nhỮ ng thỬ thÁ ch trong ĐiỀ u trỊ viÊm gan c tẠ i viỆ12/7/2012 1 ts.bs. phạ m thị...
TRANSCRIPT
12/7/2012
1
TS.BS. Phạm Thị Thu Thủy
BS. Hồ Tấn Đạt
Trung tâm MEDIC, TP. Hồ Chí Minh
NHỮNG THỬ THÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI VIỆT NAM
Alfredo Alberti,2007
Tỉ lệ lưu hành HCV và kiểu gen khác nhau tùy theo vùng địa lý
12/7/2012
2
Nhiều tiến bộ trong điều tr ị viêm gan C mạn
1991 20010
20
40
60
80
100
8-12
SV
R (
%)
15-20
38-43
25-30
50-60
1995 1998
Interferon chuẩn(6 th)[1]
Interferon chuẩn
(12-18 th)[2,3]
Interferon/ribavirin
(6-12 th)[3,4] PegIFNđơn trị
(6-12 th)[5,6]
PegIFN/ribavirin(6-12 th)[6,7]
2011
70-75
PI + PegIFN/RBV(6-12 th)[8-10]
1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. 5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.
CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN C T ẠI VI ỆT NAM
CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG
XÉT NGHI ỆM MÁU
Xét nghiệm đánh giá chức năng gan
Xét nghiệm HCV: Anti HCV
HCVRNA : Định tính, định lượng
HCV Genotype: 5’UT, Core, NS5B
Xét nghiệm đánh giá độ xơ hóa gan: Fibrotest, Acti test
Xét nghiệm kiểu gen bệnh nhân: IL28B
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Siêu âm bụng màu, CT, MRI
Đánh giá độ xơ hóa gan: Fibro Scan, ARFI
12/7/2012
3
XÉT NGHIỆM HCVRNA
GHANY ET AL. AASLD: Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009
Xét nghiệm định tính: PCR, TMATest kit thương mạiTest kit in-house
Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ lặp lại: Cao
XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG HCVRNAXét nghiệm định lượng: Real Time PCR, Branched DNA
Test kit thương mại
Test kit in-house
Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ lặp lại, độ chính xác: Cao
GHANY ET AL. AASLD: Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009
12/7/2012
4
RVR là yếu tố tiên đoán chắc chắn nhất của SVR khi điều trị pegIFN/RBV
P < 0.001
P < 0.001
P = 0.0001
P = 0.0361
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
Comparison of RVR vs. no RVR + non-CC genotype; Comparison of no-RVR + CC genotype vs. no-RVR + non-CC genotype;
Covariates: RVR vs. no RVR + CC genotype vs. no RVR + non-CC genotype (3-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender,
BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis (METAVIR F012),
RBV (> 13 mg/kg/d)Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.
Odds ratio (95% CI)
XÁC ĐỊNH HCV Genotype
Nhiều phương pháp xác định HCV Genotype
Giải trình t ự chuỗi: Tiêu chuẩn vàng
LiPA
Real Time PCR
RFLP analysis
DEIA ( The DNA Enzyme Immunoassay)
12/7/2012
5
XÁC ĐỊNH HCV Genotype
Chọn kỹ thuật thực hiện: Genotype & Subtype
Test kit: Thương mại; In-house ?
Chọn vùng gene để giải trình tự: 5’UT – NS5B - Core
Noncoding Structural Proteins Nonstructural Proteins Noncoding
Ki ểu gen của siêu vi quyết định việc tiếp cận điều tr ị HCV
� Genotype 2, 3 và 4� Điều trị hiện tại và tương lai gần với pegIFN/RBV
� Genotype 1� Thêm thuốc ức chế protease của HCV kết hợp với
pegIFN/RBV� Boceprevir và telaprevir được chấp nhận tại Hoa Kỳ
vào tháng 05/2011� Cả 2 thuốc được chỉ định nhiễm HCV chưa hoặc đã điều trị� Phác đồ điều trị khác nhau� Tiêu chuẩn rút ngắn điều trị khác nhau
12/7/2012
6
KI ỂU GEN CỦA SIÊU VI VIÊM GAN C Ở VI ỆT NAMHồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Tòng, Nguyễn Bảo Toàn, Phan Hữu Bội Hoàn. MEDIC Medical Center, Ho Chi Minh City, Vie t Nam
Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. Tập 10, số 1 – 2006. p 28 – 34
327 tr ường hợp. Kỹ thuật LiPA – 5’UT
Genotype: 1: 58,4%; 2: 13,1%; 3: 0,3%; 6: 23,9%
4,3% không xác định được genotype
0
10
20
30
40
50
1 1a 1a/1b 1b 2 2a/2c 3b 6a
%
5.8 6.40.3
45.9
1.5
11.6
0.3
23.9
PREVALENCE OF HCV GENOTYPES IN VIETNAMESE
PATIENTS AT MEDIC MEDICAL CENTER, VIET NAM
Dr. Ho Tan Dat, Dr. Nguyen Bao Toan, Dr. Vu Duc Anh, Dr. Pham Thi Thu Thuy.MEDIC Medical Center, Ho Chi Minh City, Viet Nam
APASL 2012. Taipei PP 12 - 027
3686 patients. Sequengcing 5’UT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 1a 1b 2 2a 2b 2c 2d 3a 3b 6 6a 6b
%
9.39
12.96
1.190.0250.14
1.28
22.68
0.19
37.63
0.3
13.67
0.52 0.025
59.98% 15.82% 0.05% 24.15%
12/7/2012
7
Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ
thuật giải trình t ự gen trực tiếpNguyễn Nghiêm Luật, Đoàn Văn Thuyết, Nguyễn Hữu Quyền, Võ Ngọc Lan
Bệnh Viện MEDLATEC
Tạp chí gan mật Vi ệt Nam số 20 – 2012. p 13 – 19
36 mẫu, giải trình t ự đoạn 5’UT
Genotype: 1: 69,4%; 2: 5,6%; 6: 25%
0
10
20
30
40
50
1a 1b 2a 6a 6c
%25
2.8
22.2
5.6
44.4
Very High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Viet Nam: Large-Scale Survey
Based on Sequence DeterminationVan H. Pham 1,2 , Huyen D. P. Nguyen 2 , Phat T. Ho3, Dien V. Banh3, Hoa L. T. Pham4, Phiet H. Pham5, Ling Lu 6, and Kenji Abe1,2,7
Jpn. J. Infect. Dis.: 64, 537 – 539, 2011
1 Biomedical Laboratory, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City;
2 Nam Khoa Biotek Laboratory, Ho Chi Minh City;
3 Department of Gastroenterology and Hepatology, Cho Ray Hospital, Ho Chi
Minh City;
4 Departement of Hepatology, Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City;
5 Sai Gon Liver Clinic, Ho Chi Minh City, Viet Nam;
6 Viral Oncology center, Department of Pathology and Laboratory Medicine,
University of Kansas Medical Center, Kansas, USA;
7 Department of Pathology, National Institute of Infectious Diseases, Tokyo 162 –
8640, Japan.
12/7/2012
8
842 bệnh nhân Việt Nam từ 2005 đến 2011Kỹ thuật:- Nested reverse transcriptase (RT)- PCR. Primers để khuếch đại đoạn gen NS5B: Đoạn ngoài khuếch đại 685 Bases, và đoạn trong 542 bases. Test kit RT PCR: Nam Khoa và QIAquit gel extraction kit (Qiagen, USA)- Giải trình t ự bằng ABI PRISM TM Big Dye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction Kit (Applied Biosystems, USA). - Xác định HCV genotype trên dữ liệu tại Los Alamos National Laboratory in USA
12.4
17.3
0.7
8.7
4.3
1.80.2 0.2
23.6
0.4
22
0.1 1.2 0.53.2
0.11.5 1 0.1 0.7
0
5
10
15
20
25
1a 1b 1e 2a 2c 2i 2j 2k 6a 6c 6e 6f 6h 6k 6l 6n 6o 6p 6r 6t
%
256 (30.4%) 128 (15.2%) 458 (54.4%)
Ở phía nam Việt Nam, phần lớn HCV-GT1 xác định bằng vùng 5’UTR th ực ra là thuộc HCV-GT6 khi xác định vùng NS5B
Phạm Hoàng Phiệt, Đông Thị Hoài An, Lý Trần Thụy Vi
Phòng khám Gan Mật Sài Gòn
Tạp chí gan mật Vi ệt Nam số 20 – 2012. P 7 – 12
70 mẫu: TaqMan Real-time 5’UTR & Gi ải trình t ự vùng NS5B (ABI)
Real-time PCR 5’UT Giải trình t ự NS5B
Genotype n Genotype n Subtype n VN CPC
1 60
1 24
1a 7 6 1
1b 17 8 9
6 36 (60%)
6a 3 3 0
6e 29 (80,6%) 21 8
6f 1 0 1
6h 1 1 0
6l 1 1 0
6q 1 0 1
6 10 6 10 6a 10 10 0
12/7/2012
9
Thomas DL et al. Nature. 2009; 461: 798 - 801
2009: DƯỢC DI TRUYỀN TRONG HCV: IL28B
IL 28B: Giải thích sự khác nhau trong đáp ứng điều trị và tỉ lệ hết bệnh tự nhiên sau khi viêm gan C cấp
BệBệBệBệnh nhân nh nhân nh nhân nh nhân kiểkiểkiểkiểu genu genu genu gen ILILILIL28282828BBBB SNP SNP SNP SNP đạđạđạđạt SVR cao hơnt SVR cao hơnt SVR cao hơnt SVR cao hơn
1. Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129; 2. Li S, et al. Hepat Mon. 2011;11:163-172 .
0
20
40
60
80
100
SV
R T
i lê
33
Người da tră ng
(N = 1,171)
Châu phi
My
(N = 300)
Tây Ban Nha
(N = 116)
27
69
1513
48
38
27
56
P < 0.0001
P < 0.0001 P = 0.02
• IL28B mã hóa IFN-λ3, vàSNP tìm thấy gần đó có thể dự đoán SVR.
• Bệnh nhân đồng hợp tử với gen CC ở SNP rs 979860979860979860979860có cơ may tốt nhất đạt SVR, so sánh với những người có gen ssss809991809991809991809991 có thể được dùng như các yếu dự đoán đáp ứng điều trị .2
TT CT CC
SNP rs12979860
SNP, single nucleotide polymorphism
12/7/2012
10
ILILILIL28282828BBBB đa đa đa đa hìhìhìhình nh nh nh là yếlà yếlà yếlà yếu u u u tố tố tố tố tiên tiên tiên tiên đoáđoáđoáđoán ban n ban n ban n ban đầđầđầđầu u u u chắchắchắchắc c c c chắchắchắchắn n n n nhấnhấnhấnhấtttt củcủcủcủa a a a SVR SVR SVR SVR khi khi khi khi dùdùdùdùngngngng pegIFN/RBVpegIFN/RBVpegIFN/RBVpegIFN/RBV
Đông tham sô: rs12979860 (mức 2), chung tô c (mức 4), tuô i (≤ 40), giới, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), đường huyêt luc đo i (< 5.6), nhiêm mỡ gan (N/Y[> 0%]), xơ ho a (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P = 0.004
Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.
Odds ratio (95% CI)
N = 1,604
Đa dạng của đơn nucleotid (NSP=Single Nucleotide Polymorphism) rs12979860 và rs8099917 trên vùng IL28B của
bệnh nhân nhiễm HCV ở phía nam Việt NamPhạm Hoàng Phiệt, Đông Thị Hoài An, Lê Bảo Trân, Ly Tr ần Thụy Vi, Tr ương Bá Trung, Nguyễn Thành Khôi. Phòng khám gan mật Sài Gòn
TẠP CHÍ GAN M ẬT VI ỆT NAM. Số 21 – 2012. p 9 - 16
407 BN xác định Alen của rs12979860 (214 BN định thêm Alen của rs8099917)
Kỹ thuật: TaqMan Real time PCR
HCV genotype: Kỹ thuật TaqMan Real time PCR, vùng 5’UT
rs80
rs12 TT TG GG
CC 154 1 6
CT 13 33 0
TT 2 2 3
So sánh typ gen theo từng cặp của của 2 SNP rs 12979860 (rs12) và rs8099917 (rs80)
12/7/2012
11
78%
20% 2%
CC
CT
TT
Phân tích SNP rs 12979860: 407 trường hợp
Phân tích SNP rs 8099917:214 trường hợp
79%
17%4%
TTTGGG
APASL. TAIPEI 2012. PP 12 - 022
TẦN SUẤT GENOTYPE IL28B (RS12979860) Ở BỆNH NHÂN VI ỆT NAM NHI ỄM SIÊU VI C M ẠN TÍNH T ẠI TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC
BS. NGUYỄN BẢO TOÀN, ThS VŨ ĐỨC ANH, BS HỒ TẤN ĐẠT, BS PHẠM TH Ị THU THỦY, DS NGUYỄN THANH TÒNG. TT MEDIC, TP H ố Chí Minh
239 trường hợp, kit của hãng Tibmobiol chạy trên máy PCR Realtime LC 2.0 Roche.
77%
22%1%
CCCTTT
12/7/2012
12
ĐÁNH GIÁ ĐỘ XƠ HÓA CỦA GAN
SINH THIẾT GANTiêu chuẩn vàng trong đánh giá mô học của gan
Khuyết điểm:
Biến chứng của kỹ thuật: Bệnh nhân có chấp nhận?
Lỗi kỹ thuật khi lấy mẫu
Người đọc kết quả
Khó lặp lại
12/7/2012
13
CÁC K Ỹ THUẬT KHÔNG XÂM L ẤN ĐÁNH GIÁ MÔ H ỌC CỦA GAN
Xét nghiệm máu: FibroTest, ActiTest
Hình ảnh:
Siêu âm, Fibroscan, ARFI
CT
MRI
FIBRO TEST & ACTI TEST
12/7/2012
14
Journal of Hepatology 48 (2008) 835-847, vaø Artemis Medical,Butterly venue 2007
TECHNIQUE
VUØNG ROI
Sinh thieát gan: 1/ 50000
ño ñoä ñaøn hoài gan 1/500 Vận tốc soùng ñaøn hoài
ñöôïc tính ôû vò trí
2,5-6,5cm döôùi beà maët
da
TRANSIENT ELASTOGRAPHY (FIBROSCAN)
Genotype 6. DR Thu Thuy, APPH 1-Group I: 63 patients were treated for 48 weeks.- Group II: 29 patients were treated for 24 weeks.
0 24 48 72
14.92
6.757.12
16.72
6.127.61
8.74
Fib
roS
can
(K
pa)
15
0
10
20
5
Group IGroup II
Weeks
FIBROSCAN (KPA) DURING TREATMENTAND FOLLOW UP
12/7/2012
15
ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE (ARFI) IMAGING
Fibrosis staging score of ARFI (V0 ���� V4 m/s) and TE (F0 ���� F4 kPa)
The site of measurement with TE ARFI techniques on Acuson S2000
ARFI elastography
Ưu điểm
Xử dụng chung như một máy siêu âm
Kỹ thuật đơn giản và thực hiện nhanh chóng
Không có việc thất bại khi đo
Đánh giá được ở bệnh nhân béo phì, báng bụng
Nhược điểm
Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân
Giới hạn: Vôi hóa, khí
12/7/2012
16
Yếu tố chính của một phác đồ điều trị Yếu tố chính của một phác đồ điều trị Yếu tố chính của một phác đồ điều trị Yếu tố chính của một phác đồ điều trị HCV lý tưởng là gì?HCV lý tưởng là gì?HCV lý tưởng là gì?HCV lý tưởng là gì?
Hiệu quả caoHiệu quả cao trong dân số
thách thức về kinh điển (nghĩa là không đáp ứng ,xơ gan)
An toàn và dễ dung nạp Tác dụng phụ ít hoăc dễ điều
trị
Tất cả dùng đường uốngPegIFN/RBV được thay thế bởi thuốc chính yếu thay thế có khả
năng kháng thuốc thấp
Tất cả các genotypePhác đồ có thể dùng cho
tất cả genotype
Phác đồ đơn giảnThời gian ngắn, đơn giản, nguyên
tắc ngưng thuốc dễ hiểu
Liều dễ nhớNgày 1 lần, ít viên thuốc
Yếu tố tiên Yếu tố tiên Yếu tố tiên Yếu tố tiên đoáđoáđoáđoánnnn đáđáđáđáp ứng p ứng p ứng p ứng đđđđiều trịiều trịiều trịiều trị
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊPeginterferon
RibavirinDAA
Đáp ứng điều tr ịThời gian điều tr ị
SIÊU VI CKi ểu gen
Lượng virus khi bắt đầu
NGƯỜI BỆNHTuổiGiới
Sắc tộcBéo phì
Đề kháng InsulinIL 28B
ĐẶC ĐIỂM BỆNHMức độ xơ hóa
Gan thóai hóa mỡĐồng nhiễm HBV, HIV
12/7/2012
17
AASLD AASLD AASLD AASLD 2011201120112011
1. The optimal therapy for genotype 1, chronic HCV infection is the use of boceprevir or telaprevir in combination with peginterferon alfa and ribavirin (Class 1, Level A).
2. Boceprevir and telaprevir should not be used without peginterferon alfa and weight-based ribavirin (Class 1, Level A).
Hướng dẫn điều trị HCV năm 2011Hướng dẫn điều trị HCV năm 2011Hướng dẫn điều trị HCV năm 2011Hướng dẫn điều trị HCV năm 2011của EASL: Phác đồcủa EASL: Phác đồcủa EASL: Phác đồcủa EASL: Phác đồ IFN/RBVIFN/RBVIFN/RBVIFN/RBV
Craxi A, et al. J Hepatology. 2011;[Epub ahead of print].
KiểKiểKiểKiểu genu genu genu gen 1111////4444 PegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfa----2a2a2a2a PegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfa----2b2b2b2bLiều PegIFN (mỗi tuần) 180 µg 1.5 µg/kgLiều RBV (hàng ngày) 15 mg/kg 15 mg/kgThời gian dự kiến* 48 tuần 48 tuần
KiểKiểKiểKiểu genu genu genu gen 2222////3333 PegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfa----2a2a2a2a PegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfaPegIFN alfa----2b2b2b2bLiều PegIFN (mỗi tuần) 180 µg 1.5 µg/kgLiều RBV (hàng ngày) 800 mg 800 mg� Nếu tiên đoán đáp ứng
chậm15 mg/kg 15 mg/kg
Thời gian dự kiến† 24 tuần 24 tuần*24 tuần điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân có HCV RNA thấp (< 400,000-800,000 IU/mL) và có đáp ứng nhanh†12-16 tuần có thể được xem xét ở bệnh nhân đáp ứng nhanh.
12/7/2012
18
GUIDELINES
APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection
Masao Omata • Tatsuo Kanda • Ming-Lung Yu • Osamu Yokosuka •Seng-Gee Lim • Wasim Jafri • Ryosuke Tateishi • Saeed S. Hamid •Wan-Long Chuang • Anuchit Chutaputti • Lai Wei • Jose Sollano •Shiv Kumar Sarin • Jia-Horng Kao • Geoffrey W. McCaughan
Received: 14 September 2011 / Accepted: 21 January 2012Asian Pacific Association for the Study of the Liver 2012
GUIDELINES 2012
APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection
12/7/2012
19
MỘT SỐ BÁO CÁO ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI VIỆT NAM
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M ẠN TÍNH V ỚI CÔNG THỨC PHỐI H ỢP INTERFERON ALPHA + RIBAVIRIN
Võ Ngọc Quốc Minh, Tr ương Bá Trung, Phạm Hoàng Phiệt
Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tạp chí thông tin y dược, số chuyên đề gan mật 2004. p 22 – 26
75 bệnh nhân HCV điều tr ị: Interferon alpha + Ribavirin 12 tháng, theo dõi 6 tháng sau khi ngưng điều tr ị
Kết quả: SVR là 58.7%
Phác đồ an toàn, ít tác dụng phụ
Đáp ứng siêu vi ở tháng thứ 6 là một yếu tố đáng tin cậy để quyết định tiếp tục hay ngừng điều tr ị
12/7/2012
20
Điều tr ị phối hợp PEG-INTERFERON ALPHA-2a (PEGASYS) và RIBAVIRIN trong điều tr ị viêm gan virus C mạn tính
Đinh Dạ Lý Hương. BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt nam 2007 – tập II – số 8
88 bệnh nhân viêm gan siêu vi C: Peginterferon Alpha- 2a va Ribavirin điều tr ị 48 tuần
Kết quả: SVR của tất cả các genotype 84.7%
Bình thường hóa men gan sau 48 tuần là 63.6% và vào tuần 72 là 86%
Peg – Interferon alfa 2a và ribavirin điều tr ị bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính đã thất bại với điều tr ị tr ước đó
Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt nam 2007 – tập II – số 8
117 bệnh nhân
Nhóm I: 63 bệnh nhân thất bại với điều tr ị interferon alpha. Ki ểu gen 1, 2, 6 tương ứng là 65.1%, 11.1%, 23.8%
Nhóm II: 54 bệnh nhân tái phát sau khi ngưng điều tr ị interferon alpha. Ki ểu gen 1, 2, 6 tương ứng là 74.1%, 9.2%, 16.7%
Điều tr ị: Peginterferon alfa 2a + Ribavirin trong 48 tuần
Ki ểu gen: Giải trình t ự chuỗi 5’UT, test kit Siemens
Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt. Trung Tâm Y Khoa MEDIC, TP. H ồ Chí Minh
12/7/2012
21
End-of-Treatment Virologic Response and Sustained Virologic Response
End-of-Treatment Response Sustained Response
0
10
20
30
40
50
60
Group I Group II
41.26
55.55
SVR %
-------------P > 0.05 ---------------
SVR : Nonresponders and Relapsers
26.98
44.44
23
40
14
29
20
55
0
10
20
30
40
50
60
MEDIC Sherman White Krawitt
Nonresponder
RelapserSV
R %
12/7/2012
22
Thời gian điều tr ị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1
BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh
Tạp chí gan mật Vi ệt Nam số 13 – 2010. P 15 – 22
108 bệnh nhân genotype 1 (Giải trình t ự chuỗi 5’UT, Siemens)
63 Bn điều tr ị 48 tuần, 45 Bn điều tr ị 72 tuần: Peginterferon alfa 2a + Ribavirin
79.36
55.55
88.8884.44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nhóm 1
Nhóm 2
Đáp ứng cuối điều tr ị Đáp ứng bền vững
P > 0,05 P < 0,01
%
Tỷ lệ SVR ở bệnh nhân HCVRNA âm tính trong thời gian 24W và kết thúc phác đồ điều
trị
12/7/2012
23
Hiệu quả điều tr ị Pegylated Interferon Alfa 2b kết hợp Ribavirin cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 6
BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh
Tạp chí gan mật Vi ệt Nam số 10 – 2009. P 12 – 20
99 bệnh nhân genotype 6 (Giải trình t ự chuỗi 5’UT, siemens)
Nhóm 1: 61 bệnh nhân chưa từng điều tr ị; nhóm 2: 38 bệnh nhân đã thất bại điều tr ị tr ước đó.
77.04
68.8565.78
57.89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 P > 0,05 P > 0,05
Nhóm 1
Nhóm 2
Đáp ứng cuối điều tr ị Đáp ứng bền vững
%
A randomized trial of 48 versus 24 weeks of combination pegylated interferon and ribavirin
therapy in genotype 6 chronic hepatitis C
Pham Thi Thu Thuy 1, Chalermrat Bunchorntavakul2, 3, Ho Tan Dat1, K. Rajender Reddy3
1 Medic Medical Center, Ho Chi Minh City, Viet Nam;2 Rajavithi Hospital, Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand;3 Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
JOURNAL OF HEPATOLOGYVolume 56 No. 5 MAY 2012: 1012 - 1018
12/7/2012
24
Flow diagram of the study: study enrollment and disposition of patients
Patients screenedn = 120
Patients enrolled and underwent randomization
n = 105
Patients excluded : n = 15• Economic reason (n = 9)• HBV co-infection (n = 2)• HIV co-infection (n = 1)• Severe heart disease (n = 1)• High ANA titer (n = 1)• Hyperthyroidism (n = 1)
Patients assigned to48-wk treatment group
n = 70
Discontinued treatment prematurely (n = 7)• Economic reason(n = 4; 2 after wk 8; 2 after wk 12)• Lost to follow-up(n = 3; after wk 4)
Discontinued treatment prematurely (n = 6)• Economic reason(n = 2, 1 after wk 8; 1 after wk 12)• Lost to follow-up(n = 4; 3 after wk 4; 1 after wk 8)
Treatment completedn = 29
Patients assigned to24-wk treatment group
n = 35
2:1 randomization
Treatment completedn = 63
Baseline characteristics of 105 patients with HCV genotype 6.
12/7/2012
25
12/7/2012
26
0
20
40
60
80
100
Medic Zhou et al. Lam et al
SVR (%)
72.41 70.0
81.8
SVR của bệnh nhân genotype 6 điều tr ị 24 tuần
PegIFN α + RBV
Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580
Zhou YQ et al. J Viral Hepat. 2011 Aug;18(8):595-600
KẾT LUẬN
- Chẩn đoán trong điều trị viêm gan C: Có rất nhiều tiến bộ và rất nhanh
Ngày càng có nhiều phương tiện cận lâm sàng giúp cho tiên lượng điều trị càng rõ ràng
Cần có các xét nghiệm chuẩn xác, được công nhận rộng rãi
- Xu hướng cá nhân hóa trong trị liệu: Cần có những nghiên cứu lớn, đa trung tâm trong điều trị viêm gan C ở Việt Nam: Vai trò người đầu tàu
- Phác đồ điều trị cho bệnh nhân Việt Nam viêm gan C
12/7/2012
27
Case history
� 50 year old Vietnamese woman
� Lives in HCM city and works as a secretary
� Patient presented in December 2008 with fatigue and anorexia
� 45 kg (BMI: 20)
� Diagnosed with HCV in 2005
� HCV genotype 6a
� Negative for both HBV and HIV antibodies
� No prior HCV treatment
� Physical examination unremarkable
Family and other history
� Parents alive, HBV and HCV status unknown
� Blood transfusion following an accident in 2000
� No alcohol, non-smoker
� Hypertension for 2 years
� Treated with Coversyl 4mg, 1 tablet/day
12/7/2012
28
Laboratory investigations
� HCV RNA: 8.49 x 106 copies/mL
� AST: 45 IU/L; ALT: 62 IU/L
� Total bilirubin: 0.7 mg/100mL
� WBC: 7.45 x 109/L; neutrophils: 62%
� Hematocrit: 42.6%; hemoglobin: 14.1 g/dL
� Platelets: 288 x 109 /L
� Thyroid stimulating hormone: 1.85 mIU/L
� Antinuclear antibody test: negative
� Glycemia: 5.78 mmol/L
� Alpha-fetoprotein: 4 ng/mL
� FibroScan: F3 (Fs=13.8 Kpa)
� Abdomen US: chronic hepatitis
Treatment decision
� The patient was put on a regimen of Peginterferon
alfa-2a 180 µg/week and ribavirin 700 mg/day*
� Treatment duration yet to be determined
*Weight-based ribavirin (15 mg/kg/day) according to local practice
12/7/2012
29
Follow-up: week 4
� Patient achieved RVR
� HCV RNA: negative
� Fatigue and headaches
� AST: 31 IU/L; ALT: 35 IU/L
� WBC: 3.6 x 109/L; neutrophils: 42%
� Hematocrit: 30.7%; hemoglobin: 10.5 g/dL*
� Platelets: 188 x 109/L
� Thyroid stimulating hormone: 2.26 mIU/L
RVR = HCV RNA undetectable (<50 IU/mL) at week 4
* Normal Hb range in Asian Female patients: 11–17 g/dL
What would be your approach to
treating this patient further?
1
2
3
Stop treatment
Reduce peginterferon and/or ribavirin dose
Continue current therapy but treat anemia now
4 Continue current therapy but monitor blood counts
12/7/2012
30
Treatment decision
� Patient continued therapy
� Peginterferon alfa-2a 180 µg/week plus ribavirin 700 mg/day*
� Bloods were monitored
* Weight-based ribavirin (15 mg/kg/day) according to local practice
Follow-up: week 12
� Fatigue, myalgia
� Weight: 39 kg
� HCVRNA: negative
� AST: 26IU/L, ALT: 28IU/L
� WBC: 3.2 x 109/L; neutrophils: 38%
� Hematocrit: 28.4%; hemoglobin: 8.9 g/dL*
� Platelets: 115 x 109/L
� Thyroid stimulating hormone: 1.48 mIU/L
� Patient continued with treatment and was prescribed
erythropoietin control Hb level.
* Normal Hb range in Asian Female patients: 11–17 g/dL
12/7/2012
31
Follow-up: week 16
� Chest pain
� Cardioechography: ischemic heart disease
� Weight: 39 kg
� WBC: 2.8 x 109/L; neutrophils: 35%
� Hematocrit: 25.6%; hemoglobin: 8.2 g/dL*
� Platelets: 105 x 109/L
� Thyroid stimulating hormone: 3.5 mIU/L
* Normal Hb range in Asian Female patients: 11–17 g/dL
Would you make a change to the
management of this patient now?
1
2
3
Stop therapy until heart disease is well-controlled
Continue current therapy
Reduce peginterferon and/or ribavirin dose
4 Continue therapy using EPO to treat anemia, and
work closely with a cardiologist
12/7/2012
32
Treatment decision
� The patient continued with the prescribed HCV treatment
regimen in addition to erythropoietin to manage the anemia and
medication for heart disease
Follow-up: week 24
� HCV RNA: negative
� Patient feels well
� AST: 22 IU/L; ALT: 24 IU/L
� WBC: 3.1 x 109/L; neutrophils: 45%
� Hct: 26.2%; Hb: 8.8 g/dL*
� Platelets: 95 x 109/L
� TSH: 1.14 mIU/L
� Abdomen US: normal
� FibroScan: F2 (Fs=8.5 Kpa)
* Normal Hb range in Asian Female patients: 11–17 g/dL
12/7/2012
33
What would be your next
treatment decision for this
patient?
Continue treatment until 48 weeks
Stop treatment at 24 weeks1
2
Patient’s treatment outcome
� Patient achieved an SVR and feels well
12/7/2012
34
XIN CẢM ƠN !