BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VIỆT ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH

BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS)

Chuyên ngành : Nội Tim mạch

Mã số : 62720141

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ

chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội.

Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020.

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TT Tên công trình Thể loại Năm công

bố

Nơi công bố

1 Đánh giá kết quả trung

hạn điều trị tổn thương

chỗ chia đôi động mạch

vành bằng stent tự tiêu

Absorb (The safety and

feasibility of Absorb

(BVS) in patients with

coronary bifurcation

disease)

Bài báo

khoa học

2018 Tạp chí y

học Việt

Nam, Số 2

tháng 11,

năm 2018

2 Kết quả sớm của can

thiệp động mạch vành

bằng stent tự tiêu Absorb

(BVS) trong điều trị bệnh

nhân hội chứng vành cấp

(The preliminary result

of Absorb (BVS)

implantation in patients

with acute coronary

syndrome)

Bài báo

khoa học

2018 Tạp chí y

học Việt

Nam, Số 2

tháng 11,

năm 2018

1. Đặt vấn đề

Bệnh hẹp ĐMV (ĐMV) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên

thế giới với 17,5 triệu người năm 2012 và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu

người năm 2030. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh ĐMV

chiếm 43,8% các nguyên nhân gây tử vong tim mạch. Và từ 2011 đến

2014, ước tính tại nước này có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu

cục bộ và mỗi năm có 720.000 người mắc mới. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong

do bệnh lý ĐMV cũng chiếm 40% tử vong tim mạch.

Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây.

Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh ĐMV các

năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; thì đến năm 2003 tỷ

lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24%.

Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và phẫu thuật bắc cầu chủ vành là

ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh hẹp ĐMV. Can thiệp ĐMV được

bắt đầu từ năm 1977 khi Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng ĐMV

trên người đầu tiên trên thế giới. Cùng với sự ra đời của nong bóng đơn

thuần (POBA), tiếp theo đó là stent kim loại thường (BMS) và stent kim

loại có phủ thuốc (DES) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị

các bệnh lý hẹp ĐMV.

Tuy nhiên, khi mạch vành đã được liền lại thì chức năng chống đỡ

của stent sẽ không còn cần thiết nữa và sự có mặt thường xuyên của stent

kim loại về lý thuyết sẽ đặt ra những vấn đề nghiêm trọng. Sự tồn tại lâu

dài một khung kim loại trong lòng mạch có thể làm ảnh hưởng đến chức

năng nội mạc mạch máu, sự vận mạch sinh lý của ĐMV, làm nhiễu hình

ảnh các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) và có thể

làm khó cho các tái thông ĐMV sau này như tái can thiệp ĐMV hay phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành.

Chính vì vậy, sự ra đời của các stent tự tiêu (Bioabsorbable

vascular scaffolds – BVS, BRS), là dụng cụ có khả năng chống đỡ

thành mạch trong thời gian đầu khi cần và sau đó biến mất giúp quá

trình tái tạo và hàn gắn tự nhiên của thành mạch, phòng tránh các nguy

cơ có thể gặp như đối với stent kim loại.

Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung bằng

Poly-L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian

tiêu từ 2 đến 4 năm, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lý hẹp ĐMV.

Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên

thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và

thời gian theo dõi lâu nhất. Các phân tích tổng hợp đã cho thấy stent

tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức năng sinh lý, hình dạng ĐMV và kết

cục về mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn.

Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về stent tự tiêu Absorb.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch

vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự

tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành.

2. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau

can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng

giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA).

2. Tính thời sự của luận án

Luận án được bắt đầu thực hiện từ năm 2013, thời điểm mà các

nghiên cứu với stent tự tiêu nói chung và stent tự tiêu Absorb nói riêng

có những kết quả bước đầu rất hứa hẹn trong điều trị hẹp ĐMV. Trong

bối cảnh các bệnh lý không lây nhiễm trong đó có hẹp ĐMV ngày càng

thường gặp tại Việt Nam và trên thế giới, cùng sự gia tăng của các bệnh

lý liên quan như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu. Do đó, đề

tài này là cần thiết trong thời điểm này ở Việt Nam.

3. Những đóng góp khoa học trong luận án

Đây là nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp đặt stent tự tiêu

Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) cho những bệnh nhân có tổn thương

mới ĐMV và nghiên cứu mức độ hẹp lòng ĐMV sau can thiệp (LLL) với

kĩ thuật này tại Việt Nam. Kết quả của nghiên cứu cho thấy:

Kết quả sớm (ngay sau can thiệp): Thành công của đặt stent Absorb là

97,5%. Thành công của thủ thuật là 96,25%. Biến cố liên quan đến stent

Absorb (DoCE) quanh thủ thuật là 1,25%. Mức độ mở rộng lòng mạch

tức thời là: 2,890,05mm. Các yếu tố làm tăng mức độ mở rộng lòng

mạch tức thời là: hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, tuổi <65.

Kết quả trung hạn, tại thời điểm 12 tháng: Tỷ lệ bệnh nhân không bị

đau thắt ngực là: 93,6%. Tỷ lệ dùng DAPT đến 12 tháng là 57%. Biến

cố gộp liên quan đến stent Absorb (DoCE) là: 3,75% trong đó tử vong

do tim mạch là 1,25%, nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích (TV-

MI) là 2,5%, tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR) là 0%.

Huyết khối trong stent Absorb là: 1,25%.

Sau thời gian trung bình 15,5 7,3 (tháng) cho thấy: Góc tổn thương

tăng lên so với sau can thiệp là 3,553,72 độ; Tỷ lệ mất nhánh bên của

tổn thương chỗ chia đôi ĐMV 0%; Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian

(LLL) là 0,250,44mm; Tỷ lệ tái hẹp đáng kể trong stent (>50%) là 8,2%

trong đó tái hẹp lan toả là 6,1%, tái hẹp khu trú là 2,1%. Tái hẹp trong

stent: 100% sau 12 tháng, 100% có chẩn đoán ban đầu là HCVC, 75%

trên stent của ĐMLTTr, 50% không triệu chứng. Không tìm thấy sự liên

quan của các yếu tố (tuổi, giới, tình trạng lâm sàng, đặc điểm tổn thương

ĐMV, kỹ thuật can thiệp ĐMV…) đến mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời

gian. Không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp lòng ĐMV với biến

cố gộp liên quan đến stent (DoCE).

4. Bố cục của luận án

Luận án có 150 trang (không bao gồm phụ lục và tài liệu tham khảo),

đặt vấn đề 2 trang, gồm 4 chương; chương 1. Tổng quan: 38 trang, chương

2. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: 18 trang, chương 3. Kết quả

nghiên cứu: 37 trang, chương 4. Bàn luận: 48 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến

nghị và Hạn chế đề tài: 5 trang. Luận án có 20 bảng, 30 hình, 29 biểu đồ,

221 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 214 tiếng Anh).

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các loại stent động mạch vành

1.1.1. Stent kim loại thường

Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) có tỷ lệ TLR giảm

xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái can

thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent.

1.1.2. Stent kim loại có phủ thuốc

1.1.2.1. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu

Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent – DES) thế hệ đầu gồm hai loại

là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) và các

stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES). Các nghiên

cứu nền tảng đầu tiên đầu tiên với DES thế hệ đầu như RAVEL, SIRIUS,

TAXUS cho thấy giảm MACE đáng kể so với BMS sau 1 năm theo dõi

(5,8% so với 28,8%). Tỷ lệ tái hẹp lại giảm đáng kể ở nhóm SES (14,3%)

và nhóm PES (21,7%) khi so với nong bóng đơn thuần (44,6%). Phân

tích tổng hợp với thời gian 4 năm cho thấy DES thế hệ đầu làm giảm TLR

nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng huyết khối trong

stent muộn (5,7%) so với BMS

1.1.2.2. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ mới

Các DES cải tiến thuốc ức chế tăng sinh: điển hình là Sirolimus

(SES) và các đồng phân của nó (Everolimus - EES, Biolimus - BES,

Tacrolimus - TES, Zotarolimus – ZES). Các phân tích tổng hợp so sánh

DES thế hệ đầu và DES thế hệ sau cho thấy, EES và ZES có hiệu quả

tương đương SES nhưng tốt hơn PES; tuy nhiên chỉ có EES là giảm đáng

kể NMCT và huyết khối trong stent nên được coi là DES an toàn nhất tại

thời điểm này.

Các DES cải tiến polymer tẩm thuốc: polymer tự tiêu polymer tự

tiêu là BioMatrix (Biosensors) và Synergy (Boston Scientific). Các

nghiên cứu ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 và LEADERS cho thấy TLR

và HK trong stent sau 4 năm thấp hơn ở nhóm DES polymer tự tiêu khi

so với SES thế hệ đầu có polymer bền vững, đặc biệt là tỷ lệ huyết khối

rất muộn trong stent. Nghiên cứu ISAR TEST 4 kết quả sau 10 năm

cho thấy MACE và HK trong stent là tương đương giữa hai nhóm BES

có polymer tự tiêu và EES có polymer bền vững.

Các DES không polymer: thuốc chống tái hẹp được đưa vào các lỗ

nhỏ khoan trên bề mặt của stent và được giải phóng trong vòng 1 tháng

từ khi đặt vào ĐMV, như Coroflex ISAR (B.Braun) và Biofreedom

(Biosensors), có lợi thế hơn BMS trên những bệnh nhân có nguy cơ chảy

máu cao chỉ dùng DAPT <1 tháng. Nghiên cứu LEADERS FREE cho

thấy kết cục an toàn chính và hiệu quả chính đều có lợi một cách có ý

nghĩa thống kê ở nhóm dùng BES so với dùng BMS.

1.2. Stent tự tiêu và stent Absorb

Stent tự tiêu (Bioabsorbable Vascular Scaffold – BVS) được coi là

cuộc cách mạng thứ tư trong can thiệp ĐMV. BVS có triển vọng có thể

đem lại sự chống đỡ trong giai đoạn đầu nhằm chống lại sự co hồi thành

mạch cấp, và đến giai đoạn tiếp theo sẽ được hấp thu hoàn toàn, giúp bảo

tồn các tính năng sinh học của mạch máu. Có hai loại chất liệu chính:

chất liệu polymer có thể phân rã bằng cách thuỷ phân, và chất liệu kim

loại có thể tự tiêu như các hợp kim của Magne. Stent tự tiêu Absorb có

chất liệu là polymer.

1.2.1. Chất liệu

Stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) được nghiên cứu

trong Thử nghiệm lâm sàng ABSORB Cohort A (ABSORB 1.0 – thế hệ

đầu tiên) và tiếp theo là Thử nghiệm ABSORB Cohort B (ABSORB

Revision 1.1 – thế hệ thứ hai), còn thế hệ thứ ba đang được phát triển

(Falcon).

Chất liệu của khung stent Absorb được làm bằng poly L-lactide acid

(PLLA). Chất liệu PLLA được sử dụng trong nhiều dụng cụ y học như chỉ

khâu tự tiêu, dụng cụ cấy ghép mô mềm, dụng cụ cấy ghép xương, và chất

trung gian thận nhân tạo.

1.2.2. Thiết kế

Thế hệ đầu tiên ABSORB 1.0 là khung PLLA có kích thước 1,4mm,

độ dày mắt stent là 150μm. Khung stent được phủ một lớp mỏng với tỷ

lệ 1:1 poly-D, L-lactide acid (PDLLA) và 8,2g thuốc chống tăng sinh

everolimus. Lớp PDLLA này có khả năng điều tiết giải phóng everolimus

với mục tiêu là 80% sẽ được giải phóng trong vòng 30 ngày. Dù chất liệu

stent không cản quang nhưng nó có hai dấu ấn bằng platinium ở đầu xa

và đầu gần cho phép quan sát được trong quá trình can thiệp ĐMV và

đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Stent được làm nở

bằng bóng.

1.3. Các nghiên cứu với stent Absorb

1.3.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A

Stent tự tiêu ABSORB thế hệ đầu (Revision 1.0) thực hiện trên 30

BN nguy cơ tim mạch thấp, có một tổn thương mới ĐMV, ngắn 8-14mm.

Sau 4 năm theo dõi, MACE là 3,4% và không có HK trong stent, đặc biệt

không có MACE từ 6 tháng đến 5 năm tiếp theo. LLL sau 6 tháng là

0,43mm thấp hơn các nghiên cứu trước đó với BMS (>0,8mm) nhưng

cao hơn nhiều so với stent kim loại phủ everolimus Xience V (0,11mm).

1.3.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B

Nghiên cứu stent tự tiêu Absorb thế hệ thứ hai (Revision 1.1), tiến

cứu, mở bao gồm 101 bệnh nhân có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV với

chiều dài ≤14mm. Theo dõi âm sàng trong viện, sau 30 ngày, 6 tháng, 9

tháng, 12 tháng và hàng năm đến 5 năm, đánh giá kết quả bằng IVUS và

OCT. Sau 6 tháng, LLL là 0,19±0,18mm, với giảm tương đối diện tích

lòng mạch tối thiểu 5,4% trên IVUS. Sau 1 năm, LLL là 0,27±0,32mm,

tương tự với EES là Xience V (0,23±0,29mm). MACE sau 1 năm là 7,1%.

Sau 2 năm, LLL là 0,27±0,20mm; MACE là 9,0%; trong đó NMCT là

3,0%, tái can thiệp mạch vành là 6,0%, không có trường hợp nào tử vong.

1.3.3. Nghiên cứu ABSORB II

Nghiên cứu ABSORB II, là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, ngẫu

nhiên so sánh stent tự tiêu Absorb với EES trong điều trị tổn thương hẹp

mới ĐMV, gồm 501 BN được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1. Kết quả

sau 1 năm: MACE tương đương giữa hai nhóm (5% so với 3%, p=0,35),

HK trong stent cao hơn (0,9% so với 0%).

1.3.4. Nghiên cứu ABSORB III

Là nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm 2008 bệnh nhân

tỷ lệ 2:1 so sánh stent Absorb với EES (686 bệnh nhân). Kết quả sau 1

năm: TLF tương đương giữa Absorb và EES (7,8% so với 6,1%, p=0,16).

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong tim mạch (0,6% so

với 0,1%, p=0,29), TV-MI (6,0% so với 4,6%, p=0,18), hay ID-TLR

(3,0% so với 2,5%, p=0,50), HK trong stent (1,5% so với 0,7%, p=0,13).

1.3.5. Nghiên cứu ABSORB China

Nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh Absorb với EES được thực hiện tại

Trung Quốc, có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV Kết quả sau 1 năm. Kết

quả tức thời: Tương đương giữa Absorb và EES về thành công về đặt

stent Absorb (98% so với 99,6%; p=0,22) và thành công của thủ thuật

(97% và 98,3%; p=0,37). Kết quả sau 1 năm: Absorb và EES tương

đương về TLF ( 3,4% so với 4,2%, p=0,62), HK trong stent (0,4% so với

0,0%, p=1,00) và LLL (0,19±0,38mm so với 0,13±0,38mm, p>0,05).

1.3.6. Nghiên cứu ABSORB Japan

Là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, có đối chứng ngẫu nhiên được

thiết kế để chứng nhận sử dụng stent tự tiêu Absorb tại Nhật Bản, BN có

1 đến 2 tổn thương mới Kết quả sau 1 năm: Absorb tương đương EES về

TLF (4,2% so với 3,8%, p không kém hơn là <0,0001), HK trong stent

(1,5% so với 1,5%; p=1,0), TLR (1,1% so với 1,5%, p=1,0). LLL sau 13

tháng không khác biệt (0,13±0,30mm so với 0,12±0,32mm; p không kém

hơn<0,0001).

1.3.7. Các phân tích gộp

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi 6 tháng gồm 5.674 bệnh

nhân có stent Absorb cho thấy DoCE, tử vong tim và tử vong do mọi

nguyên nhân là tương đương với EES; tuy nhiên tỷ lệ ID-TLR, huyết khối

trong stent và TV-MI cao hơn so với EES.

Một phân tích gộp khác với 6 nghiên cứu ngẫu nhiên, với thời gian

theo dõi trung bình 12 tháng, tổng cộng 3738 BN. Kết quả cho thấy

TLR, TLF, nhồi máu cơ tim hay tử vong tương đương nhau. Nhóm

Absorb có HK trong stent cao hơn EES (OR 1.99 [95% CI 1.00-3.98];

p=0,05), với nguy cơ cao nhất trong khoảng từ 1 đến 30 ngày sau can

thiệp. LLL sau thời gian theo dõi sau can thiệp ở nhóm BVS cũng cao

hơn EES (p<0,0001).

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi ít nhất 2 năm so sánh

Absorb và EES với tổng cộng 2.582 bệnh nhân trong đó 1.407 BVS và

1.095 EES cho thấy không có sự khác biệt về các TLF tuy nhiên TV-MI

và ID-TLR cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm BVS. Huyết khối trong

stent cũng tăng ở nhóm BVS (OR 2,35; p=0,02). Không có sự khác biệt

về tử vong do tim giữa hai nhóm. Khi theo dõi dài hơn, sau 3 năm, một phân tích gộp với 4 nghiên cứu

ABOSRB gồm 3.389 bệnh nhân trong đó có 2.164 BVS, với 2.096 BVS

đủ 3 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ TLF cao hơn EES (11,7% so với 8,1%;

p=0,006), huyết khối cao hơn (2,4% so với 0,6%; p=0,001).

1.3.8. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Có một số nghiên cứu bước đầu trên bệnh động mạch vành ổn định

như nghiên cứu của Huỳnh Văn thưởng và cộng sự trên 44 bệnh nhân, tỷ

lệ huyết khối trong stent sau 24 tháng là 2,3%. Nghiên của Phạm Đức

Đạt và cộng sự trên 20 bệnh nhân có tỷ lệ tử vong ngay sau can thiệp là

5%, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát sau 6 tháng là 68,4%.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Các bệnh nhân được chẩn đoán

ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL có hẹp đáng kể ĐMV

được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai và

được chỉ định xét can thiệp động mạch vành.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Khi bệnh nhân có đủ các đặc điểm sau: >18 tuổi, tổn thương mới

ĐMV, chỉ một tổn thương trên một ĐMV, đường kính tham chiếu ĐMV

tại vị trí tổn thương đo theo QCA là 2,5mm đến 3,75mm, chiều dài tổn

thương đo theo QCA ≤ 28mm, mức độ hẹp là ≥70% đường kính tham

chiếu ĐMV, đặt 1 stent Absorb.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN

Khi bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau: Suy tim nặng,

sốc tim, chống chỉ định với heparin, aspirin, clopidogrel, tổn thương tái

hẹp trên stent cũ, tổn thương tại thân chung ĐMV trái hoặc canxi hóa

nặng, bệnh lý khác kèm theo mà thời gian sống thêm ước tính <1 năm,

dự định thủ thuật, phẫu thuật trong thời gian ít nhất 1 năm, không có cam

kết đồng ý thủ thuật, không đồng ý chụp lại ĐMV trong thời gian theo

dõi

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, một nhóm, lấy mẫu

thuận tiện, so sánh trước sau can thiệp và theo dõi dọc.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch

Mai; Thời gian: tháng 12/2013 – 12/2017.

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức cho nghiên cứu mô tả tính cỡ mẫu “ước lượng 1 tỷ lệ”

với xác suất lớn:

2.2.4. Các bước tiến hành

2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám

lâm sàng và làm các thăm dò cận lâm sàng và chụp mạch vành can thiệp.

Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu cơ bản, ure,

creatinine, glucose, acid uric, men gan, điện giải đồ, cholesterol toàn

phần, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, định lượng CRP

hs, điện tâm đồ, siêu âm tim…

Các bệnh nhân được chuẩn bị như chụp và can thiệp ĐMV thường

quy trong phòng thủ thuật.

2.2.4.2. Kỹ thuật đặt stent Absorb thông thường

Nong bóng chuẩn bị tổn thương trước khi đặt stent.

Đưa stent Absorb theo hệ thống vào đúng vị trí tổn thương.

Bơm nở stent 2atm/mỗi 5 giây cho đến khi làm nở hoàn toàn stent.

Lên áp lực chính danh duy trì trong ít nhất 30 giây.

Lên bóng nong thêm với áp lực phù hợp để bóng nở không to hơn quá

0,5mm so với kích thước chính danh của stent.

Thuốc cản quang được bơm vào ĐMV để chụp kiểm tra kết quả sau đặt

Stent. Nếu mức độ hẹp tồn lưu trên phim chụp < 20%, dòng chảy trong ĐMV

trở lại bình thường (TIMI-3), không bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối,

stent nở hết và áp sát tối ưu thì tất cả các dụng cụ được rút ra ngoài.

BN được chụp lại ĐMV lần cuối và thủ thuật sẽ kết thúc tại đây.

2.2.4.3. Kỹ thuật đặc hiệu cho stent Absorb (PSP)

- P: Prepare the vessel (chuẩn bị tốt tổn thương) bằng nong bóng

trước.

- S: Size the vessel appropriately (đo đạc chính xác kích thước

mạch) sử dụng stent với kích thước hợp lý nhất. Cụ thể đường kính stent:

+ Là 2,5mm nếu ĐK tham chiếu mạch vành ≥2,5mm và <2,75mm

+ Là 3,0mm nếu ĐK tham chiếu mạch vành ≥2,75mm và <3,25mm

+ Là 3,5mm nếu ĐK tham chiếu mạch vành ≥3,25mm và <3,75mm - P: Post-dilate to embed the scaffold struts into the vessel wall (nong

bóng thêm để làm mắt stent áp sát thành mạch máu) nong với áp lực cao bằng bóng không giãn tới 0,5mm trên đường kính chính danh của stent. 2.2.5. Qui trình theo dõi:

Các BN tái khám ở các thời điểm sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng và chụp mạch vành kiểm tra từ sau 6 tháng hay khi có đau thắt ngực, NMCT. 2.2.6.Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Đặc điểm lâm sàng: - Mô tả đặc điểm về giới, tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch trong

tiền sử. Triệu chứng cơ năng: đặc điểm suy tim (NYHA, KILLIP), tính chất cơn đau thắt ngực (CCS). Triệu chứng thực thể: chiều cao (cm), cân nặng (kg), chỉ số BMI, huyết áp, nhịp tim.

Đặc điểm cận lâm sàng: - Các chỉ số sinh hóa: lipit máu (Cholesterol, triglyceride, LDL-C,

HDL-C)chức năng thận (Ure, creatinin), chỉ số đường máu lúc đói,

HbA1C, chỉ số viêm (CRPhs), chỉ số men tim (CK, CK-MB, troponin T).

Các chỉ số huyết học, đông máu cơ bản: công thức máu (hồng cầu, tiểu

cầu), fibrinogen.

- Hình ảnh điện tâm đồ: tính chất nhịp (xoang hay không xoang), rối

loạn nhịp (có/ không), tần số , tính chất đoạn ST và sóng T.

- Hình ảnh siêu âm tim: kích thước buồng tim, thể tích buồng tim, chức

năng tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi, mức độ hở hai lá phối hợp.

- Đặc điểm hình ảnh trên chụp mạch vành chuẩn và phân tích QCA:

Các chỉ số đánh giá mức độ tổn thương: đường kính lòng mạch nhỏ nhất

(MLD, mm), đường kính lòng mạch tham chiếu (RD, mm), chiều dài tổn

thương (mm), mức độ hẹp của đường kính lòng mạch (DS, %), góc gập của

tổn thương (độ).

Các chỉ số đánh giá kết quả:

Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời (Acute gain) (mm)= MLD

sau can thiệp - MLD trước can thiệp.

Co hồi cấp tuyệt đối của stent (mm) = MLD sau khi lên bóng nong

thêm (hoặc bóng stent) – MLD cuối cùng.

Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian (LLL – Late

lumen loss) (mm) = MLD sau can thiệp – MLD sau thời gian nghiên cứu.

Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent (độ) = Góc tổn thương

trước đặt stent - Góc tổn thương sau đặt stent.

Thành công đặt stent Absorb: là làm nở stent Absorb thành công tại

vị trí tổn thương đích, với hẹp tồn dư <20% đường kính lòng mạch, dòng

chảy TIMI III mà không có các biến cố tại vị trí mạch vành đích (tắc nhánh

bên lớn, tách thành mạch vành ảnh hưởng dòng chảy, huyết khối hay tắc

đoạn xa) và trên hệ thống đưa stent vào. Thành công của thủ thuật: Thành công khi đưa, làm nở stent tại

vị trí tổn thương đích và không có các biến cố lớn trong thời gian nằm viện (như tử vong, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu nối cấp cứu).

Nhồi máu cơ tim gây ra bởi mạch đích (MI-TV: Myocardial infarction attributable to target vessel): nhồi máu cơ tim do tổn thương trên đoạn mạch vành đã đặt stent (hay can thiệp) hoặc không liên quan rõ ràng đến mạch không phải mạch đích.

Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR – Target Lesion Revascularization): can thiệp tổn thương thủ phạm trong vòng 5mm cách

đầu gần và đầu xa của stent, do tái hẹp 50% đường kính trong stent gây nên triệu chứng cho bệnh nhân trong quá trình theo dõi.

Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE - Device-oriented

Composite Endpoint): bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim

liên quan mạch đích và tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu. Huyết khối trong stent theo định nghĩa của Academic Research

Consortium (ARC).

Tái hẹp trong stent động mạch vành theo phân loại Mehran 1999

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu và xử lý bằng phương pháp

thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) ĐTNÔĐ,

ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ, nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện

Bạch Mai trong thời gian từ 12/2013 đến 12/2017.

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Lâm sàng

Nhóm NC có 80 BN, với 54 nam (67,5%) và 26 nữ (32,5%), tỉ số

nam/ nữ là 2,08/1. Tuổi trung bình chung là 63,58 9,21. Các yếu tố

nguy cơ của bệnh mạch vành: THA (60%), hút thuốc lá (26,3%), ĐTĐ

(22,5%), RLLM (7,5%)…

Chẩn đoán lâm sàng: ĐTNÔĐ (40%), ĐTNKÔĐ (40%),

NMCTSTCL (15%), NMCTKSTCL (5%). Tổng số NMCT là 20%. Tổng

số HCVC là 60%. Tỷ lệ HCVC/ĐTNÔĐ là 1,5. Mức độ đau thắt ngực (theo CCS): 100% bệnh nhân có cơn đau thắt

ngực với các mức độ khác nhau trong đó: Nhóm ĐTNÔĐ (N=32) có 100%

CCS2; Nhóm HCVC (N=48) có 79,2% CCS3 và 20,8% CCS4.

Tình trạng suy tim: Nhóm không NMCT (N=64) có 75% NYHA1,

21,9% NYHA2 và 3,1% NYHA3; Nhóm NMCT (N=16) có 87,5%

Killip1, 12,5% Killip2.

Tỷ lệ dùng kháng kết tập tiểu cầu kép là 100%, trong đó: Aspirin +

Clopidogrel (90%), Aspirin + Ticagrelor là (10%). Tỷ lệ dùng liều nạp

là: 90%. Tỷ lệ dùng chống đông đường uống + kháng kết tập tiểu cầu kép

là: 1,25%.

3.1.2. Cận lâm sàng

Đường máu trung bình là 6,30 (mmol/L). Chức năng thận: Ure 5,70

(mmol/L) và Creatinin 90,5 (µmol/L). Nồng độ CK là 336,4 787,7 (U/L),

CK-MB là 43,4 106,2 (U/L) và Troponin T là 0,43 1,35 (ng/mL).

Nhịp xoang là 68 ca (85%); tỷ lệ các rối loạn nhịp tim là 12 ca

(15%) gồm rung nhĩ (9%), ngoại tâm thu thất (3,75%), nhịp bộ nối

(1,25%), ngoại tâm thu nhĩ (1,25%), blốc nhánh phải (1,25%).

Đường kính tâm trương thất trái 45,78 4,25 (mm); đường kính

tâm thu thất trái 28,76 4,95 (mm). Phân suất tống máu (EF) trung bình

là 65,15 ± 9,59 (%).

3.1.3. Kết quả chụp động mạch vành

3.1.3.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Đường vào: động mạch quay phải 77 ca (96,2%), động mạch đùi

phải 3 ca (3,8%). Tổng thời gian thủ thuật là 41,0 13,0 (phút). Lượng

cản quang được sử dụng trung bình là 151,0 44,03 (ml). 100% có 1 tổn

thương và 1 nhánh ĐMV tổn thương. Ưu năng vành trái với 76 ca

(95%). Vị trí tổn thương ĐMV gồm: động mạch liên thất trước có 51 ca

(63,8%), động mạch mũ có 14 ca (17,5%) và ĐMV phải có 15 ca (18,7%).

ĐK mạch tham chiếu là 3,530,32 (mm); chiều dài tổn thương là

20,974,49 (mm). Góc tổn thương ĐMV là 32,5715,07 (độ). Đường

kính lòng mạch tối thiểu (MLD) là 0,540,30 (mm). Phần trăm hẹp

(%DS) là 86,6310,85 (%). Tổn thương típ A+B1 là 64 ca (80%). Tổn

thương chỗ chia đôi là 38 ca (47,5%).

3.1.3.2. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành

Nong bóng chuẩn bị: 78 ca (97,5%); ĐK bóng là 3,110,33 (mm);

chiều dài bóng là 18,652,51 (mm); áp lực lên bóng là 12,463,25 (atm).

Stent Absorb: tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1/1; đk stent là 3,240,33 (mm); chiều

dài stent là 25,563,98 (mm); áp lực lên stent tối đa là 11,482,97 (atm).

Nong bóng thêm: 79 ca (98,8%); ĐK bóng là 3,380,33 (mm); chiều dài

bóng là 18,002,81 (mm); áp lực lên bóng tối đa là 19,343,43 (atm). Tỷ lệ

thực hiện kỹ thuật PSP là 62,5%.

3.2. Kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb

3.2.1. Kết quả sớm (ngay sau can thiệp)

Biểu đồ 3.1. Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp (N=80)

Lâm sàng ngay sau can thiệp: Hết đau thắt ngực là 66 bệnh nhân

(82,5%). NMCT quanh thủ thuật là 1 ca (1,25%). Rối loạn nhịp còn 8 ca

(10%).

Chụp mạch (QCA) sau can thiệp: Góc tổn thương là 26,9714,09

(độ); góc tổn thương giảm ở nam ít hơn nữ (4,960,44 độ so với

6,910,84 độ, p=0,027), ở tuổi <65 ít hơn tuổi ≥65 (4,590,51 độ so với

6,760,62 độ, p=0,008). ĐK lòng mạch tối thiểu là 3,430,32 (mm). Mức

độ mở rộng lòng mạch là 2,890,05 (mm); tuổi <65 nhiều hơn tuổi ≥65

(2,970,07mm so với 2,780,06mm, p=0,03); nhóm NMCT nhiều hơn

nhóm không NMCT (3,210,09mm so với 2,810,05mm, p<0,001); có

HCVC nhiều hơn không HCVC (2,970,06mm so với 2,770,07mm,

p=0,48); nhóm sử dụng PSP nhiều hơn nhóm không sử dụng PSP

(3,010,06mm so với 2,830,07mm, p=0,01). Độ co hồi cấp của stent

Absorb là 0,150,11 (mm). Mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi:

0%. Có 100% bệnh nhân đạt TIMI 3. Có 100% bệnh nhân đạt TMP 3.

Biến chứng trong can thiệp: 1 ca bị vỡ ĐMV (1,25%) và 1 ca bị tách

ĐMV đầu xa stent (1,25%) đã xử lý thành công. Thành công của đặt stent

Absorb là 97,5%. Thành công của thủ thuật là 96,25%. Biến cố gộp của

stent Absorb quanh thủ thuật là 1,25%. Huyết khối trong stent quanh thủ

thuật: 0%.

mm

3.2.2. Kết quả trung hạn

Tại thời điểm 12 tháng, có 79 ca: Không đau thắt ngực là 74 ca

(93,6%). Dùng DAPT: đến 6 tháng là 100%, đến 12 tháng là 57%. Rối

loạn nhịp tim có 3 ca (3,75%). Siêu âm tim: EF là 68,3±11,5 (%). Biến

cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 3,75% gồm: 1 ca đột tử không rõ

nguyên nhân (1,25%), 2 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ

phạm (2,5%) và không ca nào (0%) tái can thiệp tổn thương thủ phạm do

thiếu máu (ID-TLR). Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là 1,25% là một

ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp được xác định là huyết khối

trong stent có thể. Không có ca nào tai biến mạch não (TBMN).

Biểu đồ 3.2. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) trung hạn

3.2.3. Kết quả theo dõi thực tế

Tổng số 79 ca theo dõi lâm sàng thực tế tại thời điểm kết thúc NC là

17,86,0 (tháng): Không đau thắt ngực là 60 ca (75,9%). Dùng DAPT là

16 ca (20%). Tỷ lệ biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 7,5% gồm:

1 ca đột tử không rõ nguyên nhân được xếp loại tử vong do tim mạch

(1,25%), 5 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ phạm

(6,25%) và 2 ca tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu (ID-

TLR) trong đó có 2 ca NMCT (2,5%). Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb

là 2 ca (2,5%) gồm: một ca huyết khối trong stent chắc chắn tại thời điểm

34 tháng sau can thiệp và một ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp

được xác định là huyết khối trong stent có thể (1,25%). Không có ca nào

tai biến mạch não (TBMN).

3.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian

%

Tổng số 49 ca chụp lại ĐMV (61,25%) sau thời gian 15,57,3

(tháng): Góc tổn thương khi chụp lại là 29,2614,39 (độ); góc tổn thương

sau 12 tháng lớn hơn trước 12 tháng. Đường kính lòng mạch tối thiểu là

3,100,68 (mm). Phần trăm hẹp là 10,7417,51 (%). Có 4 bệnh nhân

(8,2%) hẹp đáng kể >50% đường kính mạch. Có 3 ca (6,2%) hẹp lan toả

và một ca (2,1%) hẹp khu trú. Tái hẹp đáng kể: 100% là HCVC đầu vào;

75% là tái hẹp stent tại động mạch liên thất trước; 50% không có triệu

chứng. Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) có hiệu chỉnh theo

đường kính lòng mạch tham chiếu là 0,250,44 (mm).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Lâm sàng

4.1.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên cứu khá trẻ, chỉ là 63,58

9,21 (năm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là các bệnh nhân

trẻ tuổi, cũng như các khuyến cáo sử dụng stent tự tiêu trên những

bệnh nhân có thời gian sống ít nhất là 1 năm để hưởng lợi các lợi thế

rõ rệt của BVS sau thời gian tiêu hoàn toàn.

Bảng 4.1. Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác

Thông số Chúng

tôi

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

Tuổi (năm) 63,6 57,2 67,1 63,5

Giới nam (%) 67,5 71,8 78,9 70,7

Tăng huyết áp (%) 60,0 58,8 78,2 84,9

Đái tháo đường (%) 22,5 25,2 36,1 31,5

Hút thuốc lá (%) 26,3 32,8 19,9 21,3

Hội chứng vành cấp (%) 60 77,7 8,8 32,7

Khi so sánh giữa hai nhóm BN trẻ tuổi (<65 tuổi) và cao tuổi (≥65 tuổi),

nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cho thấy kết quả can thiệp tức thời về QCA tốt hơn

với độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp nhiều hơn (2,970,07mm so

với 2,780,06mm; p=0,03) và thay đổi góc tổn thương sau can thiệp ít hơn

(4,590,5 độ so với 6,760,6 độ; p=0,008). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư

nhóm trẻ tuổi lại nhiều hơn (3,740,6% so với 2,150,3%; p=0,02). Hơn

nữa, DoCE của hai nhóm tuổi là tương đương.

4.1.1.2. Giới tính

So sánh kết quả can thiệp tức thời giữa hai nhóm giới tính cho thấy, thay

đổi góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91

độ; p=0,027). Tuy nhiên DoCE giữa hai nhóm là tương đương. Nghiên cứu

của Baquet cho thấy, nữ giới có tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (7,5%

so với 12,4%; p=0,51) và huyết khối (1,2% so với 2,7%; p=0,20) có

xu hướng thấp hơn tuy không có ý nghĩa thống kê so với nam giới. Và

nữ giới được coi là một yếu tố mang tính bảo vệ khi can thiệp đặt stent

tự tiêu, có thể do một phần liên quan đến mức độ ít phức tạp hơn của

tổn thương ĐMV. Trái lại, nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra giới

nữ là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE trên các bệnh nhân có

tổn thương dài và/hoặc lan toả. Trong nghiên cứu AIDA, không có sự

khác biệt về biến cố mạch đích và huyết khối giữa hai nhóm Absorb và

EES trên những bệnh nhân nữ. Tuy nhiên trên bệnh nhân là nam, tỷ lệ

huyết khối trong nhóm Absorb là cao hơn đáng kể và nguy cơ biến cố

mạch đích cũng lớn hơn.

4.1.1.3. Đái tháo đường

Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi là 22,5% thấp hơn

một số nghiên cứu khác nhưng cao hơn nghiên cứu FRACE ABSORB là

16,0%. Chúng tôi không thấy sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình

trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp ĐMV và DoCE sau thời

gian theo dõi. Đái tháo đường là yếu tố dự báo độc lập mạnh các biến cố

của can thiệp, do tăng kết tập tiểu cầu, tăng viêm và rối loạn chức năng

nội mạc, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Ngược lại bệnh

ĐMV là nguyên nhân của 80% tử vong và 75% nhập viện trên những

bệnh nhân đái tháo đường.

4.1.1.4. Lâm sàng vào viện

Hội chứng vành cấp: chiếm 60% các bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ

này cũng tương đồng với một số nghiên cứu. Khi so sánh với nhóm

ĐTNÔĐ, độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp ở nhóm HCVC nhiều

hơn (2,970,06mm so với 2,770,07mm; p=0,048). Tuy nhiên phần trăm

hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai

nhóm (p>0,05). Về lâm sàng thì tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực ít hơn

(72,9% so với 96,9%; p=0,006), tuy nhiên, DoCE không có sự khác biệt

giữa hai nhóm sau thời gian theo dõi. Theo các nghiên cứu, trong HCVC,

đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa

mềm giúp stent tự tiêu có thể áp sát thành mạch về mặt lý thuyết. Một

phân tích gộp với 2318 bệnh nhân HCVC được đặt stent tự tiêu, thời

gian theo dõi trung hạn, trung bình 9,5 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối

cao hơn (2,3% so với 1,08%; p=0,03), tỷ lệ tái can thiệp tổn thương

đích cao hơn (3,5% so với 2,5%; p=0,04) khi so sánh với nhóm EES.

Tuy nhiên, một nghiên cứu khác, HCVC lại được coi là yếu tố tiên

lượng đáng kể làm giảm tỷ lệ DoCE.

Nhồi máu cơ tim: 20% trong đó 5% là NMCTKSTCL và 15% là

NMCTSTCL. Tỷ lệ này là khá cao trong các nghiên cứu chung về stent

tự tiêu không tính các nghiên cứu riêng về các bệnh nhân bệnh hội chứng

vành cấp hay nhồi máu cơ tim. Nhóm NMCT có kết quả tốt hơn nhóm

không NMCT về kết quả can thiệp theo QCA với độ mở rộng lòng ĐMV

ngay sau can thiệp nhiều hơn (3,210,09mm so với 2,810,05mm;

p<0,001). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương

không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Về lý thuyết cho thấy

NMCT cấp là nhóm bệnh lý có thể có lợi ích từ BVS. Có một số lý do có

thể giải thích hiện tượng này như: tổn thương hay gặp là đoạn gần các

mạch máu lớn, ít phức tạp, ít can xi hoá và có vỏ mỏng với nhân hoại tử

mềm. Với đặc điểm tổn thương này sẽ không cần phải chuẩn bị tổn

thương một cách kỹ càng mà BVS vẫn nở tốt dù mắt stent dày và mềm.

Một nghiên cứu gộp về NMCTSTCL cho thấy DoCE sau 1 năm là tương

đương giữa hai nhóm Absorb và EES (5,3% so với 5,6%; p=0,91).

Nghiên cứu TROFI cho thấy đáp ứng liền nội mạc sau can thiệp

NMCTSTCL của Absorb là tốt hơn so với EES.

4.1.1.5. Tỷ lệ dùng DAPT

Tỷ lệ sử dụng DAPT tại thời điểm 12 tháng của nghiên cứu chúng tôi

khá thấp (40%), mặc dù tỷ lệ HCVC cao (60%) cần tuân thủ DAPT kéo

dài đến trên 12 tháng theo các hướng dẫn điều trị của ESC và AHA/ACC

tại thời điểm đó. Các nghiên cứu được thiết kế sau này ngoài Absorb II với

thời gian dùng DAPT theo quy trình bắt buộc ít nhất 6 tháng, còn lại

Absorb III, Absorb China, Absorb Japan… đều bắt buộc sử dụng DAPT ít

nhất 12 tháng. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều được bắt đầu tiến hành

từ năm 2016 trở về sau, khi mà kết quả của các nghiên cứu ban đầu trước

đó cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb có xu hướng cao hơn DES,

nên quy trình thiết kế với thời gian sử dụng DAPT dài hơn và chặt chẽ

hơn.Các hướng dẫn cập nhật về thời gian dùng DAPT của ESC 2017 đối

với BVS cho cả ĐTNÔĐ và HCVC đều là ít nhất là 12 tháng. Trong thực

hành lâm sàng, sau khi can thiệp BVS, các chuyên gia khuyến cáo sử dụng

DAPT ít nhất 12 tháng, tuy nhiên, một số trường hợp phức tạp (tổn thương

típ B2/C, >1 BVS….) thì có thể dùng đến 24 tháng hoặc hơn nếu không có

nguy cơ chảy máu cao.

4.1.2. Kết quả chụp động mạch vành

4.1.2.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thủ thuật trung bình là

41,013,0 phút. Thời gian này tương đối tương đồng với nghiên cứu

Absorb III (4223 phút). Lý do làm tăng thời gian thủ thuật can thiệp đặt

Absorb theo nhiều nghiên cứu là do tổn thương thường phải nong chuẩn

bị, stent lên áp lực dần dần theo quy trình riêng (2atm/5 giây), nong bóng

thêm, kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu (PSP) và đặc biệt sử dụng các

chẩn đoán hình ảnh xâm nhập (IVUS, OCT).

Lượng cản quang được sử dụng trung bình là 151,044,03 ml. Theo

các nghiên cứu thì can thiệp với stent tự tiêu sẽ sử dụng lượng cản quang

nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với can thiệp bằng DES. Nguyên nhân

do stent Absorb không can cản quang nên khó xác định hơn DES.

Tổn thương thủ phạm hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi

là động mạch liên thất trước LAD (64,6%), khá cao so với các nghiên

cứu khác. Các nghiên cứu cho thấy một trong các vị trí tổn thương được

ưu tiên đặt BVS là LAD so với stent kim loại, nhất là đoạn giữa LAD. Lý

do là về lâu dài có thể giải phóng khung kim loại và là vị trí để làm cầu

nối động mạch vú trong nếu có tổn thương đoạn gần nặng và phức tạp.

Nhưng LAD cũng là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE.

Tổn thương ĐMV chỉ là một tổn thương, trên một mạch, đường kính

mạch tham thiếu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều, tuy nhiên chiều

dài tổn thương lại dài hơn các nghiên cứu với Absorb khác. Tổn thương

chia đôi tương đương các nghiên cứu. Tuy nhiên tỷ lệ tổn thương nặng

(B2+C) thấp hơn các nghiên cứu khác. Các nghiên cứu cho thấy mạch

vành nhỏ là yếu tố tiên lượng độc lập của MACE. Chính vì thế, khuyến

cáo của nhà sản xuất Abbott (Hoa Kỳ) là chống chỉ định đặt stent Absorb cho

mạch vành có đường kính tham chiếu <2,5mm. Tổn thương dài cùng với tổn

thương nhiều mạch, phức tạp (B2+C) cũng là yếu tố độc lập làm tăng MACE.

4.1.2.2. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nong bóng chuẩn bị (97,5%),

nong bóng thêm (98,8%) và sử dụng kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu

PSP (62,5%) lớn hơn các nghiên cứu khác, kể cả với những BN có HCVC

hay NMCT. Nong bóng chuẩn bị tốt có vai trò quan trọng trong làm giảm

co hồi stent tự tiêu sau can thiệp. Hẹp tồn lưu ≥20% sau nong bóng chuẩn

bị làm tăng độ co hồi cấp sau can thiệp của stent tự tiêu trong khi stent

kim loại không có hiện tượng này. Dùng bóng nong thêm phù hợp về sinh

lý mạch mà còn an toàn về kỹ thuật hơn. PSP giúp áp sát stent tự tiêu,

giúp giảm nguy cơ hình thành huyết khối trong stent và các biến cố lâu

dài.

Bảng 4.2. Kết quả chụp ĐMV

Thông số Chúng

tôi

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

Tổn thương LAD (%) 63,8 55,4 46,2 44,5

Tổn thương chỗ chia đôi (%) 47,5 50,2 0 0

Tip A+B1 (%) 80 25,1 24 31,3

ĐK mạch tham chiếu (mm) 3,53 2,81 2,72 2,67

ĐK lòng mạch tối thiểu

(mm) 0,54 0,98 0,96 0,92

Phần trăm hẹp lòng mạch

(%) 88,5 65,3 64,6 65,3

Chiều dài tổn thương (mm) 21 14,1 13,5 12,6

Nong bóng chuẩn bị (%) 97,5 99,6 100 100

Nong bóng thêm (%) 98,8 63 82,2 65,5

Kỹ thuật PSP (%) 62,5 78,2

Thời gian thủ thuật (phút) 41 42,2

4.2. Kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb

4.2.1. Kết quả sớm (ngay sau can thiệp)

Tỷ lệ thành công đặt stent Absorb là 97,5%. Tỷ lệ này tương đương

các nghiên cứu về stent tự tiêu Absorb với cỡ mẫu lớn khác. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, với tổn thương chủ yếu là típ A+B1 (80% sử dụng kỹ

thuật đặt một stent cho toàn bộ tổn thương nên tỷ lệ thành công cao. Tỷ

lệ thành công về thủ thuật là 96,25%, khá tương đồng với các nghiên cứu

với các bệnh nhân có tổn thương đơn giản. Biến cố gộp liên quan đến

stent (DoCE) quanh thủ thuật là NMCT liên quan đến mạch đích là ca

tổn thương chỗ chia đôi tại đoạn 2 ĐMLTTr đều là các yếu tố tiên lượng

độc lập của NMCT quanh thủ thuật. Góc tổn thương giảm sau can thiệp

nhưng mức độ giảm thấp hơn so với các nghiên cứu Absorb. Nếu góc tổn

thương ≥33,5 độ (khoảng 40,3% bệnh nhân), và sự thay đổi góc tổn

thương trên 9,1 độ sau can thiệp được cho là yếu tố dự đoán độc lập của

tái hẹp. Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp của chúng tôi

cao hơn, phần trăm hẹp tồn dư thấp hơn và độ co hồi cấp của stent Absorb

thấp hơn so với các nghiên cứu, một phần do ĐK tham chiếu mạch lớn

và tỷ lệ sử dụng PSP lớn, tỷ lệ HCVC trong nghiên cứu của chúng tôi lớn

(60%).

Bảng 4.3. Kết quả can thiệp ĐMV (QCA) so sánh với nghiên cứu khác

Thông số Chúng

tôi

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb II

Hẹp tồn dư (%) 2,27 12,2 11,8

Mức độ mở rộng lòng

mạch tức thời (mm) 2,89 1,51 1,46 1,15

Độ co hồi cấp tuyệt đối

của stent Absorb (mm) 0,15 0,19

4.2.2. Kết quả trung hạn

Tỷ lệ không bị đau thắt ngực tại thời điểm 12 tháng là 93,6% khá

cao so với nghiên cứu Absorb III, trong khi tỷ lệ tử vong chỉ là 1,25%

tương đương với Absorb III.

Bảng 4.4. Kết quả lâm sàng trung hạn so sánh với nghiên cứu khác

Thông số Chúng

tôi

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

Thành công đặt stent

Absorb 97,5 98 98,9

Thành công thủ thuật 96,25 97 97,7 94,6

Không đau thắt ngực (%) 93,6 81,7

Tử vong (%) 1,25 0 0,8 1,1

ID-TLR (%) 0 2,5 2,6 3,0

HK trong stent (%) 1,25 0,4 1,5 1,5

DoCE (%) 3,75 3,8 4,2 7,8

DAPT 12 tháng (%) 57 100 100 100

Biến cố liên quan đến stent (DoCE) là 3,75% tương đương tại thời

điểm 12 tháng của các nghiên cứu như Absorb China (3,4%), Absorb

Japan (4,2%) nhưng thấp hơn tỷ lệ TLF của Absorb III (7,8%). Một số

phân tích gộp gồm đánh giá kết cục trong năm đầu sau khi đặt stent cho

thấy DoCE là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES tuy huyết khối

trong stent của nhóm Absorb thì cao hơn. Điều này có thể giải thích bởi

trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân chỉ có 1 tổn thương trên

1 ĐMV duy nhất. Tổn thương ĐMV chỉ phải đặt 1 stent Absorb trong khi

các nghiên cứu trên có tỷ lệ đặt stent gối nhau nhất định. Hơn nữa đường

kính tham chiếu của ĐMV tổn thương lớn hơn (3,53mm), mức độ mở

rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp nhiều hơn (2,89mm), tỷ lệ hẹp tồn

dư sau can thiệp thấp (3,01%).

4.2.3. Kết quả theo dõi thực tế

Thực tế các bệnh nhân được theo dõi đến thời gian 17,86,0 (tháng) do phải kéo dài nghiên cứu để gọi lại bệnh nhân chụp mạch vành. Tỷ lệ không đau thắt ngực tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 75,9% thấp hơn nhiều tại thời điểm 12 tháng. Sau thời điểm 12 tháng, có thể thấy DoCE bắt đầu tăng nhiều hơn giống như các nghiên cứu khác khi so sánh Absorb với EES. DoCE gộp đến thời điểm kết thúc nghiên cứu thực tế là 7,5%. Đặc biệt tỷ lệ ID-TLR khi theo dõi thêm là 2 ca (2,5%) trong khi trước 12 tháng không có ca nào (0%). Tỷ lệ HK trong stent là 2,5%. Trong đó có một ca HK rất muộn tại thời điểm 34 tháng. Cũng như nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent từ thời điểm sau 12 tháng có xu hướng cao hơn nhiều so với DES. Chính vì thế, tương ứng với kết quả của nghiên cứu chúng tôi, các phân tích gộp với các nghiên cứu cho thấy có tăng vọt DoCE và HK trong stent từ năm thứ 2 trở đi tương ứng với giai đoạn tiêu hoàn toàn của stent Absorb (2-4 năm) từ đó khuyến cáo ngừng sử dụng Absorb trên lâm sàng. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là theo dõi trung hạn (đến 12 tháng) nên các kết quả chỉ phần nào phản ánh lâm sàng thu được mà không phản ánh hoàn toàn bản chất thực sự của Absorb với tính chất tự tiêu hoàn toàn sau thời gian dài hơn. Chính vì thế, cần theo dõi các bệnh nhân trong thời gian dài hơn nếu có thể được.

4.3. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau

đặt stent Absorb theo QCA

Góc tổn thương theo thời gian lại tăng hơn so với ngay sau can thiệp

3,553,72 độ về gần giá trị như trước khi can thiệp, tương đương 9,7%.

Sự thay đổi là có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Như vậy, sau thời gian,

góc tổn thương có xu hướng tăng trở lại, giúp bảo tồn hình dạng mạch

vành như khi chưa can thiệp. Các nghiên cứu với stent tự tiêu nói chung

và Absorb nói riêng, góc tổn thương theo thời gian sẽ trở về gần giá trị

trước can thiệp, giúp bảo tồn hình dạng ĐMV, tiềm năng làm giảm các

biến cố lâm sàng.

Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50%) động mạch vành là 4 ca (8,2%) và toàn

bộ các ca này là sau thời điểm 12 tháng (tại 16, 20, 21, 34 tháng). Tái hẹp

đáng kể: 100% có chẩn đoán ban đầu là hội chứng vành cấp, 75% trên

ĐMLLTr, 50% không triệu chứng. Tình trạng hẹp đáng kể trong stent

xảy ra tương ứng với giai đoạn stent bắt đầu tiêu hoàn toàn.

Đánh giá trên QCA cho thấy, mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian

(LLL) có hiệu chỉnh là là 0,25 0,44 (mm). Kết quả LLL trong nghiên cứu

của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu có đối tượng và thời

gian tương đồng. Với thời gian trung bình 15,5 7,3 (tháng) tính từ thời

điểm can thiệp đến thời điểm chụp lại ĐMV, LLL có tương quan tuyến tính

với thời gian đặt stent. Hệ số tương quan tính được là r=0,326 (tương quan

Spearman’s) và p=0,021. LLL tăng nhiều từ sau 12 tháng so với trước 12

tháng. Như nghiên cứu ABSORB Cohort B có thời gian theo dõi 2 năm thì

LLL là 0,25 0,22 (mm). Nghiên cứu của Khamis và cộng sự trên những

bệnh nhân tổn thương mới, một nhánh, đặt một stent tuy nhiên tổn thương

ngắn hơn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thì mức độ hẹp lòng

ĐMV sau thời gian theo dõi một năm là 0,27 0,20 (mm). Một nghiên cứu

khác cũng cho thấy LLL sau một năm là 0,38 0,9 (mm). Mức độ hẹp lòng

ĐMV theo thời gian (LLL) tăng nhiều từ tháng thứ 16 trở đi so với trước

Bảng 4.5. Kết quả lâm sàng so sánh với nghiên cứu khác

Thông số Chúng tôi Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

II

Mức độ hẹp lòng

ĐMV theo thời gian

(mm)

0,25

(15,5 tháng)

0,23

(12

tháng)

0,19

(13

tháng)

0,37

(3 năm)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số yếu tố liên quan với LLL

như các nghiên cứu khác cũng đã được đánh giá như: đường kính lòng

mạch tham chiếu, mức độ hẹp tồn dư sau nong bóng chuẩn bị, mức độ

hẹp tồn dư cuối cùng sau khi nong bóng thêm, kỹ thuật PSP hay các

yếu tố khác như đái tháo đường, tăng huyết áp. Tuy nhiên, chúng tôi

không tìm thấy sự tương quan của các yếu tố này với mức độ hẹp lòng

ĐMV theo thời gian (LLL). Ngoài ra không tìm thấy sự liên quan giữa

LLL với kết cục tim mạch như DoC hay HK trong stent.

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự

tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp ĐMV.

Kết quả sớm (ngay sau can thiệp), đặt stent Absorb là kỹ thuật khả

thi với tỷ lệ thành công cao và an toàn:

Thành công của đặt stent là: 97,5%

Thành công của thủ thuật là: 96,25%

Tỷ lệ hết đau thắt ngực là: 82,5%

Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) quanh thủ thuật là: 1,25%

Góc tổn thương giảm so với trước can thiệp là: 5,593,72 độ

Mức độ giảm của góc tổn thương ít hơn ở nữ ít; <65 tuổi.

Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi là: 0%

Co hồi cấp tuyệt đối của stent Absorb là: 0,150,11 mm

Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời là: 2,890,05 mm

Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời nhiều hơn ở hội chứng vành cấp,

nhồi máu cơ tim, <65 tuổi, sử dụng kỹ thuật PSP.

Kết quả trung hạn, tại thời điểm 12 tháng, đặt stent Absorb có hiệu

quả và tương đối an toàn:

Tỷ lệ bệnh nhân không bị đau thắt ngực là: 93,6%

Tỷ lệ sử dụng DAPT đến 12 tháng là: 57%

Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo thời gian là 3,75% gồm:

- Tử vong do tim mạch: 1,25%

- Nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích: 2,5%

- Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu: 0%

Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là: 1,25%

2. Đánh giá mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian sau can thiệp

với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích

thước ĐMV trên chụp mạch (QCA)

Trong tổng số 49 bệnh nhân (61,3%) chụp lại ĐMV sau thời gian

trung bình 15,57,3 (tháng):

Góc tổn thương tăng so với ngay sau can thiệp là: 3,553,72 độ

Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi là: 0%

Tỷ lệ tái hẹp đáng kể trong stent (>50%) là: 8,2%. Trong đó tái

hẹp lan toả là 6,1%, tái hẹp khu trú là 2,1%:

100% từ sau 12 tháng

100% có chẩn đoán ban đầu là hội chứng vành cấp

75% của stent tại vị trí động mạch liên thất trước

50% không triệu chứng

Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian là: 0,250,44mm

Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian tăng nhiều từ sau 12 tháng.

Không tìm thấy sự liên quan của các yếu tố (tuổi, giới, tình trạng lâm

sàng, đặc điểm tổn thương ĐMV, kỹ thuật can thiệp ĐMV…) đến mức độ

hẹp lòng ĐMV theo thời gian.

Không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời

gian với biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE).

KHUYẾN NGHỊ

Với kết quả của nghiên cứu (từ 2013 đến 2017) trên 80 bệnh

nhân có tổn thương động mạch vành được đặt stent Absorb, chúng tôi

xin phép đề xuất một số kiến nghị sau:

- Nên chỉ định đặt stent Absorb cho bệnh nhân <65 tuổi.

- Cân nhắc can thiệp đặt stent Absorb cho bệnh nhân hội chứng

vành cấp; nhồi máu cơ tim cấp; tổn thương chỗ chia đôi.

- Nên sử dụng kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu là PSP để tối ưu

kết quả can thiệp.

- Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) lâu dài, có thể đến

30 tháng theo như những khuyến cáo gần đây của ESC, ACC/AHA.

- Nên theo dõi dài hạn >12 tháng cho các bệnh nhân đặt stent

Absorb.

Tuy nhiên, theo kết quả của các nghiên cứu đến nay (năm 2020)

như Absorb II, Absorb III, khuyến cáo của ESC, ACC/AHA đã không

có chỉ định sử dụng stent Absorb cho các bệnh nhân do tỷ lệ biến cố

tim mạch đặc biệt là huyết khối cao hơn có ý nghĩa so với DES.

MINISTRY OF EDUCATION MINISTRY OF HEALTH

AND TRAINING

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

HOANG VIET ANH

EVALUATION OF THE RESULTS

OF CORONARY INTERVENTION BY

ABSORB STENT (BVS)

Major : Internal Cardiology

Code : 62720141

MEDICAL DOCTORATE THESIS

HANOI - 2020

THE THESIS WAS FULFILLED AT

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Scientific Supervisor: Prof. Ph.D Nguyễn Quang Tuấn

1st Peer-reviewer:

2nd Peer-reviewer:

3nd Peer-reviewer:

Ph.D. Thesis will be evaluated by the Hanoi medical University Thesis

Board.

At h / / /2020.

The thesis can be found at:

- National Library

- Hanoi medical University Library

LIST OF PUBLICATIONS RELATED TO THE THESIS

1. Hoang Viet Anh, Nguyen Quang Tuan, Nguyen Quoc Thai

(2018). The preliminary result of Absorb (BVS) implantation

in patients with acute coronary syndrome. Vietnam Medical

Journal ,472(2),pp. 124-127.

2. Hoang Viet Anh, Nguyen Quang Tuan, Nguyen Quoc Thai

(2018). The safety and feasibility of Absorb (BVS) in patients

with coronary bifurcation disease. Vietnam Medical Journal

,472(2),pp. 87-90.

1

2. Introduction

Coronary artery disease (CAD) is still the leading cause of death in the world

with 17.5 million cases reported in 2012 and is expected to increase to 23 million

cases by 2030. According to statistics in the United States in 2018, coronary

deaths accounted for 43.8% of the causes of cardiovascular deaths. Besides, from

2011 to 2014, it was estimated that there were 16.5 million people with ischemic

heart disease and 720,000 new cases each year. In Europe, coronary mortality

also accounted for 40% of cardiovascular deaths.

In Vietnam, CAD has increased rapidly in recent years. According to

statistics at the Vietnam National Heart Institute - Bach Mai Hospital, CAD

incidence in 1994, 1995, 1996 were 3.4%, 5.0% and 6.0%, respectively; by 2003

this rate was 11.2%; in 2005 it was 18.8% and in 2007 it was 24%.

Medical treatment, coronary intervention and coronary bypass surgery are

three effective treatments for coronary artery disease. Coronary intervention was

started in 1977 when Andreas Gruntzig conducted the world's first human

balloon angioplasty case. With the introduction of Plain Old Balloon

Angioplastyn (POBA), followed by Bare Metal Stent (BMS) and Drug- Eluting

Stent (DES), it has proved the safety and efficacy of CAD treatment.

However, once the coronary artery is treated the stent's support function will

no longer be necessary and the regular presence of metal stent will theoretically

pose serious problems. The long-term existence of a metal frame in the lumen

can affect vascular endothelial function, physiological vasomotor performance,

and interfere with the image of non-invasive coronary diagnoses (MSCT, MRI)

and may be difficult for future coronary revascularization, such as coronary re-

intervention or coronary bypass surgery.

Therefore, the introduction of Bioabsorbable vascular scaffolds - BVS, BRS,

which is able to support the vessel wall in the first time when needed and then

disappear, helps the natural regeneration and healing process of the vascular wall

and prevents possible risks such as metal stent.

Absorb stent (Abbott - USA) has a frame of Poly - L lactic acid, covered with

anti-re-narrowing drug everolimus, with a resorbable time of 2 to 4 years, has

many promising treatments for coronary artery disease. Of the BVS, this is the

most used stent in the world with 150,000 patients with the most number of

2

studies and the longest follow-up time. The meta analysis has shown that Absorb

stent helps to preserve physiological vasomotion, coronary morphology and

clinical outcomes with many promises.

However, in Vietnam, there have been no studies on Absorb stent. Therefore,

we implement the study "Evaluation of the resrults of coronary intervention

by Absorb stent (BVS)" with the following two goals:

3. Assessment of early and medium-term results (after 12 months) of

Absorb stent (BVS) in coronary intervention.

4. Assessment of the late lumen loss with Absorb stent (BVS) by QCA.

5. Topicality of thesis

The thesis was started in 2013, at the time when studies with BVS in general

and Absorb stent in particular have very promising initial results in the treatment

of coronary stenosis. The thesis was initiated in 2013 when studies on BVS in

general and Absorb stent in particular achieved their very first promising results

in treatment of coronary stenosis. Given that non-communicable diseases,

including coronary stenosis, have become more commonplace in Vietnam and

worldwide, together with the rise in related diseases such as diabetes mellitus,

hypertension, and dyslipidemia, this study is of great importance in the current

context in Vietnam.

6. Scientific contributions of the thesis

This is a study to evaluate the results of Absorb stenting procedure (Abbott

Vascular, USA) for patients with new coronary lesions and study the extent of

coronary artery narrowing after intervention (LLL) with this technique in Viet

Nam. The results of the study show:

The early outcome (immediatetly after the intervention): Clinical device

success is 97.5%; Clinical procedure success is 96.25%. Peri-procedural

device-oriented composite endpoint (DoCE) is 1.25% with 1 peripocedural

myocardial infarction case. Acute change in lesion angulation, with decrease in

angulation, is 5,593,72 degree. Independent predictors of smaller change in

angulation are: male sex and <65 years. Incidence of side branche occlusion is

0%. Acute absolute recoil of the stent was 0,150,11 mm. Acute lumen gain is

3

2.890.05mm. Independent predictors of higher acute lumen gain are: ACS, MI

and age <65years.

The medium-term outcome at 12 moths: Event-free of angina is 93.6%.

Device-oriented composite endpoint (DoCE) is 3.75%, including:

cardiovascular death 1.25%, target vessel – myocardial infarction (TV-MI) is

2.5%, ischemia-driven target lesion revascuralization (ID-TLR) is 0%. ST is

1.25%.

The assessement of late lumen loss (LLL): Coronary angiography after

average duration of 15.5 7.3 (months) with 49 patients (61,3%). The lesion

angulation increases compared to that after intervention is measured by

3,553,72 degree; Incidence of side branche occlusion is 0%. Significant in-stent

restenosis ISR (>50%) is 8.2% in which 6.2% diffuse and 2.1% focal. Late lumen

loss (LLL) is 0.250.44mm. LLL significantly increase after 12 moths post-

procedure. The relation among factors (such as age, sex, clinical state,

intervention techniques, etc.) to late lumen loss is not known. The relation

between late lumen loss and device-oriented composite endpoint (DoCE) is not

known.

7. Thesis outline

The thesis contains 150 pages (excluding annexes and references), including

introduction (2 pages) and four chapters, namely Chapter 1. Literature review

(38 pages), Chapter 2. Subjects and Methodology (18 pages), Chapter 3. Study

results (37 pages), Chapter 4. Discussion (48 pages), Conclusion (2 pages), and

Recommendations and Limitations (5 pages). It has 20 tables, 30 images, 29

figures, and 221 references (7 Vietnamese and 214 English references).

4

CHAPTER 1: LITERATURE REVIEW

1.2. Coronary intervention methods

1.2.1. Plain Old Balloon Angioplasty

Results with Plain Old Balloon Angioplasty (POBA): 40% of patients had

significant instent restenosis (ISR) after 6 months of follow-up, of which 50-

75% recurrent angina. Therefore, about 20-30% of patients need to target lesion

revascularization (TLR) within 1 year after Plain Old Balloon Angioplasty. The

mechanism of neointimal hyperplasia after Plain Old Balloon Angioplasty

includes: acute recoil, coronary dissection, negative remodeling, endothelium

hyperplasia, etc.

1.2.2. Bare Metal Stent

Bare Metal Stent (BMS) has the TLR reduced to about 20% after 1 year

compare to POBA. However, TLR is still quite high because neointimal

hyperplasia causes ISR.

1.2.3. Drug Eluting Stent (DES)

1.2.3.1. First generation DES

First generation Drug Eluting Stent (DES) includes two types, namely

Sirolimus-Eluting Stent (SES) and Paclitaxel-Eluting Stent (PES). The first

baseline studies with first-generation DES such as RAVEL, SIRIUS, TAXUS

showed a significant reduction in MACE compared to BMS after 1 year of

follow-up (5.8% versus 28.8%). ISR decreased significantly in SES (14.3%) and

PES (21.7%) when compared to Plain Old Balloon Angioplasty (44.6%). A 4-

year meta-analysis showed that first-generation DES reduced TLR but did not

reduce mortality, or even ST (5.7%) compared to BMS.

1.2.3.2. New generation DES

The DES with new antiproliferative drug: typically Sirolimus (SES) and its

isomers (Everolimus - EES, Biolimus - BES, Tacrolimus - TES, Zotarolimus -

ZES). The meta-analysis comparing first-generation DES and new generation

DES shows that EES and ZES are as effective as SES but better than PES;

however, only EES significantly reduced the MI and ST in the stent should be

considered the safest DES at this time.

DES with bioresorbable polymer: Like BioMatrix (Biosensors) and Synergy

(Boston Scientific). Studies of ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 and LEADERS

5

showed that TLR and ST after 4 years were lower in DES polymer group when

compared with first-generation SES with durable polymers, especially very late

ST. The ISAR TEST 4 study after 10 years showed that MACE and ST were

equivalent between two BES groups with bioresorbable polymers and EES with

durable polymers.

DES with polymer-free DESs: antiproliferative drugs are inserted into small

holes drilled on the surface of the stent and released within 1 month, such as

Coroflex ISAR (B. Braun) and Biofreedom (Biosensors), have an advantage

over BMS in patients at high risk of bleeding only use DAPT <1 month. The

LEADERS FREE study showed that the primary and secondary outcome were

statistically significant in BES versus BMS group.

1.2.4. Bioresorbable stent (BRS, BVS)

BVS is considered to be the fourth revolution in PCI. BVS has the potential

to provide early-stage support against acute recoil, and the next phase will be

completely resorption, helping to preserve the biological properties of blood

vessels. There are two main types of materials: Polymer materials can decay by

hydrolysis, and metal materials can dissolve like Magne's alloys.

1.4. Absorb stent

1.4.1. Material

Absorb stent (Abbott Vascular, United States) were studied in ABSORB

Cohort A Clinical Trial (ABSORB 1.0 - first generation) and followed by

ABSORB Cohort B Test (ABSORB Revision 1.1 - second generation) , and the

third generation is under development (Falcon).

Absorb stent material is made of poly L-lactide acid (PLLA). PLLA material

is used in many medical devices such as resorbable sutures, soft tissue implants,

bone implants, and artificial kidney mediators.

1.4.2. Design

The first generation Absorb 1.0 is a 1.4mm PLLA frame with a stent strut

thickness of 150μm. The stent is covered with a thin layer of 1: 1 poly-D, L-

lactide acid (PDLLA) and 8.2g of everolimus anti-proliferation drugs. This

PDLLA class is capable of regulating the release of everolimus with the goal of

80% being released within 30 days. Although stent material is not radio-opaque,

it has two platinium markers at the distal and proximal ends that can be observed

6

during coronary intervention and evaluated by diagnostic imaging methods.

Stent is balloon-expandable.

1.4.3. Studies with Absorb stent

1.4.4. ABSORB Cohort A Study

First-generation Absorb stent (Revision 1.0) performed on 30 patients with

low cardiovascular risk, had a new coronary lesion, short 8-14mm. After 4 years

of follow-up, the MACE was 3.4% and there was no ST, especially without the

MACE from 6 months to the next 5 years. LLL after 6 months was 0.43mm

lower than previous studies with BMS (> 0.8mm) but much higher than

everolimus eluting stent like Xience V (0.11mm).

1.4.5. ABSORB Cohort B Study

The study on second-generation Absorb (Revision 1.1), prospective, open,

including 101 patients with 1 to 2 de-npvo coronary lesions with a length of

≤14mm. Follow-up clinical in hospital, after 30 days, 6 months, 9 months, 12

months and annually to 5 years, evaluate the results by IVUS and OCT. After 6

months, LLL was 0.19 ± 0.18mm, with a relative reduction in the minimal lumen

diameter (MLD) of 5.4% on IVUS. After 1 year, LLL was 0.27 ± 0.32mm,

similar to EES as Xience V (0.23 ± 0.29mm). After 1 year, the MACE was 7.1%.

After 2 years, LLL is 0.27 ± 0.20mm; MACE is 9.0%; in which MI is 3.0%, TLR

was 6.0%, there was no death.

1.4.6. ABSORB II study

The ABSORB II study, a randomized, multicenter, randomized comparison

of Absorb stent with EES in the treatment of de-novo coronary lesions, including

501 patients randomly assigned at a ratio of 2: 1. Results after 1 year: MACE

was similar between the two groups (5% vs 3%, p = 0.35), ST was higher (0.9%

compared to 0%).

1.4.7. ABSORB III study

This large, multicenter, randomized trial of 2008 patients with a 2: 1 ratio

compared Absorb stent to EES (686 patients). Results after 1 year: TLF was

equivalent between Absorb and EES (7.8% compared to 6.1%, p = 0.16). There

was no difference between the two groups in cardiovascular mortality (0.6%

compared with 0.1%, p = 0.29), TV-MI (6.0% compared to 4.6%, p = 0.18), or

ID-TLR (3.0% vs 2.5%, p = 0.50), ST (1.5% vs 0.7%, p = 0.13).

7

1.4.8. ABSORB China study

A randomized study, comparing Absorb with EES conducted in China, had

1 to 2 de-novo coronary lesions. Result after 1 year. Immediat results: The

similarity between Absorb and EES for clinical device success (98% vs 99.6%;

p = 0.22) and clinical procedure success (97% and 98.3%; p = 0.37). Results

after 1 year: Absorb and EES are equivalent in TLF (3.4% compared to 4.2%,

p = 0.62), ST (0.4% vs 0.0%, p = 1.00) and LLL (0.19 ± 0.38mm vs 0.13 ±

0.38mm, p> 0.05).

1.4.9. ABSORB Japan study

A randomized, multicenter, randomized controlled study designed to certify

the use of Absorb stent in Japan, patients with 1 to 2 de-novo lesions. Result

after 1 year: Absorb is similar to EES in terms of TLF (4.2% versus 3.8%, p

non-inferiority <0.0001), ST (1.5% compared to 1.5%; p = 1.0), TLR (1.1% vs.

1.5%, p = 1.0). LLL after 13 months did not differ (0.13 ± 0.30mm compared

with 0.12 ± 0.32mm; p non-inferiority <0.0001).

1.4.10. Meta-analysis

A meta-analysis of 6-month follow-up of 5,674 patients with Absorb stent

showed that DoCE, cardiac death and all-cause mortality were similar to EES;

however, the rate of ID-TLR, ST and TV-MI is higher than that of EES.

Another meta-analysis was conducted with 6 randomized trials, with an

average follow-up of 12 months, totaling 3738 patients. Results showed that

TLR, TLF, MI or death were similar. Absorb group had a higher ST than EES

(OR 1.99 [95% CI 1.00-3.98]; p = 0.05), with the highest risk from 1 to 30 days

after intervention. LLL after the follow-up period in the BVS group was also

higher than EES (p <0.0001).

A meta-analysis of at least 2 years of follow-up comparing Absorb and EES

with a total of 2,582 patients of which 1,407 BVS and 1,095 EES showed no

differences in TLFs; however, TV-MI and ID-TLR were statistically higher

among the BVS. ST also increased in the BVS group (OR 2.35; p = 0.02). There

was no difference in cardiac death between the two groups.

On a longer follow-up, after 3 years, a meta-analysis of 4 ABOSRB studies

involving 3,389 patients including 2,164 BVS, with 2,096 BVS with 3 years of

follow-up showed a higher rate of TLF than EES (11.7% compared with 8.1%;

p = 0.006), ST was higher (2.4% compared to 0.6%; p = 0.001).

8

CHAPTER 2

SUBJECTS AND METHODOLODIES OF THE STUDY

2.1. STUDY SUBJECTS: Patients were diagnosed with stable angina, unstable

angina, STEMI, NSTEMI and coronary stenosis were hospitalized at Vietnam

National Heart Institute - Bach Mai Hospital and were indicated to undergo

coronary intervention.

2.1.1. Inclusion criteria

Patients were only selected if having all of the following characteristics: >18

years old, de-novo lesions, one lesion in one vessel, lesion length ≤ 28mm,

2.5mm≤RD≤3,75mm, %DS ≥70%.

2.1.2. Exclusion criteria

When a patient has at least one of the following characteristics: Severe heart

failure, cardiogenic shock, contraindications to heparin, aspirin, clopidogrel,

ISR, LM lesion, severe calcification, cormobidities with estimated life

expectancy < 1 year, planned procedure, surgery for at least 1 year, no

commitment to agree to the procedure, disagree with angiography during follow-

up.

2.2. STUDY METHODOLOGY

2.2.1. Study design: Interventional study, one group, convenient sampling,

comparison before and after intervention and vertical monitoring.

2.2.2. Location and study time

Location of the study: Vietnam National Heart Institute - Bach Mai Hospital;

Time: December 2013 - October 2016

2.2.3. Sample size of the study

The formula for the study describes the calculation of the "estimated 1 ratio"

sample size with great probability:

2.2.4. Procedure

2.2.4.1. Patient preparation

All of patients participating in the study were interviewed about their medical

history, physical examination and paraclinical tests and performed imaging of

coronary arteries that needed intervention.

9

Basic test: Blood formula, baseline coagulation, urea, creatinine, glucose,

uric acid, liver enzymes, electrolytes, total cholesterol, triglycerides, LDL-

cholesterol, HDL-cholesterol, quantification of CRP hs, ECG, ultrasound heart,

etc.

Basic laboratory tests: blood formula, basic, etc., urea, creatinine, glucose,

uric acid, liver enzymes, electrolytes, total cholesterol, triglycerides, LDL-

cholesterol, HDL-cholesterol, quantification of CRP hs, ECG, and heart

ultrasound.

Patients are prepared for routine screening and coronary interventions in the

procedure room.

2.2.4.4. Routine Absorb stent technique

Predilatation balloon

Absorb stent tmplantation

Inflation of the stent at 2atm every 5 seconds until the stent is fully expanded.

Hold the nominal pressure for at least 30 seconds.

Post dilatation balloon at nominal pressure so that the balloon does not

exceed 0.5mm bigger than the stent's nominal size.

Contrast is injected into coronary arteries to check results after stent

placement. If the %DS remaining is <20%, the flow in coronary arteries returns

to normal (TIMI-3), no dissection or thrombosis, good stent expand and the

optimal pressure, all equipements are drawn out.

Patient has the last angiography and the procedure will end here.

2.2.4.5. PSP technique

Pre-dilation: using an NC balloon 1:1 ratio with reference vessel diameter

(RVD) is recommended. If the balloon is not completely expanded, alternative

scoring or cutting of balloon should be considered. Eventually, if an optimal

lesion preparation is not obtained, a metallic stent should be implanted.

Scaffold sizing: due to the expansion limits and limited BRS sizes available,

to perform an accurate scaffold sizing is critical. The manufacturer has published

the recommendations to select the scaffold diameter according to the RVD.

○ A 2.5 mm diameter scaffold in a vessel with a proximal/distal RVD ≥2.5

mm and <2.75 mm;

10

○ A 3.0 mm diameter scaffold in a vessel with a proximal/distal RVD ≥2.75

mm and <3.25 mm;

○ A 3.5 mm diameter scaffold in a vessel with a proximal/distal RVD ≥3.25

mm and ≤3.75 mm;

○ If the proximal and distal RVD differed, the mean value is used.

Post-dilation: using an NC balloon >1:1 ratio with reference vessel diameter

up to 0.5 mm (avoid over-expansion) at ≥16 atmosphere is recommended.

2.2.5. Tracking process:

Patients were re-examined at 1, 3, 6, 12 months and coronary angiography

was checked after 6 months.

2.2.6 Research targets:

Clinical characteristics:

- Describe the characteristics of gender, age, and cardiovascular risk factors

in the history. Functional symptoms: heart failure characteristics, NYHA levels,

nature of angina pectoris. Physical symptoms: height (cm), weight (kg), BMI,

blood pressure and heart rate.

Subclinical characteristics:

- Biochemical indicators: blood lipids (Cholesterol, triglycerides, LDL-C,

HDL-C) kidney function (Urea, creatinine), fasting glycemic index, HbA1C,

inflammation index (CRPhs), cardiac enzyme index (CK, CK-MB and troponin

T). Basic hematological and coagulation indices: blood count (red blood cells,

platelets), fibrinogen.

- ECG imaging: properties of rhythm (sinus or non-sinus), arrhythmia (yes

/ no), frequency, ST segment properties and T waves

- Echocardiography images: cardiac chamber size, cardiac chamber

volume, left ventricular systolic function, pulmonary artery pressure, and mitral

regurgitation.

- Imaging characteristics on standard coronary angiography and QCA

analysis: Indicators for assessing vulnerability level: minimal lumen diameter

(MLD, mm), reference diameter (RD, mm), lesion length (mm), diameter

stenosis (DS, %), lesion angulation (degree), stent recoil (mm), acute lumen gain

(mm), late lumen loss (mm).

11

Results evaluation indicators:

Acute gain (mm): defined as the difference between post- and preprocedural

minimal lumen diameter (MLD).

Late lumen loss (mm): the difference in stent/scaffold segment between the

post-procedural MLD and follow-up MLD.

Coronary agulation change (degree): the difference in coronary angulation

between the post-procedural angulation and follow-up angulation.

Stent recoi (mm): defined as the difference between the minimum balloon

diameter and the MLD post- stent implantation

Device success (angiographic success): A successful PCI produces

sufficient enlargement of the lumen at the target site to improve coronary artery

blood flow. A successful stenting is defined as the reduction of a minimum

stenosis diameter to <20% with a final TIMI flow grade 3 (visually assessed by

angiography) without side branch loss, flow-limiting dissection, or angio-

graphic thrombus.

Procedural success: A successful PCI should achieve angiographic success

without associated in-hospital major clinical complications (eg, death, MI,

stroke, emergency CABG).

Myocardial infarction attributable to target vessel (MI-TV): myocardial

infarction due to target lesion or not clearly related to a non-target lesion.

Target Lesion Revascularization (TLR): Target lesion revascularization is

defined as a repeat percutaneous intervention of the target lesion or bypass

surgeryof the target vessel performed for restenosis or other complication of

the target lesion. (more specifically ID-TLR: Ischemia-Driven Target Lesion

Revascularization).

DoCE - Device-oriented Composite Endpoint: Cardiovascular death, MI

(not clearly attributable to a nontarget vessel), TLR (clinically driven).

Stent thrombosis: is defined by the Academic Research Consortium (ARC).

In-Stent Restenosis: classified by Mehran 1999.

2.3. DATA ANALYSIS

Data were collected using patient medical record templates and then

analyzed with SPSS.

CHAPTER 3: STUDY RESULTS

We studied 80 patients DTNOD, DTNKOD, NMCTKSTCL and

NMCTSTCL who were selected based on inclusion and exclusion criteria. They

12

were all received inpatient treatment at Vietnam National Heart Institute - Bach

Mai Hospital from December 2013 to December 2016.

3.1. BASELINE

3.1.1. Clinical characteristics

The NC group had 80 patients, with 54 males (67.5%) and 26 females

(32.5%), the male / female ratio was 2.08 / 1. The average age was 63.58 9.21.

Risk factors for coronary artery disease: Hypertension (60%), smoking (26.3%),

diabetes (22.5%), ED (7.5%).

The studied group had 80 patients, 54 of whom were males (67.5%) and

26 were females (32.5%); the male-to-female ratio was 2.08 / 1. Their

average age was 63.589.21 years. CVD risk factors were found in patients

as follows: hypertension 60%, tobacco smoking 26.3%, diabetes mellitus

22.5%, and 7.5%.

Clinical diagnosis: Stable angina (40%), Unstable angina (40%), STEMI

(15%), NSTEMI (5%). Total MI was 20%. Total ACS was 60%. ACS/CCS was

1.5.

Angina pectoris (according to CCS): 100% of the patients experienced

different levels of angina pectoris, or chest pain due to coronary heart disease,

namely CCS2 (40.0%), CCS3 (47.5%), and CCS4 (12,5%).

Heart failure, non MI (N=64): NYHA2-4 25%; MI (N=16): Killip2 12,5%. DAPT use was 100%, of which: Aspirin + Clopidogrel (90%), Aspirin +

Ticagrelor is (10%). Loading dose was: 90%. Oral anticoagulation + DAPT was:

1.25%.

3.1.2. Paraclinical characteristics

The mean blood glucose level was 6.30 (mmol/L). Renal function: Urea 5.70

(mmol/L) and Creatinine 90.5 (µmol/L). The mean level of CK was 336.4

787.7 (U/L), that of CK-MB was 43.4 106.2 (U/L), and that of Troponin T was

0.43 1.35 (ng/mL).

Sinus arrhythmia was found in 68 cases (85%). Twelve cases suffered from

cardiac arrhythmia (15%), including 8 cases with atrial fibrillation (9%), 3 cases

with PVC (3.75%), 1 case with AV junctional rhythms (1.25%), 1 case with PAC

(1.25%), and 1 case with a right bundle branch block (RBBB) (1.25%).

The mean left ventricle end-diastolic diameter was 45.78 4.25 (mm), while

the mean left ventricle end-systolic diameter was 28.76 4.95 (mm). The mean

ejection fraction (EF) was 65.15 ± 9.59 (%).

3.1.3. Coronary angiography

Access: Right radial artery, consisting of 77 cases (96.2%), followed by the

right femoral artery with 3 cases (3.8%). The total procedure time is 41.0 13.0

13

(minutes). The average amount of contrast used was 151.0 44.03 ml. 100% had

1 lesion and 1 branch coronary lesion. Left dominance were 76 cases (95%).

Location of coronary lesion includes: left artery descending were 51 cases

(63.8%), left circumflex were 14 cases (17.5%) and right coronary artery were

15 cases (18.7%). Reference diameter 3.530.32 (mm). Lesion length

20.974.49 (mm). The lesion angulation pre-procedure was 32.5715.07

(degrees). MLD was 0.540.30 (mm). % DS was 86.6310.85 (%), the heaviest

was 100% and the lightest was 70.4%. A + B1 type was 80%. Bifurcation lesions

were 38 cases (47.5%).

Pre-dilatation balloon were 78 cases (97.5). The average diameter of a

balloon was 3.110.33 (mm). The average length of a balloon was 18.652.51

(mm). The average balloon pressure was 12.463.25 (atm). Stent / patient ratio

was 1/1. Stent diameter was 3.240.33 (mm). The stent length was 25.563.98

(mm). The maximum stent pressure was 11.482.97 (atm). Post-dilatation

balloon on 79 cases (98.8%). The balloon diameter was 3.380.33 (mm). The

length of the balloon was 18.002.81 (mm). Maximum pressure balloon is

19.343.43 (atm). PSP techniques was 62.5%.

3.2. EARLY AND MIDTERM OUTCOMES

Chart 3.1. Acute lumen gain (N = 80)

3.2.1. Early outcomes

Clinical outcomes: 65 patients (81.3%) finished their angina; 15 patients

(18.7%) still had CCS2 angina. 100% of patients no longer had dyspnea. There

mm

14

was one case with increased Troponin T 5 times more than that before

intervention. Arrhythmia was reduced to 8 cases (10%) compared to 12 cases

(15%) before the intervention. The angle of lesion after stenting was

26.9714.09 (degree). The MLD was 3.430.32 (mm). Acute lumen gain was

2.890.05 (mm). Absolute stent recoil was 0.150.11 (mm). Of the 38

bifurcation lesions, there was no case of side branche occlusion. The coronary

flow is: 100% of patients achieved TIMI 3. The degree of myocardial perfusion

was: 100% of patients achieved TMP 3. There were 2 cases (2.5%) of

complications during the intervention including one patient with coronary artery

rupture and a patient with coronary artery dissection at distal end of the stent.

Thus, the clinical device success was 97.5%. There was one case (1.25%) of TV-

MI that was classified as device oriented composite endpoint (DoCE). Thus, the

clinical procedure success was 96.25%.

3.2.2. Midterm outcomes

At 12 months: No angina was 74 cases (93.6%). Use DAPT: up to 6 months

was 100%, to 1 year was 57%. ECG: 3 cases (3.75%) with arrhythmia after time.

Echocardiography: EF was 68.3 ± 11.5 (%). DoCE was 3.75%, including: 1

unexplained sudden death was classified as cardiovascular death (1.25%), 2

cases of MI were related to target vessel (2.5%) and 0 cases of ID-TLR (0%).

The rate of ST was 1 cases (1.25%). There was no case of a stroke.

Chart 3.2. Device-oriented cardiovascular outcomes at 12 months

3.2.3. Continued follow-up

A total of 80 clinical follow-ups during 17.8 6.0 (months): No angina was

60 cases (75.9%) Use DAPT: 20%. DoCE was 7.5%, including: 1 unexplained

sudden death was classified as cardiovascular death (1.25%), 5 cases of MI were

related to target vessel (6.25%) and 2 cases of ID-TLR including 2 cases of MI

%

15

(2.5%). The rate of ST was 2 cases (2.5%) including: one case of definite stent

thrombosis at 34 months after intervention and one sudden death at 2 weeks after

intervention was determined as possible stent thrombosis (1.25%). There was no

case of a stroke.

3.3. LATE LUMEN LOSS

A total of 49 cases of coronary angiography at follow up (61.3%) after

15.57.3(months): The lesion angulation was 29.2614.39 (degrees). MLD was

3.100.68 (mm). % DS was 10.7417.51 (%). There were 4 patients (8.2%)

significantly restenosis> 50% of RD. There were 3 cases (6.1%) with localized

stenosis and one case (2.1%) with diffuse stenosis. Significantly restenosis:

100% was ACS, 100% after 12 months, 75% anterior ventricular artery, 50%

asymptomatique. LLL was 0.250.44 (mm); longterm LLL are superior in

compare with midterm LLL.

CHAPTER 4: DISCUSSION

7.2. GENERAL CHARACTERISTICS

7.2.1. Age

The average age of the study patients was quite young, only 63.589.21

(years). In our study, mostly young patients, as well as recommendations for the

use of BVS on patients with a minimum of 1 year survival to benefit from the

significant advantages of BVS after completely resorption.

Table 4.1. Baselines characteristics

Parameter Our

study

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

Age (year) 63.6 57.2 67.1 63.5

Male (%) 67.5 71.8 78.9 70.7

Hypertension (%) 60.0 58.8 78.2 84.9

Diabetes (%) 22.5 25.2 36.1 31.5

Smoking (%) 26.3 32.8 19.9 21.3

ACS (%) 60 77.7 8.8 32.7

16

When comparing between the young patients (<65 years) and the elderly

(≥ 65 years), the young patients showed that the results of immediate

intervention on QCA were better with the acute lumen gain (2.970.07mm

compared to 2.780.06mm; p = 0.03) and less change in lesion angulation

(4.590.5 degrees compared to 6.760.6 degrees; p = 0.008). However, %DS of

young group's residues was higher (3.740.6% compared with 2.150.3%; p =

0.02). Moreover, the DoCE of the two age groups was similar.

7.2.2. Gender

Comparison of the results of immediate intervention between the two sex

groups showed that the change in lesion angulation immediately after

intervention in men was less than that of women (4.96 degrees compared to 6.91

degrees; p = 0.027). However the DoCE between the two groups was similar.

Baquet's research showed that women had the TLR (7.5% versus 12.4%; p =

0.51) and ST (1.2% vs 2.7%; p = 0.20) tended to be lower but not statistically

significant compared to men. And women are considered to be a protective factor

in BVS, possibly due in part to a less complicated level of coronary lesions. In

contrast, the IT-DISAPPEARS study found that women are independent

prognostic factors that increase DoCE in patients with long and / or diffuse

lesions. In the AIDA study, there was no difference in DoCE and ST between

Absorb and EES groups in female patients. However, in male patients, the

incidence of ST in the Absorb group was significantly higher and the risk of

DoCE was also bigger.

7.2.3. Diabetes

The rate of diabetes in our study was 22.5% lower than some other studies

but higher than the FRACE ABSORB study of 16.0%. We did not see any

difference in the level of angina, dyspnea, nor results of coronary intervention

and DoCE after follow-up. Diabetes is a strong independent predictor of

intervention events, due to increased platelet aggregation, increased

inflammation and endothelial dysfunction, and stimulation of proliferation of

vascular smooth muscle cells. In contrast, coronary artery disease was the cause

of 80% of deaths and 75% of hospitalization in patients with diabetes.

7.2.4. Clinical context

17

7.2.4.1. Acute coronary syndrome

Acute coronary syndrome accounted for 60% of the study patients. This rate

was similar to some studies. When compared with stable angina group, acute

lunen gain after intervention in ACS group was higher (2.970.06 mm

compared to 2.77 0.07 mm; p = 0.048). However, residual stenosis and lesion

angulation change did not differ between the two groups (p> 0.05). Clinically,

the rate of complete relief of angina was less (72.9% compared to 96.9%; p =

0.006); however, DoCE had no difference between the two groups after follow-

up. According to studies, in ACS, the RD of the culprit lesion is quite large and

soft atherosclerotic lesions help BVS for better apposition. A meta-analysis of

2318 ACS patients who had BVS, medium-term follow-up time, averaging 9.5

months showed a higher incidence of ST (2.3% vs 1.08%; p = 0.03), TLR was

higher (3.5% compared to 2.5%; p = 0.04) when compared with EES group. In

another study, however, ACS was considered to be a significant prognostic

factor that reduced DoCE.

7.2.4.2. Myocardial infarction

The percentage of patients with MI was 20%, of which 5% was NSTEMI,

and 15% was STEMI. This rate is quite high in general studies of BVS, not

including separate studies on patients with acute coronary syndrome or

myocardial infarction. The MI group had better results than the non-MI group in

the results of intervention according to QCA with acute lumen gain right after

intervention was better (3.210.09mm compared to 2.810.05mm; p <0.001).

However, %DS and lesion angulation change did not differ between the two

groups (p> 0.05). Theoretically shows that acute MI is a group of pathologies

that could benefit from BVS. There are several possible explanations for this

phenomenon: lesions are often proximal large vessel, less calcified, and thin cap

with soft necrosis. So there is no need to carefully prepare the lesion. A meta-

analysis of STEMI showed that DoCE after 1 year was similar between Absorb

and EES (5.3% compared to 5.6%; p = 0.91). The TROFI study showed that the

endothelial healing after STMEMI intervention was better with Absorb than

EES.

7.2.5. DAPT use

18

DAPT use at 12 months of our study was quite low (40%), although a high

proportion of ACS (60%) required DAPT adherence to more than 12 months in

accordance with ESC and AHA / ACC guidelines at that time. Studies designed

later in addition to Absorb II with DAPT use time required at least 6 months,

the remaining Absorb III, Absorb China, Absorb Japan, etc. are required to use

DAPT for at least 12 months. However, the above studies were started from 2016

onwards, when the results of the previous studies showed high incidence of ST

in Absorb tends to be higher than DES, so it is recommended with longer and

stricter DAPT usage. Updated instructions on ESC 2017's DAPT time for BVS

for both stable angina and ACS are at least 12 months. In clinical practice, after

recommending BVS, experts recommend using DAPT for at least 12 months,

however, in some complex cases (lesions of type B2 / C,> 1 BVS, etc.) can be

used for up to 24 months or more if there is no high risk of bleeding.

7.2.6. Coronary angiography

In our study, the average procedure time was 41.013.0 minutes. This time

is similar to the Absorb III study was (4223 minutes). The reason for increasing

the time of Absorb interventions according to many studies is that lesions often

have to be prepared, stent gradually pressurized in a separate process (2atm / 5

seconds), post dilatation, special techniques like PSP and specifically for

invasive imaging diagnostics (IVUS, OCT).

The average amount of contrast used was 151.0 44.03 ml. The reason is that

Absorb stent is not radiopaque so it is harder to identify than DES.

The most common culprit in our study was the LAD (64.6%), which is quite

high compared to other studies. Studies have shown that one of the preferred

lesion sites to use BVS over BMS is middle LAD. The reason for this is that in

the long term it is possible to release the metal frame and provide a place CABG

in the future. However, LAD is also an independent prognostic factor that

increases DoCE.

The coronary artery lesion is only a lesion, on vessel, the diameter of the

missing vascular part of our study is much larger, but the length of the lesion is

longer than that of other Absorb studies. However, complex lesions (B2 + C) is

19

lower than other studies. Studies show that small coronary artery is an

independent prognostic factor of MACE. Therefore, the recommendation of

Abbott (United States) is the contraindication to use Absorb stent for small

coronary arteries with a reference diameter <2.5mm. Long lesion, complex and

multivessel lesions (B2 + C), are also independent factors that increase MACE.

In our study, the percentage of pre-dilatation balloon (97.5%), post-dilatation

balloon (98.8%) and the use of PSP technique (62.5%) were higher than those

of other studies, including patients with ACS or MI. Well-prepared balloon play

an important role in reducing stent recoil after intervention. Residual stenosis

≥20% after predilatation balloon increases the acute recoil after intervention of

BVS while metal stent do not have this phenomenon. Using a balloon is more

suitable for vascular physiology but also more technically safe. PSP helps for

optimal expansion of the BVS and helps reduce the risk of ST and long-term

events.

Table 4.2. Coronary angiography results

Parameter Our

study

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

LAD lesion (%) 63.8 55.4 46.2 44.5

Bifurcation lesion (%) 47.5 50.2 0 0

A + B1 type lesions (%) 80 25.1 24 31.3

RD (mm) 3.53 2.81 2.72 2.67

MLD (mm) 0.54 0.98 0.96 0.92

%DS 88.5 65.3 64.6 65.3

Lesion length (mm) 21 14.1 13.5 12.6

Pre-dilatation balloon (%) 97.5 99.6 100 100

Post-dilatation balloon (%) 98.8 63 82.2 65.5

PSP technique (%) 60.0 78.2

Procedure time (minutes) 41 42.2

7.3. EARLY AND MID-TERM OUTCOMES

7.3.1. Early outcomes

20

Clinical device success was 97.5%. This ratio is similar to the study of

Absorb stent with other large sample sizes. In our study, the lesions were mainly

A + B1 tip (80% used the technique of applying one stent to the whole lesion so

the success rate was high. The clinical procedure success rate was 96.25%, quite

similar to the studies with patients with simple lesions. Periprocedural DoCE is

the MI related to the target vessel in the mid-LAD bifurcation lesion are all

independent prognostic factors of the MI. The angle lesion decreased after

intervention but the degree of reduction was lower than in the Absorb studies.

If the lesion angulation is ≥33.5 degrees (about 40.3% of the patients), and the

change of the lesion angulation is above 9.1 degrees after intervention is thought

to be an independent predictor of ISR. The acute lumen gain was higher, %DS

was lower and post-procedural MLD was bigger than in other BVS studies,

partly due to the large reference diameter, the more common PSP use and the

hight incidence of ACS in our study (60%).

Table 4.3. Procedural results compared with other studies

Parameter Our

study

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

II

%DS 3.01 12.2 11.8

Acute lumen gain (mm) 2.89 1.51 1.46 1.15

Absolute recoil (mm) 0.15 0.19

7.3.2. Mid-term outcomes

There are 79 patients at 12 months follow-up: angina free is 93,6%, higher

than in Absorb III. Mortality is 1.25%, same as Absorb III. ST is 1.25%, same

as Absorb III. DoCE were 3.75% same as Absorb China (3.4%), Absorb Japan

(4.2%) but less than Absorb III (7.8%). A number of meta-analyzes including

evaluations of outcomes in the first year after stenting indicated that DoCE was

equivalent between Absorb and EES, although Absorb stent thrombosis was

higher. This can be explained by in our study, 100% of patients have only 1

lesion on a single coronary artery. Coronary artery lesions only had to have 1

Absorb stent while the above studies had a certain overlapping stent rate.

21

Moreover, the reference diameter of coronary artery was larger (3.53mm), the

acute lumen gain was higher (2.89mm), the %DS after intervention was low

(3.01mm).

7.3.3. Continued follow-up

All 79 patients in our study were followed up to the end of the study with an

average follow-up time of 16.937.01 (months). Recurrent angina show up to

24,1%. DoCE were 7.5% higher than DoCE at 12 months. All ID-TLR are after

12 months with 2,5%, in-stent ST is 2,5%. As many studies with Absorb stent

show that DoCE increase singnificantly after 12 moths in compare with DES

especially ST. That is because the process of absortion completely between 2

and 4 years leads to late recoil, fracture of the stent. That why recommendation

not to use Absorb in practice nowaday.

22

Table 4.4. Midterm clinical outcomes compared with other studies

Parameter Our

study

Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

III

Device success 97.5 98 98.9

Procedure success 96.25 97 97.7 94.6

Recurrent angina (%) 6.4 18.3

Mortality (%) 1.25 0 0.8 1.1

ID-TLR (%) 0 2.5 2.6 3.0

ST (%) 1.25 0.4 1.5 1.5

DoCE (%) 3.75 3.8 4.2 7.8

DAPT 12 months (%) 57 100 100 100

7.4. LATE LUMEN LOSS BY QCA.

The lesion angulation over time increased more than immediately after the

intervention 3,553,72 (degree), like the value as before the intervention. The

change is statistically significant with p <0.001. Thus, over time, the lesion

angulation tends to increase again, helping to preserve the coronary morphology

as before. Studies with BVS in general and Absorb in particular, the lesion

angulation over time will return to near-pre-intervention values, helping to

preserve coronary morphology, the potential to reduce clinical events.

The assessment on QCA shows that late lumen loss (LLL) corrected was

0.250.44 (mm). The results of LLL in our study were similar to those of similar

studies. With the average time of 15.57.32 (months) from the time of

intervention to the time of coronary artery repression, LLL correlated linearly

with the time of stenting. The correlation coefficients were calculated as r =

0.332 (Spearman’s correlation) and p = 0.021. Evaluating a number of studies

with patient subjects and lesion characteristics quite similar to our study. As the

ABSORB Cohort B study had a follow-up time of 2 years, the LLL was

0.250.22 (mm). The study of Khamis on de-novo lesion, one vessel, one BVS

but the lesion is shorter than that in our study, LLL after a year of follow-up is

0.270.20 (mm) Another study also showed that the LLL after one year was

0.380.9 (mm). LLL significantly increase from 16 months after intervention.

Table 4.5. Late lumen loss compared with other studies

23

Parameter Our study Absorb

China

Absorb

Japan

Absorb

II

Late lumen loss

LLL (mm)

0.25

(15.5

months)

0.23

(12

months)

0.19

(13

months)

0.37

(3 years)

In our study, several factors related to LLL as other studies were also

evaluated as: reference lumen diameter, residual stenosis after pre-dilatation,

residual stenosis after post-dilatation, PSP technique or other factors such as

diabetes, hypertension. However, we did not find any correlation of these factors

with late lumen loss. In addition, no association was found between LLL and

cardiovascular outcomes such as DoC or ST.

CONCLUSION

From the research results, we have some conclusions:

1. Assessment of the early and medium-term results (after 12 months) of

Absorb stent (BVS) in coronary intervention:

The early outcome (immediately after the intervention): Clinical device

success is 97.5%; Clinical procedure success is 96.25%. Peri-procedural

device-oriented composite endpoint (DoCE) is 1.25% with 1 peripocedural

myocardial infarction case. Acute change in lesion angulation, with decrease in

angulation, is 5,593,72 degree. Independent predictors of smaller change in

angulation are: male sex and <65 years. Incidence of side branche occlusion is

0%. Acute absolute recoil of the stent was 0,150,11 mm. Acute lumen gain is

2.890.05mm. Independent predictors of higher acute lumen gain are: ACS, MI

and age <65years.

The mid-term outcome at 12 months: Event-free of angina is 93.6%.

Device-oriented composite endpoint (DoCE) is 3.75%, including:

cardiovascular death 1.25%, target vessel – myocardial infarction (TV-MI) is

2.5%, ischemia-driven target lesion revascuralization (ID-TLR) is 0%. ST is

1.25%.

2. Assessment of the late lumen loss with Absorb stent (BVS) by QCA:

24

Coronary angiography after average duration of 15.5 7.3 (months) with 49

patients (61,3%), it proves that: the lesion angulation increases compared to

that after intervention is measured by 3,553,72 degree; Incidence of side

branche occlusion is 0%. Significant ISR (>50%) is 8.2% in which 6.1% diffuse

and 2.1% local. Significant ISR: 100% after 12 months, 100% ACS, 75% in

LAD, 50% asymptomatique. Late lumen loss (LLL) is 0.250.44mm. LLL

significantly increase 12 months after intervention.

There no relationship among factors (such as age, sex, clinical state,

intervention techniques, etc.) to late lumen loss.

There no relationship between late lumen loss and device-oriented composite

endpoint (DoCE).

RECOMMENDATION

Through this study which held from 2013 to 2017, we would like to

recommend:

- Should use Absorb stent for young patients (<65 years old).

- Could use Absorb stent for patients with acute coronary syndrome, acute

myocardial infarction and bifurcationn lesion.

- Do routinely PSP technique to optimize intervention results and improve

clinical outcomes.

- Use DAPT up to 30 months according to recent recommendations of ESC,

ACC/AHA.

- Should continue FU until 2 to 4 years for the patients implanted with Absorb

stent.

The ABSORB II trial showed that patients who had an Absorb device

implanted had a significantly higher rate of myocardial infarction post-

implantation than patients who were treated with best-in-class DESs. The

Absorb III trial was a further blow, largely confirming the findings of the

Absorb II, Abbott ultimately shelved the product in September 2017. As 2018

ESC guideline, Current generation bioresorbable vascular scaffolds (BVS)

were not recommended for routine clinical practice (class III).