione di tutti gli stakeholders per scegliere la user-led resource ritenuta piugrave ade-guata un ulteriore panel di esperti per la caratterizzazione finale del-la risorsa lrsquoidentificazione delle mi-sure di efficacia e lrsquoindividuazione del ldquocomparatorerdquo piugrave appropriato Un cenno meritano i modelli teori-ci che hanno ispirato e guideranno le varie fasi del progetto

a) lrsquoapproccio biopsicosociale alladisabilitagrave definita come il risulta-to dellrsquointerazione tra lrsquoindividuocon la sua specifica condizione disalute e il suo ambiente in al-tri termini se non si puograve ridurreil deficit si deve agire sui fatto-ri ambientali che possono ridur-ne lrsquoimpatto sulla qualitagrave di vita

b) la teoria dellrsquoempowerment per-sonale con lrsquoobiettivo di miglio-rare la capacitagrave di utilizzare leproprie risorse interne e quelleambientali sempre nellrsquoottica diuna migliore qualitagrave di vita

Oltre a quelli psicologici molti al-tri aspetti possono avere un impatto notevole sulla qualitagrave di vita dei pa-zienti con SM Si tratta in pratica dei vari segnisintomi associati alla malattia quali la disfunzione cogni-tiva e il deficit mnesico la fatigue i disturbi del sonno i disturbi vesci-cali intestinali e sessuali il dolore lrsquoosteopeniaosteoporosi (Tab 1)

Tabella 1 Disabilitagrave ldquonascosterdquo piugrave frequenti nella sclerosi multipla (modificata da Giovannoni G et al European Neurological Review 2013)

DISABILITAgrave STADIO DELLA MALATTIAIN CUI LA DISABILITAgrave Egrave OSSERVATA

PREVALENZA STIMATA ()

Disfunzione cognitiva Tutti gli stadi 40 - 65

Depressione Tutti gli stadi 50

Ansia Frequente allrsquoesordio di una recidiva 36

Sindrome pseudobulbare Di regola in stadi avanzati (SM-PP SM-SP) 10

Fatigue Tutti gli stadi sintomo precoce 80

Disturbi del sonno Tutti gli stadi senza incidenza preferenziale 30

Disturbi vescicali Gravitagrave spesso con il grado di coinvolgimento del midollo spinale e quindi con il livello generale di disabilitagrave 75

Disturbi sessuali Tutti gli stadi Nessuna correlazione con disturbi intestinali durata dellamalattia decorso della malattia e numero di recidive nellrsquoultimo anno 40-90

Disturbi intestinali Incidenza non correlata alla durata della malattia 54

Dolore Correlata ad etagrave EDSS durata della malattia e suo decorso 55-86

Osteopeniaosteoporosi Correlata a livello generale di disabilitagrave 27Legenda SM-PP sclerosi multipla primariamente progressiva SM-SP sclerosi multipla secondariamente progressiva EDSS Expanded Disability Status Scale




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ma anche lrsquoisolamento sociale le problematiche familiari le difficoltagrave lavorative ecc tutti di regola non adeguatamente valutati negli studi clinici controllati Da notare inol-tre che anche nella pratica clinica quotidiana questi disturbildquodisfun-zionirdquo possono essere sottostima-ti spesso percheacute la persona malata tende a non riferirli per vergogna per non ldquoinfastidirerdquo i familiari o percheacute non li ritiene correlati alla SM Per questo sono stati nellrsquoinsie-me definiti come ldquofattori nascostirdquo o anche ldquodisabilitagrave nascosterdquo Egrave opinione sempre piugrave diffusa che essi non possano assolutamente es-sere ignorati nellrsquoapproccio multi-dimensionale individualizzato alla persona con SM e neanche nel dise-gno delle varie tipologie di trials in-terventistici Si segnalano a riguardominus unrsquointeressante analisi del Pa-

radigMS group (8) unrsquoassociazio-ne indipendente e no-profit diesperti internazionali la cui mis-sion dichiarata egrave di migliorare lagestione della malattia ldquotraslan-dordquo lo stato dellrsquoarte della ricercascientifica in interventi pratici diinformazioneeducazione a livel-lo territoriale

minus la review di autorevoli esperti in-ternazionali (9) ndash tra cui il giagrave ci-tato Giovannoni ndash che sottolinealrsquoimpatto delle ldquodisabilitagrave nasco-sterdquo anche sui caregivers

In sintesi i due studi concludono cheminus i tradizionali outcomes di efficacia

utilizzati nei trials (recidive disa-

bilitagrave fisica e imaging di risonanza magnetica) riflettono soltanto in parte il reale impatto della SM sul-la vita quotidiana della persona

minus la qualitagrave di vita egrave un outcome diimportanza assoluta per la perso-na malata e dovrebbe essere in-serito come primario negli studicontrollati nellrsquoambito piugrave gene-rale dei Patient-Reported Outco-mes (PRO)

Del tutto recentemente sono sta-ti segnalati altri importanti PRO qualiminus i disturbi dellrsquoandatura e il dise-

quilibrio che insieme con dolo-re e fatigue sono stati da alcunicompresi nella cosiddetta disa-bilitagrave invisibile il cui impatto sulsenso di benessere sarebbe piugravemarcato della stessa disabilitagrave fisi-ca nella forma recidivante-remit-tente della malattia (SM-RR) (10)

minus il deficit di cognizione sociale (ointelligenza sociale) sintetica-mente definito come lrsquoinsieme diquei processi mentalipsico-e-mozionali che consentono agliindividui di una stessa specie diinteragire tra loro di relazionar-si attraverso gesti espressionifacciali vocalizzazioni inferen-ze mentali empatia di formula-re giudizi morali (11) ndash il deficit puograveessere presente anche in stadi pre-coci della malattia ed egrave da alcuniconsiderato una ldquofirma svelatardquodella SM possibile espressionedi una disconnessione neurona-le multipla che potrebbe esserela causa anche di altri sintomi inparticolare della fatigue (12)

Infine vale la pena citare la testi-monianza di una donna Judy Lynn che convive con la SM da 13 anni e che nella sua rubrica sul sito Mul-tiple Sclerosis News Today ha re-centemente elencato una serie di ldquocosti nascostirdquo non soltanto eco-nomici correlati soprattutto a fa-tigue e ldquonebbia cognitivardquo sintomi che paragona a Bonny e Clyde per-cheacute ldquospesso lavorano insiemerdquo Tra gli altri si segnalano i costi per datore di lavoro colleghi e clien-ti quando si assenta per la malattia i costi ldquoemotivirdquo di familiari e ami-ci quando egrave costretta a rinunciare a un evento programmato i costi per la consegna a domicilio quan-do egrave troppo stanca per cucinare o fare la spesa i costi di un parcheg-gio molto caro ma piugrave vicino alla destinazione i costi extra per multe dimenticate o ritardati pagamenti Sono situazioni comuni per le per-sone con SM e che fanno riflettere Nel suo breve profilo online cita an-che Eraclito (ldquoLrsquounica costante della vita egrave il cambiamentordquo) riferendo-si alla varietagrave dei sintomi della SM ma soprattutto allrsquoldquoarcobaleno di adattamenti creativi meccanismi di coping e rimedi disponibili per i pa-zienti con SM e che vanno provatirdquo

Patient-Reported Outcomes(PRO) unrsquoimplementazione non differibileLa testimonianza di Judy Lynn ndash e le altre innumerevoli in Rete ndash egrave di fatto una richiesta pressante a da-re ascolto alle persone affette dalla malattia e in definitiva a conside-




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rare i PRO come un outcome prima-rio in tutti gli studi cliniciLa loro importanza egrave fondamenta-le per un moderno approccio pa-tient-centered alla gestione della malattia nella real life Drsquoaltra par-te su di essi hanno richiamato lrsquoat-tenzione di ricercatori e industria farmaceutica sia la Food and Drug Administration statunitense (FDA) che lrsquoEuropean Medicines Agency (EMA) Giagrave nel 2009 la FDA ha pubblicato una specifica Guidan-ce for Industry sullrsquoutilizzo dei PRO nello sviluppo di prodotti medi-cali a supporto delle affermazioni riportate nellrsquoetichettatura e nel fo-glietto illustrativo (13) Secondo lrsquoAu-toritagrave Regolatoria statunitense i PRO - sinteticamente definiti come ldquoqualunque giudizio (report) sullo stato di salute del paziente da lui di-rettamente riferito senza alcuna in-terpretazione della risposta da parte del medico o di chiunque altrordquo ndash sono dati utilizzabili per misurare il beneficio e i rischi di un trattamen-to nei trials cliniciRecentemente lrsquoEMA si egrave spinta - per cosigrave dire - oltre pubblicando i risultati positivi di un progetto pi-lota che prevedeva la partecipazio-ne diretta di pazienti (almeno due) alle riunioni del suo Comitato per i Medicinali per Uso umano (CHMP Committee for Medicinal Products for Human Use) per discutere e va-lutare sei farmaci per varie patolo-gie nellrsquoottobre 2015 si egrave discusso su un DMD per la sclerosi multipla (dimetilfumarato)Estremamente positivo il feedback

dei pazienti che si sono sentiti ascoltati e coinvolti potendo anche porre domande al rappresentante del produttore pur non partecipan-do alla votazione finale Gli esperti dellrsquoEMA sottolineano che lrsquoinno-vativa procedura di valutazione in-crementa la trasparenza e la fiducia nel lavoro dellrsquoAgenzia e soprat-tutto che hanno potuto verifica-re lrsquoimportanza e la concreta utilitagrave delle opinioni dei pazienti durante la presentazione e nella discussio-ne sui benefici e i rischi del farmaco in esame (14) La proposta egrave di conti-nuare su questa strada consultan-do con regolaritagrave i pazienti anche in teleconferenza Per lrsquoEMA la nuova procedura egrave una ldquopietra miliarerdquo per un concreto engagement del pazien-te nel lifecycle del farmaco Per mol-ti si tratta in effetti dellrsquoinizio di un importante cambiamento paradig-matico il paziente non deve essere piugrave un ldquopasseggerordquo ma puograve e deve avere un ruolo di copilota (15) In sintesi i PRO sono una necessa-ria integrazione degli outcomes tra-dizionali percheacute come riportato nella citata Guidance for Industry della FDAminus alcuni effetti di un trattamento

- ad esempio la risposta agli an-tidolorifici - possono essere per-cepiti soltanto dal paziente inassenza di valutazioni ldquometricherdquooggettive pienamente attendibili

minus quella del paziente egrave una prospet-tiva unica per determinare la re-ale efficacia (effectiveness) di unintervento terapeutico in altritermini il miglioramento delle

misure cliniche di una condizione patologica non necessariamen-te correla con un miglioramento dellrsquoefficienza funzionale del pa-ziente o semplicemente di come si sente

minus un questionario auto-somminis- trato ovvero completato dal pa-ziente senza lrsquointervento del ri-cercatore egrave spesso preferibile aunrsquointervista del medico che in-terpreta le risposte e annota ipunteggi secondo la sua valuta-zione soggettiva (con variabili-tagrave intra- e inter-osservatore) danotare comunque che anche iPRO possono essere inficiati dauna variabilitagrave inter-paziente se ilquestionario non egrave ben compresodal paziente eo non egrave da lui diret-tamente completato

Infine al fine di ldquomisurare lrsquoimpat-to reale della ricerca sulla vita e il benessere delle persone noncheacute il ritorno delle risorse investiterdquo ap-pare di estremo interesse lrsquoinizia-tiva avviata nel 2016 da AISM e dalla sua Fondazione Il progetto ndash dettagliato nel ldquoBarometro 2017rdquo - egrave di costruire un modello multi-dimensionale di Impatto Colletti-vo della Ricerca (Fig 6) basato sunuove metriche ovvero su ldquoindica-tori che misurano la qualitagrave della ri-cerca finanziata (eccellenza) la suadimensione economica e finanzia-ria (efficienza) e quella legata a tut-ti gli attori del sistema (dimensionesociale) alla luce delle prioritagrave dellaricerca stabilite dalla comunitagrave SM(dimensione di missione - Agendadella Sclerosi Multipla 2020)rdquo




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Lrsquoimplementazione dei PRO ne-gli studi clinici e soprattutto nella pratica clinica non egrave facile Occor-re definire cosa valutare come farlo e con che frequenza oltre che ve-rificare la disponibilitagrave (di costi di spazi e di tempo) di pazienti e ope-ratori sanitari Si tenga comunque conto cheminus il significato concreto di effective-

ness di un intervento terapeuticonella SM va progressivamente mo-dificandosi da prevenzione dellerecidive e rallentamento della pro-gressione (approccio reattivo) aremissione della malattia con ripa-razione delle lesioni e neuroprote-zione (approccio proattivo)

minus la disabilitagrave nella SM deve essereintesa in senso piugrave ampio ldquofisicardquoldquopsicologicardquo e ldquosocialerdquo

minus i PRO inoltre variano con lrsquoevolu-zione della malattia e lrsquoaggravarsidella disabilitagrave fisica prevalen-do nel tempo i bisogni socio-as-sistenziali (ldquonon sanitarirdquo - SMprogressiva con prevalente ne-cessitagrave di supporto psico-socialeper la gestione della quotidiani-

tagrave oltre che di farmaci sintoma-tici) su quelli piugrave propriamente clinico-sanitari (ldquosanitari direttirdquo - SM allrsquoesordio remittente-inter-mittente con necessitagrave di farmacimodificanti il decorso della ma-lattia e di eventuali ospedalizza-zioni per recidiva)

Caregiver informaleil ldquopaziente nascostoinvisibilerdquoNelle periodiche indagini osserva-zionali FISMCENSIS (1617) molti dei caregivers partecipanti hanno rife-

rito di sentirsi dei ldquopazienti nasco-stiinvisibilirdquo Il loro burden ossia il peso percepito della presa in cari-co (caregiving) egrave in effetti non ade-guatamente considerato e tende ad aumentare con la progressione del-la disabilitagrave I dati specifici riporta-ti nel ldquoBarometro 2017rdquo sono in tal senso eloquentiminus lrsquoimpatto economico della SM au-

menta allrsquoaumentare della gravitagravedella patologia da circa 1800000Euroanno per gravitagrave ldquolieverdquo a8400000 Euro per gravitagrave ldquoseve-rardquo di malattia con un progressi-vo proporzionale incremento deicosti non sanitari ndash si consideriche entro 15 anni dallrsquoesordio del-la malattia nel 50 dei soggetticon SM-RR si verifica la transi-zione a SM-SP

minus lrsquoassistenza informale incide peroltre il 70 sui costi non sanita-ri della SM (Fig 7) ndash il calcolo in-clude il tempo libero dedicato dalcaregiver alla cura della personacon SM la riduzione (part-time)o sospensione del lavoro per oc-

EFFICIENZADimensione Economica

ECCELLENZADimensione della qualitagrave della ricerca

STAKEHOLDERSDimensione sociale

EFFICACIADimensione di Missione

Persona con SM

71 Assistenza informale

15 Assistenza formale

8 Modificazioni casaauto

4 Ausili

1 Attivitagrave fisicaBenessere

1 Trasporti

Figura 6 Impatto collettivo della ricerca sulla persona con SM modello multidimensionale proposto da AISM-FISM (da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 104)

Figura 7 Costi non sanitari della sclerosi multipla (da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 29)




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cuparsi della persona con SM e il numero di giorni di lavoro persi per assistere la persona con SM

minus si stima che ogni persona con SMmediamente necessiti in un an-no di oltre 1100 ore di assisten-za informale da parte di familiario amici e che circa il 5 dei fami-liari sia stato costretto allrsquoabban-dono o alla riduzione della suaattivitagrave lavorativa

minus la quasi totalitagrave dei caregivers (ol-tre il 95) dedica mediamente al-meno 8 ore al giorno per assisterela persona con SM soprattuttoper attivitagrave di assistenza perso-nale di compagnia o sorveglian-za e per uscire di casa e utilizzarei mezzi di trasporto ndash a tal pro-posito si ricorda che il 50 e ol-tre dei partecipanti allrsquoindagineAISM-CENSIS del 2017 chiede dipotenziare o migliorare i servizidi assistenza domiciliare e il sup-porto psicologico

Nellrsquoinsieme si conferma che nel nostro Paese la presa in carico del-le persone con SM (to care) egrave ancora fortemente a carico della famiglia anche percheacute i servizi offerti di as-sistenza domiciliare dal sistema so-cio-sanitario sono ancora limitati o del tutto insufficienti La disabilitagrave non solo fisica egrave di fat-to ndash come piugrave volte ribadito in pre-cedenza ndash il focus di un approccio appropriato multidimensionale e personalizzato alla SM che tenga conto anche e soprattutto dei ldquocosti intangibilirdquo della malattia ovvero di quelli attribuibili al peggioramento della qualitagrave della vita dei pazienti

delle famiglie e piugrave in generale dei caregivers per deterioramento dei rapporti sociali dolore e sofferenza psicofisica angoscia e isolamentoDati interessanti a riguardo si sono ottenuti dallo studio italiano PeNSAMI (PalliativE Network for Severely Affected Adults with MS in Italy) (1819) un progetto mirato a met-tere a punto e verificare lrsquoefficacia di un nuovo modello di cure palliati-ve domiciliari dedicate alle perso-ne con una forma grave di sclerosi multipla Allo studio randomizzato e controllato (versus il trattamento domiciliare ldquotradizionalerdquo normal-mente garantito a livello territo-riale) hanno partecipato 76 diadi coppie formate da paziente e caregi-ver in tre cittagrave diverse Milano Ro-ma e Catania In una prima fase si sono identificati anche con una re-visione della letteratura 11 signi-ficativi bisogni insoddisfatti cura dei sintomi igiene personale atti-vitagrave della vita quotidiana mobilitagrave relazionalitagrave benessere attivitagrave del tempo libero informazioni accesso ai servizi coordinamento tra i ser-vizi chiamati in causa professiona-litagrave qualificate Si egrave quindi elaborato il modello di intervento domiciliare che prevede la presenza di un team formato da un infermiere specializ-zato in cure palliative un neurologo o fisiatra con esperienza in SM unopsicologo e un assistente socialeil team elaborava un piano di trat-tamento personalizzato modulatosui bisogni individuali e rivalutatoperiodicamente Per minimizzaresoprattutto possibili ldquobias di aspet-

tativardquo egrave stata prevista una valuta-zione ldquoin ciecordquo delle misure di esito da parte di un esaminatore esterno associata a una telefonata di un ri-cercatore dello studio per raccoglie-re informazioni che non potevano essere riferite allrsquoesaminatore pena lo svelamento del braccio della dia-de valutata Una metodologia com-plessa ma scientificamente rigorosa mai utilizzata prima in studi analo-ghi La verifica finale ha evidenziato lrsquoefficacia del modello multidisci-plinare nel migliorare dopo circa 6 mesi i sintomi di chi egrave gravemen-te malato (dolore neuropatico pro-blemi di deglutizione di controllo sfinterico urinari e intestinali rigi-ditagrave tremore spasticitagrave tono neu-romuscolare degli arti inferiori e problemi di funzionalitagrave degli ar-ti superiori fatigue difficoltagrave di co-municazione vocale mancanza di appetito disturbi del sonno) Non si egrave invece evidenziato un signifi-cativo impatto sulla qualitagrave di vita misurata sul grado di soddisfazione sui 5 bisogni individuati dalla per-sona malata come piugrave importan-ti (scala SEI-QoL-DW Schedule for the Evaluation of Individual Quali-ty of Life ndash Direct Weighting) un ri-sultato ldquonegativordquo e per certi aspetti inatteso forse condizionato anche dai limiti della scala di valutazio-ne di fatto legata alla spontaneitagrave di chi la utilizza Aldilagrave dei risultati il Progetto PeNSAMI (significativo lrsquoacronimo) ha lrsquoimportante merito di aver per cosigrave dire acceso un faro su un mondo di sofferenza e solitu-dine creando i fondamenti scien-




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tifici per un approccio ldquorealmenterdquo multidisciplinare lrsquounico appro-priato per chi affronta persona ma-lata e caregiver una fase della vita di lunga durata in cui allo stato attua-le vengono molto spesso a mancare riferimenti e supporti Lo studio PeNSAMI ha coinvolto soggetti con malattia in stadio avanzato (EDSS Expanded Disabi-lity Status Scale ge8 confinati a let-to per gran parte della giornata) Per questa popolazione ma an-che per le persone con gradi mi-nori di disabilitagrave la ricerca attuale egrave mirata a definire strumenti inno-vativi per migliorare la qualitagrave di vi-ta anche dei caregivers Lrsquoapproccio multidisciplinare imprescindibile per centrare lrsquoobiettivo puograve essere efficacemente integrato dalle nuo-ve tecnologie digitali nellrsquoambi-to dellrsquoemergente eHealth Per la Commissione Europea (20) la eHeal-th ldquocomprende tutte le applicazioni dellrsquoICT (Information and Com-munications Technology tecnologie dellrsquoinformazione e della comunica-zione) nella vasta gamma di funzio-ni proprie di un sistema sanitariordquo in altri termini la ldquosanitagrave digitalerdquo ovvero la pratica medica attraverso il supporto di Internet e tecnologie correlate di strumenti e dispositivi informatici di personale specializ-zato e di tecniche di comunicazione digitale medico-pazienteVale la pena segnalare alcuni inno-vativi progetti italiani di eHealth fi-nalizzati a migliorare la qualitagrave di vita della persona con SM in par-ticolare quelli vincitori nelle due

edizioni del Premio Merck in Neu-rologia patrocinato dalla Societagrave Italiana di Neurologia (SIN)minus utilizzo di un guanto con senso-

ri per quantificare il danno fun-zionale della mano e dellrsquoartosuperiore come elemento predit-tivo della disabilitagrave (Sormani MPiGLOVE-study Enriching disabili-ty assessment in MS validation ofnew measures of upper limb disa-bility obtained by a sensor-engine-ered glove) ndash un wearable deviceche potrebbe rivelarsi estrema-mente utile per la riabilitazionefunzionale e misurare la disabilitagraveanche nella incerta fase diagnosti-ca di transizione alla SM-SP

minus utilizzo di una piattaforma infor-matica con videogiochi realizzatiad hoc (exergames) per un per-corso riabilitativo personalizzatoeffettuabile a domicilio e con su-pervisione remota in soggetti condisequilibrio SM-correlato (Con-falonieri P Riabilitazione domici-liare per il disequilibrio in personecon Sclerosi Multipla studio pilotacon piattaforma informatica exer-games personalizzati monitorag-gio in tempo reale e supervisioneremota) - i disturbi dellrsquoequilibrionella SM sono invalidanti con ef-fetto consistente sullrsquoautonomia ecausa frequente di cadute

minus un modello informatico di gestio-ne della patologia cronica (Chro-nic Care Model) esportabile inaltri ambiti (Gasperini C DigitalPDTA Modello di dialogo digita-le tra centro clinico e territorio) egrave prevista anche la realizzazione

di unrsquoapp mobile con la quale la persona con SM eo il caregiver si interfacceragrave con la rete clinica

minus un modello avanzato ed articolatodi case manager con la creazionedi una piattaforma informatica incui convergano le competenze delneurologo del Centro SM e quelledi altri operatori sanitari (medi-co di base specialisti coinvolti nelprocesso di cura terapisti della ri-abilitazione infermieri assisten-ti sociali) con accesso ldquoprotettordquoanche della persona malata e delcaregiver come soggetti attivi delprocesso di cura (Moccia M In-formatizzazione delle funzioni dicase manager per una gestione in-tegrata e altamente personalizzatadella sclerosi multipla)

Attualmente quindi in molti dei modelli gestionali proposti lrsquoatten-zione egrave posta anche sui bisogni del caregiver informale Anche in lette-ratura sono sempre piugrave numerose le analisi dedicate Ad esempio un recente studio osservazionale fran-cese (21) ha indagato sulla percezio-ne del ruolo dellrsquoaidant naturel nelle persone con SM e nei neurologi ma anche negli stessi caregivers Nella coorte indagata la malattia era anco-ra recidivante-remittente con bassi livelli di disabilitagrave in trattamento da almeno due anni con interferone szlig-1a Per la raccolta dei dati sui va-ri items e la loro misurazione sono stati utilizzati questionari differen-ziati e scale analogico-visuali (lrsquoa-cronimo EVASEP dello studio sta per Eacutechelles Visuelles Analogiques Scleacuterose En Plaques)




MOD 316

In sintesi i risultati dimostrano cheminus per tutti gli ldquoattorirdquo dello studio il

ruolo piugrave importante del caregiveregrave di supporto morale e di concor-so nel fronteggiare ldquocombattiva-menterdquo la malattia

minus il caregiver chiede per se stesso unpiugrave concreto supporto psicologi-co ma anche aiuti economici econsidera comunque il suo ruolodi sostegno nel combattere la ma-lattia piugrave importante di quello delneurologo

minus le conoscenze sulla malattia e itrattamenti disponibili soprattut-to quelli sintomatici per fatigue edolore sono particolarmente im-portanti per la persona malatamentre il caregiver ritiene insuf-ficienti le sue informazioni sullamalattia e spesso non egrave in gra-do di identificare i sintomi invali-danti per la persona malata

Sono conclusioni per certi aspetti ldquoscontaterdquo ma che possono comun-que essere utili per definire i biso-gni della diade malatoassistente Nel contempo confermano la ne-cessitagrave per la persona malata di un aiuto - prevalentemente di suppor-to psicologico ma anche fisico per la frequentissima comparsa di fati-gue dolore e altri ldquosintomi invisi-bilirdquo ndash anche nelle fasi iniziali della malattia Con lrsquoaccumulo di disabi-litagrave i bisogni ovviamente variano Relativamente al caregiver di una persona con disabilitagrave in progres-sione oltre ai dati del PeNSAMI particolarmente interessanti sono

quelli del gruppo di specialisti in cu-re palliative e in riabilitazione del- lrsquoUniversitagrave di Colonia Dai loro studi qualitativi (2223) mi-rati ad ldquoaprire porte finora chiuserdquo emerge cheminus i caregivers tendono a sovrappor-

reaccomunare i bisogni insoddi-sfatti dei loro assistiti con i proprie raramente focalizzano i loro re-ali desideri e condizionamentindash in altri termini lo stretto rap-porto che si crea tra la personamalata e chi la assiste rende diffi-cile differenziare gli specifici biso-gni di ciascuno

minus poter distinguere i bisogni egrave fon-damentale per interrompere inqualche modo lrsquoinfluenza nega-tiva di una cattiva qualitagrave di vitadellrsquouno sullrsquoaltro e viceversa

minus un approccio multidimensiona-le di presa in caricordquopalliazionerdquopuograve aiutare i caregivers a confron-tarsi con i loro assistiti sulla pro-gressione della malattia e le difficiliproblematiche di fine vita offren-do pause di sollievo aiutandolinella cura personale e nel preser-vare la propria identitagrave ed anchediscutendo anticipatamente su co-me essi stessi potranno reagire allamorte del loro caro di cui per lun-go tempo si sono presi cura

minus lrsquoapproccio palliativo giagrave realizza-to da molti anni per i pazienti on-cologici in stadio avanzato trovaresistenze anche tra i neurologispesso scarsamente informati sul-la sua utilitagrave

In Italia lrsquoattenzione per il caregiver informale e i suoi bisogni egrave ora fi-nalmente anche a livello politico In Senato egrave in fase avanzata di discus-sione un Disegno di Legge di ini-ziativa parlamentare (Atto Senato n 2048) sulle ldquoMisure in favore dipersone che forniscono assistenzaa parenti o affini anzianirdquo favorentilrsquoinserimento organico della figuradel caregiver allrsquointerno del sistemadei servizi per la presa in carico Sitratta in altri termini di normare lafigura dellrsquoassistente volontario fa-miliare ai fini di politiche di soste-gno che intercettino i suoi bisogniSono tra lrsquoaltro previsti strumentidi supporto che consentano al ca-regiver ove possibile di mantenereunrsquoattivitagrave lavorativa tramite tele-lavoro lavoro agile lavoro a orariomodulato Ove la cura del familiaresi prenda tutto il tempo disponibiledella giornata la norma in discus-sione prevede il riconoscimentodelle contribuzioni figurative perlrsquoattivitagrave prestata dal caregiver stan-te la sua oggettiva rilevanza socialeSi segnala in conclusione che nelcorso della Giornata Mondiale del-la Sclerosi Multipla (30 maggio2017) Merck ha annunciato lrsquoav-vio in collaborazione con la IACO(International Alliance of Carer Or-ganizations) di unrsquoindagine globalefinalizzata sia ad identificare le ne-cessitagrave e i bisogni ancora insoddi-sfatti dei caregivers sia soprattuttoa sviluppare soluzioni che possanosoddisfarli




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4 Reen GK Silber E Langdon DW Multiplesclerosis patientsrsquo understanding and prefer-ences for risks and benefits of disease-modi-fying drugs a systematic review J Neurol Sci 2017375107-122

5 OrsquoLoughlin E Hourihan S Chataway J etal The experience of transitioning from re-lapsing remitting to secondary progressivemultiple sclerosis views of patients andhealth professionals Disabil Rehabil 201739(18)1821-1828

6 Coetzee T Zaratin P Gleason TL Overcom-ing barriers in progressive multiple sclerosisresearch Lancet Neurol 201514(2)132-3

7 Giovannetti AM Giordano A Pietrolongo Eet al ManTra project Managing the tran-sition (ManTra) a resource for persons withsecondary progressive multiple sclerosisand their health professionals protocol fora mixed-methods study in Italy BMJ Open20177(8)e017254

8 Lysandropoulos AP Havrdova E ParadigMSGroup ldquoHiddenrdquo factors influencing quality of life in patients with multiple sclerosis Eur J

Neurol 201522 Suppl 228-339 Giovannoni G et al Hidden disabilities in

multiple sclerosis ndash The impact of multiplesclerosis on patients and their caregiversEuropean Neurological Review 20132-9

10 Green R Cutter G Friendly M Kister IWhich symptoms contribute the most topatientsrsquo perception of health in multiplesclerosis Mult Scler J Exp Transl Clin 20173(3)2055217317728301

11 Chalah MA Ayache SS Deficits in social cognition an unveiled signature of multiplesclerosis J Int Neuropsychol Soc 2017 Mar23(3)266-286

12 Buyukturkoglu K Porcaro C Cottone C etal Simple index of functional connectivity atrest in Multiple Sclerosis fatigue Clin Neuro-physiol 2017128(5)807-813

13 US Department of Health and Human Ser-vices Food and Drug Administration Guid-ance for Industry - Patient-Reported Out-come measures use in medical productdevelopment to support labeling claims De-cembre 2009 Disponibile online

14 European Medicines Agency Outcome re-port on pilot to involve patients in ben-efitrisk discussions at CHMP meetings EMA1919552017 Stakeholders amp Communi-cation Division 3 March 2017

15 Anderson M McCleary KK From passengersto co-pilots Patient roles expand Sci TranslMed 20157(291)291fs25

16 Ponzio M Tacchino A Zaratin P Unmet careneeds of people with a neurological chron-ic disease a cross-sectional study in Italy

on Multiple Sclerosis Eur J Public Health 201525(5)775-80

17 Ponzio M Gerzeli S Brichetto G et al Eco-nomic impact of multiple sclerosis in Ita-ly focus on rehabilitation costs Neurol Sci201536(2)227-34

18 Borreani C Bianchi E Pietrolongo E et alPeNSAMI project Unmet needs of peoplewith severe multiple sclerosis and their carers qualitative findings for a home-based inter-vention PLoS One 20149(10)e109679

19 Solari A Giordano A Patti F et al PeNSAMIProject Randomized controlled trial of ahome-based palliative approach for peoplewith severe multiple sclerosis Mult Scler 2017Apr 11352458517704078

20 European Commission e-Health Makinghealthcare better for European citizens anaction plan for a European e-health areaSEC(2004)539

21 Donzeacute C Lenne B Jean Deleglise AS et alEVASEP a noninterventional study describing the perception of neurologists patients andcaregivers on caregiversrsquo role in the supportof patients suffering from multiple sclerosis treated with subcutaneous interferon beta1a Mult Scler Int 201620164986073

22 Golla H Mammeas S Galushko M et alUnmet needs of caregivers of severely af-fected multiple sclerosis patients a qual-itative study Palliat Support Care 201513(6)1685-93

23 Strupp J Voltz R Golla H Opening lockeddoors integrating a palliative care approach into the management of patients with severe multiple sclerosis Mult Scler 201622(1)13-8

Bibliografia

Provider

MAPY Consulenza amp Servizi SasViale G Matteotti 1 ndash 50121 Firenzee-mail infomapyformazioneitTel 055 2342566 Fax 055 4641420

Segreteria OrganizzativaMediMay Communication SrlVia G Antonelli 4700197 Romae-mail infomedimayit

Con il supporto non condizionante di




MOD 32

anche ndash per cosigrave dire ndash il livello di ldquogaranziardquo dei diritti sanciti nella re-lativa Carta dellrsquoAISM (vedi box 2)I dati e le criticitagrave piugrave significativi che emergono dal ldquoBarometrordquo so-no in estrema sintesi i seguentiminus sono circa 114000 gli italiani ad

oggi affetti dalla malattia con 3400nuovi casi ogni anno (1 nuovo casoogni 3 ore)

minus il costo sociale medio per personacon SM egrave di 4500000 Euro ov-vero 5 miliardi di Euro in totaleallrsquoanno per la sclerosi multipla

minus 1 persona su 3 ha lasciato il lavoroa causa della malattia

minus il 37 dei costi sono a carico del-la persona malata e dei familiari

minus si calcolano in media 1100 ore in unanno di assistenza per persona conSM da parte di familiari eo amici

minus 1 persona con SM su 4 si sente di-scriminata

minus si registra una carenza di specialistineurologi nel 36 dei Centri per laSM il tempo di attesa per una pri-ma visita egrave di un mese o piugrave

minus vi egrave una sostanziale inadeguatez-za della ldquocontinuitagraverdquo Centri clini-ci e Servizi del territorio che nonconsente una presa in carico uni-taria e integrata dei pazienti

Come ribadito dallrsquoAISM appaiono urgenti scelte politiche ldquostrategicherdquo mirate in particolare allrsquoattivazione di un Osservatorio Nazionale per la SM al riconoscimento del Regi-stro di malattia a livello nazionale allrsquoinserimento della SM nel piano di cronicitagrave e allrsquoadozione dei Per-corsi Diagnostico-Terapeutici As-sistenziali (PDTA) in ogni Regione va notato peraltro che laddove pre-senti i PDTA appaiono centrati essenzialmente sulla dimensione ospedaliera e non appaiono quindi in grado di intercettare appieno i bi-sogni complessi e mutevoli nel tem-

1 Garantire percorsi personalizzati e integrati di presa in carico in tutte le fasi di vita e di evolu-zione della sclerosi multipla

2 Avere la rete dei Centri clinici di riferimento per la SM riconosciuta dalle Istituzioni e strutturata per assicurare adeguati standard assistenziali

3 Garantire lrsquoaccesso tempestivo e uniforme ai farmaci sia innovativi sia sintomatici per il trat-tamento della sclerosi multipla

4 Assicurare percorsi di riabilitazione e abilitazione personalizzati e lrsquoaccesso agli ausili

5 Garantire valutazioni e accertamenti dellrsquoinvaliditagrave handicap e disabilitagrave adeguati e tempe-stivi

6 Rendere effettivo il diritto al lavoro per le persone con sclerosi multipla

7 Sviluppare lrsquoeccellenza della ricerca sulla SM e trasformarla in salute e qualitagrave di vita per la persona con SM

8 Costruire un sistema di monitoraggio in grado di misurare lrsquoimpatto dei programmi e degli in-terventi per la sclerosi multipla

9 Garantire unrsquoinformazione completa e di qualitagrave alle persone coinvolte nella SM e promuovere la conoscenza della realtagrave della sclerosi multipla

10 Potenziare lrsquoinclusione sociale lrsquoempowerment la centralitagrave della persona con SM e contra-stare la discriminazione a ogni livello

BOX 1 - I PUNTI DELLrsquoAGENDA SM 2020Si rimanda al sito dellrsquoAISM per gli approfondimenti




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5

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Centri diurni
















Altro










10 20 30 40 50 60 70

12

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11

17

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21

19








MOD 36





Sostegno economico








vita quotidiana





0 10 205 15 25 30

17

24

15

13

11

11

4

3

2















MOD 37












MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

Web Resources

Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










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Bibliografia

Provider







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10 20 30 40 50 60 70

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Sostegno economico








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0 10 205 15 25 30

17

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MOD 37












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Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

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Web Resources

Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






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Persona con SM




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Bibliografia

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10 20 30 40 50 60 70

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Sostegno economico








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0 10 205 15 25 30

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MOD 37












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Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

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Wheelchair

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Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

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Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















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Persona con SM




4 Ausili


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Bibliografia

Provider







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Centri diurni
















Altro










10 20 30 40 50 60 70

12

52

11

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21

19








MOD 36





Sostegno economico








vita quotidiana





0 10 205 15 25 30

17

24

15

13

11

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4

3

2















MOD 37












MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

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Relapse-free

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DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

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Visual loss

Palliative Care

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Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

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Dignitas

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CBT

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Autoimmunity

Infections

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Neurofilaments

PML Risk

Pharma

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1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

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PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

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Amantadine

Modafanil

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Parkinsonism

Obesity

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Bone health

Exercise

Depression

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DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















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Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










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MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 36





Sostegno economico








vita quotidiana





0 10 205 15 25 30

17

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4

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MOD 37












MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

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Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 37












MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

Web Resources

Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 38

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events



Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel


Pain

Swallowing

Spasticity Falls



Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab


baclofen

Physio- therapy

Speech therapy



Colostomy

Tendonotomy

Studying


Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance


Monitoring


DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet



Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling


Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis


Cognitive Reserve


OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

Web Resources

Pathogenesis

Double vision

What is MS

NEDA T2T

OCT

Neurofilaments

PML Risk

Pharma

Anaesthesia


1st line

3rd line


Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory


Premature ageing



Teriflunomide

Dimethyl fumarate


Alemtuzumab


Mitoxantrone

Cyclophosphamide


Breast feeding




Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab


Cladribine

BMT




Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE


Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES



PML Opportunistic







Mindfulness therapy


Brain training



Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox






Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents


Calcium supplements



Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet


DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS






MOD 39



















MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 39



















MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 310























MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 311
















MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 312











MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 313














Persona con SM




4 Ausili


1 Trasporti






MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 314










MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 315












MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 316















MOD 317


























Bibliografia

Provider







MOD 317


























Bibliografia

Provider




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