ĐƯỜNG RẠCH VÀO KHỚP THÁI DƯƠNG HÀMĐƯỜNG RẠCH VÀO KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Bản thân khớp thái dương hàm nhỏ, nhưng lại có nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng xung quanh. Nó bao gồm tuyến mang tai, động tĩnh mạch thái dương nông, thần kinh mặt và thần kinh tai thái dương.

Tuyến mang tai

Tuyến mang tai nằm ngay dưới cung tiếp, trước dưới ống tai ngoài, trên cơ cắn, sau cành lên xương hàm dưới. Thuỳ nông tuyến nằm ngay trên bao khớp thái dương hàm. Bản thân tuyến được bao bọc xung quanh bởi lớp nông của mạc cổ sâu, thường được gọi là mạc mang tai cắn (parotideomasseteric fascia).

Hệ mạch thái dương nông

Hệ mạch thái dương nông đi ra từ mặt trên tuyến mang tai và tuỳ hành cùng với thần kinh tai thái dương (hình 12-1). Động mạch thái dương nông có nguyên uỷ từ động mạch

cảnh ngoài (nhánh còn lại là động mạch hàm trên). Khi nó ra ngoài đến cung tiếp, có một nhánh vòng qua cung tiếp. Động mạch này thường là nguyên nhân gây chảy máu trong quá

trình phẫu thuật. Động mạch thái dương nông chia thành nhánh trán và nhánh đỉnh khoảng vài centimeters trên cung tiếp. Tĩnh mạch thái dương nông nằm ngoài và thường phía

sau động mạch. Thần kinh tai thái dương song hành với nó nằm sau động mạch.

Thần kinh tai thái dương

Thần kinh tai thái dương nhận cảm giác từ vành tai, ống tai ngoài, màng nhĩ, và da vùng thái dương. Đường đi của nó từ giữa sau lồi cầu, ra ngoài, chạy vòng qua mõm gò má xương thái dương (hình 12-1). Ngay trước vành tai, nó chia các nhánh tận đi vào da vùng thái dương. Việc bộc lộ khớp thái dương hàm qua đường rạch trước tai luôn làm tổn thương thần kinh này. Tổn thương này được giới hạn đến mức thấp nhất với đường rạch và bóc tách sát sụn ống tai ngoài. Người ta thấy rằng cấu trúc này chếch ra trước và từ ngoài vào trong. Đường rạch da rộng đến vùng thái dương, và nên phía sau sát sụn ống tai ngoài để thân chính của thần kinh được bóc tách và kéo về phía trước cùng với vạt. May thay, bệnh nhân ít khi than phiền về những rối loạn cảm giác do tổn thương thần kinh này.

Thần kinh mặt

Ngay sau khi thoát ra khỏi hợp sọ qua lỗ trâm chũm, thần kinh mặt vào tuyến mang tai. Từ đây, nó thường chia hai thân chính (nhánh mặt thái dương và nhánh cổ mặt). Các nhánh của nó thông nối với nhau tạo nên đám rối mang tai. Vị trí phân chia thần kinh mặt vào khoảng 1.5 đến 2.8 cm phía dưới nơi thấp nhất của vùng lõm xương ống tai ngoài.

Các nhánh tận thần kinh mặt đi ra từ tuyến mang tai và toả ra phía trước (hình 12-1). Nhánh tận thường chia ra thành nhánh thái dương, gò má, má, bờ xương hàm dưới và cổ. Vị trí nhánh thái dương cần được quan tâm đặc biệt trong suốt quá trình phẫu thuật vào khớp thái dương hàm, vì nó là nhánh dễ bị tổn thương nhất. Nhánh thái dương (thường gồm hai nhánh), đi qua mặt ngoài cung tiếp, dọc theo dưới bề mặt của mạc thái dương đỉnh (mạc thái dương nông) (temporoparietal fascia). Nó đi ngang qua cung tiếp và thay đổi vị trí thường có vị trí thay đổi, khoảng 8-35 mm (trung bình khoảng 20 mm) trước ống tai ngoài (hình 12-2). Vì thế, bảo vệ nhánh thái dương của thần kinh mặt bằng cách rạch xuyên qua da và lớp mạc thái dương, màng xương cung tiếp không quá 0.8 cm trước bờ ống tai ngoài.

Khớp thái dương hàm

Bao khớp là thành phần quan trọng xác định giới hạn về giải phẫu và chức năng của khớp thái dương hàm. Màng mô sợi bao quanh bề mặt khớp phía lồi cầu, uốn cong theo màng xương của cổ xương hàm dưới. Phía xương thái dương, bao khớp bao quanh bề mặt hõm khớp và lồi khớp. (hình 12-3) Bao khớp

bám thật chắc vào xương. Phía trước dính vào phần trước củ của lồi khớp; phía bên dính vào bờ của phần lồi và lõm của hỏm khớp; phía sau trải rộng vào trong dọc theo bờ trước phần nhỉ xương thái dương đến khe đá nhỉ và khe đá trai. Một phần gắn vào giữa hố chân bướm. Bao khớp được gia cố vững chắc phía bên bởi dây chằng thái dương hàm (temporomandibular (lateral) ligament), bao gồm lớp bề mặt hình nang quạt của mô liên kết sợi, và sâu hơn, phần thu hẹp của dãi sợi chạy theo chiều dọc. (hình 12-3). Dây chằng ngoài kết dính vào rễ tiếp, và hội tụ xuống dưới ra sau để kết dính vào mặt lưng và sau dưới của cực bên của lồi cầu.

Đĩa khớp cứng, nhưng lại mềm dẽo, dễ uốn, hình lõm 2 mặt (hình 12-4). Đĩa khớp thường gồm 3 vùng: dãi trước, dãi sau, và vùng trung gian. Vùng trung gian ở giữa mõng, (1 mm) hơn so với dãi trước (3mm) và dãi sau (2mm). Mặt trên của đĩa khớp vòng quanh lồi khớp và phần lõm của xương thái dương, và mặt dưới đĩa khớp vòng quanh lồi cầu xương hàm dưới.

Phía sau, mô sau đĩa lỏng lẻo (gồm 2 phiến và miếng đệm sau đĩa tiếp giáp nhau). Mô sau đĩa dính chặt vào phần nhĩ xương thái dương ờ phần sau trên, và cổ lồi cầu phía sau dưới. Phía trước, đĩa khớp, bao khớp và mạc của bó trên cơ chân bướm ngoài liên tục nhau. Đầu trên cơ

chân bướm ngoài có thể có một vài sợi đi thẳng vào đĩa khớp phía trước trong.

Đĩa khớp thái dương hàm là thành phần quan trọng trong khớp, ít mạch máu, phân cách đầu lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương. Nó dính chặt vào lồi cầu ở cực ngoài; không gắn chặt trực tiếp vào xương thái dương. Đĩa khớp và mô bám dính phía trước hợp nhất với bao khớp xung quanh. Đĩa khớp và các dây chằng chia toàn bộ khớp thành ổ khớp trên và ổ khớp dưới. Trên mặt phẳng đứng dọc, ổ trên liên tục với lồi và hõm khớp. Nó luôn trãi rộng ra trước hơn so với ổ khớp dưới. Ổ khớp dưới liên tục với lồi cầu, trãi rộng ra trước dọc theo mặt trên lồi cầu, đến vị trí đầu trên cơ chân bướm ngoài. Trên mặt phẳng trán, ổ khớp trên trùm lên ổ khớp dưới. Vì thế, đường vào xuyên qua bao khớp bắt đầu từ trên.

Những lớp mô vùng thái dương hàm dưới

Mạc thái dương đỉnh (mạc thái dương nông) là lớp ngoài cùng nhất bên dưới lớp mỡ dưới da (hình 12-5). Mạc này là phần mở rộng sang bên của cân trên sọ. Nó thường được gọi là mạc thái dương nông hay mạc nông cung tiếp. Rất dễ lầm cho là không có lớp này khi cắt qua da, vì nó nằm ngay dưới bề mặt da. Mạch máu da đầu (hệ mạch thái dương nông) chạy dọc bề mặt sát với lớp mỡ dưới da. Thần kinh vận động (nhánh thái dương thần

kinh mặt) chạy ngang dưới mặt trong của mạc thái dương đỉnh.

Mạc thái dương là lớp cân của cơ thái dương. Nó dầy, xuất phát từ đường thái dương trên (superior temporal line) và gắn vào xương sọ. Cơ thái dương có nguyên ủy từ mặt trong của cân thái dương và toàn bộ hố thái dương. Phía dưới, vào khoảng bờ trên ổ mắt, cân thái dương bó sát vào bờ trong cung tiếp. Có một số mỡ nằm giữa hai lớp mạc (mạc thái dương nông và sâu) gọi là phiến mỡ thái dương nông. Một tĩnh mạch lớn thường chạy ngay dưới lớp nông của cân thái dương.

KỸ THUẬTKỸ THUẬT

Có nhiều đường rạch để bộc lộ khớp thái dương hàm được đề nghị và sử dụng trên lâm sàng. Đường rạch chuẩn và cơ bản nhất là đường rạch trước tai. Những đường rạch khác dựa vào vị trí rạch da, cũng như đường vào khớp thái dương hàm. Tuy nhiên, bóc tách bộc lộ khớp thì giống nhau trong tất cả các đường rạch. Ở đây, đường rạch chuẩn trước tai được mô tả đầu tiên. Những biến thể cơ bản được mô tả sau đó.

Bước 1: chuẩn bị vùng phẫu thuật.

Chuẩn bị và trãi khăn, bộc lộ toàn bộ tai và khoé mắt. Cạo sạch tóc trước tai, giữ và che tóc ra khỏi phẫu trường. Đặt mèche vào ống tai ngoài.

Bước 2: vẽ đường rạch da

Đường rạch được thiết kế theo đường nối da với vành tai. Nó chạy theo nếp gấp nhăn da tự nhiên trước tai. Nếu không thấy nếp nhăn da tự nhiên, dùng ngón tay ấn da phía trước để tạo nên nếp này. Đường rạch chạy dọc lên phía trên đến ngang đỉnh vành tai, và có thể mở rộng ra phía trước.

Bước 3: tiêm thuốc cầm máu

Vùng trước tai có nhiều mạch máu. Thuốc co mạch được tiêm dưới da tại nơi rạch để giảm chảy máu. Khi gây tê tại chổ, không cần tiêm sâu bên dưới, vì nó có thể cần thiết để kích thích, kiểm tra thần kinh mặt trong giai đoạn phẫu tích thần kinh này.

Bước 4: rạch da

Đường rạch cắt qua da và mô liên kết dưới da bao gồm mạc thái dương đỉnh hay còn gọi là mạc thái dương nông. Đốt cầm máu kỹ trước khi cắt xuống lớp kế tiếp.

Bước 5: cắt bao khớp

Dùng dao rạch dọc cung tiếp. Sử dụng elevator tách màng xương, trên nơi đã rạch (ngay trên cung tiếp) tạo vạt có thể

được kéo căng khoảng 1 đến 1,5 cm (hình 12-7). Bóc tách vạt này ra trước trong lớp mạc thái dương nông. Lớp này thường ít mạch máu. Hệ mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương có thể được kéo ra trước cùng với vạt da. Trong quá trình bóc tách, tạo vạt không sát với sụn ống tai ngoài thường làm tăng nguy cơ tổn thương những cấu trúc này.

Phía dưới cung tiếp, bóc tách nhẹ nhàng sát với sụn ống tai ngoài. Dùng kéo bóc tách dọc theo sụn ống tai ngoài trong mặt phẳng vô mạch giữa nó và cực tuyến mang tai (hình 12-7). Sụn ống tai ngoài chạy ra trước vào trong, bóc tách song song với sụn. Độ sâu của lớp bóc tách vào khoảng độ sâu của lớp bóc tách nơi cung tiếp ở trên.

Đường rạch ngay trên cung

tiếp đươc thục hiện. Kéo vạt da ra trước, rạch ngay trên cung tiếp, qua mạc thái dương nông bắt đầu từ rễ tiếp tại

điểm tragus theo hướng trước sau và chếch góc với vạt da phía trên nó (hình 12-8). Mỡ giữa lớp mạc thái dương nông và sâu được bộc lộ. Ở khoảng rễ tiếp, dùng elevator tách màng xương bắt đầu từ lớp ngoài trên cung tiếp, tách toàn bộ màng xương ra khỏi mặt ngoài cung tiếp. Dùng cây bóc tách có thể theo hướng trước sau, tránh trượt vào trong, gây sang chấn bao khớp thái dương hàm (hình 12-10). Bóc tách bằng kéo lên phía trên cung tiếp. Khi đến đúng 1 cm sâu dưới cung tiếp, mô xung quanh cần được giải phóng ra sau dọc theo mặt phẳng đã xác định ban dầu. (hình 12-11).

Toàn bộ vạt được kéo ra trước với độ sâu đã đạt được trước đó của phẫu trường, đến khi thấy toàn bộ lồi khớp. Nên bộc lộ toàn bộ bao khớp. Lưu ý, khi tách màng xương (cung tiếp) dọc theo mặt ngoài theo hướng trước sau tránh sang chấn thần kinh, nhánh thái dương thần kinh mặt nằm trong vạt mà ta kéo ra phía trước (hình 12-10). Để giúp xác định vị trí của khớp, dùng tay mở đóng miệng, xác định

những điểm di chuyển của khớp, từ đó tiến hành bộc lộ chính xác.

Bước 6: bộc lộ nội khớp

Khi đã cố định các vạt da, mở rộng phẫu trường hoàn chỉnh, bắt đầu đi vào khớp thái dương hàm. Dùng kéo vào ổ khớp trên dọc theo phía sau củ khớp (lồi khớp). (hình 12-12). Mở rộng phẫu trường theo chiều trước sau dọc theo mặt ngoài của lồi và hỏm khớp. đường rạch tiếp tục kéo dài theo hướng thấp hơn, dọc sau bao khớp đến khi bóc tách bao khớp và mô sau đĩa thành một khối. Kéo phần ngoài bao khớp ra ngoài cho phép bộc lộ đường vào ổ khớp trên.

Bộc lộ ổ khớp dưới bằng cách cắt đĩa khớp dọc theo bao khớp ngoài nơi nối với lồi cầu xương hàm dưới trong phạm vi ngách bên của ổ khớp trên. (hình 12-13). Đường rạch kéo dài về phía sau đến mô sau đĩa. Sau đó vào ổ khớp dưới.

Bước 7: Khâu đóng

Trước khi khâu đóng ổ khớp, Bơm rữa thật sạch và cầm máu cẩn thận. Khâu đóng ổ khớp dưới bằng chỉ không tiêu

hay chỉ tiêu chậm bằng cách khâu đĩa khớp vào dây chằng bên đến lồi cầu. (hình 12-14). Khâu đóng ổ khớp trên bằng cách khâu bao khớp vào bờ bao khớp mà ta đã cắt lúc ban đầu trên phần thái dương của khớp thái dương hàm (hình 12-15). Nếu những mô bám dính còn lại quá ít và bám vào

xương, bao khớp có thể treo vòng qua cung tiếp vào mạc thái dương.

Khâu mô dưới da bằng chỉ tự tiêu. Không cần khâu những mô sâu hơn mô dưới da. Đóng da sau đó. Khâu mũi liên tục dưới da có thể sẽ dễ cắt chỉ sau này và cho phép trì hoãn việc cắt chỉ nếu cần. (hình 12-16). Cần thiết băng ép tại chổ, lưu ý nên đặt

miếng gạc lót phía sau tai khi băng ép.

NHỮNG ĐƯỜNG RẠCH KHÁCNHỮNG ĐƯỜNG RẠCH KHÁC

Nhiều đường rạch khác để vào ổ khớp thái dương hàm đã được mô tả và áp dụng trên lâm sàng. Đường rạch vòng qua vùng thái dương và đường rạch coronal cũng có thể áp dụng giống như đường rạch trước tai để bộc lộ khớp thái dương hàm. Đường rạch trước tai mở rộng cơ bản giống với đường rạch trước tai chuẩn, nhưng có đường giảm căng về phía trên trước (hockey-stick) trong vùng thái dương có tóc. (hình 12-17). Một số phẫu thuật viên chọn đường rạch trước tai phía sau tragus (cắt phía trong tai) để giấu một phần sẹo (hình 12-18). Sử dụng đường rạch này có tính chất cá biệt, tuỳ trường hợp, thường bệnh nhân trẻ tuổi, người có nếp nhăn da trước tai rõ. Đường rạch phía sau dái tai giấu sẹo tốt hơn, giúp bảo vệ thần kinh tai thái dương. Đường rạch này cần một hình cung phía sau tai (hình 12-19). Ống tai ngoài cần được cắt ngang một phần khá lớn để tránh hẹp sau này, và tai dễ gấp về phía trước khi kéo trong quá trình phẫu thuật, tăng thêm độ rộng phẫu trường. Bóc tách với độ sâu cần thiết thì hiệu quả cho tất cả các đường rạch vừa được mô tả.