コープの団体がん保険の特長

がんは再発・転移の可能性が高い病気と言われています。コープの団体がん保険では、一定の条件のもと診断保険金を何度でもお支払いしますので、万一の再発のときも安心です。

診断保険金は回数制限がありません1

上皮内がん（初期のがん）や白血病のときも、進行がんと同様に診断保険金を満額お支払いします。

上皮内がんも100％のお支払い2第1回目の保険料が引き落とされた月の1日より保障が開始します。保障開始までの待機期間がありません3「健康状態告知書」の質問事項に該当しなければ、現在治療中でもご加入いただけます。

病気治療中（糖尿病、高血圧症など）でも加入できます4

がん先進医療保険金 がん先進医療一時金

500万円 限度 5万円

「がん保険」にがん先進医療特約が付きました！

がん通院保険金の保障がさらに充実しました！日帰り入院の前・後の通院も保険金をお支払いします。

3月にお申込された方は2013年6月1日より保障開始となります。

承認番号／A1222425E1769-20130207

がん保険団 体コープのがん保険がん保険

2013年1月改定版

コープの団体がん保険（更新型）は、がん保険（1年契約用）の愛称です。更新型

団 体団 体コープのコープのNEW！

団体契約だから保険料が２５％割安！

※ 上記の割引率（25％）は、被保険者が1,000名以上であることを前提として割引が適用されています。被保険者数が1,000名に満たなかった場合には割引率が変更となります。また、保険金のお支払い状況によっても、割引率が変更となる場合があります。● お申し込みいただいた方（ご加入者）以外に保険の保障を受けられる方（被保険者等）がいらっしゃる場合には、その方にも本パンフレットに記載された内容をお伝えください。

● 本パンフレットは、コープの団体がん保険「がん保険（1年契約用）」の概要をご説明したものです。また、お申し込みにあたっての重要な事項を記載しておりますので、必ずご一読ください。

● 詳しくは、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

団体保険契約者／生活協同組合コープこうべ引受保険会社／共栄火災海上保険株式会社

お問い合わせは 神戸支店　神戸支社　第一チーム〒650-0022　神戸市中央区元町通5-1-6TEL／078-341-7622

引受保険会社

取扱代理店

〒658-0081 神戸市東灘区田中町5丁目2番1号http://ck.coop-kobe.net/assis/ins

コープ保険プラザ 　　　　　　　㈱コープエイシス 保険事業部

0120-156-980受付時間／9：00～17：40（年始・日曜日除く）

固形がんについての悪性腫瘍に対する「陽子線治療」食道がん、胃がん、大腸がん等についての「樹状細胞および腫瘍抗原ペプチドを用いたがんワクチン療法」原発性または転移性肺がんについての「経皮的肺がんラジオ波焼灼療法」

※(1件あたりの平均技術料)=(各先進医療の先進医療技術に係る費用の総額)÷(年間実施件数)　第62回先進医療専門家会議「平成23年度実績報告(平成22年7月1日～平成23年6月30日)」を基に共栄火災にて算出

先進医療技術の例と平均技術料先進医療技術名 1件あたりの平均技術料※

約

約

約

2,677,000円 677,000円171,000円

●上記の保険料は、被保険者が1,000名以上であることを前提として25％の団体割引が適用されています。被保険者数が1,000名に満たなかった場合には割引率が変更となります。また、保険金のお支払い状況によっても、割引率が変更となる場合があります。

●被保険者年齢は、被保険者（保険の保障を受けられる方）の保障開始日時点での満年齢です。

●保障期間は、保障開始後最初に到来する6月1日の午後4時までとなります。ただし、特段のお申し出をされない限り、毎年同じ保障内容で満79歳まで自動的に継続されます。（継続の際には、毎年6月1日時点での満年齢に応じた保険料が適用されます。）

がんと診断確定されたとき、入院の有無にかかわらず（※1）

が ん 診 断 保 険 金がんの治療への備えとして

がんで入院されたとき、入院1日目からが ん 入 院 保 険 金

治療に専念していただくために

がんで手術を受けられたとき、手術の種類に応じて（※2）

が ん 手 術 保 険 金手術費用を心配しないために

がんで継続して20日以上入院され、無事に退院されたとき

がん退院後療養保険金お見舞い返しなどの退院後の出費に

がんで入院された場合で、入院前または退院後に通院されたとき（※3）

が ん 通 院 保 険 金通院時の医療費や交通費などに

がんで（※4）所定のがん特定手術を受けられたとき、1回につき(※2)

がん特定手術保険金特定の手術を受けられた場合は別途

がんでお亡くなりになって、ご親族が葬祭費用を負担されたとき（※5）

がん葬祭費用保険金万一のときの葬祭費用に

一時金として

100万円1日につき

10,000円1回につき

10・20・40万円一時金として

10万円一日につき

5,000円1回につき

100万円

100万円限度がんにより先進医療による療養を受けたとき(※6)がん先進医療保険金

がんの先進医療治療の備えとして1回の先進医療につき

500万円限度

がん先進医療保険金が支払われるときがん先進医療一時金

がん先進医療保険金のお支払いに加えて一時金として

5万円NEW!

NEW!

何回でも

退院時に

何日でも

何度でも

（※1）がんの診断確定は、原則として病理組織学的所見（生検を含みます。）によりなされることを要します。なお、がん診断保険金のお支払いは保険期間を通じて1回に限ります。また、継続契約の場合において、がん診断保険金の支払事由に該当した最終の診断確定日からその日を含めて1年以内に新たにがんと診断確定されても保険金はお支払いできません。（※2）時期を同じくして2以上の手術を受けられた場合は、倍率の高いいずれか1つの手術のみ対象となります。（※3）1入院についての通院日数は通算45日が限度です。（入院前60日以内および退院後180日以内の通院に限ります。） （※4）「がん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能の喪失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手指・足指を除きます。）をいいます。 （※5）がん葬祭費用保険金額を限度として、ご親族が負担された葬祭費用（実費）をお支払いします。 （※6）「先進医療」とは、公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療（注）をいいます。（注）療養を受けた日現在、先進医療ごとに厚生労働大臣が定める病院または診療所において行われるものに限ります。また、療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象となっている療養は除きます。

次の手術を受けられたとき①乳房切除術【注】②子宮全摘除術③両側卵巣全摘除術

【注】乳房の皮膚全層および皮下組織を合わせて切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。

がん女性特定手術保険金女性特有のがんで手術を受けられた場合に

1回につき

50万円

保障期間

1年ごとの自動更新（5歳きざみ保険料）

新規加入70歳まで（継続は79歳まで）

保障内容

月額保険料

基本プラン ハーフプラン 女性専用特約（オプション）ハーフプランは50歳以上から

この保険は更新型で、5歳刻みで保険料が変更になりますのでご了承ください。

一時金として

50万円1日につき

5,000円1回につき

5・10・20万円一時金として

5万円一日につき

2,500円1回につき

50万円

50万円限度

5 ～ 9 歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳65～69歳70歳 　

330 円410 円370 円300 円410 円580 円790 円

1,140 円1,600 円2,430 円3,730 円5,440 円7,180 円9,200 円

10 円10 円10 円10 円40 円70 円110 円160 円210 円240 円270 円270 円260 円260 円

男女同額の保険料となります

女性のみのオプションです

被保険者年齢 月額保険料

───　───　───　───　───　───　───　───　───　1,240 円1,900 円2,760 円3,600 円4,630 円

月額保険料 月額追加保険料

→必要に応じて　　お付けください

女性専用特約

基本プラン

ハーフプラン

71歳～74歳の月額保険料75歳～79歳の月額保険料

基本プラン9,200円11,330円

女性専用特約260円250円

ハーフプラン4,630円5,690円

健康状態告知確認書～正しく告知いただくためにご確認いただきたい事項～健康状態告知書の補足事項1．告知の重要性について

□損害保険は、多数の人々が保険料を出しあって、相互に補償しあう制度です。ご加入者間の保険料負担の公平性を保つため、ご加入者および保険の保障を受けられる方（以下、「被保険者」といいます。）には健康状態等について告知をしていただく義務（告知義務）があります。

2．健康状態告知書にはありのままを告知（ご記入）ください □ご加入にあたっては、「健康状態告知書」の質問事項（過去の傷病歴、現在の健康状態等）について、事実をありのままに正確に告知してください。□書面にてご回答いただいたことが告知となります。契約者、代理店または保険会社社員にお話しされただけでは告知いただいたことにはなりません。必ず被保険者ご本人（満15歳未満のときは親権者）が、健康状態告知書にご回答ください。

3．正しく告知いただかなかった場合の取扱い □「健康状態告知書」の質問事項について、故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり、事実と異なることを告知された場合、保険会社は「告知義務違反」としてご加入の保険を解除させていただくことがあります。□告知義務違反によりご加入の保険を解除した場合、保険金の支払事由が発生していても保険金のお支払いをすることができません。ただし、「保険金の支払事由」と「解除の原因となった事実」の因果関係によっては、保険金のお支払いができることがあります。

4．傷病歴等を告知いただいた場合の取扱い □保険会社では、保険料負担の公平性を保つため、被保険者の健康状態に応じた引受対応を行っております。この保険では、「健康状態告知書」の質問事項のご回答内容から、ご加入をお断りさせていただくこともあります。

5．告知いただいた内容の保険会社による確認について □保険会社社員または保険会社が委託した担当者が、ご加入後または保険金のご請求の際、ご加入内容、告知内容およびご請求内容等について確認させていただくことがあります。また、被保険者を診察した医師等に対して、病状等について確認させていただくことがあります。

6．保険責任の開始期前の発病等の取扱い □ご加入いただいた保険の保障が開始される時期を保険責任の開始期といいます。正しく告知をいただいた場合でも、保険責任の開始期前に診断確定されたがんについては、保険金をお支払いできません。

（※）この書面による説明および「健康状態告知書」の質問事項にご不明な点がありましたら、どのようなことでも代理店または保険会社社員にご質問いただき、全てご理解いただけた時点でご加入いただきますようお願い申しあげます。

（※）ご加入者以外に被保険者となる方がいらっしゃる場合には、その方にもこの確認書に記載された内容をお伝えください。

（※）この健康状態告知確認書は、ご加入後に送付させていただく加入者証と一緒に大切に保管してください。

〈全般的な事項〉□「医師」とは、医師法に定める医師、歯科医師法に定める歯科医師をいい、柔道整復師法に定める柔道整復師を含みます。□「治療」とは、投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法、柔道整復師の施術などを受けるために通院などをすることをいいます。

□「投薬」または「服薬」とは、医師による薬の処方およびその薬を服用することをいい、以下のケースは含みません。

　●市販のビタミン剤の服用など、病気の治療等ではなく健康増進のための行為　●医師に処方されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬等）の服用□「完治」とは、病気やケガが完全に治り、医師の治療・投薬・通院・経過観察などが行われていない状態をいいます。

□過去の治療歴についてすぐに思い出せない場合は、必要に応じ、時間を置いてご確認のうえご回答いただくようお願いします。

〈質問2について〉□「医師の診察」には、健康診断や保険契約の申込みに伴う医師の診査は含みません。□「手術」にはレーザー光線、ファイバースコープ、カテーテル、超音波、内視鏡による手術を含みます。また、日帰り手術も含みます。

□「健康診断」とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます。（例えば、企業・学校が行う定期健康診断、採用時健康診断、自治体が行う検診　など）

●加入申込書の太枠内の項目をもれなくご記入ください。●間違って記入された場合は、2本線で抹消のうえ、訂正印を押印ください。

団体がん保険加入申込書記入例

兵庫県神戸市

東灘区田中町５丁目２番１号

生協　花子

○○○○

□□□□

○○○

□□□

○○○○

□□□□

ヒョウゴケン　 コウベシ

ヒガシナダク　タナカチョウ　５－２ー１

セイキョウ　　 ハナコ

25　 7　　11

6 5 8 0 0 8 1

0 1 2 3 4 5 6 7

生協　一郎セイキョウ　　イチロウ

生協 太郎

生協 花子

セイキョウ ハナコ

12

25　 　 7　　　11

13　 3　 15

410

生協　花子セイキョウ　　 ハナコ

生協 太郎

セイキョウ　タロウ

44

25　 　 7　　　11

44　 1　 10

1,300

1,710

「健康状態告知書」の質問事項をよくお読みいただき、質問1・2とも「いいえ（該当しない）」の方は「いいえ」を、質問1・2のいずれかが「はい（該当する）」の方は「はい」を○で囲ってください。（健康状態告知欄が「いいえ」の方に限り、ご加入いただけます。）

❼

女性専用特約なしの方は「基本プラン」「ハーフプラン」を、女性専用特約付きの方は「基本プラス女性プラン」「ハーフプラス女性プラン」を○で囲ってください。

❽

「他の保険契約」について「有」の場合は、疾病入院保険金日額の総額をご記入ください。12

被保険者が未婚の未成年者または後見登記されている場合にご署名・押印ください。14

平成○年○月○日と、必ず同意日をご記入ください。❺

組合員番号を忘れずにご記入ください。❶

必ず被保険者ご本人がご署名ください。❸

保障開始日時点での満年齢をご記入ください。保障開始日は…加入申込書の提出締切日（毎月末日）の翌々月1日です。

❻

保険金受取人は、原則として被保険者の配偶者または2親等内のご親族をご指定ください。10

保障開始日時点での満年齢に応じた月額保険料をご記入ください。❾ 月額保険料の合計をご記入ください。13

被保険者からみた保険金受取人の続柄を○で囲ってください。11

加入者印を押印ください。❷

必ず被保険者印を押印ください。❹

印

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどれか一つをご指定ください。お申し込みご本人の個人名義の口座をご指定ください。

収納企業　株式会社コープエイシス振込日・払込日　毎月５日（休業日の場合はその翌営業日） 平成　　年　　月　　日

ゆうちょ銀行

以外の金融機関

ゆうちょ銀行

預金口座

支店出張所

銀行 信金労金 農協

信組御 中

1 普通預金 2 当座預金口 座番 号

種 目コード 通 帳 記 号 通帳番号（右づめで記入し、スペースとなる桁には[0]をご記入ください）契約種別コード

振込先口座番号 振込先加入者名 株式会社コープエイシス０ １ １ ２ ０ － ６ － ２ ３ ８ ５ ５

１６６３０１ ０の

フ リ ガ ナ 必ずご捺印 ください。　

口座名義

金融機関コード 捨

印ゆうちょ銀行を除く

お 届け印

組 合 員 番 号

検印

印鑑照合

受付印

※本依頼書・申込書に不備がありましたら、下記宛にご返送ください神戸市東灘区田中町５丁目２番１号　〒658-0081株式会社　コープエイシス

金融機関使用欄本依頼書・申込書に不備のある場合には、下記該当箇所に○印を付け、甲へご返送ください。１．口座取引なし　２．記載事項等相違（店名、預金種目、記号、番号、口座名義） ３．印鑑相違　４．その他（　　　　　）

取扱店日附印

保険料の引落は、生協商品カタログ「めーむ」の代金支払口座利用となります。ご利用口座のない方、又は、別口座をご希望の方は、左記へご記入ください。

所管店コード

代理店・扱者コード

団体コード

制度コード

261

262

264

267

224-25

59638402001

8610076

H2006

加入者証番号265

親権者・保護者承認欄被保険者が未婚の未成年者（18歳以上の有職者を除く）または後見登記されている場合にご署名・押印ください。（保護者とは、成年後見人、保佐人、補助人のいずれかをいいます。）

氏名（自署）

申込書受付日受　付担当者

支所・店舗コード

受　付連　番

707 加入者証 再計上

引受承認NO.

非直送727

11

備考

名称 項番

内容その他項　目

不要726

1738

739

組合員番　号

登　録組合員氏　名

申込日 平成　　　年　　　月　　　日

印

〒（フリガナ）

033

034

（フリガナ）

（漢字）

030

002

003 005

006

（フリガナ）007

008

下の組合員（ご加入者）と異なる場合にご記入ください。

（漢字）

（漢字）

組合員区　分

004

024組合員1

組合員と同一世帯の方3

電　話番　号

027日中の連絡先（上記と異なる場合記入）

平成　 　 年 　 月 　 日

保障開始日※241

氏

名

組合員（加入者）

住　所

生活協同組合コープこうべ　御中　私は、コープの団体がん保険「がん保険（1年契約用）」の「重要事項のご説明」、「健康状態告知確認書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおりコープの団体がん保険への加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年6月1日を継続日としてコープの団体がん保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

この加入申込書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保険契約を解除させていただくことがありますので正しくご記入ください。

コープの団体がん保険加入申込書 帳票ID 04008A2013年1月

合計保険料

円

760

※保障開始日は、毎月末日の締切日までに加入申込書をご提出いただいたその締切日の翌々月1日となります。 （注1） 告知欄の質問はご契約をお引受けするかどうかを決める重要な事項です。必ず被保険者本人（満１５歳未満の場合は親権者）が、ありのままを正確にもれなくご記入ください。

（注2） 「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特約などのがんを保障する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。

男1

女2

円

341330305

342（フリガナ）

（漢字）

349 333 303 304

385

円386

は　い1

いいえ2

381382S

昭和H平成

年　　月　　日

本人01子 04孫07

配偶者02兄弟姉妹05その他親族08

父母03祖父母06

その他続柄99

本人01子 04

孫07

配偶者02兄弟姉妹05

その他親族08

父母03祖父母06

その他続柄99

343印

告知日・同意日（記入日）　 平成　　 年　　 月　　 日

健康状態告知欄に記載した内容は事実に相違ありません。また、加入内容を了知・同意するとともに、「重要事項のご説明」に記載されている内容に同意します。

歳保障開始日における満年齢

3 無 有2 有 とお答えいただいた方は下欄にご記入ください。

基本プランE

基本プラス女性プランF

（基本プラン＋女性専用特約）

ハーフプランG

ハーフプラス女性プランH

（ハーフプラン＋女性専用特約）

組合員（加入者）からみた被保険者（本人）の続柄 ★満年齢

加入コース 保険金受取人 被保険者（本人）からみた保険金受取人の続柄

★生年月日 ★性別

保険料

★他の保険契約（注2）★健康状態告知（注1）被保険者①欄　　　被保険者氏名（自署）・押印

（フリガナ）（漢字・自署）

301

302

397

★他の保険契約の疾病入院保険金日額の総額をご記入ください。

男1

女2

円

441430405

442（フリガナ）

（漢字）

449 433 403 404

485

円486

は　い1

いいえ2

481482S

昭和H平成

年　　月　　日

本人01子 04孫07

配偶者02兄弟姉妹05その他親族08

父母03祖父母06

その他続柄99

本人01子 04

孫07

配偶者02兄弟姉妹05

その他親族08

父母03祖父母06

その他続柄99

443印

告知日・同意日（記入日）　 平成　　 年　　 月　　 日

健康状態告知欄に記載した内容は事実に相違ありません。また、加入内容を了知・同意するとともに、「重要事項のご説明」に記載されている内容に同意します。

歳保障開始日における満年齢

3 無 有2 有 とお答えいただいた方は下欄にご記入ください。

基本プランE

基本プラス女性プランF

（基本プラン＋女性専用特約）

ハーフプランG

ハーフプラス女性プランH

（ハーフプラン＋女性専用特約）

組合員（加入者）からみた被保険者（本人）の続柄 ★満年齢

加入コース 保険金受取人 被保険者（本人）からみた保険金受取人の続柄

★生年月日 ★性別

保険料

★他の保険契約（注2）★健康状態告知（注1）被保険者②欄　　　被保険者氏名（自署）・押印

（フリガナ）（漢字・自署）

401

402

497

★他の保険契約の疾病入院保険金日額の総額をご記入ください。

別紙、健康状態告知書

質問事項をご覧ください。

心強いサービス

1.まごころ健康ダイヤルサービス24時間365日 健康・介護に関し、通話料無料ダイヤルにて専門スタッフが相談をお受けいたします。（毎日の健康づくりや、病気の症状などについての相談。全国の医療機関の情報提供など）毎週 火・水・木曜日 10:00～17:00（祝日・年末年始を除く）公的な年金に関し、社会保険労務士が電話相談をお受けいたします。毎週 水曜日 10:00～17:00（祝日・年末年始を除く） 税金に関し、税理士が電話相談をお受けいたします。毎週 水曜日 10:00～17:00（祝日・年末年始を除く） 法律に関し、弁護士が電話相談をお受けいたします。

※なお、②～④の年金・税務・法律相談は、当日10時より先着順で予約受付を行っています。ご予約で一杯になり、お断りすることもありますので、早めのお電話をお願いします。

2.インターネットによる介護情報サービス健康介護に関するホームページ「健康介護情報サービス」で、有益な情報提供を行っております。専門の相談員が電子メールで介護相談を受付、電子メールで直接お客さまのもとへご回答いたします。【ホームページアドレス】http://www.kyoeikasai.co.jp/personal/information.html

3．自宅で受けられる「がん予防健診」サービス案内と利用割引…平日 9:00～17:00がんの早期発見と発病予防のため、子宮頸がん検査、大腸がん検査、胃検診を自宅で受けられる業者をご紹介します。（利用料の割引制度があります。）

①健康・介護相談

② 年 金 相 談

③ 税 務 相 談

④ 法 律 相 談

コープの「団体がん保険」は、暮らしに役立つ各種サービスを

ご用意しています。

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団体がん保険加入申込書 （金融機関が休業日の場合は、翌営業日）

お問い合わせは取扱代理店／

0120-156-980受付時間／9：00～17：40（年始・日曜日除く）

キリトリ線

(注)「医師」とは、医師法に定める「医師」、歯科医師法に定める「歯科医師」をいい、柔道整復師法に定める「柔道整復師」を含みます。

ご回答は、加入申込書の健康状態告知欄にご記入ください。

◆もし事実を記入せず、または記入した内容が事実と異っていた場合は、ご契約が解除されたり、保険金の支払いを受けられないことがありますので、ご注意ください。〈健康状態告知書に関するご注意〉

〈健康状態告知書に関するご注意〉◆健康状態告知書の質問はご契約をお引受けするかどうかを決める重要な事項です。必ず被保険者ご本人（満15歳未満の場合は親権者）が、ありのままに正確にもれなくご記入ください。

右記質問事項に「はい」とお答えの場合、この契約はお引受けできませんのでご了承願います。

今までに「がん」「肉腫」「白血病」にかかったことがありますか？次の①～③のいずれかに該当しますか？※ただし、下記の「告知の対象とならない病気・ケガ一覧」　　　　　記載の病気やケガは除きます。①最近3カ月以内に、医師（注）の診察を受けた結果、治療・投薬・検査・入院・手術をすすめられたことがある。

②告知日から過去２年以内に、健康診断や人間ドックを受けて、要治療・要精密検査・要再検査のいずれかを指摘されたことがある。

※精密検査や再検査を受けた結果、治療の必要がないと診断された場合を除きます。③告知日から過去５年以内に、病気やケガで「継続して７日以上」の入院をしたこと、または病気やケガで手術を受けたり手術をすすめられたことがある。

質問1質問2

質問事項 次の質問1・2とも「いいえ（該当しない）」の方に限り、ご加入いただけます。

がん保険（１年契約用）　健康状態告知書

現在完治している場合一覧表に記載のない病気・ケガの場合は、上記質問事項の 質問2 の①～③について告知してください。

●そけいヘルニア、急性虫垂炎●A型肝炎（A型と確定できているものに限ります。）

●口内炎、舌炎●胃炎、胃カタル、胃酸過多●胃かいよう、十二指腸かいよう●急性腸炎、急性大腸炎、慢性便秘●痔核、いぼ痔、外痔核、切れ痔

消化器、口腔の病気等

●急性気管支炎、上気道炎、急性咽頭炎、急性へんとう炎

●ちくのう症、慢性副鼻腔炎●慢性へんとう炎、アデノイド、へんとう肥大呼 吸 器 の 病 気 等

●急性リウマチ熱 ●慢性関節リウマチ代 謝 、免 疫 の 病 気 等

●関節炎、四十肩、五十肩●ガングリオン●腱鞘炎、脊柱側弯症●先天性股関節脱臼●オスグット病

●ぜんそく●糖尿病●痛風●高脂血症●アレルギー性鼻炎、花粉症●トラコーマ、結膜炎、角膜炎、白内障●外耳炎、急性中耳炎●不整脈、心房細動、期外収縮、徐脈、頻脈、心雑音●狭心症、心筋こうそく、心臓弁膜症、心肥大●高血圧症

●水虫、いんきん、たむし、白せん

●不妊症

●変形性関節症●後縦靱帯骨化症、脊柱管狭窄症●坐骨神経痛●椎間板ヘルニア、腰椎すべり症、腰椎分離症

運 動 器 の 病 気 等

病 気 の 分 類

●腎のう胞、遊走腎、腎下垂●尿管結石（腎臓・膀胱・尿道結石を含みます。）●膀胱炎、尿道炎泌尿・生殖器の病気等

目 、耳 の 病 気 等

循 環 器 の 病 気 等

●たこ、わきが、うおのめ、いぼ、あせも、にきび、しもやけ、とびひ、帯状疱疹、ヘルペス、しっしん、接触皮膚炎、アトピー性皮膚炎、じんましん皮 膚 の 病 気 等●子宮下垂、子宮脱●子宮外妊娠●妊娠中毒症、悪阻（おそ）、産じょく熱●死産、早産、流産●更年期障害●前置胎盤、胎盤早期剥離（はくり）女 性 の 病 気 等●インフルエンザ、かぜ、水ぼうそう、風しん、はしか●回虫・ぎょう虫症感 染 症 、寄 生 虫 病●すべてのケガ（ただし、外傷が原因と特定できる場合に限ります。）ケ 　 ガ

治療内容に関係なく、現在完治していれば告知の対象とならない病気・ケガ

入院・手術をせずに治療し、現在完治していれば告知の対象とならない病気

現在治療中でも告知の対象とならない病気A B C

告知の対象とならない病気・ケガ一覧

A B C

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組合員（加入者）氏名 被 保 険 者 氏 名

被 保 険 者 氏 名 申 込 書 受 付 日

受 付 担 当 者 第１回 保 険 料 引 落 予 定日

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様 様

様 平成　　　年　　　月　　　日

平成　　　年　　　月 5 日

コープ保険プラザ㈱コープエイシス 保険事業部

加入申込書にご記入ください

コープの団体がん保険「がん保険（1年契約用）」のお申し込みに際して、特にご確認いただきたい事項やご加入者にとって不利益となる事項などを記載しております。お申し込みの前に必ずお読みいただき、内容をご確認くださいますようお願いします。なお、コープの団体がん保険に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては「ご加入のしおり」をご参照ください。また、ご不明な点につきましては、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

加入申込書に必要事項をご記入いただき、ご署名・押印のうえ、協同購入担当者または店舗サービスカウンターにご提出いただくか、郵送にてご返送ください。毎月末日がお申し込みの締切日となります。保険をお申し込みいただける方（ご加入者）の範囲この保険をお申し込みいただけますのは、生活協同組合コープこうべの組合員または組合員と同一の世帯に属する方となります。保険の保障を受けられる方の範囲お申し込みいただく場合は、次の①～③の方のうち、いずれかお一人を保険の保障を受けられる方（以下「被保険者」といいます。）としてご指定ください。ただし、新規にご加入いただけますのは、保障開始日時点での年齢が満5歳から満70歳までの方で、「健康状態告知書」の質問事項に該当しない方（加入申込書の健康状態告知欄が「いいえ」の方）です。①組合員または組合員と同一の世帯に属する方②上記①の配偶者・ご両親③上記①と生計を共にする同居のご親族・生計を共にする別居の未婚のお子様

ご加入時のご注意（1）ご加入に際し、保険会社が重要な事項として告知を求めた事項（以下「告知事項」といいます。）にご回答いただく義務（告知義務）があります。告知事項について事実と異なる記載をされた場合には、保険を解除させていただくことがあります。また、その場合、保険金のお支払いができないことがあります。この保険では「コープの団体がん保険加入申込書」に★印が付された次の項目が告知事項となりますので、ご注意ください。

○被保険者の生年月日・満年齢・性別○健康状態告知書の質問事項○他の保険契約（注）「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特

約などのがんを補償する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。

（2）被保険者は、保障開始日において満5歳以上満70歳以下（継続加入の場合は、保障開始日において満5歳以上満79歳以下）の方に限ります。また、新規加入にあたり、被保険者についての「健康状態告知」が必要となります。

（3）加入申込書の「健康状態告知」欄にご回答いただく内容は、公平な引受判断を行なううえで重要な事項となります。取扱代理店や共栄火災社員に口頭でお話しされても告知されたことになりませんので、必ず「健康状態告知」欄にご回答くださいますようお願いします。また、「健康状態告知書」の質問事項に該当する場合（「健康状態告知」欄へのご回答が「はい」となる場合）には、ご加入をお断りさせていただきますので、あらかじめご承知おきください。

（4）保険金受取人には、原則として被保険者の配偶者または2親等内のご親族をご指定ください。また、保険金受取人の指定について必ず被保険者の同意を得てください。

（5）コープの団体がん保険につきましては、加入のお申し込みの撤回または解除（クーリングオフ）ができませんのでご注意ください。

保障期間（保険の加入期間）・保険責任の開始日時■毎月末日の締切日までに加入申込書をご提出いただきますと、その締切日の翌々月1日が保障開始日となり、保障開始日の午前0時に保険責任が開始します。今回の募集に限り3月末日の締切日までに申込書をご提出されましても、保障開始日は2013年6月1日になります。■保障期間は、保障開始後最初に到来する6月1日の午後4時までとなります。また、特段のお申し出をされない限り、毎年自動的に継続されます。（継続後の保障期間は6月1日の午後4時から翌年の6月1日の午後4時までの1年間となります。）■第1回目の保険料の引き落としができなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、加入のお申し込みが不成立となります（保険責任は開始しません）。また、継続後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、継続日（この保険制度の統一満期日）の午後4時にさかのぼって保険責任が終了し、その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いできません。■保険を解約・変更される場合の書類のご提出締切日ご提出締切日（書類受付日）と保険責任の終了日の関係は以下のとおりです。ご提出締切日：毎月末日保険責任の終了日：ご提出締切日の2ヵ月後の1日の午後4時加入限度1被保険者につき1加入となります。実際にお申し込みいただく保険商品につきまして、加入申込書を再度ご確認ください。また、お支払いの対象となる保険金や保障金額などにつきまして、本パンフレットの保障内容で再度ご確認ください。保険料のお支払方法■保険料は、被保険者の保障開始日年齢（保障開始日における満年齢）により決定されます。実際にお申し込みいただく保険商品の保険料につきまして、加入申込書を再度ご確認ください。また、継続後の保険料は、被保険者の保障開始日年齢により5歳きざみで変わります。■保険料のお支払いは「月払い」となります。保障期間が開始した月より、組合員（ご加入者）の口座から毎月5日（金融機関休業日の場合は、翌営業日）に保険料が引き落とされます。

保障の内容被保険者が保障期間中にがんと診断確定された場合に保険金をお支払いします。※「がんの診断確定」とは、医師または歯科医師により病理組織学的所見（生検を含みます。）によってがんと診断されることをいいます。

被保険者被保険者は、加入申込書の「被保険者」欄に記入された方となります。保険金の内容保険金の主な内容を記載しています。詳しくは「ご加入のしおり」等でご確認ください。

がん診断保険金被保険者が、保障期間中に次のいずれかに該当されたときは、がん診断保険金額の全額をお支払いします。①初めてがんと診断確定された②すでに診断確定されたがんを治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと診断確定された③すでに診断確定されたがんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定された

※がん診断保険金の支払は、保障期間を通じて1回が限度となります。なお、がん診断保険金をお支払いする事由に該当した最終の診断確定日からその日を含めて1年を超えて新たに診断確定されたときは、あらためてがん診断保険金の支払対象となります。

がん入院保険金被保険者ががんと診断確定され、その診断確定されたがんがもとで平常の業務に従事することまたは平常の生活ができなくなり、かつ、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所に入院されたときは、その期間に対して、入院1日につき、がん入院保険金日額をお支払いします。がん手術保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で所定の手術を受けられたときは、がん入院保険金日額に手術の種類に応じて定めた倍率（10倍、20倍または40倍）を乗じた額をお支払いします。※手術の種類によっては回数の制限があります。また、時期を同じくしてがん手術保険金の支払対象となる2以上の手術を受けられた場合は、倍率の最も高い1つの手術に対してのみ保険金をお支払いします。がん退院後療養保険金被保険者ががんと診断確定され、がん入院保険金の支払対象となる20日以上の継続入院をされた後、生存して退院されたときは、がん退院後療養保険金額の全額をお支払いします。※がん退院後療養保険金の支払対象となる入院の退院日からその日を含めて30日以内に開始した入院に対しては、がん退院後療養保険金をお支払いできません。

がん通院保険金(がん通院保険金の支払事由変更に関する特約付帯)被保険者ががんと診断確定され、その診断確定されたがんがもとで平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障が生じ、かつ、その診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で次の条件をすべて満たす通院をされたときは、通院された日数に対して、通院1日につき、がん通院保険金日額をお支払いします。（ただし、1回の入院の原因となったがんの治療のための通院について、45日が限度となります。）①がん入院保険金の支払対象となる入院をされたこと②上記①の入院の原因となったがんの治療のための通院（往診を含みます。）であること③入院日の前日からその日を含めて遡及して60日以内または退院日の翌日からその日を含めて180日以内の期間内の通院であること

がん特定手術保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で「がん特定手術」を受けられたときは、がん特定手術保険金額の全額をお支払いします。※「がん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能の喪失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手指・足指を除きます。）をいいます。※時期を同じくして2以上のがん特定手術を受けられた場合は、いずれか1つのがん特定手術に対してのみ保険金をお支払いします。がん葬祭費用保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんがもとで死亡された場合で、被保険者のご親族が葬祭費用を負担されたときは、がん葬祭費用保険金額を限度として、負担された葬祭費用の額（実費）をお支払いします。がん先進医療保険金被保険者ががんと診断確定され、そのがんにより日本国内で先進医療

お申し込みの手続き

コープの団体がん保険の仕組み

確認事項1

確認事項2

確認事項3

コープの団体がん保険「がん保険（1年契約用）」の重要事項のご説明 による療養を受けたときは、被保険者が負担された先進医療にかかわる技術料の額をお支払いします。ただし、1回の先進医療につき500万円を限度とします。※次のア．～オ．に掲げる費用等、先進医療に係る技術料以外の費用は含まれません。

ア．「公的医療保険制度」に基づき給付の対象となる費用。この費用には自己負担分を含みます。

イ．先進医療以外の評価療養のための費用ウ．選定療養のための費用エ．食事療養のための費用オ．生活療養のための費用がん先進医療一時金がん先進医療保険金をお支払いするときは、別途、がん先進医療一時金（5万円）をお支払いします。がん女性特定手術保険金（女性専用特約）被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で「がん女性特定手術」を受けられたときは、がん女性特定手術保険金額の全額をお支払いします。※「がん女性特定手術」とは、乳房切除術【注】、子宮全摘除術、両側卵巣全摘除術をいいます。

　【注】乳房の皮膚全層および皮下組織を合わせて切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。

※時期を同じくして2以上のがん女性特定手術を受けられた場合は、いずれか1つのがん女性特定手術に対してのみ保険金をお支払いします。

保険金をお支払いできない主な場合保険金をお支払いできない主な場合を記載しています。詳しくは「ご加入のしおり」等に記載されておりますのでご参照ください。・告知義務違反により解除された場合（解除の原因となる事実に基づいて生じたがんについてのみ）・がんと診断確定された時が、初年度契約の保険期間の開始時より前である場合　など満期返れい金・契約者配当金等コープの団体がん保険には、満期返れい金や契約者配当金はありません。

■ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者の氏名が変更となる場合○その他、加入申込書に記入された内容に変更が生じる場合■ご加入者と異なる方を被保険者とする保険においてこの保険の被保険者となるについて同意をしていなかった場合など一定の条件に該当するときは、その被保険者は保険を解除することを求めることができます。被保険者から解除の請求があった場合には、ただちに取扱代理店または共栄火災までご通知ください。■ご加入後、保険を解約される場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。■保障内容や保険料につきましては、この保険制度の被保険者数、保険金のお支払い状況等によっては変更となることがありますので、あらかじめご承知おきください。なお、この保険制度の被保険者数や保険金のお支払い状況によって実際に保障内容や保険料が変更となるときは、事前にご案内します。■コープの団体がん保険は、生協の組合員とそのご家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。

第2回目以降の保険料の払込猶予期間等の取扱い第2回目以降の保険料は毎月5日（金融機関休業日の場合は、翌営業日）に引き落とされますが、引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、最初の引落不能月の1日の午後4時にさかのぼって保険責任が終了し、その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いできません。■保険契約の無効・取消し　ご加入者が、保険金を不法に取得させる目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的を持って保険に加入した場合は、保険は無効になります。この場合は保険料は返還しません。ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって加入された場合は、保険の取消しをさせていただきます。この場合は、保険料は返還しません。■重大事由による保険契約の解除　ご加入後に次の事由が生じた場合には、保険を解除することがあります。また、その場合、保険金もお支払いできません。

（1）ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方が共栄火災に保険金を支払わせることを目的としてがんを生じさせたことまたは生じさせようとしたこと

（2）保険金の請求に関し、被保険者または保険金を受け取るべき方に詐欺行為があったことまたは詐欺行為を行おうとしたしたこと

（3）他の保険との重複によって、保険金額の合計額が著しく過大であって、保険制度の目的に反するおそれがあること

（4）上記（1）～（3）のほか、ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、保険の存続を困難とする上記と同等の重大な事由を生じさせたこと

（1）万一保険金をお支払いする事由が発生したときは、すみやかに共栄火災にご連絡ください。

（2）支払事由が発生した場合は、保険金の請求書、がんの程度、手術の内容、入院日数または通院日数を証明する書類をご提出いただきます。また、必要に応じて、がんの発生の有無、がんの進行度、治療の経過・内容、保険契約の有効性等の確認のために必要な書類をご提出いただくことがあります。具体的な必要書類につきましては、保険金請求時にご案内します。

（3）保険金の請求権につきましては、時効（3年）がありますのでご注意ください。

（1） 生命保険料控除についてその年にお支払いいただいた保険料のうち所定の額が、生命保険料控除（介護医療保険料控除）としてその年の所得金額から控除されます（2013年1月現在）。なお、生命保険料控除証明書は、ご加入後お届けします加入者証に付属しておりますのでご確認ください。（2） 保険会社の破綻時の取扱い 引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金および返れい金の支払が一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。なお、引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償の対象となり、保険金・返れい金等は、原則として90％まで補償されます。(3)「現在ご加入の保険の解約を前提とした新たな保険のご加入」をご検討の場合のご注意 現在ご加入の保険を解約し、新たにご加入される場合につきましても、通常の新規のご加入と同様に告知義務があります。告知が必要な傷病歴等がある場合は、新たなご加入の引受ができなかったり、その告知をされなかったために前記のとおり解除となることもあります。

※組合員番号の変更のため、やむを得ず保険を解約（脱退）し、新たにご加入される場合は、解約日（保障終了日）と新たな契約の保障開始日が同日であり、かつ保障内容に変更がない場合（保障内容が下がる場合を含みます。）に限り告知は不要です。新たにご加入される保険の保険責任の開始期前に診断確定されたがんについては、新たにご加入の保険では保険金をお支払いできません。また、現在ご加入の保険の解約日以降は、解約日以前に診断確定されたがんであっても、現在ご加入の保険では保険金をお支払いできません。（4） 団体契約のご説明 ■コープの団体がん保険は、生活協同組合コープこうべが保険契約者となる団体契約です。したがいまして、保険証券を請求する権利や保険契約を解除する権利など、保険契約者の権利は生活協同組合コープこうべが有します。また、保険会社との間の契約条件を決定・変更する権利（例えば、保障金額や保険料の水準を決定・変更する権利など）も生活協同組合コープこうべが有します。

（5） 個人情報の取扱い（個人情報についての重要事項）＜情報の取扱い＞コープの団体がん保険のお申し込みまたは保険事故の発生等に際して、生活協同組合コープこうべに提供された個人情報につきましては、引受保険会社である共栄火災海上保険株式会社に提供されます。＜引受保険会社における情報の取扱い＞（1） 情報の利用目的について引受保険会社は、生活協同組合コープこうべから提供された情報につきまして、保険制度の健全な運営とサービスの提供等のため、次の目的の達成に必要な範囲内において利用します。／①保険契約の引受、保険金の支払その他の保険契約の履行および付帯サービスの提供／②保険事故の調査（医療機関・当事者等の関係先に対する照会等を含みます。）／③引受保険会社、グループ会社・団体およびこれらの提携先企業等の保険商品・金融商品・各種サービスの提供・案内（2） 情報の第三者提供について引受保険会社は、生活協同組合コープこうべから提供された情報につきまして、保険制度の健全な運営のため、個人情報の保護に関する法律その他の法令等に規定されている場合のほか、次の場合について第三者に提供します。／①上記（1）に定める利用目的の範囲内において、グループ会社・団体およびこれらの提携先企業等と共同利用する場合／②保険契約の適正な引受、保険金の適正な支払および不適切な保険金の請求等を防止するため、損害保険会社等の間において、保険契約、保険事故、保険金請求または保険金支払等に関する情報を交換する場合／③再保険契約の締結または再保険金の受領等のため、再保険取引先に対して再保険契約上必要な情報を提供する場合／④保険金の適正かつ迅速な支払を行なうために必要な範囲内の情報を、医療機関・当事者等の関係先に提供する場合／⑤保険契約の適正な引受、保険金の適正な支払および不適切な保険金の請求等を防止するため、保険契約に関する情報を一般社団法人日本損害保険協会に登録のうえ、損害保険会社等の間において共同利用する場合／なお、個人情報全般に関する詳細内容は、引受保険会社のホームページをご覧ください。共栄火災海上保険株式会社　http://www.kyoeikasai.co.jp/

コープの団体がん保険「がん保険（1年契約用）」のお申し込みに際して、特にご確認いただきたい事項やご加入者にとって不利益となる事項などを記載しております。お申し込みの前に必ずお読みいただき、内容をご確認くださいますようお願いします。なお、コープの団体がん保険に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては「ご加入のしおり」をご参照ください。また、ご不明な点につきましては、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

加入申込書に必要事項をご記入いただき、ご署名・押印のうえ、協同購入担当者または店舗サービスカウンターにご提出いただくか、郵送にてご返送ください。毎月末日がお申し込みの締切日となります。保険をお申し込みいただける方（ご加入者）の範囲この保険をお申し込みいただけますのは、生活協同組合コープこうべの組合員または組合員と同一の世帯に属する方となります。保険の保障を受けられる方の範囲お申し込みいただく場合は、次の①～③の方のうち、いずれかお一人を保険の保障を受けられる方（以下「被保険者」といいます。）としてご指定ください。ただし、新規にご加入いただけますのは、保障開始日時点での年齢が満5歳から満70歳までの方で、「健康状態告知書」の質問事項に該当しない方（加入申込書の健康状態告知欄が「いいえ」の方）です。①組合員または組合員と同一の世帯に属する方②上記①の配偶者・ご両親③上記①と生計を共にする同居のご親族・生計を共にする別居の未婚のお子様

ご加入時のご注意（1）ご加入に際し、保険会社が重要な事項として告知を求めた事項（以下「告知事項」といいます。）にご回答いただく義務（告知義務）があります。告知事項について事実と異なる記載をされた場合には、保険を解除させていただくことがあります。また、その場合、保険金のお支払いができないことがあります。この保険では「コープの団体がん保険加入申込書」に★印が付された次の項目が告知事項となりますので、ご注意ください。

○被保険者の生年月日・満年齢・性別○健康状態告知書の質問事項○他の保険契約（注）「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特

約などのがんを補償する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。

（2）被保険者は、保障開始日において満5歳以上満70歳以下（継続加入の場合は、保障開始日において満5歳以上満79歳以下）の方に限ります。また、新規加入にあたり、被保険者についての「健康状態告知」が必要となります。

（3）加入申込書の「健康状態告知」欄にご回答いただく内容は、公平な引受判断を行なううえで重要な事項となります。取扱代理店や共栄火災社員に口頭でお話しされても告知されたことになりませんので、必ず「健康状態告知」欄にご回答くださいますようお願いします。また、「健康状態告知書」の質問事項に該当する場合（「健康状態告知」欄へのご回答が「はい」となる場合）には、ご加入をお断りさせていただきますので、あらかじめご承知おきください。

（4）保険金受取人には、原則として被保険者の配偶者または2親等内のご親族をご指定ください。また、保険金受取人の指定について必ず被保険者の同意を得てください。

（5）コープの団体がん保険につきましては、加入のお申し込みの撤回または解除（クーリングオフ）ができませんのでご注意ください。

保障期間（保険の加入期間）・保険責任の開始日時■毎月末日の締切日までに加入申込書をご提出いただきますと、その締切日の翌々月1日が保障開始日となり、保障開始日の午前0時に保険責任が開始します。今回の募集に限り3月末日の締切日までに申込書をご提出されましても、保障開始日は2013年6月1日になります。■保障期間は、保障開始後最初に到来する6月1日の午後4時までとなります。また、特段のお申し出をされない限り、毎年自動的に継続されます。（継続後の保障期間は6月1日の午後4時から翌年の6月1日の午後4時までの1年間となります。）■第1回目の保険料の引き落としができなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、加入のお申し込みが不成立となります（保険責任は開始しません）。また、継続後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、継続日（この保険制度の統一満期日）の午後4時にさかのぼって保険責任が終了し、その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いできません。■保険を解約・変更される場合の書類のご提出締切日ご提出締切日（書類受付日）と保険責任の終了日の関係は以下のとおりです。ご提出締切日：毎月末日保険責任の終了日：ご提出締切日の2ヵ月後の1日の午後4時加入限度1被保険者につき1加入となります。実際にお申し込みいただく保険商品につきまして、加入申込書を再度ご確認ください。また、お支払いの対象となる保険金や保障金額などにつきまして、本パンフレットの保障内容で再度ご確認ください。保険料のお支払方法■保険料は、被保険者の保障開始日年齢（保障開始日における満年齢）により決定されます。実際にお申し込みいただく保険商品の保険料につきまして、加入申込書を再度ご確認ください。また、継続後の保険料は、被保険者の保障開始日年齢により5歳きざみで変わります。■保険料のお支払いは「月払い」となります。保障期間が開始した月より、組合員（ご加入者）の口座から毎月5日（金融機関休業日の場合は、翌営業日）に保険料が引き落とされます。

保障の内容被保険者が保障期間中にがんと診断確定された場合に保険金をお支払いします。※「がんの診断確定」とは、医師または歯科医師により病理組織学的所見（生検を含みます。）によってがんと診断されることをいいます。

被保険者被保険者は、加入申込書の「被保険者」欄に記入された方となります。保険金の内容保険金の主な内容を記載しています。詳しくは「ご加入のしおり」等でご確認ください。

がん診断保険金被保険者が、保障期間中に次のいずれかに該当されたときは、がん診断保険金額の全額をお支払いします。①初めてがんと診断確定された②すでに診断確定されたがんを治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと診断確定された③すでに診断確定されたがんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定された

※がん診断保険金の支払は、保障期間を通じて1回が限度となります。なお、がん診断保険金をお支払いする事由に該当した最終の診断確定日からその日を含めて1年を超えて新たに診断確定されたときは、あらためてがん診断保険金の支払対象となります。

がん入院保険金被保険者ががんと診断確定され、その診断確定されたがんがもとで平常の業務に従事することまたは平常の生活ができなくなり、かつ、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所に入院されたときは、その期間に対して、入院1日につき、がん入院保険金日額をお支払いします。がん手術保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で所定の手術を受けられたときは、がん入院保険金日額に手術の種類に応じて定めた倍率（10倍、20倍または40倍）を乗じた額をお支払いします。※手術の種類によっては回数の制限があります。また、時期を同じくしてがん手術保険金の支払対象となる2以上の手術を受けられた場合は、倍率の最も高い1つの手術に対してのみ保険金をお支払いします。がん退院後療養保険金被保険者ががんと診断確定され、がん入院保険金の支払対象となる20日以上の継続入院をされた後、生存して退院されたときは、がん退院後療養保険金額の全額をお支払いします。※がん退院後療養保険金の支払対象となる入院の退院日からその日を含めて30日以内に開始した入院に対しては、がん退院後療養保険金をお支払いできません。

がん通院保険金(がん通院保険金の支払事由変更に関する特約付帯)被保険者ががんと診断確定され、その診断確定されたがんがもとで平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障が生じ、かつ、その診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で次の条件をすべて満たす通院をされたときは、通院された日数に対して、通院1日につき、がん通院保険金日額をお支払いします。（ただし、1回の入院の原因となったがんの治療のための通院について、45日が限度となります。）①がん入院保険金の支払対象となる入院をされたこと②上記①の入院の原因となったがんの治療のための通院（往診を含みます。）であること③入院日の前日からその日を含めて遡及して60日以内または退院日の翌日からその日を含めて180日以内の期間内の通院であること

がん特定手術保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で「がん特定手術」を受けられたときは、がん特定手術保険金額の全額をお支払いします。※「がん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能の喪失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手指・足指を除きます。）をいいます。※時期を同じくして2以上のがん特定手術を受けられた場合は、いずれか1つのがん特定手術に対してのみ保険金をお支払いします。がん葬祭費用保険金被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんがもとで死亡された場合で、被保険者のご親族が葬祭費用を負担されたときは、がん葬祭費用保険金額を限度として、負担された葬祭費用の額（実費）をお支払いします。がん先進医療保険金被保険者ががんと診断確定され、そのがんにより日本国内で先進医療

確認事項4

ご加入後のご注意

保険金の支払事由に該当した場合のご注意

その他のご注意

による療養を受けたときは、被保険者が負担された先進医療にかかわる技術料の額をお支払いします。ただし、1回の先進医療につき500万円を限度とします。※次のア．～オ．に掲げる費用等、先進医療に係る技術料以外の費用は含まれません。

ア．「公的医療保険制度」に基づき給付の対象となる費用。この費用には自己負担分を含みます。

イ．先進医療以外の評価療養のための費用ウ．選定療養のための費用エ．食事療養のための費用オ．生活療養のための費用がん先進医療一時金がん先進医療保険金をお支払いするときは、別途、がん先進医療一時金（5万円）をお支払いします。がん女性特定手術保険金（女性専用特約）被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所で「がん女性特定手術」を受けられたときは、がん女性特定手術保険金額の全額をお支払いします。※「がん女性特定手術」とは、乳房切除術【注】、子宮全摘除術、両側卵巣全摘除術をいいます。

　【注】乳房の皮膚全層および皮下組織を合わせて切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。

※時期を同じくして2以上のがん女性特定手術を受けられた場合は、いずれか1つのがん女性特定手術に対してのみ保険金をお支払いします。

保険金をお支払いできない主な場合保険金をお支払いできない主な場合を記載しています。詳しくは「ご加入のしおり」等に記載されておりますのでご参照ください。・告知義務違反により解除された場合（解除の原因となる事実に基づいて生じたがんについてのみ）・がんと診断確定された時が、初年度契約の保険期間の開始時より前である場合　など満期返れい金・契約者配当金等コープの団体がん保険には、満期返れい金や契約者配当金はありません。

■ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者の氏名が変更となる場合○その他、加入申込書に記入された内容に変更が生じる場合■ご加入者と異なる方を被保険者とする保険においてこの保険の被保険者となるについて同意をしていなかった場合など一定の条件に該当するときは、その被保険者は保険を解除することを求めることができます。被保険者から解除の請求があった場合には、ただちに取扱代理店または共栄火災までご通知ください。■ご加入後、保険を解約される場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。■保障内容や保険料につきましては、この保険制度の被保険者数、保険金のお支払い状況等によっては変更となることがありますので、あらかじめご承知おきください。なお、この保険制度の被保険者数や保険金のお支払い状況によって実際に保障内容や保険料が変更となるときは、事前にご案内します。■コープの団体がん保険は、生協の組合員とそのご家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。

第2回目以降の保険料の払込猶予期間等の取扱い第2回目以降の保険料は毎月5日（金融機関休業日の場合は、翌営業日）に引き落とされますが、引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料の引き落としができなかった場合には、最初の引落不能月の1日の午後4時にさかのぼって保険責任が終了し、その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いできません。■保険契約の無効・取消し　ご加入者が、保険金を不法に取得させる目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的を持って保険に加入した場合は、保険は無効になります。この場合は保険料は返還しません。ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって加入された場合は、保険の取消しをさせていただきます。この場合は、保険料は返還しません。■重大事由による保険契約の解除　ご加入後に次の事由が生じた場合には、保険を解除することがあります。また、その場合、保険金もお支払いできません。

（1）ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方が共栄火災に保険金を支払わせることを目的としてがんを生じさせたことまたは生じさせようとしたこと

（2）保険金の請求に関し、被保険者または保険金を受け取るべき方に詐欺行為があったことまたは詐欺行為を行おうとしたしたこと

（3）他の保険との重複によって、保険金額の合計額が著しく過大であって、保険制度の目的に反するおそれがあること

（4）上記（1）～（3）のほか、ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、保険の存続を困難とする上記と同等の重大な事由を生じさせたこと

（1）万一保険金をお支払いする事由が発生したときは、すみやかに共栄火災にご連絡ください。

（2）支払事由が発生した場合は、保険金の請求書、がんの程度、手術の内容、入院日数または通院日数を証明する書類をご提出いただきます。また、必要に応じて、がんの発生の有無、がんの進行度、治療の経過・内容、保険契約の有効性等の確認のために必要な書類をご提出いただくことがあります。具体的な必要書類につきましては、保険金請求時にご案内します。

（3）保険金の請求権につきましては、時効（3年）がありますのでご注意ください。

（1） 生命保険料控除についてその年にお支払いいただいた保険料のうち所定の額が、生命保険料控除（介護医療保険料控除）としてその年の所得金額から控除されます（2013年1月現在）。なお、生命保険料控除証明書は、ご加入後お届けします加入者証に付属しておりますのでご確認ください。（2） 保険会社の破綻時の取扱い 引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金および返れい金の支払が一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。なお、引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償の対象となり、保険金・返れい金等は、原則として90％まで補償されます。(3)「現在ご加入の保険の解約を前提とした新たな保険のご加入」をご検討の場合のご注意 現在ご加入の保険を解約し、新たにご加入される場合につきましても、通常の新規のご加入と同様に告知義務があります。告知が必要な傷病歴等がある場合は、新たなご加入の引受ができなかったり、その告知をされなかったために前記のとおり解除となることもあります。

※組合員番号の変更のため、やむを得ず保険を解約（脱退）し、新たにご加入される場合は、解約日（保障終了日）と新たな契約の保障開始日が同日であり、かつ保障内容に変更がない場合（保障内容が下がる場合を含みます。）に限り告知は不要です。新たにご加入される保険の保険責任の開始期前に診断確定されたがんについては、新たにご加入の保険では保険金をお支払いできません。また、現在ご加入の保険の解約日以降は、解約日以前に診断確定されたがんであっても、現在ご加入の保険では保険金をお支払いできません。（4） 団体契約のご説明 ■コープの団体がん保険は、生活協同組合コープこうべが保険契約者となる団体契約です。したがいまして、保険証券を請求する権利や保険契約を解除する権利など、保険契約者の権利は生活協同組合コープこうべが有します。また、保険会社との間の契約条件を決定・変更する権利（例えば、保障金額や保険料の水準を決定・変更する権利など）も生活協同組合コープこうべが有します。

（5） 個人情報の取扱い（個人情報についての重要事項）＜情報の取扱い＞コープの団体がん保険のお申し込みまたは保険事故の発生等に際して、生活協同組合コープこうべに提供された個人情報につきましては、引受保険会社である共栄火災海上保険株式会社に提供されます。＜引受保険会社における情報の取扱い＞（1） 情報の利用目的について引受保険会社は、生活協同組合コープこうべから提供された情報につきまして、保険制度の健全な運営とサービスの提供等のため、次の目的の達成に必要な範囲内において利用します。／①保険契約の引受、保険金の支払その他の保険契約の履行および付帯サービスの提供／②保険事故の調査（医療機関・当事者等の関係先に対する照会等を含みます。）／③引受保険会社、グループ会社・団体およびこれらの提携先企業等の保険商品・金融商品・各種サービスの提供・案内（2） 情報の第三者提供について引受保険会社は、生活協同組合コープこうべから提供された情報につきまして、保険制度の健全な運営のため、個人情報の保護に関する法律その他の法令等に規定されている場合のほか、次の場合について第三者に提供します。／①上記（1）に定める利用目的の範囲内において、グループ会社・団体およびこれらの提携先企業等と共同利用する場合／②保険契約の適正な引受、保険金の適正な支払および不適切な保険金の請求等を防止するため、損害保険会社等の間において、保険契約、保険事故、保険金請求または保険金支払等に関する情報を交換する場合／③再保険契約の締結または再保険金の受領等のため、再保険取引先に対して再保険契約上必要な情報を提供する場合／④保険金の適正かつ迅速な支払を行なうために必要な範囲内の情報を、医療機関・当事者等の関係先に提供する場合／⑤保険契約の適正な引受、保険金の適正な支払および不適切な保険金の請求等を防止するため、保険契約に関する情報を一般社団法人日本損害保険協会に登録のうえ、損害保険会社等の間において共同利用する場合／なお、個人情報全般に関する詳細内容は、引受保険会社のホームページをご覧ください。共栄火災海上保険株式会社　http://www.kyoeikasai.co.jp/

承認番号／A1222425E1769-20130207

加入申込書をご提出前に、今一度ご確認ください！～コープの団体がん保険をお申し込みいただく前に～以下の確認事項は、◆今回お申し込みいただく保障内容がご希望にそった内容になっていること、◆加入申込書の内容が正しく記載されていることを確認させていただくためのものです。お手数ですが、本パンフレットの「重要事項のご説明」等をご参照いただきながら、加入申込書にご記入された内容を再度ご確認のうえ、お申し込みくださいますようお願いいたします。■ご確認いただきたい事項□ご加入コース（保険金額、月額保険料）　お申し込みされたコース（基本プラン・ハーフプラン・女性プラン・ハーフ女性プラン）の保障内容・月額保険料および「加入申込書の加入コース欄」に正しく○印が付けられていることをご確認ください。□被保険者の範囲　※｢重要事項のご説明｣の 確認事項1 に記載の内容をご確認ください。□保障期間（保険の加入期間）・保険責任の開始日時　※「重要事項のご説明」の 確認事項2 に記載の内容をご確認ください。□保障の内容【保険金の内容、保険金をお支払いできない主な場合】　※「重要事項のご説明」の 確認事項3、4 に記載の内容をご確認ください。

□加入申込書の記載内容　①健康状態の告知内容　※「健康状態告知」欄のお答え（所定の箇所に○印）が、「健康状態告知書」の質問事項に対して、お間違えがないか再度ご確認ください。

　②被保険者の方の「氏名」、「生年月日」、「性別」など□その他、「重要事項のご説明」に記載された内容

ご加入内容の確認事項

共栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。共栄火災との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。一般社団法人日本損害保険協会　そんぽADRセンター0570-022808（ナビダイヤル通話料有料）受付時間：平日の午前9：15～午後5：00詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（http://www.sonpo.or.jp/）

保険金の支払事由に該当したときは、共栄火災にご連絡ください。共栄火災医療サービスセンター0120－528－807（無料）受付時間：平日の午前9:00～午後5:00（土・日・祝日・年末年始を除く）

共栄火災への苦情（ご相談等）はお客様相談室にご連絡ください。0120-719-250（無料）受付時間：平日の午前9：00～午後6：00

保険会社等の苦情・相談・連絡窓口

1. お預かりいたしました個人情報は、保険契約等の手続きに利用するほか、保険・旅行等、弊社の営業活動に利用させていただきます。法令に基づく場合を除き、ご本人の同意を得ることなく、これらの目的以外に利用または第三者に提供することはありません。2. 個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合は、当社の厳正な管理の下で行います。個人情報のご記入は任意ですが、誤りがある場合は、ご連絡が差し上げられない場合があります。3. ご本人の個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去、第三者提供の停止のご希望がございましたら、お客様相談窓口までお問い合わせください。4. 〔お問い合わせ先〕お客様相談窓口■TEL078-441-9229■Ｅメールアドレス kojin_a@coop-assis.co.jp　5. 〔個人情報保護管理者〕株式会社コープエイシス 営業本部長<取扱(募集)代理店：株式会社コープエイシスにおけるお客様の個人情報の取扱いについて>にご同意の上、ご記入ください。

＜取扱（募集）代理店：株式会社コープエイシスにおけるお客様の個人情報の取扱いについて＞

①右面の宛名部分を点線に沿って切り取り、お手持ちの封筒の上半分にしっかりと、のり付けしてください。封筒は、郵送に差しつかえないものであれば、どんな封筒もご使用いただけます。〈最大サイズ120×235mm〉②その封筒の中に「コープの団体がん保険」加入申込書を折ってお入れください。

③封筒の裏にお手数ですが、お名前と住所をご記入ください。

表面

のりづけ

①

コープエイシス

コープの団体がん保険

係

表面②

加入申込書

裏面③ ④

住所

氏名

そのまま投函

切手不要

加入申込書の郵送方法更新型がん保険がん保険がん保険団体

コープの団体コープの団体コープの

料金受取人払郵便

東灘

局承

　認

4120

差出有効期限

平成26年4月30日まで

切手を貼らずにお出しください

6　5　88790

神 戸 市 東 灘 区 田 中 町 5 ‐ 2 ‐ 1

コ ー プ の 団 体 が ん 保 険 係

株 式 会 社 コ ー プ エ イ シ ス

が ん 保 険 加 入 申 込 書 在 中

キ リト リ 線

神戸支店　神戸支社　第一チーム〒650-0022　神戸市中央区元町通5-1-6TEL／078-341-7622

引受保険会社

お問い合わせは

団体保険契約者／生活協同組合コープこうべ引受保険会社／共栄火災海上保険株式会社

取扱代理店

　　　　 株式会社コープエイシスコープ保険プラザ〒658-0081 神戸市東灘区田中町5丁目2番1号http://ck.coop-kobe.net/assis/ins

受付時間/9：00～17：40（年始・日曜日除く）0120-156-980