NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨCBS Phạm Minh Dân, Khoa nội tim mạch-Lão học, Bệnh Viện Bà RịaTháng 07/2016

Tác dụng

Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ BCTTMCB Đáp ứng của hệ thống dẫn truyền Khảo sát rối loạn nhịp Đánh giá khả năng chịu đựng của cơ thể

chuẩn bị bệnh nhân

Các thuốc cần ngưng• Thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim, ST• Thuốc giãn mạch vành Thuốc hạ áp không ngưng, để huyết áp dưới 140/90 Giải thích NPGS, hướng dẫn bệnh nhân. Ăn nhẹ, mang quần và dày thể thao. Nữ nên có thêm áo khoác ngoài

của cơ sở y tế

chuẩn bị bệnh nhân

Hỏi tiền sử, làm bilan xn, đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm, siêu âm tim, đọc lại điện tim. Tầm soát các chỉ định chống chỉ định: checklist. Các bệnh lí đi kèm: cơ xương khớp, hen, COPD...các tình trạng cấp tính. Tính tần số đích: target HR=220-tuổi và mức GS tối thiểu:  Men: Predicted METs = 18 − (0.15 × Age),  Women: Predicted METs = 14.7 − (0.13 × Age))

Phòng ECG gắng sức: yên tĩnh, riêng tư, thoải mái, có máy lạnh Các thuốc cấp cứu tim mạch, máy shock điện 01 bác sĩ, 01 điều dưỡng

Tiến hành nghiệm pháp: Bruce protocol Theo dõi trong khi làm NPGS ECG, HR, BP  Trước NPGS Giai đoạn chạy thảm lăn: tăng mỗi 3 phút Giai đoạn nghỉ: mỗi 2 phút cho tới 6 phút hoặc tới khi ST hết ST chênh.

Tiêu chuẩn ngưng NPGS

Ngưng ngay lập tức Xuất hiện ST chênh lên 1mm ở chuyển đạo không Q (trừ V1, D1, AVR) Huyết áp tụt trên 10 mmHg trong khi workload tăng kèm dấu hiệu thiếu

máu cơ tim trên ECG. Đau ngực vừa tới nhiều Dấu hiệu thần kinh: mất điều vận, ngất, thoáng ngất Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên: tím, nhợt Rối loạn nhịp thất hoặc loạn nhịp khác ảnh hưởng cung lượng tim Khó theo dõi ECG hoặc huyết áp

Tiêu chuẩn ngưng NPGS

Cân nhắc ngưng NPGS ST chênh xuống chếch xuống hoặc đi ngang >2 mm/BN nghi thiếu máu

cơ tim Huyết áp tụt > 10 mmHg không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim Đau ngực tăng dần BN mệt lả, khò khè, vọp bẻ, đau cách hồi Rối loạn nhịp tim chưa ảnh hưởng huyết động Huyết áp tăng quá cao > 250/115 mmHg Xuất hiện block nhánh mới mà ko phân biệt được với nhịp nhanh thất

Đọc kết quả (04 phần)

NPGS có đạt/không đạt (1. TS tim theo tuổi ít nhất 85%| 2. Thời gian gắng sức ít nhất 6 phút| 3. Tích số kép= TS tim x HA tâm thu tối đa > 25000| 4. Công theo tuổi: Men: Predicted METs = 18 − (0.15 × Age),  Women: Predicted METs = 14.7 − (0.13 × Age)) (Không nên lấy chuẩn trên để ngưng NPGS)

Đáp ứng tăng nhịp tim và huyết áp với gắng sức bình thường/bất thường Có rối loạn nhịp tim? Nghiệm pháp âm tính/dương tính. Duke treatmill score (DTS)?

Ý nghĩa của DTS

Một số tình huống lâm sàng

Tụt huyết áp (hoặc BN có đỉnh HATT dưới 140) Bệnh 3 nhánh đmv có giảm EF khi gs Bệnh cơ tim phì đại Hẹp nặng van ĐMC Cường phế vị Giảm thể tích tuần hoàn Thuốc hạ áp Loạn nhịp tim

Nghiệm pháp dương tính

ST chênh xuống dạng chếch xuống hoặc đi ngang lớn hơn hoặc bằng 1mm (1mV) nhiều hơn hoặc bằng 3 phức bộ liên tiếp ở ít nhất một chuyển đạo

Điểm tính đoạn ST chênh là điểm T80 với HR<130 và T60 với HR>130 ST chênh lên 1mm (1mV) nhiều hơn hoặc bằng 3 phức bộ liên tiếp so với

đoạn PQ Minh hoạ T80: thời điểm 80ms sau điểm J

Nghiệm pháp dương tính

ST chênh xuống V4-V6 đặc hiệu nhất cho thiếu máu cơ tim ST chênh xuống ở D2, D3 và aVF ít đặc hiệu hơn do bị ảnh hưởng bởi tái

cực nhĩ (false positive) ST chênh xuống ở ECG gắng sức không khu trú ĐMV bị tổn thương ST chênh xuống dạng chếch lên ít đặc hiệu hơn. ST chênh xuống ở giai đoạn phục hồi có giá trị tương đương giai đoạn

đỉnh ST chênh lên 1mm ở aVR gợi ý bệnh thân chung hoặc nhiều nhánh ĐMV

Nghiệm pháp dương tính

Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS

Độ nhạy: 68% Độ đặc hiệu: 77%

Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS

Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS

Ở phụ nữ

Nghiệm pháp (+) ít có giá trị chẩn đoán hơn nam. Đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh.

Nghiệm pháp (+) ở PN có nguy cơ cao có giá trị tương dương nam giới Ở PN có yếu tố nguy cơ thấp NP (+) cần làm thêm các biện pháp chẩn

đoán khác trước khi chỉ định chụp MV

Đánh giá sau nhồi máu cơ tim

serial assessments trước khi ra viện 4-7 ngày, 14-21 ngày và 3-6 tuần Có 3 tác dụng: 1-làm cơ sở cho chương trình phục hồi chức năng, 2-cho

lời khuyên nghề nghiệp và thể thao, 3-lượng giá các biện pháp điều trị đã áp dụng

Lượng giá bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim

ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and

Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease

Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị Làm serial exams So sánh thời điểm khởi phát ST chênh xuống hoặc đau ngực: tích số kép

và tần số tim? Không dùng exercise capacity (METs) vì ảnh hưởng bởi luyện tập

(training)

Bệnh van tim

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng để chẩn đoán xác định không triệu chứng và kiểm tra đáp ứng huyết áp (IIb/B)

Hẹp van ĐMC vừa tới nặng bẩm sinh để xác định hoạt động thể lực phù hợp và chỉ định thay van hay nong van.

Chỉ định trong rối loạn nhịp tim

Khi nghi ngờ gắng sức gây rối loạn nhịp Đánh giá đáp ứng nút xoang trong loạn nhịp chậm Đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị loạn nhịp khi gắng sức Hai tình huống thường gặp: RL nhịp thất khi gắng sức (Exercise-induced

ventricular arhythmias) và các RL nhịp do tăng tiết cathecolamine (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia) 

Lưu đồ chẩn đoán bệnh nhân đau ngực

Trong lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ổn định

Tài liệu tham khảo

1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article (A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines)

2. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease

3. Brauwald’s heart diseases, a textbook of cardiovascular medicine, tenth edition, 2015

Trân trọng cảm ơn!