SY2018-19|Updated3/18Trang1/2

Tên LEA/Tr��ng h�c

PhầnA.XácNhậnCủaPhụHuynh/NgườiGiámHộ/NgườiChămSóchoặcHọcSinhLàNgườiLớn

Tôilà người tạitrườnghọc. (HọTênHọcSinh/HọcSinhLàNgườiLớn)

Tôi,phụhuynh/ngườigiámhộ/ngườichămsóchoặchọcsinhlàngườilớn,khẳngđịnhrằngtôisinhsốngởđịachỉsau:

Đường/phố Thànhphố,Tiểubang MãZip

*ChỉcóthểlựachọnĐangĐăngKýGhiDanhLạinếutấtcảcảbốnmụctrongPhầnBđềuđượcápdụng. PhầnB.TuyênBốChấpThuận(phầnnàydànhchonhữngngườiđangđăngkýghidanhxácthựcnơicưtrútạiQuậnsửdụngthỏathuậnnộibộcủatổchức).Ngườiđăngkýghidanhphảikýtênviếttắtvàotấtcảbốnphầntuyênbốvàxácđịnhquátrìnhchiasẻdữliệunộibộtổchứcđượcsửdụngchoviệcxácthựcnơicưtrú.

**NgườiđăngkýghidanhphảiđăngnhậpvàohệthốngxácthựcnơicưtrúkhácthôngquaOTR.Trườnghọcđăngkýghidanhsẽcungcấpcáctàiliệuhướngdẫn.

PhầnC.TuyênBốCóTuyênThệVềNơiCưTrúTạiDCcủaPhụHuynh/NgườiGiámHộ/NgườiChămSóchoặcHọcSinhLàNgườiLớn

Tôihiểurằngviệcđăngkýghidanhcủahọcsinhcótênởtrênvàocáctrườngcông,trườngbáncôngthuộcHọcKhuColumbiahoặcnhữngtrườnghọckháccungcấpcácdịchvụgiáodụcmàHọcKhuColumbiatàitrợđượcdựatrênviệctrìnhbàynơicưtrúthậtsựcủatôitạiDC,baogồmcảtuyênbốcótuyênthệvềsựhiệndiệnthểchấtcủatôivàviệctôiđưarađượccácgiấytờxácthựcnơicưtrúcủamình.Nếutuyênbốcótuyênthệnàylàsai,tôihiểurằngtôisẽchịutráchnhiệmbịtruythuhọcphícủahọcsinhvàrằnghọcsinhđósẽbịnhàtrườngchothôihọc.Ngoàira,tôihiểurằng,theoBộLuậtD.C.§38-312,bấtkỳngườinàocốtìnhcungcấpthôngtinsailệchliênquanđếnviệcxácthựcnơicưtrúcủahọcsinhchomộtviênchứccôngsẽphảichịuthanhtoánkhoảnphạtlêntới$2,000hoặcbịtốnggiamtốiđa90ngày,nhưngkhôngvừabịphạtvừabịtốnggiam.Bằngvănbảnnày,tôimiễntrừcácquyềnbảomậtthôngtinliênquanđếnnơicưtrúcủatôivàhiểurằngQuậnColumbiasẽsửdụngbấtkỳbiệnpháppháplýnàomàQuậncóđểxácthựcnơicưtrúcủatôi.Tôicũngđồngýthôngbáochonhàtrườngbấtkỳthayđổinàovềnơicưtrúcủatôihoặchọcsinhnàytrongvòngba(3)ngàyhọckểtừkhicósựthayđổiđó.

(TênViếtInHoacủaPhụHuynh/NgườiGiámHộ/NgườiChămSóchoặcHọcSinhLàNgườiLớn) (Sốđiệnthoại)

(ChữKýcủaPhụHuynh/NgườiGiámHộ/NgườiChămSóchoặcHọcSinhLàNgườiLớn) (Ngày)

PhầnD.XácNhậnChínhThứcCủaTrườngHọc

(Các)giấytờđượcchọnbêndướiđượcsửdụngvà/hoặcđệtrìnhlàbằngchứngvềnơicưtrúcủaQuậnColumbia.Xemmặtsauđểcócácmôtảchitiết.

Tôichứngnhậnrằngtôiđãtựxemxéttấtcảcáctàiliệuđượctrìnhbàyvàxácnhậnrằngthôngtinđượctrìnhbàyởtrênlàđúngvớihiểubiết,thôngtinvàniềmtintốtnhấtcủatôi,tôixinchịutráchnhiệmnếucóbấtkỳkhaimannào.TôicũngxácnhậnrằngtấtcảcáctàiliệuhỗtrợchobiểumẫunàysẽđượctrườnghọclưutrữvàsẵnsàngđểcungcấpchoOSSE,cácnhàkiểmtoánbênngoàivàcáccơquankhácbaogồmnhưngkhôngchỉhạnchếởVănPhòngTổngThanhTraDC(DCOfficeoftheInspectorGeneral),VănPhòngTổngChưởngLýDC(DCOfficeoftheAttorneyGeneral),v.v.theoyêucầu.

CánBộNhàTrường(Viếtinhoa)CánBộNhàTrường(Chữký)Ngày

ophụhuynh/ngườigiámhộ

ongườichămsócchínhkhác

ohọcsinhlàngườilớn

1. Mộttrongnhữnggiấytờsau:Phiếuthanhtoántiềnlươngtrongvòng45ngày.TàiliệuchínhthứcchưahếthạnvềhỗtrợtàichínhcủaChính

quyềnDC.BảnsaocóchứngthựcBiểuMẫuThuếDC-D40.Lệnhnhàởquânđội.Thưcủađạisứquán.

2. Haitrongcácgiấytờsaucótênvàđịachỉtrùngnhau:ĐăngkýphươngtiệnđộngcơmôtôchưahếthạncủaDC.GiấyphépláixehoặcIDkhôngphảilàláixechưahếthạncủaDC.Hợpđồngthuênhàchưahếthạnvớibằngchứngthanhtoánriêng

rẽ.Hóađơntiệníchvớibằngchứngthanhtoánriêngrẽ.

BIỂUMẪU1-BIỂUMẪUXÁCTHỰCNƠICƯTRÚTẠIDC

3. Khôngyêucầuvềcácgiấytờhỗtrợ.ChữkýcủangườiđăngkýghidanhởPhầnClàbắtbuộc.Cóbằngchứnglàhọcsinhnàyvôgiacưvàcánbộliênlạcvôgia

cưđãcungcấpxácthựcvôgiacư.Trẻđang/đãdướisựquảnthúccủaQuậnColumbia.

4. ChọnnếunơicưtrútrongQuậnđượcxácthựcthôngquathỏathuậnnộibộtổchức.XácthựccủaVănPhòngThuếvàThuNhập(OfficeofTaxand

Revenue).**XácthựccủachươngtrìnhtrợgiúptàichínhDC.

5. Chỉsửdụngnếukhôngcólựachọnnàoởphầntrướcđượcápdụng.Ngườiđangđăngkýghidanhchohọcsinhhoặchọcsinhlà

ngườilớnđãchấpthuậncómộtcuộcghéthămnhà.

ođangđăngkýghidanhlại*

ođangđăngkýghidanh

Bằngvănbảnnày,tôichỉđịnhOSSElàmđạidiệnđượcủyquyềnxácthựcnơicưtrúcủahọcsinhthôngquaquátrìnhchiasẻdữliệuliêntổchứcvới:(chọnmộtlựachọnbêndưới)

____SởDịchVụNhânSinh(DepartmentofHumanServices)đểxácthựcviệcthamgiavàobấtkỳchươngtrìnhhỗtrợtàichínhhoặcchươngtrìnhphúclợicôngcộngnàocủaQuậnColumbia;hoặc

____VănPhòngThuếvàThuNhập(OfficeofTaxandRevenue,OTR)đểxácthựctìnhtrạngngườinộpthuế.**

Bằngvănbảnnày,tôikhẳngđịnhrằngtrườnghọc/LEAđăngkýghidanhđãxácthựcnơicưtrúcủatôitrongsuốtnămhọctrước;

Bằngvănbảnnày,tôikhẳngđịnhrằngtôitiếptụcsinhsốngtạiQuậnnhưtôiđãsinhsốngtrongsuốtnămhọctrước;

Bằngvănbảnnày,tôichấpthuậnxácthựcngẫunhiênnơicưtrúcủatôitrongsuốtnămhọcnày;

SY2018-19|Updated3/18Trang2/2

Tên LEA/Tr��ng h�c

BảngKiểmCácTàiLiệuHỗTrợĐượcChấpNhận1.(Oneitemisneededfromthislisttoverifyresidency.Theaddressandnameoneachoftheitemsmustbethesame.)

o Phiếuthanhtoántiềnlương:Mộtphiếuthanhtoántiềnlươnghợplệđượcpháthànhtrongvòngbốnmươilăm(45)ngàykểtừngàycungcấpbằngchứngvềnơicưtrú.PhảicótênngườiđangđăngkýghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớnchothấyđịachỉnhàhiệntạiởDCcủangườiđó,vàkhoảngiữlạichỉlàkhoảnthuếthunhậpcánhânDCchonămtàichínhtínhthuếhiệnhành.

o GiấytờvềhỗtrợtàichínhchínhthứcchưahếthạntừChínhquyềnQuậnColumbia:Đượccungcấpchongườiđangghidanhchohọcsinhhoặchọcsinhlàngườilớnvàcógiátrịhiệnhànhtạithờiđiểmtrìnhgiấytờchonhàtrường,baogồmnhưngkhôngchỉhạnchếởcácchươngtrìnhTrợCấpTạmThờiChoGiaĐìnhNghèoKhó(TemporaryAssistanceforNeedyFamilies,TANF),Medicaid,ChươngTrìnhBảoHiểmSứcKhỏeTrẻEmTiểuBang(StateChildHealthInsuranceProgram,SCHIP),TrợCấpAnSinh(SupplementalSecurityIncome),trợgiúpvềnhàởhoặccácchươngtrìnhkhác.

o BảnsaocóchứngthựcBiểuMẫuD40:ĐượcVănPhòngThuếvàThuNhậpDCchứngthực,vớitênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớnnhưbằngchứngvềviệcnộpthuếtạiDCchonămhiệntạivànămnộpthuếgầnđâynhất.

o Lệnhvềnhàởquânđộihiệnhành:Chothấytênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớn,vàđịachỉđangsinhsốngtạiQuận,baogồmnhưngkhôngchỉhạnchếởtuyênbốDEERShoặcgiấytờliênlạckhácvớiphầntiêuđềtrêngiấytờcóthôngtinliênlạccủaquânđội.

o Thưcủađạisứquán:Đượcđưaratrongvòngmườihai(12)thángquachothấytênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớn,vàthưchỉrõrằngngườichămsócvàhọcsinhphụthuộcsinhsốngởkhunhàcửacủasứquántạiQuậnColumbiahoặcđượcđạisứquánxácnhậnsẽsinhsốngởkhunhàcửatạiDCtrongsuốtnămhọcliênquanvàcóđóngdấuchínhthứccủađạisứquán.

2.(Twoitemsareneededfromthislisttoverifyresidency.Theaddressandnameoneachoftheitemsmustbethesame.)

o ĐăngkýphươngtiệnđộngcơmôtôcủaDChợplệvàchưahếthạnchothấytênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớnvàđịachỉnhàhiệnđangởtạiQuậncủangườiđó.

o Thỏathuậnchothuêhoặcthuênhàvớibằngchứngthanhtoántiềnthuêriêngrẽhợplệvàchưahếthạnvớitênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớn,chogiaiđoạntrongvònghai(2)thángngaytrướcđợtxemxétgiấytờvềnơicưtrúcủanhàtrường,đốivớiđịachỉhiệntạiởDCnơihọcsinhthựcsựđangsinhsống.

o GiấychophépcủanhàvậnhànhphươngtiệnđộngcơmôtôtạiDChoặcgiấytờnhậndạngkhôngphảilàláixedochínhquyềnbanhànhchínhthứcvớitênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớnchothấyđịachỉnhàhiệntạiởDCcủangườiđó.

o Hóađơntiệních(chỉchấpnhậnhóađơnkhíga,điệnvànước)vớibiênnhậnđãthanhtoánriêngrẽchothấyviệcthanhtoánhóađơn,chogiaiđoạntrongvònghai(2)thángngaytrướcđợtxemxétgiấytờvềnơicưtrúcủanhàtrường,trongđócótênngườiđangghidanhchohọcsinhhoặctêncủahọcsinhlàngườilớnvàđịachỉnhàhiệntạiởDCcủangườiđó.

3. (Khôngcầnbấtkỳgiấytờhỗtrợnào.iBắtbuộccầnchữkýcủangườiđangđăngkýghidanhtrongPhầnC.)

o Vôgiacư:Cóbằngchứngrằnghọcsinhhiệnđangvôgiacưvàcánbộliênlạcvôgiacưcủanhàtrườngđãcungcấpthôngtinthíchhợpvềtìnhtrạngvôgiacư.

o QuảnThúcCủaQuậnColumbia:BằngchứngrằngtrẻđangtrongsựquảnthúccủaQuậnColumbia,theolệnhtòaánhoặcgiấytờchínhthứctừCơQuanDịchVụGiaĐìnhvàTrẻEmDC(DCChildandFamilyServicesAgency).

4. (cácgiađình/họcsinhđăngkýghidanhchấpthuậnquátrìnhxácthựcnơicưtrúbằnghìnhthứcđiệntử.)

o VănPhòngThuếvàThuNhập:Cácgiađình/họcsinhđăngkýghidanhlạiđồngýxácthựcsửdụngquátrìnhxácthựcnơicưtrúOTR.Ngườiđăngkýghidanhphảiđăngnhậpvàomộthệthốngxácnhậnnơicưtrúriêngbiệt.Tàiliệuhướngdẫnđượctrườngđăngkýghidanhcungcấp.

o HỗTrợTàiChínhDC:ViệcthamgiavàochươngtrìnhhỗtrợtàichínhhoặcphúclợicôngcộngđượcxácđịnhcủaQuậntrongđóthôngtinđượccungcấptrựctiếpchoOSSEthôngquathỏathuậnchiasẻdữliệunộibộcủatổchức.CácchươngtrìnhnàybaogồmMedicaid,ChươngTrìnhTrợCấpDinhDưỡngBổSung(SupplementationNutritionAssistanceProgram,SNAP),hoặcTrợCấpTạmThờiChoGiaĐìnhNghèoKhó(TemporaryAssistanceforNeedyFamilies,TANF).

HìnhPhạtvìKhaiManThôngTin:Bấtkỳcánhânnào,baogồmcảcánbộcủatrườngcôngvàbáncôngthuộcQuậnColumbia,cốtìnhcungcấpthôngtinsaichomộtviênchứccôngliênquanđếnviệcxácthựcnơicưtrúcủahọcsinhsẽphảichịubịtruythuhọcphí,vàthanhtoánmộtkhoảnphạtlêntới$2,000hoặcbịtốnggiamtốiđa90ngày,nhưngkhôngvừabịphạtvừabịtốnggiam,căncứvàoĐạoLuậtHọcPhíChoNgườiKhôngPhảiLàCưDân(NonresidentTuitionAct)QuậnColumbia,đượcphêduyệtvàongày8tháng9năm1960vàđượcsửađổibởiĐạoLuậtSửaĐổiNgănChặnGianLậnVềNơiCưTrúCủaHọcSinhTrườngCôngvàTrườngBánCôngtạiQuậnColumbianăm2012(DistrictofColumbiaPublicSchoolsandPublicCharterSchoolStudentResidencyFraudPreventionAmendmentAct)(ĐạoLuậtD.C.§38-312).VănPhòngTổngGiámĐốcGiámSátGiáoDụcTiểuBang(OfficeoftheStateSuperintendentof.Education)cóthểchuyểnbấtkỳvụviệcvớicánhânnàoviphạmnhưvậytớiVănPhòngTổngChưởngLý.