NEŽELJENE REAKCIJE NA NEŽELJENE REAKCIJE NA JKS I MOGUĆNOST JKS I MOGUĆNOST

NJIHOVE PREVENCIJENJIHOVE PREVENCIJE

dr Marina Subotićdr Marina SubotićOdeljenje alergologije i imunologijeOdeljenje alergologije i imunologije

JKS se sve više koriste u različitim dijagnostičkim proceduramaJKS se sve više koriste u različitim dijagnostičkim procedurama

25 miliona CT pregleda sa kontrastom godišnje u SAD25 miliona CT pregleda sa kontrastom godišnje u SAD

Interventna kardiologijaInterventna kardiologija

Vizualizacija nevaskularnih prostora u ortopediji, urologijiVizualizacija nevaskularnih prostora u ortopediji, urologiji

Zbog sve većeg broja procedura sa JKS, uočava se potreba za Zbog sve većeg broja procedura sa JKS, uočava se potreba za adekvatnim prepoznavanjem i tretiranjem neželjenih reakcija , a pre adekvatnim prepoznavanjem i tretiranjem neželjenih reakcija , a pre svega za preveniranjem ovakvih reakcija svega za preveniranjem ovakvih reakcija

KONTRASTNI MEDIJI:KONTRASTNI MEDIJI:

konvencionalni visokoosmolarnikonvencionalni visokoosmolarni (HOCM) (HOCM) --veliki bolusi se ubacuju u cirkulaciju, mogu uzrokovati bol i veliki bolusi se ubacuju u cirkulaciju, mogu uzrokovati bol i hemodinamske poremećaje.hemodinamske poremećaje.

niskoosmolarni niskoosmolarni (LOCM)(LOCM) --u upotrebi od 70-ih, manji broj hemodinamskih poremećajau upotrebi od 70-ih, manji broj hemodinamskih poremećaja

nejonski monomerinejonski monomeri --imaju nižu osmolarnost od HOCMimaju nižu osmolarnost od HOCM

nejonski dimerinejonski dimeri --od nedavno u upotrebi, izoosmolarni sa plazmomod nedavno u upotrebi, izoosmolarni sa plazmom

--sadrže 6 atoma joda u dva benzoeva prstena, njihova sadrže 6 atoma joda u dva benzoeva prstena, njihova viskoznost znatno veća od drugih KS sa sličnom viskoznost znatno veća od drugih KS sa sličnom koncentracijom joda.koncentracijom joda.

KLASIFIKACIJA NEŽELJENIH REAKCIJA KLASIFIKACIJA NEŽELJENIH REAKCIJA NA JKSNA JKS

1.GENERALIZOVANE REAKCIJE1.GENERALIZOVANE REAKCIJEa)a) AKUTNE AKUTNE (UNUTAR JEDNOG SATA OD DAVANJA JKS)(UNUTAR JEDNOG SATA OD DAVANJA JKS)

a)a) ODLOŽENE ODLOŽENE (1 SAT DO 7 DANA OD DAVANJA JKS)(1 SAT DO 7 DANA OD DAVANJA JKS)

2.ORGAN SPECIFIČNE NEŽELJENE REAKCIJE2.ORGAN SPECIFIČNE NEŽELJENE REAKCIJE

(npr. JKS izazvana nefrotoksičnost)(npr. JKS izazvana nefrotoksičnost)

Akutne generalizovane reakcijeAkutne generalizovane reakcijedele se po težini na:dele se po težini na:

1. BLAGE1. BLAGE

2.UMERENO TEŠKE2.UMERENO TEŠKE

3.TEŠKE3.TEŠKE

4.POTENCIJALNO FATALNE4.POTENCIJALNO FATALNE

BLAGEBLAGE UMERENEUMERENE TEŠKETEŠKE POTENCIJALNO POTENCIJALNO FATALNEFATALNE

bol na mestu bol na mestu aplikacijeaplikacije

prolongirano prolongirano povraćanjepovraćanje

plućni edemplućni edem anafilaktički šokanafilaktički šok

mučninamučninaekstenzivna ekstenzivna urtikarijaurtikarija

srčane aritmijesrčane aritmije laringealni edemlaringealni edem

povraćanjepovraćanjedispnea-dispnea-bronhospazambronhospazam

srčani arestsrčani arestnaglo nastali težak naglo nastali težak asmatični napadasmatični napad

svrab po kožisvrab po koži rigorrigor gubitak svestigubitak svesti edem plućaedem plućaograničena ograničena urtikarijaurtikarija

angioedemangioedem kardiogeni šokkardiogeni šok

konjuktivitiskonjuktivitisgeneralizovana generalizovana urtikarijaurtikarija

srčane aritmijesrčane aritmije

anafilaktički šokanafilaktički šok moždani udarmoždani udar

bronhospazambronhospazaminsuficijencija insuficijencija bubregabubrega

AKUTNE GENERALIZOVANE REAKCIJE AKUTNE GENERALIZOVANE REAKCIJE DELE SE PO TEŽINI NA:DELE SE PO TEŽINI NA:

AKUTNE GENERALIZOVANE REAKCIJEAKUTNE GENERALIZOVANE REAKCIJE

Dešavaju se uglavnom Dešavaju se uglavnom 1-3 min1-3 min od davanja JKS, retko posle od davanja JKS, retko posle 20 min20 min

INCIDENCAINCIDENCA

BLAGE: BLAGE: kod kod 1515%% pacijenata koji dobiju jonsko KS i pacijenata koji dobiju jonsko KS i 33%% onih koji prime nejonsko KS onih koji prime nejonsko KS

UMERENO TEŠKE: UMERENO TEŠKE: 1-2%1-2% pacijenata koji dobiju jonsko KS i pacijenata koji dobiju jonsko KS i 0.2-0.4%0.2-0.4% pacijenata koji prime nejonsko KS. pacijenata koji prime nejonsko KS.

TEŠKE REAKCIJE:TEŠKE REAKCIJE: kod kod 0.2%0.2% pacijenata koji dobiju jonsko KS i pacijenata koji dobiju jonsko KS i 0.04%0.04% pacijenata koji prime nejonsko KS pacijenata koji prime nejonsko KS

Rizik za blage i umereno teške reakcije je veći za jonska KS, dok je učestalost fatalnih Rizik za blage i umereno teške reakcije je veći za jonska KS, dok je učestalost fatalnih mala (mala (1:170 0001:170 000) i jednaka za jonske i nejonske kontraste.) i jednaka za jonske i nejonske kontraste.

500500 smrtnih ishoda godišnje nakon davanja KS u SAD smrtnih ishoda godišnje nakon davanja KS u SAD

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA FATALAN PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA FATALAN ISHOD NAKON DAVANJA KS (4 W’):ISHOD NAKON DAVANJA KS (4 W’):

1.1. ženski pol ženski pol (women)(women)2.2. starija životna dob starija životna dob (“wrinkled”)(“wrinkled”)3.3. bela rasa bela rasa (whites)(whites)4.4. predhodna oboljenja predhodna oboljenja (“weakened”)(“weakened”)

NAJČEŠĆI UZROCI SMRTI:NAJČEŠĆI UZROCI SMRTI:1.1. bubrežna slabost bubrežna slabost 58%58%2.2. anafilaksa i pseudoalerijske reakcije anafilaksa i pseudoalerijske reakcije 19%19%3.3. kardiorespiratorni arest kardiorespiratorni arest 10%10%4.4. respiratorna insuficijencija respiratorna insuficijencija 8%8%5.5. cerebralna hipoksija i moždani udar cerebralna hipoksija i moždani udar 1%1%

KS za intra vascularnu primenu sadrže uglavnom KS za intra vascularnu primenu sadrže uglavnom 270-270-400mg joda /ml400mg joda /ml, a i.v. Doza može varirati od , a i.v. Doza može varirati od 50-100ml50-100ml..

70%70% unete doze se izluči iz plazme za unete doze se izluči iz plazme za 2-5min2-5min nakon nakon aplikacije , uglavnom preko glomerulske filtarcije (aplikacije , uglavnom preko glomerulske filtarcije (90%)90%)

PREVALENCA akutnih reakcija PREVALENCA akutnih reakcija 22.1%22.1% za HOCM pri za HOCM pri upotrebi doze veće od upotrebi doze veće od 20ml20ml

I.V. PUT POVEĆAVA RIZIK OD NEŽELJENIH I.V. PUT POVEĆAVA RIZIK OD NEŽELJENIH REAKCIJA, dok i.a. primena nosi manji rizik. REAKCIJA, dok i.a. primena nosi manji rizik.

MEHANIZAM NEŽELJENIH MEHANIZAM NEŽELJENIH REAKCIJA NA JKS:REAKCIJA NA JKS:

1.1. ANAFILAKTIČKA REAKCIJA- IgE POSREDOVANA REAKCIJAANAFILAKTIČKA REAKCIJA- IgE POSREDOVANA REAKCIJA-prijavljeni slučajevi pozitivnog kožnog testa na JKS-prijavljeni slučajevi pozitivnog kožnog testa na JKS

2.2. ANAFILATOKSINSKA REAKCIJAANAFILATOKSINSKA REAKCIJA-aktivacija serunskog komplementa direktnim ili indirektnim putem i stvaranje -aktivacija serunskog komplementa direktnim ili indirektnim putem i stvaranje

anafilatoksina koji dovodi do oslobadjanja medijatora iz mast ćelija i bazofila.anafilatoksina koji dovodi do oslobadjanja medijatora iz mast ćelija i bazofila.kod većine nije nadjena korelacija izmedju in vivo ili in vitro aktivacije komplementa i kod većine nije nadjena korelacija izmedju in vivo ili in vitro aktivacije komplementa i

kliničke slikekliničke slike-redukovana aktivnost C1 esteraze i bazalna vrednost CH50 kod osoba sa -redukovana aktivnost C1 esteraze i bazalna vrednost CH50 kod osoba sa

anamnezom o predhodnoj neželjenoj reakciji na JKSanamnezom o predhodnoj neželjenoj reakciji na JKS-tzv. hipoteza o nestabilnom sistemu komplementa kao predisponirajućem faktoru.-tzv. hipoteza o nestabilnom sistemu komplementa kao predisponirajućem faktoru.

3.3. DIREKTNO OSLOBADJANJE HISTAMINA IZ MAST ĆELIJA POD UTICAJEM JKSDIREKTNO OSLOBADJANJE HISTAMINA IZ MAST ĆELIJA POD UTICAJEM JKS-JKS može izazvati neimunološki indukovanu histaminoliberaciju iz mastocita i -JKS može izazvati neimunološki indukovanu histaminoliberaciju iz mastocita i

bazofila, bez aktivacije komplementa.bazofila, bez aktivacije komplementa.-in vivo oslobadjanje medijatora može proteći bez kliničke simptomatologije-in vivo oslobadjanje medijatora može proteći bez kliničke simptomatologije

4.4. EKSCESIVNO GENERISANJE KALIKREINA IZ PREKALIKREINAEKSCESIVNO GENERISANJE KALIKREINA IZ PREKALIKREINA-demonstirano in vitro sa plazmom “reaktora”, u odnosu na “nereaktore”-demonstirano in vitro sa plazmom “reaktora”, u odnosu na “nereaktore”-in vivo generisanje bradikinina usled interakcije JKS i vaskularnog endotela???-in vivo generisanje bradikinina usled interakcije JKS i vaskularnog endotela???

Budući da je svaki pacijent kandidat za Budući da je svaki pacijent kandidat za nepredvidivu reakciju, čak i tokom prve nepredvidivu reakciju, čak i tokom prve

ekspozicije JKS, važno jeekspozicije JKS, važno je

prepoznavanje potencijalnih reaktora i prepoznavanje potencijalnih reaktora i preduzimanje mera za redukovanje preduzimanje mera za redukovanje

rizika od neželjenih reakcijarizika od neželjenih reakcija

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORIPREDISPONIRAJUĆI FAKTORI

1.1. RANIJA NEŽELJENA REAKCIJA NA JKSRANIJA NEŽELJENA REAKCIJA NA JKS --prevalenca novih neželjenih reakcija prevalenca novih neželjenih reakcija 17-35%17-35% -nejonska KS redukuju prevalencu na -nejonska KS redukuju prevalencu na 5%5% 2.2. ASTMAASTMA -povećava incidencu teških reakcija na -povećava incidencu teških reakcija na HOCM 10 putaHOCM 10 puta, pri korišćenju , pri korišćenju LOCM LOCM 66 puta.puta.

3.3. ALERGIJEALERGIJE (na inhalacione alergene, hranu, lekove, venome (na inhalacione alergene, hranu, lekove, venome insekata)insekata)--3 puta veći rizik3 puta veći rizik u odnosu na osobe bez alergije u odnosu na osobe bez alergije-osobe sa alergijom na plodove mora u istom riziku kao i osobe sa -osobe sa alergijom na plodove mora u istom riziku kao i osobe sa drugim alergijama (npr. na jaja)drugim alergijama (npr. na jaja)-preosetljivost na jodne dezinficijense manifestuje se kožnim -preosetljivost na jodne dezinficijense manifestuje se kožnim

reakcijama i posledica je uglavnom iritacije , a ne alergijske reakcije, reakcijama i posledica je uglavnom iritacije , a ne alergijske reakcije, ne ne utiče na rizik od neželjenih reakcija na JKSutiče na rizik od neželjenih reakcija na JKS

4.4. SRČANI BOLESNICISRČANI BOLESNICI

-AP,MCP, kongestivna SI, plućna hipertenzija,HTA, -AP,MCP, kongestivna SI, plućna hipertenzija,HTA, valvularna valvularna oboljenjaoboljenja

-III i IV klasa SI znatno povećava rizik od teških dešavanja-III i IV klasa SI znatno povećava rizik od teških dešavanja

5.5. UPOTREBA BETA BLOKATORAUPOTREBA BETA BLOKATORA

-veći rizik od bronhospazma kod asmatičara-veći rizik od bronhospazma kod asmatičara

-farmakološki povećavaju hipersenzitivnost na histamin i -farmakološki povećavaju hipersenzitivnost na histamin i verovatnoću za razvoj sistemske anafilakse (dokazano na verovatnoću za razvoj sistemske anafilakse (dokazano na ogledima sa miševima)ogledima sa miševima)

-smanjuju efekat epinefrina u slučaju anafilaktičke ili -smanjuju efekat epinefrina u slučaju anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije. anafilaktoidne reakcije.

6.6. POLPOL-ženski pol je predisponirajući faktor za anafilaktoidne -ženski pol je predisponirajući faktor za anafilaktoidne

reakcijereakcije

7.7. ŽIVOTNA DOBŽIVOTNA DOB-akutne reakcije najčešće u dobi od -akutne reakcije najčešće u dobi od 20-50g.20-50g.-u najvećem riziku osobe izmedju -u najvećem riziku osobe izmedju 20-39g.20-39g.-starije osobe češće ispoljavaju teške neželjene reakcije -starije osobe češće ispoljavaju teške neželjene reakcije

(verovatno vezano za prisustvo hroničnih bolesti)(verovatno vezano za prisustvo hroničnih bolesti)

8.8. NAČIN PRIMENE JKSNAČIN PRIMENE JKS-i.v. put -i.v. put 2 puta veći rizik2 puta veći rizik od i.a. od i.a.

9.9. DOZA JKS DOZA JKS -neželjene reakcije su često dozno zavisne-neželjene reakcije su često dozno zavisne

10.10. OBOLJENJE BUBREGAOBOLJENJE BUBREGA

11.11. HEMATOLOŠKE BOLESTIHEMATOLOŠKE BOLESTI(policitemija,multipli mijelom)(policitemija,multipli mijelom)

12.12. ENDOKRINOLOŠKA OBOLJENJAENDOKRINOLOŠKA OBOLJENJAPoremećaj funkcije tireoidne žlezde (male količine slobodnog Poremećaj funkcije tireoidne žlezde (male količine slobodnog

neorganskog joda iz JKS mogu uticati na funkciju tireoidee)neorganskog joda iz JKS mogu uticati na funkciju tireoidee)

-Dijabetičari na terapiji METFORMINOM (opasnost od lakto--Dijabetičari na terapiji METFORMINOM (opasnost od lakto-acidoze)acidoze)

13.13. DEHIDRATACIJADEHIDRATACIJA

14.14. KONKOMITANTNA TERAPIJA SA INTERLEUKINOM 2KONKOMITANTNA TERAPIJA SA INTERLEUKINOM 2

(u Th melanoma i metastatskog Ca bubrega dokazano (u Th melanoma i metastatskog Ca bubrega dokazano povećanje povećanje učestalosti odloženih reakcija i njihovu težinu)učestalosti odloženih reakcija i njihovu težinu)

PREVENCIJA NEŽELJENIH PREVENCIJA NEŽELJENIH REAKCIJA NA JKSREAKCIJA NA JKS

1.1. prepoznavanje pacijenata sa povećanim prepoznavanje pacijenata sa povećanim rizikom od neželjenih reakcijarizikom od neželjenih reakcija

2.2. kožni test na JKSkožni test na JKS

-isključuje samo IgE posredovene alergijske -isključuje samo IgE posredovene alergijske reakcije, ali ne i druge mehanizme neželjenih reakcije, ali ne i druge mehanizme neželjenih reakcija reakcija na JKSna JKS

-testiranje sprovesti kod osoba sa anamnezom o -testiranje sprovesti kod osoba sa anamnezom o alergiji ili kod postojanja neke vrste intolerancije alergiji ili kod postojanja neke vrste intolerancije

3.3. alergološka premedikacijaalergološka premedikacija-kod osoba sa povećanim rizikom-kod osoba sa povećanim rizikom

-incidenca neželjenih reakcija se smanjuje na -incidenca neželjenih reakcija se smanjuje na 9%9% za za upotrebu upotrebu jonskih i jonskih i 0.5%0.5% za nejonska KS sa primenom za nejonska KS sa primenom kortikosteroidakortikosteroida

-istovremena primena kortikosteroida i H1 antihistaminika -istovremena primena kortikosteroida i H1 antihistaminika redukuje rizik , u populaciji visoko rizičnih pacijenata, sa redukuje rizik , u populaciji visoko rizičnih pacijenata, sa

17-17- 35%35% na na 5%5% za jonska KS. za jonska KS.

-Th:-Th:• tbl. Prednizolon tbl. Prednizolon 50mg 13,7 i 1 sat50mg 13,7 i 1 sat pre davanja JKS pre davanja JKS

• H1 antihistaminik npr.Pressing H1 antihistaminik npr.Pressing 1x1 3-5 dana1x1 3-5 dana pred davanje pred davanje JKS i diphenhydramine JKS i diphenhydramine 50mg i.m. 1 sat50mg i.m. 1 sat pred intervenciju pred intervenciju

4.4. upotreba nejodnih KS upotreba nejodnih KS -kod osoba sa alergijom na jodni kontrast-kod osoba sa alergijom na jodni kontrast

• GADOBUTROL (Gadovist1.0 – uspešno se koristi za GADOBUTROL (Gadovist1.0 – uspešno se koristi za angiografije i intravaskularne terapijske angiografije i intravaskularne terapijske procedure) procedure) • GADOLINIJUM GADOLINIJUM

5.5. adekvatna hidracijaadekvatna hidracija-pacijenti sa bubrežnom isuficijencijom-pacijenti sa bubrežnom isuficijencijom

6.6. isključivanje nekih lekova iz Th pred isključivanje nekih lekova iz Th pred procedure sa JKSprocedure sa JKS

-preporuka da se bigvanidi ukinu 48 sati pre i barem 48 sati -preporuka da se bigvanidi ukinu 48 sati pre i barem 48 sati posle primene JKSposle primene JKS-isključivanje beta blokatora 12 sati pre procedure sa JKS ?-isključivanje beta blokatora 12 sati pre procedure sa JKS ?

PREPOZNAVANJE NEŽELJENIH PREPOZNAVANJE NEŽELJENIH REAKCIJAREAKCIJA

nadzor nad pacijentima koji su dobili JKS nadzor nad pacijentima koji su dobili JKS tokom najmanje tokom najmanje 20 min20 min ( (94-100%94-100% teških i teških i fatalnih reakcija desi se u tom intervalu)fatalnih reakcija desi se u tom intervalu)

klinički ne postoji razlika u manifestovanju i klinički ne postoji razlika u manifestovanju i tretmanu kod ispoljene anafilaktičke i tretmanu kod ispoljene anafilaktičke i anafilaktoidne, odnosno anafilatoksinske anafilaktoidne, odnosno anafilatoksinske reakcije. reakcije.

TRETMAN U SLUČAJU NEŽELJENE TRETMAN U SLUČAJU NEŽELJENE REAKCIJE :REAKCIJE :

1.1. BLAGE (minor)BLAGE (minor)-uglavnom kožne reakcije, samolimitirajuće-uglavnom kožne reakcije, samolimitirajuće-ne zahtevaju tretman-ne zahtevaju tretman

2.2. UMERENO TEŠKE (intermedijerne)UMERENO TEŠKE (intermedijerne)-zahtevaju Th, ali ne ugrožavaju vitalno-zahtevaju Th, ali ne ugrožavaju vitalno

3.3. TEŠKETEŠKE-urgentna Th i hospitalizacija su neophodne-urgentna Th i hospitalizacija su neophodne

4.4. FATALNEFATALNE

simptomatologija anafilaktičke i anafilaktoidne simptomatologija anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije je veoma varijabilna i može uključiti neke ili reakcije je veoma varijabilna i može uključiti neke ili sve od navedenih simptoma i znakova:sve od navedenih simptoma i znakova:

1. 1. MUKOKUTANE PROMENEMUKOKUTANE PROMENE - pruritus- pruritus- eritem- eritem- angioedem - angioedem - urtikarija - urtikarija - kongestija sluznice nosa- kongestija sluznice nosa

2.2. RESPIRATORNI POREMEĆAJI RESPIRATORNI POREMEĆAJI- zapušenost nosa- zapušenost nosa- edem laringsa- edem laringsa- bronhospazam- bronhospazam

3.3. GASTROINTESTINALNI POREMEĆAJIGASTROINTESTINALNI POREMEĆAJI- mučninamučnina- povraćanjepovraćanje- abdominalni bolabdominalni bol- diarejadiareja

4.4. KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJIKARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI- ishemija miokarda (EKG promene, anginozne tegobe)ishemija miokarda (EKG promene, anginozne tegobe)- poremećaj srčanog ritmaporemećaj srčanog ritma- cadiac arest cadiac arest - kardiogeni šokkardiogeni šok- pad krvnog pritiska ( anafilaktički šok)pad krvnog pritiska ( anafilaktički šok)

5.5. NEUROLOŠKI POREMEĆAJINEUROLOŠKI POREMEĆAJI grčevigrčevi gubitak svestigubitak svesti

TERAPIJSKI POSTUPAK KOD ISPOLJENIH TERAPIJSKI POSTUPAK KOD ISPOLJENIH NAJTEŽIH NEŽELJENIH REAKCIJANAJTEŽIH NEŽELJENIH REAKCIJA

1.1. OBEZBEDITI DISAJNI PUTOBEZBEDITI DISAJNI PUT- O2 6-10l u minuti preko maskeO2 6-10l u minuti preko maske

2. OBEZBEDITI VENSKI PUT2. OBEZBEDITI VENSKI PUT- odmah uključiti i.v. 0,9 % ili 0,45 % NaCl, sol. Ringeriodmah uključiti i.v. 0,9 % ili 0,45 % NaCl, sol. Ringeri

3. ADRENALIN3. ADRENALIN - 1:1000 0.5 ml i.v. uz EKG monitoring, doza se može 1:1000 0.5 ml i.v. uz EKG monitoring, doza se može

ponovitiponoviti

4. H1 ANTIHISTAMINIK i.v. 4. H1 ANTIHISTAMINIK i.v.

5. KORTIKOSTEROIDI5. KORTIKOSTEROIDI

6. SALBUTAMOL INHALACIJE6. SALBUTAMOL INHALACIJE

☺KRAJKRAJ