nhỮng quy ĐỊnh cƠ bẢn trong hỢp ĐỒng bẢo hiỂm tai …gas.vietsov.com.vn/docs/quy...

/38

NHỮNG QUY ĐỊNH CƠ BẢN TRONG HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

TAI NẠN CON NGƯỜI CHO CBCNV CỦA VIETSOVPETRO

SỐ 0002/15/T-VSP03/VSP-PVI (Thay đổi từ 01/04/2016)

Được đăng tải trên mạng nội bộ của Vietsovpetro - mục Bảo hiểm cho CBCNV

(dưới mục Danh bạ điện thoại VSP).

I. CÁC ĐỊNH NGHĨA

Một số thuật ngữ trong hợp đồng bảo hiểm sẽ được hiểu như sau:

Bác sĩ: Là người có chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh hợp pháp theo luật của

nước CHXHCN Việt Nam và chỉ thực hiện việc điều trị cho Người được bảo hiểm

trong phạm vi lĩnh vực chuyên môn và chứng chỉ hành nghề của mình.

Bệnh: Có nghĩa là toàn bộ thương tật, bệnh tật phát sinh từ cùng một nguyên nhân bao

gồm cả những biến chứng của chúng sẽ tạo thành một bệnh. Nhưng sau 180 ngày kể từ

ngày xuất viện gần nhất, Người được bảo hiểm lại bị thương tật, bệnh tật phát sinh từ

chính nguyên nhân trên, thì thương tật đó được coi là một bệnh mới.

Bệnh có sẵn: Là những bệnh có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này,

Người được bảo hiểm:

- đã được điều trị trong vòng 3 năm trước ngày bắt đầu bảo hiểm, hoặc

- Người được bảo hiểm, hoặc người bình thường trong tình huống tương tự đã

nhận biết triệu chứng hoặc sự xuất hiện của bệnh này từ trước ngày bắt đầu bảo

hiểm.

Bệnh hiểm nghèo/nan y: Là bệnh mắc phải, khả năng chữa trị là rất thấp, cơ hội phục

hồi sức khỏe để hoạt động là hầu như không thể, đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng

nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.” Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y:

STT Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y

1 Ung thư các loại

2 COPD giai đoạn 3,4 (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

3 Bệnh gan mạn tính (Viêm gan B, C mạn tính, xơ gan cổ chướng)

4 Di chứng tai biến mạch máu não

5 Nhồi máu cơ tim

6 Phẫu thuật nối tắt hoặc đặt stent động mạch vành

7 Phẫu thuật thay van tim

8 Phẫu thuật động mạch chủ

9 Bệnh Parkinson

10 Lao kháng thuốc, lao nặng

/38

STT Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y

11 Suy thận giai đoạn 3 trở lên

12 Suy tim độ IV trở lên

13 Viêm tụy mãn tính tái phát

14 Viêm đa khớp dạng thấp nặng

15 Viêm não có di chứng

16 Loạn dưỡng cơ

17 Bệnh cơ tim

18 U não lành tính

19 Nhược cơ

20 Teo cơ tiến triển

21 Thiếu máu bất sản

22 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

23 Bệnh xơ cứng rải rác

24 Viêm phổi mô kẽ

25 Bệnh hành tủy tiến triển

26 Ghép cơ quan (ghép tim/gan/phổi/thận/chi thể/tủy)

27 Cụt các chi: là sự cắt cụt của 2 chi từ cổ tay hoặc từ mắt cá chân trở lên do

bệnh lý

28 Liệt gây mất hoàn toàn và vĩnh viễn khả năng sử dụng của 2 chi trở lên

29 Mất khả năng phát âm

30 Mất thính lực

31 Hôn mê không phục hồi sau bệnh lý về não hoặc chấn thương sọ não

32 Mù hai mắt

33 Đột quỵ

34 Suy gan

35 Nhiễm HIV do nghề nghiệp (được chứng minh/kết luận của cơ quan có thẩm

quyền/Trung tâm Y tế/bệnh viện)

Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y sẽ được xem xét điều chỉnh trên cơ sở quy định của

Bộ Y tế (nếu có).

Bệnh mãn tính: là ốm đau, bệnh tật hay tổn thương thân thể nào có một trong các đặc

tính sau đây:

- Nhìn chung là không điều trị được.

- Bản chất là sẽ tái phát lại nhiều lần.

/38

- Hiện chưa có một phương pháp điều trị nào thích hợp.

- Có thể dẫn đến thương tật vĩnh viễn.

Bệnh viện/Cơ sở y tế: là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận và:

- Có điều kiện thuận lợi, có giấy phép và có khả năng, phương tiện chẩn đoán

bệnh, điều trị và phẫu thuật.

- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt

dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc

để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong.

Cấy ghép nội tạng là việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận hoặc

tủy xương cho Người được bảo hiểm được tiến hành tại bệnh viện bởi bác sỹ có trình

độ. Các chi phí mua cơ quan cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến

bộ phận cơ thể không được bảo hiểm trong Quy tắc.

Chăm sóc y tá tại nhà: là dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép

hành nghề hợp pháp cho NĐBH được thực hiện tại nơi ở của NĐBH ngay sau khi rời

bệnh viện theo chỉ định của bác sĩ điều trị vì những lý do đặc thù của ngành y.

Chi phí thông lệ và hợp lý: Có nghĩa là những chi phí y tế cần thiết không vượt quá

mức chi phí chung của các nhà cung cấp dịch vụ y tế có cùng mức độ trong phạm vi

địa lý của hợp đồng, nơi phát sinh những chi phí đó, khi cung cấp các dịch vụ điều trị

tương đương hoặc mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ đối với bệnh tật

hoặc thương tật tương tự.

Chi phí điều trị nội trú: là những chi phí dịch vụ hay dược phẩm cung cấp bởi bệnh

viện/cơ sở y tế sẽ được thanh toán với điều kiện những chi phí đó phải hợp lý.

Điều trị ngoại trú: Là việc điều trị y tế khi Người được bảo hiểm cần thiết phải điều

trị ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn tại một cơ sở y tế hợp pháp mà không phải nằm viện.

Điều trị trong ngày: Là việc điều trị y tế khi người được bảo hiểm cần thiết phải nhập

viện, thường cần phải điều trị trên giường bệnh nhưng không nhất thiết phải ở lại qua

đêm.

Điều trị nội trú: là điều trị được thực hiện trong bệnh viện/cơ sở y tế và cần thiết phải

ở lại qua đêm.

Điều trị sau khi xuất viện: là việc điều trị ngay sau khi xuất viện cho một thời gian

liên tục nhưng không vượt quá 30 ngày kể từ thời điểm xuất viện, việc điều trị như vậy

được cung cấp và chỉ định bởi một bác sĩ và phát sinh từ tổn thương thân thể hay bệnh

cần phải nhập viện điều trị.

Giới hạn trách nhiệm chi tiết (phụ): Là giới hạn bồi thường tối đa có thể trả cho

từng quyền lợi bảo hiểm được quy định chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm. Tổng

/38

các giới hạn trách nhiệm chi tiết không vượt quá số tiền bảo hiểm tối đa của mỗi

chương trình.

Nằm viện: Trong phạm vi hợp đồng bảo hiểm này, điều trị trong ngày và điều trị nội

trú quá 24 giờ tại bệnh viện/cơ sở y tế đều được hiểu là nằm viện.

Ốm đau, bệnh tật: Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình

trạng sức khỏe bình thường cần thiết phải điều trị y tế.

Phẫu thuật: là các kỹ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh;

Là một phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật hoặc bệnh tật, thai sản được

thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với

các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện/cơ sở y tế bao gồm nhưng

không giới hạn bởi mổ nội soi, mổ bằng tia laser, tán sỏi ngoài cơ thể tại cơ sở y tế.

Số tiền bảo hiểm: là số tiền lớn nhất mà PVI có thể sẽ chi trả trong 1 năm bảo hiểm

cho mỗi người được bảo hiểm/người hưởng lợi khi xảy ra sự kiện bảo hiểm theo các

điều kiện bảo hiểm trong hợp đồng.

Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy

định mà khi sự kiện đó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho

người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm (Luật kinh doanh bảo

hiểm).

Tai nạn: là một sự cố bất ngờ và không lường trước được, gây ra bởi ngoại lực, mạnh

và có thể nhìn thấy, nằm ngoài sự kiểm soát và ý muốn của NĐBH diễn ra trong thời

hạn bảo hiểm, làm NĐBH bị chết hoặc thương tật thân thể.

Tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau bệnh tật: là một sự biến đổi hoàn toàn về thể

chất và tinh thần của một người do hậu quả của một bệnh nào đó làm cho Người được

bảo hiểm không thể thực hiện được bất kỳ các nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc,

hoặc đáp ứng những yêu cầu của Luật pháp hay Quy định nào.

Thai sản: Là quá trình kể từ ngày đầu tiên thụ thai theo chuẩn đoán của bác sỹ cho

đến khi sinh.

Thời gian chờ: là khoảng thời gian được tính kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trong thời

gian đó Chủ hợp đồng/Người được bảo hiểm không được thanh toán cho một quyền

lợi bảo hiểm cụ thể. Thời hạn chờ hiệu lực áp dụng cho một quyền lợi nào thì phải

được thể hiện trên hợp đồng/giấy chứng nhận bảo hiểm tương ứng với quyền lợi đó.

Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho

Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần đáng kể khả năng lao động do hậu

quả của việc bị cắt hoặc mất/mất khả năng sử dụng/liệt một phần cơ thể.

Theo quy định của hợp đồng bảo hiểm này, thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác

định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.

/38

Thương tật thân thể: thương tật do tai nạn gây ra trong thời hạn hiệu lực bảo hiểm

dẫn đến Người được bảo hiểm bị thương tật hoặc tàn tật.

Thương tật toàn bộ tạm thời: có nghĩa là do phải điều trị y tế khắc phục hậu quả của

tổn thương thân thể do tai nạn gây ra, Người được bảo hiểm mất khả năng lao động

liên tục kéo dài dẫn đến không thực hiện được mọi công việc liên quan đến nghề

nghiệp.

PVI sẽ trả bồi thường theo số ngày thực nghỉ để điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng

tối đa không vượt quá thời hạn ghi trong Hợp đồng bảo hiểm. Bồi thường sẽ chấm dứt

ngay khi Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ /bộ phận vĩnh viễn được xác định.

Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho

Người được bảo hiểm hoàn toàn và vĩnh viễn không thể thực hiện được bất cứ công

việc nào, kéo dài suốt 12 tháng liên tục được Hội đồng y khoa xác định thương tật thân

thể vĩnh viễn từ 81% trở lên.

Theo quy định của hợp đồng bảo hiểm này, thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác

định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.

Xét nghiệm chẩn đoán trước khi nhập viện: là việc khám bệnh sử dụng các xét

nghiệm chẩn đoán do tổn thương thân thể hay bệnh tật được chỉ định bởi một bác sĩ,

thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.

II. ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC BẢO HIỂM

2.1 Đối tượng được bảo hiểm theo Hợp đồng này là CBCNV được đề nghị bảo

hiểm theo danh sách thông báo hàng tháng/quý/năm của Vietsovpetro bao gồm

nhưng không giới hạn cho các thành phần sau:

- Cán bộ công nhân viên có hợp đồng lao động (HĐLĐ) từ 03 tháng trở lên với

Vietsovpetro.

- CBCNV chuyên trách thuộc các tổ chức đoàn thể, chính trị - xã hội (Đảng,

Đoàn Thanh niên, Công đoàn Việt Nam, Công đoàn Nga, Hội cựu chiến binh).

- Các sinh viên được Vietsovpetro hoặc Tập đoàn Dầu khí Việt Nam (PVN) cử đi

học tại Liên bang Nga, học viên học các lớp đào tạo ngắn hạn và các đối tượng

khác (nếu có).

- CBCNV của Vietsovpetro làm việc tại Văn phòng đại diện (VPĐD) của

Vietsovpetro tại LB Nga.

- CBCNV làm việc cho các liên doanh, liên kết của Vietsovpetro tại LB Nga (nếu

có).

- Các đối tượng khác được VSP đề nghị bảo hiểm bổ sung và được PVI chấp

thuận bảo hiểm (nếu có). PVI có trách nhiệm gửi xác nhận trong vòng 03 ngày

làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu bảo hiểm của Vietsovpetro.

/38

Đối tượng được bảo hiểm (dưới đây gọi là “Người được bảo hiểm”) có tên

trong danh sách thông báo tham gia bảo hiểm quý 1/2016 và các danh sách thông báo

hàng quý/hàng năm hoặc các danh sách thông báo bổ sung khác của Vietsovpetro

trong thời hạn của hợp đồng bảo hiểm.

2.2 Nếu tại thời điểm ký hợp đồng lao động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO mà

Người được bảo hiểm rơi vào một trong các trường hợp dưới đây sẽ không

thuộc đối tượng được bảo hiểm của hợp đồng:

2.2.1 Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư.

2.2.2 Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

Nếu sau một thời gian điều trị các bệnh nêu tại điểm 2.2.1 mà theo xác nhận

chuyên môn của Cơ quan Y tế có thẩm quyền là sức khỏe của Người được bảo

hiểm đã hồi phục và không bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

thì Người được bảo hiểm vẫn thuộc đối tượng được bảo hiểm của hợp đồng.

2.3 Nếu tại thời điểm ký hợp đồng lao động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO mà

Người được bảo hiểm đang trong thời gian điều trị các bệnh tật, thương tật thì

vẫn thuộc đối tượng được bảo hiểm theo hợp đồng, tuy nhiên những chi phí

phát sinh trước khi là CBCNV sẽ không thuộc phạm vi hợp đồng bảo hiểm này.

2.4 Các chương trình (CT) áp dụng cho cán bộ công nhân viên VIETSOVPETRO:

2.4.1 Chương trình 1 (CT1): Áp dụng cho Ban Tổng giám đốc (bao gồm Tổng giám đốc,

Chánh kỹ sư, các Phó tổng giám đốc, Chánh kế toán, Chánh kinh tế), Bí thư đảng

ủy, Chủ tịch Công đoàn của Vietsovpetro.

2.4.2 Chương trình 2 (CT2): Áp dụng cho các trưởng, phó phòng ban Bộ máy điều hành,

các giám đốc, phó giám đốc, chánh kỹ sư của các đơn vị trực thuộc Vietsovpetro

và các chức danh tương đương.

2.4.3 Chương trình 3 (CT3): Áp dụng cho các CBCNV trong biên chế không thuộc

chương trình 1, 2; cán bộ chuyên trách của các tổ chức chính trị - xã hội (Đảng,

Đoàn thanh niên, Công đoàn, Hội cựu chiến binh).

2.4.4 Chương trình 4 (CT4): Áp dụng cho lao động thời vụ, CBCNV ngoài biên chế Nga

có HĐLĐ từ 3 tháng trở lên với Vietsovpetro và các đối tượng khác (nếu

Vietsovpetro yêu cầu và được PVI chấp nhận bảo hiểm).

2.4.5 Chương trình 5 (CT5): Áp dụng cho các sinh viên được Vietsovpetro hoặc Tập

đoàn Dầu khí Việt Nam cử đi học tại Liên bang Nga.

2.5 Trong thời gian hiệu lực của hợp đồng, vào đầu mỗi quý VIETSOVPETRO có

trách nhiệm thông báo bằng văn bản mọi thay đổi về số lượng người được bảo

hiểm trong quý cho PVI theo từng chương trình. Trên cơ sở đó, PVI sẽ tiến

hành bảo hiểm cho những người mới tham gia bảo hiểm hoặc hủy bỏ bảo hiểm

đối với những người không còn tham gia bảo hiểm.

/38

2.6 Trong trường hợp xảy ra sự kiện bảo hiểm đối với CBCNV của

VIETSOVPETRO chưa có tên trong danh sách bảo hiểm thì hợp đồng lao động

của VIETSOVPETRO với cá nhân đó sẽ là cơ sở để PVI chi trả bảo hiểm.

III. CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ

Người được bảo hiểm bị chết, thương tật, nằm viện do những nguyên nhân dưới

đây không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của PVI:

3.1 Người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định

của chính quyền địa phương, luật lệ an toàn giao thông.

3.2 Hành động cố ý tự gây ra thương tích hoặc chết của người được bảo hiểm.

3.3 Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau trừ khi chứng minh được đó là hành

động tự vệ chính đáng.

3.4 Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ.

PVI mở rộng bảo hiểm cho rủi ro nhiễm phóng xạ mà không thu phí bổ sung

đối với các CBCNV có tên trong Danh sách CBCNV thường xuyên làm việc

với phóng xạ năm 2016 - Phụ lục số 1 và CBCNV có tên trong Danh sách được

Vietsovpetro cập nhật hàng năm và/hoặc khi có thay đổi về số lượng và nhân

sự.

Trong thời gian bảo hiểm, nếu có thay đổi nhân sự trong danh sách CBCNV

làm việc trực tiếp với phóng xạ, VIETSOVPETRO phải thông báo cho PVI:

- Ít nhất 03 ngày trước thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm (đối với

trường hợp thay đổi nhân sự trong danh sách hoặc bổ sung tăng); và

- Chậm nhất 05 ngày sau khi chấm dứt bảo hiểm (đối với trường hợp

ngừng tham gia bảo hiểm)

để PVI tiến hành điều chỉnh bảo hiểm cho phù hợp.

3.5 Các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách) các cuộc diễn

tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang.

3.6 Chiến tranh, nội chiến, đình công.

3.7 Điều dưỡng, an dưỡng không theo chỉ định của bác sỹ.

3.8 Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm và không liên

quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định (VD:

giải phẫu thẩm mỹ, làm đẹp,.. trừ khi việc giải phẫu này nhằm mục đích tái tạo

để phục hồi chức năng của cơ quan bị tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo

hiểm).

/38

3.9 Kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc

điều trị bệnh tật (VD: khám sức khỏe định kỳ...) tại bệnh viện/các cơ sở y tế.

3.10 Chăm sóc và/hoặc điều trị nghiện ma túy, sử dụng ma túy không được bác sỹ

chỉ định.

3.11 Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng của ma túy và các chất kích thích tương tự

khác.

3.12 Điều trị hoặc thử nghiệm bất kỳ hội chứng phức hợp liên quan đến hội chứng

suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), tình trạng và bệnh liên quan đến vi rút

HIV mà người được bảo hiểm mắc phải do chủ động.

3.13 Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật, tật khúc xạ, và

chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày người được bảo hiểm ký hợp đồng lao

động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO.

IV. PHẠM VI BẢO HIỂM

Phạm vi bảo hiểm của Hợp đồng này là tất cả các trường hợp chết, thương tật,

ốm đau, thai sản, nằm viện… xảy ra do mọi nguyên nhân ngoài những nguyên nhân

quy định tại điều 3 - Các điểm loại trừ, bao gồm nhưng không hạn chế đối với những

trường hợp dưới đây:

4.1 Một sự cố bất ngờ 24/24 trong ngày, mọi nơi, ngoài ý muốn của người được

bảo hiểm từ bên ngoài tác động lên thân thể của Người được bảo hiểm và là

nguyên nhân trực tiếp làm cho Người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật

thân thể hoặc mất trí.

4.2 Người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của Vietsovpetro,

của nhà nước, của nhân dân, tham gia chống các hành vi phạm pháp, các hành

động phòng vệ chính đáng.

V. SỐ TIỀN BẢO HIỂM VÀ CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

Số tiền bảo hiểm theo các điều kiện bảo hiểm được quy định như sau:

5.1 Điều kiện bảo hiểm A - Chết, tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do mọi nguyên nhân

ngoài các điểm loại trừ của hợp đồng.

- Chương trình 1: 20 tháng lương, tối thiểu 45.000 USD/người/năm.




- Chương trình 5 (áp dụng cho sinh viên tại Nga): 8.000 USD/người/năm.

/38

5.2 Điều kiện bảo hiểm B - Tai nạn cá nhân 24/24.





- Chương trình 5 (áp dụng cho sinh viên tại Nga): 8.000 USD/người/năm.

5.3 Điều kiện bảo hiểm C - Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật (không do tai nạn).

- Chương trình 1: 20.000 USD/người/năm.

- Chương trình 2: 15.000 USD/người/năm.

- Chương trình 3, 4: 10.000 USD/người/năm.

- Chương trình 5: Không bảo hiểm.

Trong trường hợp người được bảo hiểm (NĐBH) tử vong sau khi điều trị y tế, PVI sẽ

chi trả Số tiền bảo hiểm quy định tại điều 5.1 hoặc 5.2 mà không trừ các chi phí y tế

mà người được bảo hiểm có thể được hưởng theo điều 5.3, 6.3.4, 6.3.5 và 6.3.6 của

hợp đồng này.

VI. PHẠM VI, QUYỀN LỢI CỦA CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

6.1 Phạm vi địa lý:

6.1.1 Điều kiện bảo hiểm A, B: Trên toàn thế giới.

6.1.2 Điều kiện bảo hiểm C: Tại Việt Nam (đối với CT 1, 2, 3, 4) (áp dụng theo mục

6.4.2 - Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm C).

6.1.3 Điều kiện khám chữa bệnh ở nước ngoài: Trên toàn thế giới (xem quy định chi

tiết tại điều 6.5).

6.2 Điều kiện bảo hiểm A - PVI bồi thường 100% số tiền bảo hiểm tại điều 5.1

trong trường hợp NĐBH chết, tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do bệnh tật (do Hội

đồng giám định y khoa xác định > 81%) thuộc phạm vi bảo hiểm.

6.3. Điều kiện bảo hiểm B - Bồi thường trong trường hợp NĐBH chết, thương

tật thân thể do tai nạn cá nhân 24/24 thuộc phạm vi bảo hiểm:

6.3.1 Quyền lợi 1 - Chết: PVI bồi thường 100% số tiền bảo hiểm tại điều 5.2.

6.3.2 Quyền lợi 2 - Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (≥ 81%): PVI bồi thường 100% số

tiền bảo hiểm tại điều 5.2.

/38

PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý để điều trị thương tật thuộc phạm vi bảo hiểm

theo Quyền lợi 4, 5 như quy định tại Điều 6.3.4, 6.3.5, 6.3.6 cho đến khi NĐBH

được xác định là bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn.

6.3.3 Quyền lợi 3 - Thương tật bộ phận vĩnh viễn:

Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật thân thể thuộc phạm vi bảo

hiểm, PVI sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm số tiền bằng số tiền bảo

hiểm tại điều 5.2 nhân với tỷ lệ thương tật quy định tại Phụ lục số 3 - Bảng tỷ

lệ trả tiền bảo hiểm thương tật (ban hành theo Quyết định số 05/TC-BH ngày

02/01/1993 của Bộ Tài chính).

PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý để điều trị thương tật thuộc phạm vi bảo hiểm

theo Quyền lợi 4, 5 như quy định tại Điều 6.3.4, 6.3.5, 6.3.6 cho đến khi NĐBH

được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền xác định là bị thương tật bộ

phận vĩnh viễn.

6.3.4 Quyền lợi 4 - Trợ cấp hàng ngày trong thời gian điều trị thương tật tạm thời:

Trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tổn thương thân thể xảy ra trong

thời hạn bảo hiểm và chịu hậu quả là thương tật tạm thời, PVI sẽ thanh toán tiền

trợ cấp trong quá trình điều trị y tế cho Người được bảo hiểm như quy định chi

tiết tại Điều 6.3.6 - Bảng Tóm tắt quyền lợi Điều kiện bảo hiểm B của hợp

đồng, tối đa không quá 180 ngày/năm bảo hiểm.

Thời gian điều trị thương tật được quy định tại Phụ lục số 2 - Quy định thời

gian điều trị và cách tính chi trả tiền bảo hiểm và điều 7.2 của hợp đồng.

6.3.5 Quyền lợi 5 - Chi phí y tế: PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý phát sinh trong

trường hợp thương tật tạm thời do tai nạn được bảo hiểm xảy ra trong thời hạn

bảo hiểm theo số tiền bảo hiểm quy định tại Điều 6.3.6 - Bảng Tóm tắt quyền

lợi Điều kiện bảo hiểm B của hợp đồng.

PVI đồng ý mở rộng chi trả chi phí lựa chọn thời gian, chọn bác sỹ là người

Việt khi khám chữa bệnh, phẫu thuật… tại các bệnh viện công.

Theo điều kiện bảo hiểm này, người được bảo hiểm sẽ không được hưởng nhiều

hơn một trong các quyền lợi 1, 2 hoặc 3 liên quan đến cùng một tai nạn.

6.3.6 Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm B:

STT Quyền lợi Chương

trình 1

Chương

trình 2

Chương

trình 3

Chương

trình 4

Chương

trình 5

1

Chết, thương tật toàn

bộ vĩnh viễn (Quyền

lợi 1 và 2)

20 tháng

lương, tối

thiểu

45.000

USD/người

/năm

20 tháng

lương, tối

thiểu

25.000

USD/người

/năm

20 tháng

lương, tối

thiểu

15.000

USD/người

/năm

20 tháng

lương, tối

thiểu

10.000

USD/người

/năm

8.000

USD/người

/năm

/38

STT Quyền lợi Chương

trình 1

Chương

trình 2

Chương

trình 3

Chương

trình 4

Chương

trình 5

2

Thương tật bộ phận

vĩnh viễn (Quyền lợi

3)

Chi trả theo số tiền bảo hiểm tại điều 5.2 nhân với tỷ lệ thương tật

quy định tại Phụ lục số 03 (Quyết định số 05/TC-BH ngày

02/01/1993 của Bộ Tài chính)

3 Trợ cấp trong quá trình người được bảo hiểm (NĐBH) điều trị tai nạn (Quyền lợi 4) cụ thể

được chia làm các mức như sau:

a

Nếu NĐBH phẫu

thuật tại các bệnh

viện Công lập được

PVI khuyến khích sử

dụng.

60

USD/ngày

45

USD/ngày

30

USD/ngày

30

USD/ngày

Không bảo

hiểm

b

Nếu NĐBH nằm

viện điều trị (không

phẫu thuật) tại các

bệnh viện Công lập

được PVI khuyến

khích sử dụng.

40

USD/ngày

30

USD/ngày

20

USD/ngày

20

USD/ngày

Không bảo

hiểm

c

Nếu NĐBH điều trị

ngoại trú hoặc nằm

viện/phẫu thuật tại

các bệnh viện khác

không nằm trong

danh sách các bệnh

viện được PVI

khuyến khích sử

dụng.

20

USD/ngày

15

USD/ngày

10

USD/ngày

10

USD/ngày

Không bảo

hiểm

4 Chi phí y tế do tai

nạn (Quyền lợi 5)

20.000

USD/năm

15.000

USD/năm

10.000

USD/năm

10.000

USD/năm

Không bảo

hiểm

6.4 Điều kiện bảo hiểm C - Chi phí y tế do ốm đau, bệnh tật, thai sản… thuộc

phạm vi bảo hiểm:

6.4.1 Quyền lợi bảo hiểm:

a. PVI chi trả bồi thường cho các trường hợp ốm đau, bệnh tật, thai sản… phải

điều trị nội trú, ngoại trú hoặc vận chuyển cấp cứu và khám chữa răng. Các

quyền lợi bảo hiểm được liệt kê chi tiết tại điều 6.4.2.

b. Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện hoặc phẫu thuật thuộc phạm vi

bảo hiểm tại các bệnh viện/cơ sở y tế, PVI trả các quyền lợi về chi phí y tế và

tiền trợ cấp mỗi ngày theo quy định tại Điều 6.4.2 - Bảng quyền lợi bảo hiểm

của điều kiện C, nhưng không quá 180 ngày/năm bảo hiểm.

c. Trường hợp người được bảo hiểm nằm viện hoặc phẫu thuật tại hệ thống Bệnh

viện Công lập có tên trong danh sách bệnh viện được PVI khuyến khích sử

dụng (Phụ lục 9), PVI sẽ tăng mức trợ cấp theo quy định tại mục 9 của Bảng

quyền lợi.

d. PVI bồi thường cho các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-

quang, CT, MRI…) phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh theo chỉ định của bác sĩ,

/38

trừ khi các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh này phục vụ cho việc khám, kiểm

tra sức khỏe hoặc theo yêu cầu của người được bảo hiểm.

e. PVI đồng ý mở rộng chi trả chi phí lựa chọn thời gian, chọn bác sỹ là người

Việt khi khám chữa bệnh, phẫu thuật, sinh đẻ… tại các bệnh viện công.

f. Hỗ trợ em bé sau khi sinh tới mức trách nhiệm 30 USD/1 em bé đối với các

trường hợp thai sản theo điều kiện bảo hiểm C - Trợ cấp nằm viện và phẫu

thuật.

g. Trường hợp người được bảo hiểm bị bệnh ung thư có giấy ra vào viện, PVI sẽ

thanh toán chi phí thực tế phát sinh trong thời gian ghi trên giấy ra vào viện

(bao gồm cả chi phí trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện và chi phí điều trị

trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện) tối đa tới tổng mức trách nhiệm nội,

ngoại trú tương ứng với từng chương trình và thêm 500 USD hỗ trợ bệnh nan

y/hiểm nghèo đối với chương trình 1, 2, 3.

6.4.2 Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm C:

STT Quyền lợi Chương trình 1 Chương trình 2 Chương trình 3, 4

1 Phạm vi địa lý (đối với điều trị nội trú, ngoại

trú và khám chữa răng) Việt Nam Việt Nam

Việt Nam (CT 3, 4)

Việt Nam, Nga

(CT3 cho CBCNV

tại LB Nga)

NẰM VIỆN NỘI TRÚ &VẬN CHUYỂN CẤP CỨU TẠI VIỆT NAM

2 Mức trách nhiệm tối đa/năm/người 20.000 USD 15.000 USD 10.000 USD

3

Các chi phí bệnh viện (chi phí chi trả trong

quá trình nằm viện cho việc cung cấp thuốc

men và dịch vụ cần thiết):

Viện phí

Chi phí thuốc men, quần áo

Chi phí bác sỹ, chuyên gia, y tá, hộ lý

Các chi phí cho quá trình chẩn đoán bệnh

như kiểm tra, xét nghiệm, chụp phim (X-

quang, CT, MRI...)

Các chi phí khác

750 USD/ngày 500 USD/ngày

250 USD/ngày

/38


4

Phẫu thuật (nội trú & ngoại trú) và can thiệp tim

mạch

Chi phí phẫu thuật/can thiệp tim mạch (bao

gồm hội chẩn trước - sau khi phẫu thuật/can

thiệp tim mạch)

Chi phí gây mê

Chi phí phòng mổ

Các chi phí y tế cần thiết khác trong quá

trình phẫu thuật/can thiệp tim mạch.

100% tới mức giới hạn của chương trình

PVI đồng ý mở rộng không thu phí bảo hiểm bổ sung đối với trường hợp “can thiệp tim mạch”. Nếu tỷ lệ

bồi thường > 70% thì phần mở rộng này sẽ bị hủy bỏ trong năm bảo hiểm tiếp theo.

5

Chi phí trước khi nhập viện (bao gồm các chi

phí chẩn đoán, xét nghiệm trong vòng 30 ngày

trước khi nhập viện)

250 USD 200 USD 100 USD

Trường hợp người được bảo hiểm đi khám trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện, nếu chi phí điều trị lớn

hơn giới hạn phụ tương ứng của các chương trình, phần chi phí vượt sẽ được tính vào mức trách nhiệm

ngoại trú của người được bảo hiểm.

6

Chi phí điều trị sau khi xuất viện (trong vòng

30 ngày kể từ ngày xuất viện) 250 USD 200 USD 100 USD

Trường hợp người được bảo hiểm đi khám trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện, nếu chi phí điều trị lớn

hơn giới hạn phụ tương ứng của các chương trình, phần chi phí vượt sẽ được tính vào mức trách nhiệm

ngoại trú của người được bảo hiểm.

7

Cấy ghép nội tạng. Các chi phí mua cơ quan

cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho

người hiến bộ phận cơ thể không được bảo

hiểm trong Quy tắc.

100% tới mức giới hạn của chương

trình Không có

8

Chi phí thuê bác sĩ, y tá, hộ lý tại nhà (nếu

có chỉ định và chứng từ thanh toán của Cơ sở

y tế vừa điều trị nội trú cho Người được bảo

hiểm) (tối đa 15 ngày kể từ khi xuất viện)

100 USD 100 USD 50 USD

9

Chi phí vận chuyển cấp cứu (cho mục đích

cấp cứu đến bệnh viện trong trường hợp khẩn

cấp - cho dịch vụ cứu thương của địa phương

với mục đích vận chuyển khẩn cấp người

được bảo hiểm tới cơ sở y tế gần nhất có khả

năng cung cấp dịch vụ y tế thích hợp. Trong

trường hợp không có dịch vụ cứu thương của

địa phương, Người được bảo hiểm có thể

dùng taxi với giới hạn trách nhiệm tới

200.000VNĐ/vụ. Hóa đơn taxi phải được

cung cấp với thông tin liên quan)

100% tới mức giới hạn của chương trình

/38


10 Trợ cấp nằm viện/ngày (tối đa 180 ngày/năm), cụ thể như sau:

a.

Trợ cấp nếu NĐBH phẫu thuật ở bệnh viện

Công lập (theo danh sách bệnh viện được PVI

khuyến khích sử dụng tại Phụ lục số 9 đính

kèm)

60 USD/ngày 45 USD/ngày 30 USD/ngày

b.

Trợ cấp nếu NĐBH nằm viện (không phẫu

thuật), điều trị ở bệnh viện Công lập (theo

danh sách bệnh viện được PVI khuyến khích

sử dụng tại Phụ lục số 9 đính kèm)


c.

Trợ cấp nằm viện, điều trị, phẫu thuật tại bệnh

viện khác (không nằm trong danh sách bệnh

viện được PVI khuyến khích sử dụng tại Phụ

lục số 9)


11 Chi phí hỗ trợ mai táng 150 USD 100 USD 100 USD

12 Trường hợp NĐBH điều trị bệnh ung thư, PVI sẽ chi trả theo chi phí thực tế, tối đa tới Mức trách nhiệm bảo

hiểm mà không áp dụng các giới hạn phụ.

13 Sử dụng Hệ thống bảo lãnh viện phí của PVI Toàn bộ Hệ thống bệnh viện bảo lãnh viện phí của PVI

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

STT Nội dung Chương trình 1

và 2 Chương trình 3 Chương trình 4

1 Tổng mức giới hạn (bao gồm cả Khám chữa

răng)

700 USD/

người/năm

490 USD/

người/năm

380 USD/

người/năm

2

Các chi phí thuộc trách nhiệm quy định tại

Hợp đồng, sử dụng cho việc chẩn đoán và

điều trị bao gồm:

- Khám, tư vấn của bác sĩ/chuyên gia.

- Kiểm tra xét nghiệm, X quang, siêu âm…

theo chỉ định bác sĩ.

- Thuốc điều trị, dung dịch sát khuẩn và các

vật tư y tế hỗ trợ điều trị theo chỉ định bác sĩ.

Không giới hạn số lần thăm khám

3 Vật lý trị liệu

Mức trách nhiệm (MTN) nằm trong tổng mức trách

nhiệm ngoại trú của từng chương trình, không áp dụng

giới hạn phụ và không giới hạn số ngày khám trong năm.

4 Đối với những trường hợp mắc bệnh hiểm

nghèo/nan y của chương trình 1, 2, 3

Tăng mức trách nhiệm ngoại trú

của chương trình 1, 2, 3 thêm 500

USD/người/năm đối với những

trường hợp mắc bệnh hiểm

nghèo/nan y. Không áp dụng

cho chương trình

4. PVI thanh toán chi phí ngoại trú

phát sinh là hậu quả của các bệnh

quy định tại Điều 1, phần Danh

mục bệnh hiểm nghèo/nan y.

/38

STT Nội dung Chương trình 1

và 2 Chương trình 3 Chương trình 4

KHÁM CHỮA RĂNG

5

Mức trách nhiệm (bao gồm trong MTN ngoại

trú)

70 USD/

người/năm

65 USD/

người/năm

40 USD/

người/năm

Bao gồm các chi phí cho việc:

a. Chi phí xét nghiệm, chụp X-quang

b. Nhổ răng

c. Hàn răng

d. Chữa tủy

e. Lấy cao răng (2 lần/năm)

f. Bệnh viêm nướu

Người được bảo hiểm thuộc CT3, 4

được khám chữa răng tại bệnh

viện/cơ sở y tế của Nhà nước và tại

các Cơ sở y tế/phòng nha trong danh

sách có ký bảo lãnh với PVI.

6.5 Điều kiện bảo hiểm khám, chữa bệnh và điều trị ở nước ngoài

a. Đối tượng được bảo hiểm:

- Người được bảo hiểm thuộc chương trình 1, 2, 3 và 4.

b. Mức chi trả tối đa: 4.500.000 đồng/người/một đợt khám chữa bệnh nước ngoài

và được tính vào số tiền bảo hiểm nội trú của từng chương trình. Trong đó:

- Một lần/một chuyến ra nước ngoài để điều trị bệnh được hiểu là một đợt điều

trị.

- Một bệnh có thể điều trị nhiều đợt, mỗi đợt sẽ được thanh toán theo chi phí thực

tế tới 4.500.000 đồng/người như quy định ở trên.

Trong mọi trường hợp, tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đi khám

chữa bệnh trong và ngoài nước không vượt quá mức trách nhiệm nội và ngoại trú một

năm tương ứng với từng chương trình.

VII. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI BẢO HIỂM

7.1 Cấp Thẻ bảo lãnh viện phí:

PVI có trách nhiệm cấp thẻ bảo lãnh viện phí cho các CBCNV được bảo hiểm

theo Danh sách mà VIETSOVPETRO cung cấp và cập nhật từng tháng/quý/năm.

7.1.1 Thanh toán trực tiếp qua bệnh viện, cơ sở y tế bao gồm chi phí 20% BHYT,

thuốc ngoài danh mục bảo hiểm y tế (BHYT) tại Trung tâm y tế Vietsovpetro:

PVI sẽ cấp thẻ bảo lãnh viện phí cho NĐBH, trên thẻ có ghi các thông tin về số

thẻ, họ tên, thời hạn và đơn vị công tác. PVI chịu chi phí cấp thẻ hoàn chỉnh lần đầu.

Trường hợp bị mất thẻ, NĐBH sẽ liên hệ trực tiếp với PVI Vũng Tàu và đóng 20.000

đồng để làm thủ tục in lại thẻ.

Quy định về thời gian cấp phát thẻ như sau:

/38

- Cấp thẻ mới trong vòng 15 ngày lịch kể từ khi đại diện PVI nhận ảnh của

CBCNV Vietsovpetro.

- Cấp lại thẻ do sai thông tin trên thẻ hoặc thẻ bị mất trong vòng 15 ngày kể từ

khi nhận được thông báo của Vietsovpetro.

- Trong thời gian CBCNV chờ cấp thẻ, PVI sẽ xem xét làm thủ tục bảo lãnh nếu

CBCNV có nhu cầu.

Thẻ bảo lãnh viện phí do PVI cấp dùng trong các trường hợp Người được bảo

hiểm đi khám, nằm viện chữa bệnh, thai sản… thuộc phạm vi bảo hiểm tại các bệnh

viện, cơ sở y tế (CSYT) trong hệ thống bệnh viện, CSYT hợp tác với PVI theo quy

trình sau:

a. Người được bảo hiểm khi vào viện xuất trình CMND và thẻ bảo lãnh viện phí.

b. Bệnh viện, cơ sở y tế thuộc hệ thống hợp tác với PVI sẽ kiểm tra thẻ, thu thập

hồ sơ gửi yêu cầu bồi thường sang PVI.

c. PVI sẽ kiểm tra độ chính xác của thẻ bảo lãnh và nhân thân sau đó sẽ trực tiếp

thanh toán cho bệnh viện, cơ sở y tế theo mức trách nhiệm bảo hiểm được quy

định cho người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm.

d. Nếu các chi phí phát sinh từ việc khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm lớn

hơn các quyền lợi và chi phí được hưởng của Người được bảo hiểm theo Hợp

đồng thì Người được bảo hiểm sẽ tự chi trả cho phần chi phí tăng thêm này.

Ngoài ra, với Thẻ bảo lãnh viện phí, Người được bảo hiểm có thể gọi điện tới

đường dây nóng của PVI để được tư vấn và hướng dẫn các thủ tục cần thiết khi xảy ra

sự kiện bảo hiểm.

Danh sách các bệnh viện, cơ sở y tế hợp tác với PVI được liệt kê tại Phụ lục số 8

- Danh sách các bệnh viện, cơ sở y tế thực hiện thanh toán trực tiếp. Danh sách này sẽ

được PVI cập nhật và thông báo cho VIETSOVPETRO khi có thay đổi. Các bệnh

viện/cơ sở y tế có bảo lãnh ngoại trú được đánh dấu (*) trong Danh sách hệ thống bảo

lãnh theo thông báo của PVI.

7.1.2 Thanh toán trực tiếp cho NĐBH:

Trong trường hợp Người được bảo hiểm đi khám chữa bệnh hoặc thương tật,

thai sản… nội trú, ngoại trú thuộc phạm vi bảo hiểm tại các bệnh viện, cơ sở y tế khác

không thuộc hệ thống bệnh viện hợp tác với PVI thì Người được bảo hiểm sẽ tự ứng

trước tiền để thanh toán các chi phí phát sinh liên quan sau đó PVI sẽ thanh toán tiền

bảo hiểm cho Người được bảo hiểm trong phạm vi quyền lợi được hưởng theo Hợp

đồng này trên cơ sở các hóa đơn và chứng từ hợp lệ do Người được bảo hiểm thu thập

và cung cấp.

Quy trình và thủ tục đòi bồi thường được hướng dẫn chi tiết tại Phụ lục số 6 -

Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

/38

7.1.3 Thanh toán 20% TT Y tế Vietsovpetro (có quy định thời gian nộp chứng từ

khiếu nại và dùng phần mềm PIAS của PVI):


Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

7.2 Chi trả tiền bảo hiểm:

PVI có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong các

trường hợp thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm sau:

7.2.1 Trả toàn bộ số tiền bảo hiểm theo mức tối đa áp dụng cho các chương trình

trong các trường hợp:

- Người được bảo hiểm bị chết do các nguyên nhân thuộc phạm vi bảo hiểm.

- Người được bảo hiểm bị mất tích khi có tuyên bố mất tích theo quy định của

pháp luật hiện hành. Tuy nhiên, người thân của người được bảo hiểm phải cam

kết hoàn trả lại PVI số tiền đã nhận bồi thường trong trường hợp người bị tuyên

bố mất tích trở về hoặc có tin tức xác thực chứng tỏ là người đó còn sống.

- Người được bảo hiểm bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn từ 81 % trở lên (bao gồm

mọi chi phí).

Tỷ lệ thương tật của người được bảo hiểm do Hội đồng Giám định Y khoa cấp

Tỉnh hoặc thành phố nơi người được bảo hiểm cư trú kết luận.

Trường hợp số tiền bồi thường liên quan đến lương của Người được bảo hiểm,

Người được bảo hiểm/thân nhân của NĐBH phải gửi cho PVI hợp đồng lao

động/quyết định thay đổi lương còn hiệu lực tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo

hiểm để PVI có cơ sở chi trả bồi thường.

Lương của Người được bảo hiểm dùng để chi trả bồi thường căn cứ trên lương

chức danh được quy định trên hợp đồng lao động hoặc quyết định thay đổi

lương (nếu có).

7.2.2 Trên cơ sở đầy đủ các chứng từ phù hợp với quy định trong Thỏa thuận hợp tác

giữa PVI với Bệnh viện/Cơ sở y tế, PVI sẽ thanh toán, hoàn trả những chi phí

thực tế, hợp lý thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của Hợp đồng, bao gồm các

khoản sau:

- Chi phí khám chữa bệnh Vietsovpetro đã thanh toán cho các Bệnh viện/Cơ sở y

tế khi người được bảo hiểm điều trị ốm đau, bệnh tật, thai sản... Các chứng từ

thanh toán được quy định tại Phụ lục 06 của Hợp đồng.

- Chi phí khám chữa bệnh Trung tâm Y tế Vietsovpetro (TTYT) đã trực tiếp

khám, xét nghiệm, cấp thuốc điều trị cho người được bảo hiểm khi ốm đau,

bệnh tật, thai sản… bao gồm nhưng không giới hạn các khoản chi phí khám

/38

chữa bệnh trong danh mục bảo hiểm y tế (BHYT) (phần 20% người bệnh cùng

chi trả) và 100% chi phí khám chữa bệnh bằng thẻ PVI Care tại TTYT, các trạm

y tế trên công trình bờ và biển của TTYT, phù hợp với Thỏa thuận hợp tác giữa

PVI với TTYT.

7.2.3 Đối với trường hợp phải điều trị nội, ngoại trú, PVI chi trả cho người được bảo

hiểm theo quy định tại điều 6.3 - Điều kiện bảo hiểm B và điều 6.4 - Điều kiện

bảo hiểm C.

7.2.4 Không hạn chế thời gian điều trị đối với tai nạn lao động. Tuy nhiên, trong mọi

trường hợp, tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đối với các

quyền lợi không vượt quá hạn mức trách nhiệm của các quyền lợi đó quy định

tại bảng quyền lợi các điều kiện bảo hiểm (Điều 6).

7.2.5 Thời gian điều trị của các tai nạn khác được quy định tại Phụ lục số 2 - Quy

định thời gian điều trị và cách tính chi trả tiền bảo hiểm.

7.2.6 Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn nặng, tỷ lệ thương tật từ 30% trở

lên, không hạn chế thời gian điều trị nội trú. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp,

tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đối với các quyền lợi

không vượt quá hạn mức trách nhiệm của các quyền lợi đó quy định tại bảng

quyền lợi các điều kiện bảo hiểm (Điều 6).

7.2.7 Đối với trường hợp thương tật vĩnh viễn do tai nạn dưới 81% như mất, liệt hoặc

bị cắt cụt, tháo khớp… (mất hoặc mất hẳn chức năng một bộ phận cơ thể), PVI

có trách nhiệm chi trả tiền bồi thường theo quy định tại điều kiện B và Phụ lục

số 3 - Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật.

7.2.8 Trường hợp hậu quả của tai nạn, ốm đau, bệnh tật, thai sản… thuộc phạm vi

trách nhiệm bảo hiểm trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc sự tàn tật có sẵn của

Người được bảo hiểm hoặc điều trị vết thương không kịp thời và không theo sự

chỉ dẫn của cơ quan y tế điều trị thì PVI chi trả tiền bảo hiểm như đối với loại

vết thương tương tự được điều trị một cách hợp lý.

7.2.9 Quyền lợi được chi trả cho chi phí thuê bác sĩ, y tá, hộ lý tại nhà (nếu có chỉ

định và chứng từ thanh toán của Cơ sở y tế vừa điều trị nội trú cho Người được

bảo hiểm):

- Theo chỉ định của bác sĩ phù hợp với chuyên môn (trừ sinh đẻ);

- Không cần hóa đơn đỏ nhưng phải có các giấy tờ chứng minh việc sử

dụng dịch vụ (giấy xác nhận của y tá, hộ lý…)

- Số ngày tối đa: 15 ngày kể từ ngày xuất viện. Số tiền tối đa của quyền lợi

cho các chương trình 1, 2 là 100 USD và chương trình 3, 4 là 50 USD.

7.2.10 Trong trường hợp NĐBH tử vong, PVI Vũng Tàu sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm

quy định tại điều 5.1 hoặc 5.2 mà không trừ các chi phí y tế mà người được bảo

hiểm có thể được hưởng theo hợp đồng này.

/38

7.2.11 Khi xảy ra trường hợp cấp cứu khẩn cấp ngoài giàn khoan thông qua công ty

SOS, VIETSOVPETRO sẽ thông báo bằng công văn/e-mail/điện thoại… cho

PVI và xử lý cấp cứu ngay cho Người được bảo hiểm mà không cần chờ giám

định viên của PVI tới hiện trường để giúp giải quyết hậu quả. PVI sẽ ghi nhận

báo cáo của VIETSOVPETRO và chi trả bồi thường theo các quy định của Hợp

đồng này.

7.2.12 Chuyển tiền bồi thường cho các đối tượng được bảo hiểm tại Liên bang Nga:

PVI sẽ thanh toán toàn bộ các chi phí chuyển tiền trong nước khi CBCNV, sinh

viên có nhu cầu chuyển tiền bồi thường vào tài khoản của cá nhân hoặc tài

khoản của người thụ hưởng/thừa kế hợp pháp tại Việt Nam.

Vietsovpetro chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ phí chuyển tiền trong trường

hợp CBCNV, sinh viên có nhu cầu chuyển tiền bồi thường vào tài khoản của cá

nhân hoặc tài khoản của người thụ hưởng/thừa kế hợp pháp tại nước ngoài.

Mức phí chuyển tiền sẽ áp dụng theo quy định của Ngân hàng tại thời điểm trả

tiền bồi thường. PVI sẽ ứng trước phí chuyển tiền và Vietsovpetro sẽ hoàn trả

chi phí này trên cơ sở tổng hợp của PVI khi hai bên quyết toán Hợp đồng hàng

năm và căn cứ vào các chứng từ sau:

- Bảng thống kê các khoản phí chuyển tiền (bản gốc)

- Các chứng từ của ngân hàng (sao y bản chính)

- Hóa đơn tài chính (bản gốc).

CBCNV và SV thông báo và gửi các hồ sơ bồi thường cho PVI theo quy định

tại Phụ lục số 6 - Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục trả tiền bảo hiểm của

hợp đồng này. Ngoài ra, người được bảo hiểm có thể liên lạc trực tiếp với các

cán bộ phụ trách hợp đồng và quản lý bồi thường của PVI theo các địa chỉ

email ghi trong Phụ lục số 6 để được hướng dẫn cụ thể.

VIII. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM

Khi xảy ra các trường hợp tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm của Hợp đồng này

tại trụ sở của VIETSOVPETRO, VIETSOVPETRO tìm mọi biện pháp kịp thời để cứu

chữa, giúp đỡ Người được bảo hiểm nhằm hạn chế thiệt hại đến mức thấp nhất và phải

thông báo cho PVI trong trường hợp vận chuyển cấp cứu người được bảo hiểm từ giàn

về bờ hoặc sử dụng các phương tiện dịch vụ chuyên dụng cao cấp (như máy bay, tàu

biển) thông qua công ty SOS. PVI sẽ cử ngay cán bộ tới hiện trường phối hợp với

VIETSOVPETRO để giải quyết hậu quả.

IX. ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM CHO ĐỘI SỰ CỐ CỨU HỘ

9.1 Đối tượng bảo hiểm: là thành viên Đội sự cố cứu hộ của VIETSOVPETRO

thực hiện công việc cứu hộ theo Hợp đồng dịch vụ và có nguồn chi phí mua bảo

hiểm từ hợp đồng dịch vụ đó.

/38

9.2 Phạm vi bảo hiểm và điều kiện bảo hiểm:

9.2.1 Trong điều kiện bình thường: Các thành viên của Đội sự cố cứu hộ của

VIETSOVPETRO được bảo hiểm theo các điều kiện chung của Hợp đồng này

tương ứng với từng chương trình quy định tại điều 2.4 của Hợp đồng.

9.2.2 Khi xảy ra sự cố cần cứu hộ:

a. Phạm vi bảo hiểm: Các thành viên của Đội sự cố cứu hộ thi hành nhiệm vụ khi

có sự cố khi thực hiện công việc cứu hộ theo Hợp đồng dịch vụ trong các

trường hợp:

- Ứng cứu phun tự do dầu khí.

- Chữa các đám cháy có mức độ phức tạp cao trên các công trình, cứu

người bị nạn khi có: sự cố, khí nổ, cháy, giếng khoan phun tự do v.v.

- Ứng cứu sự cố tràn dầu cấp III (hơn 500 tấn) trên biển.

- Thực hiện các nhiệm vụ và chức năng chính quy định trong “Quy chế về

các đơn vị sự cố - cứu hộ Vietsovpetro”.

b. Quy tắc bảo hiểm áp dụng: Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người mức trách

nhiệm cao ban hành kèm theo Quyết định số 719/QĐ-PVIBH ngày 03/11/2011

của Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm PVI (09 trang) (Phụ lục số 5).

Những thỏa thuận bổ sung khác với Quy tắc:

Bỏ điểm loại trừ “Ngộ độc thực phẩm”.

Điều chỉnh quy định tại điểm 4.c) của VI. Điều kiện bảo hiểm của Quy tắc:

“Trước khi số tiền bảo hiểm mục 2 được trả thì thương tật toàn bộ vĩnh viễn đã

phải kéo dài trong vòng 13 tuần”.

Thủ tục bồi thường: áp dụng theo Quy định tại mục 13.2.2 của hợp đồng và

Phụ lục số 6.

c. Mức trách nhiệm:

- Chết: 80.000,00 USD

- Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: 80.000,00 USD

- Thương tật bộ phận vĩnh viễn: 80.000,00 USD

- Giới hạn chi phí y tế: 10.000,00 USD

9.3 Điều khoản bổ sung: Trong trường hợp Người được bảo hiểm khi tham gia ứng

cứu sự cố bị thương tật tạm thời, ngoài số tiền chi phí y tế đã chi trả theo quy

định tại Phụ lục số 5, PVI sẽ chi bồi dưỡng trong thời gian điều trị nội và ngoại

trú hợp lý căn cứ theo chương trình tham gia bảo hiểm của từng cá nhân cộng

với 8 USD/ngày theo Phụ lục số 5.

/38

9.4 Vietsovpetro thông báo cho PVI danh sách người tham gia ứng cứu sự cố bằng

văn bản, điện thoại, email (trong trường hợp khẩn cấp).

X. THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

10.1 Hình thức trả tiền bảo hiểm được qui định như sau:

10.1.1 Trường hợp người được bảo hiểm bị chết là CBCNV người Việt Nam, PVI chi

trả tiền bảo hiểm cho Người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm bằng

tiền mặt hoặc chuyển khoản bằng đồng Việt Nam theo tỷ giá bán ra Dollar Mỹ

của Ngân hàng Ngoại thương Vũng Tàu công bố tại thời điểm đầu của tháng trả

tiền bảo hiểm.

10.1.2 Trường hợp người được bảo hiểm bị chết là CBCNV người Nga, PVI chi trả

tiền bảo hiểm bằng đồng Dollar Mỹ cho người được bảo hiểm bằng cách

chuyển vào tài khoản của VIETSOVPETRO. VIETSOVPETRO trách nhiệm

chuyển trả cho người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm.

10.1.3 Trường hợp người được bảo hiểm bị ốm đau, thương tật hoặc nằm viện do bệnh

tật, PVI chi trả trực tiếp tiền bảo hiểm bằng đồng Việt Nam theo tỷ giá bán ra

Dollar Mỹ của Ngân hàng Ngoại thương Vũng Tàu công bố tại thời điểm đầu

của tháng trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm hoặc thông qua Trung

tâm Y tế VIETSOVPETRO.

10.1.4 Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo hợp đồng này là 01

(một) năm, kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất

khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả

tiền bảo hiểm hoặc bồi thường.

10.1.5 Thời hạn khiếu nại bồi thường là 06 tháng tính từ ngày

NĐBH/VIETSOVPETRO nhận được thông báo của PVI từ chối hoặc giải

quyết số tiền bồi thường.

10.2 PVI chi trả tiền bảo hiểm trên cơ sở quy định các chứng từ sau:

10.2.1 Đối với trường hợp bảo lãnh viện phí, các chứng từ đòi tiền bảo hiểm phù hợp

với quy định trong Thỏa thuận bảo lãnh viện phí giữa PVI với các bệnh viện/cơ

sở y tế. TTYT phải nhập dữ liệu vào phần mềm quản lý bảo lãnh của PVI.

10.2.2 Đối với trường hợp NĐBH nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm trực tiếp tại

PVI, các chứng từ bao gồm (tùy từng trường hợp cụ thể):

a. Giấy yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm (Theo mẫu).

b. Biên bản tai nạn.

c. Danh sách NĐBH (PVI căn cứ theo danh sách do Vietsovpetro thông

báo).

/38

d. Các chứng từ hoá đơn hợp pháp và hợp lý về các chi phí cấp cứu, chi phí

điều trị, giấy ra viện và các giấy tờ có liên quan đến việc điều trị…

e. Bảng kê chi tiết tiền viện phí (trong trường hợp bệnh viện có loại chứng

từ này).

f. Kết luận của Hội đồng Giám định Y khoa về tỷ lệ thương tật của người

được bảo hiểm (nếu có).

g. Bản sao Giấy chứng tử và các giấy xác nhận thừa kế hợp pháp (nếu

Người được bảo hiểm bị chết)

h. Các chứng từ khác nếu xét thấy cần thiết PVI sẽ thu thập.


Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục đòi tiền bảo hiểm.

10.3 Trong trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, bệnh tật, ốm đau, thai

sản… thuộc phạm vi trách nhiệm của Hợp đồng này, nếu có yêu cầu, PVI sẽ

tạm ứng một phần số tiền bảo hiểm dựa trên các chứng từ của bệnh viện/cơ sở y

tế nhưng không vượt quá 50% số tiền bảo hiểm có thể được trả.

10.4 PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho các bệnh viện/cơ sở y tế phù

hợp với quy định trong Thỏa thuận bảo lãnh viện phí giữa PVI với các bệnh

viện/cơ sở y tế.

10.5 PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho người được bảo hiểm theo

thời hạn quy định tại Phụ lục số 6 - Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục đòi

tiền bảo hiểm.

10.6 Người được bảo hiểm có quyền khiếu nại kể cả khiếu kiện tới Tòa án có thẩm

quyền nếu xét thấy mức độ bồi thường không đảm bảo quyền lợi cho người

được bảo hiểm theo quy định của hợp đồng này.

10.7 PVI có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ các khoản tiền nói trên nếu có đầy

đủ cơ sở xác nhận là chứng từ không hợp lệ. Trong mọi trường hợp từ chối

không chi trả tiền bảo hiểm, PVI có trách nhiệm thông báo cho

NĐBH/VIETSOVPETRO bằng văn bản, để các bên cùng phối hợp giải quyết.

10.8 Những điều chưa quy định hoặc quy định chưa rõ trong hợp đồng này (bao gồm

cả phụ lục) sẽ được thực hiện theo pháp luật hiện hành của Nước CHXHCN

Việt Nam, các văn bản pháp luật có liên quan và thông lệ của thị trường bảo

hiểm thế giới.

/38

PHỤ LỤC SỐ 6

HƯỚNG DẪN THÔNG BÁO VÀ LÀM THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN

BẢO HIỂM

(Đính kèm và là một bộ phận không thể tách rời của Hợp đồng bảo hiểm số:

0002/15/T-VSP03/VSP-PVI)

A. THÔNG BÁO TAI NẠN

Các trường hợp tai nạn thông thường, người được bảo hiểm có thể tự hoàn tất

hồ sơ và gửi tới PVI để xem xét, chi trả bảo hiểm. Để thuận tiện trong công tác giám

định hồ sơ bảo hiểm liên quan đến các cơ quan chức năng khác như công an, bệnh

viện…, người được bảo hiểm (NĐBH) phải phối hợp, nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường

trong thời gian sớm nhất có thể. Địa chỉ và điện thoại liên hệ như sau:

PVI VŨNG TÀU

Nộp hồ sơ trực tiếp tại:

- Phòng Giải quyết khiếu nại

Địa chỉ: Số 58A Võ Thị Sáu, P.2, TP. Vũng

Tàu.

Số điện thoại tư vấn: Hotline 0937772888.

Email: [email protected]; [email protected].

- Phòng Giải quyết khiếu nại

Điện thoại: 064.3838054; 064.3810040 (Số

máy lẻ: 269, 268, 288)

- Phòng Bảo hiểm con người.

Điện thoại: 064.3810045; 064.3810040 (số

máy lẻ: 868, 879, 801)

VIETSOVPETRO

Phòng QLRR & Bảo hiểm

Tầng 15, Tòa nhà Bộ máy điều hành

Số 105 Lê Lợi, Tp. Vũng Tàu

Điện thoại: 064 839871; Fax: 064 839857

Ông Hoàng Sơn Tùng - Kỹ sư giải quyết

khiếu nại, bồi thường - Ext. 5098/Di động:

01228828886, email: [email protected].

Bà Lê Vân Chi - Kỹ sư thu xếp bảo hiểm -

Ext. 2317, email: [email protected].

B. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ, QUY TRÌNH THANH TOÁN THU THẬP CÁC

GIẤY TỜ CẦN THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM:

1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ:

Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị nội trú, ngoại trú tại các bệnh

viện/cơ sở y tế có tên trong Danh sách các bệnh viện (BV), cơ sở y tế (CSYT) hợp tác

với PVI (Phụ lục số 8 và Danh sách bệnh viện, cơ sở y tế bảo lãnh viện phí cập nhật

do PVI thông báo), PVI sẽ thực hiện việc chi trả trực tiếp các chi phí cho bệnh viện/cơ

sở y tế. Tuy nhiên, PVI chỉ thanh toán các chi phí điều trị phát sinh hợp lý và nằm

trong hạn mức giới hạn của các quyền lợi bảo hiểm theo quy định của Hợp đồng bảo

hiểm và chương trình bảo hiểm của NĐBH. Người được bảo hiểm xuất trình thẻ bảo

lãnh PVI Care, chứng minh nhân dân (CMND) hoặc Thẻ căn cước hoặc giấy tờ tùy thân

(có ảnh) và điền thông tin cần thiết (tên, năm sinh, đơn vị công tác, nơi tham gia bảo

hiểm…theo mẫu yêu cầu bảo lãnh viện phí của bệnh viện) và bệnh viện sẽ fax giấy đề

nghị bảo lãnh để Trung Tâm Bảo lãnh viện phí của PVI làm thủ tục bảo lãnh (Quy

trình 1 & Quy trình 2).

mailto:[email protected]



/38

Một số điểm cần lưu ý trước khi sử dụng dịch vụ bảo lãnh:

- Đóng tạm ứng khi điều trị nội trú theo yêu cầu của các Bệnh viện.

- Không bảo lãnh các biến chứng thai sản trong điều trị ngoại trú.

- Không bảo lãnh chi phí y tế phát sinh từ việc điều trị ngoại trú do tai nạn.

- Danh sách bệnh viện bảo lãnh sẽ thay đổi qua các giai đoạn bảo hiểm căn cứ vào

khả năng đàm phán của Bảo hiểm PVI với bệnh viện/cơ sở y tế cũng như năng lực

cung cấp dịch vụ của bệnh viện/cơ sở y tế. Nếu có điều chỉnh về số lượng bệnh

viện và phòng khám, PVI sẽ thông báo cập nhật bằng văn bản.

- Trường hợp bệnh viện thực hiện bảo lãnh vượt quá số tiền bảo hiểm được

hưởng thì Người được bảo hiểm phải có trách nhiệm hoàn lại số tiền bảo lãnh

vượt mức. PVI sẽ gửi công văn thông báo số tiền bảo lãnh vượt quy định để

Người được bảo hiểm biết và chuyển trả cho PVI. Thời hạn chuyển trả trong

vòng 30 ngày kể từ ngày PVI cung cấp bản sao hồ sơ, chứng từ thể hiện phần

bảo lãnh vượt quá mức trách nhiệm của người được bảo hiểm.

- Trước khi điều trị nội trú, ngoại trú NĐBH cần xem xét kỹ chuyên khoa và loại

hình điều trị tại các bệnh viện đã nêu trong danh sách đính kèm.

- NĐBH sử dụng thẻ bảo lãnh viện phí vào ngày làm việc trong giờ hành chính.

Trường hợp vào ngày lễ hay thứ bảy, chủ nhật NĐBH sẽ phải đặt cọc trước một

khoản tiền theo quy định của bệnh viện (nếu có).

- NĐBH xuất trình thẻ PVI Care còn hiệu lực hiện hành, CMND hoặc Thẻ căn cước

hoặc giấy tờ tùy thân (có ảnh) tại quầy tiếp nhận bệnh nhân của PVI tại bệnh viện,

điền thông tin theo mẫu yêu cầu bệnh viện cung cấp.

- PVI chỉ bảo lãnh viện phí nội trú đối với các trường hợp tai nạn khi đủ chứng từ

theo quy định bao gồm:

Đối với tai nạn có chi phí điều trị < 1.000.000đ và NĐBH điều trị qua TT

Y tế Vietsovpetro (TTYT): Biên bản tai nạn (có xác nhận của TTYT).

TTYT sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải quyết theo quy định.

Đối với tai nạn giao thông có chi phí điều trị trên 1.000.000đ: Biên bản

tai nạn (có xác nhận của công an/cơ quan/người làm chứng…), Bằng lái

xe, Giấy tờ xe. Bệnh viện sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải

quyết theo quy định.

Đối với tai nạn khác trên 1.000.000đ: Biên bản tai nạn (có xác nhận).

Bệnh viện sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải quyết theo quy định.

- Bệnh viện/Cơ sở y tế chỉ chấp nhận bảo lãnh nội trú, ngoại trú khi mức trách

nhiệm còn lại của NĐBH lớn hơn 2.000.000 VNĐ.

- Bảo lãnh tại Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh cần chuẩn bị bản sao thẻ bảo lãnh

PVI Care, CMND.

/38

- Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh: Không bảo lãnh các trường hợp bệnh

nhân đóng chênh lệch chi phí vượt mức trách nhiệm hoặc ngoài phạm vi được bảo

hiểm.

Điều trị răng:

- PVI Vũng Tàu đồng ý chi trả cho các chi phí điều trị tại các bệnh viện, trung tâm y

tế nhà nước và các bệnh viện, cơ sở y tế có ký thỏa thuận bảo lãnh viện phí với

Bảo hiểm PVI được cấp giấy phép hợp pháp tại Việt Nam, mở rộng điều trị

răng tại một số phòng khám nha khoa theo danh sách đính kèm.

- Những trường hợp NĐBH điều trị răng tại các phòng nha khác ngoài các

phòng nha theo quy định trong hợp đồng sẽ không được PVI Vũng Tàu

thanh toán.

- Trong các trường hợp cần thiết, PVI Vũng Tàu có quyền yêu cầu khách hàng

cung cấp các phim chụp răng/hàm để lưu hồ sơ của bệnh nhân.

- Cơ sở y tế chỉ chấp nhận bảo lãnh khám, chữa răng khi mức trách nhiệm còn lại

của NĐBH lớn hơn 1.000.000VNĐ.

- Bảo lãnh tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội cần chuẩn bị bản

sao thẻ bảo lãnh PVI Care, CMND.

- Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP. HCM: Đề nghị đặt hẹn khám răng qua số:

1900.54 54 58 bấm phím số 2 trước 01 ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần

(không bao gồm các ngày nghỉ lễ theo quy định).

2. QUY TRÌNH THANH TOÁN VÀ THU THẬP CÁC GIẤY TỜ CẦN

THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM:

2.1 QUY TRÌNH THANH TOÁN

2.1.1 Người được bảo hiểm BLVP tại các Bệnh viện/CSYT/Phòng khám thuộc

hệ thống BLVP của PVI (Quy trình 1):

Người được bảo hiểm PVI Bệnh viện

PVI sẽ thanh

toán trực tiếp

cho Bệnh

viện.

- Xuất trình thẻ

BHYT

- Xuất trình thẻ bảo

lãnh viện phí PVI

Care, CMND hoặc

giấy tờ tùy thân có

ảnh.

(Áp dụng BV sử

dụng 2 thẻ: BHYT

và thẻ PVIcare)

- Kiểm tra thẻ, xác

nhận thông tin của

NĐBH

- Nhập phát sinh chi

phí thực tế (trong

ngày, chậm nhất là

ngày hôm sau)

- Quy trình giao nhận

hồ sơ thanh toán.

* Chứng từ thanh toán tiền

thuốc và xét nghiệm bao

gồm:

- Thông tin NĐBH.

- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện

phí

- Bảng kê chi tiết thanh toán

viện phí

- Hóa đơn Bộ tài chính

- Bản sao: toa thuốc, chỉ định

và kết quả xét nghiệm (đóng

dấu treo)

- Biên bản tai nạn (bắt buộc

cho các trường hợp tai nạn)

/38

2.1.2 Người được bảo hiểm thanh toán (80% BHYT, 20% PVI) (Quy trình 2)

Người được bảo

hiểm

Trung tâm Y tế

Thanh toán

80% -

BHYT

Thanh toán

20% - PVI

* Chứng từ thanh toán 20% BHYT

giữa TTYT và PVI được giao nhận

ngày 15 và 30 hàng tháng, bao gồm:

- Thông tin NĐBH.

- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện phí


- Bảng kê chi tiết thanh toán viện phí

- Biên bản tai nạn:

+ Bắt buộc cho các trường hợp tai nạn

+ Trường hợp tai nạn có số tiền yêu cầu

bồi thường <1 triệu đồng/vụ: Biên bản

tai nạn do NĐBH khai và xác nhận

TTYT Vietsovpetro (Theo mẫu BMHD

01.8A3.GQKN của PVI).

- Xuất trình thẻ BH Y

tế (thanh toán 80%

KCB qua BHXH).

- Xuất trình thẻ bảo

lãnh viện phí PVI Care,

CMND hoặc giấy tờ tùy

thân (có ảnh) (KCB

20% qua PVI Care).

- Dùng phần mềm PIAS

của PVI.

- Kiểm tra thẻ, xác nhận

thông tin của NĐBH.

- Nhập phát sinh chi phí

thực tế (trong ngày, chậm

nhất là ngày hôm sau).

- Quy trình giao nhận hồ

sơ thanh toán.

* Chứng từ thanh toán tiền thuốc và

xét nghiệm ngoài danh mục cho

NĐBH khám chữa bệnh tại TTYT

Vietsovpetro (được TTYT và PVI giao

nhận ngày 15 và 30 hàng tháng), bao

gồm: - Thông tin NĐBH.

- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện phí

- Bảng kê chi tiết thanh toán viện phí


- Bản sao: toa thuốc, chỉ định và kết quả

xét nghiệm (đóng dấu treo)

- Biên bản tai nạn

+ Bắt buộc cho các trường hợp tai nạn

+ Trường hợp tai nạn có số tiền yêu cầu

bồi thường <1 triệu đồng/vụ: Biên bản

tai nạn do NĐBH khai và xác nhận

TTYT Vietsovpetro (Theo mẫu BMHD

01.8A3.GQKN của PVI).

Thanh toán 100%

thuốc ngoài danh

mục BHYT

PVI

BHYT chấp

nhận

BHYT không chấp

nhận

/38

2.1.3. Người được bảo hiểm thanh toán trực tiếp tại PVI Vũng Tàu (Quy trình 3):

2.2 THU THẬP CÁC GIẤY TỜ CẦN THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BỒI

BẢO HIỂM:

PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho Người được bảo hiểm

(NĐBH) theo quy định của Hợp đồng này trong vòng 15 ngày sau khi nhận được đầy

đủ các chứng từ hợp lệ dưới đây từ NĐBH:

STT TÊN GIẤY TỜ BẢN

CHÍNH

BẢN

SAO GHI CHÚ

1

2

3

Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu của PVI -

Bỏ yêu cầu phải có xác nhận của Cơ quan/Chính

quyền địa phương/Công an)

Giấy nghỉ hưởng BHXH dùng cho trường hợp tai

nạn (nếu có)

Chứng từ y tế

- Toa thuốc ghi ngày tháng, chẩn đoán bệnh có ký

tên, đóng dấu do bác sĩ chỉ định tại các bệnh

viện, cơ sở y tế của Nhà nước (trong trường hợp

cấp cứu chấp nhận chứng từ điều trị tại bác sĩ tư

nhân).

- Hóa đơn mua thuốc ghi tên bệnh nhân, chi tiết

loại thuốc, số lượng… phù hợp với toa thuốc của

bác sĩ, nếu không ghi đầy đủ phải cung cấp phiếu

thu, phiếu thanh toán viện phí kèm theo, ký tên

vào phần người mua hàng, người nộp tiền (nếu

chi phí y tế có giá trị từ 200.000 VNĐ trở lên

phải sử dụng hóa đơn tài chính).

x

x

x

x

NĐBH ký tên

trên hóa đơn,

biên lai…

trước khi nộp

cho PVI

Người được bảo hiểm

Thu thập những giấy tờ

cần thiết:

- Giấy yêu cầu trả tiền

bảo hiểm.

- Biên bản tai nạn, bản

tường trình tai nạn (bắt

buộc cho các trường hợp

tai nạn).

- Chứng từ y tế

- Các giấy tờ liên quan

khác.

Bệnh viện PVI

Kiểm tra hồ sơ và yêu

cầu bổ sung các giấy tờ

liên quan khi cần thiết.

PVI sẽ thanh toán

cho NĐBH sau

15 ngày

Không giám định

Cần giám định => PVI sẽ thông báo cho NĐBH hồ sơ

cần giám định

PVI sẽ thanh toán

cho NĐBH sau

21 ngày

/38

4

4.1

4.2

4.3

5

- Phiếu thu tiền viện phí, biên lai, hóa đơn viện phí

có giá trị tiền từ 200.000 VNĐ trở lên sử dụng

biên lai, hóa đơn tài chính, hóa đơn đặc thù do

Bộ Tài chính quy định. Hóa đơn, phiếu thu,

biên lai….giá trị tiền từ 200.000 VNĐ trở lên

không sử dụng hóa đơn tài chính là không

hợp lệ.

- Giấy ra viện (nếu nằm viện), phiếu mổ, giấy

chứng nhận phẫu thuật (nếu phẫu thuật), xét

nghiệm, siêu âm… hoặc các chỉ định và kết quả

chụp X-quang, CT, xét nghiệm, siêu âm…

- Phim chụp X-quang, CT (nếu có).

Trường hợp tai nạn, cần có thêm các giấy tờ sau:

Đối với tai nạn sinh hoạt:

- Biên bản/tường trình tai nạn (theo mẫu của PVI).

Đối với tai nạn giao thông:

- Hồ sơ giải quyết tai nạn giao thông do công an

hoặc biên bản tai nạn do chính quyền địa phương

nơi xảy ra tai nạn lập.

- Biên bản/tường trình tai nạn (theo mẫu của PVI)

(nếu thương tật không nghiêm trọng và không có

công an giải quyết).

- Giấy phép lái xe, giấy đăng ký xe, giấy chứng

nhận bảo hiểm xe (Bảo hiểm TNDS bắt buộc)

Đối với tai nạn lao động:

- Bản sao biên bản tai nạn lao động do cơ quan

lập.

Trường hợp tai nạn giao thông không có công an giải

quyết, tai nạn sinh hoạt có số tiền yêu cầu bồi thường

< 1 triệu đồng/vụ: Biên bản tai nạn/Bản tường trình

tai nạn do NĐBH khai chỉ cần có xác nhận của người

làm chứng

Trường hợp tử vong, cần có thêm các giấy tờ sau:

- Giấy chứng tử;

- Biên bản khám nghiệm tử thi (nếu có);

- Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp;

- Giấy ủy quyền;

- Các chứng từ khác liên quan (nếu có).

Giấy tờ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp:

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

NĐBH ký tên

trên hóa đơn,

biên lai…

trước khi nộp

cho PVI

PVI thu thập

(đóng dấu treo)

(công chứng)

(công chứng)

/38

6

- Chứng minh nhân dân của những người thừa kế

(Bố, mẹ, bản thân NĐBH, vợ, các con) (nếu con

dưới 16 tuổi thì nộp giấy khai sinh);

- Sổ hộ khẩu của từng thành viên trong gia đình

được thụ hưởng tiền bảo hiểm;

- Giấy chứng nhận kết hôn;

- Giấy xác nhận độc thân do Chính quyền địa

phương/Cơ quan xác nhận trong trường hợp

NĐBH còn độc thân;

- Giấy khai sinh của NĐBH hoặc Giấy xác nhận

của Chính quyền địa phương/Cơ quan trong

trường hợp năm sinh trên các giấy tờ khác nhau.

- Hợp đồng lao động hoặc Quyết định (thôi việc)

của Tổng giám đốc Vietsovpetro thể hiện được

06 tháng lương gần nhất của NĐBH.

Trường hợp người được bảo hiểm bị mất tích, cần

có các giấy tờ sau:

a. Mất tích khi làm việc theo điều động của

Vietsovpetro:

- Các giấy tờ liên quan đến Tuyên bố mất tích

theo quy định của pháp luật hiện hành.

- Biên bản tai nạn do đơn vị lập.

- Giấy chứng tử.

b. Đối với các trường hợp khác, PVI chỉ chi trả khi:

- Các giấy tờ liên quan đến Tuyên bố mất tích theo

quy định của pháp luật hiện hành.

- Giấy chứng tử.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(công chứng)

(công chứng)

(công chứng)

(công chứng)

(đóng dấu treo)

(đóng dấu treo)

(đóng dấu treo)

(công chứng)

(công chứng)

C. THỦ TỤC NHẬN TIỀN BẢO HIỂM

1. Khi đến nhận tiền, Người được bảo hiểm phải xuất trình chứng minh nhân dân

hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.

2. Thông báo trả tiền bồi thường (do PVI phát hành).

3. Nếu Người được bảo hiểm không trực tiếp nhận tiền bảo hiểm thì ủy quyền cho

người khác, người được ủy quyền/Người thừa kế hợp pháp phải mang theo giấy

ủy quyền hợp lệ và chứng minh nhân dân.

D. THỜI HẠN THANH TOÁN TIỀN BỒI THƯỜNG:

Trừ các trường hợp bất khả kháng như mất điện, trực trặc hệ thống phần mềm

lên hồ sơ hay gặp khó khăn trong việc giám định, PVI Vũng Tàu sẽ chi trả tiền bảo

hiểm:

/38

a. Bằng tiền mặt ngay trong ngày đối với các hồ sơ đơn giản, rõ ràng, không phải

giám định như chi bồi dưỡng ngày nằm viện hoặc chi phí khám chữa bệnh nội,

ngoại trú nhỏ hơn 5.000.000 VNĐ.

b. Trong vòng 15 ngày đối với các hồ sơ khác không phải giám định.

c. Trong vòng 21 ngày đối với các hồ sơ phức tạp, cần phải giám định (PVI sẽ

thông báo cho NĐBH những hồ sơ cần giám định)

/38

GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM PVI VŨNG TÀU

PHẦN A: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)

1. Đơn vị tham gia bảo hiểm:…………………………………………………………………

2. Số GCNBH/HĐBH :……………………………………………………………

3. Họ tên Người được bảo hiểm (NĐBH):……………………………Mã nhân viên: ………

4. Giới tính :……………………Ngày sinh:……………………………

5. Số CMND/Hộ chiếu ………………………………………………………………

6. Địa chỉ :……………………………………………………………

7. Số điện thoại :…………………….Fax:…………………… E-mail: ……

8. Tên tôi là :……………………………………………………………

Với tư cách là: NĐBH Đại diện của NĐBH Người thừa kế của NĐBH

Đề nghị Bảo hiểm PVI Vũng Tàu xét chi trả tiền bảo hiểm về trường hợp:

Tử vong Thương tật Bệnh Trợ cấp

9. Thanh toán: Chuyển khoản Tiền mặt

Số tài khoản :

Tên ngân hàng :

Người thụ hưởng :

PHẦN B: THÔNG TIN VỀ BỒI THƯỜNG

Ngày xảy ra tai nạn/bệnh :

Nơi xảy ra tai nạn/bệnh :

Nguyên nhân/chẩn đoán tai

nạn/bệnh cần điều trị

:

Hậu quả :

Đã điều trị tại :

Số ngày điều trị nội trú : Từ ngày / / Đến ngày / /

Số ngày điều trị ngoại trú : Từ ngày / / Đến ngày / /

Các giấy tờ/chứng từ kèm

theo.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - -- -

PHẦN C: CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN

1.Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đầy đủ và đúng sự thật.

2.Tôi cũng hiểu và đồng ý rằng bằng Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm này, tôi cho phép Bảo

hiểm PVI và đại diện của Bảo hiểm PVI được quyền tiếp xúc với các bên thứ ba để thu

thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường này bao gồm nhưng không giới hạn ở các

bác sĩ đã và đang điều trị cho tôi.

……………...., ngày …../……/2015

NGƯỜI YÊU CẦU

(Chữ ký của người yêu cầu bồi thường)

/38

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----oOo----

Vũng Tàu, ngày tháng năm

GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN THỪA KẾ

Căn cứ theo Điều 675 “Những trường hợp thừa kế theo pháp luật” của Bộ luật Dân sự nước

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, trên cơ sở hồ sơ lý lịch cá nhân được quản lý tại

Vietsovpetro, Vietsovpetro xác nhận những người có tên sau đây được thừa kế theo Pháp luật

(hàng thứ nhất) của ông (bà)_____________________ (Tên người được bảo hiểm):

Bố: ……………………………………………………………………………………

Mẹ: ………………………………………………………………………………………

Vợ, chồng: ………………………………………………………………………………

Các con: …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………….......

Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị

của Người được bảo hiểm.

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

/38

CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


----------------------------

Vũng Tàu, ngày tháng năm

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Họ tên Người được ủy quyền: Năm sinh:

CMND số: Ngày cấp: Nơi cấp:

Địa chỉ thường trú:

II. Những người ủy quyền:

1. Họ tên: Năm sinh: CMND số:








III. Nội dung ủy quyền: Nhận tiền bồi thường bảo hiểm của ông

(bà)___________________________ (đã làm việc tại Vietsovpetro) theo hợp đồng bảo hiểm

tai nạn con người của Vietsovpetro số _______________________ ngày

_____/_____/______.

Chúng tôi, những người ủy quyền nói trên, đồng ý ủy quyền cho ông

(bà)_________________ (Tên người được ủy quyền), thay mặt chúng tôi nhận tiền bồi

thường bảo hiểm của ông (bà)_________________ (Tên người được bảo hiểm), sinh năm

_________, chết ngày ____ tháng ____ năm _____, là CBCNV của Vietsovpetro.

Gia đình chúng tôi cam kết tự thỏa thuận phân chia số tiền bảo hiểm đã nhận theo điều kiện

của hợp đồng bảo hiểm tai nạn con người cho những người thừa kế theo pháp luật. Chúng tôi

cam đoan không có bất kỳ khiếu kiện nào đối với Vietsovpetro và PVI.

Người được ủy quyền Người ủy quyền

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị

của Người được bảo hiểm

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

/38

Lưu ý : Tất cả những người thừa kế hợp pháp theo pháp luật của Người được bảo hiểm, phải

ủy quyền cho một người đại diện duy nhất để nhận tiền bảo hiểm .

-Giấy tờ kèm theo khi nhận tiền bảo hiểm gồm:

+Giấy chứng minh nhân dân của Người được ủy quyền: (Bản chính)

.

/38

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Họ và tên người khai: .....................................................................................................................

Dân tộc: .................................................................................... Quốc tịch: ......................................

Nơi thường trú/tạm trú: .....................................................................................................................

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ...................................................

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ............................................................................................................ Giới tính: ............

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................................

Nơi sinh: ...........................................................................................................................................

Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch: ........................................

Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế: .........................................................................

Nơi thường trú/tạm trú(1)

: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................................

Trong thời gian cư trú tại ..................................................................................................................

................................... từ ngày..........tháng...........năm .............., đến ngày .......... tháng ..........

năm(2)

.................................................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân(3)

.......................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Mục đích của việc yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân(4)

: Nhận tiền bảo hiểm

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp

luật về lời khai của mình.

Làm tại:........................,ngày .......... tháng ......... năm ......

Người khai

(Ký, ghi rõ họ và tên)

..........................................

Mẫu

TP

/HT

-201

3-T

KX

NH

N

(T

T s

ố:

09

b/2

01

3/T

T-B

TP

)

Mẫu

TP

/HT

-20

13-T

KX

NH

N

(Th

ông

tư

số

: 0

9b

/2013

/TT

-BT

P)

/38

Chú thích: (1)

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú,

trong trường hợp không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú.

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc

tạm trú ở nước ngoài.

(2) Chỉ khai trong trường hợp công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác

nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt

Nam trước khi xuất cảnh.

(3) Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì khi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại:

đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn,

nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.

Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân

trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của

mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại

............................................, từ ngày...... tháng ..... năm ......... đến ngày ........ tháng ....... năm

........ chưa đăng ký kết hôn với ai).

Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn

nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời

gian cư trú tại nước đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại CHLB Đức từ ngày ....... tháng ..... năm

....... đến ngày ........ tháng ....... năm ........ không đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam

tại CHLB Đức);

(4) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác

nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn, thì phải ghi rõ kết hôn với ai (họ và tên; ngày, tháng,

năm sinh; quốc tịch; nơi thường trú/tạm trú); nơi đăng ký kết hôn.

/38



_______________

BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

(đối với trường hợp tai nạn <1 triệu đồng/vụ)

Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………...

Tại :………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm có:

1……………………………........... Chức vụ: ………………………………………………

2…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….

3…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….

Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:

Của Ông/Bà : …………………………………………………………………….

Điạ chỉ thường trú : …………………………………………………………………….

Ngày xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….

Nơi xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….

Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Hậu quả: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

…...………………………………………………………………………………………….

Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):

1. Người thứ 1 : ……………………………………………………………………….

2. Người thứ 2 : ……………………………………………………………………….

Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách

nhiệm về tính chính xác của các thông tin.

Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại

………………………………………………………………………………………………

XÁC NHẬN

(Chữ ký và dấu của Trung tâm Y tế/người làm chứng) NGƯỜI LẬP

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Lưu ý: Mẫu biên bản này chỉ được sử dụng cho các trường hợp tai nạn và mức bồi thường <1

triệu đồng/vụ

/38



_______________

BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………...

Tại :………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm có:

1……………………………........... Chức vụ: ………………………………………………

2…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….

3…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….

Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:

Của Ông/Bà : …………………………………………………………………….

Điạ chỉ thường trú : …………………………………………………………………….

Ngày xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….

Nơi xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….

Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Hậu quả: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

…...………………………………………………………………………………………….

Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):

1. Người thứ 1 : ……………………………………………………………………….

2. Người thứ 2 : ……………………………………………………………………….

Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách

nhiệm về tính chính xác của các thông tin.

Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại

………………………………………………………………………………………………

XÁC NHẬN

(Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan

chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai

nạn/người làm chứng)

NGƯỜI LẬP

(Ký, ghi rõ họ, tên)

nhỮng quy ĐỊnh cƠ bẢn trong hỢp ĐỒng bẢo hiỂm tai …gas.vietsov.com.vn/docs/quy...

Documents