nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân điều trị duy...
TRANSCRIPT
Nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân điều trị duy trì
bằng Methadone
TS.BS. Lê Bửu Châu
Bm Nhiễm - ĐHYD
NỘI DUNG
1. Nhiễm HIV
2. Viêm gan virus B
2.1. Viêm gan virus B cấp
2.2. Viêm gan virus B mạn
3. Viêm gan virus C
3.1. Viêm gan virus C cấp
3.2. Viêm gan virus C mạn
- Điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam từ năm 2000.
- Cả nước hiện >142.000 người HIV đang điều trị ARV, #
70% số người nhiễm HIV đã được phát hiện đang còn sống.
- XN 70.000 BN đang điều trị ARV, # 96% ca HIV RNA
<1000 cps/ml
Đối tượng Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế Phác đồ đặc biệt
(khi không dùng được hoặc
không có phác đồ ưu tiên hay
thay thế)
Người lớn bao
gồm cả phụ nữ
mang thai (*) và
trẻ từ 10 tuổi trở
lên
TDF + 3TC (hoặc
FTC) + DTG1
TDF + 3TC + EFV 400
mg
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV
600mg
AZT + 3TC + EFV 600 mg
TDF + 3TC (hoặc FTC) +PI/r
ABC + 3TC + DTG1
Trẻ dưới 10 tuổi ABC+ 3TC + DTG2 ABC+3TC+ LPV/r ABC + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)
AZT + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (hoặc RAL)
Trẻ sơ sinh (trẻ
dưới 4 tuần tuổi)
AZT+3TC+RAL4 AZT+3TC+NVP AZT+3TC+LPV/r
Hướng dẫn 2019 BYT: Phác đồ ARV bậc 1
Đối
tượng
Thất bại phác đồ bậc
một
Phác đồ bậc hai ưu tiên Phác đồ bậc hai thay thế
Người
lớn và
trẻ từ 10
tuổi trở
lên
TDF + 3TC (hoặc FTC) +
DTG
AZT + 3TC + LPV/r (hoặc
ATV/r)
AZT + 3TC + DRV/r
TDF + 3TC (or FTC) +
EFV (hoặc NVP)
AZT + 3TC + DTG1 AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r
hoặc DRV/r)
AZT + 3TC + EFV (hoặc
NVP)
TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + DTG1 TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r
(hoặc ATV/r hoặc DRV/r)
Trẻ dưới
10 tuổi
ABC + 3TC + DTG AZT+ 3TC + LPV/r (hoặc
ATV/r4)
AZT + 3TC + DRV/r
ABC (hoặc AZT) + 3TC +
LPV/r
AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG2 AZT (hoặc ABC) + 3TC + RAL
ABC (hoặc AZT) + 3TC +
EFV
AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG2 AZT (hoặc ABC) + 3TC + LPV/r
(hoặc ATV/r4)
AZT + 3TC + NVP ABC + 3TC + DTG2 ABC + 3TC + LPV/r (or ATV/r
(hoặc DRV/r5)
Phác đồ ARV bậc hai
Điều trị ARV cho người TCMT
- Phác đồ và liều ARV là tương tự như người không TCMT
- Đang TCMT KHÔNG phải là chống chỉ định với ARV
- Khi bắt đầu ARV ở người đang dùng Methadone: chú ý tương tác thuốc
- Không cần điều chỉnh liều ARV khi dùng cùng Methadone
- Chú ý hơn đến tuân thủ điều trị: theo dõi sát tuân thủ vàtư vấn thêm cho BN và người hỗ trợ điều trị
Một số nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở
bệnh nhân nhiễm HIV
- Lao: 36,9%
- PCP: 34,7%
- Nấm thực quản: 23,2%
- Viêm phổi; 16,7%
- VMN nấm Cryptococcus: 10,4%
- Nhiễm T.marneffei: 8,8%
* Nhiễm ≥ 2 NTCH: 23%
Nhiễm nấm Candida miệng
• Mảng giả mạc nhỏ mềm trắng hoặc vàng, dễ dàng cạo bỏ
• Có thể có các đốm đỏ trên lưỡi, khẩu cái.
• Khi CD4 < 350/mm3
• Điều trị:
- Fluconazole
Thay thế:
- Itraconazole
- Ketoconazole.
Ngoài ra còn nấm thực quan, sinh dục
LAO PHỔI- MÀNG PHỔI
Hình ảnh vi trùng lao trên phết nhuộm
Ziehl-Neelsen
Các biểu hiện của đồng nhiễm Lao-HIV
• Lao phổ biến ở người HIV(+) và cả HIV(-)
• Lao phổi:– Sàng lọc lao: ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm. XN: AFB đàm, XQ
phổi; các XN khác
– X-quang thường không điển hình cho lao ở đoạn muộn củaHIV.
– Thường gặp lao AFB đàm(-)
– Có thể gặp XQ bình thường, ngay cả khi AFB đàm(+).
– Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi/HIV được chỉnh sửa.
• Lao ngoài phổi: thường gặp– (+): tìm thấy AFB, cấy tìm vi khuẩn, PCR
– (+) lao ngoài phổi cho BN NCMT, HIV
Một số hình ảnh X-quang phổi Lao
Một số hình ảnh X-quang phổi Lao
Điều trị Lao tiến triển
• Điều trị Lao ở BN HIV(+) giống như HIV(-).
• Tuân thủ hướng dẫn quốc gia điều trị Lao
• Chẩn đoán và điều trị lao kịp thời cũng góp phần
giảm lây lan cho BN khác và nhân viên y tế
Điều trị HIV và Lao có thể rất phức tạp (đặc biệt với bệnh nhân điều trị MMT)
• Nhiễm độc gan
• Uống nhiều thuốc và tuân thủ điều trị
• Hội chứng phục hồi miễn dịch (IRS)
• Tương tác thuốc giữa rifampicin, methadone và ARV
Viêm phổi do
Pneumocystis jirovecii (PCP)
❖Lâm sàng: sốt, ho khan, khó thở,
phổi có thể có ran hoặc không, sút cân
❖XQ phổi:
• Có thể bình thường khi mới mắc bệnh.
• Điển hình:
–Thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa đối xứng 2 bên.
• Không điển hình: dạng nốt, không đối xứng,
dạng nang, TKMP.
• Ít gặp: dạng hang hoặc TDMP
PCP(+):
– Thường dựa vào lâm sàng
– Đặc biệt nghi đến khi BN có CD4<200 không điều trị
dự phòng Cotrimoxazole
– Soi đàm: – Tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của nấm
– PP nhuộm: giêm sa, nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn
dịch huỳnh quang trực tiếp, PCR
(Các XN chẩn đoán xác định đắt tiên và thường không sẵn có)
– Đáp ứng điều trị Cotrimoxazole liều cao sau 3- 5 ngày
:– Lao phổi, viêm phổi vi khuẩn, viêm phổi nấm, u
lympho, Kaposi Sarcoma
Soi đàm tìm dưỡng bào nấm
• Nhuộm bạc • MD huỳnh quang
5/13/2020 19
Nhiễm khuẩn da và mô mềm ở người TCMT
• Áp xe, viêm mô tế bào và các nhiễm khuẩn mô mềm
khác khá phổ biến ở người TCMT (32%) – Bệnh nặng:
nhiễm HIV gđ cuối
• Lâm sàng: sốt cao đột ngột kèm theo đỏ, đau và sưng
ở vùng nhiễm khuẩn.
• Vị trí nhiễm khuẩn tương ứng với vị trí tiêm chích
thường xuyên: tay chân và bẹn.
• Ngoài ra có tổn thương da do tác nhân khác: ghẻ, mụn
nhọt, Herpes simplex, Herpes zoster and Talaromyces
marneffei.
Các tổn thương da ở người TCMT
Các vết chích không lành
dọc theo tĩnh mạch với
những biến đổi viêm
kèm theo
Áp xe da do tiêm chích ma túy
Talaromyces marneffei
⚫ Điều trị: Amphotericin B, sau đó itraconazole
⚫ Những trường hợp nhẹ: Itraconazole
Herpes zoster
• Chăm sóc tại chỗ, như
dùng tím, xanh methylen.
• Acyclovir uống.
Thay thế: Famciclovir,
Valacyclovir
• Thuốc mỡ Acyclovir tra
mắt nếu bị Zona mắt
2. Viêm gan virus B
Phân bố nhiễm HBV trên thế giới
Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2010.
Cao ≥ 8%
Trung bình 2 → 7%
Thấp < 2%
Số liệu viêm gan virus B
Theo WHO, 2017: Toàn cầu có # 257 triệu người
nhiễm HBV mạn và 884.400 người tử vong, phần
lớn do xơ gan và HCC.
- HBV lây qua đường máu, QHTD và mẹ - con
- Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của
nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%), đường lây chủ
yếu là từ mẹ - con.
KẾT QUẢ LÂM SÀNG,
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV
Nhiễm
HBV cấp
Nhiễm
HBV mạn
HỒI PHỤC
Xơ ganTỬ
VONG
Ung thư
gan
Suy gan
10% nhũ nhi
95% người lớn
90% sơ sinh, < 1 tuổi
5% người lớn
30%
23%
sau 5 năm
5-10%
Triệu chứng
Tuần
Trường hợp cần điều trị thuốc kháng virus
Entecavir hoặc Tenofovir (TDF, TAF) cho đến khi
mất HBsAg trong trường hợp:
- VGVR B thể tối cấp.
- VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:
+ Bệnh não gan
+ Biliubin TP >3 mg/dL hay > 51 μmol/L
(hoặc bilirubin TT > 1,5 mg/dL hay > 25 μmol/L)
+ INR > 1,5
- Bệnh kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng
tăng.
HBeAg (+) HBeAg (-)
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Nhiễm HBV
mạn tính
VGVR B
mạn tính
Nhiễm HBV
mạn tính
VGVR B
mạn tính
Nhiễm HBV đã
ổn (Resolved)
HBsAg Cao Cao/
Trung bìnhThấp Trung bình Âm
HBeAg Dương Dương Âm Âm Âm
HBV DNA >107 IU/mL 104–107 IU/mL <2,000 IU/mL* >2,000 IU/mL <10 IU/mL‡
ALT Bình thường Tăng Bình thường Tăng† Bình thường
Bệnh gan Không có/Rất ít Trung bình/
NặngKhông
Trung bình/
NặngKhông§
Danh pháp
cũ Dung nạp MD
Thải trừ MD
HBeAg (+)
Người mang bất
hoạt (Inactive
carrier)
VGVR B mạn
HBeAg (-)
HBsAg negative
/anti-HBc
positive
Danh pháp “mới” trong nhiễm HBV mạn tính
*HBV DNA levels can be between 2,000 and 20,000 IU/mL in some patients without signs of chronic hepatitis; †Persisitently or intermittently, based on traditional ULN (~40 IU/L). ‡cccDNA can frequently be detected in the liver; §Residual HCC risk only if cirrhosis has developed before HBsAg loss. EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính đượcchia làm 5 giai đoạn
Nhiễm HBV
mạn tính
VGVR B
mạn tính
CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH CỦA NHIỄM HBV
HBsAg
• Nhiễm HBV
• Hiện diện sớm nhất sau nhiễm.
• Kéo dài > 6 tháng xác định nhiễm mạn tính.
HBeAg
• Có hoạt tính
• Không hiện diện ở chủng đột biến PC/BCP
Anti-HBs (HBsAb)
• Hồi phục và/hoặc có miễn dịch
• Miễn dịch sau chích ngừa
Anti-HBe (HBeAb)
• virus không hoạt tính
• Khi đã biến mất HBeAg
Anti-HBc-IgM
Đáp ứng hiện hành chống kháng nguyên c
Anti-HBc total (HBcAb total)
• Nhiễm HBV trong quá khứ
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
Dấu ấnNhiễm HBV
cấp
Nhiễm HBV cấp
hồi phục
Viêm gan B mạn Nhiễm HBV
không hoạt
tínhHBeAg
dương
HBeAg
âm
HBsAg
(có thể mất)
Anti-HBs
Anti-HBc IgM
Anti-HBc
HBeAg
Anti-HBe
(một số ca)
CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH CỦA NHIỄM HBV
HBsAg
Dương
Nhiễm HBV ?
Viêm gan do HBV ?
Đánh giá để theo dõi
và điều trị
Âm
anti-HBs
Âm Dương
Chích ngừa Có MD đv HBV
Lưu đồ tầm soát nhiễm HBV
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
• Mục đích điều trị (Goals)
– Ổn định bệnh lý gan lâu dài
– Giảm biến chứng bệnh gan (Suy gan, xơ gan, ung thư
gan).
– Giảm nhu cầu ghép gan
– Cải thiện sống còn
Không thể thải trừ hoàn toàn HBV (do vai trò cccDNA)
Có thể tái hoạt virút ngay cả khi HBsAg đã âm sau nhiều năm.
Mục tiêu và đáp ứng điều trị (NAs) theo thời gian
Mất
HBV-DNA
Có AntiHBs Sống
còn
Chuyển đổi HBsAg
Cải thiện
mô học
antiHBe
(+)
Mất HBeAg
Mất
HBsAg
Điều trị (NAs)
Chuyển đổi HBeAg
2. Chỉ định điều trị thuốc kháng virus
1. Xơ gan còn bù hoặc mất bù
2. Không xơ gan: cần thỏa 2 yếu tố
- Tổn thương tế bào gan: ALT tăng và/hoặc ≥ F2
- Vi rút đang tăng sinh: tùy HBeAg
+ HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL(≥105 cps/mL) nếu HBeAg (+)
+ HBV DNA ≥2.000 IU/mL (≥ 104 cps/mL) nếu HBeAg (-)
ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN TRONG VGVR B
Xơ hóa gan gồm 4 giai đoạn (F0→4
Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F 2
Xơ hóa tiến triển (advanced fibrosis): F 3
Xơ gan (cirrhosis): F4
1. Đo độ đàn hồi gan (ví dụ Fibroscan)
F0-1 :không xơ hóa gan hoặc nhẹ< 7,0 KPa
F2 : xơ hóa trung bình (vừa) 7,0 - < 9,5 KPa
F3 : xơ hóa nặng 9,5-<11KPa
F4 : xơ gan ≥ 11 KPa
2. Chỉ định một số tình huống đặc biệt
+ Trên 30 tuổi với ALT > ULN kéo dài (ít nhất 3 lần
trong # 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000
IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận,
viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút
động mạch...
+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV
Điều trị VGVR B trên một số cơ địa đặc biệt
1. Đồng nhiễm HBV/HIV
Điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ có TDF
hoặc TAF, bất kể CD4 và giai đoạn LS nhiễm HIV.
TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng
nhiễm HIV/HBV.
2. Đồng nhiễm HBV/HCV
Khởi động điều trị kháng HBV khi HBV DNA tăng hơn
10 lần hoặc HBV DNA > 1000 IU/ml nếu trước đó
chưa phát hiện hoặc không xác định được.
- ARV bậc 1: TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG (hoặc EFV)
- Đợt bùng phát VG B: Tiếp tục ARV gồm TDF+3TC
- Không tự ngưng ARV tránh bùng phát VG B
- ARV bậc 2: AZT + TDF + 3TC/FTC + LPV/r/ATV/r
NGỘ NHẬN THƯỜNG MẮC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
1. HBVDNA ÂM LÂU NĂM CÓ THỂ NGỪNG ĐIỀU TRỊ = KHỎI
BỆNH (HBVDNA ÂM DO NGỪNG HOẠT TÍNH POLYMERASE,
KHÔNG LIÊN QUAN VỚI MẤT HBsAg)
2. ÂM HBVDNA = MẤT/ CHUYỂN HT HBeAg, KHÔNG CẦN THEO
DÕI HBeAg (CÓ KHI HBeAg DƯƠNG KÉO DÀI DÙ HBVDNA ÂM)
3. ÂM HBV DNA HAY CHUYỂN HT HBeAg = KHÔNG LO HCC. (HCC
VẪN XẢY RA DÙ MẤT HBsAg NHIỀU NĂM)
4. MẤT HBsAg NHIỀU NĂM: KHÔNG TÁI HOẠT KHI MD BỊ ỨC CHẾ
(cccDNA VẪN CÒN TRONG GAN DẠNG BẤT HOẠT)
2. Viêm gan virus C
Chẩn đoán VGVR C cấp
Chỉ định điều trị
Chỉ định điều trị
Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn
trên người bệnh không xơ gan
Phân loại xơ gan theo Child-Pugh
Đối với BN VGVR C
Viêm gan virus C đồng nhiễm HIV
- Điều trị tương tự như người HIV (-), ưu tiên dùng
phác đồ có DAAs
- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế
bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA <1000 cps/ml) thì
bắt đầu điều trị VGVR C
- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh
chưa được điều trị ARV.
- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý
tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV
TƯƠNG TÁC THUỐC(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
TƯƠNG TÁC THUỐC
Một số tương tác khi sử dụng với
Velpatasvir
Kết luận
- Người điều trị methadone có thể mắc cùng lúc một hay nhiều nhiễm trùng khác nhau
- Khi điều trị những nhiễm trùng này cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc