35Y HỌC SINH SẢN 43

Lê Minh TâmTrường Đại học Y Dược Huế

NGUY CƠTHAI NGOÀI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHÔI THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

Thai ngoài tử cung là tình trạng thai làm tổ bên ngoài niêm mạc buồng tử cung, đe dọa tính mạng của thai phụ nếu gây biến chứng. Các chu kỳ hỗ trợ sinh sản có sự gia tăng tỷ lệ sẩy thai, đa thai và thai ngoài tử cung so với thai kỳ tự nhiên. Tần suất hiện nay của thai ngoài tử cung sau hỗ trợ sinh sản dao động từ 2,1% đến 9,4% các trường hợp có thai lâm sàng. Những tác nhân dẫn đến tình trạng vô sinh ở người phụ nữ và việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là một yếu tố nguy cơ chính của thai ngoài tử cung. Xuất phát từ những trường hợp lâm sàng xảy ra trong quá trình điều trị, chúng tôi phân tích những yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán dựa vào y học chứng cứ nhằm cải thiện khả năng thành công trong điều trị vô sinh những lần tiếp theo.

YẾU TỐ NGUY CƠSự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh thai ngoài tử cung

chưa được đầy đủ. Theo y văn, thai làm tổ tại vòi tử cung xảy ra tự nhiên và sau thụ tinh trong ống nghiệm đều có chung yếu tố nguy cơ ở vòi tử cung. Sự tổn thương vòi tử cung đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của cả hai trường hợp trên. Giả thuyết chính nguyên nhân thai làm tổ tại vòi tử cung là do bất thường chức năng của vòi tử cung, làm thay đổi trong cơ chế vận chuyển của vòi tử cung và các phân tử có khả năng ngăn chặn sự làm tổ bất thường của hợp tử tại vòi tử cung.

Kết quả nghiên cứu về nguy cơ thai ngoài tử cung theo tuổi cho kết quả còn nhiều khác biệt. Một số nghiên cứu nhận thấy nguy cơ này tăng theo tuổi và được lý giải là độ tuổi càng cao thì khả năng phơi nhiễm những yếu tố nguy cơ khác càng tăng, bất thường nhiễm sắc thể tế bào lá nuôi và tuổi có liên quan với

chức năng vòi tử cung. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi và tỷ lệ mắc thai ngoài tử cung.

Tiền sử mắc bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu (PID: pelvic inflammatory disease) có liên quan đến tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung ở chu kỳ thụ tinh tự nhiên hoặc có hỗ trợ sinh sản. Tiền sử mắc bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu có tỉ lệ thai ngoài tử cung tăng gấp 7,5 lần. Chlamydia trachomatis là tác nhân nhiễm trùng qua đường tình dục phổ biến nhất trên toàn thế giới. Miễn dịch chống lại tác nhân này có thể gây ra các hậu quả trên vòi tử cung: thai ngoài tử cung và vô sinh. Sự hiện diện của các kháng thể này có liên quan với giảm khả năng sinh sản, bao gồm sẩy thai sớm và thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm (có thể do dính vòi tử cung).

Tiền sử thai ngoài tử cung được xem là một yếu tố nguy cơ chính thai ngoài tử cung trong những lần mang thai tiếp theo và mỗi lần mắc bệnh sẽ càng làm tăng thêm nguy cơ tái phát sau này. Tỷ lệ tái phát trong khoảng 15-20% ở những trường hợp có tiền sử thai ngoài tử cung được điều trị mổ mở thông vòi tử cung lấy khối thai, phụ thuộc vào tình trạng của vòi tử cung đối diện và tỉ lệ này tăng lên đến 32% nếu đã có tiền sử hai lần thai ngoài tử cung. Nguy cơ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân có tiền sử thai ngoài tử cung cao hơn nhiều so với vô sinh bởi các nguyên nhân khác.

Tiền sử phẫu thuật tại vòi tử cung hoặc khung chậu là yếu tố nguy cơ chính gây thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm, với mức độ nguy cơ phụ thuộc vào mức độ thay đổi giải phẫu. Nguy cơ thai ngoài tử cung sau phẫu thuật tại phần phụ là 8,52, sau phẫu thuật mổ thông vòi tử cung là 11,02, sau phẫu thuật

36 Y HỌC SINH SẢN 43

u lạc nội mạc tử cung là 5,16 và sau phẫu thuật ổ bụng hoặc khung chậu là 17,70.

Ứ dịch vòi tử cung là nguyên nhân chính của vô sinh tại vòi tử cung và gây ra nhiều ảnh hưởng với kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân. Tỷ lệ thai ngoài tử cung được xác định khoảng 9% bệnh nhân điều trị thụ tinh trong ống nghiệm sau phẫu thuật điều trị ứ dịch vòi tử cung.

Lạc nội mạc tử cung và việc điều trị đều có sự liên quan với khả năng mắc thai ngoài tử cung. Lạc nội mạc tử cung dẫn đến viêm dính ở khung chậu và vòi tử cung từ đó làm ảnh hưởng đến chức năng của vòi tử cung..

Người hút thuốc lá có nguy cơ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khoảng ba lần so với những người không hút. Nhiều thí nghiệm trên động vật chỉ ra rằng thuốc lá làm giảm độ di động của tử cung và vòi tử cung.

Kích thích buồng trứng: Sự thay đổi nội tiết trong chu kỳ có kích thích buồng trứng có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm. Cơ chế gây bệnh có thể liên quan đến sự giảm khả năng tiếp nhận sự làm tổ của nội mạc tử cung, do tình trạng nội mạc và lưu lượng máu dưới nội mạc vào ngày sử dụng hCG ở những bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm sẩy thai và thai ngoài tử cung thấp hơn rõ so với những bệnh nhân thai làm tổ trong buồng tử cung.

Nồng độ estradiol cao trong chu kỳ kích thích buồng trứng cũng liên quan với hiện tượng di chuyển ngược của phôi sau khi chuyển. Kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ cao thai ngoài tử cung ở chu kỳ chuyển phôi tươi so với chuyển phôi trữ. Ở những trường hợp thai ngoài tử cung ở bệnh nhân không có hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh nhân có nồng độ estradiol lớn hơn 4.085 pg/mL có nguy cơ cao gấp hai lần xuất hiện thai ngoài tử cung.

Sự tăng nồng độ progesterone ở chu kỳ kích thích có thể là một yếu tố thuận lợi cho việc làm tổ ở nội mạc tử cung do giảm sự co bóp tử cung khi so sánh với chu kỳ chuyển phôi trữ.

Những kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của hỗ trợ hoàng thể trong chu kỳ chuyển phôi tươi hoặc chuẩn bị cho nội mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phôi trữ với khả năng mắc thai ngoài tử cung cho kết quả khác nhau. Theo các số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, tỉ lệ thai ngoài tử cung không có sự khác biệt khi so sánh việc hỗ trợ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ.

Báo cáo gần đây của Cochrane tổng kết rằng có rất ít bằng chứng thể hiện rằng các phương pháp gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonist đơn thuần hay có kết hợp với hCG có mối liên quan với nguy cơ thai ngoài tử cung.

Hỗ trợ phôi thoát màng có làm tăng nguy cơ xuất hiện thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm hay không còn nhiều bàn cãi.

Theo lý thuyết, chuyển phôi nang có thể làm giảm tỉ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm vì tử cung sẽ giảm co sau 5 ngày kể từ ngày rụng trứng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu lại chưa thống nhất về vấn đề này. Tỷ lệ làm tổ cao của phôi thai ở giai đoạn phôi nang có thể làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung khi so sánh với giai đoạn phân bào, nhưng một số nghiên cứu đã nhận thấy không có sự khác biệt tỷ lệ thai ngoài tử cung giữa hai nhóm này.

Chất lượng của phôi cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm. Những yếu tố liên quan đến trứng như sự bất thường nhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung. Những yếu tố khác thuộc về phôi có thể dẫn đến thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm sự bám bất thường các phân tử ở phôi sau khi thụ tinh trong ống nghiệm hoặc từ vòi tử cung sau khi được kích thích buồng trứng.

Kỹ thuật chuyển phôi có thể cảm ứng gây co tử cung bất thường dẫn đến sự di chuyển ngược phôi từ buồng tử cung lên vòi tử cung và làm tổ ngoài tử cung. Một số nghiên cứu đã ghi nhận nhu động tử cung rõ ràng có những ảnh hưởng bất lợi lên kết quả có thai trên lâm sàng và gây thai ngoài tử cung.

Kỹ thuật chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thai ngoài tử cung do lực đẩy phôi vào lỗ vòi tử cung bởi áp lực thủy tĩnh hoặc do chuyển phôi với thể tích môi trường chuyển lớn.

Vị trí catheter chuyển phôi và khoảng cách từ đáy tử cung đến đầu catheter hoặc đến bóng khí trong catheter được đánh giá là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng làm giảm tỷ lệ mang thai hoặc gây thai ngoài tử cung. Đặt catheter càng gần đáy tử cung thì phôi có nguy cơ di chuyển vào lòng vòi tử cung và nhất là khi chuyển phôi nhanh và khi chuyển phôi vào giữa khoang buồng tử cung.

Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây lại đưa ra kết luận vị trí chuyển phôi <10 mm và >5 mm kể từ nội mạc đáy tử cung có tỉ lệ có thai cao hơn so với nhóm đỉnh catheter đặt xa hơn so với đáy tử cung và cũng không tăng nguy cơ thai ngoài tử cung. Chuyển nhiều phôi được xác nhận làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung, đặc biệt khi chuyển từ ba phôi trở lên.

37Y HỌC SINH SẢN 43

CHẨN ĐOÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG SAU THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆMThai ngoài tử cung là một biến chứng nghiêm trọng

trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản và còn là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Nhiều hậu quả có thể xảy ra, đặc biệt là vỡ thai ngoài tử cung gây choáng mất máu cấp. Hiện tượng này có thể gây ảnh hưởng nhiều đến thai trong buồng tử cung ở trường hợp thai vừa nằm trong và nằm ngoài tử cung. Xác định hCG huyết thanh vào ngày 11-12 sau chuyển phôi và siêu âm đầu dò âm đạo là những biện pháp có thể tiên đoán được vị trí làm tổ của thai, nhưng đây vẫn chưa phải là những phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán trường hợp thai làm tổ ở trong và ngoài tử cung. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm đã nhận định rằng việc phân tích nồng độ β-hCG huyết thanh có thể phân biệt thai làm tổ trong và ngoài buồng tử cung. Tuy nhiên, giá trị này có khác biệt giữa các nghiên cứu và phụ thuộc chủ yếu vào ngày làm xét nghiệm tính từ thời điểm chuyển phôi.

Nồng độ β-hCG huyết thanh vào ngày 12 sau khi chuyển phôi để chẩn đoán thai ngoài tử cung có độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu 71,1%, giá trị chẩn đoán dương tính có giá trị 15,5% và âm tính ó giá trị 98,5% ở ngưỡng 91 IU/L.

Mức β-hCG huyết thanh ngày 15 tính từ ngày chọc hút noãn phụ thuộc vào ngày chuyển phôi, được xác định cao hơn khi chuyển phôi ngày 5 (198±10,6 IU/L) so với chuyển phôi ngày 3 (103,6±4,4 IU/L).

Nghiên cứu khác đưa ra kết quả β-hCG ở ngưỡng 377,8 IU/L vào ngày 17 sau chọn lọc noãn có giá trị chẩn đoán thai ngoài tử cung với độ nhạy 75,9% và độ đặc hiệu 61,2%.

Siêu âm có thể được sử dụng để định vị vị trí thai và đánh giá xem thai còn sống hay không. Thông thường, túi noãn hoàng thường được xác định bằng siêu âm qua đường âm đạo khi β-hCG ở mức 2000 IU/L.

Thai trong và ngoài tử cung đồng thời hiếm gặp nhưng rất nhiều nguy cơ nên cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để bảo tồn thai trong buồng tử cung tốt nhất và ngăn những biến chứng và tử vong ở mẹ. Do đó, cần cảnh giác ở tất cả trường hợp được hỗ trợ sinh sản có chuyển phôi dù có hay không có yếu tố nguy cơ. Việc khảo sát phần phụ bằng siêu âm đầu dò âm đạo là cần thiết để xác định khả năng thai trong và ngoài. Giá trị chẩn đoán bằng hCG bị giới hạn trong trường hợp này và chủ yếu dựa trên siêu âm đầu dò âm đạo.

ĐIỀU TRỊThai ngoài tử cung là một bệnh lý xảy ra trong thời

kỳ sinh sản của người phụ nữ và đây là một biến chứng sau quá trình điều trị vô sinh kéo dài và khó khăn. Phương pháp điều trị ngoại khoa thai làm tổ ở vòi tử cung là cắt bỏ vòi tử cung đường bụng hay qua nội soi tùy thuộc vào mức độ biến chứng. Kết quả điều trị giữa các phương pháp liên quan đến khả năng sinh sản về sau không có sự khác biệt. Tuy nhiên, tỷ lệ lá nuôi hợp bào tồn tại được nhận thấy cao hơn khi mổ nội soi thai ngoài tử cung.

So sánh phương pháp cắt hay mở vòi tử cung lấy thai ngoài tử cung hiệu quả tương đương nhau nhưng nguy cơ xuất hiện mô nguyên bào nuôi tồn tại trong mở thông vòi cao hơn với nguy cơ tương đối gấp 15 lần. Vì vậy nên lựa chọn mổ cắt vòi tử cung chứa khối thai ngoài nếu vòi tử cung đối bên bình thường.

Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung yêu cầu việc chẩn đoán sớm và chính xác bởi vì hiệu quả điều trị sẽ tương quan nghịch với nồng độ hCG vào thời điểm chẩn đoán.

Hiệu quả điều trị nội khoa bằng methotrexate tương đương với mở thông vòi tử cung nội soi. Một phân tích tổng hợp đã báo cáo tỉ lệ thành công điều trị bằng methotrexate là 92,7% đối với đa liều và 88,1% đối với đơn liều. Tỷ lệ thất bại của phác đồ đơn liều xấp xỉ lớn gấp 3 lần so với phác đồ đa liều và nguy cơ vỡ vòi tử cung có thể gặp ngay cả khi mức hCG giảm thấp.

Đối với phụ nữ có thai trong buồng tử cung, sử dụng methotrexate là chống chỉ định tuyệt đối do khả năng gây sẩy thai hoặc các dị tật bẩm sinh. Vì thế, phụ nữ có thai chưa rõ vị trí làm tổ hoặc thai trong và ngoài tử cung đồng thời sau thụ tinh trong ống nghiệm cần được sử dụng các phương pháp điều trị khác.

Trong trường hợp thai trong và ngoài tử cung đồng thời, mục tiêu điều trị thai trong và ngoài tử cung đồng thời nhằm loại trừ được túi thai ngoài tử cung nhưng không gây ảnh hưởng đến thai trong buồng tử cung. Hiện nay, vẫn chưa có sự đồng thuận trong việc xử trí các trường hợp thai trong và ngoài tử cung và phần lớn các thông tin về tình hình điều trị chủ yếu được lấy từ các báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp điều trị ngoại khoa đường bụng hoặc nội soi, tiêm feticides kèm theo hút tổ chức thai hoặc không dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm và theo dõi sau điều trị được báo cáo thành công trong việc loại bỏ túi thai ngoài tử cung, trong khi vẫn bảo tồn được sự phát triển thai trong tử cung. Sự lựa chọn phương pháp điều trị được dựa trên tuổi thai, điều kiện điều trị của bệnh nhân, vị trí làm tổ túi thai ngoài tử cung và kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc.

Điều trị thai trong và ngoài tử cung đồng thời khi túi thai làm tổ ở vòi tử cung thường được phẫu thuật

38 Y HỌC SINH SẢN 43

mở hoặc nội soi cắt bỏ vòi tử cung khối thai. Đối với thai làm tổ ở đoạn kẽ vòi tử cung, phương pháp điều trị nội khoa bằng cách tiêm feticide và hút tổ chức thai tại chỗ đối với thai ngoài tử cung nhỏ và chưa có biến chứng vỡ, cũng như phẫu thuật cắt bỏ sừng tử cung qua đường bụng hoặc nội soi trong những trường hợp biến chứng vỡ đã bảo tồn được thai trong buồng tử cung.

Về ảnh hưởng lâu dài chức năng sinh sản, việc cắt vòi tử cung có thể làm giảm khả năng tưới máu buồng trứng, khả năng sản xuất steroid, sinh noãn và đáp ứng của buồng trứng trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm sau này do sự phá hủy mạch máu và thần kinh liên kết giữa vòi tử cung và buồng trứng. Một số nghiên cứu đã báo cáo tình trạng giảm rõ rệt các nang noãn và noãn tử hai buồng trứng hoặc buồng trứng cùng bên vòi tử cung được cắt bỏ. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy cơ hội thành công có em bé của người chỉ có một buồng trứng tương tự như những người có hai buồng trứng.

Điều trị nội khoa bằng methotrexate được xem là có nguy cơ tiềm tàng làm giảm khả năng sinh sản của phụ nữ do ảnh hưởng đến các nang noãn đang phát triển. Tuy nhiên, các tác nhân gây độc tế bào này không gây ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng vì các nang nguyên thủy của buồng trứng không bị ảnh hưởng bởi điều trị bằng methotrexate.

KẾT LUẬNThai ngoài tử cung là một bệnh lý cấp cứu sản phụ

khoa và tỉ lệ ngày càng tăng, đặc biệt là sau khi được điều trị vô sinh. Thai vừa làm tổ trong buồng tử cung và ngoài tử cung đồng thời cũng thường hay gặp sau

điều trị thụ tinh trong ống nghiệm. Chẩn đoán sớm và can thiệp tích cực là tiên quyết nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và biến chứng do thai ngoài tử cung. Sự kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm định mức hCG huyết thanh là phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy nhất. Đánh giá các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm, theo dõi bệnh nhân có thai trong giai đoạn sớm thai kỳ là rất cần thiết và việc thực hiện siêu âm đường âm đạo giữa tuần thứ 4 và 6 có thể chẩn đoán sớm và điều trị bảo tồn. Phương pháp điều trị nên được đề xuất dựa theo tình trạng lâm sàng và nguyện vọng sinh sản trong tương lai, kết hợp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ của các phương pháp điều trị khác nhau, những biến chứng liên quan và khả năng sinh sản ở những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Allersma T, Farquhar C, Cantineau AE. Natural cycle in vitro fertilisation (IVF) for subfertile couples. Cochrane Database

Syst Rev. 2013;8, CD010550.2. Audebert A, Pouly JL, Bonifacie B, Yazbeck C. Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a

historical series of 434 cases. Fertil Steril. 2014;102:1203–8.3. Baker VL, Jones CA, Doody K, Foulk R, Yee B, Adamson GD, et al. A randomized, controlled trial comparing the efficacy

and safety of aqueous subcutaneous progesterone with vaginal progesterone for luteal phase support of in vitro fertilization. Hum Reprod. 2014;29:2212–20.

4. Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010;22:202–7.

5. Chaudhary P, Manchanda R, Patil VN. Retrospective study on laparoscopic management of ectopic pregnancy. J Obstet Gynaecol India. 2013;63:173–6.

6. Glujovsky D, Pesce R, Fiszbajn G, Sueldo C, Hart RJ, Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1):CD006359.

7. Grady R, Alavi N, Vale R, Khandwala M, McDonald SD. Elective single embryo transfer and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2012;97:324–31.

8. Johnson N, Van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Tubal surgery before IVF. Hum Reprod Update. 2011;17:3.9. Jurkovic D, Wilkinson H. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BMJ. 2011;342:d3397.10. Kazandi M, Turan V. Ectopic pregnancy; risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic

pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38:67–70.11. Kirk E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:395–401.12. Li C, Meng CX, Zhao WH, Lu HQ, Shi W, Zhang J. Risk factors for ectopic pregnancy in women with planned pregnancy:

a case–control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;181:176–82.13. Malak M, Tawfeeq T, Holzer H, Tulandi T. Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment. J Obstet

Gynaecol Can. 2011;33:617–9.14. Na ED, Cha DH, Cho JH, Kim MK. Comparison of IVF-ET outcomes in patients with hydrosalpinx pretreated with either

sclerotherapy or laparoscopic salpingectomy. Clin Exp Reprod Med. 2012;39:182–6.15. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol.

2013;20:446–54.16. Patil M. Ectopic pregnancy after infertility treatment. J Hum Reprod Sci. 2012;5:154–65.17. Rana P, Kazmi I, Singh R, Afzal M, Al-Abbasi FA, Aseeri A, et al. Ectopic pregnancy: a review. Arch Gynecol Obstet.

2013;288:747–57.18. Refaat B, Simpson H, Britton E, Biswas J, Wells M, Aplin JD, et al. Why does the fallopian tube fail in ectopic pregnancy?

The role of activins, inducible nitric oxide synthase, and MUC1 in ectopic implantation. Fertil Steril. 2012;97:1115–23.19. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction

cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (10):CD009154.20. Weigert M, Gruber D, Pernicka E, Bauer P, Feichtinger W. Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of

repeated ectopic pregnancies in in vitro fertilization-embryo transfer patients. J Assist Reprod Genet. 2009;26:13–7.

BAN BIÊN TẬPGS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng(Chủ biên)PGS. TS. Nguyễn Ngọc ThoaThS. BS. Hồ Mạnh Tường

BAN THƯ KÝBS. Huỳnh Thị TuyếtThS. BS. Nguyễn Khánh LinhTrần Hữu Yến NgọcHuỳnh Thị Thanh HoaÂu Thụy Kiều Chinh

NHÀ XUẤT BẢN PHƯƠNG ĐÔNG

Y HỌC SINH SẢNHỘI NỘI TIẾT SINH SẢN VÀ VÔ SINH TP. HỒ CHÍ MINH • TẬP 43 - THÁNG 8/2017

Chuyên đềKnowledge for Better Heathcare

Văn phòng HOSREMLầu 7, 90 Trần Đình Xu, P. Cô Giang, Q.1, TP. Hồ Chí MinhĐT: (028) 3836.5079 - 0933.456.650Fax: (028) 3920.8788Giờ tiếp hội viên: Thứ hai - thứ sáu (8:00-11:30 và 13:30-17:00)hosrem@hosrem.vn, www.hosrem.org.vn

Y học sinh sản là tài liệu chuyên ngành của Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP. Hồ Chí Minh (HOSREM) dành cho hội viên và nhân viên y tế có quan tâm.Các thông tin của Y học sinh sản mang tính cập nhật và tham khảo. Trong những trường hợp lâm sàng cụ thể, cần tìm thêm thông tin trên y văn có liên quan.Y học sinh sản xin cám ơn và chân thành tiếp nhận các bài viết, phản hồi và góp ý của hội viên và độc giả dành cho tài liệu.Mọi sao chép, trích dẫn phải được sự đồng ý của HOSREM hoặc của các tác giả.HOSREM2017