nghiÊn cỨu ĐẶc ĐiỂm vi khuẨn vÀ ĐiỀu trỊ nhiỄm...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN

VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN

VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60.72.31

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

TS. Lê Thị Diễm Tuyết

HÀ NỘI - 2013

Lêi C¶m ¥n

§Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n:

- §¶ng ñy, Ban Gi¸m HiÖu Trêng §¹i Häc Y Hµ Néi, Phßng ®µo t¹o Sau

§¹i häc Trêng §¹i Häc Y Hµ Néi.

- §¶ng uû, Ban Gi¸m §èc BÖnh ViÖn B¹ch Mai, khoa Håi søc tÝch cùc,

khoa Vi sinh, phßng KÕ ho¹ch tæng hîp BÖnh ViÖn B¹ch Mai.

- §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, cïng tËp thÓ khoa Håi søc cÊp cøu BÖnh viÖn

Giao th«ng vËn t¶i Trung ¬ng.

§· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp còng

nh thùc hiÖn ®Ò tµi.

Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n:

TS. Lª ThÞ DiÔm TuyÕt ®· tËn t×nh d¹y dç, gióp ®ì, chØ b¶o cho t«i

nh÷ng kiÕn thøc qói b¸u vµ híng dÉn t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy.

T«i xin tr©n träng c¶m ¬n çc Gi¸o s, Phã Gi¸o s, TiÕn sÜ trong héi

®ång chÊm luËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc.

T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n çc thÇy c« gi¸o Bé m«n Håi søc cÊp cøu,

çc B¸c sÜ vµ §iÒu dìng Khoa Håi søc tÝch cùc BÖnh viÖn B¹ch Mai ®· gióp

®ì t«i hoµn thiÖn ®Ò tµi nµy.

T«i xin bµy tá lời cảm ơn ch©n thành ®Õn vî, con cïng gia ®×nh, b¹n bÌ

®· dµnh cho t«i sù quan t©m ch¨m sãc, khuyÕn khÝch, ®éng viªn t«i trong suèt

qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu ®Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy.

Xin tr©n träng c¶m ¬n!

Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013

T¸c gi¶

Bïi Hång Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị

nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

năm 2012” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.

Lê Thị Diễm Tuyết. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và

chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.

Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013

T¸c gi¶

Bïi Hång Giang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

CDC Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì)

CFU Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

CS Cộng sự

HSTC Hồi sức tích cực.

KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

MKQ Mở khí quản

NK Nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKQ Nội khí quản

MKQ Mở khí quản

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System

(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì)

TKNT Thông khí nhân tạo

TMTT Tĩnh mạch trung tâm

VK Vi khuẩn

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3

1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 3

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện .............................................. 3

1.1.2 Khái niệm kháng thuốc .................................................................... 4

1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc .................................................................. 4

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ................. 6

1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới .. 6

1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7

1.3 Nguồn bệnh ........................................................................................... 8

1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10

1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11

1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11

1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16

1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20

1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23

1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24

1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25

1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25

1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25

1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26

1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30

2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30

2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 30

2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 31

2.3.4. Các định nghĩa .............................................................................. 33

2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35

3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .......................................................... 35

3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ........................... 35

3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 36

3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu ............ 36

3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 37

3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV ............................................. 37

3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC ............................................... 38

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC ................. 38

3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân ....................................... 38

3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC .......................... 39

3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC ......................... 39

3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 40

3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ...................................................... 42


3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ............................... 43

3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .................................................... 44

3.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn theo kết quả KSĐ .............. 44

3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh ............................................................. 50

3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ................................................. 50

3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp51

3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện .............................................................. 52

3.5.4. Các tác nhân gây NKBV .............................................................. 53

3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV ..................................................... 54

3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp ................................. 55

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 56

4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................. 56

4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 57

4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV .............................. 57

4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................ 58

4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA ......................................................... 58

4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59

4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59

4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................... 60

4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 61

4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 61


4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 65

4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65

4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ........................................... 66

4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm ................................................................. 66

4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương ............................................................ 70

4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72

KẾT LUẬN .................................................................................................. 76

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .................. 10

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .......................... 35

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV ................ 36

Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV........................... 37

Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV .............................................. 39

Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM ................................. 40

Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM ............................................................. 41

Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện ......................................... 42

Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện ............................................. 43

Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ......... 43

Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .............................. 44

Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii ................................ 45

Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa ................................ 46

Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae .................................... 47

Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli ............................................... 48

Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylocoscus aureus .................................... 49

Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus ................................................... 50

Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51

Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp .. 52

Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 53

Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp . 54

Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 55

Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 59

Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu ............................... 62

Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumanii qua từng năm tại

khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai ............................................. 66

Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số

nghiên cứu................................................................................... 68

Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae .... 69

Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71

Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC .................................... 36

Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 37

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV ................................................................ 38

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV ................................... 38

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ................ 42

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp ................ 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm

của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng

mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu

chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2].

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao

như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm

trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật …. NKBV ở các

khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn

bệnh viện ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt

nghiêm trọng [3],[4].

Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm

viện và tăng chi phí điều trị [5]. Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát

bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu

người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong

mỗi năm [6],[7].

Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc

NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến

20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô

la/năm [8], [9].

Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [10].

Tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức 5,3-6,8%

thường tập chung chủ yếu ở các khu vực Hồi sức tích cực và Ngoại khoa

[3] [10],[11].

2

Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất

là VK gram âm như: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,

Ecoli, Serratia, VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV,

Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và

Enterococci [12],[13],[14]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc

ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng VK đa kháng.

Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm.

Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều

các chủng VK kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm khuẩn do lựa

chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang

làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự,

luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm VK gây

NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu

được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được

phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do

NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc

điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích

cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi

khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện

Bạch Mai năm 2012.

2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Bạch Mai năm 2012.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị

tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện

[1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus

hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là

NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình

thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ

(thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện

tối thiểu 48 giờ [6].

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức

chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân

thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK

thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV

ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan

đến ống thông [3],[15].

Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các

VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần

nằm viện. Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào

đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong

quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm

ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [16], [17].

4

1.1.2 Khái niệm kháng thuốc

Các VK gây NKBV phần lớn là các VK Gram(-) đa kháng, VK Gram(-)

ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh

ngoài gen.

Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm

kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng

kháng sinh như sau:

- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại

KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng

methicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL.

- Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với

một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.

- Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả

các loại kháng sinh [18].

Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc

NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [18], [19], [20].

1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc

Escherichia coli:

Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này

có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền

gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc

chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen

mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM-

1, TEM-2, hoặc SHV-1 [21], [22].

5

Pseudomonas aeruginosa:

P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống

bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm

bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm:

beta - lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides,

TMP, và aminoglycosid [23], [24].

Acinetobacter baumannii:

Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [25].

A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc

bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc

bơm đó còn có các beta – lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt

động của beta – lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn

6

trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta – lactam và hoạt động

diệt khuẩn. A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ

qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [25].

Klebsiella pneumoniae:

Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở

vòng beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta - lactam. Các gen

mã hóa cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae

kháng thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2 [26].

Staphylocoscus aureus:

Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) gây NKBV là do mang gen

gây biến đổi cấu trúc PBP-2a (Penicillin-binding proteins). Protein này được

mã hóa bởi gen mecA định vị trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động

giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng

tế bào VK. PBP-2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu

với KS nhóm beta-lactam, do vậy các KS nhóm penicillines, cephalosporines,

và các beta-lactam khác không có tác dụng chống MRSA. Ngoài ra chúng còn

kháng chéo với clindamycine, các carbapenem, các macrolide và các

tetracycline [27].

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV

cũng khác nhau. Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi

các lý do sau: Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng

miễn dịch của cơ thể. Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm

việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch

trung tâm, nội khí quản thở máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt

các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.

7

Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời

gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết

chiếm 28% và là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [9].

Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là

14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Trong năm

2006 – 2007 có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV. Một nghiên cứu

khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4

lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn

vết mổ do NKBV [28].

Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các

đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBV cao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân

chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và

Escherichia coli. Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS

cephalosporin thế hệ ba [29].

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các

khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó

NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5% [30].

Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia

tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas,

S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli [3], [26], [31], [32].

1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết

bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó

là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV.

Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là

20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch

10,5%, NK huyết 6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai

năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô

hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC [33].

8

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010)

tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV

thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34].

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ

NKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu,

ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%;

24,7%; 6% và 5% [35].

Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy

tỉ lệ NK vết mổ chung là 4,2%. Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và CS tại

khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 14,3% [11], [36].

1.3 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất

phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác

nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài

sau khi BN nhập viện [15],[16].

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN

nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế

miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng

rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và

các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [37].

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.

Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở

thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các

VK bất thường. Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc

phải sau khi BN nhập viện [38].

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người

nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi

khi do thuốc) [5],[38], [39].

9

1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,

qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền

bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường

khác nhau [40].

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp

với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo

bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp

xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường

này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm

như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [40].

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt

hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,

nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và

đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền

theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria

meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [40].

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [40].

Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm

bệnh [40].

Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát

triển [40].

10

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC

Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong

khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn

dịch của các bệnh nhân.

Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng. Các yếu tố nguy

cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1.

Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [41].

Viêm phổi liên quan đến

thở máy

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu

thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản

cấp cứu.

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài.

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng

kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm

miễn dịch.

Nuôi dưỡng đường ruột.

Nhiễm khuẩn ống thông

động tĩnh mạch

Tuổi già, trẻ đẻ non

Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa

Thời gian lưu ống thông

Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >

dưới đòn)

Loại ống thông.

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non

Đái tháo đường, suy thận

Thời gian đặt ống thông tiểu

Hệ thống dẫn lưu hở

Nhiễm khuẩn vết mổ

Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

Kỹ thuật mổ

Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật

Các ống dẫn lưu

Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

11

1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC

Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, NK

huyết, NKTN, NK ổ bụng, NK vết mổ [8],[12]. Các thiết bị xâm nhập là

nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh. Các thiết bị liên quan

đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan

đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, NKTN liên quan

đến thông tiểu [42].

1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy

VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ

mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập

viện. Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ

xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy

(VPTM) [6].

1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong

Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), nhìn

chung ở người lớn, VPBV là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị

HSTC. Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy. Tại Mỹ, viêm phổi

chiếm khoảng 15% tất cả các NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao

nhất trong các NKBV chiếm tới 30%. Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9

ngày, chi phí ước tính trên 1,2 tỉ đô la hàng năm [9], [6].

Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm

cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày

thở máy [24].

Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt

các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12

ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày, tỉ lệ tử

vong là 6,5% [43].

Tại Việt Nam, VPBV đứng hàng đầu trong các loại NKBV [44].

12

Các nghiên cứu về VPBV và VPTM cũng đã được tiến hành tại nhiều

bệnh viện. Theo Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ

tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong

đó 64,8% là VPBV, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, VK gây

VPTM hàng đầu là A.baumannii [3].

Năm 2006 cũng tại khoa HSTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng

nghiên cứu trong 1 năm có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM

21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất

mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu trước đó. Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ,

các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh

vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumannii trong bệnh phẩm đờm của các

bệnh nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008, 2011 tương ứng là 43,3%,

46,7%, 42%, 59%, tuy nhiên các chủng A.baumannii về sau có mức độ kháng

kháng sinh nhiều hơn [5]. Năm 2011 trong nghiên cứu về VPTM của Nguyễn

Ngọc Quang tần suất mắc VPTM là 46/1000 ngày thở máy, tỷ lệ mắc VPTM

là 55,8% [32].

Tại BV Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến hành

nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên, tỉ lệ mắc VPTM là 52,5%

cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên nhân hàng

đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumannii [45].

1.6.1.2 Nguyên nhân

VPBV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK

gram âm. Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm

A.baumanni, P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, [8], [32], [46]. S.aureus

là VK gram dương gây bệnh chính [3],[12]; Haemophilus influenzae cũng là

nguyên nhân gây VPBV [12].

13

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng

Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là

Acinetobacter [47].

Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây

VPTM thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự

thay đổi về dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng

thứ 2 là Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%).

Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM

và A.baumannii đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính

kháng thuốc cao [32].

1.6.1.3. Sinh bệnh học

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN

hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration)

nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [41], [48].

Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở

đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào

đường hô hấp.

Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh

bệnh chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ. Các chất tiết có thể bị hít vào đường

hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá

trình tháo cuff của ống NKQ [41], [49].

Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không

thuận lợi cho sự phát triển của VK. Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở

thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở

BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và

thường là VK gram (-). VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và

được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [50].

14

1.6.1.4 Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988

[6], [51], [52].

- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:

Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp

Xquang phổi mà các phim đó có ít

nhất một trong các hình ảnh sau:

1. Hình ảnh tổn thương mờ mới

hoặc tiến triển của các nốt mờ

2. Dạng đông đặc

3. Dạng hang

1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do

nguyên nhân nào khác

Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc

>12000/mm3

2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu

chuẩn sau:

Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi

tính chất đờm

Xuất hiện ho, khò khè, khó thở, thở

nhanh

Nghe có ran ở phổi

PaO2/FiO2 ≤ 240

- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển nặng

thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng).

Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.

Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy

bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua

ống soi phế quản hoặc sinh thiết.

15

Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch

tiết đường thở.

Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.

Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.

Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu

chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [19], [39],

gồm những tiêu chuẩn sau:

Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau:

tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.

Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi.

Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm

được trong dịch tiết đường hô hấp.

- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

Nhiệt độ ≥ 38.3oC.

Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3.

Đờm mủ qua nội khí quản.

Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm

phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả

bán định lượng [19].

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh

phẩm cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng

sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi

cấy và cho kết quả âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ

trước đó [19].

16

1.6.1.5. Điều trị

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp

ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị

đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [43], [53].

+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM:

Chọn KS điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướng khác

nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhận dạng

được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh

phẩm dịch phế quản, cần phải xác định xem:

Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi.

Viêm phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.

Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không.

Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPTM tại khoa.

Với tình trạng NKBV tại khoa HSTC là tỷ lệ VPTM rất cao và tác nhân

thường do các VK gram(-) đa kháng nên sự lựa chọn KS ban đầu thường

được kết hợp hai loại KS: nhóm carbapenem phối hợp với một kháng sinh

nhóm quinolon hoặc một cephalosporin thế hệ 3 có chất ức chế beta –

lactamase phối hợp với quinolon. Hiện nay, đa số tác giả thực hiện chiến lược

xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng KS mạnh phổ rộng ngay

từ đầu. Khi có kết quả nuôi cấy xác định được VK và có kết quả KSĐ, tiếp

tục KS đã lựa chọn hoặc thay thế bằng KS có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ

phù hợp với các KS đó) [32], [54].

1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

1.6.2.1. Một số khái niệm

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ

nhiễm khuẩn từ các nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, …),

loại này chiếm khoảng 30 – 40% NK huyết BV [20], [50].

17

Nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào cụ thể được gọi là

NK huyết tiên phát. NK huyết BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết

bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến ống thông tĩnh

mạch trung tâm [20], [50].

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông được xác định khi tác

nhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng

thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn

nguyên đó [50].

Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu

chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất 15

CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông [15], [50].

1.6.2.2. Tần số

Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 người mắc NK huyết

BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân

của khoảng 62000 người chết hàng năm [14].

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung NK huyết là 4,5%

sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa [55]; một nghiên cứu khác

tỉ lệ là 27,3% sau viêm phổi (49,4%) [44].

Tại khoa HSTC-BV Bạch Mai, nghiên cứu của Vũ Đình Hưng (2012) tỷ

lệ NK liên quan đến catheter là 14,2%. Tác nhân hay gặp nhất là A.baumannii

28,5% [56].

1.6.2.3. Nguyên nhân

Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ NK huyết BV là do trực khuẩn

gram âm và Candida. Ở Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết tiên phát do

18

các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp,

Candida spp, E.coli và K.pneumoniae. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn

huyết thứ phát thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và

P.aeruginosa [14].

Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất trong

đơn vị chăm sóc đặc biệt [57].

1.6.2.4. Sinh bệnh học

Hầu hết các NK phát sinh từ các VK định cư trên da BN. Tại vị trí đặt

ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào

máu [50], [58]. Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị

nhiễm bẩn. Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông. Quan

sát VK bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định

cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông

phổ biến hơn [49], [50].

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở vị

trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc

trong duy trì dịch truyền cho BN [49].

1.6.2.5. Lâm sàng và chẩn đoán

BN nhiễm khuẩn huyết có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ,

thở nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn. Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết có thể

ở các mức độ khác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng

nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [20].

Những BN mang ống thông nội mạch có sốt và không có biểu hiện

nhiễm khuẩn ở vị trí nào khác có giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn máu liên

quan đến ống thông. Tuy nhiên trong số các BN có mang ống thông ở khoa

HSTC xuất hiện sốt, có tới 75- 80% không liên quan đến nhiễm khuẩn ống

thông [15], [56].

19

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh

phẩm từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu

pháp KS được thực hiện. Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm

khuẩn nội mạch. Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống

thông gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc. Nguy cơ

viêm nội tâm mạc cao nhất ở BN có catheter Swan-Ganz và thấp hơn ở các

catheter ngoại biên [15].

Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thường được thực hiện để

chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi

VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch [6].

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [6],[51], [52].

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân

lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác.

Tiêu chuẩn 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét

run hoặc hạ huyết áp và:

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK

lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp,

Staphylococci, Micrococci).

Cấy máu ít nhất 1 lần tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids,

Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci) ở bệnh

nhân có ống thông lòng mạch và bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị

KS phù hợp.

Test kháng nguyên trong máu dương tính với H. influenza, S.

pneumonia, N. menigitidis hoặc liên cầu D mà không liên quan đến

nhiễm trùng ở nơi khác.

20

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

Triệu chứng tại chỗ: sưng tấy, đỏ đau, có mủ.

Xét nghiệm: Bán định lượng vi khuẩn mọc trên 15 CFU, hoặc cấy định

lượng có trên 103 CFU/ml.


Điều trị NK huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông phụ thuộc

vào tình trạng lâm sàng của BN. Nhiễm khuẩn tại chỗ có thể xử lí bằng cách

loại bỏ ống thông và chăm sóc tại chỗ [58], [59].

Dùng KS theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trong khi

đợi kết quả nuôi cấy. Điều trị KS cần dựa trên tần số hay gặp và mức nhạy

cảm của tác nhân gây NKBV [35], [58], [59].

Trong hầu hết các trường hợp nên dùng KS có hiệu quả với VK gram

dương (S.aureus, NC Staphylococcus) như: oxacillin, vancomycine và kết

hợp với KS có hiệu lực với VK gram âm như aminoglycoside hoặc

cephalosporin thế hệ 3 [49], [58], [59].

1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

1.6.3.1. Tần số

NKTN bệnh viện xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, đứng hàng thứ hai

trong số các NKBV (40%) sau VPBV [6], [16]. Trong các khoa HSTC gần

như toàn bộ NKTN có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang [17].

Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên

ngoài ống thông từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên

theo lòng trong ống thông. NKTN được phát hiện khoảng 11% trong tất cả

các BN đặt ống thông [58].

21

1.6.3.2. Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến NKTN theo thống kê của NNIS thì một phần tư

là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm,

Enterococcus, Candida [58].

Nghiên cứu của Akkoyun S, E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%, tiếp sau

là Candida spp 23%, Enterococcus spp 11%, P.aeruginosa 7,6%,

K.pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% [16].

Nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida là

nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là các VK gram âm [3], [60].

1.6.3.3. Lâm sàng và chẩn đoán [6], [52].

Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu

chuẩn sau.

Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không có

nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt,

đau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều

nhất là hai tác nhân.

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà

không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt,

đái buốt, đau tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitrite dương tính

- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu.

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh

đường niệu (vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus) với trên 102 CFU/ml.

22

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu (VK

gram âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với

nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng: có ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và

cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và

BN không có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.

Tiêu chuẩn 2: BN không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy

dương tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại VK(≥

105 VK/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân không có

sốt >38oC, đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.


Trong NKTN nên loại bỏ ống thông nếu có thể. Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu thường xảy ra dai dẳng mặc dù đã điều trị KS và tái phát nhanh chóng

khi ngừng điều trị [16].

Đã có những tranh luận về sử dụng KS trong trường hợp NKTN niệu

hoặc viêm bàng quang không triệu chứng bởi vì tình trạng này thường được

giải quyết tự nhiên khi ống thông được rút.Trong trường hợp biến chứng viêm

thận bể thận, nhiễm khuẩn máu KS toàn thân là cần thiết [58].

Sử dụng KS theo kinh nghiệm phải dựa vào sự thường gặp của VK gây

bệnh. Ampicillin và gentamycin thường sử dụng ở BN nuôi dưỡng tĩnh mạch,

trường hợp thận nhiễm độc do dùng aminoglycoside sử dụng trimethoprim-

sulfamethoxazole, cephalosporin thế hệ 3, aztreonam hoặc quinolone [17].

23

1.6.3.5. Phòng ngừa

Chiến lược quan trọng cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến

ống thông tiểu là:

- Hạn chế đặt thông tiểu

- Kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong khi đặt thông tiểu

- Rút ống thông càng sớm càng tốt

Liệu pháp KS có tác dụng bảo vệ trong thời gian ngắn. Sử dụng KS kéo

dài sẽ không có lợi vì nguy cơ kháng KS. Chăm sóc ống thông chú ý rửa tay,

giữ hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, dẫn lưu xuống vị trí thấp hơn bàng quang

để tránh hiện tượng trào ngược.

Bôi kem hoặc cố gắng rửa vùng đáy chậu sẽ làm tăng nguy cơ của nhiễm

khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân có thể do di chuyển ống thông và tăng sự

xâm nhập của các VK vùng đáy chậu dọc theo ống thông vào bàng quang [58].

1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật(CDC) năm 1988 [6], [52].

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu

thuật và xuất hiện các dấu hiệu tại chỗ rạch da trên bề mặt da và tổ chức dưới

da và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Chảy mủ ở dẫn lưu

Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da nông theo phương pháp vô trùng có VK

Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ sau: đau, sưng, đỏ, nóng

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ nông.

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu

thuật thường không có cấy ghép và trong vòng một năm nếu có cấy ghép bộ

phận giả hoặc các mô, cơ quan và có rạch da qua lớp cân cơ và bệnh nhân có

ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

24

Chảy mủ qua lớp sâu tại chỗ rạch da nhưng không xuất phát từ mô, cơ quan.

Nứt toác vết mổ hoặc phẫu thuật viên quyết định mở lại khi bệnh nhân

có ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt trên 38o và có các dấu hiệu

tại chỗ.

Có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng tại vết mổ sâu được tìm thấy

qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đoán mô bệnh học hoặc

chẩn đoán hình ảnh.

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ sâu.

1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật chọc

hút có đặt dẫn lưu.

Trong các khoa HSTC hay gặp nhất là những nhiễm khuẩn: NK ổ bụng,

NK màng phổi, NK màng não.

Chẩn đoán NK các khoang trong cơ thể khi bệnh nhân có ít nhất một

trong các dấu hiệu sau:

Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc khoang cơ thể.

Cấy dịch cơ quan hoặc khoang cơ thể theo phương pháp vô trùng thấy

vi khuẩn.

Xuất hiện ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng tại các cơ quan hoặc

khoang cơ thể được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại,

chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm trùng cơ quan

hoặc khoang cơ thể [6], [38].

25

1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC

1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV [61].

Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm, tùy theo các loại NK và các yếu tố

nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS. KS ban đầu có thể

được điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi có kết quả VK về.

Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị NK. Không

cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết. Khi đã chẩn đoán NK

huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS đường tĩnh

mạch trong hai tuần. Các biến chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh

mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng KS

hơn nữa.

Với trường hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà không có

bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ. Tuy nhiên cần điều trị kháng

sinh khi VK phân lập được có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P. aeruginosa, S.

aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu, suy giảm miễn

dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục. Thời gian điều trị

thay đổi từ 5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm trùng. Khi đã có tình trạng

nhiễm trùng huyết, cần bắt đầu ngay kháng sinh theo kinh nghiệm (lưu ý E.

coli, Enterococcus spp, P. aeruginosa, K. pneumoniae), điều chỉnh khi có kết

quả KSĐ và điều trị KS ít nhất 2 tuần. Khi có mặt S. aureus trong nước tiểu

cần cảnh giác VK đến theo đường máu từ một cơ quan khác.

1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV

của từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa

đặc điểm VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa

các khoa và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa.

26

Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức

tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp [23], [43].

Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả thường gặp vì có

một tỷ lệ cao các VK cư trú trong cơ thể mà không gây bệnh. Âm tính giả

cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị KS trước đó, do vậy không cho

phép loại trừ khả năng NK.

Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có

tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy

bệnh phẩm, cần phải xác định xem:

Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào mô.

NKBV ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.

Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không.

Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa.

1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang

Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lược xuống

thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng

ngay từ đầu. Khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn và có kết quả

KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có

hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó). Đổi ngay

kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng

sinh đang dùng) [54].

1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp

Trong giai đoạn hiện nay rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả trong

nước cũng như nước ngoài đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp

27

ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị

đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn, và như vậy rất cần có một tiếp cận mới trong

điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân NKBV [3], [32], [62].

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một KS

được dùng nhạy in vitro với tất cả các mần bệnh phân lập được. Nếu vi

khuẩn là P. aeruginosa, điều trị phải phối hợp KS và ít nhất 2 trong số các

KS đó nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa [43]. Các yếu tố khác cần xem

xét để đánh giá KS thích hợp bao gồm: liều và khoảng cách giữa các liều,

khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng KS

sử dụng trước đó [43], [63].

Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét

nghiệm VK học cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không

hiệu quả với tác nhân phân lập được. Có 2 trường hợp xảy ra: Thiếu hẳn KS

điều trị căn nguyên đó hoặc loại KS được dùng đã bị kháng [61], [63].

Tóm lại các quan điểm sử dụng KS được đa số thống nhất hiện nay là

[61], [63]:

1. Khởi đầu bằng KS thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh

nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.

2. Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ.

3. Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp

ứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân.

28

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai từ 48 giờ

trở lên, có kết quả nuôi cấy VK với các bệnh phẩm dương tính.

- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ kể từ khi vào khoa

HSTC - Bệnh viện Bạch Mai.

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn

chẩn đoán NKBV.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC

2.1.3.1. Viêm phổi bệnh viện

- XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2

trong 3 dấu hiệu sau:

• Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350C

• Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

• Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.

- Nuôi cấy dịch phế quản (+)

2.1.3.2. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

- Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

- Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu:

29

• Sốt ≥ 3808

• Rét run

• Tụt huyết áp

2.1.3.3. Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

- Cấy đầu ống thông (+)

- Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

• Sốt ≥ 3808

• Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

2.1.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Cấy nước tiểu ≥ 105 VK/ml

- TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

- Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:

• Sốt ≥ 3808

• Đái khó

• Đái buốt

• Đau tức trên xương mu

2.1.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ: NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất

hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Chảy mủ ở dẫn lưu

- Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+)

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng

- Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ.

30

2.1.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng:

• Cấy VK(+) từ mủ trong ổ bụng

• Cấy VK(+) từ dẫn lưu ổ bụng

• Và bệnh nhân có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Sốt >38o

- Nôn

- Đau bụng

- Vàng da

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2012 đến 31/12/2012.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân vào khoa HSTC bệnh

viện Bạch Mai điều trị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy VK với các

bệnh phẩm dương tính trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 chọn ra

những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

31

2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1. Các thông số nền

- Tuổi, giới tính.

- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh thần

kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh khác, khỏe mạnh.

- Chẩn đoán khi vào khoa HSTC.

- Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện: Xác định ngày mắc nhiễm khuẩn

bệnh viện theo ngày bệnh nhân được chẩn đoán NKBV (theo CDC) chia các

nhóm: ngày thứ 3-4, ngày thứ 5-6; ngày thứ 7-8; ngày thứ 9-10, > 10 ngày.

- Điểm SOFA và APACHE II của bệnh nhân NKBV.

- Các can thiệp và điều trị trên bệnh nhân NKBV: Đặt NKQ – MKQ, thở

máy, đặt catheter, lọc máu, đặt sonde tiểu.

2.3.3.2. Xác định tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng vi khuẩn

gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh

- Xác định tỷ lệ NKBV:

Tỷ lệ từng vị trí NKBV

Tỷ lệ nhóm vi khuẩn Gram âm – Gram dương (%)

Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn / Số BN NKBV(%)

- Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh:

Được tiến hành theo quy trình nuôi cấy của khoa Vi sinh – Bệnh viện

Bạch Mai. Môi trường, sinh phẩm, khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad

(Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ). Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của

vi khuẩn bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby – Bauer theo

hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nhiệm – CLSI (Hoa Kỳ). Đọc

32

kết quả bằng cách đo đường kính vùng ức chế VK tính ra milimet. Đường

kính này được chia thành các mức độ nhạy cảm – trung gian – đề kháng. Diễn

giải kết quả theo tiêu chuẩn điểm gãy ”breakpoint”. Kết quả được xử lý trên

máy vi tính theo chương trình WHONET 5.6.

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ để xác định:

Tỷ lệ% mỗi loại VK gây NKBV theo vị trí nhiễm khuẩn (Viêm phổi,

NK huyết, NK liên quan đến ống thông, NKTN, NK vết mổ, NK ổ bụng).

Tỷ lệ% mỗi loại VK được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm.

Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp.

2.3.3.3. Tình hình điều trị NKBV

- Tình hình sử dụng KS: Tỷ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ.

- Các đặc điểm của 2 nhóm điều trị KS phù hợp và không phù hợp:

Tuổi, giới, tiền sử bệnh, điểm SOFA, APACHE II, các thủ thuật xâm lấn

Tỷ lệ các loại NKBV

Các tác nhân gây NKBV

Các KS điều trị

Ảnh hưởng của việc điều trị KS không phù hợp: Sốc NK, tử vong, thời

gian điều trị.

2.3.3.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm

2.3.3.4.1. Dịch phế quản:

• Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa

- Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống

NKQ và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm.

33

- Hệ thống hút áp lực âm một chiều.

- Lọ đựng đờm vô khuẩn.

• Rửa phế bằng ống nội soi ống mềm

• Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ

Dịch phế quản sau khi hút được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm

2.3.3.4.2. Nước tiểu: Được lấy bằng phương pháp chọc qua ống thông tiểu

gần vị trí lỗ niệu đạo nhất.

Sát khuẩn vị trí chọc bằng cồn Iode.

Dùng bơm và kim tiêm vô khuẩn chọc qua thành ống, lấy 5 – 10 ml

nước tiểu trong lòng ống, đổ vào ống nghiệm vô khuẩn.

Nước tiểu sau khi lấy được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm.

2.3.3.4.3. Đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm

Sát trùng da tại vị trí chân ống thông bằng cồn Iode, để khô ít nhất 1 phút.

Cắt chỉ khâu chân ống thông, rút ống thông ra, cắt đầu ống thông một

đoạn dài 5 cm đặt vào lọ vô trùng, nút kín rồi gửi ngay đến khoa Vi sinh làm

xét nghiệm.

2.3.3.4.4. Máu và dịch từ vết mổ kín: Theo quy định của khoa Vi sinh.

2.3.4. Các định nghĩa:

VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy

VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

Kháng sinh ban đầu phù hợp:

+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với

tất cả các mầm bệnh phân lập được.

+ Đúng đường dùng.

+ Đúng liều.

+ Điều trị sớm trước 6 giờ.

34

Kháng sinh ban đầu không phù hợp: là khi kết quả xét nghiệm KSĐ

cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không hiệu quả với

tác nhân phân lập được.

Tử vong liên quan đến NKBV: khi xác định BN tử vong trong quá trình

điều trị NKBV mà không liên quan trực tiếp đến bất cứ nguyên nhân

nào khác.

Sốc nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn (Hội chứng đáp ứng viêm

hệ thống + các bằng chứng của nhiễm khuẩn) kèm theo sốc không đáp

ứng với bù dịch.

2.4. Xử lý số liệu

- Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học.

- Các kết quả được mô tả theo:

Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân bố chuẩn

Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất): với các

biến định lượng phân bố không chuẩn.

Tỷ lệ: với các biến phân loại.

- Sử dụng các phép kiểm định: so sánh trung bình với các biến định

lượng, kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bằng test χ2 hoặc

Fisher’s exact test.

35

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Trong vòng 1 năm từ tháng 1/2012 đến hết tháng 12 năm 2012 có 1330

BN vào khoa HSTC điều trị. Có 799 mẫu bệnh phẩm cấy có VK (+) của 400

BN, trong đó có 179 BN đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu.

3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu

Giới

Tuổi

Nam Nữ Tổng

n % n % n %

10 - 19 1 0,9 3 4,5 3 2,2

20 - 29 5 4,5 11 16,4 16 8,9

30 - 39 8 7,1 9 13,4 17 9,5

40 - 49 10 8,9 3 4,5 13 7,3

50 - 59 25 22,3 5 7,5 30 16,8

≥ 60 63 56,2 36 53,7 99 55,3

X ± SD 60,92 ± 16,73 54,63 ± 22,34 58,56 ± 19,2

Tổng 112 100 67 100 179 100

Tỷ lệ Nam: Nữ là 1,68: 1.

Tuổi trung bình 58,56 ± 19,2, tuổi cao nhất là 91, thấp nhất là 18.

Nhóm tuổi ≥ 60 có tỷ lệ cao nhất chiếm 55,3%.

Nhóm tuổi 10 – 19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất chiếm 2,2%.

36

3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC

Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%, tiếp đến là bệnh lý thần

kinh trung ương 18,4%, tình trạng nhiễm trùng 16,8%. Bệnh lý tiêu hóa, thần

kinh cơ chiếm tỷ lệ gần bằng nhau (5,1% - 5,3%). Nhóm bệnh khác gồm

nhiều bệnh khác nhau chiếm tỷ lệ 5,9%.

3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV

Tiền sử n = 179 %

Khỏe mạnh 12 6,7

Sử dụng corticoid 52 29,1

Bệnh tim mạch 45 25,1

COPD 30 16,8

Bệnh lý gan mạn 25 13,9

Đái tháo đường 28 15,6

Bệnh lý thần kinh 26 14,5

Bệnh lý thận mạn 18 10,1

Bệnh ung thư 12 6,7

Tiền sử bệnh khác 12 6,7

Bệnh nhân NKBV tiền sử điều trị corticoid 29,1%, bệnh lý tim mạch

25,1% tiếp đến là tiền sử COPD 16,8%, ĐTĐ 15,6%. Tiền sử khỏe mạnh

chiếm 6,7%.

Tỷ lệ %

Bệnh

37

3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

- Bệnh nhân mắc NKBV cao nhất ngày thứ 5-6 sau nhập viện 26%, sau

ngày thứ 10 là 25%.

- Ngày mắc NKBV trung bình: 8,63 ± 5,32. Sớm nhất ngày thứ 3, muộn

nhất ngày thứ 35.

3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV

Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV

Điểm n X ± SD Min- Max

APACHE II 179 14,53 ± 5,6 4 – 30

SOFA 179 6,59 ± 3,76 0 - 17

Tại thời điểm chẩn đoán NKBV bệnh nhân có điểm APACHE II trung

bình là 14,53 ± 5,6, điểm SOFA trung bình là 6,59 ± 3,76.

38

3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV

- BN mắc VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất 68,1%

- Nhiễm khuẩn huyết chiếm 14,4%

- Nhiễm khuẩn tiết niệu 8,3%

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông 5,7%

- Nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỷ lệ ít nhất 3,5%

3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV

- 01 loại NKBV chiếm tỷ lệ cao nhất 84%

- 02 loại NKBV chiếm tỷ lệ 14%

- ≥ 3 loại NKBV chiếm tỷ lệ thấp nhất 2%

39

3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC

3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC

Có 299 chủng vi khuẩn phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm gây

NKBV tại khoa HSTC được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV

Loại VK n = 299 %

Vi khuẩn Gram âm

Acinetobacter baumannii 99 43,2

Klebsiella pneumoniae 23 10

Pseudomonas aeruginosa 19 8,3

Escherichia coli 11 4,8

Burkholderia cepacia 14 6,3

Stenotrophomonas maltophilia 9 3,9

Serratia marcescens 4 1,7

Alcaligenes xylosoxidans 2 0,9

Burkholderia Pseudomani 2 0,9

Chryseobacterium meningosepticum 2 0,9

Proteus mirabilis 2 0,8

Enterobacter aerogenes 1 0,4

Ochobactrum authropi 1 0,4

Klebsiella temgenia 1 0,4

Empedobacter brevis 1 0,4

Alcaligenes faecalis 1 0,4

Ralstonia pickettii 1 0,4

Klepsiella oxytoca 1 0,4

Vi khuẩn Gram dương

Staphylococcus aureus 18 8,1

Enterococcus faecalis 9 3,9

Enterococcus spp 6 2,6

Streptococcus group D 2 0,9

40

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Các VK thường gặp nhất là gram âm chiếm tới 84,5%, trong tổng số tất

cả các VK. Acinetobacter baumannii là vi khuẩn gây bệnh chiếm tỷ lệ cao

nhất 43,25%, sau đó là K.pneumoniae chiếm tỉ lệ 10%, P. aeruginosa 8,3%.

Vi khuẩn Gram(+) chiếm tỷ lệ 15,5% trong đó S.aureus chiếm 8,1%,

Enterococcus faecalis 3,9%, Streptococcus group D 0,9%.

3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM)

Có 141 bệnh nhân VPTM trong đó có 134 BN thở máy, 7 bệnh nhân đã

có mở khí quản thở qua Canyl MKQ.

3.3.2.1. Các đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM

Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM

Đặc điểm n = 134 %

Tiền sử

COPD 27 20,1

ĐTĐ 21 15,7

Ung thư 9 6,7

Suy giảm miễn dịch 41 30,6

Điều trị dự phòng loét dạ dày 134 100

Đặt lại NKQ/MKQ 102 76,2

Sử dụng corticoid 54 40,3

APACHE II trung bình 15,27 ± 5,45 (4 – 30)

Albumin huyết tương 27,97 ± 4,61

Procancitonin 17,78 ± 14,88 (0,12 – 120)

Tỷ lệ PaO2/FiO2 220 ± 91

Số ngày TKNT trước VPTM 7,34 ± 5,29 (2-35)

Số ngày TKNT 12,72 ± 9,15

41

Các bệnh nhân VPTM có tiền sử COPD là 20,2%, ĐTĐ là 15,7%. Tỷ

lệ PaO2/FiO2 trung bình là 220. Số ngày TKNT trước VPTM là 7,34 ngày,

sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất là 35 ngày, số ngày TKNT trung bình 12,7

ngày. Điều trị dự phòng loét dạ dày do stress là 100%. Điểm APACHE II

trung bình là 15,27 ± 5,45.

3.3.2.2. Các tác nhân gây VPTM

Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM

Loại VK n = 141 %

Vi khuẩn Gram âm


Klebsiella pneumoniae 16 11,35



Stenotrophomonas maltophilia 5 3,55



Proteus mirabilis 1 0,71




Nhiều tác nhân 9 6,38

Tác nhân gây VPTM thường gặp nhất là A. baumannii chiếm 57,74%

sau đó là K.pneumoniae 11,35%, P. aeruginosa 8,51%. Với VK Gram(+) tác

nhân gây VPTM cao nhất là S. aureus 6,38%, S. group D 1,42%. VPTM do

nhiều tác nhân chiếm 6,38%.

Chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa loại vi khuẩn gây

VPTM từ khi bắt đầu thông khí nhân tạo đến thời điểm xảy ra VPTM. Kết

quả được trình bày trong biểu đồ sau:

42

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM

Giữa 2 nhóm VPTM sớm và muộn không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc

tụ cầu vàng và các vi khuẩn Gram(-) đa kháng.

3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện

Loại vi khuẩn n = 33 %

Vi khuẩn Gram âm 81,82



Serratia marcescens 4 12,12



Burkholderia pseudomani 2 6,06

Chryseobacterium meningosepticum 1 3,03

Ochobactrum authropi 1 3,03

Klebsiella temgenia 1 3,03

Vi khuẩn Gram dương 18,18



Có 81,82% các trường hợp NKH bệnh viện là do các VK Gram(-) trong

đó đứng dầu là B. cepacia 18,18%, sau đó là A.baumannii 15,15%. Vi khuẩn

Gram(+) gây NKH bệnh viện chiếm 18,18% trong đó S. aureus 12,12%,

Streptococcus group D 6,06%.

Tỷ lệ %

Vi khuẩn

43


Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện








Enterococcus faecalis 9 47,3


Tác nhân gây NKTN bệnh viện phần lớn là VK Gram(+) chiếm 63,1%

trong đó E. faecalis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%. VK Gram(-) gây NKTN bệnh

viện chiếm 36,9% trong đó E. coli 15,8%, P.aeruginosa 10,5%.

3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm

Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm

Loại vi khuẩn n %







Staphylococcus xylosus 1 7,7

Tổng 13 100

Vi khuẩn Gram(-) gây NK liên quan đến ống thông chiếm 53,9% trong

đó A.baumannii chiếm 46,2%, B.cepacia 7,7%. VKGram(+) chiếm tỷ lệ

46,1% trong đó S.aureus 23,1%, Enterococcus spp 15,3%.

44

3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện

Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện



Escherichia coli 2 25





Klebsiella aerogenes 1 12,5



Tác nhân gây NK ổ bụng chủ yếu là VK Gram(-) 87,5%, trong đó đứng

đầu là E.coli chiếm 25%, A.baumannii 12,5%, P. aeruginosa 12,5%,

K.pneumoniae 12,5%. VK Gram(+) Enterococcus chiếm 12,5%.

3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT

QUẢ KSĐ

Các bảng từ 3-11, 3-12, 3-13, 3-14, 3-15, 3-16 trình bày mức độ nhạy

cảm với kháng sinh của 6 loại vi khuẩn thường gặp nhất: A.baumannii,

K.pneumoniae, P.aeruginosa, E. coli, S. aureus, Enterococcus.

45

Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii

Kháng sinh Số

chủng

Nhạy Trung gian Kháng

Số chủng

Tỷ lệ%

Số chủng

Tỷ lệ%

Số chủng

Tỷ lệ%

Imipenem 99 2 2 0 0 97 98

Meropenem 99 1 1 2 2 96 97

Ceftazidime 84 1 2 0 0 83 99

Ampi + Sulbactam 95 1 1 0 0 94 99

Pipe + Tazobactam 98 1 1 0 0 97 99

Cefo + Sulbactam 4 1 25 1 25 2 50

Gentamicin 99 2 2 0 0 97 98

Amikacin 98 3 3 2 2 93 95

Ciprofloxacin 95 1 1 0 0 94 99

Doxycyclin 94 32 34 8 8,5 54 57,5

Minocyclin 91 40 44 21 21,2 30 30,3

Co-trimoxazol 82 8 9,8 0 0 74 90,2

Colistin 99 99 100 0 0 0 0

- A.baumannii kháng nhóm carbapenem từ 97-98%.

- Kháng aminoglycosid 95-98%.

- Kháng quilonon 99%.

- Còn tương đối nhạy với minocyclin 40%, doxycyclin 32%,

cefoperazone+ sulbactam 25%.

- Nhạy 100% với colistin.

46

Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Imipenem 19 5 26,3 2 10,5 12 63,2

Meropenem 17 6 35,3 0 0 11 64,7

Ceftazidime 17 4 23,5 0 0 13 76,5

Cefepime 18 6 33,3 1 5,6 11 61,1

Piperacillin 15 8 53,3 1 6,7 6 40

Pipe + Tazobactam 16 13 81,3 1 6,3 2 12,4

Gentamicin 18 6 33,3 0 0 11 64,7

Amikacin 19 10 52,6 2 10,5 7 36,8

Ciprofloxacin 18 7 38,9 0 0 11 61,1

Colistin 4 4 100 0 0 0 0

P.aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với nhiều kháng sinh: ceftazidime

76,5%, imipenem 63,2%, gentamicin 64,7%, ciprofloxacin 61,1%. Các kháng

sinh còn nhạy với P. aeruginosa: amikacin 56,2%, piperacillin + tazobactam

81,3%, nhạy 100% với colistin.

47

Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Ampicilin 20 0 0 0 0 20 100

Ertapenem 17 6 35,3 2 11,8 9 52,9

Imipenem 23 12 52,2 5 21,7 6 21,1

Meropenem 23 13 56,5 5 21,7 5 21,7

Ceftazidime 19 5 26,3 0 0 14 73,7

Ceftriaxone 20 4 20 1 5 15 75

Cefepime 23 7 30,4 3 13 13 56,6

Amo+A.clavulanic 20 4 20 5 25 11 55

Pipe + Tazobactam 23 6 26,1 5 21,7 12 52,2

Cefo + Sulbactam 14 5 35,7 8 57,1 1 7,1

Gentamicin 23 10 43,5 3 13 10 43,5

Amikacin 23 13 56,5 1 4,3 9 39,1

Levofloxacin 22 9 40,9 2 9,1 11 50

Co-trimoxazol 21 5 23,8 0 0 16 76,2

Fosmycin 16 12 75 1 6,2 3 18,8

Các kháng sinh còn nhạy với Klebsiella pneumoniae là: imipenem

52,2%, meropenem 65,6%, amikacin 56,6%, fosmycin 75%. Các KS bị đề

kháng cao là ampicilin 100%, ceftazidime 73,7%, co-trimoxazol 76,2%,

levofloxacin 50%.

48

Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Ampicilin 8 1 12,5 0 0 7 87,5

Ertapenem 9 8 88,9 1 11,1 0 0

Imipenem 11 10 90,9 1 9,1 0 0

Meropenem 10 9 90 1 10 0 0

Ceftazidime 11 5 45,5 0 0 6 54,5

Ceftriaxone 10 4 40 0 0 6 60

Cefepime 11 6 54,5 1 9,1 4 36,4


Gentamicin 11 6 54,5 0 0 5 45,5

Amikacin 11 9 81,8 1 9,1 1 9,1

Ciprofloxacin 10 3 30 1 10 6 60

Levofloxacin 11 4 36,4 0 0 7 63,6

Co-trimoxazol 11 2 18,2 0 0 9 81,8

Fosmycin 4 4 100 0 0 0 0

Các kháng sinh nhạy cảm với E. coli: fosmycin 100%, imipenem

90,9%, amikacin 81,8%. E. coli đề kháng cao với co-trimoxazol 81,8%,

levofloxacin 63,6%, ceftriaxone 60%.

49

Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylococcus aureus

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Penicillin 16 0 0 0 0 16 100

Ampicilin 10 0 0 0 0 10 100

Piperacillin 13 0 0 0 0 13 100

Methicillin 18 2 11,1 0 0 16 88,9

Imipenem 12 0 0 0 0 12 100

Meropenem 12 0 0 0 0 12 100

Cephalothine 17 2 11,8 0 0 15 88,2

Ceftriaxone 16 0 0 0 0 16 100



Cefo + Sulbactam 14 0 0 0 0 14 100

Erythromycin 8 0 0 0 0 8 100

Clindamycin 16 1 6,3 1 6,3 14 87,4

Moxifloxacin 12 2 25 2 16,7 7 58,3

Vancomycin 18 18 100 0 0 0 0

Linezolid 10 10 100 0 0 0 0

- S.aureus kháng methicillin là 88,9%, kháng erythromycin 100%, kháng

clindamycin 87,4%, kháng moxifloxacin 58,3%.

- Chưa phát hiện chủng S. aureus nào kháng vancomycin và linezolid.

50

Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus

Kháng sinh Số

chủng


Số chủng

Tỷ lệ (%)

Số chủng

Tỷ lệ (%)

Số chủng

Tỷ lệ (%)

Ampicilin 6 0 0 0 0 6 100

Imipenem 6 4 66,7 0 0 2 33,3



Ciprofloxacin 3 1 33,3 0 0 2 66,7

Vancomycin 5 5 100 0 0 0 0

Chloramphenicol 4 4 100 0 0 0 0

Linezolid 4 4 100 0 0 0 0

Enterococcus kháng imipenem 33,3%, kháng ciprofloxacin 66,7%,

nhạy 100% với vancomycin, chloramphenicol, linezolid.

3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh

3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp

Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ở các bệnh nhân NKBV còn thấp 44,1%.

51

3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Các đặc điểm Phù hợp

(n= 79)

Không phù hợp

(n= 100) p

Tuổi, trung vị 63 62 0,438

Tiền sử

COPD, n (%) 8 (26,7) 22 (73,3) 0,035

ĐTĐ, n (%) 8 (28,6) 20 (71,4) > 0,05

Suy giảm miễn dịch n (%) 24 (46,2) 28 (53,8) > 0,05

APACHE II, trung vị 13 15 > 0,05

Tỷ lệ PaO2/FiO2, trung vị 222 235 > 0,05

Albumin g/l, trung bình 28,04 ± 5,07 28,01 ± 4,38 > 0,05

Procalcitonin, trung vị 12,35 13,21 > 0,05

Điều trị dự phòng loét, n (%) 79 (44,1) 100 (55,9) > 0,05

Sử dụng corticoid, n (%) 29 (43,9) 37 (56,1) > 0,05

Các thủ thuật xâm lấn

TKNT, n (%) 61 (41,5) 86 (58,5) > 0,05

Đặt ống thông TMTT, n(%) 57 (43,2) 75 (56,8) > 0,05

Thận NT, n(%) 16 (42,1) 22 (57,9) > 0,05

PEX, n(%) 16 (50) 16 (50) > 0,05

CVVH, n(%) 12 (33,3) 24 (66,7) > 0,05

Giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, tiền

sử ĐTĐ và suy giảm miễn dịch, điểm APACHE II, nồng độ albumin,

procalcitonin huyết thanh, tỷ lệ PaO2/FiO2. Điều trị dự phòng loét dạ dày do

stress được áp dụng ở 100% bệnh nhân ở hai nhóm. Các thủ thuật can thiệp ở

hai nhóm cũng tương đương nhau. Tiền sử COPD gặp ở nhóm điều trị không

phù hợp cao hơn (p = 0,035).

52

3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện

Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Chẩn đoán NKBV Phù hợp

(n = 107)

Không phù hợp

(n = 122) p

Viêm phổi bệnh viện, n (%) 58(37,2) 98(62,8) 0,000

VPTM muộn, n (%) 40(34,8) 75(65,2) 0,000

VPTM do MRSA, n (%) 1(9,1) 10(90,9) 0,010

VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n (%) 25(24,5) 77(75,5) 0,000

VPTM do nhiều tác nhân, n (%) 9(28,1) 23(71,9) 0,023

NK huyết BV, n (%) 22(68,8) 10(31,2) 0,007

NKTN, n (%) 13(68,4) 6(31,6) 0,048

NK ổ bụng, n(%) 8(100) 0(0) 0,002

NK ống thông TMTT, n (%) 6(46,2) 7(53,8) >0,05

NKBV muộn (> 7 ngày), n (%) 44(46,8) 53(53,2) >0,05

Giữa hai nhóm này có sự khác biệt về tỷ lệ VPBV (p= 0,000), VPTM

muộn (p= 0,000), VPTM do VK Gram(-) đa kháng, VPTM do nhiều tác

nhân (p=0,023) ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn. NK huyết bệnh

viện, NKTN bệnh viện và NK ổ bụng ở nhóm điều trị kháng sinh phù hợp

có tỷ lệ cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với NK ống thông tĩnh

mạch trung tâm và NKBV muộn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

ở hai nhóm điều trị.

53

3.5.4. Các tác nhân gây NKBV

Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Loại vi khuẩn Phù hợp

(n= 79)

Không phù hợp

(n= 100) p

Vi khuẩn Gram âm

Acinetobacter baumannii, n (%) 19(19,2) 80(80,8) 0,000

Pseudomonas aeruginosa, n (%) 5(26,3) 14(73,7) 0,014

Klebsiella pneumoniae, n (%) 13(56,5) 10(43,5) 0,321

Escherichia coli, n (%) 9(81,8) 2(18,2) 0,017

Burkholderia cepacia, n (%) 13(92,9) 1(7,1) 0,000


Staphylocoscus aureus, n (%) 4(22,2) 14(77,8) 0,030

Enterococcus faecalis, n (%) 6(66,7) 3(33,3) 0,189

Enterococcus spp, n (%) 4(66,7) 2(33,3) 0,282

Tỷ lệ gặp A.baumannii, P. aeruginosa, S. aureus đa kháng ở nhóm điều

trị không phù hợp cao hơn nhóm điều trị KS phù hợp. Tỷ lệ gặp ở nhóm điều

trị KS phù hợp cao hơn với E. coli (p= 0,017), B. cepacia (p= 0,000). Không

có sự khác biệt về tỷ lệ ở hai nhóm điều trị với K. pneumoniae (p= 0,321), E.

faecalis (p= 0,189), Enterococcus spp (p= 0,282).

54

3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV

Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Các kháng sinh Phù hợp

(n= 79)

Không phù hợp

(n= 100) p

Dùng ≥ 2KS, n (%) 66(44,9) 81(55,1) 0,659

Imipenem/cilastatine, n (%) 41(54,7) 34(45,3) 0,016

Meropenem, n (%) 17(36,2) 30(63,8) 0,200

Ceftazidime, n (%) 0(0) 6(100) 0,028

Pipe + Tazobactam, n (%) 3(30) 7(70) 0,365

Cefo + Sulbactam, n (%) 11(55) 9(45) 0,299

Amikacin, n (%) 2(16,7) 10(83,3) 0,047

Ciprofloxacin, n (%) 2(40) 3(60) 0,616

Levofloxacin, n (%) 7(16,2) 36(83,7) 0,000

Vancomycin, n (%) 4(28,6) 10(71,4) 0,215

Colistin, n (%) 24(94) 1(4) 0,000

Đa số các bệnh nhân đều áp dụng 2 kháng sinh điều trị NKBV, nhưng

không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p=0,659). Tỷ lệ sử dụng colistin và

imipenem ở nhóm điều trị phù hợp cao hơn nhóm không phù hợp (94% so với

4% với p < 0,001; 54,7% so với 45,3% với p= 0,016). Tỷ lệ sử dụng

ceftazidime, amikacin, levofloxacin ở nhóm điều trị KS không phù hợp cao

hơn với p < 0,05. Không có sự khác biệt ở hai nhóm khi điều trị các KS

meropenem, cefoperazone + sulbactam, piperacillin + tazobactam,

vancomycin.

55

3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp

Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Các chỉ tiêu đánh giá Phù hợp

(n= 79)

Không phù hợp

(n= 100) p

Sốc nhiễm khuẩn, n(%) 8(20) 32(80) <0,001

Tg ĐT tại khoa HSTC(ngày), trung vị 13 17 0,032

Tỷ lệ NKBV gây sốc nhiễm khuẩn ở nhóm điều trị KS phù hợp thấp

hơn nhóm không phù hợp (20% so với 80% với p < 0,001). Các bệnh nhân

trong nhóm điều trị phù hợp có thời gian điều trị tại khoa HSTC ngắn hơn so

với nhóm không phù hợp (13 ngày so với 17 ngày với p= 0,032).

Tiến hành khảo sát mối liên quan giữa việc điều trị KS phù hợp với tỷ

lệ BN tử vong chúng tôi thu được kết quả sau:

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp

Tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị KS không phù hợp cao hơn có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001.

Tỷ lệ %

Điều trị

56

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

4.1.1. Tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 179 BN ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi

cao nhất là 91 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi, tuổi trung bình là 58,56 ± 19,2 tuổi, BN

trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (53,3%), kết quả này tương đương với các

nghiên cứu của Giang Thục Anh [3], Nguyễn Việt Hùng [5], nhưng thấp

hơn so với Lê Bảo Huy BV Thống Nhất (75,76 ± 8,73) [45], sự khác biệt

này là do tại BV Thống Nhất có đặc điểm là BV điều trị các bệnh nhân lớn

tuổi, trong khi đó Tại Khoa HSTC BV Bạch Mai là khoa phải tiếp nhận

các bệnh nhân người lớn ở mọi lứa tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ

gây NKBV, các bệnh nhân ở độ tuổi này khi vào khoa HSTC phần lớn có

kèm theo các bệnh mạn tính như: COPD, suy tim, ung thư, ĐTĐ… làm

giảm sức đề kháng cơ thể, suy dinh dưỡng, dễ mắc NKBV. Nhiều nghiên

cứu trên thế giới cũng cho kết quả tuổi trung bình ở bệnh nhân mắc NKBV

từ 50-70 tuổi [48], [64].

Trong số các bệnh nhân NKBV tỉ lệ nam 62,6% cao hơn so với nữ

37,4%, tỉ lệ này cũng tương tự với các nghiên cứu của Giang Thục Anh, Vũ

Hải Vinh, Trương Anh Thư, Lê Bảo Huy [3], [65], [33], [45], [65]. Điều này

có thể giải thích do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam. Mặt khác,

các bệnh nhân nam thường có các bệnh lý phổi mạn tính từ trước hoặc bệnh

lý tim mạch, viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV. Các nước trên

thế giới cũng cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các bệnh nhân NKBV của

chúng tôi: Hàn Quốc (2009) nam 64.9%, nữ 35,1% [64], Thổ Nhĩ Kỳ (2009),

57

nam 68,7%, nữ 31,3%, [66]. Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3%. Các tác giả

cùng chung quan điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp

hầu hết ở bệnh nhân nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [48].

4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC

Nhóm bệnh thuộc hệ hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ

cao nhất (38,3%), nhóm này bao gồm các bệnh như: viêm phổi, COPD, hen

phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi…Bệnh lý thần kinh trung ương

chiếm tỷ lệ 18,4% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu não: Xuất huyết

não, xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não. Nghiên cứu của Vũ Đình Hưng

(2011) số bệnh nhân nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 55.1% tiếp đó là bệnh lý thần kinh có 46 bệnh nhân nghiên

cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn chiếm 50.0% [56]. Lê Thanh Duyên (2008) chẩn

đoán vào khoa HSTC cao nhất là bệnh lý thần kinh trung ương (50%) bao

gồm các bệnh như: xuất huyết não, động kinh, u não [67]. Theo Giang Thục

Anh (2004) bệnh lý thần kinh trung ương là 30,2% đứng thứ 2 sau tình trạng

nhiễm trùng [3]. Trong nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn và Hoàng Trọng Kim

tại khoa HSTC – BV Nhi Đồng I thấy có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm

bệnh khi vào viện [44]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và CS tại khoa

HSTC – BV Bạch Mai thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc NKBV ở các

nhóm bệnh nhân khác nhau [5].

4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV

Đặc điểm của các bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTC phần lớn là

bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo các bệnh mãn tính làm giảm sức đề kháng cơ

thể dễ mắc NKBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử bệnh nhân có

điều trị corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,1%, bệnh lý tim mạch 25,1%,

COPD 16,8%, ĐTĐ 15,6%. Nghiên cứu của Trần Minh Giang tại khoa Săn

sóc đặc biệt BV Nhân Dân Gia Định năm 2011 cũng cho kết quả tương tự:

58

Tiền sử COPD 20,6%, ĐTĐ 14,1%, bệnh lý tim mạch 14,9% [46]. Theo José-

Luis (2001) khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của NKBV với VK A.baumannii

cho thấy BN có tiền sử điều trị corticoid 24%, COPD 24%, ĐTĐ 10% so với

nhóm không mắc NKBV với p< 0,05 [68].

4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong 179 bệnh nhân mắc NKBV chúng tôi thấy bệnh nhân dễ mắc

NKBV nhất vào ngày thứ 5 – 6 sau khi nhập viện chiếm 25,8%. Kết quả này

cũng phù hợp với Nguyễn Ngọc Quang là ngày mắc NKBV trung bình là 7,2

ngày [32], với Lê Bảo Huy 5,77 ngày [45].

Nhiều tác giả nước ngoài cũng cho kết quả thời gian xuất hiện NKBV từ

5-7 ngày sau nhập viện [48], [6].

4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA

Các bệnh nhân khi được chọn vào nghiên cứu được tính điểm SOFA và

APACHE II tại thời điểm chẩn đoán NKBV. Điểm SOFA trung bình là

6,59 ± 3,76 (0 - 17). Điểm APACHE II trung bình của các bệnh nhân

NKBV là 14,53. Kết quả tượng tự so với các kết quả nghiên cứu của của Lê

Bảo Huy, Giang Thục Anh, Vũ Hải Vinh và nhiều tác giả trên thế giới khác

[3], [45], [46], [32]. Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá độ nặng

của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào khoa HSTC được áp

dụng phổi biến tại Mỹ từ những năm 1994 [69]. Thang điểm này dựa trên

các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của nhiều cơ quan trên cơ thể bệnh nhân

khi nhập viện. Một nghiên cứu quy mô lớn tại Mỹ năm 2010 trên 1113 bệnh

nhân điều trị tại các khoa HSTC, các tác giả so sánh thấy thang điểm

APACHE II ở thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong hơn so với

Điểm APACHE II ở thời điểm sau nhập viện 24 giờ [70]. Tác giả Kuo-Tung

Huang khi so sánh tỉ lệ mắc nhiễm trùng bệnh viện ở các bệnh nhân có điểm

APACHE II khác nhau nhận thấy ở nhóm điểm APACHE II lớn hơn 15 có tỉ

lệ mắc NKBV nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại [71].

59

4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

Từ tháng 1/2012 đến hết tháng 12/2012 có 179 BN đủ tiêu chuẩn được

chọn vào nhóm nghiên cứu chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn của CDC. Viêm

phổi BV chiếm tỉ lệ cao nhất 68,1%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết 14,4%,

nhiễm khuẩn tiết niệu 8,3%, nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông 5,7% và

Nhiễm khuẩn ổ bụng 3,5%. So sánh kết quả của chúng tôi với một số tác giả

trong và ngoài nước được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Địa điểm (năm) Viêm phổi (%)

NK huyết (%)

NK tiết niệu (%)

NK ống

thông (%)

NK ổ bụng (%)

Hoa Kì (2010) [9] 11 11 36 -- --

Pháp (2006) [28] 14,7 6,4 30,3 -- --

Brazil (2006) [4] 12,8 -- 54,5 -- --

Ấn Độ (2004) [72] 34,8 -- 34,8 10,5 --

Hàn Quốc (2006) [30] 28 26 -- -- --

BV Nhi Trung ương (2008) [67] 82,6 4,4 8,7 4,3 --

BV Bạch Mai (2004) [3] 64,8 6,3 18 10,5 --

Chúng tôi (2012) 68,1 14,4 8,3 5,7 3,5

Khoa HSTC BV Bạch Mai điều trị chủ yếu các bệnh nhân hồi sức nội

khoa, những bệnh nhân này thường phải đặt NKQ và thở máy . Tỉ lệ các loại

NKBV có khác so với các nước Châu Mỹ, Châu Âu vì các nghiên cứu được

thực hiện ở tất cả các khoa HSTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi viêm phổi

bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất phù hợp với các nghiên cứu khác, cho thấy

tầm quan trọng của việc khảo sát đặc điểm, các yếu tố nguy cơ, cũng như

phòng ngừa loại nhiễm khuẩn này [3], [69].

60

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống

thông (14,4% và 5,7%) kết quả của chúng tôi cũng phù hợp so với các tác giả

trong và ngoài nước [9], [67], [72].

Tỷ lệ NKTN bệnh viện của chúng tôi là 8,3% tương đương so với nghiên

cứu của Lê Thanh Duyên là 8,7% [67], thấp hơn so với các tác giả nước

ngoài: Andrew 36% [9], Renato 54,5% [4].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân mắc nhiễm trùng ổ bụng

bệnh viện chiếm tỷ lệ 3,5%. Cả 8 bệnh nhân trên đều chẩn đoán viêm tụy cấp

có dẫn lưu dịch ổ bụng. Điều này cho thấy tầm quan trọng của vấn đề tuân thủ

chặt chẽ quy trình vô khuẩn trước, trong và sau khi đặt dẫn lưu ổ bụng. Các

nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng cao hơn.

Theo nghiên cứu EPIC II (Extended Prevalence of Infection in Intensive

Care) [73] năm 2007 thực hiện trên 1265 ICU ở 75 quốc gia thì nhiễm khuẩn

ổ bụng chiếm 19,6%.Trong nghiên cứu SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely

ill Patients) (2010) tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng là 21% [74]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn

ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có thể do khoa HSTC- BV

Bạch Mai chủ yếu hồi sức cho các bệnh nhân nội khoa khác với đối tượng

nghiên cứu của 2 nghiên cứu trên.

Trên các bệnh nhân NKBV chúng tôi nhân thấy 01 loại NKBV chiếm tỷ

lệ cao nhất 83,8%, tiếp đến là 02 loại NKBV 14,5%, có trên 02 loại NKBV

chiếm tỷ lệ thấp 1,7% (Biểu đồ 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả

trong nước cũng như trên thế giới [3], [67], [73] [75].

4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong số 299 chủng vi khuẩn được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm gây

NKBV trên 179 bệnh nhân (Bảng 3.4), chúng tôi nhận thấy vi khuẩn Gram(-)

chiếm tỷ lệ rất cao là 84,5%, trong đó đứng đầu là A. baumannii 43,2%, tiếp

đến là K. pneumoniae 10%, P. aeruginosa 8,3%. Vi khuẩn Gram (+) chiếm

15,5% trong đó S.aureus là 8,1%.

61

Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng năm 2006 tại khoa HSTC – Bệnh

viện Bạch Mai cũng cho kết quả tương tự như chúng tôi về tỷ lệ vi khuẩn gây

NKBV hàng đầu là A.baumannii – là một loại vi khuẩn Gram(-) hiện nay rất

phổ biến và là tác nhân hàng đầu gây NKBV [3], [5], [32], [67], [75].

Đây là định hướng quan trọng cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc

lựa chon kháng sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân. Ngoài ra sự thay đổi

của các chủng vi khuẩn cho thấy tầm quan trọng của các nghiên cứu cập nhật

thường xuyên và hệ thống các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm

kháng sinh của chúng.

4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy

Trong quá trình thông khí nhân tạo, các bệnh nhân trong khoa HSTC

phơi nhiễm với rất nhiều với các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho VPTM

xuất hiện: các vi khuẩn Gram (-) từ đường hô hấp trên di chuyển xâm nhập

vào đường hô hấp dưới, viêm xoang mắc phải trong bệnh viện, hít phải vi

khuẩn qua các thiết bị khí dung, làm ẩm [76], [77]. Bệnh lý nền nặng, các ống

NKQ, canuyn MKQ ảnh hưởng đến phản xạ ho, nuốt – bảo vệ đường thở làm

tăng nguy cơ hít sặc. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định các yếu tố nguy cơ của

VPTM: tiền sử COPD, hôn mê, điểm APACHE II > 20, tỷ lệ PaO2/FiO2 <

200, sử dụng kháng sinh trước đó, điều trị dự phòng loét dạ dày do stress, đặt

lại NKQ, MKQ [70], [73], [77]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy các

trường hợp COPD, điều trị dự phòng loét dại dày, đặt lại NKQ, MKQ cũng

chiếm một tỷ lệ đáng kể. Đa số các trường hợp xảy ra VPTM sau 7 ngày, tối

thiểu sau 48 giờ, tối đa sau 35 ngày.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram(-) gây VPTM chiếm tỷ

lệ cao 85,82%. Trong đó A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,74%. Tiếp

đến là K. pneumoniae chiếm 11,35%. Vi khuẩn Gram (+) chiếm 7,8% chủ

yếu la do tụ cầu vàng (Bảng 3.6).

Bảng 4.2. dưới đây so sánh tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu.

62

Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu

Địa điểm

nghiên cứu

Năm nghiên

cứu A.baumannii P.aeruginosa K.pneumoniae S.aureus Nấm

2 Tác

nhân

HSTC 2004 [3] 41,2% 20,6% 13,7% 12,7% 1% 21,2%

HSTC 2005 [65] 46,7% 23,3% 10% 0% 3,3% 13,3%

HSTC 2007 [5] 41,5% 27,9% 9,5% 4,1% 2% 0%

HSTC 2008 [78] 42% 24% 10% 6% K 0%

HSTC 2011 [32] 59% 7% 17% 1% 13% 12%

Chúng tôi 2012 56,74% 8,51% 11,35% 6,38% K 6,38%

BV Việt Đức 2004 [79] 22,08% 33,13% 14,72% 12,26% 0% 0%

BV Trưng Vương 2010 [31] 32,3% 7,7% 13,8% 15,4% K K

K: Không có số liệu

Trong số các trực khuẩn Gram (-) gây VPTM chúng tôi thấy rằng: A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae

vẫn là 3 VK hay gặp trong đó A.baumannii là VK gặp nhiều nhất và đã có sự thay đổi về tỉ lệ từng loại so với các kết quả

nghiên cứu trước đây tại khoa HSTC - BV Bạch Mai và các nơi khác [31], [78], [79].

63

Theo dõi từ 10 năm trước tại khoa ĐTTC thành tác nhân vi khuẩn

Gram(-) gây VPTM là P.aeruginosa, K.pneumoniae và A.baumannii chiếm tỉ

lệ chưa cao. Tuy nhiên qua từng năm có sự hoán đổi vị trí A.baumannii và

K.pneumoniae đang dần chiếm tỉ lệ lớn gây VPTM ngược lại P.aeruginosa

giảm dần, điều này có thể giải thích do sự kháng thuốc của A.baumannii

nhanh hơn so với P.aeruginosa. Trên cấu trúc tế bào vi khuẩn của

A.baumannii có nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh, trong đó quan trọng là cơ

chế đề kháng kháng sinh qua plasmid giúp vi khuẩn có khả năng di truyền gen

đề kháng kháng sinh nhanh hơn so với các vi khuẩn khác [25].

Sau khi các bệnh nhân được thông khí nhân tạo cơ chế bảo vệ đường hô

hấp cũng bị phá vỡ, không khí vào đường hô hấp trực tiếp bỏ qua quá trình

làm sạch bằng hàng rào mũi họng vì vậy các vi khuẩn dễ dàng xâm nhập được

vào đường hô hấp. Trong giai đoạn sớm của thông khí nhân tạo (2 đến 4 ngày

đầu sau thở máy) thường gặp các chủng vi khuẩn từ họng chủ yếu là các vi

khuẩn Gram(+) như tụ cầu và một số Haemophilus influenzae. Tỷ lệ các vi

khuẩn Gram(+) theo các nghiên cứu dao động từ 10,5% đến 43,5% trong đó

đa số là tụ cầu vàng [3], [32], [74], [79].

Các tác nhân phân lập được ở nhóm VPTM muộn chủ yếu bao gồm

MRSA và các vi khuẩn Gram(-) đa kháng như: A. baumannii, P. aeruginosa,

K. pneumoniae, các trực khuẩn Gram (-) đường ruột [45], [32], [77].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng gây

VPTM cao hơn các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước khác [75],

[79], [76]. Có thể giải thích hiện tượng này do NK dung dịch làm ẩm, máy

thở và hệ thống dẫn khí trước khi đưa ra sử dụng. Năm 2002 tác giả Nguyễn

Văn Hiếu đưa ra tỷ lệ NK dung dịch làm ẩm là 84,2%, NK máy thở là 10,5%,

NK hệ thống dẫn khí là 9,2%, các vi khuẩn Gram(-) chiếm tới 73,7% chủ yếu

là P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, Enterobacter…[80]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ MRSA hoặc các

vi khuẩn Gram(-) đa kháng trong 2 nhóm VPTM sớm và muộn (Biểu đồ 3.6).

64


Trong số các NKBV, NKTV trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 3

sau VPBV và NK huyết bệnh viện, kết quả này phù hợp so với các nghiên

cứu của Lại Văn Hoàn (2011) tai Trung tâm chống độc- BV Bạch Mai [75].

So với số liệu năm 2002 và 2004 tỷ lệ NKTN tại khoa HSTC có giảm hơn từ

18% xuống 8,3%. Trong một số nghiên cứu khác tỷ lệ NKTN bệnh viện

thường đứng thứ 2 sau VPBV [3], [33], [67]. Theo nghiên cứu của các tác giả

nước ngoài tỷ lệ NKTN bệnh viện rất cao từ 30,3% đến 54%.[9], [28], [4].

Các yếu tố nguy cơ của NKTN bệnh viện đã được chứng tỏ là: nam giới, đặt

thông tiểu hoặc các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu, điều trị kháng

sinh kéo dài, thời gian nằm viện lâu và đặc biệt trên nền bệnh nhân suy giảm

miễn dịch [17].

Theo CDC (2009) tác nhân gây NKTN bệnh viện cả nhóm có triệu

chứng và nhóm không có triệu chứng hàng đầu là E.coli (21,4%) và Candida

spp (21,0%), tiếp theo là Enterococcus spp (14,9%), P. aeruginosa (10,0%),

K. pneumoniae (7,7%) và Enterobacter spp (4,1%) [51]. Một nghiên cứu tại

khoa HSTC – BV Bạch Mai năm 2004 trong các tác nhân gây NKTN nấm

đứng hàng đầu chiếm 46,8% trong đó chủ yếu là Candida spp, vi khuẩn

Gram (-) chiếm 38,3% trong đó K. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 12,8% [3].

Tại Trung Tâm Chống Độc – BV Bạch Mai năm 2011 trong các tác nhân gây

NKTN nấm 34,2%, tiếp đến là E.coli 29,25% [75].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân mắc NKTN bệnh viện

chiếm tỷ lệ 8,3%, không nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiễm nấm. Trong

các tác nhân phân lập được vi khuẩn Gram(+) chiếm 63,1% trong đó đứng

đầu là E. faecalis 47,3%. Vi khuẩn Gram(-) chiếm 36,9 % trong đó E. coli

15,8%, P. aeruginosa 10,5%.

65

4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

Trong 179 bệnh nhân nghiên cứu có 33 bệnh nhân mắc NK huyết và 13

bệnh nhân mắc NK liên quan đến ống thông TMTT lần lượt chiếm tỷ lệ

14,4% và 5,7%. Nhiễm khuẩn huyết đúng thứ 2 sau VPBV và NK liên quan

đến TMTT đứng thứ 4 sau NKTN bệnh viện. Ở các nước trên thế giới NK

huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ 16% - 40% các NKBV, mắc NK hyết bệnh viện

tại các khoa HSTC cao hơn các khoa khác 2- 2,5 lần [20], [81]. Tác nhân

hàng đầu gây NK huyết và NK ống thông TMTT là các vi khuẩn Gram (+): S.

aureus, Coagulase-negative staphylococci, Enterococcus. Một nghiên cứu

trên 2563 bệnh nhân tại 16 khoa HSTC ở Brazin từ năm 2007 đến 2010 thấy

NH huyết do vi khuẩn Gram(-) là 58,5%, vi khuẩn Gram (+) 35,4%, và nấm

gây ra 6,1%. Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là S.aureus (14,0%),

Staphylococci coagulase negative 12,6%, K. pneumoniae 12.0%, và

Acinetobacter spp11,4% [20]. Trong NK huyết chúng tôi gặp các tác nhân

chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) chiếm 82,2% trong đó đứng đầu là B.

cepacia 18,2%, A. baumannii 15,2%. Vi khuẩn Gram(+) 18,2%, trong đó S.

aureus 12,1%. Trong NK liên quan đến TMTT tác nhân vi khuẩn Gram(-)

chủ yếu là A. baumannii 46,2%, vi khuẩn Gram(+) chủ yếu là S.aureus

23,1%. Có lẽ một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết khởi phát từ viêm phổi

bệnh viện do vi khuẩn Gram(-), ngoài ra có thể do ảnh hưởng của việc dinh

dưỡng tĩnh mạch qua ống thông TMTT, sử dụng kháng sinh phổ rộng, bệnh lý

cơ bản nặng và tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.

4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân mắc NK ổ bụng bệnh

viện chiếm tỷ lệ 3,5% cả 8 bệnh nhân trên đều là những bệnh nhân viêm tụy

cấp có dẫn lưu ổ bụng. Theo Grolman (2005) [38] nhiễm trùng ổ bụng bệnh

viện không sau phẫu thuật thường hay gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi, thể

66

trạng suy kiệt, suy giảm miễn dịch. Tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn ổ

bụng bệnh viện là các chủng Klebsiella, Escherichia, Enterobacter sinh

ESBL. Nếu NT ổ bụng ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu hay gặp do S. aureus,

Enterococcus.Trong nghiên cứu của chúng tôi tác nhân Gram(-) chiếm 87,5%

chủ yếu do E. coli, A. baumannii, K. pneumoniae.Tác nhân Gram(+) là

Enterococcus chiếm 12,5%.

4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm

4.4.1.1. Acinetobacter baumannii

Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumannii qua từng năm

tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai

Năm

KS

HSTC

2002 [82]

HSTC

2004 [3]

HSTC

2008 [78]

HSTC

2011 [32]

Chúng tôi

2012

Ceftriaxone 0 1,1 5,3 0 0

Ceftazidime 9 3,4 5,3 0 2

Cefepim 16,7 4,5 0 0 1

Piperacillin K 2,4 0 0 0

Piperacillin+Tazo 77,8 1,2 0 0 1

Imipenem 92 94,5 0 0 2

Meropenem K K K 0 1

Colistin K K K 100 100

Minocyclin K K K 95,59 44

Doxycyclin K K K 96,2 34

Amikacin 27,3 17,8 K 0 3

Tobramycin 12,5 18,9 K 0 0

K: Không có số liệu

67

So sánh với tổng kết của các tác giả cách đây 10 năm khi mà A.baumannii

chiếm một tỉ lệ nhỏ 26,6% đứng sau P.aeruginosa, vi khuẩn khi nuôi cấy được

còn nhạy 92% với imipenem và 27,3% với amikacin. Hai năm sau cũng tổng

kết tại khoa HSTC, tỷ lệ A.baumannii chiếm 43,3% đã đứng vị trí thứ nhất về

nguyên nhân gây NKBV nhưng sự đề kháng kháng sinh chưa có thay đổi

nhiều. A.baumannii còn nhạy nhiều với imipenem và câc kháng sinh nhóm

aminoglycosid [3]. Đến năm 2008 đã xuất hiện nhiều chủng A.baumannii đa

kháng thuốc tỉ lệ nhạy với imipenem giảm còn 45,2% và hầu như kháng với

amikacin. Kết quả của chúng tôi phản ánh đúng với sự phát triển cả về số

lượng và tính kháng thuốc của A.baumannii. Sự thay đổi tính kháng thuốc của

A.baumannii như trên cũng xảy ra tại nhiều khu vực trên thế giới trong vài

năm trở lại đây [25]. Nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải thích tại sao

A.baumannii lại có khả năng kháng thuốc nhanh đến như vậy. Các giả thiết

cho rằng chính nhờ có sự di truyền gen kháng kháng sinh qua plasmid nên tốc

độ di truyền nhanh, có thể đột biến chỉ qua một thế hệ sinh sản, do vậy mà chỉ

sau 2-3 năm A.baumannii đã có thể kháng toàn bộ với loại thuốc mà chúng đã

nhạy hoàn toàn trước đây [25], [83].

Việc điều trị bệnh nhân NKBV do A.baumannii đang ngày càng trở lên

khó khăn vì không còn những kháng sinh đủ mạnh có thể ngăn chặn sự phát

triển vi khuẩn, trong khi đó nếu sử dụng kháng sinh mạnh không hợp lý lại

tạo nên sức ép kháng sinh cho vi khuẩn tạo đề kháng với kháng sinh đó.

Trong nghiên cứu của chúng tôi A.baumannii còn nhạy 100% với

colistin, nhạy 25% với cefoperazone + sulbactam, nhạy 34% với doxycyclin

vì vậy giải pháp KS ban đầu trong trường hợp NKBV do A.baumannii là điều

trị phối hợp KS: colistin + carbapenem, colistin + doxycyclin, colistin +

sulperazon đã được nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới sử dụng

[19], [32], [45].

68

4.4.1.2. Pseudomonas aeruginosa

NKBV do Pseudomonas aeruginosa thực sự đang là vấn nạn ở các khoa

HSTC trên toàn thế gới. Trong nghiên cứu của chúng tôi P. aeruginosa đã đề

kháng với nhiều loại kháng sinh và mức độ đề kháng tăng dần so với những

năm trước.

Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. aeruginosa

qua một số nghiên cứu

Năm

KS

HSTC

2002[82]

HSTC

2004[3]

HSTC

2008[78]

HSTC

2011[32]

Chúng tôi

2012

Ceftazidime 32,1 20,5 26,1 40 23,5

Cefepim 11,1 25,1 K 40 33,3

Piperacillin/taz 52,4 48,9 21,6 60 81,3

Cefoperazone/Sul K K K 53,3 K

Amikacin 11,5 5,5 5 53,3 52,6

Tobramycin 20,8 24,4 34 40 35,3

Ciprofloxacin 32,1 31,8 32 40 38,9

Levofloxacin K K K 40 39.5

Imipenem 82,1 88,9 71,1 26,7 26,3

Meropenem K K K 40 33,3

Colistin K K K K 100

K: Không có số liệu Như vậy, các chủng P.aeruginosa kháng với imipenem tăng dần qua các

năm và hiện tại tỉ lệ chủng còn nhạy rất thấp 26,3%. Trong khi đó các kháng

sinh có phối hợp với chất ức chế beta-lactamase như: piperacillin/tazobactam

lại cho thấy tỉ lệ nhạy tăng dần từ 21,6% (2008) đến 60% năm 2011 và 81,3

năm 2012. Ngược lại, tại BV Thống Nhất kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy

sự kháng với piperacillin/tazobactam tăng dần [45].

Dưới áp lực chọn lọc, P.aeruginosa kháng thuốc do cả đột biến nhiễm

sắc thể và qua trung gian plasmid. Cơ chế kháng nhóm beta- lactam bao gồm:

69

sản xuất enzym beta – lactamese hoạt phổ rộng (ESBL), giảm tính thấm qua

màng, thay đổi protein gắn men, hệ thống bơm ngược kháng sinh. Hiện phân

lập được nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng chỉ còn nhạy với Colistin [84].

Việc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đã gây tăng tỷ lệ

sử dụng nhóm carbapenem và kèm theo đó là tăng 69% với các trường hợp

kháng imipenem bới P.aeruginosa [84].

Vì vậy giải pháp được khuyến cáo lựa chọn KS để điều trị P.aeruginosa

là phối hợp kháng sinh làm tăng tác động hiệp đồng: piperacillin +

tazobactam hoặc carbapenem + ciprofloxacin/ levofloxacin đã được các tác

giả chứng minh là có tác dụng trên cả lâm sàng và invitro [8], [19], [32].

4.4.1.3. Klebsiella pneumoniae và các vi khuẩn Gram âm khác

Nghiên cứu của chúng tôi thấy hầu hết các chủng K.pneumoniae còn

nhạy tương đối cao với các kháng sinh nhóm carbapenem, fosmycin và

aminoglycosid, (Bảng 3.13) trong khi đó còn ít nhạy với các kháng sinh nhóm

cephalosporin, tỷ lệ kháng cao với kháng sinh phối hợp với chất ức chế beta –

lactamase. Kết quả này có sự biến thiên so với các nghiên cứu trước đây:

Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae

Năm

KS

2002[82]

2004[3]

2008[78]

2011[32]

Chúng tôi

2012

Meropenem K K 100 90,9 56,5

Ertapenem 100 100 100 77,3 35,3

Imipenem 100 100 100 90,9 52,2

Ceftazidime 0 20 33,8 0 26,3

Amikacin 0 25,4 K 31,8 56,5

Levofloxacin K 11,8 K 22,72 40,9

Ciprofloxacin 0 21,3 K 18,2 36,8

Piperacilin +

Tazobactam

68,2 44,1 27,3 27,3 26,1

K: không có dữ liệu

70

Một trong những nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các chủng

K.pneumoniae kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các kháng sinh

phổi rộng. Tại một BV ở Malaysia và Ấn Độ, cùng với việc giảm 80% sử

dụng cephalosporin từ năm 1996, tỉ lệ K.pneumoniae kháng ceftazidime đã

tăng 76% ở các khoa HSTC. Các bác sỹ lâm sàng đã thay thế cephalosporin

bằng imipenem trong các trường hợp nhiễm K.pneumoniae đa kháng [85].

Cũng như K.pneumoniae, E. coli và Proteus là các trực khuẩn Gram(-)

có khả năng sinh ESBL qua trung gian plasmid, do đó đề kháng với các kháng

sinh nhóm cephalosporin và aztreonam. E. coli thường hình thành 3 kiểu

kháng với aminoglycozid do chúng có thể sản xuất ra một số enzym như

acetyl transferase và nucleotidyl transferase. Đề kháng chéo của E. Coli với

quinolone xảy ra ở nhiều mức độ thay đổi tùy theo từng thuốc [21]. Chúng tôi

nhận thấy các chủng E. Coli còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 89% đến

91%, amikacin 81%, fosmycin 100% trong khi đó các quinolon và

cephalosporin bị đề kháng nhiều (Bảng 3.14).

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 9 chủng Stenotrophomonas

maltophilia, trong đó có 3 chủng kháng với imipenem và 2 chủng kháng

meropenem, còn lại nhạy với nhiều kháng sinh khác như cephlosporin thế hệ

3-4, aztreonam, các aminoglycozid.Theo Keith Poole vi khuẩn này có 2

cephalosporinase có thể thủy phân carbapenem dẫn đến hiện tượng kháng tự

nhiên với nhóm carbapenem [86].

4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương

4.4.2.1. Staphylococcus aureus

Trong số các vi khuẩn Gram (+), S.aureus là tác nhân quan trọng nhất

gây NKBV. Vi khuẩn này có đặc tính sinh beta – lactamase (80- 90%) nên

không thể điều trị bằng các kháng sinh nhóm beta – lactam thông thường như

penicillin, ampicillin. Nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% S.aureus kháng

với penicillin. Các thống kê ở nhiều bệnh viện trong cả nước cũng cho kết quả

tương tự (Bảng 4.6). Các chủng S.aureus kháng penicillin này được coi như

kháng với các penicillin khác không bền với beta – lactamase như ampicillin,

71

piperacillin, ticarcillin, mezclocillin. Các S.aureus kháng penicillin nhưng còn

nhạy với oxacilin thì vẫn còn nhạy với các KS bền với beta – lactamase.

Oxacilin là đại diện của nhóm penicillin bán tổng hợp có khả năng kháng

enzym penicillinase, tuy vậy tỷ lệ S.aureus kháng với KS này đã tăng dần

trong những năm gần đây [29].

Tỷ lệ S.aureus kháng methicillin (MRSA) trong nghiên cứu của chúng

tôi là 88,9%. Ở các nước trên thế giới tỷ lệ MRSA có xu hướng tăng dần qua

nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ tiến hành từ năm 1999 đến

2005 cho thấy rằng năm 1999 có 127036 bệnh nhân mắc MRSA chiếm 43%

các loại VK gây NKBV, năm 2005 có 278203 bệnh nhân NKBV do MRSA

chiếm 53% [87]. Tuy nhiên cũng tại Hoa Kỳ một nghiên cứu được thực hiện

trên toàn quốc năm 2011có 80461 nhiễm trùng do MRSA trong số đó 48353

là mắc MRSA tại cộng đồng, 14156 là NKBV. Cũng theo nghiên cứu này từ

năm 2005 tỷ lệ mắc ước tính quốc gia đã giảm 27,7% [88].

Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus

Năm

KS

HSTC

2002[82]

HSTC

2004[3]

HSTC

2008[78]

TTCĐ

2011 [75]

Chúng tôi

2012

Penicillin K 0 0 0 0

Oxacillin 25 0 0 38,9 K

Methicillin K K 83,8 K 11,1

Ceftriaxone 25 K K 37,5 0

Clindamycin 33,3 17,6 16,5 K 6,3

Erythromycin K 0 0 17,6 0

Imipenem K K K 47,1 0

Co-trimoxazol K 33,3 31,5 66,7 11,1

Linezolid K K K 100 100

Vancomycin 75 94,4 100 100 100

K: không có dữ liệu

72

So sánh qua các năm chúng tôi thấy tỷ lệ S.aureus kháng methicilin ngày

càng tăng, S.aureus giảm nhạy cảm với clidamycin, erythrimucin và co-

trimoxazol.Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy S.aureus nhạy 100% với

vancomycin và linezolid. Vì vậy khi nghi ngờ NKBV do MRSA kháng sinh

ban đầu cần được lựa chọn điều trị là vancomycin hay linezolid.

4.4.2.2. Các vi khuẩn Gram dương khác

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng cùng với S.aureus,

Enterococcus và Streptococcus group D cũng góp phần đáng kể trong các vi

khuẩn gram(+) gây bệnh và chỉ có vancomycin và chloramphenicol là các KS

tác dụng tốt với các chủng VK này còn lại hầu hết đã bị kháng. Một nghiên

cứu tại Hoa kỳ năm 2012 cho thấy Streptococcus group D là tác nhân gây

NKBV chiếm tỷ lệ 6% chủ yếu là viêm nội tâm mạc NK và NK huyết. Các

kháng sinh còn nhạy cảm là vancomycin, chloramphenicol, cefotaxim,

penicillin [89].

Gần đây ngoài MRSA, Enterococci kháng vancomycin (VRE) nhanh

chóng trở thành tác nhân gây NKBV ở Mỹ. Tại một số bệnh viện VRE chiếm

tới trên 20% các NK do Enterococci. Các bệnh nhân điều trị KS

cephalosporin thế hệ 3, metronidazol, quinolon kéo dài thường tăng nguy cơ

nhiễm VRE. Các bệnh nhân nhiễm VRE dễ bị nhiễm khuẩn bởi MRSA hoặc

Clostridium diffcile [90]. Chúng tôi gặp 6 chủng Enterococcus nhưng chưa

phát hiện chủng nào kháng vancomycin, linezolid và chloramphenicol.

4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ điều trị KS ban đầu không phù hợp

là 55,9%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và

nước ngoài: từ 51 – 63% [46], [62]. Điều trị KS ban đầu không phù hợp trong

nghiên cứu của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây NKBV phần lớn là

A.baumannii, Pseudomonas, Klebsiella, S.aureus, E.coli và các tác nhân này

ngày càng kháng nhiều KS. Đặc biệt là A.baumannii chiếm 43% các VK được

73

phân lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin. Mặt khác

KS kinh nghiệm của các bác sỹ trong những trường hợp này thường kết hợp:

carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên không có khả

năng tiêu diệt VK.

Việc điều trị KS ban đầu phù hợp hiện nay đang là vấn đề thời sự đang

được quan tâm trong nước cũng như toàn thế giới. Tác giả Cheol-In Kang (2005)

nghiên cứu trên 286 bệnh nhân mắc NKBV do: E. coli, K. pneumoniae, P.

aeruginosa, Enterobacter được điều trị KS sớm trong 24 giờ đầu. Kết quả có

135 BN (47,2%) được điều trị KS ban đầu phù hợp, 151 BN (52,8%) điều trị

không phù hợp. Trong nhóm điều trị phù hợp có 27,4% BN tử vong, trong khi

nhóm điều trị không phù hợp tỷ lệ tử vong là 38,4% (p = 0,049) [91].

So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhóm (Bảng 3.17) chúng tôi

thấy không có nhiều sự khác biệt đáng kể ngoại trừ bệnh nhân có tiền sử

COPD (p=0,035). Tỷ lệ COPD trong tiền sử theo các nghiên cứu thay đổi từ

15 – 25% [23], [63], [62], trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,7% ở nhóm

điều trị phù hợp và 73,3% trong nhóm không phù hợp.

Các nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị không phù hợp có liên quan

đến sử dụng KS trước đó, nồng độ albumin huyết tương giảm, thủ thuật đặt

ống thông trong lòng mạch, tăng số ngày lưu ống thông TMTT [23], [63],

nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan.

Các can thiệp như thận nhân tạo, thay huyết tương, lọc máu liên tục

trong hai nhóm ở nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê.

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị về các loại

NKBV. Trong nhóm VPBV gồm: VPBV muộn, VPBV do MRSA, VPBV do

vi khuẩn Gram(-) đa kháng và VPBV do nhiều tác nhân thì ở nhóm điều trị

không phù hợp chiếm tỷ lệ cao hơn (p< 0,05). Điều này có thể giải thích được

do trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ VPBV rất cao mà nguyên nhân

chủ yếu do A. baumannii đa kháng.

74

Trong nhóm NKTN, NK huyết và NK ổ bụng tỷ lệ điều trị kháng sinh

ban đầu phù hợp cao hơn có ý nghĩa thống kê vì tác nhân gây bệnh trong 3

nhóm này chủ yếu là E. faecalis, B.cepacia, E.coli còn nhạy cảm với nhiều

loại KS.

Khảo sát các tác nhân gây NKBV ở hai nhóm điều trị (Bảng 3.19) chúng

tôi thấy các tác nhân thường liên quan đến điều trị KS không phù hợp là các

vi khuẩn đa kháng: A. baumannii (p < 0,001), P. aeruginosa (p= 0,014), S.

aureus (p= 0,03). Ngược lại các vi khuẩn còn nhạy cảm với nhiều KS: E. coli,

B. cepacia thì gặp trong nhóm điều trị thích hợp nhiều hơn và khác biệt có ý

nghĩa thống kê. Kết quả trên cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả

trong và ngoài nước trước đây[3], [45], [32], [23], [63].

Khảo sát các KS điều trị NKBV chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều

được kết hợp KS, tỷ lệ này ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn (55,1% so

với 44,9%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các KS

cephalosporin, aminoglycosid, quinolon được sử dụng ở nhóm điều trị không

phù hợp cao hơn. Ngược lại imipenem, colistin lại được sử dụng ở nhóm điều

trị phù hợp cao hơn và các khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Như vậy kết quả trên đã đặt ra một số gợi ý có thể làm giảm tỷ lệ điều trị

KS không phù hợp như: phát hiện kịp thời các NK do vi khuẩn Gram(-) đa

kháng, Gram(-) kháng cephalosporin, thay đổi hoặc kết hợp KS sao cho đem

lại tác dụng hiệp đồng tôt nhất. Ngoài ra, có lẽ việc hạn chế sử dụng rộng rãi

các cephalosporin, tăng cường (nhưng không lạm dụng) điều trị bằng

carbapenem, colistin và vancomycin khi nghi ngờ các vi khuẩn Gram(-) đa

kháng hoặc tụ cầu vàng kháng thuốc cũng góp phần làm tăng tỷ lệ điều trị KS

ban đầu phù hợp với các NKBV.

Để đánh giá ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp trên lâm sàng

chúng tôi tiến hành tìm hiểu tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân tử vong

75

và số ngày điều trị tại khoa HSTC của các bệnh nhân NKBV. Kết quả thu

được cho thấy tỷ lệ sốc NK, số ngày điều trị trung bình trong nhóm điều trị

phù hợp thấp hơn nhóm không phù hợp tương ứng là 20% so với 80% và 13

ngày so với 17 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp

với các nghiên cứu của các tác giả khác [3], [32], [23]. Tuy nhiên thời gian

phải điều trị tại khoa HSTC trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với

nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, có lẽ do một số trường hợp bệnh nhân

tình trạng đã ổn định không còn chỉ định hồi sức nhưng vẫn phải lưu lại khoa

HSTC do việc chuyển bệnh nhân ra khỏi khoa gặp nhiều khó khăn.

Việc điều trị KS khởi đầu không phù hợp đã được chứng minh là yếu tố

nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân NKBV[62]. So sánh tỷ lệ tử

vong của một số tác giả trong nước ta có bảng sau:

Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm

Tác giả Năm

Tỉ lệ tử vong

p Không

phù hợp Phù hợp

Giang Thục Anh [3] 2004 15,9% 2,1% p<0,05

Vũ Hải Vinh [65] 2005 46,1% 5,9% p<0,05

Lê Bảo Huy [45] 2008 Không phù hợp: Cao gấp 16,9 lần p<0,05

Nguyễn Ngọc Quang[32] 2011 73,3% 36,5% p<0,001

Chúng tôi 2012 49% 21,5% p<0,001

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị KS

phù hợp 21,5% thấp hơn nhóm điều trị không phù hợp 49%, khác biệt này có

ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

76

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 179 bệnh nhân NKBV tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh

viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2012, chúng tôi rút ra một số

kết luận sau:

1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC năm 2012:

Có 5 loại NKBV thường gặp nhất trong khoa HSTC trong đó VPBV

chiếm tỷ lệ 68,1%, sau đó là NK huyết, NKTN, NK ống thông TMTT, NK ổ

bụng với tỷ lệ lần lượt là: 14,4%; 8,3%; 5,7%; 3,5%.

Các vi khuẩn Gram(-) là các vi khuẩn chủ yếu gây NKBV trong đó A.

baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất 43,2% sau đó là K. pneumoniae 10%. Vi

khuẩn Gram(+) chủ yếu là S. aureus chiếm 8,1%.

Trong VPTM tác nhân chủ yếu là A. baumannii chiếm tỷ 56,7%.Trong

NK huyết bệnh viện B. cepacia là VK hay gặp nhất chiếm 18,18%. Tỷ lệ gặp

VK nhiều nhất trong NKTN là E. faecalis 47,4%, trong NK catheter là A.

baumannii 46,2%, trong NK ổ bụng là E. coli 25%.

A. baumannii kháng nhóm carbapenem từ 97- 98%, cephalosporin 99%,

còn nhạy 100% với colistin. P.aeruginosa nhạy với piperacillin + tazobactam

81,3%, kháng nhóm carbapenem từ 62-65%. K. pneumoniae còn nhạy với

imipenem 52,2%, meropenem 56,5%, fosmycin 75%, kháng cephalosporin từ

52- 57%. Tụ cầu vàng kháng methicillin 88,9%, nhạy hoàn toàn với

vancomycin và linezolid.

2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

Tỷ lệ điều trị kháng sinh khởi đầu không phù hợp ở các bệnh nhân

NKBV là 55,9%. Trong nhóm điều trị không phù hợp gặp tỷ lệ cao

A.baumannii 83,8%, P.aeruginosa 73,7%, S.aureus 77,8%. Trong nhóm điều

trị phù hợp tỷ lệ gặp E. coli 81,8%, B. cepacia 92,9% cao hơn nhóm điều trị

không phù hợp.

Các bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù hợp có số ngày điều trị tại

khoa HSTC là 14,6 ngày, tỷ lệ sốc NK là 10,1%, tỷ lệ tử vong 11,1% thấp

hơn nhóm điều trị không phù hợp.

77

KIẾN NGHỊ

1. Định kỳ kiểm tra tình hình nhiễm khuẩn và đặc điểm vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC.

2. Xây dựng phác đồ điều trị NKBV phù hợp với các yếu tố dịch tễ

tại khoa phòng để đưa vào áp dụng sau đó kiểm tra và đánh giá lại

phác đồ.

3. Cần có nghiên cứu sâu về hiệp đồng tác dụng khi phối hợp kháng

sinh trong điều trị NKBV do A.baumannii.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Khắc Hậu (2007), "Nhiễm trùng bệnh viện", Bài giảng vi sinh vật

y học, Nhà xuất bản y học: Hà Nội 127-31.

2. Garner JS, Emori TG, Horan TC, et al. (1996), "CDC definitions for

nosocomial infections," in APIC Infection Control and Applied

Epidemiology: Principles and Practice, Olmsted RN.

3. Giang Thục Anh (2004), "Đánh giá sử dụng kháng sinh Hồi sức

nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

năm 2003-2004". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Đại học

Y Hà Nội.

4. Couto R C, Pedrosa T M, Tofani Cde P, et al. (2006), "Risk factors

for nosocomial infection in a neonatal intensive care unit", Infect

Control Hosp Epidemiol, 27(6): 571-5.

5. Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư,Nguyễn Gia Bình và CS

(2006), "Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại khoa điều trị tích cực Bệnh

viện Bạch Mai: tỉ lệ, căn nguyên và các yếu tố nguy cơ", Công trình

nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2: 167-73.

6. Horan T C, Andrus M,Dudeck M A (2008), "CDC/NHSN

surveillance definition of health care-associated infection and criteria

for specific types of infections in the acute care setting", Am J Infect

Control, 36(5): 309-32.

7. Bộ y tế - Vụ điều trị (2004), "Hội thảo xây dựng hướng dẫn phòng

ngừa chuẩn".

8. Trouillet J L, Vuagnat A, Combes A, et al. (2002), "Pseudomonas

aeruginosa ventilator-associated pneumonia: comparison of episodes

due to piperacillin-resistant versus piperacillin-susceptible organisms",

Clin Infect Dis, 34(8): 1047-54.

9. ANDREW.P (2010). "Rising Threat of Infections Unfazed by

Antibiotics".

10. Bộ Y tế - Vụ điều trị (2001), "Điều trị cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh

viện".

11. Nguyễn Ngọc Bích,Nguyễn Duy Việt (2004), "Khảo sát nhiễm khuẩn

vết mổ một năm tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai", Công trình

nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2: 88-3.

12. Suman S, Majumdar,Alexander A. Padiglione (2012), "Nosocomial

infections in the intensive care unit", Volume 13(5): 204-8.

13. Trần Duy Anh (2004), "Tình hình nhiễm trùng bệnh viện ở một số đơn

vị điều trị tích cực trong và ngoài nước", Y học Việt Nam, 4: 7-13.

14. A. report from the NNIS System (2004), "National Nosocomial

Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from

January 1992 through June 2004, issued October 2004", American

Journal of Infection Control, 32(8): 470-485.

15. McGee D C,Gould M K (2003), "Preventing complications of central

venous catheterization", N Engl J Med, 348(12): 1123-33.

16. Akkoyun S, Kuloglu F,Tokuc B (2008), "Etiologic agents and risk

factors in nosocomial urinary tract infections", Mikrobiyol Bul, 42(2):

245-54.

17. Venier A G, Lavigne T, Jarno P, et al. (2012), "Nosocomial urinary

tract infection in the intensive care unit: when should Pseudomonas

aeruginosa be suspected? Experience of the French national

surveillance of nosocomial infections in the intensive care unit, Rea-

Raisin", Clin Microbiol Infect, 18(1): E13-5.

18. Magiorakos A P, Srinivasan A, Carey R B, et al. (2012), "Multidrug-

resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an

international expert proposal for interim standard definitions for

acquired resistance", Clin Microbiol Infect, 18(3): 268-81.

19. American Thoracic S,Infectious Diseases Society of America

(2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-

acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated

pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171(4): 388-416.

20. Marra A R, Camargo L F, Pignatari A C, et al. (2011), "Nosocomial

bloodstream infections in Brazilian hospitals: analysis of 2,563 cases

from a prospective nationwide surveillance study", J Clin Microbiol,

49(5): 1866-71.

21. George D F, Gbedema S Y, Agyare C, et al. (2012), "Antibiotic

Resistance Patterns of Escherichia coli Isolates from Hospitals in

Kumasi, Ghana", ISRN Microbiol, 2012: 658470.

22. Rupp M E,Fey P D (2003), "Extended spectrum beta-lactamase

(ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis,

prevention and drug treatment", Drugs, 63(4): 353-65.

23. Osih R B, McGregor J C, Rich S E, et al. (2007), "Impact of empiric

antibiotic therapy on outcomes in patients with Pseudomonas aeruginosa

bacteremia", Antimicrob Agents Chemother, 51(3): 839-44.

24. Poole K,Srikumar R (2001), "Multidrug efflux in Pseudomonas

aeruginosa: components, mechanisms and clinical significance", Curr

Top Med Chem, 1(1): 59-71.

25. Silvia Munoz-Price L,Robert A Weinstein (2008), "Acinetobacter

Infection", N Engl J Med 358: 1271-81.

26. Prospero E, Barbadoro P, Esposto E, et al. (2010), "Extended-spectrum

beta-lactamases Klebsiella pneumoniae: multimodal infection control

program in intensive care units", J Prev Med Hyg, 51(3): 110-5.

27. Mohanasoundaram KM,Lalitha MK (2008), "Comparison of

phenotypic versus genotypic methods in the

detection of methicillin resistance in Staphylococcus aureus", Indian J Med

Res 78-84.

28. Institut de veille sanitaire (2007), "Surveillance des infections

nosocomiales en réanimation adulte".

29. Habibi S, Wig N, Agarwal S, et al. (2008), "Epidemiology of

nosocomial infections in medicine intensive care unit at a tertiary care

hospital in northern India", Trop Doct, 38(4): 233-5.

30. Jeong I S, Jeong J S,Choi E O (2006), "Nosocomial infection in a

newborn intensive care unit (NICU), South Korea", BMC Infect Dis, 6:

103.

31. Bùi Nghĩa Thịnh, hạm Anh Tuấn, Phạm Thị Huỳnh Giao, et al.

(2010), "Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa

Hồi Sức Tích Cực và Chống Độc Bệnh Viện cấp cứu Trưng Vương".

Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học BV Trưng Vương.

32. Nguyễn Ngọc Quang (2011), "Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều

trị viêm phổi liên quan đến thở máy". Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội

trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội.

33. Trương Anh Thư, Lê Thị Thanh Thủy,Nguyễn Việt Hùng và cs

(2006), "Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại Bệnh viện Bạch

Mai – 2005", Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2:

199-08.

34. Đoàn Mai Phương (2010), "Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh

của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại BV Bạch Mai trong 3 năm

2008-2009-2010", Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai: 192-

99.

35. Trần Quốc Việt (2007), "Đánh giá kết quả theo dõi nhiễm khuẩn bệnh

viện tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện 175", Tạp chí Y Dược lâm

sàng, 108(3): 26-30.

36. Hoàng Hoa Hải,Lê Thị Anh Thư và CS (2001), "Tần suất nhiễm

khuẩn vết mổ và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại Bệnh viện

Chợ Rẫy", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(20): 41-46.

37. Nouer S A, Nucci M, de-Oliveira M P, et al. (2005), "Risk factors for

acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa producing

SPM metallo-beta-lactamase", Antimicrob Agents Chemother, 49(9):

3663-7.

38. DC Grolman,G Richardh (2005), "Nosocomial intra-abdominal",

The Southern African Journal of Epidemiology and Infection, 20(2):

20-3.

39. Kollef M H (2005), "What is ventilator-associated pneumonia and why

is it important?", Respir Care, 50(6): 714-21; discussion 721-4.

40. Samuel S, Kayode O, Musa O, et al. (2010), "Nosocomial infection

and the challenges of control in developing countries", AFR. J. CLN.

EXPER. MICROBIOL, 11(2): 102-110.

41. Inweregbu K (2005), "Nosocomial infections", Continuing Education

in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 5(1): 14-17.

42. Victor DR,Dennis GM et al (2006), "Device-associated nosocomial

infections in 55 intensive care units of 8 developing countries", Annals

of Internal Medicine, 145(8): 582-92.

43. Gopal Katherason S, Naing L, Jaalam K, et al. (2009), "Ventilator-

associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia",

J Infect Dev Ctries, 3(9): 704-10.

44. Hà Mạnh Tuấn,Hoàng Trọng Kim (2005), "Tần suất nhiễm khuẩn

bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu nhi", Y học Thành phố Hồ Chí

Minh, 9(2): 78-85.

45. Lê Bảo Huy (2009), "Đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy khởi

phát sớm và muộn tại khoa Hồi sức câp cứu – BV Thống Nhất, Thành

phố Hồ Chí Minh ", Hội thảo toàn quốc về hồi sức cấp cứu và chống

độc lần thứ 9 năm: 206.

46. Trần Minh Giang (2011), " Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng

sinh tại khoa Săn sóc đặc biệt- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định", in Hội

nghị chiến lược sử dụng khang sinh trong viêm phổi thở máy, 3, Editor,

Hồ Chí Minh.

47. Nguyễn Thị Lệ Thúy,Hoàng Trọng Kim (2006), "Đánh giá viêm phổi

trên trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi

Đồng I", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1): 1-6.

48. Malacarne P, Boccalatte D, Acquarolo A, et al. (2010),

"Epidemiology of nosocomial infection in 125 Italian intensive care

units", Minerva Anestesiol, 76(1): 13-23.

49. Jroundi I, Khoudri I, Azzouzi A, et al. (2007), "Prevalence of

hospital-acquired infection in a Moroccan university hospital", Am J

Infect Control, 35(6): 412-6.

50. Mayhall CG (2004), "Epidemiology and prevention of nosocomial

infections of organ systems", in Hospital Epidemiology and Infection

Control 3, Editor, Lippincott William & Wilkins 232-439.

51. Carratala J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N, et al. (2007), "Health

care-associated pneumonia requiring hospital admission:

epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes", Arch Intern

Med, 167(13): 1393-9.

52. Garner JS, Jarvis WL,Emori TG (1996), "CDC De nitions of

Nosocomial Infections", in APIC infection control and Applied

Epidemiology: Principles and Practice, Mosby: St Louis. 1-20.

53. Schurink C A, Van Nieuwenhoven C A, Jacobs J A, et al. (2004),

"Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated

pneumonia: accuracy and inter-observer variability", Intensive Care

Med, 30(2): 217-24.

54. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. (2004), "De-escalation

therapy in ventilator-associated pneumonia", Crit Care Med, 32(11):

2183-90.

55. Khu Thị Khánh Dung,Lê Kiến Ngãi và CS (2005), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn

bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Nhi Trung ương",

Tạp chí nghiên cứu y học, 38(5): 206-10.

56. Vũ Đình Hưng (2012), "Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực

bệnh viện Bạch Mai ". Đại học Y Hà Nội: Luận văn thạc sỹ y học

57. Lakshmi KS, Jayashree M, Singhi S, et al. (2006), "Study of

nosocomial primary bloodstream infections in a pediatric intensive

care unit", Journal of Tropical Pediatrics, 53(2): 87-92.

58. Lisa A, Grohskopf MC,Fisher WR (2002), "Clinical syndromes of

device-associated infections”, " in Principles and Practice of Pediatric

Infectious Diseases, 2, Editor: Churchill Livingstone. 606-18.

59. Donal J (2005), "Catherter infection ", in Clinical Guide to Pediatric

Infectious Disease, 1, Editor, Lippincott Willims & Willkins.

60. Võ Hồng Lĩnh (2001), "Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn

sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy (7/2000 - 12/2000)", Tạp chí Y học

Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(4): 19-27.

61. Ibrahim E H, Sherman G, Ward S, et al. (2000), "The influence of

inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on

patient outcomes in the ICU setting", Chest, 118(1): 146-55.

62. Feng PH, Lin SM, Yu CT, et al. (2009), " Inadequate antimicrobial

treatment for nosocomial infection is a mortality risk factor for

patients admitted to intensive care unit", AFR. J. CLN. EXPER.

MICROBIOL, 3(6): 50-9.

63. Lin M Y, Weinstein R A,Hota B (2008), "Delay of active

antimicrobial therapy and mortality among patients with bacteremia:

impact of severe neutropenia", Antimicrob Agents Chemother, 52(9):

3188-94.

64. Kim E S, Kim H B, Song K H, et al. (2012), "Prospective nationwide

surveillance of surgical site infections after gastric surgery and risk

factor analysis in the Korean Nosocomial Infections Surveillance

System (KONIS)", Infect Control Hosp Epidemiol, 33(6): 572-80.

65. Vũ Hải Vinh (2005), "Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh

nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi".

66. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, et al. (2004), "Risk factors for

multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa nosocomial infection", J

Hosp Infect, 57(3): 209-16.

67. Lê Thanh Duyên (2008), "Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và

một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi trung

ương". Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội.

68. Garcia-Garmendia J L, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, et al.

(2001), "Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial

bacteremia in critically ill patients: a cohort study", Clin Infect Dis,

33(7): 939-46.

69. Warren D K, Shukla S J, Olsen M A, et al. (2003), "Outcome and

attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive

care unit patients in a suburban medical center", Crit Care Med, 31(5):

1312-7.

70. Hurr H, Hawley HB, Czachor JS, et al. (2005), "APACHE II and ISS

scores as predictors of nosocomial infections in trauma patients.".

Division of Infectious Diseases. Wright State University School of

Medicine: Dayton, Ohio 45409, USA.

71. Huang K T, Tseng C C, Fang W F, et al. (2010), "An early predictor

of the outcome of patients with ventilator-associated pneumonia",

Chang Gung Med J, 33(3): 274-82.

72. Deep A, Ghildiyal R, Kandian S, et al. (2004), "Clinical and

microbiological profile of nosocomial infections in the pediatric

intensive care unit (PICU)", Indian Pediatr, 41(12): 1238-46.

73. Vincent J L, Rello J, Marshall J, et al. (2009), "International study of

the prevalence and outcomes of infection in intensive care units",

JAMA, 302(21): 2323-9.

74. Volakli E, Spies C, Michalopoulos A, et al. (2010), "Infections of

respiratory or abdominal origin in ICU patients: what are the

differences?", Crit Care, 14(2): R32.

75. Lại Văn Hoàn (2011), "Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại

Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai ". Luận văn thạc sỹ y học.

Trường Đại Học Y hà Nội.

76. Scannapieco F A,Binkley C J (2012), "Modest reduction in risk for

ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving

mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine", J Evid

Based Dent Pract, 12(3 Suppl): 15-7.

77. Coppadoro A, Bittner E,Berra L (2012), "Novel preventive strategies

for ventilator-associated pneumonia", Crit Care, 16(2): 210.

78. Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008), "KY các công trình NCKH BV Bạch

Mai", Tập 2.

79. Trịnh Văn Đồng (2005), " Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh

nhân chấn thương sọ não phải thở máy". Luận án tiến sỹ y học. Đại

học Y Hà Nội.

80. Nguyễn Văn Hiếu (2002), "Góp phần tìm hiểu về vi khuẩn gây viêm

phế quản phổi bệnh viện trên bệnh nhân thông khí nhân tạo". Luận văn

tốt nghiệp thạc sỹ. Đại học Y Hà Nội.

81. Hugonnet S, Sax H, Eggimann P, et al. (2004), "Nosocomial

bloodstream infection and clinical sepsis", Emerg Infect Dis, 10(1):

76-81.

82. Vũ Văn Đính và cs, Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ kháng

sinh tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-6/2002, in Kỷ yếu

hội nghị chuyên đề HSCC và Chống độc toàn quốc lần thứ tư 2002. p.

66-71.

83. Gaëlle C, Laurent P,and Patrice N (2013), "Multidrug-Resistant

Acinetobacter baumannii Clone".

84. Breathnach A S, Cubbon M D, Karunaharan R N, et al. (2012),

"Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreaks in two

hospitals: association with contaminated hospital waste-water

systems", J Hosp Infect, 82(1): 19-24.

85. Archana Singh Sikarwar,Harsh Vardhan Batra (2011), "Challenge

to healthcare: Multidrug resistance in Klebsiella pneumoniae",

International Conference on Food Engineering and Biotechnology 9.

86. Zhang L, Li X Z,Poole K (2000), "Multiple antibiotic resistance in

Stenotrophomonas maltophilia: involvement of a multidrug efflux

system", Antimicrob Agents Chemother, 44(2): 287-93.

87. Klein E, Smith D L,Laxminarayan R (2007), "Hospitalizations and

deaths caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, United

States, 1999-2005", Emerg Infect Dis, 13(12): 1840-6.

88. Raymund D (2013), "Fewer Cases of Antibiotic-Resistant MRSA

Infection in the U.S. in 2011", JAMA.

89. Christian P Sinave,Burke A Cunha (2012), "Streptococcus Group D

Infections Treatment & Management".

90. Brooks S, Khan A, Stoica D, et al. (1998), "Reduction in vancomycin-

resistant Enterococcus and Clostridium difficile infections following

change to tympanic thermometers", Infect Control Hosp Epidemiol,

19(5): 333-6.

91. Cheol-In Kang,Sung-Han Kim (2005), "Bloodstream Infections

Caused by Antibiotic-Resistant Gram-Negative Bacilli: Risk Factors

for Mortality and Impact of Inappropriate Initial Antimicrobial

Therapy on Outcome", Crit. Care Med, 49(2): 760-6.

nghiÊn cỨu ĐẶc ĐiỂm vi khuẨn vÀ ĐiỀu trỊ nhiỄm...

Documents