new 초음파를 이용한 간탄력도 검사kasl.org/pdf/2013_sts/02.pdf · 2014. 12. 2. · key...

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초음파를 이용한 간탄력도 검사

연세대학교 의과대학 내과학교실

김 승 업

Although liver biopsy is the best method for assessing liver fibrosis, it is an invasive procedure, with rare, but

potentially life-threatening, complications. Thus, attempts to develop non-invasive methods have led to the

use of transient elastography (FibroScanⓇ; EchoSens, Paris, France) and acoustic radiation force impulse

(ARFI) elastography (Acuson S2000; Siemens, Mountain View, USA) for assessment of liver fibrosis.

Transient elastography is a novel non-invasive method that has been proposed for the assessment of liver

fibrosis in patients with chronic liver diseases, by measuring liver stiffness. Transient elastography is a rapid

and user-friendly technique that can be easily performed at the bedside or in the outpatient clinic with

immediate results and good reproducibility. Combining transient elastography with serum markers increases

diagnostic accuracy and as a result, liver biopsy could be avoided for initial assessment in some patients with

chronic liver disease. As transient elastography has excellent patient acceptance, it could be useful for

monitoring fibrosis progression and regression in the individual case, but more data are awaited for this

application.

Recently, ARFI elastography, which uses radiation forced impulses to measure liver stiffness while using

B-mode ultrasonography, has been introduced. Transient elastography has a fixed region of interest (ROI) at

a fixed insertion depth, whereas ARFI enables elastography inside a flexible ROI of 1×0.6 cm diameter at

variable insertion depths. Therefore, liver stiffness measurement (LSM) in patients with ascites and obesity is

feasible. Furthermore, ARFI elastography has the advantage that it enables LSM during a routine

ultrasonographic evaluation of the abdomen.

Based on the cumulated knowledge, guidelines are being awaited for the use of transient elastography and

ARFI elastography in clinical practice.

Key words: Fibroscan, Acoustic radiation force impulse image, Chronic liver disease, Liver cirrhosis, Liver

fibrosis, Liver stiffness, Transient elastography

서 론

만성간염에서 간세포 염증 및 괴사가 지속되면 간섬유화가 발생하고 간섬유화가 더욱 진행되면 결국

간경변증으로 이행한다.1 임상적으로 만성간질환에서 간경변증으로 진행을 막는 것이 치료의 중요한 목

2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium

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표이며, 이는 간세포암을 비롯한 간경변증의 합병증으로 인한 사망을 감소시키므로 만성간질환의 진행

과정에서 간섬유화를 평가하고 간경변증을 진단하는 것은 예후 및 치료 방침의 결정에 중요한 역할을

한다.2 지금까지 만성간질환의 진행은 주로 혈액 검사와 초음파 검사 등으로 확인했지만 간섬유화가 심

하지 않은 경우에는 이러한 검사들도 간섬유화의 예측력에 있어 한계를 보이고 있다.

간조직생검은 간섬유화를 직접적으로 검사하는 것으로 최종적 진단방법으로서의 역할을 했지만 침습

적인 검사로 시술과 관련된 합병증이 발생할 수 있는 문제점이 있었다.3 이 때문에 비침습적으로 간섬유

화를 예측하는 많은 모델들이 개발되어 왔다.4-6 대표적으로 혈청 표지자를 이용한 것으로 간섬유화의 과

정에서 혈청에서 증가하는 물질들을 이용하는 직접적인 방법이 있으며, aspartate aminotransferase, alanine

aminotransferase (ALT), 나이, 혈소판 수 등을 이용하는 간접적인 방법이 있으나 복잡한 수식, 비용적인

문제, 그리고 간 외적인 영향에 따라서 수치가 변할 수 있는 점들이 문제점으로 지적되고 있다.

최근 transient elastography (FibroScanⓇ; EchoSens, Paris, France)을 이용한 간탄력도 검사가 간섬유화를

비침습적으로 정확히 예측할 수 있다는 많은 연구 결과가 보고되고 있다. 이 뿐만 아니라 최근에는 초음

파의 원리를 이용하여 초음파 검사 중에 실시간으로 간탄력도를 측정하는 acoustic radiation force impulse

(ARFI) elastography (Acuson S2000; Siemens, Mountain View, USA)도 개발되어 최근 연구 결과가 보고 되

고 있다. 본 강좌에서는 현재까지 보고된 연구결과를 토대로 transient elastography와 ARFI elastography를

이용한 간탄력도 검사에 대한 것을 다루고자 한다.

Transient elastography

1. 원리

Transient elastography를 이용한 간탄력도 검사의 원리는 간의 단단함(stiffness), 간섬유화(fibrosis), 그리

고 간의 탄력도(elasticity)가 서로 상관관계가 있다는 것을 이용하는 것으로 간의 탄력도 측정으로 간섬

유화를 예측할 수 있다는 것이다.7 Transient elastography의 탐촉자는 자체적으로 저진동수의 탄력파를 만

들고 이렇게 만들어진 탄력파는 늑골 사이 피부표면을 통과하여 간으로 전파되고 변환기(transducer)를

통하여 방출하고 되돌아 온 초음파의 이동속도를 측정한다. 이동속도가 빠를수록 간이 더 단단함을 시

사하며 간섬유화가 상대적으로 진행했음을 알 수 있다.

2. 검사 방법

환자의 오른팔을 머리 뒤로 들어올리고 누운 상태에서 간 위치의 우측 늑간의 피부 표면에 수직으로

탐촉자를 위치한다. 검사자는 화면상 간 내 혈관구조를 피하여 적절한(약 6 cm 두께 이상) 병소를 향하

여 탐촉자의 버튼을 누른다. 측정하는 반복적으로 최소한 10회 이상 반복 측정하며 탄력파의 속도가 숫

자로 표기된다. 10회 이상 측정하여 자동적으로 계산된 중앙값과 오차를 기록한다. 최근 transient

김승업 ❚ 초음파를 이용한 간탄력도 검사

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Table 1. Normal liver stiffness values of transient elastography

Asian study European study

Kim15 Fung16 Corpechot17 Roulot18 Sirli19 Colombo20 Colombo21

Type Full article Full article Letter Full article Full article Abstract Abstract

Number of subjects, n 69 28 71 429 144 327 746

Population Liver and kidney donors

Liver donorsHealthy

volunteersMedical

check-upHealthy

volunteersBlood

donorsBlood

donors

Liver stiffness, kPa 4.6 (mean) 4.6 (median) 4.8 (median) 5.5 (mean) 4.8 (mean) 4.9 (mean) 4.4 (median)

95th percentile, kPa 4.7 – – 8.6 – 7.8 6.7

BMI, kg/m2 22.6 (mean) – 22.5 (median) 25.8 (mean) – – –

Effects on TE

Age No – No No No No No

Gender M = F – M > F M > F M > F M = F M > F

High BMI No – No Increased TE values

No Increased TE values

No

Metabolic syndrome – – – Increased TE values

– – –

Fatty liver – – – – – Increased TE values

Increase TE values

elastography를 이용한 간탄력도 검사는 식사 여부 및 호흡에 따라서 검사 결과가 영향을 받는 것으로 보

고되어 이에 대한 고려가 필요하다.8,9

3. 결과의 해석

Transient elastography를 이용한 간탄력도 검사의 결과가 신뢰성을 유지하기 위해서는 10번 이상의 유효

검사, interquartile range (IQR) 값을 유효 검사 결과 중 중앙값으로 나눈 값(IQR/M)이 0.3을 넘으면 안되며,

측정 성공률이 60% 이상 되어야 하는 조건이 필요하다. 하지만 최근 이러한 제조사의 권고사항을 과학

적으로 증명하는 연구가 발표 되었다.10-13 이들 연구에서, 높은 IQR/M, 높은 체질량지수, 높은 ALT 값,

그리고 간조직생검 당시의 간섬유화 정도 등이 간탄력도 검사의 신뢰도에 영향을 주는 것으로 보고 되

었다. 하지만 간탄력도 검사의 임상적인 해석은 반드시 전문가의 판단을 따라야 하며 환자의 상태, 만성

간질환의 원인, 혈액 검사들을 비롯한 여러 가지 검사 결과들을 토대로 종합적으로 해석되어야 한다.

4. 정상 수치

최근 아시아 연구 2개를 비롯하여 정상 간탄력도 수치에 대한 연구가 보고되었다(Table 114). Table 1를

보면 알 수 있듯이 정상 간탄력도 수치들의 상한치가 일반적으로 7-8 kPa22-24로 보고된 의미 있는 간섬유화

(significant fibrosis, ≥F2)를 예측하기 위한 cutoff 값보다 낮은 것을 알 수 있다. 따라서 transient elastography

을 이용한 간탄력도 검사는 잠재적인 간질환을 가지고 있는 환자들을 일반인들부터 구별해 낼 수 있다

는 것을 의미한다.


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Table 2. Diagnostic performance of transient elastography in patients with chronic hepatitis C

Fibrosis score (Metavir)Significant fibrosis Severe fibrosis Cirrhosis

Ziol26 Castera27 Ziol26 Castera27 Ziol26 Castera27

Number of patients (%) 163/25,. 65 136/183, 74 76/152, 30 83/183, 45 49/251, 19 46/183, 25

Cutoff (kPa) 8.8 7.1 9.6 9.5 14.6 12.5

Sensitivity (%) 56 67 86 73 86 87

Specificity (%) 91 89 85 91 96 91

Negative predictive value (%) 56 48 93 81 97 95

Positive predictive value (%) 88 95 71 87 78 77

Positive likelihood ratio 6.63 6.09 5.76 8.11 23.05 9.66

Negative likelihood ratio 0.48 0.37 0.16 0.29 0.14 0.14

AUROC 0.79 0.83 0.91 0.9 0.97 0.95

Table 3. Histologic distribution and the performance of TE for the diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

METAVIR and other scoring system ≥ F2 METAVIR and other scoring system F4

AUROCCutoff(kPa)

Se(%)

Sp(%)

PPV(%)

NPV(%)

LR (+)

LR (-)

AUROCCutoff(kPa)

Se(%)

Sp(%)

PPV(%)

NPV(%)

LR (+)

LR(-)

Kim29 - - - - - - - - 0.803 9.7 82 62 63 76 4.97 0.13

Chan30 - - - - - - - - 0.93 9.0 98 75 57 98 1 0.01

Kim31 - - - - - - - - 0.84 10.1 76 81 76.1 80.9 - -

Marcellin28 0.81 7.2 70 83 80 73 4 - 0.93 11 98 75 57 98 1 0.01

AUROC, area under the receiver operating characteristic curve; Se, sensitivity; Sp, specificity; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; LR, likelihood ratio.

흥미로운 것은 아시아의 정상치는 서양의 그것보다 약간 낮은 경향을 나타낸다는 것이다. 아시아 연구

의 낮은 체질량 지수, 젊은 연령 및 낮은 대사성 질환의 유병률 등으로 설명이 가능할 것으로 생각된다.

5. 의미 있는 간섬유화(significant fibrosis; ≥F2)의 예측

만성 C형 간염의 경우, area under the receiver operating characteristic curve (AUROC)가 0.79에서 0.83으로

보고 되었고, 그에 따른 cutoff 값은 연구마다 조금씩 상이하다(Table 2).25 만성 C형 간염에서 간내 지방

은 간탄력도 검사 결과에 영향을 주지 않는 것으로 보이나 추가 연구가 필요한 실정이다.

최근 만성 B형 간염에서도 연구가 활발하다. Marcellin 등이 처음으로 만성 B형 간염에 있어서 간탄력

도 검사의 유용성을 보고하였고 이 연구에서 의미 있는 간섬유화를 예측하기 위한 cutoff 값은 7.2 kPa

이었다.28 그 이후 아시아권에서도 만성 B형 간염에서 간탄력도 검사에 대한 후속 연구들이 발표되고 있

다(Table 3).14 만성 B형 간염에서도 지방간은 영향을 미치지 않는 것으로 보고 되었다.32

만성 C형 및 B형 간염 이외의 원인에 의한 만성간질환의 경우에도 간탄력도 검사의 유용성이 보고되


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Table 4. Diagnostic performance of transient elastography for the diagnosis of significant fibrosis according to liver disease etiology

Author de Ledinghen33 Yoneda24 Vergara34 Corpechot35 Kelleher23

Number of patients 72 67 169 95 129

Prevalence of significant fibrosis (F≥2) (%) 61 49 62 60 50.4

Etiology HCV-HIV NAFLD HCV-HIV PBC&PSC NASH

Proposed cutoffs (kPa) 4.5 6.6 7.2 7.3 8.7

Sensitivity (%) 93.2 82.7 88 84 81

Specificity (%) 17.9 81.3 66 87 78

Negative predictive value (%) 61 59.1 75 79

Positive predictive value (%) 65 93.5 88 91

Positive likelihood ratio 1.35 4.42 2.59 6.46 3.68

Negative likelihood ratio 0.38 0.21 0.18 0.18 0.24

AUROC 0.72 0.87 0.83 0.92 0.86

Table 5. Diagnostic performance of transient elastography for the diagnosis of cirrhosis according to liver disease etiology

Authorsde

Ledinghen33 Fraquelli36 Coco37 Vergara34 Ganne-Carrie38

Gomez-Dominguez39 Yoneda24 Corpechot35 Foucher40

Number of patients 72 200 228 169 775 97 67 95 354

Prevalence of cirrhosis (%)

23.6 12 20.2 38.5 15.5 17 7.5 16 13.3

Etiology HCV-HIV All HCV&HBV HCV-HIV All All NAFLD PBC&PSC All

Proposed cutoff 11.8 11.9 14 14.6 14.6 16 17 17.3 17.6

Sensitivity (%) 100 91 78 93 79 89 100 93 77

Specificity (%) 82.7 89 98 88 95 96 98 95 97

Negative predictive value (%)

82 98 82 94 96 98 96 99 92

Positive predictive value (%)

100 53 98 86 74 80 64 78 91

Positive likelihood ratio

13.7 8.27 39 7.75 15.8 22.25 50 18.6 25.66

Negative likelihood ratio

0 0.1 0.22 0.08 0.11 0.11 0 0.07 0.23

AUROC 0.97 0.9 0.96 0.95 0.95 0.94 0.99 0.96 0.96

었다. HIV-HCV 동시 감염, 담즙정체성질환 및 지방간염 등이 그 예이며, 의미 있는 간섬유화를 예측하

기 위한 AUROC는 0.72-0.92이고 그에 따르는 cutoff 값은 4.5-8.7 kPa로 보고 되었다(Table 4).25

6. 간경변증(cirrhosis)의 예측

Transient elastography을 이용한 간탄력도 검사는 간경변증의 조기 발견에 유용한 검사이다. 초기에 발

표된 연구에서 만성 C형 간염에서는 간경변증 진단에 있어서 AUROC는 0.95-0.97이었고 cutoff 값은


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Table 6. Performance of transient elastography in diagnosing liver cirrhosis in studies with chronic hepatitis B

Parameter Marcellin28 Chan30 Kim29

Metavir score

F0, % 9.2 6 0

F1, % 40.5 17 9.9

F2, % 25.4 29 36.3

F3, % 16.8 40 11

F4, % 8.1 25 42.9

Performance

Cutoff, kPa 11 9 10.3

Sensitivity, % 93 98 59

Specificity, % 87 75 78

Positive predictive value, % 38 57 68

Negative predictive value, % 99 98 72

12.5 kPa (양성예측도 77%, 음성예측도 95%)과 14.6 kPa (양성예측도 78%, 음성예측도 97%)이었다.26,27

이 연구에서 간탄력도 검사가 단독으로도 다른 비침습적인 간섬유화 예측 모델보다 우월한 것을 확인하

였고 약 90%의 환자에서 간조직생검을 피할 수 있는 결과가 나왔다.27

간탄력도 검사를 이용한 간경변증의 예측에 필요한 cutoff 값은 연구에 따라 다르며 11.8 kPa에서 17.3

kPa까지 다양하다(Table 5).25 만성 B형 간염만을 대상으로 했을 경우는 9.0 kPa에서 11 kPa로 cutoff가 보

고 되었다(Table 6).41 만성 B형 간염에서 간경변증의 cutoff 값은 만성 C형 간염에서보다 낮은 경향을 나

타내는데 이는 만성 B형 간염은 대결절성 간경변증의 가장 흔한 원인으로 간내 섬유화의 총량이 작은

경향을 보이는 것을 원인으로 설명하고 있다.25

최근 만성 B형 간염 환자 2,772명을 대상으로 한 meta 분석 결과가 발표되었다. 이 연구에서 간경변증을

진단하기 위한 cutoff는 11.7 kPa로 보고 되었으며, sensitivity는 84.6%, specificity는 81.5%로 나왔다.42

7. 한계점

Transient elastography를 이용한 간탄력도 검사의 정확성이 떨거지거나 불가능한 경우가 있으며, 일반

적으로 복수가 있거나 늑골 사이 간격이 좁은 경우를 들 수 있다.7 복수가 있는 경우는 탄력파가 간실질

에 도달하지 못하여 측정이 어렵고 늑골 사이 간격이 좁으면 탐촉자의 위치 설정이 어렵기 때문이다.

이 뿐만 아니라 Foucher 등은 높은 체질량 지수(> 28 kg/m2)를 보이는 환자에서 간탄력도 검사의 실패

가능성이 4.5%로 체질량 지수가 낮은 환자에서보다 비교적 높다는 결과를 보고하였다.43 Kettaneh 등은

체질량 지수뿐만 아니라 나이에 따라서도 간탄력도 검사의 성공률이 달라질 수 있다고 보고하였다.44 흥

미로운 점은 이러한 간탄력도 검사의 실패 가능성은 서양의 연구(4.3-7.0%)에서보다 아시아 연구에서 상

대적으로 낮은 것(1.1-3.5%)을 알 수 있으며 이는 아시아인의 상대적으로 낮은 체질량 지수로 설명될 수

있다.14


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이외에도 간염 바이러스에 의한 만성간질환 환자에서 ALT 값이 상승하였을 때 간탄력도 검사가 영향

을 받을 수 있다고 보고 되었다.37,45,46 따라서 최근에는 높은 ALT 값을 보이는 경우 연구 대상에서 제외

하는 경향을 보이고 있으며 ALT 값의 상승 정도에 따라서 cutoff 값을 다르게 적용하려는 시도도 되고

있다.47,48 그 외에도 총 빌리루빈 수치에 의해 간탄력도가 영향을 받는 것을 보고한 연구도 있다.49

8. Transient elastography를 이용한 추적관찰연구

최근에는 transient elastography를 이용하여 측정된 간탄력도 값을 이용해서 향후 간질환과 관련된

event (간세포암 발생, 비대상성 간부전, 간질환과 관련된 사망 등)를 예측하려는 연구가 활발하다.50 이

러한 연구들은 기존의 단면적인 연구에서 사용하는 AUROC의 단순 비교의 문제점을 인지하고 조금 더

견고한 end-point를 사용하여 transient elastography의 임상적 유용성을 증명하려는 연구들이다. 이 뿐만 아

니라 항바이러스 치료 전후의 간탄력도 값을 추적 관찰함으로써 항바이러스 약물의 효과를 확인하려는

연구도 활발하다.51 또한 간세포암으로 절제를 하는 경우 수술 전에 간탄력도 값을 측정함으로써 수술

이후의 재발을 포함한 장단기 예후를 평가하려고 하는 노력도 발표되고 있다.52-54

ARFI elastography

1. 원리

ARFI elastography의 탐촉자는 2.67 MHz의 진동수를 가지고 있는 longitudinal wave인 acoustic “push”

pulse (262 μs)를 만들어 내며, 이 push pulse에 의해서 직각의 방향으로 간 실질로 전파되는 shear-waves가

이어서 발생하게 되고 초음파 시스템에서 ROI 안에 있는 shear wave의 속도를 측정하게 된다.55 이러한

shear wave의 속도는 조직의 탄성에 따라 달라지게 되는 것을 이용한 기계라 볼 수 있다. 이와 같은 원리

로 간탄력도는 속도의 단위인 m/s로 표현된다.

2. 검사 방법

검사의 방법은 일반적으로 복부초음파를 시행하는 방법과 비슷하다. 우측 늑간에서 측정을 하며, 심

장의 박동에 의한 영향을 피하기 위해서 일반적으로 segment 8 부위에서 측정을 한다. 탄력도가 측정되

는 곳은 간의 capsule 아래 1cm 하방에서 측정하는 것이 보통이고 측정할 때에는 숨쉬는 것을 잠깐 정지

하고 측정하는 것이 일반적이다.56,57 최근 연구에서 ARFI elastography도 transient elastography처럼 재현성

이 우수한 것으로 보고되었다.58 하지만, BMI가 높은 경우, 여자인 경우, 복수가 있는 경우, 간경변이 없

는 경우는 재현성이 일부 떨어지는 것도 밝혀졌다.58 일반적으로 ARFI elastography는 복수가 있는 경우

에도 ROI를 움직여서 간탄력도를 측정할 수 있는 장점이 있다고 알려져 있지만,59 앞서 연구처럼 복수가

있는 경우 재현성이 떨어질 가능성이 있을 뿐만 아니라 복수가 있는 환자에서 복수가 있을 경우와 복수


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Table 7. Normal ARFI velocity

Asian studies European studies

Son et al.65 Kim et al66 Takahashi et al67

Friedrich-Rust et al56

Sporeaet al68

D'Onofrioet al69

Horsteret al70

Sample size 108 133 25 20 38 20 68

PopulationLiver and

kidney donorsMedical

check-upHealthy

volunteersHealthy

volunteersHealthy

volunteersHealthy

volunteersHealthy

volunteers

ARFI velocity (m/sec)

Mean±SD 1.07±0.11 1.08±0.15 1.08±0.13 1.13±0.23 1.30±0.49 1.56±0.52 1.19

Range 0.85-1.25 0.74-1.72 0.81-1.32 0.85-1.42 0.77-1.63

ARFI measurement method

Location Right lobe Right lobe Right lobe Right lobe Both lobes Both lobes Both lobes

Measurement times 10 At least 5 5 10 5 24 10

Effects on ARFI elastography

Age No - - - - - -

Gender No - - - - - -

BMI No - No - - - -

가 없어진 후에 각각 측정된 간탄력도 값의 재현성에 대한 연구가 아직 부족하여 복수가 있는 환자에서

ARFI elastography를 이용하여 측정된 간탄력도를 신뢰하는 것은 아직 문제점이 있다. 최근 식사 여부가

ARFI elastography에 영향을 준다는 보고가 있어서 transient elastography와 비슷하게 금식을 유지하고 측

정하는 것이 권유된다.60

3. 결과의 해석

ARFI elastography는 transient elastography처럼 널리 사용되는 유효 기준이 정립이 되지 않았지만 보통

10번 이상을 측정하여 중앙값 또는 평균값을 대표 값으로 사용하고 있다. 최근 ARFI elastography에 영향

을 주는 인자에 대한 연구가 발표되었다.61 이 연구에서 female gender와 IQR/M>0.3이 조직검사 결과와

ARFI elastography에 의해서 측정된 간탄력도 값의 불일치에 영향을 주는 독립인자로 채택되었다. 또 다

른 연구에서는 transient elastography처럼 ALT에 영향을 받을 수 있다는 연구도 있으며,62,63 고빌리루빈혈

증이 있을 때에 transient elastography를 영향을 받는 반면, ARFI elastography는 영향을 받지 않는다는 보

고도 있어서,64 ARFI elastography에 영향을 줄 수 있는 인자를 밝히기 위한 추가적인 연구가 필요하고

이를 통해 간섬유화 예측에 정확성을 더욱 높이는 것이 필요할 것이다.

4. 정상 수치

최근 정상 ARFI elastography에 의한 간탄력도 수치에 대한 연구가 보고되었다(Table 7). Table 7를 보면

알 수 있듯이 정상 간탄력도의 상한치는 1.07-1.56 m/s의 범위를 보인다. 흥미로운 것은 transient elastography


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Table 8. Diagnostic performance of ARFI elastography for the diagnosis of significant fibrosis

Author Yoon62Crespo71

Colombo72 Ebinunma73Friedrich-Rust74

Non-transplanted TransplantedRightlobe

Leftlobe

Number of patients 250 59 87 72 131 57

Etiology Mixed Mixed Mixed Mixed Mixed NAFLD

Proposed cutoffs (kPa) 1.13 1.43 1.39 1.44 1.30 - -

Sensitivity (%) 58.1 88.0 89.0 84.0 - - -

Specificity (%) 84.1 73.0 80.0 70.2 - - -

Negative predictive value (%) 62.0 81.0 77.0 - - - -

Positive predictive value (%) 83.0 83.0 91.0 - - - -

Positive likelihood ratio - 3.26 4.45 2.82 2.37 - -

Negative likelihood ratio - 0.16 0.14 0.23 - - -

Diagnostic odds ratio - 20.4 31.8 - - - -

AUROC 0.740 0.879 0.936 0.815 0.871 0.660 0.620

의 정상치와 비슷한 양상으로 아시아의 정상치가 서양의 그것보다 약간 낮은 경향을 나타낸다는 것이

다. 이 역시 아시아 연구의 낮은 체질량 지수, 젊은 연령 및 낮은 대사성 질환의 유병률 등으로 설명이

가능할 것으로 생각된다.

5. 의미 있는 간섬유화(significant fibrosis; ≥F2)와 간경변증(cirrhosis; F4)의 예측

ARFI elastography를 이용한 간섬유화의 예측력에 대한 연구는 아직까지 연구 결과가 충분하지 않다.

대부분의 연구에서 등록된 환자의 수가 크지 않고 만성 간질환의 원인이 섞여 있는 경우가 많아 향후

더 많은 후속 연구들이 필요한 실정이다. 지금까지의 연구에서 F2 이상의 의미 있는 간섬유화를 예측하

는 AUROC는 0.660-0.936으로 보고되었고 cutoff는 1.13-1.44 m/s로 계산되었다(Table 8). 간경변증의 경우

에는 AUROC가 0.740-0.947정도로 보고되고 있고, 이에 따른 cutoff는 1.88-2.05 m/s도 계산되었다(Table 9).

최근 ARFI elastography에 대한 간섬유화 예측 능력을 meta 분석한 결과가 발표되었다.75 8개의 연구에서

518명을 대상으로 하였고, 간경변을 예측하는 AUROC는 0.93으로 계산되었다. ARFI elastography와 transient

elastography를 동시에 측정 받은 환자들을 대상으로 분석했을 때에 ARFI elastography의 F2 이상, F3 이상

의 간섬유화 예측 능력은 transient elastography의 그것과 대등한 결과를 보였지만, 간경변증인 F4의 예측

력은 transient elastography보다 낮은 결과를 보였다.

6. 한계점

ARFI elastography의 임상 적용에 가장 큰 문제점은 아직 transient elastography처럼 많은 연구가 되어

있지 않다는 점이다. 지금까지 몇 개의 연구에서 재현성이 좋은 것을 보고하고 있으나 가장 우선이 되어

야 할 것이 재현성을 확보하는 연구가 충분히 이루어져야 할 것이다. ROI를 움직여서 원하는 간 부위의


20

Table 9. Diagnostic performance of ARFI elastography for the diagnosis of liver cirrhosis

Author Yoon62 Crespo71

Colombo72 Ebinunma73 Friedrich-Rust74

Non-transplanted Transplanted Right lobe Left lobe

Number of patients 250 59 87 72 131 57

Etiology Mixed Mixed Mixed Mixed Mixed NAFLD

Proposed cutoffs (kPa) 1.98 2.05 1.92 1.70 1.88 - -

Sensitivity (%) 81.4 93 89 100 - - -

Specificity (%) 50.8 95 90 77.4 - - -

Negative predictive value (%) 90.8 87.0 50.0 - - - -

Positive predictive value (%) 78.2 98.0 99.0 - - - -

Positive likelihood ratio - 18.60 8.90 4.40 3.52 - -

Negative likelihood ratio - 0.07 0.12 0.00 - - -

Diagnostic odds ratio - 265.7 74.1 - - - -

AUROC 0.790 0.902 0.947 0.934 0.817 0.740 0.900

탄력도는 측정할 수 있다는 것, 복수가 있을 경우에도 측정이 가능하다는 점, 일부 연구에서 비장의 탄

력도도 측정하여 간섬유화 예측에 사용한다는 것 등이 transient elastography보다 우월한 장점으로 보이지

만, 아직까지 이것들을 증명할 수 있는 연구는 불충분하다. 이러한 문제점들을 극복한다면, 만성 간질환

환자들의 간세포암 발생에 대한 감시 방법의 하나로 복부초음파를 시행할 경우 그 자리에서 바로 간탄

력도를 측정할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있는 ARFI elastography가 임상 적용에 한발 다가갈 수 있을

것이라 생각된다.

7. ARFI elastography를 이용한 추적관찰연구

Transient elastography를 이용한 추적관찰연구가 최근 많이 발표되고 있지만, 아직까지 ARFI elastography

에 대해서는 연구는 거의 없다. 최근 항바이러스 치료 전에 ARFI elastography를 이용해 측정한 간탄력도

가 향후 항바이러스 치료 후에 만성 C형 간염의 지속바이러스 반응이 있는 환자군과 그렇지 않은 군에

서 의미 있는 차이를 보였다는 연구 결과가 발표 되었지만,76 이 연구도 치료 전에 한번 측정된 간탄력도

값만 사용하는 연구여서 향후에는 치료 기간 중 또는 관찰 기간 중에 연속적으로 ARFI elastography를

이용하여 측정된 간탄력도의 변화가 임상적으로 어떤 의미를 가지는지에 관한 연구가 지속되어야 할 것

이다.

결 론

지금까지 간조직생검이 간섬유화 진단의 최종적 진단방법으로 생각되어 왔으나 최근, 간조직생검이

불완전하다는 것이 인정되고 있다. 따라서 transient elastography나 ARFI elastography를 이용한 비침습적


21

간탄력도 검사에 대한 관심이 증가하고 있다. 이상적으로 간탄력도 검사는 정상인들 중에서 잠재적인

간질환을 가지고 있는 환자들을 구별해 낼 수 있고, 만성 간질환을 가진 환자 중에서는 의미 있는 간섬

유화의 존재를 예측함으로써 항바이러스 약물의 시작 여부의 판단에 도움을 줄 수 있고, 간경변증을 예

측함으로써 간세포암 발생의 위험을 인지하고 필요한 감시 장치를 가동하는 데 도움을 줄 수 있다. 또한

간경변이 있는 환자들에게서는 문맥압 항진증이 진행하는 것을 확인하거나 정맥류의 존재 여부 또는 이

를 내시경 적으로 진단하기 위한 적절한 시점을 잡는 목적에도 도움을 줄 수 있다.

최근에는 이러한 단면적인 예측뿐만 아니라 특정 시점에서 측정된 간탄력도를 이용하거나 일정 기간을

가지고 연속적으로 측정된 간탄력도 값을 이용하여 미래에 발생할 간질환과 연관되어 있는 임상적 event를

예측하고자 하는 연구가 특히 transient elastography에 대해서 활발하다. 하지만, ARFI elastography의 경우

에는 아직까지 단면적인 연구 결과도 충분하지 않은 상태로 더 많은 연구 결과의 축적이 필요하며, 동시에

추적관찰연구도 진행이 되어야 임상 적용에 가능성을 타진해 볼 수 있을 것이다. 향후 transient elastography

와 ARFI elastography를 이용한 간탄력도 검사의 임상적 역할이 기대된다.

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