1

Chương I

NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG

PHẪU THUẬT

ĐẠI CƯƠNG MÔN HỌC

PHẪU THUẬT THỰC HÀNH

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa:

Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa

bệnh hoặc chẩn đoán bệnh. Ngoài ra nó còn có mục đích tìm tòi trên cơ sở khoa học

những phương pháp và kỹ thuật mổ mới để giải quyết các yêu cầu chữa bệnh ngày một

cao hơn.

1.2. Sơ lược lịch sử ngành ngoại khoa:

1.2.1. Từ thời kỳ cổ đại đến thời kỳ trung cổ:

+ Hyppocrates (Hy Lạp) (460 trước Công Nguyên) đã đặt cơ sở khoa học cho y học

và phẫu thuật, Ông được coi là Ông tổ của ngành Y. Ông đã dùng nước đun sôi để nguội

và rượu để rửa vết thương, chữa gãy xương bằng cách cố định, chữa sai khớp bằng cách

nắn chỉnh, đốt các búi trĩ, cầm máu bằng sắt nung đỏ…

+ Danh y Hy Lạp Herophille (320 trước Công Nguyên) đã phẫu tích tử thi để tìm hiểu

về giải phẫu.

+ Hoa Đà Trung Quốc (190 sau Công Nguyên) đã biết mổ vết thương lấy mũi tên,

khoan sọ, thiến hoạn…

Những thế kỷ tiếp theo: Ngành ngoại khoa và phẫu thuật không phát triển được do đạo

giáo thống trị kéo dài suốt thời kỳ trung cổ.

1.2.2. Thời kỳ phục hưng đến cuối thế kỷ XVIII:

Môn học phẫu thuật được xây dựng với rất nhiều công trình, đặc biệt về giải

phẫu:

+ Thế kỷ XIV: Guy de Chauliac (1300 - 1360) đã đề xuất cần học giải phẫu để làm

phẫu thuật.

+ Wiliam Harvey (1587 - 1657) đã mô tả vòng tuần hoàn máu.

2

+ Dzénk (1672) đã có các công trình nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu định khu. Sau đó

là Velpeau, Mangaigne, Scarpa, Hunter, Pirogov...

+ Chiến tranh với các phương tiện vũ khí ngày càng phát triển, tổn thương ngày càng

đa dạng, vì thế ngành ngoại khoa chiến tranh cũng được phát triển:

- Ambroise Paré (1510 - 1590) đã dùng băng đối với vết thương, đã cắt cụt chi thể, đề

xuất dùng chỉ để thắt mạch máu…

- Jéan Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garo để cầm máu…

Tuy vậy trong suốt những thế kỷ XIV, XV, XVI, ngành Y học vẫn chưa công nhận

chính thức nghề phẫu thuật.

+ Đầu thế kỷ XVIII, ngành ngoại khoa mới được chính thức công nhận và có các

phương hướng phát triển:

- Hội ngoại khoa Pháp được vua Louis thứ 15 phê duyệt ngày 12 - 12 - 1731.

- Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp được thành lập ngày 2 - 7 - 1748.

- Chương trình đào tạo về ngoại khoa, về phẫu thuật được Pierre Joseph Desault (1744

- 1795) xây dựng.

- Phẫu thuật thực nghiệm được John Hunter (1728 - 1793) đề xuất, Claude Benard

(1813 - 1878) xây dựng.

- Ở châu Âu đã tổ chức thành các bệnh viện, nhờ đó ngoại khoa đã có điều kiện để

phát triển.

1.2.3. Thế kỷ XIX đến thế kỷ XX:

Khoa học kỹ thuật phát triển trên mọi lĩnh vực làm chuyển biến ngành ngoại khoa

gồm:

+ Ứng dụng các biện pháp vô cảm:

- Crawford W. Long Dùng ether gay mê (1842) tại bang Georgia - Hoa Kỳ

- Gây tê tại chỗ bằng cocain (1884), gây tê tuỷ sống được August Bier đề xuất năm

1889.

- Dùng novocain do Eichnorn thực hiện (1904).

+ Vô khuẩn, tiệt khuẩn, dùng kháng sinh:

- Louis Pasteur (1882 - 1895) dùng sức nóng để tiệt khuẩn.

- Semmelweis - một nhà sản khoa người Hungary đề xuất rửa tay vô trùng bằng dung

dịch clorua vôi trước mổ (1844).

- William Halsted đề xuất dùng găng tay phẫu thuật (1890) .

- Penicilin ra đời năm 1942 do A. Flemming phát minh.

3

Từ đây ngành phẫu thuật phát triển nhanh trên nhiều lĩnh vực với kết quả ngày càng

tốt hơn.

Vào thế kỷ XX, đã có nhiều sách viết về Phẫu thuật thực hành và Giải phẫu định khu,

nêu được nhiều phương pháp phẫu thuật tinh vi và có hiệu quả. Trước hết phải kể đến các

sách viết về Phẫu thuật thực hành của các tác giả Pháp như Paitre (1938), Y.Maisonnet và

R.Coudane (năm 1930), tiếp theo là tác giả Liên Xô V.N.Shevkunenco (1872 - 1952) với

atlas về thần kinh ngoại vi và hệ tĩnh mạch.

Ngày nay, ngành ngoại khoa trên thế giới cũng như ở trong nước có nhiều phát triển

rất mới như vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi…

Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu và thực dụng ngoại khoa là giáo sư Đỗ

Xuân Hợp (1906 - 1985). Công trình của Giáo sư là tài liệu giảng dạy đầu tiên viết bằng

tiếng Việt trong các trường đại học. Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912 - 1982) qua nghiên

cứu tỉ mỷ chính xác đường mật và mạch máu trong gan đã sáng tạo ra phương pháp “cắt

gan khô” nổi tiếng trong nước ta và trên thế giới. Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu

thuật thực hành (1965) là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành của

nước ta.

1.3. Nhiệm vụ môn học:

Phẫu thuật thực hành có hai nhiệm vụ là:

+ Truyền đạt cho sinh viên những kiến thức lý thuyết và kỹ năng thực hành cơ bản về

các thủ thuật ngoại khoa, đặc biệt là ngoại chung, góp phần đào tạo người bác sỹ đa khoa

hoặc bác sỹ chuyên khoa ngoại.

+ Dựa trên sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, Phẫu thuật thực hành

nghiên cứu và thử nghiệm những phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa mới trên động vật

hoặc trên xác trước khi thực hiện ở lâm sàng.

1.4. Vị trí môn học:

+ Trên cơ sở các kiến thức về giải phẫu, giải phẫu định khu, sinh lý, sinh lý bệnh và

ngoại cơ sở, môn học Phẫu thuật thực hành giữ một vị trí quan trọng, là cầu nối từ y

học cơ sở sang y học lâm sàng, nhất là lâm sàng ngoại.

+ Trong các môn Y học cơ sở, Phẫu thuật thực hành có liên quan mật thiết nhất với

giải phẫu định khu vì Giải phẫu định khu là môn học tìm hiểu vị trí, mối liên quan của

các tạng, các cơ quan với nhau theo từng lớp một. Nhờ có giải phẫu định khu người ta đã

tìm được các đường rạch mổ vào các cơ quan hoặc nội tạng hợp lý, ít gây tổn thương nhất

đến các tổ chức. Nhà phẫu thuật kiêm giải phẫu người Nga I.N.Pirogov (1810 - 1881) đã

4

gọi Giải phẫu định khu là môn khoa học Giải phẫu ứng dụng, là nền tảng của phẫu thuật.

Muốn học được Phẫu thuật thực hành tốt, trước hết phải nắm thật vững Giải phẫu định

khu.

1.5. Nội dung môn học:

+ Học Giải phẫu định khu, Giải phẫu đối chiếu các tạng, các cơ quan lên mặt ngoài

cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật.

+ Học các dụng cụ phẫu thuật cơ bản và cách sử dụng chúng, làm đúng các thao tác

cơ bản của phẫu thuật như phẫu tích tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, cắt da, cơ,

cân…

+ Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ

thủng dạ dày, bộc lộ mạch máu… để từ đó có cơ sở học tập các phẫu thuật phức tạp hơn.

1.6. Phương pháp dạy và học:

+ Lý thuyết: giảng dạy những nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, Giải

phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể với một số phẫu thuật,

những tai biến và biến chứng thường gặp, cách chăm sóc sau mổ…

+ Thực hành: là một trọng tâm của môn học, sinh viên cần trực tiếp luyện tập các

thao tác cơ bản, làm các thủ thuật nhiều lần.

Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống hoặc xác

ướp, sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên và kỹ thuật viên.

Quan điểm nhân đạo của y học không cho phép thực tập ngay trên cơ thể bệnh nhân.

Học tập môn Phẫu thuật thực hành với phương pháp mổ trên xác là một điều kiện thuận

lợi cho sinh viên rèn luyện tay nghề một cách thiết thực nhất, tuy nhiên, mổ trên xác khác

xa với mổ trên cơ thể sống vì nó không có máu chảy và màu sắc của tổ chức thay đổi hẳn.

Những nhược điểm trên có thể khắc phục được một phần bằng cách mổ trên động vật

sống.

Học thực hành là khâu rất quan trọng, song việc tổ chức thực tập trên xác và động vật

rất phức tạp và tốn kém, vì vậy yêu cầu sinh viên trong khi thực tập phải nghiêm túc như

mổ trên bệnh nhân, tránh ngại bẩn, có như vậy mới đem lại kết quả tốt.

2. Khái niệm chung về thủ thuật ngoại khoa.

2.1. Định nghĩa và tính chất:

+ Định nghĩa: thủ thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật nói riêng là một hành

động cơ học của người thầy thuốc tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của người bệnh với

mục đích để chẩn đoán hoặc điều trị.

5

+ Tính chất:

Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với

cơ thể người bệnh. Vì vậy các thủ thuật đều ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức

năng sinh lý quan trọng của cơ thể (tuần hoàn, hô hấp...).

Mức độ rối loạn sinh lý này phụ thuộc vào mức độ chấn thương do thủ thuật và chức

năng sinh lý của vùng mổ, phụ thuộc vào đặc điểm riêng của hệ thống thần kinh bệnh

nhân, thể trạng người bệnh, vào khối lượng máu mất và tính chất mất máu không thể

tránh được khi làm thủ thuật. Người phẫu thuật viên cần phải biết hạn chế những yếu tố

gây rối loạn sinh lý cho bệnh nhân.

2.2. Phân loại phẫu thuật:

2.2.1. Các yếu tố chính để phân loại phẫu thuật bao gồm:

+ Sự quan trọng của cơ quan được phẫu thuật.

+ Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật (đòi hỏi trình độ hiểu biết, trình độ tay

nghề phẫu thuật viên…).

+ Mức độ nguy hiểm tới tính mạng người bệnh.

+ Dụng cụ, thiết bị phục vụ phẫu thuật.

+ Số người phục vụ phẫu thuật.

+ Thời điểm, thời lượng thực hiện phẫu thuật…

2.2.2. Phân loại phẫu thuật theo kinh điển:

Việc phân loại phẫu thuật dựa vào mục đích hoặc tính chất của phẫu thuật để đặt tên:

2.2.2.1. Căn cứ vào yếu tố thời gian liên quan đến cuộc mổ:

+ Phẫu thuật tối khẩn cấp: phải mổ ngay để tránh nguy cơ tử vong. Ví dụ: mở khí

quản trong đe doạ nghẹt thở do tắc đường khí đạo trên.

+ Phẫu thuật khẩn cấp: mổ ngay sau khi đã chuẩn bị phương tiện dụng cụ phẫu thuật,

các xét nghiệm cơ bản. Ví dụ: mổ viêm ruột thừa cấp.

+ Phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn: là phẫu thuật đáng lẽ phải mổ ngay nhưng cần hồi

sức... nâng đỡ thể trạng bệnh nhân rồi mới mổ, đảm bảo cho cuộc mổ an toàn và đạt kết

quả tốt hơn. Ví dụ: mổ tắc ruột ở bệnh nhân bị rối loạn nước điện giải nặng.

+ Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ là xong. Ví dụ: cắt bỏ ruột

thừa viêm.

+ Phẫu thuật nhiều thì: phải mổ nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian nhất định

(do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật).

Ví dụ:

6

- Mổ hai thì trong ung thư đại tràng, với tình trạng tắc ruột cấp:

. Lần 1: tạo hậu môn giả trên chỗ tắc.

. Lần 2: cắt bỏ ung thư, nối phục hồi sự lưu thông ruột.

+ Phẫu thuật theo kế hoạch (còn gọi là mổ phiên): mổ bệnh nhân có chuẩn bị trước

theo lịch mổ đã định sẵn như cắt đoạn dạ dày, mổ bướu cổ.

Ý nghĩa của phân loại phẫu thuật theo tính chất thời gian là để có kế hoạch, biết bệnh

nhân nào cần mổ trước hoặc mổ sau cho hợp lý, nhằm cứu chữa được tốt nhất, nhanh

nhất. Trong chiến tranh hoặc trong thảm họa, thương binh hoặc nạn nhân về hàng loạt,

việc phân loại này lại càng quan trọng để tổ chức cứu chữa kịp thời và hợp lý, cứu sống

được nhiều người nhất.

2.2.2.2. Căn cứ vào tầm quan trọng của phẫu thuật (mức độ phức tạp và nguy hiểm, yêu cầu kỹ

thuật tinh vi, số người tham gia phẫu thuật, thời gian mổ…):

+ Tiểu phẫu thuật: mổ rạch áp xe, cắt bao hành...

+ Trung phẫu thuật: cắt ruột thừa, mổ thoát vị...

+ Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng...

Sự phân loại này có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, vô cảm, chọn phương pháp mổ,

thao tác mổ, săn sóc sau mổ như hồi sức, dinh dưỡng... sao cho phù hợp.

Cách phân loại này có giá trị tương đối vì có sự thay đổi theo tiến bộ của khoa học kỹ

thuật.

Ví dụ: phẫu thuật mổ bàn tay và ngón tay bị dập nát trước đây coi là một phẫu thuật

nhỏ, nay do kỹ thuật tạo hình phát triển, có trường hợp được coi là phẫu thuật lớn.

2.2.2.3. Căn cứ vào tính chất chuyên khoa:

Hiện nay do sự phát triển của ngành phẫu thuật, nên phân ra các chuyên ngành làm cho

phẫu thuật viên đi sâu vào được một ngành chuyên khoa để phẫu thuật đạt tới những đỉnh

cao hơn:

+ Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

+ Phẫu thuật ổ bụng.

+ Phẫu thuật lồng ngực.

+ Phẫu thuật tiêu hóa.

+ Phẫu thuật gan - mật.

+ Phẫu thuật ghép cơ quan…

2.2.2.4. Căn cứ vào mục đích:

7

+ Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương như cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong

mổ ung thư dạ dày.

+ Phẫu thuật tạm thời: có tính chất điều trị triệu chứng như mổ nối vị - tràng do hẹp

môn vị trong ung thư dạ dày đã có di căn.

+ Phẫu thuật thẩm mỹ.

+ Phẫu thuật hủy hoại…

2.2.2.5. Căn cứ vào phương tiện phẫu thuật:

+ Phẫu thuật nội soi.

+ Phẫu thuật laser.

+ Vi phẫu thuật…

2.2.3. Phân loại phẫu thuật theo Bộ Y tế Việt Nam:

+ Năm 1998, Bộ Y tế đưa ra một danh mục phân loại phẫu thuật rất cụ thể, từng phẫu

thuật đều được phân loại. Cách phân loại được thể hiện chính như bảng sau:

Thứ

tự

Tên

phẫu

thuật

Loại phẫu thuật

Đặc

biệt I

II III

A B C A B C

+ Cách phân loại này nhằm mục đích:

- Thống kê.

- Nghiên cứu khoa học.

- Phân tuyến điều trị.

- Xác định mức bồi dưỡng phẫu thuật.

8

2.3. Các thì mổ cơ bản:

Khi tiến hành mổ, có việc phải làm trước, có việc phải làm sau, vì vậy trong một cuộc

phẫu thuật, người ta thường chia ra làm 4 thì mổ cơ bản và trình tự như sau:

+ Thì 1: tạo đường vào cơ quan bị tổn thương.

Để vào tới cơ quan hoặc nội tạng bị tổn thương, cần rạch da, cân, cơ…trực tiếp, rộng

rãi để thuận lợi cho việc bộc lộ cơ quan, đồng thời ít gây tổn thương cho tổ chức, nhất là

mạch máu, thần kinh.

+ Thì 2: bộc lộ cơ quan hoặc tạng có tổn thương và khám xét.

+ Thì 3: xử trí tổn thương.

Xử trí các tổn thương như cắt bỏ rồi cầm máu, khâu nối phục hồi lại cấu trúc về giải

phẫu và sinh lý bình thường của tạng.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Kiểm tra trước khi kết thúc cuộc mổ như: kiểm tra cầm máu, dụng cụ…

- Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu...

- Phục hồi lại đường mổ bằng khâu kín, khâu thưa hoặc để hở…

Các thì mổ liên quan chặt chẽ với nhau, có tính logic, thì nào cũng quan trọng nhưng

quan trọng nhất là thì 3. Trong từng thì lại có thể phân chia ra làm nhiều thì nhỏ, chủ yếu

ở thì 3.

3. Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật và vai trò của phẫu thuật viên.

3.1. Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật:

Muốn phẫu thuật tiến hành được kết quả phải có công tác tổ chức, bảo đảm tốt, bao

gồm kíp phẫu thuật, trang bị, phương tiện, chế độ...

3.1.1. Kíp phẫu thuật:

+ Công tác phẫu thuật không thể chỉ có 1 phẫu thuật viên làm được mà là cả một tập

thể gọi là kíp phẫu thuật, bao gồm:

- Phẫu thuật viên:

. Phẫu thuật viên chính.

. Phụ mổ (phụ 1, phụ 2…).

- Kíp gây mê:

. Bác sỹ gây mê.

. Phụ gây mê.

- Y tá vô trùng.

9

- Y tá hữu trùng.

+ Tuỳ từng phẫu thuật cụ thể có thể có thêm nhiều kíp kỹ thuật khác.

Trong kíp mổ, mỗi cá nhân đều có chức trách riêng, phải có đủ trình độ đáp ứng được

yêu cầu cuộc mổ, nhưng toàn bộ kíp mổ phải có sự hiệp đồng tập thể chặt chẽ, ăn ý với

nhau thì cuộc mổ mới đạt được kết quả tốt nhất.

3.1.2. Trang bị kỹ thuật:

Phải có phòng mổ được trang bị đầy đủ những phương tiện kỹ thuật cần thiết, tối

thiểu đảm bảo được yêu cầu cơ bản của cuộc mổ (ánh sáng, dụng cụ mổ, máy móc thiết

bị, thuốc, dịch… phục vụ cho gây mê hồi sức và phục vụ cho cuộc mổ, khử khuẩn và tiệt

khuẩn).

3.2. Chế độ phẫu thuật:

Các chế độ tiến hành theo các bước sau:

- Bước 1: lập kế hoạch.

Trước khi mổ: khám xét (lâm sàng, cận lâm sàng), chẩn đoán lâm sàng, chỉ định mổ,

có ghi rõ lý do phải mổ. Dự kiến nhân sự kíp mổ, thời gian mổ, biện pháp kỹ thuật, các

phương tiện kỹ thuật cần có, phương pháp vô cảm. Dự kiến khó khăn và cách giải quyết

trong khi mổ, tiên lượng. Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân sự cần thiết phải mổ làm

an tâm tư tưởng, phải có sự đồng ý mổ của bệnh nhân và gia đình…

- Bước 2: chuẩn bị.

. Chuẩn bị bệnh nhân: tùy từng phẫu thuật mà cần có sự chuẩn bị cụ thể như nâng đỡ

cơ thể bằng truyền dịch thể hoặc truyền máu nếu cần... Chuẩn bị vùng mổ: cạo lông, tắm

rửa, băng vô trùng, rửa dạ dày, thụt tháo, đặt ống thông dạ dày...

. Chuẩn bị các cơ sở vật chất kỹ thuật cụ thể liên quan đến cuộc mổ: máu, dịch, thuốc,

dụng cụ chuyên biệt…

- Bước 3: tiến hành phẫu thuật:

. Theo các thì phẫu thuật như đã trình bày ở trên.

. Ghi chép biên bản mổ.

- Bước 4: chăm sóc sau phẫu thuật.

Sau phẫu thuật: theo dõi hô hấp, mạch, huyết áp theo các chế độ qui định. Truyền

dịch, cho thuốc, đảm bảo chế độ dinh dưỡng. Phát hiện kịp thời các tai biến như sốc sau

mổ, chảy máu thứ phát... để xử lý kịp thời.

10

Chế độ phẫu thuật được đề ra với mục đích là bảo đảm an toàn cho tính mạng bệnh

nhân, nêu cao tinh thần trách nhiệm của thầy thuốc.

3.3. Vai trò của phẫu thuật viên:

Trong một cuộc phẫu thuật, phẫu thuật viên đóng vai trò quyết định về kết quả của

phẫu thuật, chịu trách nhiệm chính về tính mạng người bệnh. Vì vậy yêu cầu mỗi phẫu

thuật viên phải có:

+ Trình độ hiểu biết về lý thuyết và kỹ năng thực hành tốt để phẫu thuật tốt, đồng thời

chủ động xử lý kịp thời mọi tình huống trong phẫu thuật.

+ Tinh thần trách nhiệm cao, dũng cảm, khiêm tốn và trung thực.

+ Tác phong nhanh nhẹn, khéo léo và chính xác.

+ Thái độ bình tĩnh, chủ động để xử trí đối với mọi tình huống bất trắc xảy ra trong

phẫu thuật.

4. Kết luận.

Môn Phẫu thuật thực hành giảng dạy ở nhà trường chỉ là bước đầu giới thiệu với các

sinh viên một số kiến thức và kỹ năng thực hành cơ bản của thủ thuật ngoại khoa làm cho

sinh viên bớt bỡ ngỡ phần nào khi bước vào một khoa ngoại, một phòng mổ. Con đường

phải đi qua để trở thành một phẫu thuật viên còn dài và đầy gian khổ. Tuy nhiên các kiến

thức thu được khi học môn Phẫu thuật thực hành cũng là một bước chuẩn bị tốt cho

tương lai nếu người học nhiệt tình, thiết tha, có tinh thần trách nhiệm và lòng ham muốn

hiểu biết…

DỤNG CỤ PHẪU THUẬT CƠ BẢN VÀ CÁCH

SỬ DỤNG

Trong bài này chỉ trình bày một số dụng cụ phẫu thuật cơ bản bằng kim loại và kim

chỉ phẫu thuật thường được dùng trong ngoại chung, có tính chất đại diện.

1. Dụng cụ phẫu thuật cơ bản.

1.1. Dao phẫu thuật (dao mổ):

11

Dao mổ có lưỡi thép sắc, được dùng phổ biến vì dễ sử dụng, dễ tiệt khuẩn, rẻ

tiền, tổn thương do rạch cắt dễ liền và sẹo đẹp hơn so với dao điện.

+ Có 2 loại dao mổ thường:

- Dao lưỡi liền với cán (hình 1.1): hiện nay dao này ít được sử

dụng vì lưỡi dao dễ bị cùn sau mỗi lần phẫu thuật hoặc sau mỗi lần

tiệt khuẩn bằng sức nóng… nên thường xuyên phải mài lại.

- Dao lưỡi rời với cán (hình 1.2): hiện nay dao này được sử dụng

rộng rãi. Mỗi lưỡi dao được đóng gói riêng và tiệt khuẩn sẵn, sử dụng

một lần cho phẫu thuật, vì vậy chỉ cần tiệt khuẩn cán dao. Cán dao có

khấc lắp phù hợp với lưỡi dao. Các lưỡi dao được đánh số từ số 10

đến số 17 có khấc lắp vừa với một loại cán dao, từ số 18 đến số 25 có

khấc to hơn lắp với cùng một loại cán dao khác.

+ Tính năng tác dụng của các loại lưỡi dao:

- Các loại lưỡi bầu, mũi tầy dùng để rạch cắt các tổ chức (da, cân,

cơ...), ví dụ: rạch da, dùng lưỡi dao số 10 hoặc 20.

- Các loại lưỡi thẳng, mũi nhọn thường dùng để chích rạch, chọc

thủng ổ áp xe, tạng rỗng..., ví dụ: lưỡi dao số 11.

- Lưỡi to dùng

trên các bộ phận,

cơ quan lớn, ví dụ:

lưỡi dao số 22.

- Lưỡi nhỏ

dùng ở nơi đòi hỏi

độ chính xác cao

khi rạch cắt, ví dụ:

lưỡi dao số 15.

12

1.2. Kéo phẫu thuật:

+ Kéo cong (hình 1.3): Kéo cong là kéo có

mũi cong. Thân kéo có các cỡ dài, ngắn,

lớn, bé khác nhau. Mũi kéo có các hình dáng,

kích thước khác nhau. Kéo cong dùng để cắt

hoặc bóc tách tổ chức. Không dùng kéo cong

để cắt những gì không thuộc tổ chức cơ thể vì

cần phải bảo vệ độ sắc của kéo.

+ Kéo thẳng (hình 1.4): kéo thẳng là kéo có

mũi thẳng. Mũi kéo có nhiều kiểu khác nhau, nhìn chung dùng để cắt những gì không

thuộc về tổ chức cơ thể như chỉ, gạc, ống cao su…

1.3. Kẹp phẫu tích (hình 1.5):

Kẹp phẫu tích là một cái nhíp cặp, đầu kẹp luôn

luôn mở nhờ lực đàn hồi của thép. Khi cặp, phải

dùng lực của 2 ngón tay nên dễ điều chỉnh để kẹp

hoặc nhả kẹp nhanh chóng và ít gây tổn thương đến

mô. Kẹp phẫu tích dùng để cặp giữ các mô khi khâu

và khi cắt. Về cơ bản, kẹp phẫu tích được chia làm 2

loại:

+ Kẹp phẫu tích không móng (không răng) (hình 1.5a): đầu kẹp có

các khía mịn, khi kẹp ít gây tổn thương mô. Kẹp này dùng để giữ những

mô dễ bị tổn thương như phúc mạc, thanh mạc, cơ, phổi, các tạng

trong ổ bụng…

+ Kẹp phẫu tích có móng (có răng) (hình 1.5b): đầu kẹp có móng

(răng) nên kẹp có tác dụng cặp giữ chắc các tổ chức dai, trơn khi

khâu hoặc cắt (cân, gân, da…), nhưng dễ làm tổn thương các mô, mạch

máu khi kẹp. Do vậy không dùng sai chức năng giữa kẹp có móng và kẹp

không móng.

13

Kẹp phẫu tích có nhiều kiểu dáng, kích cỡ khác nhau, tùy theo từng loại phẫu thuật,

nơi phẫu thuật mà chọn lựa các kẹp phẫu tích cho phù hợp.

1.4. Kìm cầm máu:

Kìm cầm máu có thể thẳng hoặc cong, to hoặc bé, thô cứng hay tinh tế, nhưng dựa

vào tính năng tác dụng, người ta chia ra làm 2 loại:

+ Kìm cầm máu không móng (không răng) (hình 1.6): đầu kìm thuôn nhỏ, có các khía

mịn, ít gây tổn thương tổ chức. Dùng để kẹp các mô bị chảy máu trong quá trình phẫu

thuật hoặc kẹp các mạch máu nhỏ. Kìm có lực kẹp mạnh nhờ lực đòn bẩy của thân kìm

được giữ cố định bằng các nấc. Nấc cố định càng sâu thì lực kẹp càng mạnh. Để bảo đảm

tính năng tác dụng của kìm, không được dùng kìm này để kẹp các thứ khác như đồ vải,

ống cao su…

+ Kìm cầm máu có móng (có răng) hay còn gọi là kìm Kocher (hình 1.7): là loại kìm

giữ chắc tổ chức khi cặp nhờ có 3 răng khớp với nhau ở đầu kìm nhưng cũng làm tổn

thương nhiều đến các mô. Vì vậy chỉ dùng nó để cặp các cuống mạch lớn hoặc cặp vào

các mô cần giữ chắc và sẽ cắt bỏ.

1.5. Kìm cặp giữ mô:

Kìm cặp giữ mô có nhiều loại, có loại gây tổn thương mô

ít, có loại gây tổn thương mô nhiều. Trong phẫu thuật thường

sử dụng các kìm giữ mô ít gây tổn thương tổ chức như kìm

răng chuột (kìm Allis hoặc kìm Chaput) (hình 1.8). Kìm

dùng để cặp giữ mô tổ chức trong quá trình phẫu thuật.

1.6. Kìm kẹp ruột mềm (hình 1.9):

14

Kìm kẹp ruột mềm Kocher có 2 cành dài, dẹt và mềm, dọc theo mặt trong 2 cành có

các khía nông vì vậy khi kẹp ngang quai ruột để chặn dịch sẽ không gây thương tổn thành

ruột. Kìm kẹp ruột mềm có loại thẳng và loại cong.

1.7. Kìm kẹp kim (kìm mang kim):

Khi dùng các kim cong để khâu, phải có kìm kẹp kim. Kìm kẹp kim có mũi thon vừa

phải, 2 diện mũi kìm phẳng nhưng có nhiều khía nhỏ đan chéo nhau tạo độ nháp để giữ

chắc kim, thân kìm có thể có nhiều cấu trúc khác nhau,

thẳng hoặc cong, dài hay ngắn, loại hay dùng là kìm kẹp

kim Hêga (Hegar) (hình 1.10).

1.8. Kìm kẹp khăn mổ (hình 1.11):

Kìm này có chức năng như một chiếc kim băng, dùng để kẹp giữ các khăn mổ vào

với nhau.

1.9. Kìm gắp dị vật (hình 1.12):

Kìm này dùng để gắp dị vật

(như sỏi bàng quang, sỏi mật,

mảnh đạn…) nhưng có thể

kẹp gạc, bông cầu để sát trùng da.

15

1.10. Kìm Pean (kìm đầu rắn):

Đầu kìm ngắn, to và khoẻ. Dùng để kẹp các ống cao su hoặc thay kìm mang kim.

1.11. Banh:

Banh là dụng cụ dùng để banh rộng vết mổ, có 2 loại banh chính như sau:

+ Banh kéo bằng tay:

Banh kéo bằng tay có ưu điểm là dễ thay đổi vị trí cần banh

rộng theo từng thời điểm của phẫu thuật. Tùy theo vị trí phẫu thuật

ở nông hoặc sâu, tùy theo vết rạch dài hay ngắn để chọn banh cho

phù hợp. Có một số banh thường dùng sau:

- Banh Fa-ra-bớp (banh Farabeuf): là một bản thép không rỉ có

chiều rộng khoảng 1,5 - 2,5cm chiều dài khoảng 15 - 20cm, được

bẻ cong 2 đầu về cùng một bên, một đầu dài, một đầu ngắn. Banh

được sản xuất thành bộ 2 cái (hình 1.13).

- Banh Hác-man (banh Hartmann): là một vòng thép

không rỉ uốn cong 2 đầu tạo thành 2 móc, một móc dài, một móc

ngắn để banh vết mổ. Banh Hác-man có diện banh rộng hơn banh

Fa-ra-bớp nên thường dùng để banh thành bụng (hình 1.14).

- Banh cào (banh Volkmann) (hình 1.15): đầu banh có 2 - 6

răng uốn cong, thường dùng để banh rộng các vạt da, cân, cơ khi mổ chi thể hoặc mổ ở

đầu. Banh có hình dáng giống như chiếc cào cỏ nên nhiều người quen gọi là banh cào.

Banh có loại răng nhọn (hình 1.15a), có loại răng tù (hình 1.15b).

- Van kéo: Van kéo vừa có tác dụng để banh rộng vết mổ, đồng thời vừa để che phủ,

bảo vệ các tạng xung quanh ổ mổ. Van có thể là van mềm hoặc van cứng. Trong phẫu

16

thuật ổ bụng thường dùng van mềm Haberer: là một bản đồng hoặc bản thép không rỉ

mỏng, có thể uống cong được theo ý muốn (hình 1.16).

+ Banh tự giữ (banh tự đứng):

Banh này có cấu tạo đặc biệt nên khi đặt vào vết mổ, phẫu thuật viên chỉ cần banh

rộng 2 cành của banh thì vết mổ sẽ được mở rộng trong suốt quá trình mổ mà không cần

ngư

ời

giữ

(hìn

h

1.17

).

1.12. Kim phẫu thuật:

17

* Phân loại kim phẫu thuật:

Kim phẫu thuật được phân loại tùy theo cấu trúc của thân kim, mũi kim, và lỗ ở đuôi

kim.

+ Thân kim (hình 1.18), có 2 loại chính:

- Thân cong: độ cong của thân kim được tính bằng mấy phần chu vi đường tròn của

chính thân kim đó tạo thành. Thường có các loại sau:

. Thân cong 1/4: dùng khâu vùng

nông, phẫu trường rộng.

. Thân cong 3/8: dùng khâu vùng

nông, lực xuyên mạnh.

. Thân cong 1/2: dùng khi cần

khâu lấy nhiều tổ chức.

. Thân cong 5/8: dùng khâu ở

vùng sâu có lực móc hơn lực xuyên.

Kim cong luôn được dùng với

một kìm kẹp kim.

- Thân thẳng: dùng trong khâu vắt như khâu vắt đường ống tiêu hoá, khâu vắt da.

+ Mũi kim: kim có nhiều loại mũi, mỗi loại mũi có tính năng riêng, cần chú ý đến 2

loại mũi chính sau đây:

- Mũi kim tròn (mặt cắt phần mũi có hình tròn) nên thường gọi tắt là kim tròn. Kim

thon từ lỗ kim tới mũi kim. Khi chọc mũi kim vào mô tổ chức thì mô tổ chức chỗ kim đi

qua sẽ bị đẩy sang bên, mũi kim không cắt đứt tổ chức, vì vậy khi kim đi qua thì mô tổ

chức lại trả về vị trí ban đầu. Do đó dùng để khâu những tổ chức tinh vi như phổi, ruột,

thần kinh, mạch máu, gan… (hình 1.19a).

- Mũi kim 3 cạnh (mặt cắt phần mũi

có hình tam giác) nên thường gọi tắt là kim 3

cạnh hay kim tam giác. Phần kim có 3 cạnh

sắc thường đi từ mũi đến 1/3 giữa thân kim.

Cấu tạo này có tác dụng cắt tổ chức, kim

dễ dàng xuyên qua các tổ chức cứng dai,

do đó dùng để khâu da… (hình 1.19b).

18

+ Lỗ kim: lỗ kim ở đuôi kim, dùng để luồn sợi chỉ. Kim có thể có lỗ hoặc không có lỗ.

- Kim có lỗ (hình 1.20):

. Lỗ kim có kiểu lỗ tròn, lỗ vuông, muốn đưa chỉ vào qua lỗ kim phải xâu chỉ như đối

với các kim khâu quần áo (hình 1.20a, b). Kim này có nhiều bất tiện khi sử dụng.

. Lỗ kim có khe hở (lỗ kim Pháp): có một

kẽ hở nhỏ vào lỗ kim, đưa chỉ vào lỗ kim bằng

cách bật sợi chỉ qua khe hở, lỗ kim có 2 nấc

(hình 1.20c). Kim này thuận tiện trong sử dụng .

- Kim không lỗ: đầu sợi chỉ được gắn liên

tục vào đuôi kim, vì vậy còn gọi là kim liền

chỉ (hay chỉ liền kim). Sợi chỉ có thể liền 1 kim

ở một đầu hoặc liền 2 kim ở 2 đầu. Đầu sợi

chỉ được bọc giữ trong đuôi kim bởi sức ép

của máy trong quá trình chế tạo. Loại kim

này giảm được chấn thương gây ra cho mô,

tổ

chức

so

với

kim

có lỗ

nên

còn

được

gọi là kim không sang chấn (atraumatic) (hình 1.21)

* Các cỡ kim:

Kim cong có từ cỡ to tới nhỏ và được ký hiệu bằng số. Có 3 yếu tố liên quan đến cỡ

kim là độ cong của kim, độ dài của kim và độ to của mặt cắt thân kim.

+ Các kim có cùng độ cong (1/4, 3/8, 1/2 hoặc 5/8) nhưng độ dài của kim khác nhau

và mặt cắt thân kim cũng to nhỏ khác nhau. Vì vậy mỗi loại kim có cùng độ cong lại

được chia ra nhiều cỡ số khác nhau.

19

Ví dụ: Cùng một loại kim cong 3/8, số 1 là kim

to nhất, số 20 là kim nhỏ nhất (hình 1.22). Các kim

có cùng cỡ mặt cắt thân kim nhưng độ cong, độ

dài của kim cũng khác nhau, không phải tất cả các

loại kim cong đều được đánh số như trên. Vì vậy

cần dựa vào các thông số cụ thể trên từng sản

phẩm của nhà sản xuất mới biết được chính xác

các yếu tố liên quan đến kim. Nếu là kim liền chỉ

thì nhà sản xuất đã vẽ, ghi các thông tin cụ thể về

kim và chỉ ra bên ngoài tép chỉ. Do đó phẫu thuật

viên có thể chọn lựa được những kim chỉ phù

hợp.

* Cách chọn kim phẫu thuật:

Chọn kim khi phẫu thuật phải tùy thuộc vào

từng loại phẫu thuật và từng loại tổ chức khi cần khâu.Ví dụ (xem bảng dưới):

Mô cần khâu Độ cong của kim Mặt cắt mũi kim Cỡ kim

Mạch máu 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon

Cân, cơ 3/8 Tròn To, cứng

Gân 3/8 Tròn Nhỏ, thon

Ruột 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon

Dạ dày 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon vừa phải

Da 3/8 Ba cạnh Tuỳ theo nơi khâu

1.13. Chỉ phẫu thuật:

Chỉ phẫu thuật được chia làm 2 loại chính: chỉ tiêu được và chỉ không tiêu được. Chất

liệu làm chỉ phải không gây phản ứng đối với tổ chức cơ thể, sợi chỉ phải đủ độ bền chắc

để đảm bảo mối buộc.

Chỉ phẫu thuật hiện nay do nhiều hãng sản xuất, mỗi hãng có quy định riêng về cỡ số

chỉ, nếu là chỉ liền kim thì trên bao bì của gói chỉ đều ghi cụ thể các thông số sau:

- Hãng sản xuất.

20

- Tên thương phẩm của chỉ.

- Đặc điểm sợi chỉ (màu sắc, độ dài, cỡ chỉ, chỉ sợi đơn hay sợi se…

- Đặc điểm kim (kim cong hay thẳng, độ cong của kim, kim tròn hay kim tam

giác...).

* Các loại chỉ tự tiêu (chỉ tan):

Đây là các loại chỉ mà cơ thể có thể hấp thu được sau một thời gian nhất định. Thời

gian tự tiêu hủy của chỉ bằng hoặc dài hơn khoảng thời gian của các tổ chức được khâu

lành trở lại. Chỉ tự tiêu được phân loại như sau:

+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc tự nhiên: chỉ được làm từ tổ chức liên kết ở lớp hạ niêm

của ruột non cừu mới giết nấu thành keo, kéo thành sợi. Chỉ này được gọi chung là chỉ

catgut. Chỉ catgut có 2 loại:

- Chỉ catgut thường (catgut plain): được dùng cho các vết thương chóng lành, thời

gian tiêu chỉ hơn 70 ngày.

- Chỉ catgut chế hoá với chất crôm (catgut chromic): thời gian tiêu chỉ hơn 90

ngày.

Chỉ được đánh số theo cỡ chỉ nhỏ dần từ 8 số 0 (8 - 0 hoặc 8/0) đến 1 số 0 (1 -

0 hoặc 1/0).

Chỉ catgut dùng để khâu lớp toàn thể của ống tiêu hoá, bàng quang, túi mật, gan, khâu

cơ…, có thể dùng chỉ này khi tổ chức bị nhiễm trùng. Chỉ catgut được đóng gói và tiệt

khuẩn nên việc dùng rất thuận lợi. Nếu sợi chỉ catgut cứng, khi lấy ra khỏi bao cần nhúng

vào nước muối đẳng trương ấm nóng, chỉ sẽ mềm ra và rửa được sạch các dung dịch bảo

quản, vừa dễ khâu, vừa tránh gây ảnh hưởng tới tổ chức.

+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc nhân tạo: chỉ được sản xuất từ các chất tổng hợp như từ

polyglycolic acid (chỉ safil), từ polyglactin (chỉ vicryl), từ polyglecapro 25 (chỉ

monocryl), từ polydioxanon (chỉ PDS II)…

Nhìn chung chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc dạng sợi se (bện), thời gian tự tiêu của chỉ

từ 42 ngày đến 210 ngày tùy theo từng loại chỉ.

* Các loại chỉ không tiêu:

Chỉ không tiêu là loại chỉ nằm trong các tổ chức cho đến khi được lấy ra mà không bị

hấp thu, hoặc chỉ có thể nằm vô hạn trong tổ chức mà không gây ra tác dụng bất lợi nào.

Chỉ không tiêu có nhiều cỡ tùy từng loại chỉ cụ thể, chỉ được đánh số càng nhiều số 0 thì

cỡ chỉ càng nhỏ. Chỉ có nhiều nguồn gốc khác nhau.

+ Chỉ có nguồn gốc động vật và thực vật:

- Chỉ sợi bông (chỉ coton): loại chỉ này được làm bằng các sợi bông se lại nhưng đảm

bảo không bị xơ. Chỉ sợi bông rẻ tiền, dễ khử khuẩn, ít gây phản ứng cho tổ chức, nút

21

thắt chắc và không bị tuột, tuy vậy không dùng được ở nơi nhiễm khuẩn. Sợi chỉ bông có

cỡ từ 5/0 đến số 2.

- Chỉ lin (chỉ được sản xuất từ sợi cây đay ở phía bắc nước Pháp). Chỉ được se xoắn

nhẹ, để tránh sù xì người ta bọc một lớp hồ để chỉ trơn nhẵn. Chỉ được dùng nhiều trong

các phẫu thuật ống tiêu hóa.

- Chỉ tơ tằm: các sợi tơ tằm được se lại để làm thành chỉ phẫu thuật, chỉ tơ tằm được

xử lý làm mất tính mao dẫn, chỉ có kích cỡ từ 1/0 - 8/0, được dùng trong phẫu thuật vô

khuẩn, phẫu thuật mạch máu, thần kinh…

+ Chỉ có nguồn gốc hoá học: chỉ có nguồn gốc hoá học nói chung có thể ở dạng sợi

đơn (monofylament) hoặc ở dạng chỉ bện (polyfylament), có nhiều cỡ số, có thể gắn kim

hoặc không gắn kim, có thể đóng gói tiệt khuẩn sẵn hoặc chưa, có thể nhuộm các màu

khác nhau (xanh, đen…), chỉ rất dai, bền và trơn nhẵn vì vậy khi buộc phải buộc ít nhất

từ 3 nút trở lên tùy theo cỡ số chỉ. Có nhiều loại chỉ như chỉ nylon, chỉ polyethylen, chỉ

prolen, chỉ ethilon, chỉ polyester…

+ Chỉ có nguồn gốc kim loại: chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc sợi se, không bị ăn mòn,

không gây phản ứng đối với cơ thể, khử trùng dễ. Tuy vậy dễ bị xoắn khi thao tác, nút chỉ

thường to, sẹo thường xấu. Thường dùng chỉ kim loại trong phẫu thuật gân, xương, đóng

thành bụng khi bị nhiễm khuẩn. Không nên dùng 2 loại chỉ kim loại trong cùng một cuộc

phẫu thuật vì có thể sẽ gây bất lợi cho tổ chức.

Có các loại chỉ chính sau: chỉ bằng thép không rỉ, chỉ bạc, chỉ đồng, chỉ tantale, cặp

kim loại (cặp Michel).

* Các yếu tố liên quan đến chọn chỉ:

Phẫu thuật viên phải dựa trên các yếu tố chính sau đây để chọn chỉ thích hợp, đảm

bảo cuộc phẫu thuật đạt hiệu quả:

+ Loại mô và bộ phận được khâu:

- Khâu da: dùng chỉ không tiêu.

- Khâu cân thành bụng: dùng chỉ không tiêu, chắc.

- Khâu niêm mạc bàng quang: dùng chỉ tự tiêu nhỏ.

- Khâu nối ruột: nếu khâu 1 lớp thì dùng chỉ không tiêu (lin, chỉ polyester…), nếu

khâu 2 lớp thì lớp toàn thể dùng chỉ tự tiêu (catgut…).

- Khâu cơ, khâu gan: dùng chỉ tự tiêu cỡ to (catgut…).

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật: nhiễm khuẩn làm cho chỉ tan bị tiêu

nhanh hơn, vì vậy nên dùng chỉ tự tiêu tổng hợp.

+ Thời gian cần thiết để chỉ tồn tại trong tổ chức:

22

- Khâu thành bụng, gân, mạch máu lớn... đòi hỏi chỉ phải bền, tồn tại lâu nên dùng chỉ

không tiêu, chắc.

- Khâu lớp niêm mạc bàng quang: chỉ cần tiêu nhanh để tránh cơ hội tạo sỏi...

2. Cách sử dụng dụng cụ phẫu thuật.

Sử dụng dụng cụ phẫu thuật bao gồm các động tác cơ bản. Chúng tôi chỉ trình bày

một số động tác cơ bản sau:

2.1. Cách cầm dao:

Có 3 cách cầm dao:

+ Như cầm một cái ác-sê lúc kéo

vĩ cầm: để rạch da thành bụng, thành

ngực…(hình 1.23).

+ Như cầm một quản bút: để rạch da

(hình 1.24), hoặc để cắt rạch một cách

chính xác các cơ quan trong quá trình

phẫu thuật.

+ Trong một số trường hợp có thể

quay lưỡi dao lên trên như khi rạch cân

phủ lên các mạch máu ở dưới (hình

1.25).

Cách cầm dao còn có thể thay đổi

tùy theo thói quen của phẫu thuật viên

và đặc điểm của vùng mổ.

2.2. Cách cầm kéo:

+ Muốn cắt được chính xác thì phải

điều khiển được mũi kéo và nhìn được

mũi kéo.

Vì vậy:

- Cần

hướng dẫn được

đường đi của

kéo.

- Cần điều khiển được mỗi nhát kéo, tránh trượt tay lúc cắt.

+ Do đó cách cầm kéo như sau (hình 1.26):

- Thò ngón tay cái và ngón thứ tư vào 2 vòng của kéo.

- Ngón trỏ điều khiển đường đi của mũi kéo.

23

- Nếu là kéo cong thì phải cầm sao cho chiều lõm của kéo hướng về phía người cầm

kéo để nhìn được mũi kéo.

Không nên cầm kéo như thợ may vì sử dụng kéo sẽ không chính xác.

2.3. Cách cầm kìm - tháo kìm:

Cách cầm và sử dụng kìm cầm máu thông dụng nhất là:

- Thò ngón cái và ngón thứ 3 vào 2 vòng của kìm.

- Ngón tay trỏ đỡ và điều khiển mũi kìm.

Hướng của kìm cần kẹp vuông góc với vùng mổ để kẹp chính xác và thấy rõ được đối

tượng cần kẹp.

Khi tháo kìm cần cầm như khi kẹp hoặc

ngón tay cái và ngón thứ 3 sẽ ấn vào 2 cành

của kìm (hình 1.27).

2.4. Cách cầm kẹp phẫu tích:

Cách cầm giống như cầm quản bút

(hình 1.28a), không được cầm sai (hình

1.28b), các ngón tay cần mềm mại để tránh

mỏi tay. Cầm kẹp phẫu tích bằng tay trái là

chủ yếu.

2.

5.

Cách

cầm

và

dùng

kìm

kẹp

kim:

C

ó

nhiều loại kìm kẹp kim, khi sử dụng có thể cầm úp tay hoặc ngửa tay tùy theo vị trí và

tư thế khâu (hình 1.29).

2.6. Cách buộc chỉ:

2.6.1. Nút buộc và mối buộc:

Buộc chỉ phẫu thuật là động tác làm thành nút buộc. Ít nhất phải có 2 lần làm nút

buộc liên tiếp mới tạo thành một mối buộc (hay mối chỉ) (hình 1.30).

24

Buộc chỉ là để khép kín mép tổ chức đã cắt hoặc thắt chặt các cuống mạch máu. Khi

buộc phải theo nguyên tắc cơ bản:

+ Nút buộc và mối buộc phải chắc, không bị tuột, muốn vậy kỹ thuật buộc phải đúng

và số nút chỉ buộc phụ thuộc vào kích thước chỉ, loại chỉ.

+ Nút buộc, mối buộc không quá căng,

quá chặt gây đứt rách tổ chức và thiếu máu

nuôi dưỡng tại nơi buộc, cũng không được

lỏng sẽ không cầm được máu, không áp

được mặt cắt tổ chức vào sát nhau.

+ Mối chỉ phẫu thuật có 2 hình thái cấu

trúc chính (hình 1.30):

- Mối đối nhau (hình 1.30a): một đối

một (1=1), hai đối một (2 = 1)…

- Mối chéo nhau (hình 1.30b): một chéo

một (1 x 1), hai chéo một (2x 1)…

Mỗi mối buộc phải có từ 2 nút trở lên,

buộc thế nào và buộc bao nhiêu nút là tùy tổ

chức cần buộc, tùy theo cỡ chỉ, loại chỉ…

nhưng dùng mối buộc đối nhau là tốt nhất.

2.6.2. Các kỹ thuật buộc:

* Buộc bằng tay:

Có nhiều kỹ thuật buộc chỉ bằng tay,

nhưng có 2 kỹ thuật cơ bản sau:

+ Buộc kiểu 3 ngón (hình 1.31):

- Cách làm nút chỉ lần thứ nhất (hình 1.31a).

- Cách làm nút chỉ lần thứ 2 (hình 1.31b).

Cách buộc này, trước đây người ta bắt chéo sợi chỉ qua gan 3 ngón tay (ngón 3, 4, 5)

của bàn tay làm nút chỉ, vì vậy người ta quen gọi cách buộc này là buộc chỉ kiểu 3 ngón.

25

Để tạo được mối đối, nếu buộc một tay thì làm như trên (hình 1.31). Nếu buộc 2 tay

thì nút thứ 2 cũng phải làm giống như cách làm nút thứ nhất. Tóm lại nếu buộc một tay

thì phải dùng 2 cách, nếu buộc một cách thì phải dùng 2 tay.

+

Buộc

kiểu 2

ngón

(hình

1.32):

-

Cách

làm

nút chỉ

thứ

nhất

(hình

1.32a): điểm chính

là dùng ngón trỏ để

đẩy sợi chỉ sang qua

vòng chỉ.

- Cách làm nút

chỉ thứ 2 (hình

1.32b): điểm chính

26

là dùng ngón cái để đẩy sợi chỉ sang qua vòng chỉ.

Hình trên mô tả cách buộc chỉ kiểu 2 ngón bằng một tay. Còn nếu dùng 2 tay để buộc

thì nút thứ 2 ở tay kia phải làm giống như cách làm nút thứ nhất. Để có được mối đối, khi

buộc một tay thì phải dùng 2 cách, khi buộc một cách thì phải dùng 2 tay. Cũng có thể kết

hợp kiểu buộc 3 ngón với kiểu buộc 2 ngón ở trên cũng với nguyên tắc: nếu buộc một tay

thì phải buộc 2 kiểu, nếu buộc một kiểu thì phải buộc 2 tay. Mối buộc từ 3 nút trở lên, để

có được mối đối thì kỹ thuật làm nút sau phải khác kỹ thuật làm nút trước đó.

* Buộc bằng kìm:

Buộc chỉ bằng kìm phẫu thuật thường được tiến hành ở vùng mổ sâu, trường mổ hẹp,

hoặc thay thế 1 đầu chỉ bị đứt, phần còn lại của sợi chỉ quá ngắn, hoặc cần tiết kiệm chỉ.

Tiến hành như hình vẽ (hình 1.33):

2.6.

3. Cách

rít nút

chỉ:

+

Nếu

nút chỉ

ở nông

thì

dùng 2

ngón

tay cái

dựa

vào

nhau,

điểm

tựa là

khớp

giữa

đốt thứ

nhất

và thứ

hai,

27

hai đầu ngón tay tỳ vào hai sợi chỉ rồi tách xa dần

nhau để rít nút chỉ (hình 1.34).

+ Nếu nút buộc ở sâu thì dùng 2 ngón tay trỏ

dựa mu vào nhau, điểm tựa là khớp đốt bàn ngón tay

(hình 1.35).

Hai cách rít nút chỉ trên có nhược điểm là hai

bàn tay thường che kín vùng mổ, do đó nên dùng 1

ngón tay đi theo gốc sợi chỉ (ngón tay cái nếu nút ở

nông, ngón tay trỏ nếu nút ở sâu) để rít chỉ, trong

khi đó bàn tay thứ 2 ở xa khỏi vùng mổ và kéo vào

đầu chỉ thứ 2 (hình 1.36). Rít chỉ rất quan trọng, lực rít phải đủ chặt. Lực rít 2 bên phải

cân đối nhau để tránh biến một mối đối thành một mối thòng lọng, sẽ dễ bị tuột.

KỸ THUẬT RẠCH - CẮT,

PHẪU TÍCH, CẦM MÁU VÀ

KHÂU CÁC PHẦN MỀM

Rạch cắt, phẫu tích, cầm máu và khâu

các phần mềm là những thao tác và kỹ

thuật cơ bản trong phẫu thuật. Làm tốt

những thao tác và kỹ thuật cơ bản này

sẽ tạo cho phẫu thuật viên có tác phong

kỹ thuật tốt, từ đó rèn luyện những thao tác và kỹ thuật phức tạp hơn.

1. Rạch - cắt phần mềm.

1.1. Rạch da:

+ Những điểm cần chú ý khi rạch da:

28

- Hướng rạch da cần đi theo các nếp da tự nhiên để tránh sẹo co kéo và để đảm bảo

tính thẩm mỹ. Theo hướng đi của mạch máu thần kinh chính để bộc lộ mạch máu hoặc có

nơi theo hướng cơ hoặc rãnh liên cơ để ít gây thương tổn mạch máu thần kinh.

- Nên rạch da theo các đường thẳng để khi phục hồi được dễ dàng. Tránh rạch các

đường gẫy góc, lượn sóng hoặc các đường có góc quá nhỏ. Các đường rạch này dễ gây

thương tổn nhiều tới các nhánh mạch máu, thần kinh, khi khâu phục hồi khó và dễ gây

hoại tử các vạt da. Riêng với da vùng đầu có thể rạch theo hình chữ S để tạo điều kiện mở

rộng vết thương.

- Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết để phẫu thuật thuận lợi.

- Trước khi rạch da có thể đánh dấu đường rạch bằng dung dịch mầu (xanh methylen)

hoặc vẽ trước trên da đường sẽ rạch bằng cách cào nhẹ mũi dao mổ rồi bôi cồn iod. Cách

làm như trên chỉ cần thiết lúc đầu còn bỡ ngỡ, khi đã có kinh nghiệm chỉ cần ước lượng

đường rạch da trước.

+ Khởi đầu đặt mũi dao vuông góc với mặt da ở đầu đường định rạch, ấn nhẹ mũi

dao sâu khoảng 3 - 4mm, sau đó rạch da trong tư thế ngả cán dao xuống rồi rạch từ trái,

sang phải (nếu tay phải cầm dao), khi đường rạch kết thúc thì dựng đứng cán dao lên để

cắt trọn vẹn góc dưới của đường rạch da.

Bằng cách rạch như vậy sẽ tạo được một độ sâu bằng nhau từ đầu tới cuối đường

rạch. Để có một đường rạch thẳng, không nham nhở, không bị lẹm da, trong quá trình rạch

phải luôn luôn giữ cho lưỡi dao vuông góc với mặt da, ngón tay cái và ngón tay trỏ bàn

tay phải căng đều da 2 bên đường rạch (xem hình 1.24).

1.2. Rạch - cắt cân:

Dùng kìm cầm máu kẹp nhíu cân rồi đưa cho người phụ giữ, phẫu thuật viên dùng

một kẹp phẫu tích kẹp đối diện với kìm ban đầu để tạo thành một nếp gấp. Dùng dao, cắt

nếp gấp đó để tạo một lỗ nhỏ. Sau đó dùng mũi kéo bóc tách và cắt mở rộng cân hoặc

luồn một thông lòng máng (thông cánh bướm) vào sát ngay dưới cân, cầm ngửa lưỡi dao

rạch cắt cân trên thông lòng máng từ đầu đến cuối đường rạch (xem hình 1.25).

Ở những tổ chức cân mỏng, nhìn rõ tổ chức phía dưới cân không có thành phần quan

trọng, dùng dao rạch đứt cân một lỗ nhỏ sau đó dùng kìm hoặc kẹp, kẹp nâng 2 mép cân

lên, dùng kéo bóc tách và cắt mở rộng cân.

1.3. Rạch - cắt cơ:

+ Tốt nhất là đi qua cơ bằng cách tách xé 2 bó cơ theo chiều dọc các thớ, tôn trọng

triệt để các mạch máu, thần kinh.

+ Khi bắt buộc phải cắt ngang cơ, có thể tiến hành như sau:

- Cắt đứt từng phần bó cơ và cầm máu bằng các mối khâu hoặc buộc.

29

- Khâu cầm máu trước bằng các mối khâu chữ U ở 2 bên đường định rạch cắt cơ (nên

khâu chung bao cơ với thớ cơ để giảm bớt hiện tượng cơ co rút sau khi bị cắt đứt), rồi cắt

cơ giữa 2 hàng mối khâu đó.

- Những cơ mỏng, nhỏ: dùng kìm cầm máu kẹp ngang cơ trên và dưới đường định

cắt.

2. Phẫu tích một cơ quan.

Muốn cắt bỏ một nội tạng, cơ quan bị bệnh, thì điều quan trọng bậc nhất là bóc tách

(phẫu tích) nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Muốn bóc tách được dễ dàng, cần đi

theo các lớp bóc tách tự nhiên ở quanh cơ quan. Bóc tách một cơ quan là một thì quan

trọng, trong nhiều trường hợp nó là một thì khó khăn nhất.

2.1. Nguyên tắc kỹ thuật:

Kỹ thuật bóc tách thay đổi tùy theo từng trường hợp một, tuy vậy có một số nguyên

tắc chính như sau:

+ Đi từ chỗ dễ đến chỗ khó, đi từ vùng dính ít nhất đến vùng dính chặt nhất, khu trú

dần các khó khăn lại.

+ Bắt đầu đột phá ở một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, không

dính chặt, để từ đó toả rộng dần ra. Có thể đi từ ngoại vi về phía cuống của cơ quan cần

bóc tách, hoặc ngược lại.

+ Cần biết rõ chi tiết giải phẫu của vùng cần phẫu tích (mạch máu lớn, dây thần

kinh...).

+ Cầm máu kỹ trong khi phẫu tích, làm giảm mất máu đến mức ít nhất.

+ Các động tác cần nhẹ nhàng, tránh thô bạo.

2.2. Các phương tiện dùng để bóc tách:

Có thể bóc tách các tổ chức, cơ quan bằng các cách sau:

+ Ngón tay không, tuần tự lách qua lớp bóc tách.

+ Dao thường hoặc dao điện.

+ Kéo (hình 1.37, 1.38).

+ Kẹp tách rời

(dissecteur).

+ Tăm bông có thấm

novocain.

30

+ Các banh Farabớp.

+ Tiêm ngấm novocain vào lớp bóc tách.

Dùng một trong các cách kể trên hay 2, 3 cách phối hợp là tùy theo từng trường hợp.

3. Cầm máu trong phẫu thuật.

Cầm máu trong khi mổ là một trong các vấn đề quan trọng vào bậc nhất. Cầm máu kỹ

trong khi mổ sẽ làm giảm mất máu, đề phòng hội chứng mất máu cấp trong và sau mổ.

3.1. Nguyên tắc:

Cầm máu trong khi mổ thông thường cần tuân theo các nguyên tắc sau đây:

+ Cầm máu xong trong từng lớp và xong trong từng thì của thủ thuật.

+ Cặp mạch máu trước khi cắt đứt nó hoặc nhanh chóng kẹp mạch máu khi nó bị cắt

đứt.

+ Phải thấy rõ mạch máu mới kẹp, không được kẹp mò. Cần kẹp đúng vào mạch máu

bị đứt, không nên kẹp kèm theo nhiều mô ở xung quanh, nút buộc sẽ không chắc và dễ

tuột, mỏm buộc to quá dễ bị hoại tử, gây nhiễm khuẩn về sau.

3.2. Kỹ thuật:

Cách kẹp mạch máu như sau:

+ Đặt kìm vuông góc với trục của mạch

máu, mũi của kìm hơi thò quá ra khỏi mạch máu

(hình 1.39).

+ Lúc phẫu thuật viên buộc nút, người phụ

cần nâng chổng mũi kìm lên và hạ đuôi kìm

xuống để phẫu thuật viên không buộc vào mũi

kìm. Cần phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật

viên và người phụ.

Thì cầm máu có thể kéo dài rất lâu, cần phải

tỷ mỷ, kiên trì. Nếu cầm máu kỹ và tốt thì máu

sẽ không tràn ngập vùng mổ và sẽ thấy rõ được

các thương tổn mình định tìm, cuộc mổ sẽ dễ

dàng, nhanh chóng hơn.

Có thể cầm máu bằng dao điện, cách cầm máu này rất nhanh chóng và tiện lợi. Tuy

vậy chỉ có thể dùng được đối với các mạch máu nhỏ. Đối với các mạch máu lớn thì buộc

vẫn là phương pháp tốt nhất.

4. Khâu các tổ chức phần mềm.

31

4.1. Khâu cơ:

Trường hợp tách xé dọc 2 bó cơ, khi hồi phục chỉ cần khâu lại bao cơ.

Nếu cơ bị cắt ngang, việc khâu hồi phục thường khó khăn do các thớ cơ co rút.

Đường khâu muốn chắc chắn thì cần khâu cả bao cơ cùng với cơ ở cả 2 bên đường cắt

theo kiểu chữ U, chữ X. Tuy nhiên không nên buộc quá chặt làm ảnh hưởng tới tuần hoàn

nuôi dưỡng cơ.

4.2. Khâu cân:

Dùng kim tròn, chỉ perlon khâu cân từng mối một, mũi kim lấy cách mép cắt của

cân ở cả 2 bên từ 3 - 5mm, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 1 - 1,5cm.

Thường dùng 2 mối khâu sau:

+ Khâu mối đơn giản (hình 1.40a).

+ Khâu mối "xa và gần" (khâu lần thứ nhất xa mép cắt, khâu lần thứ hai gần mép

cắt) (hình 1.40b).

4.3. Khâu da:

* Khâu da cần đạt yêu cầu cơ bản sau:

+ Khi khâu da phải lấy hết được tổ chức dưới da để tránh các khoảng trống dưới

da (hình 1.41a).

+ Khi buộc chỉ hai mặt cắt của da phải áp sát vào nhau, không để cho mép da bẻ

quặp vào trong hoặc ra ngoài (hình 1.41b).

* Các kỹ thuật khâu da:

+ Khâu mối rời.

- Khâu mối rời đơn giản (hình 1.42): đặt và xuyên mũi kim vuông góc với mặt da

cách mép đường rạch khoảng 1cm, sau đó lấy sang mép da đối diện cách mép cắt 1cm.

32

Các mối khâu cách nhau khoảng 1,5cm, nếu cách xa quá

thì 2 mặt cắt da trong khoảng giữa 2 mối không áp sát

vào nhau. Đối với các đường rạch dài, khi khâu cần

ước lượng các mũi khâu cách đều nhau hoặc bằng cách

khâu chia đều đường rạch thành nhiều phần bằng nhau,

để cuối cùng 2 mép da không bị so le nhau. Khi

thắt nút, thắt lệch sang một bên để tạo điều kiện

thuận lợi và bảo đảm vô khuẩn khi cắt chỉ.

- Khâu mối rời chữ U (hình 1.43).

- Khâu mối rời Blait - Donati (hình 1.44).

+ Mối khâu vắt:

- Khâu vắt thường (hình 1.45).

- Khâu vắt dây xích (hình 1.46).

Hai cách khâu vắt trên, mũi kim luôn luôn đi vuông góc với đường rạch da.

-

Khâu

vắt

thẩm

mỹ:

đối

với

những

vùng

cơ thể

33

không được che phủ bằng quần áo như mặt, cổ tay… hoặc do yêu cầu thẩm mỹ, nên khâu

da bằng các mối khâu thẩm mỹ (hình 1.47).

Có thể khâu vắt tổ chức trong da và dưới da với nhau

sau đó rít chỉ để 2 mép da áp sát với nhau, các đầu chỉ cần

được cố định lại.

- Mối khâu vắt nói chung có những ưu và nhược điểm

sau:

. Ưu điểm: khâu nhanh.

. Nhược điểm: quá kín (khi nhiễm khuẩn khó xì dò), khi

chỉ đứt thì tuột hết, hai mép da ép vào nhau không chuẩn

xác.

+ Đóng da bằng móc bấm (agrafes):

Loại móc bấm thông dụng là móc bấm Michel. Dùng móc bấm thuận lợi, có thể đóng

kín 2 mép đường mổ nhanh chóng, bệnh nhân ít bị đau. Vết sẹo thường nhỏ (hình 1.48).

Tuy nhiên móc bấm có điều bất lợi là 2 mép da thường dễ quặp mép vào trong.

XỬ

TRÍ

CƠ

BẢN

VẾT

THƯ

ƠNG

PHẦ

N

MỀM

Trong vết thương phần mềm (trừ các vết thương lấm tấm) điểm quan trọng cần chú ý

là giải quyết sự nhiễm khuẩn của vết thương do các vi khuẩn từ các tác nhân chấn thương

đem vào vết thương. Trong ổ vết thương có các tổ chức dập nát, hoại tử và máu tụ làm

thành một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. Vì vậy vết thương phần

34

mềm cần được xử trí phẫu thuật trong 6 - 8 giờ đầu sau khi bị thương nhằm dự phòng

nhiễm khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị.

Nếu thương binh đã dùng kháng sinh sớm thì thời gian xử trí có thể trong 24 giờ đầu.

Xử trí vết thương phần mềm nhằm đạt các yêu cầu sau đây:

+ Cắt bỏ các tổ chức hoại tử, lấy máu tụ và các dị vật dính vào vết thương, phá huỷ,

cắt bỏ các ngóc ngách của vết thương.

+ Biến một vết thương bẩn thành một vết thương sạch và tạo điều kiện cho các mô

vết thương phát triển và hình thành sẹo nhanh chóng.

1. Xử trí vết thương đến sớm.

1.1. Hồi sức chống choáng:

Trong các vết thương phần mềm có dập nát rộng các khối cơ lớn như mông, đùi cần

chú ý tới tình trạng mất máu, choáng.

Hồi sức khẩn trương cho bệnh nhân ngay khi mới đến, có thể vài giờ sau, khi huyết

áp trở lại ổn định mới đề cập đến việc phẫu thuật vẫn chưa muộn.

Trường hợp có thương tổn mạch máu gây chảy máu thì vừa hồi sức, vừa xử trí buộc

cầm máu tạm thời.

1.2. Đề phòng uốn ván - nhiễm khuẩn:

Phần lớn các vết thương phần mềm trong chiến tranh đều có tình trạng nhiễm trùng,

nhiễm bẩn các dị vật như đất, cát. Do vậy cần phải tiêm cho bệnh nhân huyết thanh chống

uốn ván (SAT) liều 1500 đơn vị, tiêm dưới da và cho kháng sinh thích hợp.

1.3. Chuẩn bị tại chỗ trước phẫu thuật:

+ Vệ sinh chi thể và da vùng xung quanh vết thương cách bờ mép vết thương ít nhất

là 5 - 10cm. Rửa sạch bằng xà phòng, nước ấm, bentadin…, tránh bôi cồn iốt và các

thuốc sát khuẩn trực tiếp vào ổ vết thương.

+ Che phủ vùng xung quanh vết thương bằng khăn mổ vô khuẩn.

+ Khám xét kỹ vết thương về mọi mặt, đặc biệt là các ngóc ngách, các dị vật, các

thương tổn phối hợp như mạch máu, thần kinh… các dị vật.

1.4. Kỹ thuật:

1.4.1. Vô cảm:

+ Gây tê: thường dùng novocain 0,5 hoặc 1% hoặc lidocain 1 - 2% tiêm tại chỗ từng

lớp, chọc kim từ ngoài hướng vào vết thương.

+ Đối với các vết thương dập nát lớn, cần thiết phải gây tê ngoài màng cứng hoặc gây

mê để đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật.

35

1.4.2. Xử trí - cắt lọc vết thương:

+ Dùng dung dịch mặn đẳng trương 9‰ bơm xối rửa từ trong ổ vết thương ra ngoài

cho tới khi nhìn rõ các phần mô.

+ Dùng dao mổ rạch cắt bỏ da quanh

vết thương cách mép vết thương 3 - 5mm

(hình 1.49).

+ Cắt bỏ tất cả các tổ chức bị hoại

tử, dập nát (màu đen, tím tái) tới phần

cơ và tổ chức lành (màu hồng tươi,

có chảy máu, co rút khi tác động vào).

Trong quá trình cắt lọc tiếp tục lấy bỏ

dị vật, mở rộng vết thương và phá hủy

các ngách của vết thương.

1.4.3. Dẫn lưu sau mổ:

Dẫn lưu từ đáy vết thương ra ngoài, ở nơi thấp nhất của vết thương (dùng ống cao su

hoặc lame cao su). Nếu cần thì rạch lỗ đối chiếu và đưa ống dẫn lưu qua.

Xử trí xong, dùng nước nuối sinh lý, thuốc sát khuẩn nhẹ (thuốc tím 1/4000, Rivanol

1‰, ôxy già bentadin…) hoặc dung dịch kháng sinh rửa lại vết thương, dùng kháng sinh

đặc hiệu, liều cao ngay từ đầu.

1.4.4. Khâu, đóng vết thương:

Các vết thương phần mềm trong chiến tranh, sau xử trí để hở hoàn toàn. Không được

đóng kín dù chưa biểu hiện nhiễm khuẩn.

1.4.5. Bất động:

Nếu vết thương ở chi thể, sau phẫu thuật cần bất động để phòng tránh phù nề, nhiễm

khuẩn.

2. Xử trí vết thương đã bị nhiễm khuẩn.

2.1. Vết thương viêm tấy nhưng chưa có mủ:

Nguyên tắc và trình tự xử trí như vết thương phần mềm đến sớm. Nhưng tránh can

thiệp quá nhiều vào tổ chức lành gây chảy máu tràn lan, tạo điều kiện nhiễm khuẩn lan

rộng. Trước khi phẫu thuật nên phong bế gốc chi bằng dung dịch novocain 0,25% nếu là

tổn thương ở chi thể.

2.2. Vết thương đã có mủ:

+ Trường hợp ổ mủ đã thông với ngoài, ít tổ chức hoại tử, không có dị vật thì tiến

hành nhỏ giọt liên tục dung dịch thuốc tím 4‰ (hoặc nước muối sinh lý…) vào ổ vết

thương, hoặc thay băng hàng ngày bằng các dung dịch sát trùng cho đến khi vết thương

sạch mới xử trí.

36

+ Trường hợp ổ mủ không thông ra ngoài, có nhiều tổ chức hoại tử, dị vật thì xử trí

phẫu thuật tối thiểu: rạch rộng dẫn lưu, cắt bỏ tổ chức hoại tử đã rõ, lấy dị vật, đặt dẫn lưu

rồi tiến hành nhỏ giọt liên tục hoặc thay băng hàng ngày như đã trình bày ở trên.

3. Khâu phục hồi vết thương.

Về nguyên tắc đối với các vết thương phần mềm trong chiến tranh, sau khi cắt lọc xử

trí vết thương không được phép khâu kín kỳ đầu.

Chỉ được phép khâu kín vết thương chưa ô nhiễm ở các vị trí: da mặt, da đầu, da bìu,

da dương vật (xử trí trong khoảng 6 - 8 giờ đầu, có điều kiện theo dõi tốt). Đối với vết

thương tràn khí phế mạc mở thì chỉ khâu kín màng phổi, cơ, cân, để hở da. Vết thương

khớp xương thì chỉ khâu kín bao khớp, da để hở. Còn các vết thương khác sẽ khâu khép

miệng vết thương muộn sau 1 - 2 tuần tùy theo tình trạng cụ thể của vết thương.

Chỉ khâu kín 2 mép da khi vết thương sạch không còn nhiễm khuẩn (không còn mủ,

màng giả, viêm đỏ quanh vết thương) và da không bị kéo căng.

Trong 10 ngày đầu khi chưa có tổ chức hạt, chỉ cần bóc tách mép và khâu các mũi rời

đóng kín vết thương là đủ.

Khi đã có tổ chức hạt thì nên cắt bỏ vết thương hình bầu dục tới tận đáy vết thương,

lấy bỏ phần tổ chức hạt và tổ chức xơ hoá đi, chú ý cầm máu rồi khâu kín vết thương

bằng các mũi rời. Đặt dẫn lưu (lame cao su - ống cao su), rút dẫn lưu sau 48 giờ.

Sau khi khâu kín phải bất động nếu là vết thương ở chi. Theo dõi viêm nề. Nếu có

viêm và sốt, tiến hành cắt bỏ chỉ ngắt quãng, nếu có mủ thì cắt chỉ toàn bộ để mủ thoát ra

dễ dàng.

Chương II

PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

Trong bài này trình bày chủ yếu về những kỹ thuật chung được tiến hành trên động

mạch, tĩnh mạch, trong các trường hợp:

+ Tổn thương thành mạch máu, đặc biệt là các mạch máu lớn, gây nguy hiểm tới tính

mạng của nạn nhân hoặc cơ năng chi thể.

+ Khai thông mạch máu do nghẽn mạch (embolia) hoặc tắc mạch do huyết khối

(thrombose).

+ Ghép tạng: ghép thận, ghép gan, ghép mạch máu, hoặc nối ghép chi thể khi bị đứt

rời...

37

1. Dụng cụ.

Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có các dụng cụ chuyên biệt:

+ Các kẹp không sang chấn (atraugrip) (hình 2.1):

C

ác

dụn

g cụ

này

cần

có

cấu

tạo

sao

cho

khô

ng

được gây bầm dập thành mạch máu, nhưng đảm bảo chắc chắn, mạch máu không bị tuột

ra khỏi dụng cụ.

Các dụng cụ này gồm các kìm kẹp mạch máu (1,2,3,4), các kẹp mạch máu tạm thời

(bulldog) (5), các kẹp phẫu tích (6). Trong mỗi một loại, các dụng cụ thường có kích

thước khác nhau để phù hợp với kích thước mạch máu, phần đầu có thể thẳng, gẫy góc

hoặc cong. Như thế người mổ có thể chọn được dụng cụ phù hợp nhất theo mục đích của

mình.

+ Kéo: trong phẫu thuật mạch máu, kéo bóc tách có đầu tù và hơi cong, kéo càng thanh

thoát càng tốt. Mạch máu càng nhỏ thì các kéo càng cần nhỏ và tinh tế.

+ Kìm mang kim: kìm mang kim cần nhỏ, thanh mảnh, không làm gẫy kim, đóng mở

dễ dàng.

+ Chỉ liền kim: chỉ liền một kim hoặc chỉ liền hai kim.

- Chỉ tốt nhất là chỉ sợi đơn (monofilament), vì nó trơn, không bị dắt trong quá trình

khâu và không kéo ngoại mạc vào trong (nếu cắt bỏ ngoại mạc không tốt). Ngày nay

người ta dùng sợi tổng hợp dacron, teflon, polypropylen, polyester... thay các chất liệu sợi

38

tự nhiên (lanh, gai, tơ lụa...). Các sợi tổng hợp gây ra phản ứng tổ chức ít hơn và trong

cùng độ lớn thì nó bền hơn.

- Kim tốt nhất là kim có thiết diện phần mũi tròn (kim tròn) vì kim có góc cạnh (kim

tam giác- kim ba cạnh…) thì khi khâu sẽ gây rách thành mạch chỗ mũi kim chọc qua, sợi

chỉ sẽ không bịt kín được lỗ chọc gây rỉ máu đường khâu.

- Kim liền chỉ thường đánh số từ 2, 1, 0, 1 - 0,...10 - 0, theo sự nhỏ dần của đường

kính sợi chỉ (tuỳ theo từng hãng sản xuất), có sự tương ứng về độ lớn đường kính sợi chỉ

và đường kính thân kim.

Chọn độ cong và độ lớn của kim chỉ tùy thuộc vào độ lớn của mạch máu. Ví dụ: động

mạch, tĩnh mạch chủ bụng: dùng chỉ 3 - 0 đến 4 - 0; động mạch, tĩnh mạch đùi; động

mạch, tĩnh mạch cánh tay; động mạch, tĩnh mạch lớn của phủ tạng: dùng chỉ 5 - 0 đến 6 -

0.

+ Bông hút: nếu đường khâu miệng nối trên mạch máu bị rỉ máu, chỉ cần đắp bông

hút sau 5 - 10 phút sẽ cầm máu. Không nên đắp gạc tẩm huyết thanh nóng.

+ Lidocain, heparin: cần có dung dịch lidocain 1% có pha heparin để bơm rửa lòng

mạch trong quá trình khâu nối (pha 10mg heparin trong 50ml lidocain 1%) để vừa chống

co thắt mạch máu, vừa để chống đông.

2. Kỹ thuật bộc lộ mạch máu.

2.1. Chuẩn bị:

Vệ sinh sạch vùng mổ hoặc vết thương.

Sẵn sàng garô hoặc garô trước nếu chắc chắn tổn thương vào động mạch lớn.

2.2. Giảm đau:

Tùy theo yêu cầu cuộc mổ mà chọn phương pháp vô cảm phù hợp như gây tê, gây

mê...

2.3. Đường mổ:

+ Ở những vị trí không đặt được garô: có thể bộc lộ trước phần động mạch ở phía trên

chỗ tổn thương để đặt dây chờ, đề phòng sự nguy hiểm (hình 2.2).

39

+

Căn cứ

vào

đường

chuẩn

đích của

động

mạch để

rạch

phần

mềm

(da, cân,

cơ…),

nếu có

vết thương thì không nên mở trực tiếp ngay vào vết thương mà nên bộc lộ ở chỗ lành sát

phía trên hoặc phía dưới vết thương.

+ Đường mổ phải đủ dài để tìm động mạch được dễ do vết thương đã làm liên quan

giải phẫu bị thay đổi nhiều, động mạch bị đứt đã co lại nên rất khó tìm.

+ Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ những tổ chức giập nát, biến một vết thương

bẩn thành vết thương sạch và tổ chức tại vết thương phải có tuần hoàn tốt.

+ Cầm máu kỹ vùng mổ.

2.4. Tách trần động mạch và khám xét:

Khi tìm được bó mạch, cần tách riêng động mạch hoặc tĩnh mạch ra khỏi bó mạch để

kiểm tra, xử trí thương tổn, có như vậy khi khâu, mối buộc mới không bị kèm theo các

mô trung gian.

+ Cách tách trần động mạch như sau:

- Dùng 1 kẹp phẫu tích không mấu kẹp nhíu bao mạch lên tạo thành một nếp.

- Tay kia dùng kéo hoặc dao cắt đứt nếp ngang đó, chú ý lưỡi kéo hoặc lưỡi dao phải

song song với động mạch. Sau cắt, động mạch lộ ra như một ống trắng hơi bóng và có

nhịp đập.

- Kẹp mép cắt bao mạch và nâng lên, dùng thông lòng máng luồn dưới bao mạch, dọc

theo động mạch và dùng dao hoặc kéo mở dọc bao mạch trên sự bảo hiểm của thông lòng

40

máng. Có thể dùng một kìm phẫu tích (disstector) hoặc kìm cầm máu cong không mấu mở

nhẹ bao mạch theo hướng trục động mạch và xung quanh động mạch để tách trần động

mạch ra khỏi bao mạch, tĩnh mạch và thần kinh.

+ Sau khi tách trần được động mạch, luồn sợi chỉ to hoặc dây cao su qua phía dưới

động mạch để dễ điều khiển.

+ Đánh giá tổn thương:

Sau khi bộc lộ được đoạn động mạch bị tổn thương, cần kẹp cách ly đoạn tổn thương

bằng các kẹp bulldog, sau đó bơm rửa chỗ mạch bị tổn thương bằng dung dịch lidocain

hoặc novocain có pha heparin. Nếu động mạch bị đứt thì phải tìm cả đầu trung tâm và

đầu ngoại vi, đặt bulldog và bơm rửa sạch để khám xét và đánh giá tổn thương.

3. Các kỹ thuật tiến hành trên mạch máu.

3.1. Thắt mạch máu:

3.1.1. Chỉ định:

+ Các động mạch nếu được thắt sẽ ít hoặc không gây biến chứng.

+ Tình trạng vết thương ô nhiễm nặng, kèm theo gãy xương lớn, mất hoặc giập nát

nhiều phần mềm.

+ Tình trạng toàn thân nạn nhân nặng, không chịu đựng được cuộc khâu nối mạch

máu kéo dài.

+ Trong điều kiện phải xử trí khẩn cấp, kỹ thuật và trang bị của tuyến trước có hạn,

vận chuyển về tuyến sau khó khăn.

3.1.2. Kiểm tra, đánh giá tuần hoàn ngoại vi:

Kẹp phía trên chỗ vết thương động mạch bằng kẹp bulldog. Mở kẹp phía ngoại vi vết

thương. Nếu thấy máu chảy tương đối nhiều qua chỗ tổn thương tức là máu còn cung cấp

tốt cho phía dưới qua các ngành bên và ngành nối thì việc thắt động mạch không nguy

hiểm. Ngược lại, có thể thắt tạm thời rồi chuyển tới nơi điều trị chuyên khoa.

3.1.3. Kỹ thuật:

+ Vị trí thắt:

Đa số trường hợp thắt động mạch ngay tại chỗ đứt nhưng khi vết thương bị giập nát

nhiều, không tìm được chỗ động mạch bị đứt hoặc vết thương nhiễm khuẩn nặng thì có

thể thắt động mạch ở sát trên và sát dưới chỗ tổn thương. Nhưng phải thắt ở chỗ thành

mạch không bị tổn thương và ở gần vết thương nhất để tránh thiếu máu cho một khu vực

rộng.

+ Kỹ thuật thắt buộc:

41

- Dùng chỉ lin hoặc chỉ lụa, không dùng chỉ perlon hay catgut. Cỡ số chỉ tùy theo kích

thước động mạch. Nếu kích cỡ chỉ nhỏ không phù hợp có thể chập đôi hoặc chập ba để

đảm bảo sự chắc chắn.

- Đối với động mạch đã đứt:

. Phải kẹp đầu động mạch (phía trung tâm và phía ngoại vi) ở chỗ thành mạch còn tốt

bằng các kìm cầm máu.

. Buộc cả đầu trung tâm và đầu ngoại vi. Đối với động mạch lớn thì mỗi đầu thắt hai

nút chỉ, nút phía đầu chỗ đứt phải được khâu chỉ xuyên qua động mạch rồi thắt theo hình

số 8 để đề phòng tuột chỉ. Phải chú ý buộc thật chắc chắn đầu mạch máu phía trung tâm.

Tất cả các nút chỉ đều phải buộc 3 lần để đề phòng tuột chỉ.

- Đối với động mạch chưa đứt: động mạch bị tổn thương nhưng chưa đứt hẳn, hoặc

một số trường hợp cần cắt đứt mạch máu như trong cắt cụt chi thể, cắt bỏ lách, cắt bỏ

thận bị tổn thương... thì có thể tiến hành một trong hai cách sau:

. Kẹp ngang động mạch bằng 2 - 3 kìm rồi cắt đứt mạch máu ở giữa kìm phía ngoại vi

và kìm sát nó, sau đó tiến hành buộc hoặc khâu buộc như đã hướng dẫn ở trên.

. Buộc hoặc khâu buộc mỗi bên chỗ định cắt 1 hoặc 2 mối chỉ (tùy theo trường hợp cụ

thể) rồi cắt đứt mạch máu ở giữa các mối chỉ. Hai mối chỉ ở sát chỗ mạch máu sẽ bị cắt

đứt phải cách nhau khoảng 1cm và mối chỉ ở phía đầu trung tâm phải được khâu buộc

kiểu số 8 như đã hướng dẫn ở trên để khi cắt, mạch máu co lại thì mối chỉ sẽ không bị tụt

ra.

- Thắt tĩnh mạch tùy hành:

Đối với chi thể, nếu tuần hoàn bên không tốt thì nên thắt tĩnh mạch tùy hành sau khi

thắt động mạch để giảm bớt tuần hoàn về, do đó giảm được nguy cơ thiếu máu cục bộ và

giúp tuần hoàn bên giãn ra được tốt hơn. Nhưng không thắt tĩnh mạch khi có biểu hiện

viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn xung quanh tĩnh mạch.

3.1.4. Những biến đổi tại chỗ sau khi thắt mạch máu ở chi thể:

+ Tuần hoàn có thể hồi phục bằng việc giãn các ngành bên và nhiều ngành nối nhỏ

trong cơ. Sự hồi phục này xảy ra trong 10 - 15 ngày đầu.

+ Nếu tuần hoàn kém hoặc không hồi phục sẽ biểu hiện chi lạnh và thâm tím, từng cơ

co cứng và đau nhức. Hoại tử từng vùng hoặc hoại tử toàn chi xuất hiện vài ngày sau thắt,

thường là hoại tử khô, nếu nhiễm khuẩn sẽ biến thành hoại tử ướt.

3.2. Khâu nối mạch máu:

3.2.1. Chỉ định chung:

42

+ Hồi phục lưu thông tuần hoàn trong các trường hợp đứt mạch máu, nối ghép mạch

máu, hoặc nối ghép tạng.

+ Tổn thương thành mạch như rách, phồng động mạch hoặc thông động - tĩnh mạch.

3.2.2. Chống chỉ định:

+ Chi bị giập nát phần mềm nặng kèm theo gãy xương và thương tổn thần kinh.

+ Vết thương đến muộn, nhiễm khuẩn nặng.

+ Tình trạng toàn thân nạn nhân nặng.

+ Mạch máu bị tổn thương có thể thắt được mà không gây biến chứng.

3.2.3. Điều kiện cần thiết:

+ Cơ sở điều trị đảm bảo về kỹ thuật và trang bị, có điều kiện theo dõi dài ngày.

+ Dụng cụ: cần có dụng cụ chuyên biệt như đã nêu ở trên.

3.2.4. Yêu cầu kỹ thuật:

+ Phải vô trùng tuyệt đối.

+ Khâu nối trên đoạn mạch đã được cầm máu tạm thời.

+ Thành mạch chỗ khâu nối không bị bầm giập.

+ Đảm bảo lưu thông bình thường về huyết động sau khi khâu nối:

- Không gây hẹp hoặc chỉ được hẹp rất ít khẩu kính của mạch máu.

- Miệng nối không bị xoắn vặn, hoặc quá căng, hoặc quá chùng.

- Hai lớp nội mạc áp sát vào nhau, mép khâu lộn ra ngoài.

+ Đường khâu phải kín.

3.2.5. Các mối khâu cơ bản:

Hiện nay mối khâu bằng tay được áp dụng là chủ yếu.

3.2.5.1. Mối khâu rời:

+ Mối khâu rời đơn giản (hình 2.3 a):

Dùng để khâu các lỗ thủng, chỗ rách, nối tận - tận hoặc khâu bổ sung để làm kín chỗ

rỉ máu. Mối khâu này có chỉ định hẹp, thao tác chậm. Khâu đúng kỹ thuật thì nội mạc sẽ

áp sát vào nhau.

+ Mối khâu rời chữ U (hình 2.3 b):

Mối khâu này làm nội mạc áp sát vào nhau, sợi chỉ nằm rất ít trong lòng mạch và

đường khâu lộn mép ra ngoài. Nhưng nó làm hẹp lòng mạch máu nhiều hơn, do đó chỉ

dùng nó trong đường khâu ngang, không dùng trong đường khâu dọc mạch máu.

43

3.2.5.2. Mối khâu vắt:

+ Mối khâu vắt đơn giản (hình 2.3 c):

Là mối khâu hay sử dụng nhất, nhanh, kín,

ít chảy máu nhưng nội mạc có thể không áp sát

vào nhau.

+ Mối khâu vắt chữ U (mối khâu của

Blalock) (hình 2.3 d):

Mối khâu này có những đặc điểm như mối

khâu rời chữ U.

Trong khâu vắt, cần chú ý là khởi đầu và

kết thúc các mối khâu vắt bao giờ cũng phải

buộc cố định. Kỹ thuật kéo chỉ rất quan trọng,

kéo chỉ lỏng hoặc chặt đều không tốt. Nếu kéo

chỉ lỏng, đường khâu sẽ chảy máu (hình 2.4a). Nếu kéo chỉ chặt, đường khâu sẽ thành

vành đai cứng gây hẹp (hình 2.4b). Vì vậy trong quá trình khâu, người phụ phải kéo chỉ

liên tục với mức độ vừa phải theo hướng tiến của đường khâu. Mối chỉ phải buộc ở phía

ngoài và buộc 3 - 4 lần, đề phòng tuột chỉ.

3.2.5.3. Các mối khâu kết hợp:

Trong quá trình khâu nối có thể kết hợp các

mối khâu rời và các mối khâu vắt, các mối khâu

đơn giản và mối chữ U để tận dụng những ưu

điểm và hạn chế những nhược điểm của

chúng.

3.2.5.4. Cự ly mối khâu:

+ Tùy theo độ lớn của động mạch,

thường khâu mối nọ cách mối kia 0,5 - 1mm.

+ Khâu cách mép cắt một khoảng tương ứng

với độ dày thành mạch, nhưng nhiều lắm là 0,5 -

1mm. Thành mạch mỏng thì điều này khó thực

hiện hơn.

3.2.6. Các kỹ thuật khâu nối mạch:

3.2.6.1. Chuẩn bị:

+ Cầm máu tạm thời phía trung tâm và phía ngoại vi của tổn thương bằng các kẹp

bulldog hoặc bằng dây cao su đặt theo kiểu dây chờ.

44

+ Cắt lọc cẩn thận chỗ mạch máu bị tổn thương.

+ Lấy hết máu cục ở vết thương mạch máu, nếu cần, có thể cho chảy máu một chút để

tống máu cục ra ngoài.

+ Bảo vệ tốt lớp ngoại mạc, tránh làm rách, bầm giập thành mạch.

+ Bơm rửa sạch lòng mạch bằng dung dịch lidocain có pha heparin.

3.2.6.2. Khâu lỗ thủng:

+ Thường áp dụng cho vết thương bé, khâu

xong sẽ hẹp ít.

+ Có thể khâu mối rời hoặc mối vắt đơn

giản.

+ Nếu thương tổn lớn phải vá hoặc cắt

đoạn động mạch, nối tận - tận hoặc ghép mạch

máu.

3.2.6.3. Vá thành mạch (hình 2.5):

+ Nếu nghi ngờ đường khâu sẽ gây hẹp

lòng mạch thì tiến hành vá, nhưng miếng vá

dù tốt đến đâu, về mặt huyết động, không thể nào tốt bằng một đường khâu gây hẹp

không đáng kể lòng mạch, vì xung quanh miếng vá sự đông máu nhiều hoặc ít sẽ hình

thành, còn đường khâu đơn giản thì lòng mạch nhẵn hơn.

+ Miếng vá là một mảnh tĩnh mạch hiển hoặc một mảnh mạch nhân tạo.

+ Chuẩn bị miếng vá: cắt một mảnh tĩnh mạch hiển hình elip dẹt, dài theo hình lỗ

thủng động mạch. Không nên lấy miếng vá quá nhỏ, vì nếu đã khâu được một phía thì

phần còn thừa có thể cắt bỏ dễ dàng. Nếu miếng vá quá to thì chỗ đó sẽ giãn ra giống như

phình mạch, cục nghẽn có thể hình thành, bong ra và gây tắc xa hơn.

+ Kỹ thuật vá: có thể khâu khởi đầu ở đỉnh hình elíp, nhưng tốt nhất là:

- Khâu khởi đầu miếng vá không phải ở trên đỉnh hình elip mà ở phía bên vì chính

đỉnh lỗ thủng là vị trí xấu nhất.

- Trong khi vá: tiến hành kéo miếng vá bằng nỉa theo hướng từ trung tâm ra ngoại vi

thì miếng vá sẽ dàn trải tốt hơn và không hình thành các cung nhỏ giữa các đường khâu,

tránh được sự rỉ máu khi khâu xong.

3.2.6.4. Khâu nối tận - tận:

+ Áp dụng khi động mạch bị đứt hoàn toàn hoặc đứt quá 1/2 đường kính. Nếu có mất

đoạn mạch thì đoạn mạch bị mất không được dài quá 3cm. Nếu đoạn mất lớn hơn 3cm thì

45

phải ghép mạch. Chú ý: dù không mất đoạn, khi bị đứt đôi, mạch co lại, hai đầu mạch

cũng cách nhau khá xa tùy theo động mạch to hay bé.

+ Tiến hành tách trần hai đầu động mạch và giải phóng hai đầu động mạch một đoạn

cần thiết, đủ dài để đường khâu nối đỡ căng.

+ Cắt lọc mép vết thương mạch đến tổ chức lành, bơm rửa sạch lòng mạch bằng dung

dịch lidocain 1% có pha heparin.

+ Cắt bỏ ngoại mạc ở hai đầu mạch khoảng 2 - 3mm để tránh lớp ngoại mạc chèn vào

đường khâu (dùng kẹp phẫu tích không sang chấn vuốt nhẹ, kéo ngoại mạc trùm ra ngoài

đầu động mạch rồi dùng kéo cắt bỏ phần ngoại mạc thừa đó, khi cắt xong, ngoại mạc sẽ

co lại để lộ phần đầu mạch không có ngoại mạc).

+ Áp sát hai đầu mạch máu theo đúng hướng chiều giải phẫu, tránh xoắn vặn.

+ Tiến hành khâu nối: dùng một trong các kỹ thuật sau:

- Kỹ thuật dùng mối cố định trước: có thể dùng 1, 2 hoặc 3 mối cố định trước:

. Thường dùng kỹ thuật hai mối cố định:

Dùng chỉ liền kim khâu hai mối cố định sao cho chia đều chu vi miệng nối. Tốt nhất

là chia thành nửa phía trước và nửa phía sau miệng nối, như vậy 2 mối chỉ cố định sẽ ở 2

má bên của động mạch. Dùng một sợi chỉ của mỗi mối cố định để kéo căng đường khâu

trong quá trình khâu.

Dùng kim chỉ còn lại của mối cố định này khâu vắt tới khi gặp mối cố định kia thì

buộc vào một sợi chỉ của mối cố định kia. Để dễ khâu, người ta khâu thành trước miệng

nối trước, sau đó đổi chiều chỉ căng và lật chiều bulldog để biến mặt sau thành mặt

trước và tiếp tục khâu nối. Khâu nối xong phải

trả chỉ căng và bulldog về vị trí ban đầu để

tránh xoắn vặn mạch máu.

Cũng có thể khâu mối rời giữa hai mối cố

định (hình 2.6).

Mối cố định, mối vắt và mối rời đã

hướng dẫn ở trên có thể là mối đơn giản hoặc

mối chữ U.

. Kỹ thuật dùng ba mối cố định (kỹ thuật

Carrel):

Dùng chỉ liền hai kim, khâu ba mối cố định

46

chia đều chu vi miệng nối. Trong đó có một mối ở chính giữa phía sau hoặc chính giữa

phía trước. Các mối cố định khâu kiểu đơn giản (hình 2.7a).

Dùng một trong hai kim (của mối cố định) khâu vắt đơn giản (hình 2.7b) từ mối cố

định nọ đến mối cố định kia rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào một trong hai sợi chỉ của

mối cố định kia (hình 2.7c). Cứ như thế cho đến khi hoàn thành đường khâu miệng nối.

Cũng có thể dùng mối khâu vắt chữ U (hình 2.7d).

Cũng với cách dùng 3 mối cố định của Carrel như đã trình bày ở trên, ta có thể dùng

mối cố định và mối khâu vắt đều kiểu chữ U.

Cũng có thể khâu mối rời giữa ba mối chỉ cố định.

- Kỹ thuật không dùng các mối cố định trước (kỹ thuật của Blalock):

Trong khâu nối mạch máu, trên đường khâu thường có chỗ khó khâu, nhất là chỗ phía

sau. Để khắc phục khó khăn này, người ta dùng kỹ thuật của Blalock:

.

Đưa hai

đầu mạch

máu lại

gần nhau.

. Khâu

vắt chữ U

hết đoạn

1/3 phía

sau mới

kéo rít chỉ

để nội

mạc áp

sát vào

nhau. Chú

ý mũi đầu tiên phải khâu từ ngoài vào một bên mép mạch máu và mũi cuối cùng phải đi

ra ngoài mạch máu (hình 2.8a). Các mũi ở đoạn giữa, ở mỗi bên mép mạch máu, mũi kim

đều chọc theo hướng trong ra ngoài vào. Kéo rít chỉ sao cho nội mạc 2 đầu mạch áp sát

vào nhau.

. Khâu buộc hai mối cố định (kiểu đơn giản) ở hai đầu đoạn đã khâu vắt này.

47

. Mỗi đầu sợi chỉ khâu vắt này được buộc vào một

sợi chỉ của mối cố định (hình 2.8b).

. Dùng chỉ liền 2 kim khâu buộc mối cố định nữa

(mối cố định thứ ba) ở chính giữa mặt trước.

. Dùng một sợi chỉ của mỗi mối cố định làm chi

căng và dùng kim chỉ còn lại của mỗi mối cố định

này tiếp tục khâu vắt chữ U rồi buộc vào sợi chỉ

của mối cố định tiếp theo, cứ như vậy làm cho đến hết

đường khâu.

. Kiểu khâu Blalock luôn luôn làm cho nội mạc

của 2 mép mạch máu áp sát vào nhau.

Chú ý:

. Dùng kỹ thuật nào tùy thuộc vào trường mổ rộng hay hẹp, vào kinh nghiệm của

phẫu thuật viên. Điều quan trọng là phải đảm bảo nguyên tắc kỹ thuật khâu nối mạch

máu.

. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, dùng mối rời đơn giản để tránh hẹp tắc trong quá trình phát

triển sau này.

. Nếu hai đầu mạch máu không bằng nhau thì cắt vát đầu nhỏ để miệng cắt có hình

oval, như thế chu vi hai đầu mạch sẽ bằng nhau và miệng nối sẽ không hẹp (hình 2.9).

3.2.6.5. Khâu nối tận - bên:

+ Miệng nối tận - bên thường được làm trong

các phẫu thuật ghép tạng, làm cầu nối

(bypass) hoặc phẫu thuật điều trị tăng áp lực tĩnh

mạch cửa...

So với miệng nối tận - tận thì miệng nối tận -

bên có thể làm được rộng hơn nếu ta cắt vát đầu

“mạch tận”.

+ Kỹ thuật:

- Cách ly đoạn “mạch bên” bằng các

bulldog hoặc bằng kẹp không sang chấn cong

(Satinsky) (hình 2.10a).

- Để lưu thông máu sau này được tốt thì góc

48

tạo bởi trục “mạch tận” với trục “mạch bên” về phía ngoại vi phải bằng hoặc dưới 45 0, do

đó cần cắt vát đầu “mạch tận”. Độ vát nhiều hay ít tùy theo hoàn cảnh cụ thể.

- Cắt bỏ thành “mạch bên”:

. Cắt theo chiều dọc một hình elip dẹt, chu vi diện cắt nên bằng chu vi đầu “mạch tận”

sau khi đã cắt vát. Nếu cắt bỏ thành bên nhiều quá hoặc ít quá thì khi khâu nối xong, đoạn

“mạch bên” chỗ miệng nối sẽ bị hẹp.

. Kỹ thuật cắt bỏ: có thể dùng một cái nỉa đầu nhỏ kẹp nhíu thành mạch lên và dùng

kéo nhỏ nhưng có độ cong phù hợp để cắt.

- Tiến hành khâu nối tận - bên:

Có thể dùng mối khâu vắt đơn giản hoặc mối khâu vắt chữ U (hình 2.10 b, c).

3

.2.7.

Ghép

mạch

máu:

K

hi

mất

đoạn

động

mạc

h

hơn

3cm, không đưa được sát hai đầu mạch để nối tận - tận thì cần ghép mạch máu.

3.2.7.1. Nguyên liệu để ghép:

+ Dùng động mạch tự thân hoặc đồng loại:

- Phương pháp dùng động mạch tự thân của Stoney và Wylie cho thấy 95% trường

hợp phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công. Thao tác khâu nối dễ, kết quả lâu dài tốt. Nhưng

phức tạp là ở chỗ phải lấy đoạn động mạch ở chỗ này ghép sang chỗ khác.

Hopfner là người ghép động mạch đồng loại đầu tiên, người ta tưởng đó là vật liệu tốt

nhưng lâu dài thì lớp cơ trơn bị thoái hóa, tổ chức đàn hồi của thành mạch bị đứt rải rác,

gây phồng đoạn ghép.

+ Dùng ống mạch nhân tạo (hình 2.11):

49

- Ống mạch máu nhân tạo bằng chất dẻo Dacron, Teflon, Ivalon...

- Rất lý tưởng cho ghép những mạch máu lớn như động mạch chủ, nhưng có một tỷ lệ

tắc khá cao khi dùng để ghép cho động mạch ngoại vi. Nếu đường kính mạch máu dưới

6mm mà phải dùng mạch máu nhân tạo là giải pháp bất đắc dĩ. Mặt trong ống mạch nhân

tạo, sau khi ghép đều được bao phủ bởi một lớp sợi tơ huyết dày để tạo nên một nội mạc

giả, trơn nhẵn, nên lòng ống mạch bị hẹp lại.

Ví dụ: ống Dacron có đường kính 6mm để ghép cho động mạch đùi thì sau vài năm,

lòng mạch thu nhỏ lại chỉ còn 2 - 3mm.

Nhược điểm: thực chất nó là dị vật không có sức chống đỡ với nhiễm trùng

+

Dùng

tĩnh

mạch

tự

thân

(hình

2.12):

Đ

ược Carrel và Guthrie nghiên cứu từ năm 1906. Cho đến nay mọi người đều khẳng định

tĩnh mạch hiển trong

là vật liệu tốt nhất để

ghép động mạch ở tứ

chi.

Vì:

- Chỉ có nó là

duy nhất giữ được

cấu trúc bình thường, không thoái hóa về mặt tổ chức học, kết quả lâu dài bền vững, được

động mạch hóa theo thời gian.

- Tốt nữa là vì thành tĩnh mạch dày, lòng mạch đủ lớn, trương lực tốt.

- Sức chống đỡ cao đối với nhiễm trùng, luôn luôn có mà không phải bảo quản phức

tạp.

- Thường được dùng rộng rãi trong các vết thương mạch máu mới ở tứ chi hoặc trong

xử trí phồng động mạch hoặc thông động mạch - tĩnh mạch .

50

3.2.7.2. Cách chuẩn bị tĩnh mạch hiển trong (hình 2.13):

+ Lấy đoạn tĩnh mạch hiển ở đoạn mặt trong đùi từ quai tĩnh mạch hiển trở xuống,

đoạn lấy được có thể dài 20 - 30cm.

+ Nên lấy phía chi không tổn thương. Có thể lấy tĩnh mạch theo các đường rạch

ngang ở mặt trong đùi hoặc theo đường rạch dọc, bộc lộ giống như bộc lộ động mạch.

+ Xử lý:

-

Bơm

rửa

lòng

tĩnh

mạch

hiển

bằng

dung

dịch nước muối sinh lý có pha heparin, novocain để tĩnh mạch giãn ra đồng thời có tác

dụng rửa sạch lòng mạch. Bơm từ phía dưới lên phía trên.

- Buộc hoặc khâu buộc các nhánh bên cẩn thận, đề phòng huyết áp tăng sau khâu nối

sẽ chảy máu qua các nhánh nhỏ của tĩnh mạch.

- Không cần loại bỏ toàn bộ ngoại mạc, chỉ cần loại bỏ ngoại mạc chỗ miệng nối .

- Đánh dấu đầu dưới, lộn đầu dưới lên phía trên để khâu nối với đầu trung tâm của

động mạch.

3.2.7.3. Những yếu tố đảm bảo cho đoạn ghép thành công:

+ Đường kính tĩnh mạch phải gần bằng đường kính động mạch. Sự khác nhau về đư-

ờng kính sẽ là nguyên nhân gây tắc.

+ Chiều dài phải vừa đủ, tránh quá dài hoặc quá ngắn vì khi đứt, động mạch sẽ co lại,

khi nối xong động mạch lại giãn ra. Theo kinh nghiệm thì chiều dài tĩnh mạch ghép bằng

chiều dài đoạn động mạch cắt bỏ cộng thêm 1cm nữa là vừa.

+ Xung quanh đoạn ghép phải có những phần mềm lành lặn bao bọc. Dẫn lưu vết mổ

tốt (ngoài yếu tố kỹ thuật khâu nối tốt).

+ Việc đánh giá phẫu thuật thành công hay thất bại có thể xác định được sau mổ 24

giờ.

+ Kinh nghiệm cho thấy việc dùng thuốc chống đông trong và sau mổ là không cần

thiết nếu kỹ thuật ghép tốt.

+ Những nguyên nhân gây tắc đoạn tĩnh mạch (ngoài yếu tố kỹ thuật ghép):

51

- Đường kính nhỏ quá so với động mạch.

- Quá dài hoặc quá ngắn.

- Nằm giữa tổ chức xơ...

3.2.8. Khai thông động mạch:

3.2.8.1. Khai thông động mạch do viêm tắc (Thrombo - endarteriectomia):

+ Thành động mạch được cấu tạo từ 3 lớp chính: ngoại mạc, trung mạc, nội mạc. Trên

mặt trong của lớp trung mạc có lớp sợi chun.

Viêm tắc động mạch, chủ yếu là viêm lớp nội mạc gây tắc mạch. Để phục hồi tuần

hoàn, cần loại bỏ lớp nội mạc bị bệnh cùng với cục huyết khối (thrombose) ra khỏi lớp

sợi chun của trung mạc.

+ Kỹ thuật:

- Cách ly đoạn mạch viêm tắc có cục huyết khối bằng dây cao su hoặc các bulldog.

- Rạch mở thành mạch theo chiều dọc ở chỗ viêm tắc.

- Bóc tách lớp nội mạc đã bị dày lên và cứng cùng với cục huyết khối ra khỏi lớp

trung mạc đàn hồi, theo hình vòng tròn bằng một dụng cụ mỏng như cái bay có đầu đã

được uốn cong (hình 2.14).

-

Cục

nghẽn

cùng

lớp

nội

mạc

bong

ra sẽ

mỏng

dần về phía trung tâm và phía ngoại vi, lúc này dùng kéo cắt ngang chỗ mỏng đó để lấy

bỏ cục nghẽn và lớp nội mạc.

- Chỗ cắt sẽ hình thành bậc thang nội mạc. Bậc thang phía trung tâm không có ý

nghĩa về mặt huyết động, ở chỗ bậc thang phía ngoại vi, lớp nội mạc có thể tiếp tục bong

ra tạo thành cái van gây hẹp tắc toàn bộ lòng mạch máu. Do đó không được để phần nội

mạc rủ vào trong, nếu cần có thể khâu đính nó vào thành mạch, mối buộc ở phía ngoài

thành mạch.

- Khâu đóng vết rạch thành mạch.

52

3.2.8.2. Lấy bỏ cục nghẽn (embolectomia):

Do nhiều nguyên nhân, cục máu đông (thrombose) đứt ra, trôi theo dòng máu, tới nơi

nào đó sẽ gây nghẽn mạch (embolia). Có nhiều phương pháp lấy bỏ cục nghẽn ra khỏi

lòng mạch.

+ Phương pháp kinh điển: cách ly cục nghẽn, rạch thành động mạch chỗ cục nghẽn

dài 0,5 - 1cm, qua đó lấy bỏ cục nghẽn, khâu lại vết rạch.

+ Phương pháp lấy bỏ cục nghẽn ra từ nhánh bên: dùng khi nạn nhân quá yếu, không

chịu đựng được cuộc phẫu thuật quá lâu:

- Tìm một nhánh của động mạch ở gần cục nghẽn

- Cách ly tạm thời đoạn động mạch chứa cục nghẽn và chỗ đổ vào của nhánh bên

bằng các cặp bullbog.

- Thắt nhánh bên cách gốc nhánh 1 - 2 cm.

- Cắt đứt 1/2 - 1/3 chu vi nhánh bên ở phía trung tâm nút thắt (giữa nút thắt và gốc

nhánh).

- Đẩy cục nghẽn ra qua lỗ mở ở trên nhánh bên.

- Tuần tự nới tạm bullbog phía trung tâm và

phía ngoại vi để dòng máu phụt ra, rửa sạch các

mảnh cục nghẽn trong lòng mạch.

- Thắt buộc gốc mạch nhánh.

- Tháo bỏ các bulldog.

+ Phương pháp Fogarty:

- Phương pháp này sử dụng một cái

cathéter dài 80cm, có đường kính 1-3mm, trên

đầu của cathéter có một bóng cao su có thể bơm

phồng lên được.

- Rạch một lỗ nhỏ trên thành động mạch, qua

đó đưa đầu thông lên phía trên hoặc xuống phía

dưới cục nghẽn, sau đó bơm phồng bóng lên bằng

nước muối sinh lý, rồi kéo ngược cathéter ra để

lấy bỏ cục nghẽn (hình 2.15).

- Khâu phục hồi lỗ mở trên thành động mạch.

- Đây là phương pháp tiện lợi, dễ làm và nhanh chóng.

3.2.9. Xử trí phình mạch:

53

Phình mạch (aneurysme) được tạo thành do nhiều nguyên nhân, khi có chỉ định phẫu

thuật thì có nhiều cách xử trí. Tùy theo tổn thương cụ thể có thể:

+ Cắt bỏ đoạn có phình mạch và ghép mạch máu (hình 2.16a).

+ Cắt bỏ phình mạch và vá mạch (hình 2.16b).

+ Cắt đoạn và nối tận - tận (hình 2.16c).

3

.2.10

. Xử

trí

thôn

g

động

-

tĩnh

mạc

h:

Tùy theo tổn thương cụ thể để chọn phương pháp phù hợp:

+ Cắt bỏ đoạn thông, sau đó khâu hoặc vá động mạch và khâu tĩnh mạch (hình 2.17

a).

+ Cắt đoạn động mạch và tĩnh mạch có đường thông theo kiểu chữ H, sau đó khâu

nối tận - tận hoặc ghép mạch (hình 2.17 b).

3.3

.

Những

vấn đề

cần

chú ý

trong

khâu

nối

mạch

máu:

+ Chống co thắt mạch máu trong lúc mổ:

Sau khi tổn thương, mạch co thắt nên nối khó. Nối xong, nếu mạch nhỏ thì dễ tắc.

Giải quyết bằng cách:

- Bóc tách bao mạch để hủy thần kinh giao cảm.

54

- Dùng thuốc chống co thắt trong lúc mổ: lidocain 1% hoặc novocain 1 - 2% tưới lên

chỗ động mạch bị co thắt, để 5 - 10 phút; hoặc bơm novocain... vào qua đầu mạch; hoặc

đắp papaverin dung dịch 3% lên chỗ bị co thắt.

- Phóng bế novocain gốc chi (dung dịch 0,25%) nếu khâu mạch máu tứ chi.

+ Chống đông trong khâu nối:

- Quan trọng là cắt bỏ hết phần thành mạch đã bị tổn thương rồi mới khâu nối.

- Tại chỗ: bơm vào đầu mạch một dung dịch lidocain có pha heparin như đã hướng

dẫn ở trên để vừa đẩy máu cục ra, vừa chống co thắt mạch máu.

- Trước khi kết thúc mối cuối cùng của đường khâu miệng nối, cần bơm vào lòng

mạch dung dịch heparin để đẩy các cục máu đông hoặc đuổi không khí ra.

+ Tháo bỏ bulldog:

- Đối với động mạch: tháo bỏ kẹp phía ngoại vi trước.

- Đối với tĩnh mạch: tháo bỏ kẹp phía trung tâm trước.

+ Nếu đường khâu rỉ máu có thể đắp bông hút, chờ 5 - 10 phút máu sẽ cầm. Nếu có

điểm nào chảy máu nhiều thì khâu cầm máu bổ sung...

4. Phục hồi vết mổ.

+ Đặt động mạch vào trong bao mạch. Khâu bao mạch bằng chỉ catgut nhỏ. Nếu bao

mạch rách thì phải đặt động mạch vào trong bao cơ, khâu bao cơ hoặc khâu cơ che phủ.

+ Đặt lam cao su dẫn lưu 24 - 48 giờ.

+ Khâu da thưa hoặc để hở, băng vô trùng.

5. Săn sóc bệnh nhân.

+ Chống nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ.

+ Bất động chi sau mổ trong tư thế chùng mạch máu:

- Bất động 8 - 15 ngày, sau ba tuần mới cho vận động nhẹ nhàng.

- Động mạch: bất động chi thể ở tư thế ngang.

- Tĩnh mạch: bất động chi thể ở tư thế chi giơ cao.

+ Chườm lạnh chi phía dưới (để giảm nhu cầu oxy của tổ chức).

+ Giúp cho mạng lưới tuần hoàn bên phát triển tốt và chống co thắt:

- Đảm bảo huyết áp tốt (> 100mmHg).

55

- Phong bế gốc chi.

+ Theo dõi tiên lượng chi thể để xử trí kịp thời.

+ Theo dõi chảy máu do bục đường khâu. Cần có garô để sẵn sàng đối phó.

+ Dùng các thuốc chống co thắt mạch máu, tiêu fibrin, chống phù nề...

+ Theo dõi toàn thân.

BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH CẢNH

1. Đặc điểm giải phẫu (hình 2.18).

+ Động mạch cảnh gốc bên phải tách từ thân động mạch cánh tay - đầu phải ở nền

cổ.

+ Động mạch cảnh gốc bên trái tách thẳng từ quai động mạch chủ ở trong lồng ngực,

do vậy động mạch cảnh gốc bên trái có một đoạn đi trong lồng ngực.

+ Ở vùng cổ bên động mạch cảnh gốc cả hai bên đều đi trong tam giác cảnh, tam giác

này được giới hạn bởi:

- Cạnh ngoài là cơ ức - đòn - chũm.

- Cạnh trên là cơ nhị thân.

- Cạnh dưới là cơ bả - móng (vai - móng).

+ Động mạch cảnh gốc cùng với tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X tạo thành

bó mạch thần kinh, cùng được bọc trong một bao và bao mạch này liên hệ mật thiết với

cân cổ giữa. Liên quan ở trong bó mạch: tĩnh mạch ở ngoài, động mạch ở trong, thần kinh

X ở sau và nằm trong khe giữa động mạch và tĩnh mạch.

+ Khi đi đến cách trên sụn giáp trạng 1cm, động mạch cảnh gốc phình ra tạo thành

hành cảnh rồi sau đó chia thành 2 ngành tận là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh

ngoài.

56

+

Động

mạch

cảnh

trong

lúc

mới

phân

chia

nằm ở

phía

sau

ngoài

còn

động

mạch

cảnh ngoài nằm ở phía trước trong và nằm trong tam giác Farabeuf. Tam giác Farabeuf

được giới hạn bởi: cạnh ngoài là tĩnh mạch cảnh trong, cạnh trên là quai dây hạ thiệt

(XII) và cạnh dưới là thân tĩnh mạch giáp - lưỡi - mặt.

+ Động mạch cảnh gốc không cho ngành bên nào.

+ Động mạch cảnh ngoài có 6 ngành bên và hai ngành tận. Sáu ngành bên là:

- Động mạch giáp trạng trên.

- Động mạch lưỡi.

- Động mạch mặt.

- Động mạch hầu lên.

- Động mạch chẩm.

- Động mạch tai sau.

Hai ngành tận là

- Động mạch thái dương nông.

- Động mạch hàm trong.

+ Động mạch cảnh trong có 1 ngành bên (động mạch mắt) và 4 ngành tận (động mạch

mạch mạc, động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch thông sau).

+ Động mạch cảnh ngoài nối với:

57

- Động mạch cảnh ngoài bên đối diện (qua các nhánh nối ở mặt, lưỡi, chẩm).

- Động mạch dưới đòn (qua các ngành tuyến giáp).

- Động mạch cảnh trong cùng bên (qua vùng ổ mắt).

+ Động mạch cảnh trong nối với:

- Động mạch cảnh trong bên đối diện (qua đa giác Willis).

- Động mạch cảnh ngoài cùng bên (qua vùng ổ mắt).

2. Chỉ định bộc lộ động mạch cảnh.

+ Bộc lộ động mạch cảnh ngoài: để khống chế chảy máu trong các vết thương hoặc

các phẫu thuật vùng hàm hầu, lưỡi, tuyến mang tai, amydal.

+ Bộc lộ động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong: để xử trí vết thương mạch

máu hoặc di chứng vết thương mạch máu (phồng động mạch, thông động - tĩnh mạch...).

3. Sự nguy hiểm sau thắt các động mạch cảnh.

+ Phạm vi cấp máu:

- Động mạch cảnh ngoài: cấp máu cho tuyến giáp và các cơ vùng mặt, cổ.

- Động mạch cảnh trong: cấp máu cho bán cầu đại não, một tổ chức biệt hoá cao,

khả năng chịu đựng thiếu oxy kém (không quá 5 phút).

+ Vòng nối của động mạch cảnh ngoài rộng rãi (đã mô tả trên đây) do vậy thắt động

mạch cảnh ngoài ít nguy hiểm.

+ Vòng nối của động mạch cảnh trong nghèo nàn do vậy thắt động mạch cảnh trong là

rất nguy hiểm (50 - 80% là tử vong hoặc liệt 1/2 người).

+ Thắt động mạch cảnh gốc đôi khi cũng nguy hiểm như thắt động mạch cảnh trong.

Nên khi thắt động mạch cảnh trong, động mạch cảnh gốc người ta thường dùng phương

pháp Maltas (ấn chẹn ngón tay lên động mạch nhiều lần trước khi thắt. Thắt từ từ để giảm

bớt tai biến thiếu máu não đột ngột).

Ngày nay thường dùng các biện pháp khâu nối hoặc ghép mạch máu để thay thế cho

thắt mạch.

4. Kỹ thuật.

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu quay sang phía bên đối diện, vùng vai gáy được kê

1 gối để cổ ưỡn.

+ Đường mổ: bám sát đường chuẩn đích (nối từ bờ trước xương chũm tới khớp ức -

đòn cùng bên). Trong xử trí vết thương chiến tranh cần mở rộng rãi có thể mở theo

đường Fiolle - Delmas: đầu trên đường rạch có thể vòng ra vùng mang tai hoặc đầu dưới

đường rạch có thể kéo dài ra rạch song song trên xương đòn, cắt cả cơ ức - đòn - chũm.

58

4.1. Bộc lộ và thắt động mạch cảnh gốc:

+ Thì 1: rạch da dài chừng 10 cm trên đường

chuẩn đích, bắt đầu từ cách trên sụn giáp 1cm

tới trên khớp ức - đòn 1cm (hình 2.19). Gặp tĩnh

mạch cảnh nông (cảnh ngoài) ngay dưới da, banh

ra ngoài.

+ Thì 2: rạch bao cơ ức - đòn - chũm (lá trước)

banh riêng thớ cơ ra ngoài, rạch tiếp lá sau bao cơ

cùng cân cổ giữa. Banh rộng vết mổ sẽ thấy bó

mạch thần kinh (hình 2.20). Có thể gặp cơ bả -

móng (cơ vai móng) banh cơ này xuống dưới, nếu

nó quá căng có thể kẹp kìm cắt đôi (sẽ nối lại sau).

+ Thì 3: mở bao mạch, tách trần động mạch, tiến hành phẫu thuật chính. Khi phải

thắt: thắt xa dưới hành cảnh 1,5 - 2 cm bằng phương pháp Maltas.

+ Thì 4: khâu phục hồi vết mổ từ sâu ra nông từng lớp một.

4.2. Bộc lộ và thắt động mạch cảnh ngoài và cảnh trong:

+ Thì 1: rạch da 6 - 8 cm trên đường chuẩn đích bắt đầu từ sau góc xương hàm dưới

1cm tới trên sụn giáp trạng 1cm. Điểm giữa đường rạch ngang sừng to xương móng kéo

sang (hình 2.21). Gặp tĩnh mạch cảnh ngoài, banh ra sau. Hoặc nó cản trở quá có thể kẹp

cắt giữa 2 kìm, buộc cầm máu.

59

+ Thì 2: rạch bao cơ ức - đòn - chũm, cân cổ giữa (như trên). Banh rộng vết mổ, tìm bó

mạch.

+ Thì 3: tách trần động mạch, làm phẫu thuật chính thức. Cần phải phân biệt được động

mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong dựa vào các đặc điểm giải phẫu đã mô tả

(hình 2.22).

- Vị trí thắt động mạch cảnh ngoài: ở khoảng giữa động mạch giáp trạng trên và động

mạch lưỡi.

- Nếu có chỉ định thắt động mạch cảnh trong: thắt cao trên hành cảnh 1 - 2 cm và dùng

phươn

g pháp

Maltas

.

+

Thì 4:

khâu

phục

hồi vết

mổ.

BỘC

LỘ

60

VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN

1. Bộc lộ động mạch nách.

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch nách là đoạn tiếp theo của động mạch dưới đòn, đi từ giữa xương đòn

tới bờ dưới cơ ngực to.

+ Ở khe sườn - đòn động mạch nách nằm trên xương sườn 1 (có bó nhất của cơ răng

to bám) và dưới xương đòn (có cơ dưới đòn nệm ở mặt dưới xương). Các thân nhì (trước

ngoài, trước trong và thân nhì sau) của đám rối thần kinh cánh tay nằm ở rìa ngoài và

phía sau động mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động mạch.

+ Ở nách động mạch chạy theo hướng chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, nên càng

xuống thấp mạch càng gần thành sau nách và cơ quạ - cánh tay. Khi dạng cánh tay càng

ra xa thành ngực thì mạch càng lại gần nền hõm nách. Mốc quan trọng để tìm động mạch

nách là: cơ quạ - cánh tay (có dây thần kinh cơ bì thọc qua) nằm ở phía ngoài động mạch,

dây thần kinh giữa với hai rễ nằm trước động mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động

mạch.

+ Động mạch nách có năm ngành bên chính:

- Động mạch ngực trên.

- Động mạch cùng vai - ngực.

- Động mạch ngực ngoài (vú ngoài).

- Động mạch vai dưới.

- Động mạch mũ.

+ Động mạch nách tiếp nối các động mạch khác như:

- Phía trên tiếp nối với động mạch dưới đòn bởi hai vòng (hình 2.23):

. Vòng quanh vai: động mạch vai dưới nối với các động mạch vai trên và vai sau (của

động mạch dưới đòn).

. Vòng quanh ngực: các động mạch ngực trên, cùng vai - ngực, ngực ngoài nối với

động mạch vú trong (của động mạch dưới đòn).

- Phía dưới tiếp nối với động mạch cánh tay bởi vòng cánh tay: động mạch mũ nối

với động mạch cánh tay sâu (của động mạch cánh tay).

61

Vòng mạch trên và vòng mạch dưới không tiếp nối với nhau nên thắt động mạch nách

ở đoạn giữa động mạch vai dưới và động mạch mũ rất nguy hiểm (đoạn nguy hiểm). Biến

chứng hoại thư chi thể do thiếu máu nuôi dưỡng phụ thuộc vào vị trí thắt mạch. Phải thắt

động mạch nách ở trên chỗ phát

sinh của động mạch vai dưới

(hình 2.23).

1.2. Kỹ thuật:

1.2.1. Đường mổ:

+ Có thể dùng đường rạch song

song cách dưới xương đòn 1cm, điểm

giữa đường rạch tương ứng điểm giữa

xương đòn kéo xuống.

+ Có thể dùng đường fiolle-

Delmas: rạch song song cách trên

xương đòn 1cm, điểm giữa

đường rạch tương ứng điểm giữa

xương đòn kéo lên. Rạch thêm một

đường theo rãnh delta ngực dài

khoảng 5cm, tạo thành hình chữ

T, làm thành trước của nách được mở toang ra. Thường dùng để xử lý vết thương

chiến tranh.

+ Đường rạch qua nền nách được áp dụng phổ biến nhất.

1.2.2. Tư thế :

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang ngang 900, cẳng tay để ngửa.

1.2.3. Các mốc:

+ Đường chuẩn đích của động mạch nách: là đường nối đỉnh hõm nách với điểm giữa

nếp gấp khuỷu (hoặc đường nối từ điểm giữa xương đòn tới điểm giữa nếp gấp khuỷu).

+ Đỉnh hõm nách: ngón tay cái lần từ mặt trong cánh tay lên phía hõm nách khi sờ

thấy chỏm xương cánh tay, chỗ đó là đỉnh hõm nách.

+ Điểm giữa nếp gấp khuỷu: để một que thăm (sonde) vào khuỷu rồi gấp cẳng tay lại

để xác định nếp gấp khuỷu. Tìm bờ trong trẽ gân cơ nhị đầu trên nếp gấp khuỷu hoặc tìm

chỗ bắt được mạch cánh tay trên nếp khuỷu, đó là điểm giữa nếp gấp khuỷu (không trùng

với hõm sâu nhìn thấy ở mặt trước khuỷu) (hình 2.25).

1.2.4. Thủ thuật: (Theo đường rạch qua nền nách):

62

+ Thì 1:

- Rạch da dài 8 - 10cm, một nửa ở phía cánh tay, một nửa ở phía ngực, lấy đỉnh hõm

nách là điểm giữa đường rạch. Nửa ở phía cánh tay: rạch theo đường chuẩn đích, nửa

phía ngực: rạch theo bờ dưới cơ ngực to.

- Rạch cân nông, banh cơ ngực to lên trên, vào trong.

+ Thì 2:

- Tìm cơ quạ - cánh tay (mốc thứ nhất) mắc

banh kéo lên trên và ra ngoài.

- Tìm dây thần kinh giữa (mốc thứ hai): dây

này to, màu trắng, nằm ngay phía trong cơ quạ -

cánh tay. Tách và banh dây này ra ngoài sẽ thấy

động mạch nách (hình 2.24).

+ Thì 3:

- Tách trần động mạch, luồn chỉ từ phía

trong ra ngoài, nâng

động mạch lên.

- Tiến hành phẫu thuật chính thức trên động mạch.

- Khi phải thắt động mạch thì cần tách động mạch lên

cao. Muốn tách được lên cao cần gấp cẳng tay bệnh nhân lại

và đưa cánh tay lên phía đầu để làm chùng cơ ngực to. Tìm

và thắt động mạch nách ở trên chỗ phân chia ra động mạch

vai dưới.

+ Thì 4:

- Kiểm tra cầm máu kỹ.

- Đặt lam cao su dẫn lưu nếu cần.

- Khâu tái tạo vết mổ từng lớp từ sâu ra nông.

2. Bộc lộ động mạch cánh tay.

2.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch cánh tay tiếp theo động mạch nách từ bờ dưới cơ ngực to đến dưới nếp

gấp khuỷu 3cm, ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào xương quay.

Động mạch chạy trong ống cánh tay (ống Cruveihier) hình lăng trụ tam giác: phía

trước là cân bọc cánh tay, phía ngoài là cơ nhị đầu, phía sau là vách liên cơ trong. Hai

63

tĩnh mạch đi kèm theo động mạch, có nhiều ngành nối với nhau ở phía trước và sau động

mạch. Dây thần kinh giữa nằm ngoài động mạch ở 1/3 trên, bắt chéo trước động mạch ở

1/3 giữa và xuống phía dưới chạy ở phía trong động mạch. Các mạch và thần kinh được

bọc chung trong một bao rất mỏng (hình 2.26).

+ Ở người gầy, bó mạch thần kinh nằm sát bờ trong cơ nhị đầu cánh tay.

+ Dây thần kinh trụ ở chỗ nối 1/3 trên với 2/3 dưới của cánh tay đã chọc qua vách

liên cơ trong ra sau, nằm áp sát vào sau vách liên cơ trong, cùng động mạch bên trong

trên. Do vậy khi tiến hành thủ thuật trên một bệnh nhân gầy dễ nhầm dây thần kinh trụ là

dây giữa và động mạch bên trong trên là động mạch cánh tay.

+ Động mạch cánh tay có 5 ngành bên chính:

- Động mạch cơ delta.

- Động mạch cánh tay sâu.

- Động mạch nuôi xương cánh tay.

- Động mạch bên trong trên.

- Động mạch bên trong dưới.

+

Động

mạch

cánh

tay

tiếp

nối

với:

-

Với

động

mạch

nách

bởi

vòng mạch cánh tay: động mạch cánh tay sâu nối với động mạch mũ.

- Với các động mạch ở cẳng tay bởi hai vòng:

64

. Vòng quanh trên lồi cầu: động mạch cánh tay sâu tiếp nối với động mạch quặt

ngược quay trước, quặt ngược quay sau.

. Vòng quanh trên ròng rọc: động mạch bên trong trên và bên trong dưới nối với các

mạch quặt ngược trụ trước và sau (hình 2.27).

Sự tiếp nối giữa động mạch cánh tay và động mạch nách rất nghèo nàn nên khi thắt

động mạch cánh tay ở trên chỗ phát sinh của động mạch cánh tay sâu thì tuần hoàn khó

được tái lập. Đoạn nguy hiểm của động mạch cánh tay là đoạn giữa động mạch mũ và

động mạch cánh tay sâu (Leriche). Tỷ lệ hoại thư sau thắt động mạch cánh tay là 16%

(Stru

skob)

,

26,5

%

(De

Bake

y và

Simé

one).

2.

2. Kỹ

thuật:

2.

2.1.

Tư

thế :

B

ệnh

nhân

nằm

ngửa, cánh tay dang ngang 900, cẳng tay để ngửa.

2.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch cánh tay:

Là đường nối đỉnh hõm nách với điểm giữa nếp gấp khuỷu.

65

2.2.3.Thủ thuật:

+ Thì 1:

- Rạch da dài 6cm trên đường chuẩn đích ở 1/3 giữa cánh tay (hình 2.28).

- Rạch cân nông cánh tay.

- Banh rộng vết mổ tìm mốc thứ nhất: cơ nhị đầu cánh tay (cơ tùy hành của động

mạch)

.

+

Thì 2:

-

Rạch

bao cơ

nhị

đầu,

tách

thân

cơ ra

khỏi bao và banh ra ngoài. Mắc một

banh khác vào mép trong đường rạch

kéo vào trong.

- Rạch tiếp lá sau bao cơ nhị đầu,

tìm tới mốc thứ hai: là dây thần kinh

giữa. Tách và banh dây giữa ra phía

ngoài cùng cơ nhị đầu thấy động mạch

ở sau trong của dây thần kinh (hình

2.29).

+ Thì 3: tách trần động mạch, luồn

chỉ để nâng động mạch và tiến hành

phẫu thuật chính thức hoặc thắt

mạch.

+ Thì 4: kiểm tra cầm máu, đặt

dẫn lưu vết mổ khi cần thiết. Khâu

đóng vết mổ từng lớp.

66

Có thể bộc lộ động mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu: đường rạch dài khoảng 8cm trên

đường chuẩn đích theo dọc máng nhị đầu trong: 5cm ở trên và 3cm ở dưới nếp gấp khuỷu

(hình 2.30 và 2.31). Bộc lộ tìm trẽ cân cơ nhị đầu, đưa que thăm lòng máng xuống dưới

trẽ cân, cắt đôi trẽ cân này trên que thăm, thấy động mạch nằm ngay dưới nó, dây thần

kin

h

giữ

a ở

phí

a

tro

ng

độn

g

mạ

ch

(hì

nh

2.3

1).

3

.

Bộ

c lộ động mạch quay.

3.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch quay tách từ động mạch cánh tay ở 3 cm dưới nếp gấp khuỷu rồi chạy

xuống dưới, chếch ra ngoài để nằm trong rãnh mạch ở phía trước đầu dưới xương quay

(rãnh mạch ở giữa: gân cơ ngửa dài ở phía ngoài và gân cơ gan tay lớn ở phía trong).

+ Có hai tĩnh mạch đi kèm theo động mạch. Cơ ngửa dài là cơ tùy hành của động

mạch quay.

+ Ở 1/3 trên cẳng tay động mạch chạy chếch theo hướng của động mạch cánh tay

(theo chiều của máng nhị đầu trong) lách giữa hai khối cơ: cơ ngửa dài ở ngoài và khối cơ

trục ở trong. Động mạch nằm trên cơ ngửa ngắn rồi bắt chéo trước cơ sấp tròn và nằm trong

một trẽ của cân cơ này. Khi cơ sấp tròn bám hết vào xương quay, động mạch nằm trên cơ

gấp chung nông ngón tay.

67

+ Ở 1/3 giữa cẳng tay, động mạch lách giữa hai cơ: cơ ngửa dài ở ngoài, cơ gan tay lớn

ở trong, động mạch nằm trên cơ gấp riêng ngón tay cái.

+ Ở 1/3 dưới cẳng tay, động mạch nằm rất nông ngay dưới da và cân bọc cẳng tay,

giữa gân cơ ngửa dài và gân cơ gan tay lớn (rãnh mạch).

+ Ngành trước của dây thần kinh quay ở 1/3 trên nằm trong bao cơ ngửa dài, ở phía

ngoài động mạch, khi đến quá giữa cẳng tay nó vòng dưới cơ ngửa dài để chạy ra khu

sau.

+ Tỷ lệ hoại thư sau khi thắt động mạch quay theo De Bakey và Siméone là 5%, nhưng

trên thực tế thắt động mạch quay ở bất kể chỗ nào cũng đều ít gặp tai biến thiếu máu.

3.2. Kỹ thuật:

3.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, tay dang ngang 900 (thò hẳn ra ngoài bàn, kê trên một giá đỡ,

bàn tay để ngửa).

3.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch quay:

Là đường nối từ điểm giữa nếp gấp khuỷu tới giữa rãnh mạch (hình 2.25).

3.2.3. Thủ thuật:

Có thể bộc lộ động mạch quay ở 3 vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới cẳng tay

(hình 2.25).

3.2.3.1. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 trên cẳng tay:

+ Thì 1:

- Rạch da dài 6 cm theo đường chuẩn đích ở 1/3 trên cẳng tay. Tránh các tĩnh mạch

nông.

- Rạch cân bọc cẳng tay.

- Banh rộng vết mổ.

+ Thì 2:

- Tìm cơ ngửa dài và bờ trong của nó. Mở bao cơ và tách riêng thân cơ banh ra ngoài.

- Tìm cơ sấp tròn. Cơ ngửa dài thường che lấp cơ sấp tròn nên phải tách và banh thân

cơ ra ngoài mới thấy cơ sấp tròn ở dưới. Rạch trẽ cân của cơ sấp tròn sẽ thấy động mạch.

+ Thì 3:

- Tách trần động mạch.

- Luồn chỉ từ ngoài vào trong để nâng động mạch và tiến hành phẫu thuật chính trên

mạch máu.

+ Thì 4:

- Kiểm tra, cầm máu.

68

-

Khâu

đóng vết

mổ.

3.2.3.2. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay:

+ Thì 1:

- Rạch da dài 6cm theo đường chuẩn đích ở đoạn giữa cẳng tay.

- Rạch cân bọc cẳng tay.

+ Thì 2:

- Tìm khe giữa hai cơ: cơ ngửa dài (ở ngoài) và cơ gan tay lớn (ở trong).

- Banh rộng khe cơ, thấy động mạch nằm ngay dưới. Dây thần kinh quay nằm trong

bao cơ ngửa dài.

+ Thì 3:

- Tách trần động mạch.

69

- Luồn chỉ nâng động mạch và tiến hành thủ thuật chính.

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.

3.2.3.3. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 dưới cẳng tay (hình 2.33):

Rạch da và cân độ 6cm theo đường chuẩn đích (đi trong rãnh mạch) ở 1/3 dưới cẳng

tay. Thấy động mạch ở sát dưới cân bọc cẳng tay, giữa hai gân cơ ngửa dài và gan tay

lớn. Tách trần động mạch, luồn chỉ nâng động mạch và tiến hành thủ thuật chính. Kết

thúc: khâu lại cân và da.

4

. Bộc

lộ

động

mạc

h

trụ.

4

.1.

Đặc

điểm

giải phẫu:

+ Cũng như động mạch quay, động mạch trụ tách từ động mạch cánh tay ở 3cm dưới

nếp gấp khuỷu. Động mạch quay chạy theo hướng của động mạch cánh tay, còn động

mạch trụ tách vuông góc và chui vào giữa các lớp cơ.

+ Động mạch trụ có hai đoạn: đoạn chếch và đoạn thẳng. Ở 1/3 trên cẳng tay động

mạch chạy chếch từ lồi củ nhị đầu xương quay tới bờ trong cẳng tay, bắt chéo sau dây

thần kinh giữa, chạy dưới cơ sấp tròn, qua cung cơ gấp chung nông vào cơ gấp chung sâu

và chạy ở mặt trước cơ gấp chung sâu. Ở đoạn này khó bộc lộ động mạch vì nó nằm ở

sâu. Từ chỗ nối 1/3 trên với 1/3 giữa cẳng tay, động mạch trụ chạy thẳng, lách giữa hai

cơ gấp chung nông và sâu. Càng xuống thấp càng gần bờ trong cẳng tay và càng sát vào

cơ trụ trước. Tới 1/3 dưới cẳng tay, động mạch trụ chạy ra nông, trước cơ sấp vuông, giữa

khe cơ trụ trước và cơ gấp chung nông, rồi chạy trước dây chằng vòng trước cổ tay vào

gan tay. Tuy có thể bộc lộ động mạch ở 1/3 giữa cẳng tay nhưng khó khăn hơn ở 1/3 dưới

vì động mạch vẫn còn ở sâu.

70

+ Cơ trụ trước là cơ tùy hành của động mạch. Dây thần kinh trụ ở sau khuỷu tay chui

qua giữa hai bó của cơ trụ trước để ra khu trước, nằm trong bao cơ trụ trước và chạy cùng

động mạch trụ.

+ Động mạch trụ, cũng như động mạch quay, có thể thắt ở bất cứ chỗ nào, ít gặp tai

biến thiếu máu.

4.2. Kỹ thuật:

4.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, dang tay ngang 900, bàn tay để ngửa, tay thò hẳn ra ngoài bàn

kê trên một giá đỡ.

4.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch trụ:

Là đường nối từ mỏm trên ròng rọc tới bờ ngoài xương đậu (hình 2.25).

4.2.3. Thủ thuật:

4.2.3.1. Bộc lộ động mạch trụ ở 1/3 giữa cẳng tay:

+ Thì 1:

- Rạch da dài 6 - 8cm trên đường chuẩn đích bắt đầu từ dưới mỏm trên ròng rọc 6 -

8cm. Rạch cân bọc cẳng tay.

- Banh rộng vết mổ để nhận biết cho rõ khe giữa cơ trụ trước và cơ gấp chung nông.

Cân ở chỗ khe này dày, bóng, có một vài nhánh động mạch nhỏ chui qua ra nông.

+ Thì 2:

- Rạch bao cơ gấp chung nông ở cạnh khe, banh hẳn thân cơ ra ngoài (cơ trụ trước

thường dính vào cân bọc cẳng tay) để tránh mắc cả động mạch vào trong banh. Gấp bàn

tay bệnh nhân lại làm chùng các cơ và khe cơ được mở rộng thêm. Tìm dây thần kinh trụ,

đây là mốc rất quý để tìm động mạch.

- Banh cơ trụ trước và dây thần kinh trụ vào trong, tìm thấy động mạch ở phía ngoài

dây thần kinh, gần trục cẳng tay, nằm trong bao cơ gấp chung sâu. Rạch bao cơ gấp

chung sâu, tách động mạch, luồn chỉ nâng mạch máu lên.

+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính trên mạch máu.

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.

4.2.3.2. Bộc lộ động mạch trụ ở cổ tay (1/3 dưới cẳng tay):

+ Thì 1: rạch da dài 4cm trên đường chuẩn đích, đầu dưới đường rạch cách nếp gấp

cổ tay 1 - 2cm. Thấy một trẽ cân dày nối gân cơ trụ trước vào bao cơ gấp chung nông.

+ Thì 2:

- Rạch cân sát bờ ngoài gân cơ trụ trước.

71

- Banh rộng khe giữa hai cơ, thấy động mạch. Nếu thấy dây thần kinh thì tìm động

mạch ở phía ngoài.

+ Thì 3: tách trần động mạch luồn chỉ nâng động

mạch lên, tiến hành thủ thuật chính thức.

+ Thì 4: kiểm tra cầm máu, khâu đóng vết

mổ.

5. Bộc lộ và thắt cung mạch gan tay nông.

5.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Cung mạch gan tay nông được tạo nên bởi sự

tiếp nối giữa động mạch trụ và nhánh quay gan tay

của động mạch quay. Nhánh quay gan tay nhiều khi

rất nhỏ nên cung gan tay nông phần lớn là do động

mạch trụ tạo nên (hình 2.34).

+ Đường đi của cung mạch gan tay nông có hai

đoạn: đoạn chếch chạy theo một đường vạch từ xương

đậu đến khe của ngón nhẫn và ngón giữa. Đoạn ngang: chạy theo đường Boeckel (đường

theo dọc bờ trong ngón cái khi ngón này dạng hết mức ra ngoài),

(hình 2.35).

+ Cung mạch gan tay nông nằm trên các gân của cơ gấp, áp

ngay dưới cân gan tay giữa. Cân này dày chắc, dính vào da nên khi

bộc lộ phải tách mép da ra khỏi cân và rạch tách cần thận trọng.

5.2. Kỹ thuật:

5.2.1. Tư thế:

Bàn tay bệnh nhân để ngửa. Phẫu thuật viên đứng ở phía đầu

ngón tay.

5.2.2. Đường chuẩn đích:

Là đường nối từ bờ ngoài xương đậu tới khe của ngón nhẫn và

ngón giữa.

5.2.3. Thủ thuật:

+ Rạch da dài 4cm trên đường chuẩn đích ở phía trên nếp gấp bàn - ngón tay. Tách

da khỏi cân gan tay ở hai mép đường rạch.

+ Rạch cân gan tay giữa bằng dao, tách thận trọng để không làm tổn thương cung

mạch ở dưới. Không nên luồn que thăm để nâng cân và rạch cân trên que thăm vì có thể

nâng cả động mạch lên cùng và làm tổn thương cung mạch.

72

+ Gấp nhẹ các ngón tay lại để banh rộng vết mổ tìm cung động mạch.

+ Tách trần động mạch và thắt buộc ở hai đầu của đoạn ngang.

+ Khâu đóng vết mổ: khâu cân gan tay giữa, khâu da.

6. Bộc lộ và thắt cung mạch gan tay sâu.

6.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Cung mạch gan tay sâu là mạch nuôi dưỡng chính của bàn tay, do động mạch quay

và nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành.

+ Đường đi: động mạch quay sau khi qua hố lào, chọc qua khoang liên cốt bàn một,

chui qua khe giữa hai bó cơ khép ngón cái vào gan tay rồi chạy ngang để nối với nhánh

trụ gan tay. Nhánh trụ gan tay tách từ động mạch trụ ở dưới đỉnh xương đậu và chui vào

sâu để nối với động mạch quay. Do vậy cung mạch gan tay sâu nằm áp sát mặt trước cổ

các xương đốt bàn 2, 3, 4. Có hai tĩnh mạch kèm theo và ngành sâu của dây thần kinh

trụ bắt chéo trước. Phía trước cung mạch là tất cả các phần tử quý báu của bàn tay như:

các gân gấp, cơ giun, bao hoạt dịch, mạch thần kinh gan tay nông, nên bộc lộ cung

mạch gan tay sâu rất khó (hình 2.36).

6.2. Kỹ thuật:

6.2.1 Tư thế:

Như khi bộc lộ cung mạch gan tay nông.

6.2.2. Đường chuẩn đích:

Là đường kẻ từ gót gan tay tới khe của

ngón trỏ và ngón giữa (hình 2.35).

6.2.3. Thủ thuật:

+ Rạch da trên đường chuẩn đích, từ gót

gan tay, dài 6cm. Tách da khỏi cân gan tay

giữa.

+ Rạch và tách cân gan tay giữa, thấy

cung động mạch gan tay nông thì buộc và

cắt giữa hai mối buộc. Thấy dây thần kinh giữa thì đặt một cái banh vào giữa chạc để

tách xa hai nhánh mở rộng vết mổ.

+ Tìm khe của gân gấp ngón trỏ và gấp ngón giữa banh rộng ra thấy được cơ khép

ngón cái ở sâu. Dạng và khép ngón cái để xác định khe giữa hai bó của cơ khép ngón cái,

có nhánh sâu của dây thần kinh trụ (to trắng) chạy vào. Lấy que thăm tách cân gan tay

sâu lên cao một ít thấy được cung mạch gan tay sâu chạy ngang có nhiều ngành tách

thẳng góc ở cung động mạch.

73

+ Tách trần động mạch, thắt. Tránh buộc cả ngành sâu của dây thần kinh trụ.

+ Kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.

BỘC LỘ, THẮT ĐỘNG MẠCH

VÙNG CHẬU HÔNG VÀ CHI DƯỚI

1. Bộc lộ động mạch chậu.

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch chủ bụng khi tới bờ trên khe liên đốt sống LIV - LV (bên trái đường

giữa) thì phân đôi thành hai động mạch chậu gốc. Động mạch chậu gốc dài khoảng 6cm,

từ chỗ phát sinh chạy chếch xuống dưới, ra ngoài. Tới bờ trong cơ thắt lưng (của cơ thắt

lưng - chậu), phía trong khớp cùng - chậu, ngang mức với góc nhô, động mạch chậu gốc

phân chia thành hai ngành cùng: động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.

+ Động mạch chậu ngoài chạy dọc theo bờ trong cơ thắt lưng, (của cơ thắt lưng -

chậu), từ khớp cùng - chậu đến giữa cung đùi. Dưới cung đùi động mạch được đổi tên là

động mạch đùi. Động mạch chậu ngoài cấp máu cho thành bụng và gần hết chi dưới.

+ Động mạch chậu trong chỉ dài khoảng 4cm. Từ chỗ phát sinh động mạch chạy vào

chậu hông bé, đè trên cơ thắt lưng (của cơ thắt lưng - chậu) để ra phía ngoài nằm áp sát

vào thành chậu hông, tới gần khuyết hông to thì phân thành các nhánh. Động mạch cấp

máu cho các tạng ở trong chậu hông bé và các thành của chậu hông.

+ Thắt động mạch chậu ngoài tỷ lệ hoại thư khoảng 46,7% (De Bakey và Siméone),

còn thắt động mạch chậu trong thì không sợ hoại thư (Arnulf).

1.2. Kỹ thuật:

1.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, kê đầu và vai hơi cao để làm chùng cơ thành bụng trước. Phẫu

thuật viên đứng ở bên cần bộc lộ.

1.2.2. Thủ thuật:

1.2.2.1. Bộc lộ động mạch chậu ngoài:

+ Thì 1 (Dùng đường rạch ngoài phúc mạc của Pirôgốp):

Rạch da dài 8 - 10cm đi song song và cách trên cung đùi 1cm. Điểm giữa đường rạch

tương ứng với điểm giữa cung đùi kéo lên (hình 2.37).

+ Thì 2:

- Rạch cân cơ chéo to theo chiều dài của đường rạch da. Kẹp mép trên cân cơ chéo to

nâng lên trên, thấy cơ chéo bé và cơ ngang dính vào cung đùi.

74

- Rạch cơ chéo bé và cơ ngang để tìm tới mạc ngang.

- Banh rộng vết mổ sẽ thấy động mạch nằm dưới mạc ngang, ngoài phúc mạc. Thận

trọng mở mạc ngang, vén đẩy túi phúc mạc lên cao.

+ Thì 3:

- Tách trần động mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài (để tránh tĩnh mạch) nâng động

mạch lên.

- Tiến hành thủ thuật chính trên mạch máu hoặc thắt mạch.

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu phục hồi

các lớp của thành bụng.

1.2.2.2. Bộc lộ động mạch chậu trong:

+ Cũng dùng đường rạch ngoài phúc mạc

của Pirôgốp. Để vào động mạch chậu trong chỉ

cần kéo dài đầu ngoài của đường rạch cong về

phía rốn tới bờ ngoài cơ thẳng bụng cùng bên.

Qua các lớp cơ thành bụng banh rộng vết mổ,

rạch mở mạc ngang, đẩy túi cùng phúc mạc lên

trên cao và ra trước, lần theo động mạch chậu

ngoài để tìm tới chỗ phân chia của động mạch

chậu gốc thành hai động mạch: chậu ngoài và

trong (hình 2.37).

+ Thắt động mạch chậu trong ở cách dưới

chỗ phân chia 2cm.

+ Đường rạch qua phúc mạc tìm động mạch chậu chỉ áp dụng khi có khối máu tụ sau

phúc mạc cản trở không thể đi theo đường ngoài phúc mạc được, hoặc khi kết hợp xử trí

vết thương bụng - chậu hông.

2. Bộc lộ động mạch mông.

2.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch mông trên (hay động mạch mông) là một nhánh bên ngoài chậu hông

của động mạch chậu trong, cấp máu cho các cơ mông.

+ Cơ tháp bám từ mặt trước xương cùng chạy qua khuyết hông to đến mấu chuyển

lớn chia khuyết này và mông ra làm hai vùng: vùng trên cơ tháp có bó mạch thần kinh

mông trên, vùng dưới cơ tháp có động mạch mông dưới (hay động mạch ngồi) cùng thần

kinh hông nhỏ, thần kinh hông to và thần kinh thẹn.

75

+ Động mạch mông có thể thắt được mà không hại nhiều đến sự tuần hoàn, đồng thời

cũng là mạch rất tốt để tái lập lại tuần hoàn, sau khi động mạch đùi bị thắt.

2.2. Kỹ thuật:

2.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm sấp có kê một gối nhỏ ở vùng bẹn bên cần bộc lộ, chân duỗi thẳng,

đùi xoay ngoài để làm chùng cơ mông to. Phẫu thuật viên đứng bên chân cần bộc lộ.

2.2.2. Các đường rạch:

Có nhiều đường vào để bộc lộ động

mạch mông (hình 2.38):

+ Đường cổ điển: rạch từ gai chậu sau trên tới

mấu chuyển to (đường gai - mấu). Đường này đối

chiếu với bờ trên cơ tháp.

+ Đường Mignon - Picqué: rạch song

song và dưới đường cổ điển 1 khoát ngón tay.

+ Đường Fiolle - Delmas: đường này ít gây

thương tổn nhất cho các cơ mông, thường

được áp dụng, được trình bày dưới đây.

2.2.3. Thủ thuật:

Theo đường rạch Fiolle - Delmas:

+ Thì 1: rạch da theo một đường cong dài, bắt đầu từ góc trước trên của mấu chuyển

to đi lên theo bờ trên của xương chậu, song song và cách dưới mào chậu 1cm, cho đến

tận gai chậu sau trên. Rạch qua da và tổ chức dưới da.

+ Thì 2:

- Rạch cân mông theo bờ trên ngoài của cơ mông to cho tới xương cùng. Cắt các thớ

cơ mông to bám vào xương chậu.

- Banh cơ mông to xuống dưới và vào trong. Tìm bờ dưới cơ mông nhỡ và bờ trên cơ

tháp. Banh rộng khe này tìm bó mạch thần kinh ở sát bờ trên của lỗ mẻ hông to. Khi tìm

động mạch, nên đi từ trên xuống để tránh hai tĩnh mạch nối với nhau nằm dưới động

mạch.

Khi động mạch bị tổn thương, máu phun mạnh có thể lấy ngón tay trỏ móc vào

khuyết hông to đè bẹp động mạch vào vành cung xương để cầm máu.

+ Thì 3: tách trần, buộc động mạch. Việc tách trần động mạch nhiều khi rất khó khăn,

nếu không thực hiện được thì buộc cả động mạch với tĩnh mạch thành một khối chung.

76

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, đặt 1 ống dẫn lưu vào vết mổ; khâu đóng vết mổ từng

lớp.

3. Bộc lộ động mạch đùi.

3.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch đùi tiếp theo động mạch chậu ngoài, từ giữa cung đùi đến vòng cơ khép

lớn. Động mạch chạy từ vòng đùi, qua tam giác Scarpa rồi vào ống Hunter .

+ Ở vòng đùi: động mạch nằm ở phía trong thần kinh đùi và dải chậu lược, ở phía

ngoài tĩnh mạch, sau dây cung đùi và trước dây chằng Cooper.

+ Ở tam giác Scarpa: động mạch đùi chung chạy theo đường phân giác của tam giác

và ở khoảng 4 - 6cm dưới cung đùi thì chia thành 2 ngành cùng: động mạch đùi sâu và

động mạch đùi nông. Động mạch đùi sâu chạy ra khu sau còn động mạch đùi nông tiếp

tục chạy theo hướng của động mạch đùi chung để vào ống Hunter.

+ Động mạch đùi chung có các ngành bên:

- Ngành dưới da bụng.

- Ngành mũ chậu nông.

- Ngành thẹn ngoài trên.

- Ngành thẹn ngoài dưới.

+ Động mạch đùi nông có 1 ngành bên:

Ngành nối lớn (hay gối xuống).

+ Riêng động mạch đùi sâu - ngành to nhất của động mạch đùi và là mạch dinh

dưỡng chính của đùi lại có 4 loại nhánh bên:

- Động mạch cơ tứ đầu đùi: phân nhánh trong 4 phần của cơ tứ đầu đùi.

- Động mạch mũ ngoài (hay mũ trước).

- Động mạch mũ trong (hay mũ sau).

- Các động mạch xiên (có 2 - 3 nhánh xiên).

+ Động mạch đùi tiếp nối với (hình 2.39):

- Với hệ thống mạch chậu ngoài: động mạch dưới da bụng (hay thượng vị nông) và

mạch mũ chậu nông tiếp nối với mạch thượng vị dưới và mũ chậu sâu.

- Với động mạch khoeo: động mạch nối lớn tiếp nối với ngành khớp trên trong.

- Với hệ thống mạch chậu trong: các mạch mũ trước, mũ sau và các nhánh xiên nối

với động mạch mông, động mạch ngồi. Đây là vòng nối chính tái lập lại tuần hoàn sau

khi động mạch đùi bị thắt.

77

Tuy vậy thắt động mạch đùi vẫn nguy hiểm. Theo De Bakey và Siméone tỷ lệ hoại

thư sau thắt động mạch đùi chung là 81,1%. Biến chứng này phụ thuộc vào vị trí thắt

mạch. Không nên thắt ở chỗ phân chia của động mạch đùi sâu vì máu cục sẽ hình thành

dưới nút thắt và bít tắc vào mạch này làm gián đoạn sự tái lập tuần hoàn.

3.2. Kỹ thuật:

3.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng, xoay ngoài, phẫu thuật viên đứng phía ngoài

chân cần bộc lộ.

3.2.2. Các mốc:

Tìm gai chậu trước trên, gai mu để xác định dây cung đùi và điểm giữa cung đùi.

Ngón tay lần dọc theo rãnh giữa cơ tứ đầu và cơ khép để xác định bờ sau trên lồi cầu

trong xương đùi.

3.2.3. Đường chuẩn đích của động mạch đùi:

Là đường nối từ điểm giữa cung đùi tới bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi.

3.2.4. Các vị trí có thể bộc lộ (hình 2.40):

+ Ở 1/3 trên đùi: tức ở trong tam giác Scarpa.

+ Ở 1/3 giữa đùi: tức ở đỉnh tam giác Scarpa.

78

+ Ở 1/3 dưới đùi: tức ở trong ống Hunter.

3.2.5

. Thủ

thuật:

3.2.5.

1. Bộc lộ

động

mạch đùi

trong tam

giác

Scarpa:

+

Thì 1:

rạch da

trên

đường

chuẩn

đích dài

6cm, đầu trên đường rạch cao trên cung đùi 1 - 1,5cm.

+ Thì 2:

- Rạch cân, phía trên cung đùi rạch cân cơ chéo to để thấy rõ được cung đùi. Phía

dưới cung đùi rạch cân sàng trên que thăm có rãnh để tránh làm tổn thương động mạch ở

phía dưới cân.

- Banh rộng hai mép vết mổ thấy động mạch. Mở bao mạch trên que thăm có rãnh,

tách trần động mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài để tránh làm tổn thương tĩnh mạch đùi ở

phía trong.

+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính. Khi thắt động mạch đùi nên thắt sát ngay dưới

cung đùi.

+ Thì 4: kiểm tra và khâu đóng vết mổ.

3.2.5.2. Bộc lộ động mạch đùi ở đỉnh tam giác Scarpa:

+ Thì 1: rạch da dài 6cm trên đường chuẩn đích, bắt đầu từ dưới cung đùi 12cm.

+ Thì 2:

- Rạch cân đùi nông, thấy cơ may. Rạch bao cơ may, banh riêng thân cơ ra ngoài.

Rạch tiếp lá sau bao cơ may trên que thăm có rãnh.

- Banh rộng hai mép vết mổ thấy bó mạch: động mạch ở trước và ở ngoài tĩnh mạch.

Tách trần động mạch, luồn chỉ từ trong ra ngoài nâng động mạch lên.

+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính thức hoặc thắt mạch.

79

+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.

3.2.5.3. Bộc lộ động mạch đùi trong ống Hunter:

+ Thì 1: rạch da dài 10cm trên đường chuẩn đích, tới cách bờ trên lồi cầu trong xương

đùi chừng 4 khoát ngón tay thì dừng lại.

+ Thì 2:

- Rạch cân đùi nông, thấy cơ may. Rạch bao cơ may, banh riêng thân cơ may vào

trong, xuống dưới.

- Gấp gối bệnh nhân lại và xoay đùi dạng ngoài để làm căng thừng cơ khép lớn. Xác

định cân Hunter (cân này bám từ cơ rộng trong sang thừng cơ khép lớn, có những nhánh

động mạch và thần kinh từ trong chui ra ngoài).

- Dọn sạch thành trước của ống Hunter. Rạch cân Hunter song song cách ngoài thừng

gân 2mm (hình 2.41, 2.42).

+ Thì 3:

- Banh rộng hai mép của đường rạch sẽ thấy động mạch. Tách trần động mạch. Cần

chú ý nó rất dính vào tĩnh mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài nâng động mạch.

- Làm thủ thuật chính. Khi thắt động mạch phải thắt dưới chỗ phân chia ra động mạch

nối lớn (gối xuống).

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.

4. Bộc lộ động mạch khoeo.

4.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch khoeo là đoạn tiếp theo động mạch đùi, chạy từ vòng cơ khép lớn tới

cung cơ dép.

80

+ Khoeo là một hõm hình trám liên quan với lồi cầu xương đùi hơn là với mâm chày.

Tam giác trên (tam giác đùi) do cơ nhị đầu (ở ngoài) và cơ bán gân, bán mạc (ở trong) tạo

thành. Tam giác dưới (tam giác chày) do hai cơ sinh đôi bám từ lồi cầu trong và ngoài

xương đùi chạy xuống dưới tạo thành. Phía trước hõm khoeo là một tấm phản xương có

cơ khoeo và các dây chằng (khoeo cung, khoeo chéo) làm đệm. Trong hõm khoeo có một

khoang tổ chức tế bào mỡ lỏng lẻo và che đậy hõm kheo ở phía sau chỉ có da và cân

khoeo.

+ Động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và dây thần kinh hông khoeo trong chạy thẳng

theo trục của trám khoeo, ở trong lớp mỡ lỏng lẻo và xếp thành 3 bậc thang: bậc ở sâu

nhất và trong nhất là động mạch, bậc giữa là tĩnh mạch, bậc ở nông và ngoài nhất là thần

kinh (hình 2.43).

+

Độn

g

mạc

h

kho

eo

có 7

ngà

nh

bên:

-

Hai

ngà

nh

khớ

p

gối trên.

- Một ngành khớp gối giữa.

- Hai ngành khớp gối dưới.

- Hai ngành cho cơ sinh đôi.

81

+ Động mạch kheo tiếp nối với:

- Với động mạch đùi: bởi ngành khớp trên trong nối với ngành nối lớn của động mạch

đùi.

- Với vùng dưới: bởi nhánh gối dưới với các ngành quặt ngược chày và mác trước,

sau để họp thành vòng quanh bánh chè...

Tuy có các ngành bên và vòng nối nhưng các ngành này thường mảnh khảnh, chạy

trên các mặt phản sợi, khó giãn nở và khó tái lập được tuần hoàn, nên thắt động mạch

khoeo rất nguy hiểm (90% gây hoại thư). Khi cần phải thắt động mạch khoeo nên buộc ở

trên chỗ phân chia ra ngành khớp trên và nên thắt cả tĩnh mạch tùy hành.

4.2. Kỹ thuật:

4.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi. Phẫu thuật viên đứng phía ngoài bên chân cần bộc lộ,

phụ mổ đứng bên đối diện.

4.2.2. Đường chuẩn đích:

Gấp cẳng chân để xác định nếp gấp kheo. Ở giữa nếp gấp khoeo (cách đều bờ sau của

lồi cầu trong và ngoài xương đùi), vạch một đường thẳng góc, đường này là trục của trám

khoeo cũng được coi như là đường chuẩn đích để bộc lộ động mạch.

4.2.3. Thủ thuật:

+ Thì 1: rạch da dài 10cm theo đường trục của khoeo (hoặc phía trong đường trục

1cm) 2/3 đường rạch trên nếp gấp khoeo, 1/3 ở dưới.

+ Thì 2:

- Rạch cân khoeo. Banh rộng hai mép đường rạch.

- Lấy que thăm tách lớp tổ chức tế bào mỡ để tìm dây thần kinh hông khoeo trong (là

mốc chính). Banh dây thần kinh ra ngoài thấy tĩnh mạch và động mạch dính với nhau bởi

một bao.

+ Thì 3:

- Mở bao mạch, tách trần động mạch khỏi tĩnh mạch, luồn chỉ từ ngoài vào trong

nâng động mạch lên.

- Tiến hành thủ thuật chính hoặc buộc động mạch trên chỗ phát sinh của ngành khớp

trên.

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.

5. Bộc lộ động mạch chày trước.

82

5.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch khoeo khi qua cung cơ dép chia thành hai ngành cùng:

- Động mạch chày sau (hay thân động mạch chày mác) tiếp tục hướng đi của động

mạch khoeo ở khu cẳng chân sau.

- Động mạch chày trước vượt qua bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước, chạy

trong khe giữa cơ cẳng chân trước và các cơ duỗi ngón chân. Khi qua dây chằng vòng

trước cổ chân đổi thành động mạch mu chân.

+ Ở nửa trên cẳng chân động mạch chày trước nằm giữa hai cơ: cơ cẳng chân trước

và cơ duỗi chung ngón chân, áp vào mặt trước màng liên cốt. Ở nửa dưới cẳng chân động

mạch chày trước áp vào mặt ngoài xương chày, trong khe giữa cơ chày trước( cơ cẳng

chân trước ) và cơ duỗi riêng ngón chân cái.

+ Có hai tĩnh mạch đi kèm sát động mạch. Có nhiều nhánh nối với nhau nhất là ở

phía trên.

+ Dây thần kinh chày trước: ở trên nằm ngoài động mạch, ở giữa cẳng chân thì bắt

chéo trước và ở phía dưới chạy phía trong động mạch.

+ Động mạch chày trước nhờ ở trên và ở dưới có hai vòng nối (vòng quanh bánh chè

và vòng quanh mắt cá) nên là một động mạch có thể thắt không gây tác hại lắm.

5.2. Kỹ thuật:

5.2.1. Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp, xoay trong (có độn một gối ở khoeo). Bàn chân

gấp vào cẳng chân để làm căng các gân cơ duỗi. Phẫu thuật viên đứng phía ngoài chân

cần bộc lộ . Phụ mổ đứng bên đối diện.

5.2.2. Các mốc:

Xác định lồi củ trước xương chày và chỏm xương mác. Phía trên điểm giữa đường

nối hai mốc xương này là lồi củ Gerdy. Hõm ở giữa lồi củ Gerdy và chỏm xương mác là

hõm trước mác.

5.2.3. Đường chuẩn đích của động mạch chày trước:

83

Là đường nối từ hõm trước mác tới điểm giữa đường liên mắt cá trước cổ chân (hình

2.44).

5.2.4. Thủ thuật:

Bộc lộ động mạch ở 1/3 trên cẳng chân

rất khó, chỉ nên tìm động mạch chày trước ở 1/3

giữa cẳng chân.

+ Thì 1: rạch da dài 14 - 18cm theo

đường chuẩn đích bắt đầu từ 2cm trên điểm

giữa cẳng chân .

+ Thì 2: rạch da xong lấy tay nắn tìm khe

cơ cẳng chân trước và cơ duỗi chung, rồi rạch

vào sâu (bí quyết để tìm động mạch là tìm

thấy khe cơ). Tìm được khe cơ thì thọc ngón

tay vào, đưa từ dưới lên trên để tách cơ ra

hai bên. Móc hai banh vào hai mép, banh

ngang, rồi xoay dọc để tách rộng khe cơ, thấy

bó mạch thần kinh ở dưới.

+ Thì 3: tách trần động mạch, tiến hành thủ

thuật chính.

+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.

6. Bộc lộ động mạch chày sau.

6.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Ở 4cm dưới cung cơ dép, thân động mạch chày mác chia thành hai ngành cùng là

động mạch mác và động mạch chày sau.

+ Động mạch chày sau chạy ở giữa hai lớp cơ nông và sâu của bắp chân, phía trước

cân cẳng chân sau. Ở nửa trên cẳng chân động mạch chạy thẳng theo trục bắp chân, nằm

trên mặt phẳng của cơ cẳng chân sau và cơ gấp chung ngón chân. Khi đến 1/3 dưới cẳng

chân, động mạch chạy chếch vào trong và ở giữa hai gân (gân cơ gấp chung ngón chân ở

trước và gân cơ gấp dài ngón cái ở sau) và ở trước hai lá cân sâu và nông. Ở ống gót động

mạch phân chia thành hai ngành cùng là động mạch gan chân trong và động mạch gan

chân ngoài.

+ Có hai tĩnh mạch đi kèm động mạch. Dây thần kinh chày sau đi ở phía ngoài động

mạch. Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh chày sau ở cùng trong một bao sợi do cân sâu

cấu tạo thành.

84

+ Vì ở trên và ở dưới có hai vòng nối (với động mạch khoeo và động mạch chày

trước) nên động mạch chày sau có thể thắt được.

6.2. Kỹ thuật:

Có nhiều đường mổ vào động mạch chày sau (đường giữa, đường bên trong và bên

ngoài) nhưng phổ biến là dùng đường giữa, hình lưỡi lê của Fiolle - Delmas theo tư thế

bệnh nhân nằm sấp (hình 2.45, 2.46).

6

.2.1.

Bộc

lộ

độn

g

mạc

h

chà

y

sau

ở

giữa

bắp

châ

n:

+

Thì

1:

rạch

da hình lưỡi lê dài 25 - 30cm ở bắp chân. Đầu trên đường rạch cách nếp khoeo 4cm, đầu

dưới đường rạch đi tới bờ trong gân gót (gân Achille) (hình 2.47).

+ Thì 2:

- Rạch giữa hai cơ sinh đôi (cắt chỗ hai cơ dính vào nhau) để thấy được cơ dép.

- Phẫu thuật viên luồn ngón trỏ tay trái vào dưới gân gót và thọc mạnh từ dưới lên

trên bắp chân để tách hai lớp cơ nông và sâu của bắp chân ra.

- Rạch cơ dép trên ngón tay trỏ bảo hiểm của phẫu thuật viên (vì trong cơ dép có

cân nội cơ, mà không biết được chắc chắn ở phía trước cân nội cơ có nhiều hay ít các

thớ cơ, hay cân này áp sát vào động mạch).

- Banh rộng hai mép vết mổ, thấy dây thần kinh chày sau ở giữa, tìm vào phía

trong sẽ thấy động mạch chày sau.

85

+ Thì 3: tách trần động mạch, tiến hành phẫu thuật chính trên mạch máu hoặc thắt

mạch.

+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ từng lớp từ sâu ra nông.

6.2.2. Bộc lộ động mạch chày sau ở sau mắt cá trong:

6.2.2.1.Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân xoay ngoài.

6.2.2.2. Thủ thuật:

+ Thì 1:

- Rạch da dài 6cm song song với bờ sau xương chày cách đều bờ này và gân gót

Achille.

- Rạch cân nông và sờ thấy một bao bọc hai gân (gân cơ cẳng chân sau, và gân cơ gấp

chung). Không mở bao gân này.

+ Thì 2:

- Thọc một que thăm có rãnh vào cân sâu theo dọc bờ sau của hai gân, cắt cân sâu

trên thăm có rãnh.

- Banh rộng vết mổ tìm động mạch. Nếu thấy thần kinh thì tìm động mạch ở phía

trước ngoài, gần mắt cá trong.

+ Thì 3: bóc tách động mạch khỏi tĩnh mạch; tiến hành các phẫu thuật trên động

mạch.

+ Thì 4: khâu đóng vết mổ.

7. Bộc lộ động mạch mu chân.

7.1. Đặc điểm giải phẫu:

+ Động mạch mu chân là đoạn tiếp theo của động mạch chày trước, bắt đầu từ dây

chằng vòng trước cổ chân tới khoang liên đốt bàn một. Tới đây thì động mạch chui vòng

ra sau để tiếp nối với động mạch gan chân ngoài.

+ Ở mu chân, động mạch chạy giữa gân cơ duỗi dài ngón chân (ở ngoài) và gân cơ

duỗi ngón chân cái (ở trong). Gân của cơ mu chân (duỗi ngắn ngón chân) bắt chéo trước

động mạch từ ngoài vào trong.

86

+ Động mạch được che phủ bởi hai lá cân: cân sâu phủ cơ mu chân và cân nông phủ các

gân duỗi.

+ Động mạch mu chân cho các ngành bên:

- Động mạch mu cổ chân.

- Động mạch mu đốt bàn chân.

- Động mạch liên cốt khoang một.

+ Ngành cùng: là nhánh xiên sau của

khoang thứ nhất, tiếp nối với động mạch gan

chân ngoài (hình 2.48).

7.2. Kỹ thuật:

+ Thì 1: rạch da dài 4cm trên đường

chuẩn đích: từ điểm giữa đường liên mắt cá

trước cổ chân đến phần trên khoang liên đốt

bàn một. Đường rạch đi song song và

cách phía ngoài gân duỗi ngón cái 1cm.

+ Thì 2: rạch cân nông mu chân phủ các

gân cơ duỗi. Tìm cơ mu chân. Rạch cân sâu

theo bờ trong của cơ mu chân.

+ Thì 3: banh rộng vết mổ (banh cơ mu ra phía ngoài) tìm động mạch, bóc tách động

mạch khỏi tĩnh mạch; tiến hành các phẫu thuật trên động mạch.

+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.

Chương III

CẮT CỤT VÀ THÁO KHỚP

ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ

1. Định nghĩa.

Cắt cụt chi thể là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể.

Nếu đường cắt đi ngang qua thân xương gọi là cắt cụt thực thụ.

Nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp.

87

2. Những biến đổi tại chỗ và toàn thân sau cắt cụt.

2.1. Những biến đổi tại chỗ:

+ Xương:

- Thưa xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên, có khi lan rộng đến các xương trên

khớp. Thưa xương xuất hiện rõ rệt nhất vào ngày thứ 10 sau cắt cụt và kéo dài sau một

thời gian, lâu hay chóng tùy theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm.

- Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.

- Riêng ở trẻ em xương phát triển dài và nhanh, nhất là khi vị trí cắt ở gần sụn tiếp

hợp. Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương có khi thọc ra ngoài da,

nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sửa lại

mỏm cụt mới lắp chi giả được.

+ Da:

Da co rút ngay sau khi cắt và không đều nhau tùy từng vị trí. Nói chung da mỏng ít tổ

chức dưới da, không dính vào tổ chức sâu thì co nhiều hơn.

+ Cơ: những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co nhiều hơn những cơ ở

sâu. Hiện tượng co rút xảy ra ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm.

+ Mạch máu: động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động

mạch đùi chỉ nhỏ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động mạch

bên ngón tay.

+ Thần kinh: các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu

hướng mọc dài ra, nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh. Sự phát triển dài ra

này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại tạo thành một khối u gọi là u

thần kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác dẫn

truyền các kích thích về trung ương. Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân có cảm giác vẫn

còn chi thể như khi chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng "chi ma" sau cắt cụt. Hiện tượng "chi

ma" sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra

các phản xạ ở xa như loạn nhịp tim, các cơn đau vùng tim, các cơn tăng huyết áp hoặc

các cơn hen.

Các biến đổi thần kinh ở mỏm cụt rất phức tạp, vì vậy phải xử lý các dây thần kinh

đúng nguyên tắc trong khi cắt cụt.

2.2. Những biến đổi toàn thân:

Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh. Người bị cắt

cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có các thay đổi lớn. Trái lại người bị cắt

cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn.

88

3. Chỉ định cắt cụt.

3.1. Chỉ định cắt cụt chi thể trong bệnh lý:

+ Ung thư xương khớp và các tổ chức phần mềm tại chi thể.

+ Viêm tắc động mạch nặng, không có khả năng bảo tồn chi thể.

3.2. Chỉ định cắt cụt trong chấn thương - vết thương:

3.2.1. Các loại chỉ định:

+ Cắt cụt trong chấn thương, vết thương có 2 loại chỉ định:

- Cắt cụt kỳ đầu: thường làm ở tuyến có nhiệm vụ cứu chữa tối khẩn cấp.

- Cắt cụt kỳ hai: thường làm ở tuyến có nhiệm vụ cứu chữa khẩn cấp và cơ bản.

Cần quyết định cắt cụt kịp thời, dù kỳ đầu hay kỳ hai, vì chỉ định cắt cụt muộn dễ dẫn

đến tử vong sớm. Chỉ định cần căn cứ vào sự đánh giá kỹ lưỡng tình trạng toàn thân, mức

độ các tổn thương tại chỗ.

+ Cắt cụt kỳ đầu:

Khi chi thể đã bị đứt rời hoặc bị tổn thương nặng rõ ràng, không còn khả năng bảo

tồn thì cắt cụt. Riêng các mỏm cụt chỗ bị đứt rời nếu sạch gọn, không bị nhiễm khuẩn

nguy hiểm hoặc không có garo để lâu cũng không có chỉ định phải cắt cụt kỳ đầu ngay ở

tuyến trước khi không có điều kiện gây mê hồi sức tốt. Cần xử trí tối thiểu như cắt lọc,

cầm máu, rạch rộng chống căng nề, dùng kháng sinh, hồi sức tốt rồi chuyển về tuyến sau.

+ Cắt cụt kỳ hai: tiến hành ở bất cứ giai đoạn điều trị nào khi có những biến chứng đe

doạ tính mạng thương binh hoặc khi chi được giữ lại bị mất hoàn toàn chức phận do di

chứng của các tổn thương xương khớp, thần kinh, mạch máu.

Những chỉ định cắt cụt kỳ hai:

- Nhiễm khuẩn kỵ khí nặng.

- Nhiễm khuẩn cấp tính rộng lớn, gây nhiễm độc toàn thân do gẫy xương lớn, vết

thương khớp lớn đã được điều trị bảo tồn bằng nội khoa và can thiệp ngoại khoa không

kết quả.

- Hoại tử chi sau thắt buộc mạch máu chính, sau bỏng sâu hoặc do biến chứng của hội

chứng chèn ép trong...

- Rối loạn dinh dưỡng nặng, biến dạng chi trầm trọng do những tổn thương không hồi

phục được và không thể điều trị bằng tạo hình do những tổn thương xương, khớp, thần

kinh, mạch máu hoặc những tổn thương phối hợp.

3.2.2. Chỉ định cắt cụt chi trong vết thương chiến tranh:

Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình. Tuy nhiên nó còn

phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dung điều trị của từng tuyến trước

89

một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời

bình. Song cũng cần phải cân nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu sau:

+ Cứu sống tính mạng thương binh.

+ Tiết kiệm tối đa chi thể của bệnh nhân nếu có thể được.

Vì vậy nguyên tắc chung về cắt cụt chi trong vết thương chiến tranh là:

+ Hồi sức chống choáng tốt trước - trong và sau mổ.

+ Gây mê là phương pháp vô cảm tốt nhất.

+ Cắt cụt phải nhanh gọn: thường áp dụng kỹ thuật cắt tròn bỏ ngỏ (kiểu Pirogov), cắt vạt

bỏ ngỏ, cắt tròn có đường xẻ bên hoặc cắt tròn phẳng.

+ Tiết kiệm chi thể tối đa: cắt cụt ở mức thấp nhất ngay phía trên ranh giới phần lành

với phần tổn thương. Tổn thương ở gốc chi có thể cắt qua ổ tổn thương, sau đó cắt lọc tổ

chức giập nát.

+ Mỏm cụt phải để ngỏ hoàn toàn: tuyệt đối không khâu định hướng hoặc khâu thưa

kỳ đầu các thành phần của mỏm cụt với nhau.

+ Dùng kháng sinh liều cao tại chỗ và toàn thân ngay từ đầu

4. Kỹ thuật cắt cụt.

4.1. Các phương pháp cắt cụt:

4.1.1. Phương pháp cắt tròn:

Có các phương pháp sau:

+ Cắt tròn phẳng:

Là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt

vuông góc với trục chi sát ngay phía trên thương tổn. Phương pháp này nhanh và đơn

giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy dủ nhất từ xương đến da. Sau khi cắt tròn phẳng,

mỏm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí mỏm cụt kỳ hai

mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng với các trường hợp

hoại thư sinh hơi nặng, garô quá lâu mà phần dưới garô tổ chức đã bị hoại tử hoặc trường

hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng, phải mổ cấp

cứu để cứu sống bệnh nhân (hình 3.1).

+ Cắt tròn hình phễu:

Phương pháp này có tính toán độ co của da, cơ

theo vị trí định cưa xương sao cho đủ phần mềm

che phủ mỏm cụt, vì vậy còn gọi là phương pháp

cắt cụt điển hình.

Thứ tự tiến hành:

90

- Xác định mốc cưa xương.

- Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau chỗ định cưa xương.

- Cắt cơ từng lớp:

. Cắt cơ lớp nông theo mức da co.

. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương.

- Cưa xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương. Ở các

đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xẻ thêm một

hoặc hai đường bên, đỉnh rãnh xẻ phải cao trên mức cưa xương.

+ Cắt tròn để ngỏ (kiểu Pirogov) (hình 3.2):

Không ấn định mốc cưa xương trước, mức cưa xương phụ thuộc mức cắt phần mềm:

- Cắt da ở chỗ tổ chức lành ngay phía trên vùng thương tổn, tận dụng các vạt da cơ

còn tốt để sau này che phủ mỏm cụt.

- Cắt cơ:

. Cắt cơ lớp nông theo mức da co.

. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co.

- Cưa xương ở ngay vị trí lớp cơ sâu đã co,

giống như cắt tròn điển hình. Cắt tròn bỏ ngỏ có thể

kèm theo đường xẻ rãnh bên để giải phóng chèn ép khi

nề lên cao hoặc để dễ cưa xương.

- Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có ưu điểm là vừa

nhanh, vừa tiết kiệm được chi thể, vì vậy có chỉ định

khi:

. Giập nát lớn ở chi thể, thương binh choáng

nặng, cắt cụt nhằm loại trừ căn nguyên gây

choáng.

. Chi thể nhiễm trùng nặng lan rộng, hoại thư

sinh hơi lan nhanh.

4.1.2. Phương pháp cắt hình bầu dục (hình vợt):

Đường cắt hình bầu dục (hình trái xoan, hình

elip) áp dụng trong các phẫu thuật tháo khớp

ngón tay, khớp vai…, có thể xẻ thêm đường về

phía đuôi vợt để thuận tiện cho phẫu thuật (hình

3.3).

91

4.1.3. Phương pháp cắt vạt:

Cắt hai vạt bằng nhau hoặc không bằng nhau tùy theo vị trí cắt cụt và đặc điểm vết

thương. Đỉnh rãnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương. Rãnh xẻ phải đủ cả

lớp da, cân, cơ.

+ Nguyên tắc cắt vạt da: tổng chiều dài hai vạt da bằng hai lần đường kính trước - sau

chỗ định cưa xương. Nguyên tắc này đảm bảo đủ hoặc thừa phần mềm che phủ mỏm cụt.

+ Cắt hai vạt bằng nhau (hình 3.4):

Thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể (1/3 giữa đùi,

1/3 giữa cẳng tay), sẹo nằm giữa mỏm cụt.

+ Cắt hai vạt không bằng nhau:

Khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt

không cân đối như 1/3 giữa cẳng chân,

hoặc các vết thương gần gốc chi, hoặc

nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt

(hình 3.5).

Sau khi vẽ vạt da, tiến hành cắt

cụt theo nguyên tắc chung. Sau cắt có

thể khâu kín, có thể bỏ ngỏ tùy theo

chỉ định.

4.2. Dụng cụ cắt cụt:

Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, trong phẫu thuật cắt cụt cần phải

có:

+ Dao cắt cụt: dao dài hoặc ngắn tùy thuộc vị trí cắt.

+ Cưa: thường dùng cưa bản hoặc cưa khung.

+ Dụng cụ giữ xương.

+ Lóc cốt mạc xương, dũa xương.

+ Kìm gặm xương, kìm cắt xương.

+ Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương (đĩa vén cơ, gạc to dài có hai đầu

hoặc ba đầu).

+ Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh (thường dùng lưỡi dao cạo).

+ Novocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt.

4.3. Nguyên tắc chung về kỹ thuật:

4.3.1. Vô cảm:

Tùy theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương

92

pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê ngoài màng cứng

hoặc kết hợp gây tê tại chỗ với gây tê vùng.

4.3.2. Tiết kiệm máu và đề phòng chảy máu:

+ Cuốn băng Ét - Smát (Esmark) từ đầu chi lên phía trên trong tư thế giơ cao chi để

dồn máu về cơ thể nhằm tiết kiệm máu.

+ Buộc garô ở phía trên băng Esmark và tháo băng Esmark.

Nếu đoạn chi cần cắt cụt còn mang một garô đã để lâu thì không được tháo garô cũ ra

mà phải tiến hành cắt cụt giữa 2 garô (garô cũ ở dưới, garô mới ở trên). Không được

dùng garô nếu chi thể đang bị nhiễm trùng kỵ khí.

Nếu cắt cụt mà không đặt được garô (ví dụ: tháo khớp gốc chi…) thì cần bộc lộ động

mạch ở phía trên để đặt chỉ chờ hoặc kẹp buộc những mạch máu chính trước.

3.3.3. Cắt vạt da:

+ Dùng xanh methylen vẽ đường cắt trên da.

+ Cắt da và cân nông cùng một thì.

4.3.4. Cắt cơ:

Có 2 cách cắt:

+ Cắt ngay một thì tới xương (vết thương chiến tranh, vết thương bị hoại thư).

+ Cắt từng lớp:

Ví dụ: trong cắt cụt hình phễu.

4.3.5. Xử lý mạch máu chính:

+ Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dưỡng.

+ Mạch máu to cần phải buộc hai lần. Mạch máu nhỏ chỉ cần buộc một lần.

4.3.6. Thần kinh:

+ Phải cắt cao hơn mức cưa xương.

+ Cắt thần kinh phải dùng dao sắc, cắt một nhát gọn và dứt khoát (thường dùng dao

lam).

+ Đối với dây thần kinh hông to cần phải phóng bế bằng novocain trước khi bóc tách

và cắt, không được tiêm cồn, chất kích thích khác vào đầu dây thần kinh sau khi cắt.

4.3.7. Cưa xương (hình 3.6):

Trước khi cưa xương, dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén cơ xung quanh lên cao,

cắt cốt mạc chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc cốt

mạc là để không làm rách cốt mạc trong vùng cưa, để tránh mọc gai xương quanh

chỗ cưa.

Đối với chi có hai xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố

93

định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu từ xương cố định trước. Cưa xương xong phải dũa

nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm, cầm

máu tủy xương bằng cách đắp gạc tẩm huyết thanh mặn đẳng nóng.

4.3.8. Nới từ từ garô và cầm máu bổ sung, sửa lại mỏm cụt:

(Chú ý: trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng cafein hoặc coramin…).

4.3.9. Khâu mỏm cụt (trong điều kiện cho phép):

+ Khâu các nhóm cơ đối lập với nhau bằng chỉ catgut.

+ Khâu cân và da bằng chỉ lin.

+ Đặt dẫn lưu trong 24 - 48 giờ đầu.

4.3.10. Chăm sóc sau phẫu thuật:

+ Bất động chi thể.

+ Dùng kháng sinh liều cao.

+ Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng mỏm cụt.

+ Trong các trường hợp cắt tròn để ngỏ hoặc vạt quá căng, có thể sử dụng băng keo

cuốn phía trên vạt da hoặc khâu các mối chỉ quanh chu vi mép da rồi kéo liên tục đề

phòng da co thứ phát.

+ Xoa bóp da, cơ, khớp đề phòng co, teo da và cứng khớp.

4.4. Mỏm cụt cần đạt các yêu cầu sau:

+ Tại mỏm cụt:

- Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức dưới da.

- Không đau.

- Không bị loét.

+ Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả:

- Đủ độ dài.

- Cơ không teo, cử động tốt.

- Các khớp phía trên phải cử động bình thường.

CẮT CỤT CÁNH TAY

1. Giá trị các vị trí cắt cụt ở cánh tay.

+ Cắt cụt ở 1/3 dưới cánh tay là tốt nhất vì:

- Mỏm cụt dài, bảo tồn được khối cơ dạng và khép, vai không bị lệch.

- Chi giả sẽ không dài và nặng.

- Vị trí cắt tốt nhất là mỏm cụt còn 22,5 - 23cm.

94

- Theo Hoàng Đình Cầu: điểm cắt tốt nhất trong khoảng từ điểm giữa xương cánh tay

đến điểm nối 3/4 trên - 1/4 dưới.

+ Cắt cụt ở 1/3 trên cánh tay: cơ Delta và cơ tam đầu cánh tay bao bọc 2/3 ngoài và

1/3 sau của đầu trên xương cánh tay, là cơ dạng. Các cơ khép (cơ ngực to, tròn to, lưng to)

luồn dưới bờ trước cơ Delta để bám vào rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay trên chiều dài

6cm. Khi cắt cụt phải bảo tồn chỗ bám của cơ này, nếu vi phạm, mất sự cân xứng 2 nhóm

cơ đối lập sẽ làm cho mỏm cụt vểnh lên.

+ Tuy vậy cắt cụt có thể thực hiện ở mọi vị trí tùy theo tổn thương cụ thể, nhưng:

- Đoạn còn lại càng dài càng tốt (tốt nhất là 22,5 - 23cm).

- Vì cơ co khỏe nên phải cắt sao cho đủ phần mềm bao bọc mỏm cụt.

- Các dây thần kinh cắt cao, gọn để tránh biến chứng u thần kinh ảnh hưởng tới lắp

chi giả.

2. Kỹ thuật.

2.1. Cắt cụt 1/3 dưới cánh tay:

2.1.1. Chuẩn bị:

+ Tư thế:

- Bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang 900 và đặt trên một bàn nhỏ.

- Phẫu thuật viên: đứng ở ngoài chi cần cắt hoặc tay trái phẫu thuật viên hướng về gốc

chi.

+ Vô cảm: tiền mê + tê đám rối hoặc gây mê.

+ Vẽ vạt da:

- Mốc cưa xương ở phía trên đường liên khớp khuỷu 4cm.

- Đường cắt hình bầu dục, đỉnh trong thấp hơn nếp gấp khuỷu

1cm. Đỉnh ngoài cao hơn nếp gấp khuỷu 1cm. Nối 2 đỉnh với nhau

bằng đường ngắn nhất (không cần đo đường kính trước sau) (hình

3.7a).

+ Đặt garô ở gốc chi sau khi cuốn băng Esmark.

2.1.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da.

Cắt da, tổ chức dưới da theo đường vẽ bằng cách: đầu tiên cắt

1/2 chu vi phía sau, sau đó quay lưỡi dao cắt tiếp 1/2 chu vi phía

trước.

+ Thì 2: cắt cơ.

95

- Khu trước: cơ nhị đầu cắt thấp hơn mức da co 1 - 1,5cm. Cơ cánh tay trước cắt bằng

mức cơ nhị đầu co. Xử trí tạm thời mạch máu, thần kinh.

- Khu sau: cắt cơ tam đầu ngang mức da co bằng cách: đặt lưỡi dao nghiêng 45o cắt từ

sau ra trước, từ dưới lên trên để sao cho các bó cơ ở nông dài hơn các bó cơ ở sâu. Xử trí

mạch máu, thần kinh tạm thời.

+ Thì 3: cưa xương.

- Dùng đĩa vén cơ hoặc gạc 3 dải, kéo phần mềm lên trên mức cưa xương.

- Dùng dao cắt cốt mạc quanh mức cưa xương, lóc và đẩy cốt mạc xuống dưới.

- Cưa xương từ trước ra sau.

- Dũa nhẵn đầu xương.

- Cầm máu ống tủy.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ

- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

- Xử trí mạch máu, thần kinh đúng nguyên tắc.

- Khâu phục hồi mỏm cụt nếu có chỉ định.

2.2. Cắt cụt 1/3 giữa cánh tay:

2.2.1. Mốc cưa xương:

Vị trí cưa xương ở 1/3 giữa cánh tay.

2.2.2. Vẽ vạt cắt:

Cắt tròn hình phễu cách chỗ định cưa xương về phía dưới bằng một đường kính trước

sau chỗ mốc cưa xương (hình 3.7b).

2.2.3. Các thì mổ:

Nh

ư ở vị

trí cắt

cụt 1/3

dưới

(hình

3.8).

2.3

. Cắt

cụt 1/3

trên

96

cánh tay:

2.3.1. Chuẩn bị:

+ Mốc cưa xương vị trí cưa xương cách mỏm cùng vai về phía dưới khoảng 5cm.

+ Vẽ đường cắt da: vạt to ở ngoài và vạt nhỏ ở phía trong. Đỉnh rãnh của 2 vạt cách vị

trí cưa xương xuống phía dưới 1cm và tương ứng với bờ trước, bờ sau cơ Delta. Chiều

dài vạt to bằng một đường kính trước sau chỗ định cưa xương. Vạt hình bán nguyệt.

+ Tư thế:

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 900 và để trên bàn mổ.

- Phẫu thuật viên đứng ở phía ngoài, người phụ đứng đối diện để giữ cánh tay và cẳng

tay bệnh nhân.

2.3.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da.

Dùng dao mổ cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ. Cắt vạt ngoài trước, cắt vạt

trong sau. Cầm máu tổ chức dưới da.

+ Thì 2: cắt phần mềm.

Cắt các cơ khu trước, tìm mạch máu, thần kinh kẹp lại. Cắt các cơ khu sau trong và xử

lý mạch máu, thần kinh tạm thời.

+ Thì 3: cắt xương.

- Cắt cốt mạc vòng quanh chỗ định cưa xương và lóc đẩy cốt mạc xuống dưới.

- Cưa xương và dũa nhẵn đầu xương.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

- Xử lý mạch máu, thần kinh theo nguyên tắc.

- Khâu hồi phục mỏm cụt khi có chỉ định.

CẮT CỤT CẲNG TAY

1. Đại cương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

1.1.1. Xương cẳng tay:

+ Cẳng tay gồm hai xương: xương quay di động, xương trụ cố định.

97

Do đó khi cưa xương cần khởi đầu cưa xương trụ trước hoặc cưa hai xương cùng một

lúc, được nửa chừng, chuyển hướng cưa đứt xương quay trước rồi cuối cùng cưa đứt

xương trụ.

+ Giữa hai xương quay - trụ có màng liên cốt. Màng liên cốt hẹp ở 1/3 trên và 1/3

dưới, rộng ở 1/3 giữa. Do đó khi cắt màng liên cốt ở 1/3 giữa thì có thể áp dụng phương

pháp cắt hình số 8 (hình 3.9).

1.1.2. Phần mềm:

+ Cơ: phân bố không đều.

- Ở 1/3 dưới cẳng tay các cơ đã chuyển

thành gân, nhưng chúng vẫn nằm trong khối

tổ chức liên kết nên có thể dùng đệm mỏm

cụt. Cần cắt gân sát với chỗ cắt da để có đủ

phần mềm bọc mỏm cụt.

- Ở 1/3 giữa gồm nhiều cơ chia làm hai

lớp:

. Lớp sâu gồm các cơ thớ ngắn dính sát xương nên co ít.

. Lớp nông gồm thớ cơ dài nên co nhiều.

- Ở 1/3 trên các cơ giống như ở 1/3 giữa nhưng có đặc điểm là cơ khu ngoài dày hơn,

co khỏe hơn cơ khu trong do đó khi cắt da phải cắt nghiêng về bên quay.

+ Mạch máu, thần kinh:

- Mạch máu gồm: mạch quay, trụ, liên cốt.

- Thần kinh gồm: dây quay, dây trụ và dây giữa.

+ Chú ý: do cơ phân bố không đều nên cẳng tay có đặc điểm:

- 1/3 dưới hình trụ dẹt.

- 1/3 giữa hình trụ thon.

- 1/3 trên hình trụ.

Do đó khi cắt cụt cẳng tay, tùy vị trí cắt mà lựa chọn phương pháp cắt cho phù hợp.

1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt:

Cắt cụt chi trên gây ảnh hưởng nặng nề đến sức lao động. Do đó phải hết sức cố gắng

bảo tồn. Trong điều kiện không thể bảo tồn được thì phải làm sao sau khi cắt cụt, mỏm

cụt cử động tốt để sử dụng được chi giả một cách thuận lợi.

Theo Merle d Aubigne, vị trị cắt cụt tốt nhất ở cẳng tay cách mỏm khuỷu về phía

dưới 17 - 18cm.

98

Theo Leriche đoạn cắt tốt nhất cách khe khớp cổ tay lên trên 6cm, cách mỏm khuỷu

về phía dưới 10cm. Trong khoảng này cắt cụt mức nào cũng tốt.

Theo kinh nghiệm thực tiễn, đa số các phẫu thuật viên cho rằng:

+ Cắt cụt ở 1/3 trên cẳng tay không tốt vì:

- Mỏm cụt quá ngắn, gần khớp, khó mang chi giả.

- Mất chỗ bám của cơ sấp, ngửa cẳng tay.

+ Cắt cụt ở 1/3 giữa cẳng tay tương đối tốt vì:

- Mỏm cụt còn độ dài tương đối.

- Còn chỗ bám của cơ sấp, ngửa nên chức năng sinh lý của cẳng tay tương đối tốt.

+ Cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay tốt hơn cả vì:

- Mỏm cụt đủ độ dài.

- Các cơ sấp, ngửa còn nguyên vẹn.

Trong thực tế tùy theo tình trạng và vị trí tổn thương mà quyết định cắt ở mức độ nào

(hình 3.10), nhưng trên nguyên tắc

càng tiết kiệm càng tốt.

2. Kỹ thuật.

2.1. Cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay:

2.1.1. Chuẩn bị:

+ Tư thế bệnh nhân và phẫu

thuật viên:

- Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay

dang 900, cẳng tay thò ra ngoài bàn

ở tư thế nửa sấp, nửa ngửa.

- Phẫu thuật viên đứng sao cho

tay trái hướng về gốc chi của bệnh

nhân, người phụ đứng đối diện.

+ Mốc cưa xương: cách mỏm

trâm trụ khoảng 3 - 4cm.

+ Vẽ đường cắt da: vẽ hình tròn

cách mốc cưa xương về phía dưới

bằng một đường kính trước sau ở

mức định cưa xương. Vẽ 2 rãnh xẻ phía xương quay và xương trụ.

+ Đặt garô ở 1/3 giữa cẳng tay hoặc 1/3 dưới cánh tay.

2.1.2. Các thì mổ:

99

+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da.

Người phụ giữ cẳng tay bệnh nhân ở tư thế nửa sấp, nửa ngửa để cắt cho dễ. Phẫu

thuật viên đặt dao cắt 1/2 chu vi cổ tay phía sau, rồi quay lưỡi dao cắt 1/2 chu vi còn lại.

+ Thì 2: cắt phần mềm.

Có thể cắt phần mềm lần lượt từng lớp (hình 3.11a, b), nhưng cũng có thể cắt thành

vạt trước và vạt sau:

- Đặt dao nằm, lưỡi dao quay về phía bàn tay, chọc mũi dao qua mặt dưới các gân gấp

và mặt trước hai xương, đẩy lưỡi dao xuống dưới tới ngang mức da co. Quay lưỡi dao 900

để cắt đứt các gân khu trước cẳng tay ở cùng một mức với mức da co. Bằng thao tác như

vậy để cắt các gân khu sau cẳng tay. Cắt nốt các gân còn sót lại ở phía ngoài và các thớ

cơ bám vào xương.

- Xử lý tạm thời các mạch máu, thần kinh.

+ Thì 3: cưa xương.

- Vén toàn bộ phần mềm lên ngang mức cưa xương, bảo vệ phần mềm bằng gạc ba

đầu (hình 3.11c).

- Dùng dao cắt cốt mạc theo đường vòng tròn ở vị

trí cưa xương, lóc cốt mạc xuống phía dưới.

- Cưa ngang 2 xương: đầu tiên cưa 2 xương cùng

một lúc, sau đó chúc lưỡi cưa ra phía ngoài để cưa

đứt xương quay trước, cuối cùng cưa đứt xương trụ.

- Dũa nhẵn hai đầu xương.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Rửa sạch mỏm cụt bằng thanh huyết mặn ấm.

- Buộc thắt mạch máu.

- Cắt dây thân kinh quay, trụ, giữa ở mức cao hơn

mức cưa xương.

- Mở garô từ từ và tiếp tục kiểm tra cầm máu.

Đặt mảnh lam cao su dẫn lưu (sau 24 - 48 giờ thì

rút) nếu điều kiện cho phép khâu che phủ mỏm cụt

ngay thì: khâu các gân đối xứng với nhau, khâu da.

2.2. Cắt cụt 1/3 giữa cẳng tay:

2.1.1. Mốc cưa xương, vẽ đường cắt da:

+ Mốc cưa xương cách mỏm khuỷu khoảng 9 - 10cm.

100

+ Vạt da dài bằng một đường kính trước sau chỗ cưa xương. Vạt trước và vạt sau

bằng nhau. Đỉnh rãnh của hai vạt cách mốc cưa xương về phía dưới bằng 1/2 đường kính.

2.1.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da (hình 3.12).

Cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ trong tư thế cẳng tay bệnh nhân để duỗi, cắt

vạt trước rồi gấp cẳng tay lại để cắt vạt

sau.

+ Thì 2: cắt phần mềm.

- Cắt cơ nông ở ngang mức da co.

Vén 2 vạt lên cao ngang mức định cưa

xương.

- Cắt lớp cơ sâu bằng cách cắt tròn,

nghĩa là lưỡi dao cắt vòng 1/2 chu vi theo

hình chữ U, rồi mũi dao chọc qua

màng liên cốt theo hình số 8, cuối

cùng quay mũi dao cắt nốt 1/2 chu vi còn lại và cũng chọc thủng màng liên cốt như trên.

Như vậy, ta đã thực hiện cắt lớp cơ sâu và màng liên cốt theo hình số 8 (hình

3.13).

- Xử lý mạch máu, thần kinh tạm thời.

+ Thì 3: cưa xương.

- Cắt cốt mạc quanh chỗ định cưa

xương.

- Lóc cốt mạc xuống phần chi bỏ đi.

- Cưa xương trình tự như ở vị trí 1/3

dưới cẳng tay.

- Dũa nhẵn đầu xương.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Rửa sạch đầu mỏm cụt bằng thanh

huyết mặn ấm.

- Xử lý mạch máu, thần kinh theo nguyên tắc.

- Khâu khôi phục mỏm cụt khi có chỉ định.

2.3. Cắt cụt 1/3 trên cẳng tay:

101

2.3.1. Chuẩn bị:

+ Mốc cưa xương cách nếp khuỷu 4 - 5cm.

+ Vẽ đường cắt da theo hình tròn nghiêng về phía xương quay (chiều dài vạt bằng 1

đường kính trước sau chỗ định cưa xương).

2.3.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ.

+ Thì 2: cắt phần mềm.

- Cơ lớp nông cắt bằng mức da co.

- Cơ lớp sâu cắt bằng mức cơ lớp nông co.

+ Thì 3: cưa xương.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

CẮT CỤT, THÁO KHỚP ĐỐT NGÓN TAY

VÀ XỬ TRÍ CHÍN MÉ

1. Đại cương.

1.1. Giá trị cơ năng các ngón tay và bàn tay:

Bàn tay và ngón tay là những thành phần rất quý để lao động do đó phải hết sức tiết

kiệm khi xử trí.

+ Ngón cái có giá trị bằng 4 ngón khác, do đó phải hết sức bảo tồn, nếu bảo tồn

không được thì cắt bỏ phải hết sức tiết kiệm, còn giữ được phần nào thì còn có lợi chừng

đó cho phẫu thuật tái tạo hoặc khả năng lao động sau này.

+ Ngón trỏ là ngón quan trong vào bậc thứ 2. Nếu cắt bỏ hai đốt, còn đốt thứ nhất mà

khả năng cử động vẫn tốt thì vẫn có thể sử dụng được. Khi ngón trỏ bị cứng các khớp,

không còn cử động được thì lại là một trở ngại cần cắt bỏ.

+ Ngón út là ngón quan trọng vào bậc thứ 3

+ Ngón giữa và ngón nhẫn chỉ là các ngón tăng cường.

1.2. Về mặt kỹ thuật:

+ Khe khớp không tương ứng với chỏm của đốt ngón tay (hình 3.14).

+ Cắt cụt theo tổn thương để giữ chiều dài tối đa của mỏm cụt, đặc biệt đối với ngón

cái và ngón thứ 2.

102

+ Đối với ngón tay có thể cắt cụt hoặc tháo khớp. Cắt cụt tốt hơn tháo khớp về giá trị

sử dụng ngón tay sau này, nhưng người ta thường tháo khớp vì đơn giản, dễ làm và đảm

bảo chắc chắn nhất về kỹ thuật.

+ Cắt cụt hoặc tháo khớp đều phải cắt tạo vạt phần mềm để che phủ mỏm cụt. Vạt ở

gan phải dài hơn vạt ở mu để sẹo không ở vào vị trí cầm nắm.

+ Thần kinh ngón tay: bộc lộ và kéo ra độ 0,5 - 1cm, cắt ở cao bằng lưỡi dao lam sắc

để tránh hình thành u thần kinh gây đau.

+ Mạch máu: bộc lộ mạch máu ở 2 bên ngón tay để thắt buộc.

+ Gân: kéo dài ra và cắt bỏ, không được khâu đầu gân gấp với đầu gân duỗi ở đầu

mỏm cụt vì sẽ gây cản trở cử động ngón tay.

+ Nếu tháo khớp thì bao giờ cũng phải gọt bỏ sụn khớp của chỏm đốt rồi mới khâu da

che phủ, để da đầu mỏm cụt dính được vào với xương.

2. Cắt cụt và tháo khớp các ngón tay.

2.1. Tháo khớp đốt 2, đốt 3 ngón 2, 3, 4, 5 (hình 3.15):

+ Đường rạch: rạch da vuông góc với mu ngón tay, ở phía dưới chỏm đốt 3 là 2 -

3mm, dưới chỏm đốt 2 là 5 - 6mm. Rạch thẳng vào tận khe khớp, xoay ngón tay sang

phải và sang trái để cắt da và các dây chằng bên.

103

+ Gấp đốt ngón tay quá mức để mở rộng khe khớp, đưa lưỡi dao vào tận đáy khớp.

Từ từ duỗi đốt ngón tay đồng thời đưa lưỡi dao ngang song song với mặt xương ở phía

gan ngón.

+ Cắt bỏ xương đốt 2 hoặc 3 ngón tay, để lại phần mềm phía gan ngón.

+ Dùng kéo sửa lại vạt da dài bằng 3/4 đốt ngón, thắt mạch máu hai bên, khâu mỏm

cụt.

2.2. Tháo khớp ngón tay cái (hình 3.16):

+ Tháo khớp ngón cái: chỉ cắt bỏ ngón cái trong

trường hợp không thể giữ được.

+ Về phương diện giải phẫu, khớp đốt bàn ngón

cái có 2 xương vừng, có cơ khép ngón cái bám vào

xương vừng trong, cơ dạng ngón cái bám vào

xương vừng ngoài. Phải cố gắng giữ cả 2 xương

vừng.

+ Đường rạch: rạch da theo hình bầu dục (hình

3.3), phương pháp tháo khớp cũng tương tự như tháo

khớp đốt ngón, nhưng khi cắt các dây chằng bên chú

ý đưa dao cắt sát xung quanh xương đốt ngón tay để

không chạm vào 2 xương vừng dính vào đốt ngón

tay.

2.3. Tháo khớp các ngón khác:

Đường rạch theo hình vợt mà đuôi vợt ở phía mu tay (hình 3.17).

3.

Xử trí

chín

mé.

3.1.

Nguyên

tắc:

+

Phải

coi là

một thủ

thuật

quan

104

trọng: vì làm không đúng nguyên tắc sẽ có nhiều di chứng gây tàn tật.

+ Phải chích đúng lúc, chỉ chích khi nào ổ viêm có mủ. Chích sớm sẽ làm cho nhiễm

trùng lan rộng, chích muộn sẽ làm cho bao hoạt dịch bị viêm vỡ mủ cũng gây nhiễm

trùng lan rộng.

+ Không làm tổn thương bao hoạt dịch và các gân gấp:

- Đường rạch không dài quá, nếu cần thì rạch theo hình chữ chi.

- Đường rạch ở bên, không được rạch ở giữa theo đường trục.

+ Chống các hiện tượng phù nề và cứng khớp sau phẫu thuật: phải bất động ngón tay

hoặc bàn tay ngay sau khi phẫu thuật ở tư thế cơ năng, treo cao tay và tập vận động sớm.

3.2. Xử trí:

3.2.1. Chín mé nông:

+ Chín mé mọng mủ nông: là loại chín mé dưới biểu bì, cắt bỏ hết những phần biểu bì

bị mủ đội lên.

+ Chín mé quanh móng: rạch quanh móng tháo mủ

và cắt bỏ một phần móng.

+ Chín mé dưới móng: rạch quanh móng tháo mủ,

lấy bỏ móng.

3.2.2. Chín mé sâu:

+ Chín mé sâu ở đốt III: rạch theo đường bên đi

vòng quanh đầu mút ngón tay để tháo mủ và nạo bỏ tổ

chức hoại tử (hình 3.18).

+ Chín mé sâu ở đốt II:

- Rạch 2 đường bên của đốt (hình 3.19).

- Đặt lam cao su dẫn lưu.

+ Chín mé sâu ở đốt I (hình 3.20):

Rạch theo đường bên của đốt, cần thiết kéo dài đường rạch về phía mặt mu và phía

gan bàn tay.

3.2.3. Chín mé thể xương:

+ Rạch theo các đường

đã nêu ở trên.

+ Xử trí:

- Nếu chỉ mới viêm xung

quanh (thể cốt mạc viêm)

thì không nên nạo xương.

105

- Nếu có mảnh xương chết thì lấy bỏ.

- Nếu xương bị phá hủy nhiều thì lấy bỏ toàn bộ đốt đề phòng nhiễm khuẩn lan rộng.

CẮT CỤT ĐÙI

1. Đại cương.

Cắt cụt đùi là một phẫu thuật lớn dễ gây choáng. Do đó cắt cụt đùi nhất thiết phải gây

mê hồi sức tốt, trước khi mổ cần cuốn băng Esmarsk và đặt garô ở gốc chi. Trước khi cắt

dây thần kinh hông to, phải phóng bế quanh dây thần kinh bằng dung dịch novocain 1%

hoặc lidocain 2% để cắt đứt dẫn truyền hướng tâm .

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

1.1.1. Xương đùi:

Xương đùi có hình trụ, mặt sau xương có đường ráp cứng, nhưng dễ bị gãy toác do

sức nặng của chi. Vì vậy phải lựa chiều cưa sao cho cưa đứt đường ráp trước. Ở 1/3 dưới,

đường ráp phân đôi toả ra 2 lồi cầu, xương ở đây dẹt dần, do đó ống tủy cũng rộng dần,

cưa xương ở vị trí này máu chảy nhiều. Cốt mạc của xương đùi dễ bóc tách.

1.1.2. Phần mềm:

+ Da và tổ chức dưới da: da ở mặt trong đùi co nhiều hơn ở mặt ngoài. Do đó đường

cắt da mặt trong phải xuống thấp hơn mặt ngoài.

+ Cơ gồm 3 nhóm:

- Nhóm trước: cơ tứ đầu đùi xếp thành 2 lớp:

. Lớp sâu cơ dính sát xương và vách liên cơ nên co ít, đó là cơ đùi và cơ rộng trong.

. Lớp nông gồm cơ thẳng trước và cơ rộng ngoài co nhiều hơn.

- Nhóm trong là các cơ khép, phần bám tận bám chặt vào đường ráp nên co ít và khó

bóc tách bằng lóc xương, phải dùng dao cắt sát xương. Cơ may và cơ thẳng trong ở nông

co nhiều.

- Nhóm sau: là khối cơ ụ ngồi cẳng chân gồm các cơ nhị đầu, bán gân, bán mạc,

chúng co rất nhiều. Do đó khi cắt cần tính toán cẩn thận để tránh hiện tương thiếu hụt

phần mềm bọc mỏm cụt sau này.

Tóm lại: các cơ khu trong và sau co nhiều hơn khu trước, do đó đường cắt ở khu sau

và trong thấp hơn khu ngoài.

1.1.3. Mạch máu - thần kinh:

106

+ Động mạch và tĩnh mạch đùi rất to, cần phải thắt riêng, xử lý cẩn thận từng thành

phần. Riêng động mạch đùi phải thắt và buộc bằng 2 mối chỉ, cần thiết phải khâu xuyên

qua lòng mạch và buộc mối số 8 phía ngoài mối chỉ buộc ban đầu.

- Ở 1/3 trên đùi bó mạch đùi nông ở phía trước trong, động mạch đùi sâu chạy ra phía

sau ngoài.

- Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới: bó mạch đùi nông ở sâu và phía trong của đùi.

+ Thần kinh hông to có động mạch nuôi dây thần kinh đi cùng do đó phải tách động

mạch ra khỏi bao rồi thắt riêng, dây thần kinh to nên nhất thiết phải phóng bế novocain

1% vào bao dây rồi dùng dao sắc (dao lam) cắt gọn và cao hơn mức cưa xương. Sau khi

cắt dây thần kinh, không dùng cồn hoặc hoá chất khác chấm vào đầu trung tâm dây thần

kinh.

1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt:

Theo Merle d Aubigne: chỗ cắt tốt nhất là đoạn còn lại tính từ mấu chuyển to xuống

dưới dài 25 - 30cm để đảm bảo lực kéo của cơ khép cân xứng với lực kéo của cơ dạng.

Qua theo dõi ở lâm sàng và các mỏm cụt đùi mang chi giả, các phẫu thuật viên và các

nhà chỉnh hình đều có kết luận chung là cắt cụt 1/3 dưới đùi tốt hơn cắt 1/3 trên và 1/3

giữa vì ở vị trí 1/3 dưới đùi các nhóm cơ khép và dạng cân xứng nhau về lực kéo, đoạn

còn lại đủ dài, thuận tiện cho việc mang và sử dụng chi giả.

2. Kỹ thuật cắt cụt đùi.

2.1. Chuẩn bị:

+ Tư thế.

- Bệnh nhân nằm ngửa, mông sát tận mép bàn mổ, đùi định cắt thò hẳn ra ngoài bàn.

- Phẫu thuật viên đứng sao cho tay trái hướng về gốc đùi. Người phụ thứ nhất đứng

đối diện, người phụ thứ 2 đỡ lấy chi cắt.

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản là tốt nhất, hoặc có thể gây tê ngoài màng cứng.

+ Cuốn băng Esmarsk và đặt garô ở gốc đùi.

2.2. Cắt cụt 1/3 dưới đùi (hình 3.21):

2.2.1. Mốc cưa xương:

Cưa xương cách đường liên khớp gối về phía trên

khoảng 10cm.

2.2.2. Vẽ đường cắt:

Cắt tròn hình phễu: đường cắt ở mặt ngoài đùi cách

đường liên khớp về phía trên 2cm, chếch từ trên

107

xuống dưới đi qua đỉnh xương bánh chè vào một điểm ở mặt trong đùi, thấp hơn đường

liên khớp 1cm. Nối điểm ngoài với điểm trong qua điểm giữa hõm khoeo.

2.2.3. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da.

Cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ. Dùng dao cắt hai nửa vòng tròn quanh chu vi

đùi.

+ Thì 2: cắt cơ.

Vén da đến nền xương bánh chè.

- Cắt khối cơ khu trước bằng cách đặt lưỡi dao ở sát bờ trên xương bánh chè, lưỡi dao

nghiêng 450 theo hướng từ dưới lên trên, từ trước ra sau. Cắt một nhát tới tận xương, lưỡi

dao tận hết ở vị trí cưa xương.

- Cắt cơ khu sau và trong bằng cách: cắt lớp cơ nông bằng mức da co (chú ý không

cắt đứt bó mạch, thần kinh).

. Tìm bó mạch thần kinh, bóc tách riêng từng thành phần, dùng 2 kìm cầm máu kẹp

động mạch, dùng dao hoặc kéo cắt đứt động mạch giữa 2 kìm. Phóng bế novocain 1%

quanh dây thần kinh, dùng dao sắc (dao lam) cắt gọn một nhát (cắt tạm để dễ xử trí các

nhóm cơ ở sâu).

. Cắt các nhóm cơ ở sâu ngang mức cơ nông co, dùng dao cắt các thớ cơ bám vào

đường ráp xương đùi. Vén phần mềm lên trên mức cưa xương bằng đĩa vén cơ hoặc gạc 3

đầu.

+ Thì 3: cưa xương.

- Cắt cốt mạc vòng quanh xương.

- Lóc cốt mạc từ trên xuống dưới.

- Cưa xương: khởi đầu đặt lưỡi cưa vuông góc với trục của xương, tiến hành cưa, khi

đã cưa được 1/4 - 1/3 thân xương thì chúc lưỡi cưa ra ngoài nếu là chân phải, chúc lưỡi

cưa ra vào trong nếu là chân bên trái để cưa từ mặt xương bên này tới mặt xương bên kia

với mục đích sao cho đường ráp xương đùi đứt trước khi kết thúc mặt bên của thân

xương.

- Dũa nhẵn đầu xương.

- Cầm máu ống tủy bằng dung dịch mặn đẳng trương nóng ấm.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương nóng ấm.

108

- Buộc và thắt động mạch đùi nông ngang mức cơ nông co bằng 2 nút chỉ.

- Tìm dây thần kinh hông to, bóc tách và thắt riêng động mạch của dây thần kinh.

Phóng bế dây thần kinh bằng dung dịch novocain 1% dùng dao sắc, cắt gọn một nhát trên

mức cưa xương.

- Nới từ từ garô, kiểm tra và cầm máu bổ sung.

- Đặt dẫn lưu, rút sau 48 giờ.

- Khâu mỏm cụt nếu có chỉ định và điều kiện cho phép.

2.3. Cắt cụt 1/3 giữa đùi:

2.3.1. Vẽ đường cắt:

Có thể cắt tròn hình phễu thì đường cắt giống như 1/3 dưới. Nhưng để việc xử lý

phần mềm và xương thuận tiện hơn trên đoạn đùi hình trụ thon thì nên cắt hình vạt trước

và vạt sau

gần bằng

nhau.

Đỉnh rãnh

của 2 vạt

ở phía

trong và

phía

ngoài,

chia đều chu vi đùi và cách chỗ định cưa xương về phía trên khoảng 2cm, chiều dài mỗi

vạt bằng 1 đường kính trước sau chỗ mốc cưa xương (hình 3.22).

2.3.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ.

+ Thì 2: cắt cơ (hình 3.23).

- Cắt cơ khu trước ngang mức da co,

cắt một nhát tới tận xương, lưỡi dao

chếch lên trên và ra sau, tận hết ở trên

mức cưa xương.

- Ngón tay trỏ móc cơ may lên và cắt

cơ may trên ngón tay trỏ của phẫu thuật

109

viên (để bảo vệ động mạch phía dưới). Tìm động mạch đùi nông, kẹp và cắt động mạch

giữa 2 kìm.

- Cắt cơ khu sau từng lớp theo nguyên tắc, tìm dây thần kinh hông to, bóc tách và xử

lý mạch của dây thần kinh. Phóng bế dây thần kinh bằng novocain 1% và cắt bằng dao

sắc ngang hoặc cao hơn mức cưa xương.

+ Thì 3: cưa xương (hình 3.24).

- Cắt cốt mạc quanh vị trí cưa xương và lóc cốt mạc xuống dưới.

- Cưa xương giống như ở 1/3 dưới đùi.

- Dũa nhẵn đầu xương.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

- Xử lý mạch máu, thần kinh đúng nguyên tắc.

- Nới từ từ garô, bổ xung cầm máu.

- Để hở mỏm cụt hoàn toàn đối với vết thương chiến tranh (hình 3.25).

- Khâu phục hồi mỏm cụt nếu có chỉ định và điều kiện cho phép.

2.4.

Cắt cụt

1/3

trên

đùi:

+

Đường

cắt

gồm 2

vạt:

- Vạt to ở phía trước ngoài.

- Vạt nhỏ ở phía trong.

Rãnh trước của 2 vạt cách dưới chỗ mức cưa xương khoảng

1,5 - 2cm. Rãnh sau của 2 vạt cách nếp lằn mông về phía dưới

110

một khoát ngón tay. Chiều dài vạt to bằng 1,5 lần đường kính trước sau chỗ định cưa

xương. Chiều dài vạt nhỏ bằng 1/2 lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương.

+ Các thì mổ giống như vị trí 1/3 dưới và 1/3 giữa đùi.

CẮT CỤT CẲNG CHÂN

1. Đại cương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

1.1.1. Xương:

+ Cẳng chân có xương chày và xương mác, cả 2 xương đều là hình lăng trụ tam giác.

Mào chày ở sát ngay dưới da. Do đó khi cưa xương chày phải cưa vát mào chày để loại

bỏ cạnh sắc, là nguyên nhân làm loét da và đau mỏm cụt sau này.

+ Bờ ngoài của xương mác cũng sắc, do đó cần phải cưa xương mác theo một đường

chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khi cưa xương mác, đoạn còn lại vẫn di

động được, do đó cần cắt xương mác cao hơn xương chày từ 1 - 1,5cm (hình 3.26).

+ Giữa 2 xương có màng liên cốt, màng liên cốt

rộng ở 1/3 trên và 1/3 giữa. Khi cắt màng liên cốt ở

1/3 trên và 1/3 giữa cần phải cắt theo hình số 8.

1.1.2. Phần mềm:

Các cơ vùng cẳng chân chia làm 3 nhóm:

+ Nhóm trước: gồm các cơ chày trước, duỗi

chung và duỗi riêng ngón cái. Các cơ này nằm kín

trong khu trước, ở giữa hai xương chầy và mác, các

cơ đều dính chặt vào xương và màng liên cốt nên co

ít. Cũng do cơ nằm kín giữa hai xương và dính chặt

như vậy nên cắt các khối cơ này khó khăn.

+ Nhóm ngoài: gồm hai cơ mác bên dài và mác

bên ngắn.

+ Nhóm sau: các cơ nhóm sau chia làm hai lớp:

- Lớp nông là cơ tam đầu cẳng chân, cơ có thớ dài do đó co nhiều.

- Lớp sâu gồm các cơ chày sau, cơ gấp chung và cơ gấp riêng, các cơ này đi sát

xương và màng liên cốt nên co ít. Do đó khi cắt lớp cơ sâu cần cắt ngang mức cưa xương

đề phòng mỏm cụt bị dày cộm.

111

Do đặc điểm nhóm cơ sau dày, nên thường dùng để đệm mỏm cụt. Các cơ cẳng chân

khi xuống 1/3 dưới thì bắt đầu chuyển thành gân, do đó ít khi cắt cụt ở 1/3 dưới, vì cắt cụt

ở đây mỏm cụt ít được nuôi dưỡng, dễ bị viêm loét mỏm cụt và khó mang chi giả.

1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt cẳng chân:

Theo Merle d Aubigne chỗ cắt tốt nhất là đoạn còn lại tính từ đường liên khớp gối

xuống trong khoảng từ 10 - 13cm.

Qua thực tiễn của từng vị trí cắt cụt thì đa số các tác giả có nhận định như sau:

+ Cắt cụt ở vị trí 1/3 trên không tốt vì:

Đoạn còn lại quá ngắn, khó lắp chi giả, khó gập gối. Do đó nếu vết thương ở cao, người

ta có thể cắt cụt 1/3 dưới đùi để lắp chi giả tốt hơn.

+ Cắt cụt 1/3 giữa tốt vì:

Đoạn chi còn lại không ngắn và không dài quá, thuận tiện cho lắp chi giả và gấp duỗi

khớp gối dễ dàng.

+ Cắt cụt ở vị trí 1/3 dưới không tốt vì:

Đoạn chi còn lại quá dài không thuận tiện cho việc lắp chi giả. Mỏm cụt dễ bị viêm

loét.

2. Kỹ thuật cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân.

2.1. Chuẩn bị:

+ Tư thế:

- Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân định cắt thò ra ngoài bàn.

- Phẫu thuật viên đứng sao cho tay trái hướng về gốc chi bệnh nhân. Người phụ đứng

đối diện.

+ Vẽ vạt cắt:

- Thông thường người ta sử dụng vạt da hình chữ U. Chiều dài của vạt là một đường

kính trước sau chỗ định cưa xương.

Cạnh trong của vạt đi dọc theo bờ sau trong xương chày, cạnh ngoài của vạt đi theo

vách liên cơ giữa cơ tam đầu cẳng chân và cơ mác. Hai đầu trên của hai cạnh trong và

ngoài của vạt ở ngang mức cưa xương hoặc cao hơn mức cưa xương độ 1 - 1,5cm để tạo

điều kiện thuận lợi vén vạt lên cao khi cưa xương (hình 3.27).

- Do đặc điểm lớp cơ ở cẳng chân (cơ khu trước mỏng, cơ khu sau dày) nên có thể cắt

vạt hình chữ nhật, vạt trước bằng 0,5, vạt sau bằng 1 đường kính trước sau chỗ định cưa

xương để dùng vạt sau che phủ mỏm cụt. Trường hợp phần mềm ở một phía nào đó bị

tổn thương quá nhiều, không đủ khả năng che đậy tổ chức phía đó thì có thể dùng vạt dài

112

(phía tổ chức lành), vạt ngắn (phía tổn thương) (hình 3.28). Mục đích cuối cùng là làm

sao có đủ phần mềm bọc mỏm cụt.

+ Đặt garô ở 1/3 dưới đùi sau khi cuốn băng Esmarsk.

2.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt vạt trước.

- Cẳng chân ở tư thế duỗi (hình 3.29).

- Cắt da và tổ chức dưới da.

- Cắt cơ chày trước, cơ duỗi và động mạch chày trước ngang mức da co, dây thần

kinh chày trước cắt ngang mức cưa xương. Do nhóm cơ nằm giữa hai xương, để cắt thuận

lợi phải dùng dao rạch dọc hai bên khối cơ này ở mặt ngoài xương chày và mặt trong

xương mác, rồi dùng mũi dao cắt ngang cơ cho tới màng liên cốt, sau đó cắt khối cơ mác

bên.

+

Thì 2:

cắt

vạt

sau.

113

Người phụ đứng về phía đầu chi giơ cao chân và gập đùi về phía bụng bệnh nhân

hoặc xoay đùi ra ngoài (hình 3.30).

- Cắt da, tổ chức dưới da, sau đó cắt lớp

cơ nông ngang mức da co.

- Tìm mạch máu, thần kinh cặp và cắt

giữa hai kìm.

- Vén lớp cơ nông lên đến mức cưa

xương, cắt lớp cơ sâu ngang mức cưa

xương. Cắt lớp cơ này khó vì chúng nằm sâu

giữa hai xương. Dùng dao cắt các thớ cơ còn

sót lại và màng liên cốt theo hình số 8.

- Dùng đĩa vén cơ hoặc gạc 3 đầu vén

cơ khu trước, cơ khu sau lên trên mức cưa

xương.

+ Thì 3: cưa xương (hình 3.31).

- Cắt cốt mạc vòng quanh thân 2 xương, lóc cốt mạc xuống dưới.

- Cưa xương chày trước: Thoạt tiên cưa chéo vát mào chày từ trên xuống dưới, sau đó

để lưỡi cưa thẳng góc với xương chày, cưa được 1/2 bề dày của xương chày thì dừng lại.

Chuyển sang cưa xương mác.

- Cưa xương mác chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong cao hơn mức cưa

xương chày 1 - 2cm.

- Tiếp tục cưa đứt xương chày.

- Dũa nhẵn đầu xương.

- Cầm máu ống tủy xương chày bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

+

Thì 4:

kết thúc

cuộc

mổ.

-

Rửa

sạch

mỏm

cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

114

- Xử lý mạch máu thần kinh theo nguyên tắc (riêng động mạch chày sau thắt buộc

ngang mức cưa xương).

- Nới từ từ garô, cầm máu bổ sung.

- Đóng kín mỏm cụt khi có chỉ định, cần thiết đặt dẫn lưu 48 giờ.

CẮT CỤT CỔ CHÂN - BÀN CHÂN

1. Phẫu thuật Syme - Ollier.

Phẫu thuật Syme - Ollier là phẫu thuật cắt cụt cổ chân trong điều kiện cho phép, dùng

vạt da gót khâu trùm lên xương để che phủ mỏm cụt.

1.1. Chuẩn bị:

+ Dụng cụ:

Ngoài các dụng cụ cơ bản còn có thêm:

- Dao lưỡi ngắn to bản.

- Kìm giữ xương (Davier de Farabeuf).

+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:

- Bệnh nhân nằm ngửa, cổ chân và bàn chân thò ra

ngoài bàn.

- Phẫu thuật viên: đứng sao cho tay trái hướng về gốc

chi của bệnh nhân. Người phụ 1 đứng đối diện, người phụ

2 đứng ngoài đỡ bàn chân.

+ Vẽ đường cắt gồm 2 phần:

- Phần trước cổ chân.

- Phần dưới bàn chân.

- Hai phần này nối với nhau ở 2 điểm:

. Phía trong: dưới đỉnh mắt cá trong 2cm.

. Phía ngoài: trước đỉnh mắt cá ngoài 2cm (hình 3.32).

1.2. Các thì mổ:

+ Thì 1: cắt phần mềm.

- Rạch da và tổ chức dưới da ở mặt trước cổ chân.

115

- Nâng cao chân: rạch mặt dưới bàn chân một nhát cho tới tận xương, dùng lóc xương

lóc tách cốt mạc mặt dưới xương gót.

- Rạch da xong thì gấp bàn chân lại, cắt các gân cơ cẳng chân trước và các gân duỗi.

Sau khi cắt xong các gân, gấp mạnh bàn chân để bộc lộ mộng chày - mác rộng hơn.

+ Thì 2: tháo xương gót.

- Xoay bàn chân vào trong để cắt dây chằng bên ngoài, xoay bàn chân ra ngoài để cắt

dây chằng bên trong. Chú ý khi cắt dây chằng bên trong phải bảo vệ động mạch chày sau

ở ống gót.

- Bẻ mạnh bàn chân xuống (duỗi quá mức bàn chân). Nếu cần, dùng kìm giữ xương

giữ lấy xương, kéo xuống để cho khớp há rộng.

- Lóc tháo xương gót tuần tự từ mặt ngoài rồi mặt trong. Chú ý: lưỡi dao phải đi sát

xương để không chạm vào động mạch chày sau. Bóc tách 2 bên xong, xương gót chỉ còn

dính ở mặt sau bởi gân gót (gân Achille).

- Cắt nốt gân gót, như vậy là cả bàn chân được cắt

rời.

- Buộc và thắt động mạch ở ống gót.

+ Thì 3: cắt bỏ mộng chày - mác.

- Dùng lóc xương lóc để bộc lộ mộng chày - mác.

- Dùng cưa, cưa cắt bỏ mộng chày - mác ở phía trên diện

khớp 5mm (hình 3.33).

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Nới từ từ garô và bổ xung cầm máu.

- Rửa mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.

- Khâu các gân duỗi vào mảnh gót.

- Đặt dẫn lưu.

- Khâu da.

2. Phẫu thuật Pirogov.

Phẫu thuật Pirogov là một phẫu thuật cắt cụt bàn - cổ chân mà trong điều kiện cho

phép giữ lấy phần sau của xương gót làm mỏm cụt. Như vậy chi chỉ ngắn khoảng 3 - 4cm

so với bên lành.

116

+ Các thì mổ đầu: làm như kỹ thuật Syme - Ollier.

Sau khi cắt 2 dây chằng bên, làm cho khớp mở rộng, bộc lộ xương gót cho đến phần

sau, không lấy bỏ xương gót mà tiến hành cưa xương gót như sau: lưỡi cưa bắt đầu từ bờ

sau xương sên 1 - 1,5cm, cưa từ trên xuống dưới và từ trước ra sau (hình 3.34), cưa xong,

xương gót thì chuyển sang cưa mộng chày mác, lưỡi cưa bắt đầu từ bờ trước của diện

khớp, cách diện khớp vài ly. Muốn cưa tốt, trước khi cưa phải bóc tách cốt mạc của mộng

chày mác khoảng 2 - 3cm.

+ Sau khi cưa xong cho mặt cưa xương gót và mặt cưa mộng chày mác áp khít vào

nhau.

+ Khâu đính 2 mặt xương với nhau bằng chỉ perlon. Khâu lớp cốt mạc 2 xương với

nhau hoặc khâu da bọc mỏm cụt rồi xuyên đinh Kirchner chéo từ xương gót tới mộng

chày mác (hình 3.35).

Sau một tháng rút đinh cho bệnh nhân tập đi.

Chương IV

MỞ VÀ ĐÓNG Ổ BỤNG,

KỸ THUẬT CƠ BẢN VỀ

KHÂU NỐI ỐNG TIÊU

HOÁ

MỞ VÀ ĐÓNG Ổ BỤNG

Mở ổ bụng để phẫu thuật các tạng trong ổ bụng liên quan chủ yếu tới thành bụng

trước bên, vì vậy ở bài này chỉ trình bày những điểm có liên quan.

1. Đặc điểm giải phẫu định khu thành bụng trước - bên.

1.1. Cấu tạo:

Thành bụng trước bên được cấu tạo bởi 3 lớp:

1.1.1. Da và tổ chức dưới da:

117

Tổ chức dưới da có thể dày, mỏng khác nhau, nếu dày (ở người béo) thì vết mổ dễ bị

nhiễm khuẩn nên thường khâu thêm lớp tổ chức dưới da.

1.1.2. Lớp cân cơ thành bụng trước bên:

1.1.2.1. Lớp cơ (có 3 khối cơ):

+ Hai khối cơ ở hai bên: gồm các cơ rộng, từ nông

vào sâu có:

- Cơ chéo to:

Đi từ mặt ngoài của 7 xương sườn cuối, thớ cơ đi

chếch xuống dưới và vào trong, bám tận vào mào chậu,

cung đùi, xương mu, cơ này có phần cơ ở phía bên

sườn, phần cân dọc theo phía trước bụng (hình 4.1).

- Cơ chéo bé:

Đi từ cung đùi, mào chậu, thớ cơ tỏa ra theo hình nan quạt, hướng lên trên và vào

trong, bám vào 4 xương sườn cuối, đường trắng giữa và xương mu (hình 4.1).

- Cơ ngang bụng:

Chạy từ cột sống tới đường trắng giữa. Bờ dưới cơ ngang và cơ chéo bé có thể dính

với nhau tạo thành gân kết hợp.

+ Khối cơ ở giữa:

Gồm 2 cơ thẳng to, đi từ sụn sườn 5, 6, 7 và mũi ức đến bám ở gồ mu.

1.1.2.2. Mạc ngang:

Là một tấm cân phủ ở mặt sau các cơ bụng, mỏng ở trên, nhưng rất dày ở dưới. Khó

phân biệt mạc ngang với tổ chức dưới phúc mạc.

1.1.2.3. Đường trắng:

+ Đường trắng giữa: là một đường sợi ở giữa hai cơ thẳng to, chạy từ mũi ức

đến xương mu, rộng ở trên, hẹp ở dưới (hình 4.2).

+ Đường trắng bên: do gân các cơ rộng tạo nên, chạy từ bờ sườn đến giữa nếp

bẹn, xen vào giữa gân cơ thẳng và phần cơ của cơ chéo to.

1.1.3. Phúc mạc (màng bụng) và tổ chức mỡ sát phúc mạc:

Giữa mạc ngang và phúc mạc có lớp mỡ nên có thể bóc tách phúc mạc khỏi

các lớp bên ngoài một cách dễ dàng mà không sợ chảy máu.

1.1.4. Rốn:

118

Từ rốn vào gan có tĩnh mạch rốn, dây chằng tròn. Khi đường rạch qua rốn thì phải

vòng sang trái. Rốn dễ bị nhiễm khuẩn nhưng khi thật cần thì mới cắt bỏ rốn rồi khâu lại.

1.2. Mạch máu, thần kinh ở thành bụng trước bên:

1.2.1. Mạch máu:

Xếp thành 3 lớp:

+ Lớp nông: chạy trong tổ chức liên kết dưới da gồm có:

- 3 động mạch liên sườn 8, 9, 10.

- Các động mạch nông của động mạch thắt lưng.

- Các động mạch mũ chậu nông, dưới da bụng (của động mạch đùi).

+ Lớp giữa: chạy ở khe cơ gồm có:

- Các động mạch liên sườn 11, 12.

- Các động mạch thắt lưng đi vào các cơ rộng.

+ Lớp sâu: đi vào dưới cơ gồm có:

- Nhánh cơ bụng của động mạch vú trong chạy vào cơ thẳng to.

- Động mạch thượng vị chạy vào cơ thẳng to.

1.2.2. Thần kinh:

+ Thành bụng trước bên chủ yếu do các dây thần kinh liên sườn 7 - 12 chi phối.

Chúng đi giữa các cơ ngang và cơ chéo bé rồi xuyên qua cơ chéo bé vào mặt sau cơ chéo

lớn và cơ thẳng, đi theo hướng các khe liên sườn vào phía đường trắng giữa.

+ Riêng phần ống bẹn do dây thần kinh bụng - sinh dục lớn và bé chi phối. Chúng là

ngành cùng của đám rối thắt lưng, lách giữa các cơ rộng, chạy chếch xuống tận mào

chậu, rồi chạy tiếp độ 1cm ở trên và song song với dây cung đùi.

Nếu cắt đứt 3 dây thần kinh liên sườn liên tiếp sẽ gây yếu thành bụng. Nếu cắt đứt

dây bụng - sinh dục sẽ gây thoát vị bẹn sau này.

2. Yêu cầu của đường rạch tốt.

Phẫu thuật mỗi một cơ quan trong ổ bụng đòi hỏi một đường mở bụng riêng thích

hợp với nó. Nhưng nhìn chung một đường mổ tốt cần đạt được các yêu cầu sau:

+ Đường rạch phải thuận tiện cho cuộc mổ, muốn vậy đường rạch phải trực tiếp vào

cơ quan nội tạng định mổ và rộng rãi để các thao tác mổ được dễ dàng, bảo đảm an toàn

cho người bệnh.

+ Có thể mở rộng thêm đường rạch một cách dễ dàng khi cần thiết mà không gây tác

hại cho thành bụng.

119

+ Đường rạch ít gây tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh của thành bụng, vì nếu cắt đứt

ngang nhiều cơ, nhiều dây thần kinh và mạch máu, sẽ làm yếu thành bụng.

+ Khâu phục hồi vết mổ dễ dàng, đảm bảo tính thẩm mỹ.

3. Các loại đường rạch trên thành bụng trước bên.

3.1. Các đường rạch dọc (hình 4.3):

3.1.1. Đường rạch qua đường trắng giữa:

+ Đường rạch qua đường trắng giữa trên rốn:

- Đường rạch bắt đầu từ dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 2cm, qua da, tổ chức dưới da,

cân trắng, phúc mạc để vào ổ bụng. Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng ở tầng

trên

mạc

treo

đại

tràng

ngang

.

- Khi đóng ổ bụng, cần đóng theo các lớp (hình 4.4).

+ Đường rạch qua đường trắng giữa dưới rốn, đường rạch

bắt đầu từ dưới rốn 2cm đến cách gồ mu 1cm (hình 4.5):

- Do đường trắng giữa dưới rốn hẹp nên sau khi rạch da

nếu không rạch đúng vào đường trắng giữa được thì rạch dọc

cân trắng, song song và cách đường trắng giữa 1 - 2 mm. Kéo

cơ thẳng ra bên ngoài, mở ổ bụng theo chiều dọc sát đường

trắng giữa, qua mạc ngang phúc mạc. Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng ở

tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (hình 4.5).

- Khi đóng ổ bụng, cần đóng theo lớp như đã trình bày ở trên.

120

+ Đường rạch qua đường trắng giữa trên và dưới rốn:

Đường rạch dài 8 - 10cm, một nửa đường rạch ở trên rốn, một nửa đường rạch ở dưới

rốn, đường rạch đi vòng sang phía bên trái của rốn.

Dùng đường này khi chẩn đoán chưa chính xác tạng bị tổn thương. Sau khi mở bụng,

tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, ta có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới.

+ Đường rạch qua toàn bộ đường trắng giữa:

Đường rạch đi từ dưới mũi ức 1cm đến bờ cách trên xương mu 1cm.

Đường này tuy có lợi là banh rộng được toàn bộ ổ bụng nhưng làm tổn thương quá

nhiều thành bụng, dễ toác thành bụng. Bởi vậy chỉ dùng trong trường hợp bất đắc dĩ như

trong

đa

chấn thương ổ bụng, phẫu thuật động mạch chủ bụng...

3.1.2. Các đường rạch dọc khác:

+ Đường rạch cạnh đường trắng giữa:

Thường dùng ở phía trên rốn, đường rạch

song song với đường trắng giữa, cách đường

trắng giữa 2cm, qua da và lá trước bao cơ

thẳng, kéo cơ thẳng ra ngoài, rạch dọc lá sau

bao cơ thẳng cùng với mạc ngang và phúc

mạc (hình 4.6).

Đóng thành bụng theo lớp, thành bụng sẽ rất

khoẻ (hình 4.6).

Đường mổ này dùng cho các phẫu thuật dạ dày, tá tràng, đường mật... khi lần mổ đầu

đã mở qua đường trắng giữa.

+ Đường rạch xuyên qua cơ thẳng (hình 4.3, hình 4.7):

- Đường rạch song song và cách đường trắng giữa 2 - 3cm, dài từ dưới bờ sườn đến

ngang hoặc dưới rốn, qua da và lá trước bao cơ

thẳng, tách cơ thẳng dọc theo thớ rồi mở dọc lá

sau bao cơ thẳng cùng mạc ngang, phúc mạc một

thì.

Đường rạch phía bên phải dùng cho các phẫu

thuật đường mật, tá tràng, hang vị, đầu tụy.

121

Đường rạch phía bên trái dùng cho các phẫu thuật ở phình vị, thân vị, lách, thận và đuôi

tụy.

- Đóng ổ bụng theo lớp:

. Lớp trong: khâu lá sau bao cơ thẳng, cân cơ ngang, mạc ngang, phúc mạc.

. Lớp giữa: khâu lá trước bao cơ thẳng.

. Lớp ngoài: khâu da.

+ Đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng (hình

4.8):

- Đường này cắt đứt ít nhất 3 - 4 nhánh thần

kinh liên sườn liên tiếp nên ít được dùng.

Trong mổ nghi ruột thừa viêm có thể dùng

đường Jalaguer: đường rạch dọc theo bờ ngoài

cơ thẳng bên phải, bắt đầu từ ngang rốn

xuống dưới, qua lá trước bao cơ thẳng, kéo cơ

thẳng vào trong, mở dọc lá sau bao cơ

thẳng, mạc ngang, phúc mạc để vào góc hồi -

manh tràng.

- Đóng thành bụng theo 3 lớp:

. Lớp trong: khâu lá sau bao cơ thẳng, cơ ngang,

mạc ngang, phúc mạc.

. Lớp giữa: khâu lá trước bao cơ thẳng.

. Lớp ngoài: khâu da.

+ Đường rạch qua đường trắng bên (hình 4.9):

- Đường này cắt đứt ít nhất 3 - 4 nhánh thần

kinh liên sườn đi vào cơ thẳng, làm yếu thành

bụng, do đó đường này rất ít được dùng.

- Khi đóng: có thể đóng 2 - 3 lớp.

3.2. Các đường rạch ngang (hình 4.10):

Các đường rạch ngang hiện nay còn ít được sử

dụng, tuy về phương diện giải phẫu thì loại đường rạch này hợp lý hơn so với các đường

rạch dọc. Khả năng toác vết mổ, thoát vị thành bụng ít hơn. Song nó có nhược điểm là

mất nhiều thời gian mở và đóng ổ bụng hơn so với đường dọc.

122

3.2.1. Đường rạch ngang phía trên rốn:

Đường rạch đi từ bờ ngoài cơ thẳng bên

này đến bờ ngoài cơ thẳng bên kia, qua toàn

bộ các lớp của thành bụng. Dây chằng tròn

được cắt đứt giữa hai mối buộc.

Đường rạch có thể mở rộng đến

đường nách giữa, dùng cho phẫu thuật các

tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng

ngang: các đường mật, tụy tạng, hang vị và cả

đại tràng ngang. Đóng thành bụng theo lớp.

3.2.2. Đường rạch ngang dưới rốn:

+ Đường Pfannenstiel (hình 4.11):

Đường rạch bắt đầu từ bờ ngoài cơ

thẳng bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bên

kia, hơi cong lõm xuống phía dưới sao cho

điểm thấp nhất của đường rạch cao trên xương mu 3 - 4 khoát ngón tay.

- Rạch da, tổ chức dưới da, lá trước bao cơ thẳng hai bên.

- Bóc tách phần trên của lá cân cùng với da lên phía trên, bóc tách phần dưới của lá

cân cùng với da xuống phía dưới.

- Tách và banh hai cơ thẳng bụng ra hai phía.

- Rạch mạc ngang phúc mạc theo đường trắng giữa dưới rốn để vào ổ bụng (hình

4.11).

- Sau mổ: Khâu tái tạo thành bụng lại theo lớp (hình 4.12).

Đường này dùng trong mổ sản, sau mổ thành bụng khoẻ.

+ Đường rạch ngang dưới rốn:

- Đi từ đường trắng bên bên này sang đường trắng bên bên kia. Nếu đi từ đường trắng

giữa về bên phải đến đường nách trước, cắt cơ

chéo lớn, tách cơ còn lại thì đường rạch này tốt

đối với cắt đại tràng phải.

- Sau phẫu thuật: khâu phục hồi lại thành

bụng 2 lớp.

123

3.3. Các đường rạch xiên:

3.3.1. Đường rạch xiên xuống dưới và vào

trong:

+ Đường rạch xiên ở thành bụng trước

bên:

- Đường rạch có thể từ bờ dưới đầu sau

xương sườn 10,11,12 hướng xuống dưới và

vào trong về phía rốn hoặc phía xương mu

tới bờ ngoài cơ thẳng, nhưng không đến gần

ống bẹn. Sau khi rạch da, tách cơ chéo lớn và

rạch cân của cơ chéo lớn theo hướng thớ, cắt đứt cơ chéo bé, cơ ngang và mạc ngang

(hình 4.13).

- Nếu phẫu thuật các tạng trong ổ bụng: cắt phúc mạc để mở ổ bụng. Ví dụ: trong

phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải.

- Nếu phẫu thuật các tạng ở ngoài ổ phúc mạc: bóc tách, đẩy phúc mạc lên trên và vào

trong. Ví dụ: cắt hạch giao cảm thắt lưng, mổ sỏi niệu quản.

- Sau phẫu thuật: khâu phục hồi đường rạch theo các lớp.

Đường rạch trên dài, ngắn, cao, thấp tùy theo từng trường hợp, chẳng hạn đường mổ

sỏi niệu quản ở 1/3 trên chiếm phần trên của đường mổ, còn đường mổ ruột thừa(

đường Mac - Burney) chiếm phần dưới của đường mổ. Cơ chéo bé, cơ ngang có thể

tách theo thớ hoặc cắt ngang qua tùy theo từng vị trí cụ thể (hình 4.13).

+

Đườn

g rạch

Mac -

Burne

y

(hình

4.14):

Đ

ường

rạch

dài 6 -

124

8cm, vuông góc với đường nối gai chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài

với 2/3 trong. Đường này dùng để mổ ruột thừa viêm điển hình.

- Rạch da, cắt cân - cơ chéo lớn theo hướng rạch da (hướng thớ cơ), rạch cơ chéo bé

theo hướng thớ cơ (vuông góc với hướng rạch da). Tiếp tục mở cơ ngang, mạc ngang,

phúc mạc theo hướng rạch cơ chéo bé (hình 4.15).

- Khi cần mở rộng thì mở rộng lên phía trên (rạch da, tách cơ chéo lớn, cắt cơ chéo bé

và cơ ngang theo hướng đường rạch da).

-

Đó

ng

ổ

bụ

ng

the

o 3

lớp

:

.

Lớp trong: khâu cơ chéo bé, cơ ngang, mạc ngang, màng bụng bằng chỉ catgut (có thể

khâu màng bụng riêng thành một lớp).

. Lớp giữa: khâu cân - cơ chéo lớn (phần cân khâu bằng chỉ perlon, phần cơ khâu

bằng chỉ catgut)

. Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin

Chú ý khâu đóng theo đúng hướng rạch của

từng lớp

+ Đường Roux (hình 4.16):

Đường rạch song song với cung đùi, dài 3 - 4cm,

điểm đầu đường rạch cách phía trong gai chậu trước

trên bên phải một khoát ngón tay.

Đường này dùng để dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa

ở hố chậu phải.

+ Đường rạch mổ thoát vị bẹn:

125

Đường rạch đi từ lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông), dài 6 - 8cm theo đường phân giác của góc

tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi. Khâu đóng đường rạch này theo kỹ thuật riêng.

+ Đường rạch mổ vào lách (đường Schwartz - Quénu):

Là đường bụng - hoành - ngực, đi từ rốn hướng đến điểm sụn sườn 9 gặp bờ ngoài cơ

thẳng to sau đó đi qua sụn sườn 9 vào khe liên sườn 8.

3.3.2. Các đường rạch xiên xuống dưới và ra ngoài:

+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn phải, để đi vào gan và các đường mật (hình

14.10).

+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn trái để vào lách, phình vị lớn.

Các đường rạch trên cách bờ sườn 2cm, chúng thường cắt đứt các dây thần kinh đi

đến các cơ thành bụng và cắt ngang tất cả các cơ gặp phải, làm yếu thành bụng rất nhiều.

+ Khâu đóng đường rạch theo các lớp.

3.4. Các đường mổ gãy góc và lượn sóng:

Các đường này hiện nay ít được sử dụng vì làm yếu thành bụng, dễ gây ra thoát vị

thành bụng.

4. Kỹ thuật mở, đóng ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn.

Việc mở và đóng ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn rất thông dụng nên được lấy

làm mẫu:

4.1. Chuẩn bị:

+ Tư thế nằm của người bệnh:

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao hơn chân.

- Dưới lưng đệm một gối mềm (ngang đáy ngực).

+ Tư thế phẫu thuật viên:

- Nếu thuận tay phải, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh.

- Người phụ số 1 đứng trước mặt phẫu thuật viên.

- Người phụ số 2 đứng bên trái phẫu thuật viên.

+ Giảm đau: gây mê.

4.2. Kỹ thuật:

+ Thì 1: mở thành bụng.

- Rạch da, tổ chức dưới da từ dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 2cm. Đường rạch phải

dứt khoát, không nham nhở, không nên rạch quá mạnh tay (để tránh làm thủng màng

bụng và các tạng trong ổ bụng).

126

- Rạch cân trắng: cần rạch cẩn thận vì cân trắng dính sát vào mạc ngang và chỉ cách

màng bụng một lớp mỡ mỏng.

- Mở màng bụng:

. Lấy một kìm Kocher kẹp vào màng bụng ở dưới mép trái của đường rạch cân ở gần

rốn và giao cho trợ thủ viên cầm nâng cao lên.

. Phẫu thuật viên lấy một cái kẹp phẫu tích có mấu kẹp vào màng bụng ở dưới mép

phải của đường rạch cân, đối diện với kìm Kocher mà trợ thủ viên đang cầm. Hai kìm sẽ

kéo màng bụng lên và tách nó ra xa các tạng ở dưới.

. Lấy dao rạch nhẹ lên lớp màng bụng theo hướng đường rạch cân.

. Phẫu thuật viên thò ngón tay trỏ bên trái vào ổ bụng, bẻ cong thành móc và kéo mép

phải của thành bụng lên. Trợ thủ viên cũng lấy ngón tay trỏ bên phải làm móc kéo mép

trái của thành bụng lên, hai ngón tay nâng thành bụng lên, cách xa các phủ tạng ở dưới,

lấy kéo cắt lớp mỡ và màng bụng ở giữa hai ngón tay cho đến tận đầu trên của đường

rạch (hình 4.17).

. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở hai bên bằng hai

kìm cầm máu không móng.

. Phẫu thuật viên thò ngón tay trỏ và ngón tay giữa của

bàn tay trái qua lỗ màng bụng mới rạch và hướng đầu

ngón tay về phía rốn, sau đó hơi dạng rộng hai ngón tay và

nâng thành bụng lên, lấy dao rạch màng bụng cho đến rốn

(hình 4.18).

. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở hai bên bằng hai

kìm cầm máu không móng.

- Che phủ bảo vệ vết

mổ:

. Dùng kìm

Kocher có móng kẹp mép khăn mổ vào mép phúc mạc,

tháo bỏ kìm cầm máu không móng.

. Hoặc khâu mép phúc mạc vào mép khăn mổ bằng

vài mối rời và tháo bỏ các kìm cầm máu không móng

kẹp mép phúc mạc ra.

127

+ Thì 2: khám xét tổn thương trong ổ bụng.

- Banh rộng mép vết mổ bằng các banh Hác - man (Hartmann).

- Khám xét ổ bụng: nhìn và sờ nắn các nội tạng, bắt đầu từ cơ quan hay vùng khả

nghi. Tuần tự khám nghiệm hết phần này sang phần khác, khám tỷ mỷ toàn diện và

nhanh chóng theo một trật tự nhất định các cơ quan bị tổn thương và các tổ chức phụ

thuộc lân cận, khám tạng đặc trước, tạng rỗng sau, vùng sạch trước, vùng bẩn sau. Không

vội vàng hấp tấp bỏ sót các thương tổn hoặc quên không khám xét các cơ quan xung

quanh.

Động tác khám xét phải nhẹ nhàng, nếu không, có thể sẽ gây nên thương tổn ở các cơ

quan hoặc gây sốc (shock).

- Khu trú vùng mổ:

Đẩy các cơ quan không cần thiết (dạ dày, ruột già, ruột non... tùy trường hợp) ra xa

khỏi khu vực mổ để khỏi vướng, dùng miếng gạc lớn nhét vào trong bụng, xung quanh

vùng định can thiệp để cách ly vùng mổ, che chở các vùng lân cận.

+ Thì 3: phẫu thuật trên các tạng.

Thì này gồm một số thao tác riêng cho mỗi loại phẫu thuật.

Tuy vậy, trong phẫu thuật bụng, cần đặc biệt chú ý phân biệt các thì nhiễm khuẩn và

các thì vô khuẩn. Đề phòng các biến chứng nhiễm khuẩn trong khoang màng bụng.

Trong khi mổ, có một số thì hay thao tác nhiễm khuẩn như: mở ruột, mở túi mật hoặc

ống mật chủ... trước khi làm các thao tác này cần che phủ các vùng lân cận. Sau khi thực

hiện xong thì phải loại bỏ các khăn mổ bẩn, loại bỏ các dụng cụ đã dùng, thay găng tay.

Cần chuẩn bị máy hút để hút thật nhanh các chất bẩn, không cho chảy ra ngoài.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Lau ổ bụng: sau khi mổ xong, lấy một cái kìm kẹp vào một miếng gạc, lau sạch ổ

bụng. Có thể tẩm ướt miếng gạc với huyết thanh mặn đẳng nóng ấm và

vắt kiệt. Thay gạc nhiều lần để lau sạch mới thôi.

- Nếu màng bụng bị viêm hoặc đe dọa viêm, có thể đổ vào khoang màng bụng một số

kháng sinh đã pha ở dạng dung dịch.

- Kiểm tra ổ bụng:

Trước khi đóng bụng cần kiểm tra xem có còn:

. Chảy máu.

. Các dụng cụ phẫu thuật.

128

. Gạc mổ...

Muốn tránh thiếu sót trên, về kỹ thuật có mấy điểm cần luôn nhớ:

. Không nên để các dụng cụ, miếng gạc trên người bệnh nhân, sát vùng mổ vì dễ rơi

vào ổ bụng khi thủ thuật khó khăn, phẫu thuật viên lúng túng.

. Sau khi kẹp các mạch máu thì cần buộc ngay để tránh các kìm mạch máu tuột ra và

nằm lại trong ổ bụng.

. Các miếng gạc lớn cần lưu giữ lại trong ổ bụng suốt thời gian mổ thì cần kẹp giữ các

dải gạc ở ngoài ổ bụng để tránh quên hoặc sót.

. Các miếng gạc nhỏ, sau khi thấm máu xong thì vứt đi, không nên để lại sát cạnh vết

mổ vì rất dễ rơi vào ổ bụng và rất khó tìm lại được.

Sau khi kiểm tra xong thì dàn mạc nối lớn ra phía trước các quai ruột và chuẩn bị đóng

thành bụng.

- Dẫn lưu ổ bụng nếu cần:

. Đối với các thủ thuật vô khuẩn, không chảy máu, kỹ thuật tốt thì không cần dẫn

lưu.

. Nếu ổ bụng bị nhiễm khuẩn hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn thì cần dẫn lưu. Phương

pháp dẫn lưu như sau: ống cao su có đường kính khoảng 1cm, đầu trong đặt vào điểm

thấp nhất của vùng cần dẫn lưu như túi dịch, túi áp xe, nang... hoặc ổ mổ hoặc chỗ thấp

nhất của ổ bụng (túi cùng Douglas) tùy từng trường hợp. Đoạn ống cao su nằm trong ổ

bụng cần được cắt thủng vài lỗ ở thành bên, trên các hướng khác nhau để dịch thoát ra dễ

dàng. Đầu ngoài ống dẫn lưu được đưa ra qua lỗ đối chiếu trên thành bụng, nơi thấp để

dịch chảy ra dễ dàng. Chú ý cách đưa ống dẫn

lưu qua thành bụng như sau: đẩy mũi kìm cầm

máu không móng cong từ trong ổ bụng ra ngoài

ở vị trí định cho ống dẫn lưu chui qua, rạch thủng

thành bụng trên đầu kìm (hình 4.19a). Đưa một

đầu kìm thứ 2 từ ngoài vào theo sự chỉ dẫn của

kìm thứ nhất. Cặp và kéo đầu ngoài ống dẫn

lưu theo hướng từ trong ổ bụng ra ngoài (hình

4.19b). Ống dẫn lưu được cố định vào da để

tránh tụt ra hoặc tụt vào (hình 4.20). Ống dẫn

lưu được rút bỏ sau 24 - 48 giờ hoặc theo diễn

biến điều trị.

129

- Đóng thành bụng:

Trước khi đóng thành bụng cần tháo bỏ khăn

bảo vệ mép vết mổ và kẹp giữ mép phúc mạc lại bằng

các kìm cầm máu, sát khuẩn da xung quanh vết mổ

trước khi khâu da.

Đóng thành bụng tốt nhất là theo từng lớp nhằm

phục hồi toàn vẹn thành bụng. Trong thực tế tùy

theo yêu cầu của từng đường rạch, tùy theo kỹ thuật

phẫu thuật của từng người và tùy theo tình trạng

bệnh nhân mà tiến hành:

. Đóng 1 lớp: dùng trong các trường hợp khẩn

cấp, cần mổ xong nhanh. Kim xuyên qua toàn bộ các lớp của thành bụng, cách mép vết

mổ 1cm, các mối chỉ cách nhau 2cm, dùng chỉ kim loại hoặc chỉ perlon, có thể khâu mối

rời, hoặc khâu mối chữ u khi áp lực trong ổ bụng tăng (hình 4.21).

Hiện nay đóng ổ bụng một lớp ít được sử dụng vì sẹo không chắc, xấu, xù xì và dễ

thoát vị thành bụng.

. Đóng hai lớp:

L

ớp

trong:

khâu

cân

trắng

và

phúc

mạc

bằng

chỉ perlon mối rời.

Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin.

. Đóng 3 lớp:

Lớp trong: khâu phúc mạc riêng bằng chỉ catgut hoặc chỉ lin, mối rời hoặc mối vắt.

Lớp giữa: khâu cân trắng bằng chỉ perlon, chỉ lụa hoặc chỉ đay, các mối rời cách nhau

1cm.

Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin, lụa, đay, cách nhau 1,5 - 2cm.

130

. Đóng 4 lớp:

Ngoài ba lớp như trên, khâu thêm lớp tổ chức liên kết dưới da với cân nông, làm mất

các ngóc ngách, tránh nhiễm trùng. Dùng thêm lớp này khi tổ chức dưới da dày, nhiều

mỡ.

Đóng thành bụng lớp trong cùng, cần đóng từ dưới lên trên để tránh khâu vào các

tạng ở bên trong. Trước khi buộc 3 mối cuối cùng, cần đưa ngón tay vào trong ổ bụng,

kiểm tra xem có khâu móc vào các tạng không. Chú ý phải cho tất cả mép phúc mạc qụăt

ra ngoài, không để mép phúc mạc gục vào trong vì như vậy sẽ gây dính mép phúc mạc

với các quai ruột, gây tắc ruột cơ học sau này.

KỸ THUẬT CƠ BẢN VỀ KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA

1. Đặc điểm mô học thành ống tiêu hóa và quá trình liền dính của đường khâu

miệng nối.

1.1. Đặc điểm mô học:

Thành ống tiêu hóa có 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm:

+ Lớp thanh mạc:

Phủ lên toàn bộ mặt ngoài của ống tiêu hóa (riêng thực quản đoạn ngực, phía sau và

phía dưới trực tràng đoạn bụng, bờ ruột phía mạc treo là không có thanh mạc che phủ).

Thanh mạc mềm mại, bền, dai và được tưới máu nhiều do đó đường khâu chắc và liền

nhanh. Còn ở bờ mạc treo, vì không có thanh mạc nên mối khâu không chắc chắn, dễ xì

rò.

+ Lớp cơ:

- Lớp ngoài: các thớ dọc, mỏng.

- Lớp trong: các thớ vòng, dày.

Ở dạ dày có thêm lớp cơ chéo ở giữa.

Ở bờ tự do của ruột, lớp cơ dày hơn ở bờ mạc treo.

Lớp cơ là điểm tựa chắc của mối khâu.

+ Lớp dưới niêm mạc: là lớp có nhiều mạch máu, tổ chức lỏng lẻo.

+ Lớp niêm mạc: dày, dễ tách biệt khỏi các lớp phía ngoài, xếp thành nếp. Lúc rạch

mở ruột, niêm mạc phòi ra ngoài rất dễ dàng. Lúc khâu, nếu không cẩn thận niêm mạc có

thể phòi ra ngoài đường khâu.

1.2. Quá trình liền dính của đường khâu miệng nối:

131

Nơi khâu nối, thanh mạc đóng vai trò chủ yếu trong việc liền dính theo cơ chế tiết

fibrin. Nơi các mũi kim chọc vào thanh mạc nhanh chóng xuất tiết thanh tơ fibrin, trong

vòng 1 - 2 giờ, hai diện thanh mạc áp sát vào nhau sẽ dính vào nhau nhờ thanh tơ fibrin

và chúng bịt kín các khe hở. Lembert đã chứng minh (1826) rằng: điều kiện để liền dính

tốt sau khi khâu nối là hai mặt thanh mạc phải áp sát vào nhau một diện đủ rộng.

Quá trình liền dính của đường khâu miệng nối có 3 giai đoạn tiếp nối nhau:

+ Giai đoạn 1: giai đoạn gá dính bởi các mối khâu, được diễn ra ngay sau khâu nối, có

vai trò quan trọng trong 1 - 2 ngày đầu sau phẫu thuật, do đó kỹ thuật khâu nối phải tốt.

+ Giai đoạn 2: giai đoạn viêm phát triển, trong khoảng 7 - 10 ngày tính từ ngày mổ do

đó thường phải dùng kháng sinh trong giai đoạn này.

+ Giai đoạn 3: giai đoạn viêm giảm dần và liền sẹo, diễn ra khoảng từ ngày thứ 15 -

30 sau phẫu thuật.

Các quá trình trên đan xen nhau, có thể không đồng nhất trên cả đường khâu miệng

nối. Quá trình liền dính nhanh hay chậm còn do nhiều yếu tố như kỹ thuật khâu nối, sức

đề kháng của cơ thể người bệnh…

2. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa.

2.1. Dụng cụ:

Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có các dụng cụ chuyên biệt:

+ Kim khâu:

- Khâu rời: tốt nhất là dùng kim cong (kim Hagedorn) có vòng cong 3/8, mặt cắt

ngang phần mũi hình tròn, độ cong và độ lớn thân kim cần phù hợp. Dùng kim này cần

có kìm mang kim.

- Khâu vắt: có thể dùng kim thẳng để khâu.

+ Chỉ khâu:

- Nếu khâu nối một lớp thì dùng chỉ không tiêu như chỉ lin, chỉ lụa, chỉ polyester...

- Nếu khâu nối hai lớp thì lớp trong dùng chỉ tự tiêu (catgut, vicryl, safil…), nếu

không có chỉ tự tiêu thì cả 2 lớp đều dùng chỉ không tiêu như khi khâu nối một lớp.

Cỡ số của chỉ cần phù hợp với tính chất của các cơ quan phải khâu và áp lực cần có

để ép đường khâu. Thường dùng chỉ 3/0 - 4/0.

+ Clamp kẹp ruột mềm:

Có thể dùng clamp kẹp ruột mềm để kẹp chặn dịch từ trong lòng ống tiêu hóa chảy ra.

Tuy sử dụng tiện lợi nhưng nếu kẹp nhẹ thì clamp chỉ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch mà

132

không cản trở tuần hoàn động mạch nên gây xung huyết tĩnh mạch và chảy máu. Nếu kẹp

mạnh thì gây thiếu máu miệng nối trong lúc kẹp.

2.2. Các mối khâu cơ bản trên ống tiêu hóa:

2.2.1. Mối khâu toàn thể:

Mối khâu toàn thể là mối khâu mà mũi kim xuyên qua tất cả các lớp của thành ống

tiêu hóa.

2.2.1.1. Mối khâu rời:

Mối khâu rời là mối khâu mà mỗi một mũi khâu cần một sợi chỉ riêng biệt. Các mối

khâu độc lập với nhau.

+ Mối rời đơn giản.

Có hai kỹ thuật:

- Mối chỉ buộc ở phía trong lòng ống tiêu hóa: mũi kim xuyên từ niêm mạc ra thanh

mạc ở mép bên này rồi vào qua thanh mạc và niêm mạc ở mép bên kia. Ưu điểm của

mối khâu này làm cho thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong (hình 4.22,

hình 4.23).

-

Mối

chỉ

buộc ở

phía

ngoài

ống

tiêu

hóa:

Mũi kim xuyên từ thanh mạc vào niêm mạc ở

mép bên này sang niêm mạc rồi ra thanh mạc mép bên kia. Nhược điểm của kỹ thuật này

là niêm mạc thường bị phòi ra ngoài và niêm mạc áp vào niêm mạc, mép cắt quặt ra

ngoài (hình 4.35).

+ Mối chữ X: để bịt kín một lỗ thủng nhỏ hoặc để cầm máu mép cắt thành ống tiêu

hóa.

2.2.1.2. Mối khâu vắt:

133

Mối khâu vắt là mối khâu gồm nhiều mũi khâu liên tiếp bằng một sợi chỉ. Các mối

khâu vắt liên quan chặt chẽ với nhau

- Kiểu vắt thường (hình 4.24):

. Nếu sợi chỉ được kéo theo hướng từ trong lòng ruột ra ngoài thì niêm mạc sẽ áp vào

nhau (hình 4.25).

. Nếu sợi chỉ được kéo theo hướng từ ngoài vào trong lòng ruột thì thanh mạc sẽ áp

vào nhau (hình 4.26).

-

Kiể

u

vắt

Con

nel -

May

o

(hìn

h

4.27

a):

mũi kim đi từ thanh mạc vào qua niêm mạc rồi lại từ niêm mạc ra thanh mạc cùng bên,

sau đó vòng chỉ sang mép bên đối diện và cũng khâu như vậy. Khâu kiểu này làm cho

thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong nhưng đường khâu bị rúm và mất

nhiều thời gian.

- Kiểu vắt Schmieden (hình 4.27b): mũi kim đều đi từ trong lòng ống tiêu hóa đi ra.

Khâu kiểu này dễ, nhanh, nhưng mép cắt bên này sẽ áp vào thanh mạc mép bên kia.

- Kiểu vắt Schmieden kết hợp với Connel - Mayo (hình 4.27c): tiến hành khi độ dài

hai mép không bằng nhau: mép bên dài cần khâu kiểu Connel - Mayo, mép bên ngắn

khâu kiểu Schmieden, khi hai mép bằng nhau thì tiến hành khâu vắt theo một kiểu nhất

định.

Chú ý: khi khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định chỉ lại

(cách buộc như hình 4.33). Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ

mũi đó để hai mép đường khâu áp sát vào nhau và người phụ phải giữ căng sợi chỉ để hai

mép khâu không bung ra.

134

2.2.1.3. Ưu, nhược điểm của mối khâu toàn thể:

Mối khâu này có tác dụng cầm máu miệng cắt. Nó còn đảm bảo độ bền chắc cơ học

của đường khâu miệng nối. Nhưng nếu niêm mạc áp sát vào nhau sẽ không tạo được sự

liền dính, hoặc thanh mạc có áp sát nhau thì cũng bị nhiễm trùng vì chỉ khâu tiếp xúc trực

tiếp với dịch ruột. Do đó chỉ có duy nhất một đường khâu toàn thể sẽ không đủ đảm bảo

cho sự liền dính trong khâu nối ống tiêu hóa.

2.2

.2. Mối

khâu

thanh

mạc -

cơ:

M

ối

khâu

thanh

mạc -

cơ là

mối

khâu

mà

mũi

kim xuyên qua thanh mạc, vào đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ rồi lại quay ra thanh mạc,

không được xuyên qua lớp niêm mạc hoặc xuyên ra (hoặc vào) mặt cắt thành ống tiêu

hóa.

2.2.2.1. Các mối khâu rời:

+ Mối thanh mạc - cơ thường (mối Lembert thường) (hình 4.28; hình 4.37b).

+ Mối thanh mạc cơ chữ X (Z) (hình 4.29).

+ Mối thanh mạc cơ chữ U: có nhiều kiểu (hình 4.30).

Ứng dụng khi khâu nối ruột: thông thường người ta hay dùng mối khâu thanh mạc -

cơ thường, mối chữ X thường để khâu kín một lỗ hở nhỏ, các mối chữ U thường dùng để

tăng cường các điểm yếu hoặc khâu trong một số trường hợp đặc biệt.

135

2

.2.2.

2.

Mối

khâ

u

vắt:

+

Mố

i

khâu

vắt

thường

(hình

4.31):

mũi

kim đi

vuông

góc

với

mép

cắt.

+ Khâu vắt kiểu Cushing (hình 4.32): mũi kim đi song song với mép cắt.

Trong các mối khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định chỉ

lại (hình 4.33). Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ mũi đó, để hai

mé đường khâu sẽ áp sát vào nhau, người phụ phải luôn giữ cố định phần chỉ đã rít để hai

mé đường khâu không bị bung ra.

2.2.2.3. Ưu, nhược điểm của mối khâu thanh mạc - cơ:

+ Ưu điểm: hai diện thanh mạc áp sát vào nhau, tạo sự liền dính, do đó mối khâu này

là mối khâu bắt buộc phải có trong khâu nối ống tiêu hóa.

+ Nhược điểm: không có tác dụng cầm máu, nên trong khâu nối một lớp phải cầm

máu miệng cắt cẩn thận.

136

2.3. Phương pháp khâu nối ống tiêu hóa:

Hiện nay người ta thường áp dụng hai phương pháp khâu nối ống tiêu hóa như sau:

2.3.1. Khâu hai lớp (hình 4.34):

+ Lớp trong khâu toàn thể.

+ Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ để vùi lớp khâu toàn thể.

Lớp toàn thể: nếu mối buộc ở trong lòng ống tiêu hóa thì giữa lớp khâu trong và lớp

khâu ngoài sẽ không có khoảng trống, cầm máu tốt, thanh mạc áp sát vào nhau và

không gây hẹp (hình 4.34). Nếu mối buộc ở ngoài lòng ống tiêu hóa thì giữa lớp khâu

trong và lớp khâu ngoài thường có một khoảng trống. Khoảng này rộng hẹp tùy theo kỹ

thuật khâu (hình 4.35).

Hình 4.33: Hai kiểu buộc kết thúc Hình 4.34

mối khâu vắt.

tiêu tiêu đi, lớp trong mở ra, dịch viêm sẽ thoát vào

trong lòng ruột (hình 4.36).

Khâu nối 2 lớp sẽ cầm máu tốt, bảo đảm độ bền

chắc cơ học của đường khâu miệng nối ngay sau

khi khâu nhưng nó dễ gây hẹp, tắc miệng nối,

dính quanh miệng nối, sẽ làm cho đường khâu nối

có sẹo cứng và thô (hình 4.37a).

137

Có nhiều phẫu thuật viên chỉ khâu một lớp thanh mạc - cơ, họ cho mối khâu toàn

thể là thừa, nhưng làm được như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên khéo léo và có nhiều

kinh nghiệm.

2.3.2. Khâu một lớp:

Khâu một lớp thanh mạc - cơ (hình 4.37b), đường khâu mềm mại, không

cộm, ít bị phù nề, không làm hẹp ống tiêu hóa, không gây hoại tử các mô của

đường khâu và không có khoảng trống nhiễm trùng như khâu 2 lớp. Tuy vậy nó có

các nhược điểm là: mất nhiều thời giờ, phẫu thuật viên phải rất tỉ mỉ, cẩn thận,

đường khâu không có tác dụng cầm máu và không chắc.

Hiện nay các tác giả chưa thống nhất nhận định về giá trị của cách khâu

2 lớp và 1 lớp. Chọn phương pháp nào là tùy thuộc ở mỗi phẫu thuật viên và từng

hoàn cảnh cụ thể.

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________

___________________________________________

_____________________________________________

_______________________________

137______________________

_____________________________________

______________________

_____________________________________

________________________________________

_______________________

_____________________________________

_____________________________

_____________________________________

________________________

_____________________________________

____________________________________

138

___________________________________________

_________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________

___________________________________________________________________

________________________________

________________________________________________

____________________________________________________________________

______

_______________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

__________________________________

____________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________

____________________________________________________________________

____

________

________________

_______________

_____________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________

139

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________

______________________________________

______________________________

139___________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

___________________________________________

___________

_______________________________________

__________________________________________

__________________________________

_______________________________________

__________________________________________

__________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

140

140__________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________

_____________________________

_____________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________

____________________________________________________________________

______________

____________

_________________

_________

____________________________________________________________________

__________________

141

__________________________________________________________________

___________________________________________

_________

___________________________________________________________________

___________

________________

_______________________________________________

141_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_______________________

_________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_______

141______________________________

_____________________________________

_____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

142

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________

____________________________________________________________________

__

____________________________________________________________________

_______________________________

142_______________________

______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

______________

_______________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

_________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________

_____________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

143

________________________________________________________________________

______________________________________

143_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________

_______________________________________

143_______________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

___________________

144

144_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________

________________________________________________

_____________________________________

_______________________________________

145

145145__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____

____

__

_____

_____

_____

____

__

_____

_____

_____

_____

________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____

____________________________________________________________________

_______________________

_________________________________________________________________ ___

_____________________

___________________________

______________________________________________

145145

__________________________

146

____________

___________

___________

____________________________________________________________________

______________________________

__________________

____________________________________________________________________

___________

___________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________

____________________________________________________________________

_______________________________________

________________________________

_____________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________

_______________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________

______________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________

147

_________________________

__________________________________________________

____________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________

147_____________________________

___________________________________________

______________________________________________

________________________

__________________________________________

___________________________________________

____________________

___________________________________________

______________________________________________

______________________

_______________________________________

_____________________________

_________________

__________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________

_______________________________________

147______________________

____________________

148

_______________________________________

_____________________________________________

__________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__

____________________________________________________________________

_____________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________

____________________________________________________________________

_

__________________________________________________________________

_____________________

149

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

___________

______________________________________________________________________

________

____________________________________________________________________

_____________________________________________

________________________________________

______________________________

149_____________________________________

___________________________________________

___________________________________________

_

________________________________________

___________________________________________

__________________________________________

_______________

________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

_______________________

150

__________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________

__________________________________________________________________

____________

__________________________________________________

______________________________________________

______________________________________________________________

___________________________________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

________________________________________150_________

_________________________________________________________

________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________

___________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________

_________________________________

____________________________________________________________________

______

______________________________________________________________________

______

________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________

________________________

_______________________

151

________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________

_________

______________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____

152

152_______________

_______________

_________________________________________

_________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________

_______________

_________________________

____________________________________________________________________

_____

________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________

_______________________________

153

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____

153_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________

___

______

______

______

______

______

______

______

_____

___

______

______

______

______

______

______

______

______

______

________________________________________________________________________

______________________

_________

______________________________________________________________________

________________________

_______________________________________________

154

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________

____________________________________________________________________

__

__________________________________________________

_________________________

_____________________________

_______________________________

154

_________________________________________

________

_________________________________________________________________

___________________

__________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________

___________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________

155

____________________________________________________________________

_________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

________________

___________________________________

_________________________

_________________________

__________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________

_____________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

____________________________________________

___________________

____________________________________________________________________

___________________________

___________________________________________

_________________________________________________

___________________

___________________

__________________________________

________________

_________

__________________________________

________________________________________________________________

156

_________

____________________________________________________________________

_________

_________________________

_________________________________

156________________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________

156__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

156_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___

_______

_______

_____

_____

_____

_____

157

__________

___________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________

157_____________________________

__________________________________

_____________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

________

__________________________________

_____________________________________

_____________________________________

___________________________________

157___________________________________

____________________________________________________________________

_________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

158

________________________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________

_____________________________________________________

__________________________

_________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________

158158______________________________________________________________

_____

_____

__

159

159159

159

_______

_______

______

________________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________

__________________________________________________

___________________________________________

____________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________

_______

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

160

________________________________________________________________________

__________________________________________

160________________________________________________________________

_____

_____

_____

_____

__

_____

_____

_____

_____

_____

_____

___________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________

____________________________________________________________________

___________________

____________________________________________________________________

_________________

160160_____________________________________________________________

_______________________

_

____

____

____

____

____

____

____

____

161

________________________

________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________

161__________________________________________________________________

____________________________________

____

_______

_______

_______

_______

_______

____

____

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

____

______________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________

162

____________________________________

______________________________________________

_________________________________________________

162162_______________________________

_

____

____

__

_

____

____

____

____

____

________________________________________

____________

____________________________________________________________________

________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________

_________________________________

___________________

___________________________________________

_______________________

__________________________________

________________________

____________________________________________________________

163

________________________________________________________________________

___________

____________________________________________________________________

__________________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________

_____________________

_______________________

____________________________________________________________________

163_____________________

_________________________________

___________________________

_______________

_________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________

_____________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________

164

____________________________________________________________________

______________________

_________________________________

___________________________________________________________________

____

164___________________________________

______________

______________________________________

_________________________

________________________________

________________________

___________________________________________

___

__________________________

______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

________________

164

________________________________________

________________________________________________

165

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________

____________________________________

____________________________________________________________________

______________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________

__________________________

____________________________________________________________________

______________________

_________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________

165

_

__________________________________

_________________________________________________________________

____________________

165_______________________________________________________________

___

166

____________________________________________________________________

_____________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________

____________________________________________

_________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________

166__________________________________________________________________

______________________________________________

__

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

___

__

_____

_____

_____

____________________________________________________________________

_______________________________________________

167

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________

___________________________

______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________

______________________________________________________

167___________________________________________________________

________________

_________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______

____________________________________________________________________

__________________

168

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_

____________________________________________________________________

_______________________

_______________

____________________________________________________________________

______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________

168168

169

169___________________________

_____________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

_______________________________________

________________________________________

____

_____________________________________

________________________________________

_______________

____________________________________________________________________

_______________

____________________________________________________________________

________________________

_____________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________

______________________________________

____________________________________________________________________

________________________________

_____________

170

____________________________________________________________________

__

______________________________________

___________

________________________________________________

________________________________________

_________________________________________

_______________________

170_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________

_____________________________________________

__________________________________

____________________________________________________________________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__

____________________________________________________________________

__________________________________

171

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________

______________________________________________________________________

____________________

____________________________________________________________________

___________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________

___________________

_____________________________________

___________________________________

171____________171 ___________

______________________________________

171__________171 _______________

____________________________________________________________________________________________________

___________

_________________

___________________________

_________________________

____________________________________________________________________

____________________

172

____________________________________________________________________

__

____________________________________________________________________

____

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________

_______

172____________________

__________________

_______________________________

________________

________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________

____________________

__________________

________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

____________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

173

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________

______________________________

_______________________________________________

________________________

___________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________

__________________________________

174

_______________

174_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

___

__

_____

_____

_____

_____

_____

_____

____________________________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________

175

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________

___________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________________

175_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________

______________________________________________________

____________________________________

__________________

__________________

176

__________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________

_________________________________________

____________________________________________________________________

______________________

_______________________

___________________________________________

_________________________________________

____________________

________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________

____________________________________________________

____________________

__________________________________________________________

______________________________________

___________

____________________________________________________________________

_______________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________

__________________________________________

______________________________________

_________________________

________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

177

________________________________________________________________________

_________________________

_______________________________________________________________________

________________

_________________________________________________________________________

____

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________

______________________________________

___________________

____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________

_________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________

178

_________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________

_____________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________

179

_____________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

179_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

____________________________

_______________________________

__________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________

_______________________________________________

____________________________________________________________________

_______________

180

____________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

180

____

____

_

____

____

____

_

__

_____

_____

__

_____

_____

_____

_________________________________________________________

_________________________________________________________

___________________________________

_____________________________

____________________________________________

____________

__________________________

__________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________

_________________

181

____________________________________________________________________

___

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

181_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

182

________________________________________________________________________

___________________

____________________________________

__________________________________

____________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________

_____________________

_______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________

____________________________________________________________________

_____________________________

_____________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

____________________________________

____________________________________________________________________

__

________________________________________________________________

___________________________________________________

______________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

183

________________________________________________________________________

______________________________________________________

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

______________________________________

____________________________________________________________________

________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________________

184

184__________________________________

___

__________________

______________________________

_____________________________________

______________________________________

_____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

____

_____________________________________________

___________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________

______________________________________________________________________

________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

_____________________________

______________________________________________________________

_______________________

185

____________________________________________________________________

_____________________________________

______________

____________________

____________________________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

__________________

___________________

_______________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________

______________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________

______________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

185_________________________________________________________________

186

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________

_186_________________186

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________

__________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________

187

__________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______

____________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_____________________________________

_________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

_____________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________

________________________________________________

187___________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

__________________

______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

188

________________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________

188________________________________________________________________

_____

_____

_____

_____

188___________________________

_______________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________

______________

189

____________________________________________________________________

________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________

____________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

____________________________________________________________________

______

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________

_____________________

____________________________________________________________________

_________________________________________

____________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________

____________

____________________________________________________________________

____

_________________________________________

____________________

190

___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________

________________________________________________

____________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________

___________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

190_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

191

__________________________________

___________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________

191________________________________________

_______________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________

_______________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________

191____________________

192

_______________________________

___________________________

_________________________

____________________________________________________________________

_____________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________

____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________c phòi ra ngoài.

- Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc - cơ như trên, các mối cách nhau 1,2 -

1,5cm ở xung quanh chân ống thông, mỗi lần thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong.

Chú ý: khi mở dạ dày phải mở cho hết các lớp của thành dạ dày, tránh để lớp niêm

mạc không được mở. Vì như vậy ống thông không vào trong lòng dạ dày mà vào giữa lớp

niêm mạc và lớp cơ. Khi nghi ngờ, phải bơm nước muối sinh lý qua ống thông để kiểm

tra.

+ Khâu đính dạ dày vào phúc mạc và mạc ngang (hình 7.17).

+ Đóng thành bụng: theo nguyên tắc.

+ Khâu cố định ống thông vào da bụng.

Mở thông kiểu Kader, có thể để ống thông

ngắn ngày hoặc vĩnh viễn. Khi rút ống thông, dạ

dày có thể tự bịt kín lại được.

5. Săn sóc sau mổ.

+ Nếu phẫu thuật thực hiện tốt, đúng qui

cách thì vết mổ khô, không có dịch vị ngấm ướt

băng. Nếu có dịch vị trào ra thì vết mổ sẽ bị

nhiễm trùng, loét và toác rộng. Đây là một tai

biến nặng.

193

+ Sau mổ 4 - 6 giờ nên bơm rửa dạ dày qua ống thông bằng huyết thanh ấm, bơm ít và

chậm.

+ Sau 24 - 48 giờ có thể cho bệnh nhân ăn qua ống thông.

Khi cho ăn nên để bệnh nhân nằm đầu cao, chú ý không nên bơm một lúc quá nhiều.

Trong những tuần đầu sau mở thông dạ dày, không nên thay ống thông, vì khi cho ống

thông vào có thể nhầm đường vào ổ bụng. Khi tuột mà đặt lại khó thì nên mở lại vết mổ

để nhìn cho rõ rồi mới đặt lại. Sau một vài tuần, khi đã có đường hầm thì đặt lại ống

thông rất dễ dàng.

6. Đóng lỗ mở thông (lỗ rò) dạ dày.

+ Khi mục đích của việc mở thông dạ dày đã được giải quyết thì không cần duy trì lỗ

mở thông nữa. Lúc này ta chỉ cần rút bỏ ống thông, băng ép miệng lỗ rò lại thì sau một

thời gian ngắn lỗ mở thông sẽ tự bít lại.

+ Nếu sau 2 - 3 tuần lỗ mở thông không tự bít kín lại được thì lúc này gọi là lỗ rò,

cần phẫu thuật đóng kín lỗ rò.

Về mặt kỹ thuật cần chú ý một số điểm sau:

- Cắt khoanh các lớp thành bụng xung quanh lỗ

rò, cách lỗ rò 1 - 2cm theo hình elíp. Chú ý tránh

tổn thương các tạng dính xung quanh đường rò khi

vào đến ổ bụng.

- Nâng đường rò lên để vào mặt trước dạ dày.

- Cắt bỏ đường rò trên thành dạ dày (hình

7.18).

Khâu dạ dày lại theo nguyên tắc chung.

- Đóng thành bụng.

7. Những tai biến có thể xảy ra sau thủ

thuật mở thông dạ dày.

+ Tụt ống thông trước ngày thứ 8 (nếu cố định đúng kỹ thuật thì ít bị tụt), nếu tụt phải

đặt lại.

+ Dịch vị và thức ăn có thể trào ra chỗ mở thông: hay gặp khi ho, khi ăn, khi gắng

sức. Đó là sai sót về kỹ thuật mổ, hoặc do lỗ mở quá thấp, hoặc khâu xung quanh ống

thông không kỹ hoặc không lộn được niêm mạc dạ dày vào trong.

+ Chít hẹp lỗ mở thông: chít hẹp lỗ mở thông có thể do liền sẹo của da hoặc do mép

của lỗ mở thông dính lại, nếu vậy phải dùng ống thông cao su nhỏ đầu tù hay thông sắt để

tìm lại lỗ thông và nên đặt lại ống thông trong ít ngày rồi mới rút.

194

Bệnh nhân có thể tự săn sóc và theo dõi miệng mở thông, tự bơm thức ăn lấy được

qua ống thông, nhưng phải có sự hướng dẫn chu đáo của phẫu thuật viên.

MỞ MÔN VỊ

(Pyloromyotomia)

Mở dọc môn vị ngoài niêm mạc do Fredet tiến hành năm 1907 nên có người gọi phẫu

thuật này là phẫu thuật Fredet, là một phẫu thuật đơn giản, điều trị hẹp môn vị do phì đại

cơ môn vị ở nhũ nhi (ở người lớn hẹp môn vị thường do loét hoặc ung thư), sử dụng phẫu

thuật này được coi là phương pháp điều trị cần thiết và hữu hiệu.

1. Một số đặc điểm về giải phẫu.

+ Bình thường, môn vị có một cơ vòng, đàn hồi, sờ nắn được, nhưng không nhìn thấy

được, cơ này không làm biến dạng môn vị.

+ Nhờ có lớp hạ niêm mạc nên lớp niêm mạc di động được dưới lớp cơ.

+ Trong hẹp môn vị ở nhũ nhi, lớp cơ vòng này phì đại quá mức, số lượng thớ cơ

tăng lên, các thớ cơ lại to và dài thêm nên làm cho môn vị trở thành một u dài 2 - 3cm,

dày từ 1,5 - 2cm, màu nhợt nhạt, sờ nắn như xương sụn (hình 7.19).

Đầu u về phía bên phải nhô vào trong lòng tá tràng, có khi nhô đến 2mm, tạo thành

một túi thừa niêm mạc, tròn, lõm sâu. Thanh mạc và niêm mạc không có biến đổi, niêm

mạc vẫn giữ tính chất di động dưới lớp cơ.

Mục đích của phẫu thuật này nhằm giải phóng môn vị bị hẹp bằng cách cắt đứt lớp cơ

vòng phì đại.

2. Chuẩn bị trước mổ.

+ Những giờ trước khi mổ cần hạn chế cho

nhũ nhi ăn uống.

+ Ngay trước khi mổ, rửa dạ dày bằng dung

dịch huyết thanh sinh lý ấm, bơm qua một ống

thông Nelaton nhỏ bằng bơm tiêm 20ml.

+ Gây tê cục bộ hoặc vô cảm toàn thân rất

nhẹ.

+ Nhũ nhi nằm ngửa, cố định tay, chân

không cho cử động.

+ Phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên.

195

3. Kỹ thuật.

3.1. Mở bụng:

Mở bụng dọc theo đường giữa cơ thẳng lớn bên phải, dài độ 4 - 5cm, không cần

xuống tới ngang rốn:

+ Rạch da và lá trước của bao cơ thẳng lớn, bóc tách cơ thẳng lớn.

+ Rạch lá sau của bao cơ thẳng lớn và mạc ngang, phúc mạc.

+ Dùng van nâng nhẹ gan lên là thấy dạ dày.

3.2. Thăm dò môn vị phì đại:

+ Kéo dạ dày lên trên, thấy ngay môn vị phì đại.

+ Dùng ngón cái và ngón trỏ của tay phải để cầm khối u, kéo khối u ra ngoài.

+ Cố định u ngoài ổ bụng: ngón cái và ngón trỏ của tay trái phẫu thuật viên, giữ ở

dưới và hai bên khối u để khối u không di động, trợ thủ dùng ngón trỏ ấn giữ khối u

ở hang vị để cố định khối u. Khối u được giữ chặt, mặt khối u thấy rõ ràng.

3.3. Rạch mở cơ môn vị (hình 7.20):

Dùng mũi dao rạch một đường theo

chiều của trục môn vị. Sau khi rạch, hai

mép bành ra hai bên ngay (chú ý hai đầu

đường rạch, vì không cẩn thận sẽ có thể làm

thủng tá tràng và dạ dày). Sau khi rạch

bằng dao như vậy, dùng kìm cong

không móng hoặc kéo tách nhẹ nhàng tổ

chức cơ suốt chiều dài đường rạch. Khi

suốt cả chiều dài đường rạch và cả bề dày của khối u đã mở hết thì sẽ thấy lớp niêm mạc

phồng lên, hai mép của đường rạch sẽ mở banh ra rộng rãi.

3.4. Cầm máu:

Nếu có rỉ máu thì dùng kim chỉ nhỏ, tốt nhất là dùng kim liền chỉ 5/0 khâu vào lớp

cơ rồi thắt ra phía ngoài.

3.5. Đóng thành bụng:

+ Đặt trả môn vị về vị trí cũ (chỉ cần bỏ tay ra là môn vị tụt vào trong, khi bỏ van ra

thì gan sẽ đến che môn vị).

+ Đối với nhũ nhi cần khâu đóng thành bụng cẩn thận.

Đóng hai lớp:

196

- Lớp sâu gồm: phúc mạc, mạc ngang và lá sau bao cơ thẳng, khâu mũi rời bằng chỉ

không tiêu.

- Lớp ngoài: khâu lá trước bao cơ thẳng. Khâu da bằng chỉ không tiêu.

4. Săn sóc sau mổ.

+ Sau mổ thường chỉ hơi sốt nhẹ và không kéo dài, hết nôn, chức năng ruột hồi phục

nhanh, kết quả thường là tốt (khỏi bệnh), kiểm tra X.quang: lưu thông của dạ dày trở lại

bình thường.

+ Nhưng cần chú ý vài biến chứng có thể xảy ra:

- Một số nhũ nhi do không ăn uống được kéo dài, gầy yếu quá, có thể xảy ra trụy tim

mạch thì cần phải hồi sức tích cực, truyền dịch trong và sau mổ. Nếu nôn kéo dài hơn thì

có thể điều trị nội khoa bằng thuốc.

- Sau mổ có thể nôn ra dịch đen do niêm mạc bị xung huyết vì ứ đọng, bị chảy máu.

- Có thể gặp lòi nội tạng qua vết mổ, đây là biến chứng nặng, do đó cần đóng thành

bụng tốt, chắc và băng cẩn thận. Nếu có biểu hiện lòi nội tạng thì phải mổ lại và nên cắt

chỉ muộn hơn bình thường.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ

(Cardiomyotomia)

Bình thường, khi nuốt thức ăn, sóng nhu động chạy đến cuối thực quản thì tâm vị mở

ra để thức ăn từ thực quản xuống dạ dày.

Tâm vị bị co thắt (Cardiospasmus) tức là khi sóng nhu động chạy đến cuối thực quản

thì cơ tâm vị không hoạt động, không có khả năng giãn ra nên tâm vị không mở ra để

thức ăn xuống dạ dày. Nguyên nhân thường do sự kém phát triển của đám rối thần kinh

Auerbachi của lớp cơ thuộc đoạn tâm vị. Nguyên nhân khác nữa của co thắt tâm vị là do

dịch dạ dày trào ngược vào đoạn dưới thực quản (khi bị thoát vị khe thực quản, ngắn thực

quản bẩm sinh hoặc chỉ đơn giản là góc dạ dày - thực quản (góc His) bị tù nên tâm vị

không đóng lại được hoàn toàn). Quá trình sẹo, viêm thực quản ngược dòng sẽ dẫn đến

hẹp vùng tâm vị.

Heller là người đầu tiên tiến hành điều trị ngoại khoa co thắt tâm vị.

197

Hiện nay có nhiều phương pháp, trong bài này chỉ trình bày những nét chính của hai

phương pháp thường được áp dụng sau:

1. Mở rộng tâm vị ngoài niêm mạc theo phương pháp Heller (1913).

1.1. Đường vào:

Qua cơ thẳng bên trái ở phần trên rốn để bộc lộ tâm vị là tốt nhất. Có thể mở bụng

theo đường trắng giữa trên rốn.

1.2. Bộc lộ tâm vị:

Có 2 động tác cần thiết nhất:

+ Kéo dạ dày xuống dưới và sang trái.

+ Kéo thùy gan trái sang phía bên phải.

Để làm được hai động tác này ta làm như sau:

- Mở một lỗ nhỏ qua mạc nối lớn để vào hậu

cung mạc nối, qua đó đưa đầu Dissector về phía

sau dạ dày rồi chọc qua mạc nối nhỏ từ sau ra

trước nơi không có mạch máu. Dùng Dissector kẹp

và kéo một ống cao su vòng quanh dạ dày. Cặp

hai đầu ống cao su lại, kéo dạ dày xuống phía

dưới và sang phía bên trái (hình 7.21).

- Kẹp bờ tự do của dây chằng tam giác ở nơi

sát gan bằng một kìm cong dài và kéo xuống phía

dưới, dây chằng vành của gan ở giữa cơ hoành và gan căng ra. Dùng kéo cắt dây chằng

này từ trái sang phải một đường song song với mặt dưới cơ hoành, dài khoảng 8 - 10cm

(hình 7.21).

- Kéo dạ dày xuống phía dưới càng nhiều càng tốt để làm căng nếp phúc mạc nối từ

cơ hoành sang thực quản, sau đó dùng kéo cắt ngang nếp phúc mạc này. Dùng ngón trỏ

và Dissector bóc tách, luồn qua chỗ cắt nếp phúc mạc để vòng quanh thực quản (hình

7.22

).

Kéo

một

ống

cao

su

qua

198

phía dưới thực quản, dùng kìm kẹp giữ hai đầu ống. Kéo dạ dày về phía dưới, kéo thực

quản về phía trên thì tâm vị và vùng phụ cận sẽ lộ rõ và căng ra (hình 7.23).

1.3. Kỹ thuật chính:

+ Điều cơ bản của phẫu thuật mở rộng tâm vị ngoài niêm mạc là trên phần của thực

quản - tâm - phình vị, phải cắt đứt các cơ vòng dài độ 8 - 10 cm sao cho vừa chạm đến

niêm mạc. Ở đây có hai điểm cần chú ý (giống như mở môn vị theo chiều dọc ngoài niêm

mạc của Fredet):

- Cần cắt đứt mọi thớ cơ vòng.

- Không được làm tổn thương tới niêm mạc.

+ Để đạt được mục tiêu này thì cần làm như sau:

- Mở dạ dày một lỗ nhỏ ở dưới tâm vị 2 - 3cm, qua lỗ mở này phẫu thuật viên luồn

ngón trỏ bàn tay trái vào và đẩy vào vùng thực quản - tâm - phình vị.

- Tay phải cầm dao mổ cắt đứt các thớ cơ lớp nông theo chiều dài đã định một cách

cẩn thận, sau đó dùng kéo cắt tiếp cho hết các thớ cơ (hình 7.24). Nếu người phụ mổ kéo

căng tốt vùng tâm vị bằng hai ống cao su như đã nói ở trên thì việc cắt đứt hết các thớ cơ

vùng tâm vị bằng dao và kéo sẽ không khó khăn và không gây thương tổn cho niêm mạc,

niêm mạc vùng tâm vị sẽ phồng lên theo hết độ dài đường rạch (hình 7.25).

- Bằng ngón tay luồn vào dạ dày vùng tâm vị, sẽ cảm thấy rõ là khi nào thì không còn

sự co thắt. Nếu niêm mạc bị tổn thương thì cần khâu bịt lỗ thủng lại bằng chỉ catgut nhỏ

và cuối cuộc mổ cần đặt một ống dẫn lưu mềm vào vùng gần tâm vị và đưa ống dẫn lưu

ra ngoài qua một lỗ đối chiếu riêng trên thành bụng.

- Đóng lỗ mở dạ dày lại theo nguyên tắc. Không cần khâu lại vết cắt trên dây chằng

vành của gan và vết cắt nếp phúc mạc phủ lên thực quản.

Hình 7.24 Hình 7.25

2. Nối thông dạ dày - thực quản (Gastroesophagostomia).

Phương pháp Heyrovsky (1910) có những điểm chính như sau:

2.1. Bộc lộ vùng thực quản - tâm - phình vị (như đã mô tả ở trên).

2.2. Nối thông (hình 7.26):

199

+ Khâu mối rời thanh mạc - cơ của thực quản phần đã giãn ở sát tâm vị vào thanh

mạc - cơ phình vị bằng chỉ lin. Đây chính là khâu lớp thanh mạc - cơ của thành sau miệng

nối.

+ Rạch tất cả các lớp của thực quản - tâm - phình vị theo hình chữ U, cách đường

khâu vừa xong 5 - 6mm.

+ Khâu lớp toàn thể của thành sau bằng chỉ catgut, mối rời.

+ Khâu lớp toàn thể của thành trước miệng nối theo kiểu Toupet bằng chỉ catgut, mối

rời.

+ Khâu lớp thanh mạc - cơ thành trước miệng nối bằng chỉ lin, mối rời.

TẠO HÌNH MÔN VỊ

200

(Pyloroplastia)

Tạo hình môn vị là phương pháp phẫu thuật làm cho môn vị rộng ra, được chỉ định

cho những trường hợp môn vị bị chít hẹp nhưng không phải do khối u. Có nhiều kỹ thuật

tạo hình môn vị được đề ra như:

+ Mở môn vị chiều dọc theo trục môn vị, rồi khâu kín lại theo chiều ngang (Heineke -

Mukulicz năm 1886 - 1887).

+ Mở rộng môn vị dạ dày theo hình chữ U lộn ngược (Finney năm 1902).

Trong thực tế lâm sàng, loét dạ dày căn bản do axit HCl, do đó điều trị hẹp môn vị do

loét chỉ bằng cách cắt bỏ ổ loét, hoặc mở thông môn vị bằng cách này hay cách khác đều

không được. Cho nên phẫu thuật tạo hình môn vị để điều trị hẹp môn vị do bệnh lý bây

giờ không được áp dụng nữa mà chỉ áp dụng trong trường hợp có tính chất kết hợp với

phẫu thuật cắt dây X.

Sau đây chỉ trình bày vài kiểu tạo hình môn vị:

1. Tạo hình môn vị kiểu Heineke - Mikulicz.

Là phẫu thuật mở rộng môn vị theo chiều dọc và khâu lại theo chiều ngang do

Heineke (1886) và Mikulicz (1887) đề xướng và áp dụng.

Thực chất là phẫu thuật nối dạ dày với tá tràng (gastrodudenostomia) nên rất ít khi

được áp dụng đơn độc, mà thường phối hợp với một phẫu thuật khác như cắt dây thần

kinh X trong điều trị bệnh loét tá tràng.

1.1. Chỉ định và chống chỉ định:

1.1.1. Chỉ định:

+ Hẹp môn vị do sẹo của ổ loét.

+ Kết hợp với cắt dây thần kinh X trong điều trị loét tá tràng.

1.1.2. Chống chỉ định:

+ Hẹp do khối u.

+ Hẹp do viêm dính xung quanh môn vị - tá tràng.

1.2. Kỹ thuật:

1.2.1. Mở bụng:

Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn. Nếu là phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật cắt

dây X thì vẫn sử dụng đường mổ của phẫu thuật chính.

1.2.2. Bộc lộ môn vị:

Tìm môn vị, nếu có dính thì bóc tách rồi kéo môn vị ra.

201

1.2.3. Mở môn vị (hình 7.11):

Khâu hai mối chỉ căng, kéo cơ môn vị về hai phía. Rạch một đường thẳng dọc mặt

trước môn vị qua cơ và niêm mạc dài độ 6cm. Đường rạch bắt đầu từ phía dạ dày đến

môn vị dài độ 3,5 - 4cm và tiếp từ môn vị xuống tá tràng độ 2,5cm (vì thành dạ dày dày

hơn thành tá tràng). Nếu đường rạch ngắn quá, sau khi khâu, môn vị sẽ mở rộng không

được nhiều, nếu đường rạch về phía dạ dày chỉ dài bằng đường rạch về phía tá tràng thì

khi khâu lại, đường khâu sẽ không đều và môn vị bị méo mó.

Trường hợp có dính ở mặt trước hành tá tràng thì phải bóc tách hết để đường rạch

không bị vướng và khi khâu mới không bị căng, có khi phải giải phóng đoạn II tá tràng

để cho tá tràng di động hơn.

Trường hợp cắt dây thần kinh X kết hợp với tạo hình môn vị, nếu có ổ loét ở mặt

trước thì nên cắt bỏ (nếu dễ), nếu là ổ loét ở mặt sau và có chảy máu thì phải khâu cầm

máu.

1.2.4. Khâu lại vết mở môn vị:

Khâu đóng vết mở môn vị theo chiều ngang, có thể khâu một lớp bằng chỉ không tiêu

mũi rời. Hoặc khâu hai lớp thì lớp trong khâu toàn thể bằng chỉ catgut, lớp ngoài khâu

thanh mạc cơ bằng chỉ không tiêu. Khi khâu cần kéo hai sợi chỉ căng về hai phía để biến

đường rạch dọc thành đường nằm ngang, tạo điều kiện cho kỹ thuật khâu theo chiều

ngang được dễ dàng. Khi khâu cần chú ý không để niêm mạc lộn ra ngoài. Nên khâu mũi

rời, hết sức tránh khâu vắt, như vậy đường khâu sẽ mềm mại, không bị căng, sự lưu thông

sẽ dễ dàng, tốt hơn.

1.2.5. Đóng thành bụng:

+ Đặt môn vị lại vị trí bình thường.

+ Kiểm tra lưu thông miệng nối bằng ngón cái và ngón trỏ.

+ Không cần đặt ống dẫn lưu.

+ Đóng thành bụng hai lớp, mũi rời.

2. Tạo hình môn vị kiểu Finney.

Năm 1902, Finney là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho những trường hợp

bị hẹp môn vị do sẹo và thấy phương pháp này an toàn hơn và lưu thông dạ dày - tá tràng

tốt hơn phương pháp Heineke - Mikulicz đã mô tả ở trên.

202

Thực chất là tạo nên một miệng nối giữa dạ dày và tá tràng bằng một đường rạch

cong chữ U lộn ngược (hoặc còn gọi là hình móng ngựa) ở vùng môn vị (hình 7.27).

2

.1.

Chỉ

định

và

chốn

g chỉ

định:

N

gày

nay

phẫu

thuật này không còn dùng để điều trị hẹp môn vị do loét, do u nữa mà chỉ áp dụng trong

các trường hợp cắt dây thần kinh X để điều trị loét tá tràng, vì vậy chỉ coi là một phẫu

thuật kết hợp với phẫu thuật cắt dây X mà thôi.

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Trước hôm mổ một ngày cho bệnh nhân nhịn ăn và rửa dạ dày. Đặt ống thông dạ

dày trước khi lên phòng mổ.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với

phẫu thuật viên.

+ Gây mê hoặc gây tê cũng được, nếu kết hợp với phẫu thuật cắt dây X thì phải gây

mê nội khí quản.

2.3. Kỹ thuật

2.3.1. Mở bụng:

Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn (nếu là phẫu thuật với cắt dây X thì vẫn là

đường mổ của phẫu thuật chính).

2.3.2. Thăm dò và tìm môn vị - tá tràng:

Tìm môn vị như trong phẫu thuật tạo hình môn vị của Heineke - Mikulicz đã mô tả ở

trên.

2.3.3. Mở môn vị - tá tràng:

Cố định đoạn môn vị tá tràng định mở bằng cách khâu ba mũi chỉ hoặc dùng ba kìm

Allis vào các vị trí sau đây:

- Một ở bờ trên của môn vị để kéo lên trên.

- Một ở bờ dưới của tá tràng, cách môn vị khoảng 9 - 10cm để kéo xuống dưới.

203

- Một ở bờ dưới hang vị, gần bờ cong lớn cũng cách môn vị khoảng 8 - 10cm để kéo

xuống dưới.

Kéo ba mũi chỉ hoặc ba kìm, như vậy đã hình thành một nếp gấp khúc hình chữ U lộn

ngược.

Mở dạ dày, môn vị - tá tràng theo hình chữ U lộn ngược, cách các mối chỉ kéo

khoảng 1cm mỗi bên, dài khoảng 7 - 8cm. Lau và hút dịch dạ dày - tá tràng qua đường

mở.

2.3.4. Khâu tái tạo lại môn vị:

+ Mép dưới đường rạch môn vị - tá tràng và dạ dày được khâu gấp lại với nhau sẽ là

thành sau của miệng nối.

+ Mép trên đường rạch môn vị - tá tràng và dạ dày được khâu gấp lại với nhau sẽ là

thành trước của miệng nối.

Cụ thể:

+ Có thể khâu một lớp nhưng phải cầm máu cẩn thận.

+ Nếu khâu hai lớp thì:

- Khâu lớp thanh mạc - cơ thành sau bằng chỉ lin, mũi rời.

- Khâu toàn thể thành sau, mũi rời bằng chỉ catgut, cần thắt chặt để vừa cầm máu tốt,

vừa ép chặt hai mép.

- Khâu toàn thể hai mép ở thành trước, mũi rời bằng chỉ catgut như ở mặt sau, làm

lộn mép cắt vào trong, bảo đảm cầm máu tốt nhưng tránh tạo nên một đường gờ do khâu

không tốt, gây trở ngại lưu thông của miệng nối.

- Khâu thanh mạc - cơ của thành trước, mũi rời, bằng chỉ không tiêu, khâu vắt cũng

được nhưng kinh nghiệm thực tế thì không nên khâu cả lớp trong và lớp ngoài đều bằng

khâu vắt, vì dễ tạo nên một đường gờ gây ảnh hưởng sự lưu thông dạ dày - tá tràng.

- Lấy mạc nối lớn đính lên trên để vừa che kín, chống xì rò, vừa để chống dính.

2.3.5. Đóng thành bụng:

+ Đóng thành bụng hai lớp mũi rời bằng chỉ không tiêu.

+ Không cần dẫn lưu.

3. Tạo hình môn vị kiểu Jaboulay.

Trong một số trường hợp nhất định, như hẹp môn vị nặng do loét thể chai (callosus

ulcus) thì dùng phương pháp tạo hình môn vị kiểu Jaboulay (hình 7.28).

4. Săn sóc sau mổ.

+ Cho hút dịch dạ dày qua ống thông dạ dày để chống ứ đọng, tạo điều kiện cho

miệng nối liền tốt.

204

+ Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân trung tiện

được, bắt đầu cho ăn từ lỏng đến đặc dần.

NỐI

VỊ -

TRÀ

NG

(Gast

ro -

enter

ostom

ia)

1. Đại cương.

Nối vị - tràng là phẫu thuật tạo nên một miệng nối thông từ dạ dày sang hỗng tràng.

Năm 1881, Wolfler mổ cho một bệnh nhân bị ung thư dạ dày có hẹp môn vị bằng

cách nối dạ dày với hỗng tràng. Phẫu thuật đã đạt kết quả. Sau đó đến Billroth, Kocher,

Ransohoff làm theo, phẫu thuật nối vị - tràng có nhiều kiểu khác nhau:

Năm 1883, Courvoisier làm phẫu thuật nối vị - tràng qua mạc treo kết tràng ngang

không thành công. Von Hacker năm 1885 đề ra cách mổ theo kỹ thuật nối dạ dày với quai

hỗng tràng ngắn qua mạc treo kết tràng ngang.

Năm 1897 Roux, De Lausanne đã nối theo hình chữ Y để tránh dịch tá tràng trào

ngược dòng.

Chính kỹ thuật do Von Hacker đề ra được cải tiến dần và được áp dụng không những

để xử trí ung thư mà cả bệnh lý không phải ung thư.

Đến ngày nay, có thay đổi ít nhiều về chi tiết, nhưng thực chất vẫn là kỹ thuật của

Von Hacker.

2. Những nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật nối vị - tràng.

Miệng nối của dạ dày với hỗng tràng phải đảm bảo lưu thông từ dạ dày xuống dễ

dàng, không còn ứ đọng ở dạ dày.

Muốn đạt được yêu cầu đó cần chú ý một số điểm sau:

+ Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất, trực tiếp nhất và gần dạ dày, như vậy nối

hỗng tràng qua mạc treo kết tràng ngang là phù hợp với yêu cầu nhất.

205

+ Quai hỗng tràng mà thức ăn không qua (quai tới) phải ngắn, nên miệng nối ở hỗng

tràng phải gần góc Treitz, nhưng không quá ngắn để khỏi kéo căng miệng nối. Miệng nối

nằm ở bờ tự do của quai ruột.

+ Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được miệng nối dễ dàng để trung hòa axit dạ

dày, cho nên quai ruột để nối không được để vặn, không quá dài và phải thuận chiều với

nhu động của tá tràng và dạ dày, tức là quai đến ở về phía bờ cong lớn, quai đi ở về phía

bờ cong bé.

+ Miệng nối phải bảo đảm cho thức ăn, dịch vị qua dễ dàng (kể cả môn vị có còn lưu

thông hay không), muốn vậy miệng nối tốt nhất là ở mặt sau dạ dày, ở chỗ thấp nhất của

dạ dày gần bờ cong lớn và gần môn vị, góc phải của miệng nối cách môn vị 4 - 5cm,

miệng nối cách bờ cong lớn 2 - 3cm.

+ Miệng nối phải đủ rộng từ 6 - 7cm, hướng đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải.

Trên đây là một số nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật tạo miệng nối vị - tràng, khi mổ

thì tùy tình hình thực tế của tổn thương bệnh lý (ví dụ: ung thư đã xâm lấn rộng) mà có

thể thay đổi vài chi tiết kỹ thuật để đạt được nhiều nhất các yêu cầu nói trên.

3. Chỉ định nối vị - tràng.

Trong vài chục năm đầu thế kỷ XX, phẫu thuật nối vị - tràng còn là phẫu thuật chính

để điều trị bệnh loét dạ dày - tá tràng. Ở Việt Nam trong những năm 1935 - 1940 nó vẫn

là phương pháp chiếm tỷ lệ cao trong các phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh loét dạ

dày - tá tràng.

+ Ngày nay nối dạ dày - hỗng tràng không còn là phương pháp điều trị ngoại khoa

bệnh loét dạ dày - tá tràng, vì nó không giải quyết vấn đề căn nguyên sinh bệnh mà còn

gây loét miệng nối với tỷ lệ rất cao (20 - 30%).

+ Do đó phẫu thuật này chỉ có một số chỉ định hạn chế, cụ thể là:

- Hẹp môn vị do ung thư mà không cắt bỏ được.

- Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân của bệnh nhân già, yếu, nếu cắt đoạn dạ

dày thì không an toàn, nên chỉ giải quyết vấn đề nuôi dưỡng một thời gian.

- Chít hẹp ở môn vị hay tá tràng phía trên bóng Vater.

- Trong khâu ổ loét thủng xơ chai gây chít hẹp môn vị - tá tràng mà điều kiện bệnh

nhân già, yếu, đến muộn, mổ cắt đoạn dạ dày sẽ không an toàn.

- Là một phẫu thuật kết hợp trong cắt dây thần kinh X để điều trị loét tá tràng (cắt dây

X và nối vị - tràng trong trường hợp không tạo hình môn vị).

206

Trong thực tế lâm sàng, hiện nay phẫu thuật nối dạ dày - hỗng tràng rất ít được áp

dụng và nếu áp dụng cũng chỉ có tính chất tạm thời hoặc kết hợp với phẫu thuật khác,

như cắt dây X điều trị loét tá tràng.

4. Các kiểu nối vị - tràng.

+ Nối vị - tràng kiểu sau - sau: là nối mặt sau dạ dày với hỗng tràng qua phía sau kết

tràng ngang (tức là qua mạc treo kết tràng ngang) nếu tình trạng giải phẫu của mạc treo

kết tràng ngang có thể làm được (hình 7.29).

+ Nối vị - tràng kiểu trước - trước: là nối mặt trước dạ dày với hỗng tràng qua phía

trước kết tràng ngang (làm khi không nối được vị - tràng kiểu sau - sau vì lý do giải phẫu,

bệnh lý hoặc kỹ thuật) (hình 7.30).

+ Nối vị - tràng kiểu trước - sau: là đưa quai hỗng tràng qua phía trước kết tràng

ngang rồi nối với mặt sau dạ dày.

+

Nối vị

- tràng

kiểu

sau -

trước:

là đưa

quai

hỗng

tràng

qua

phía

sau kết

tràng

ngang (qua mạc treo kết tràng ngang) rồi nối với mặt trước dạ dày (hình 7.31).

Trên đây là 4 kiểu nối vị - tràng, thực chất là nối

dạ dày vào hỗng tràng kiểu bên - bên, hoặc ở mặt

trước hoặc ở mặt sau dạ dày, có đưa qua hay không

đưa qua mạc treo kết tràng ngang là tùy thực tế từng

bệnh nhân…

Trong thực tế chỉ có hai kiểu thường làm là:

- Nối vị - tràng kiểu sau - sau.

- Nối vị - tràng kiểu trước - trước.

207

5. Cách đặt quai hỗng tràng để nối.

Quai hỗng tràng từ góc Treitz đến miệng nối dài 3 - 10cm gọi là quai đến, quai từ

miệng nối trở xuống gọi là quai đi. Có hai kiểu đặt quai hỗng tràng để nối:

+ Quai đến ở phía trái bệnh nhân và để vào dạ dày ở phía bờ cong lớn, quai đi sẽ ở

phía phải của bệnh nhân và gần bờ cong bé, từ trước tới nay người ta hay gọi nối như vậy

là thuận chiều với nhu động (Isopéristaltisme).

+ Quai đến ở phía phải bệnh nhân và đổ vào dạ dày ở gần phía bờ cong nhỏ và lỗ của

quai đi ở phía trái, gần bờ cong lớn gọi là nối ngược chiều với nhu động ruột

(Antiperistaltisme).

Thực tế nối theo cách thứ nhất hay cách thứ hai lưu thông của dạ dày và hỗng ràng

đều đi từ trên xuống dưới được cả. Nhưng nên nối theo cách thứ nhất để thuận chiều nhu

động hơn.

6. Chuẩn bị trước mổ nối vị - tràng.

+ Nâng đỡ thể trạng của bệnh nhân (truyền dịch điện giải, đạm, sinh tố... tùy theo thể

trạng bệnh nhân và điều kiện cụ thể).

+ Rửa sạch dạ dày ít nhất một lần vào buổi chiều hôm trước mổ. Nếu dạ dày bị ứ

đọng, căng trướng nhiều thì cần phải rửa nhiều lần trong 1 - 2 ngày trước hôm mổ.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao hơn chân. Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân,

trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên.

+ Sát trùng vùng thượng vị.

+ Vô cảm: nếu bệnh nhân gầy yếu chỉ cần gây tê tại chỗ, nếu cần có thể gây mê.

7. Kỹ thuật.

Sử dụng hai kiểu nối sau đây:

7.1. Nối vị tràng kiểu sau - sau:

7.1.1. Các thì mổ:

+ Thì 1: mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, từ mũi xương ức đến gần rốn.

+ Thì 2: thăm dò, đánh giá tình trạng tổn thương:

- Đặt một van tròn ở phía đầu trên vết mổ hoặc dùng banh Hartmann banh rộng vết

mổ.

- Thăm dò kỹ tình trạng của mạc treo kết tràng ngang để quyết định cách mổ.

+ Thì 3: khâu nối.

- Chuẩn bị khâu nối:

. Kéo mạc nối lớn và kết tràng ngang ra ngoài, kéo và trải lên cao về phía lồng ngực,

trên hai săng vải bụng.

208

. Nâng kết tràng ngang lên để làm căng mạc treo ra, tìm vùng vô mạch để rạch mở

mạc treo kết tràng ngang bằng một đường dọc từ phía ruột tới phía gốc mạc treo dài 8 -

10cm. Gặp trường hợp mạc treo kết tràng dày, nếu mở thì phải cẩn thận để tránh cắt vào

mạch máu.

Qua chỗ mở mạc treo kết tràng ngang vào hậu cung mạc nối, dùng hai kìm Chaput

cặp vào mặt sau dạ dày ở chỗ định đặt miệng nối. Hai kìm Chaput cách nhau độ 7 - 8cm

và cách bờ cong lớn độ 2cm, kìm phía môn vị cách môn vị 3 - 5cm (như vậy đã chọn

được chỗ thấp nhất của dạ dày).

. Tìm đoạn đầu của hỗng tràng: bàn tay phải của phẫu thuật viên luồn nhẹ theo mặt

dưới của mạc treo kết tràng ngang và theo sườn trái của cột sống thắt lưng, đi lên phía trên,

ở sát ngay dưới gốc mạc treo sẽ tìm thấy ngay một quai ruột, đó là quai hỗng tràng thứ

nhất, nó được cố định vào thành sau bởi mạc Treitz.

Dùng hai kìm Chaput cặp vào má bên phải của quai hỗng tràng thứ nhất và hai kìm

cách nhau độ 7 - 8cm, để quai đến gần bờ cong lớn, rồi áp sát vào chỗ định nối của dạ

dày, như vậy là đặt quai hỗng tràng thuận chiều với nhu động của dạ dày.

. Cố định mép sau của đường rạch mạc treo kết tràng ngang với mặt sau dạ dày phía

trên miệng nối 1 - 2cm bằng 2 - 3 mũi chỉ rời.

- Khâu vắt thanh mạc - cơ dạ dày với hỗng tràng phía sau miệng nối:

. Khâu vắt thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng bằng chỉ không tiêu theo đường

nối hai kìm Chaput. Chiều dài của đường khâu thanh mạc - cơ dài 7 - 8cm.

. Khâu đến mũi cuối thì thắt chỉ, có thể cắt chỉ, hoặc không cắt chỉ mà gói kim và chỉ

vào một miếng gạc để sau này tiếp tục khâu mặt trước (thực tế thường cắt chỉ, về sau

khâu mặt trước thì gọn hơn).

- Mở dạ dày và hỗng tràng:

Dùng hai kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và kẹp hỗng tràng trước khi mở dạ dày và

hỗng tràng để không cho dịch chảy ra khi mở dạ dày và hỗng tràng. Trong thực tế nếu

không dùng kìm như trên cũng được, nhưng cần hút dịch cẩn thận lúc mở mà vẫn giữ

sạch được chỗ mổ.

. Rạch dạ dày cách đều đường khâu vắt khoảng 5mm. Rạch tuần tự từ thanh mạc vào

trong, gặp các mạch máu ở trong thành dạ dày thì khâu cầm máu cẩn thận hoặc cặp kìm

nhỏ và buộc chỉ.

Chiều dài của đường rạch khoảng 6 - 7cm. Rạch đến lớp niêm mạc của dạ dày thì chú

ý lớp niêm mạc dễ chạy tụt vào trong. Mở niêm mạc một lỗ rồi hút dịch dạ dày (nếu

không kẹp), sau mở rộng ra tiếp bằng kéo.

209

. Rạch hỗng tràng cách xa đường khâu vắt chừng 5mm, dài bằng đường rạch trên

thành dạ dày, sao cho đường rạch rơi đúng vào bờ tự do của quai ruột. Chú ý hút dịch và

dùng gạc thấm khô phần niêm mạc hỗng tràng. Sau khi mở dạ dày và hỗng tràng thì cần

kiểm tra lần cuối xem:

Vết mở dạ dày và hỗng tràng đã mở hoàn toàn chưa, đã bằng nhau chưa?

Còn chướng ngại gì nữa không? Ví dụ: nếp niêm mạc, cầu niêm mạc qua miệng nối

làm trở ngại lưu thông...

. Lấy ba kìm Chaput kẹp hai mép sau giáp nhau của dạ dày và hỗng tràng, hai cái ở

hai đầu, một cái ở giữa.

. Khâu vắt toàn thể dạ dày - hỗng tràng:

Lau và hút sạch dịch vị, dịch ruột để nhìn rõ hai mép rồi khâu vắt toàn thể bằng chỉ

catgut. Để cho hai mép sát vào nhau và cầm máu tốt thì phải luôn kéo căng mối chỉ khâu

vắt, khâu đến đâu kéo rít chỉ đến đấy. Có thể khâu mũi rời cũng được.

Khi khâu xong lớp toàn thể mặt sau thì tiếp tục khâu lớp toàn thể mặt trước, chú ý vùi

niêm mạc vào trong, không để phòi ra ngoài. Muốn vậy cần chọc kim chếch, lấy ít niêm

mạc hơn thanh mạc hoặc khâu vắt theo kiểu Schmieden.

Khâu xong đường khâu vắt toàn thể thì tháo bỏ kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và kẹp

hỗng tràng, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ gạc, thay găng tay và các dụng cụ dùng đã bẩn.

- Khâu lớp thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng ở mặt trước miệng nối:

Khâu thanh mạc cơ để vùi lớp khâu trong.

Khâu lớp này cần chú ý mấy điểm sau:

. Phải lấy cả thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng sao cho hai mép vừa sát nhau,

vừa đủ che kín đường khâu toàn thể, lớp ngoài phải sát với lớp trong, giữa hai lớp không

để khoảng trống.

. Khâu ở phía dạ dày sát bờ cong lớn, nếu có nhiều mạch máu thì tránh các mạch máu

đó (miệng nối đặt đúng vị trí thì đường khâu này sẽ sát với bờ cong lớn).

- Khâu đính mép trước lỗ mạc treo kết tràng

ngang vào dạ dày bằng vài mối chỉ ở phía trên

miệng nối khoảng 1- 2cm (mạc treo không được

khâu đính kỹ thì tiểu tràng có thể chui qua lỗ đó vào

hậu cung mạc nối, sẽ bị xoắn ruột, nghẹt ruột gây

tắc ruột).

Khi khâu đính mạc treo xong, miệng nối dạ dày

sẽ ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang (hình 7.32).

210

. Cho kết tràng và mạc nối vào ổ bụng, chú ý dàn trải đều mạc nối trước các quai ruột

non.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.

- Khâu đóng thành bụng hai lớp như thường lệ.

- Không phải dẫn lưu.

7.1.2. Sai sót khi mổ:

+ Làm thương tổn các mạch máu của bờ cong lớn trong khi khâu lớp thanh mạc. Nếu

có ổ máu tụ nhỏ thì không đáng kể, nhưng nếu có ổ máu tụ lớn thì phải tìm chỗ mạch

máu bị chọc thủng và buộc lại để cầm máu.

+ Làm thương tổn các mạch máu của mạc treo kết tràng ngang. Đây là tai biến nặng

hay nhẹ tùy theo mạch máu bị tổn thương, nếu là một động mạch kết tràng ngang thì có

thể gây hoại tử một đoạn kết tràng ngang.

+ Chọn nhầm quai tiểu tràng: đáng lẽ kéo quai hỗng tràng lại kéo nhầm một quai hồi

tràng. Torraca, De Naples đã công bố khoảng 30 trường hợp nhầm, nếu nhầm thì đoạn

ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến miệng nối sẽ bị loại bỏ ra ngoài quá trình tiêu hoá, do

đó sẽ xảy ra tình trạng: bệnh nhân nôn ra chất phân, ỉa lỏng và toàn thân bị gầy sút nhanh.

Kiểm tra bằng X. quang thấy chất cản quang xuống manh tràng nhanh, phải mổ lại và

làm lại miệng nối mới. Do đó khi kéo quai hỗng tràng lên để nối thì phải xác định rõ góc

cố định Treitz.

7.1.3. Sau mổ:

+ Săn sóc sau mổ:

- Trường hợp bệnh nhân bị hẹp môn vị mà gầy yếu, thiếu đạm, dịch, thì phải nuôi

dưỡng bằng đường tĩnh mạch 2 - 3 ngày. Khi bệnh nhân trung tiện được thì có thể cho

uống và ăn lỏng.

- Cho bệnh nhân vận động sớm, tránh biến chứng do nằm bất động dài ngày, nhất là

đối với người già.

+ Biến chứng của thủ thuật:

- Chảy máu: nếu bệnh nhân nôn ra máu đen

trong các ngày đầu sau khi mổ, đó là máu chảy ra

trong khi mổ và đọng lại trong dạ dày. Vấn đề này

không có gì đáng ngại.

Nếu bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi thì đó là máu

mới chảy. Nguyên nhân có thể do cầm máu

miệng nối không kỹ. Sau khi xử trí bằng các biện

211

pháp thông thường: không cho ăn, chườm nước đá vào vùng thượng vị, thuốc cầm máu...

nếu vẫn chảy máu nhiều thì phải mổ lại.

- Nôn: trong các ngày đầu do phù nề miệng nối (sẽ hết sau 2 - 3 ngày).

- Có một biến chứng nặng riêng biệt của phẫu thuật này là sự lưu thông luẩn quẩn,

nguyên nhân có thể do:

. Để quai tới quá dài, không đúng kỹ thuật (hình 7.33).

. Khâu cố định miệng nối qua mạc treo kết tràng ngang không cẩn thận, có khe hở

qua đó một quai tiểu tràng có thể chui lên hậu cung mạc nối và bị nghẹt vào khe hở.

. Lồng ruột: quai đi của hỗng tràng chui vào lòng dạ dày qua miệng nối.

. Viêm dính: xung quanh vết mổ có trạng thái viêm nhiễm, tạo nên các chỗ dính, dây

chằng.

Các biến chứng trên là những thương tổn thực thể, cần kiểm tra lại và xác chẩn, nếu

đúng như vậy thì phải hồi sức tốt và mổ lại.

7.2. Nối vị - tràng kiểu trước - trước:

7.2.1. Chỉ định:

Chỉ nên áp dụng phẫu thuật này cho các trường hợp sau:

+ Mạc treo kết tràng ngang ngắn quá, nhiều mỡ, dính, bị co rút.

+ Mặt sau dạ dày có u, dính, bị thâm nhiễm cứng.

7.2.2. Trình tự các thì mổ:

+ Các thì mở bụng, thăm dò, khâu miệng nối... cũng như đã mô tả ở phần trên.

+ Cần chú ý một số thao tác kỹ thuật sau đây:

- Không nên lấy quai hỗng tràng quá ngắn vì như vậy sẽ đè ép lên kết tràng ngang

gây trở ngại lưu thông (hình 7.34).

- Ngược lại cũng không nên lấy quai hỗng tràng dài quá, vì như vậy sẽ gây nên một

vòng lưu thông luẩn quẩn và sẽ tạo điều kiện gây loét miệng nối về sau này.

Trường hợp quai hỗng tràng hơi dài, để tránh sự lưu thông luẩn quẩn thì nên tạo thêm

một miệng nối phụ ở chân quai ruột (miệng nối Braun) (hình 7.35).

212

Kết quả của thủ thuật nối vị - tràng kiểu trước - trước không thuận lợi bằng thủ thuật

nối vị - tràng kiểu sau - sau, nhưng kỹ thuật này lại đơn giản và nếu chú ý vài chi tiết kỹ

thuật đã nêu ở trên thì vấn đề giải quyết lưu thông vẫn tốt.

C

Ắ

T

D

Â

Y

T

H

Ầ

N

KI

N

H X

(Vagotomia)

1. Sơ lược lịch sử.

+ Năm 1814, B. Brodil là người đầu tiên nhận thấy ảnh hưởng của dây X tới hoạt

động của dạ dày.

+ Năm 1858, Claude Bernard nhận thấy: nếu cắt dây X thì dạ dày mất co bóp và

không bài tiết dịch vị.

+ Năm 1913, Exner và Schwartmann đã cắt dây X để điều trị cơn đau dạ dày trong

bệnh Tabes.

+ Năm 1914, Kutner cắt dây X dưới cơ hoành để điều trị viêm dạ dày.

+ Năm 1943, L. Dragstedt là người nghiên cứu sâu về cắt dây X. Ông là người đầu

tiên cắt dây X để điều trị bệnh loét hành tá tràng dựa trên cơ sở khoa học và đã đạt được

kết quả tốt đẹp. Ngày nay cắt dây X là một phương pháp điều trị loét dạ dày - hành tá

tràng.

213

2. Các phương pháp.

2.1. Cắt thân dây thần kinh X (còn gọi là cắt

dây X toàn bộ - Truncalis vagotomia) (hình

7.36):

Khi cắt thân dây X đều phải cắt bỏ một

đoạn thân dây thần kinh dài 5 - 6cm để đề

phòng sự hồi phục. Như vậy sự chi phối dạ dày

và các tạng của dây X đều bị cắt đứt hết nên

ống tiêu hoá sẽ bị giãn và ứ trệ lưu thông, do

đó thường phải làm thêm phẫu thuật nối vị -

tràng hoặc tạo hình môn vị.

Kỹ thuật chính như sau:

2.1.1. Mổ đường bụng:

- Cắt dây chằng tam giác, kéo thùy gan trái sang bên phải.

+ Bộc lộ thực quản và mở phúc mạc trước thực quản theo chiều ngang dài khoảng

3cm. Luồn một dây cao su nhỏ quanh thực quản để kéo thực quản xuống hoặc lên cho dễ

(hình 7.37).

+ Cắt dây X trước và dây X sau một đoạn dài 5 - 6cm (bằng cách kéo căng dạ

dày, sờ và phẫu tích).

+ Dây X sau: thường ở bên phải đường giữa

sau thực quản.

+ Khâu lại phúc mạc trước thực quản.

+ Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn

vị.

+ Đóng thành bụng.

2.1.2. Mổ đường ngực:

+ Kỹ thuật:

- Mở lồng ngực theo khoang liên sườn 8 trái.

- Tìm thực quản: cắt dây chằng của thùy phổi

dưới và thắt lại. Mở phế mạc trung thất bên, phẫu tích và luồn ngón tay kéo thực quản ra

sẽ tìm thấy dây thần kinh X.

- Phẫu tích dây X phải và trái rồi cắt bỏ một đoạn.

- Khâu lại phế mạc trung thất.

- Đóng thành ngực, dẫn lưu kín và hút liên tục.

214

+ Ưu điểm: tìm hai dây X dễ hơn, cắt đứt hết

được thân dây X vì thường chưa phân nhánh.

+ Nhược điểm:

- Không kiểm tra được tổn thương dạ dày.

- Không phân lưu dạ dày được (nối - vị

tràng).

- Gây mê, đóng mở lồng ngực phức tạp

hơn, do đó chỉ dùng khi đã cắt dạ dày hay đã nối

dạ dày mà bị loét lại.

2.2. Cắt dây thần kinh X chọn lọc (Selectiv

gastralis vagotomia):

2.2.1. Nguyên tắc kỹ thuật (hình 7.38):

+ Cắt dây X trước:

- Cắt các nhánh dây X trước đến dạ dày, kể cả các nhánh thần kinh ở bờ trên môn vị

đến dạ dày.

- Giữ lại nhánh gan.

+ Cắt dây X sau: cắt các sợi thần kinh đến dạ dày, để lại nhánh thân tạng.

+ Nối dạ dày - hỗng tràng.

2.2.2. Kỹ thuật chính như sau:

+ Đường rạch: đường rạch cong theo hai bờ sườn, cắt đứt các cơ thẳng to.

+ Cắt đứt dây chằng liềm, dây chằng tam giác của thùy gan trái và kéo gan trái sang

phía phải, kéo dạ dày xuống dưới.

+ Cắt chọn lọc dây X trước: kéo căng dạ dày, thường thấy 2 - 3 nhánh chạy song song

từ trái sang phải, nằm trong mạc nối nhỏ, đó là nhánh gan. Cắt tất cả các nhánh đến dạ

dày ở dưới chỗ cho nhánh gan

+ Cắt chọn lọc dây X sau: kéo thực quản về phía trái, kéo dạ dày xuống dưới, dây

thần kinh nằm sát cột cơ hoành, có thể sờ thấy bằng tay thấy nó căng rõ. Phẫu tích dây

này từ trên xuống dưới sẽ tìm thấy nhánh đến thân tạng và những nhánh đến dạ dày. Cắt

tất cả những nhánh đến dạ dày, để lại nhánh thân tạng. Cần kiểm tra kỹ mặt trước và mặt

sau thực quản, cắt hết các nhánh đến dạ dày.

+ Tránh trào ngược từ dạ dày vào thực quản sau cắt dây X:

- Khâu hẹp lỗ cơ hoành lại bằng vài mũi khâu rời.

- Khâu tâm - phình vị vào thực quản.

215

+ Khâu lại thanh mạc bờ cong bé và thanh

mạc trước thực quản.

+ Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn

vị.

+ Đóng thành bụng.

2.3. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc (cắt thần

kinh X chọn lọn đầu gần - Selectiv proximalis

vagotomia):

2.3.1. Nguyên tắc kỹ thuật:

Cắt dây X siêu chọn lọc tức là chỉ cắt các sợi

dây thần kinh X chỉ huy việc tiết axit ở thân dạ

dày (hình 7.39).

+ Giống cắt dây thần kinh X chọn lọc là: giữ

lại nhánh thần kinh đến gan của dây X trước và

nhánh thân tạng của dây X sau.

+ Khác cắt dây thần kinh X chọn lọc là: giữ

lại các nhánh thần kinh đến hang vị nên dạ dày sẽ không bị ứ đọng và có thể không phải

nối dạ dày - hỗng tràng (phân lưu dạ dày).

+ Làm mất hết thần kinh ở vùng thân dạ dày nên phải cắt sát thành dạ dày tất cả các

nhánh thần kinh trước và sau ở bờ cong bé, nhưng giữ lại các nhánh thần kinh tận cùng

đến hang vị. Ngoài ra còn phải phẫu tích tỉ mỉ mặt trước và mặt sau của tâm vị để cắt bỏ

tất cả các nhánh thần kinh X trước và sau đến hai mặt của tâm vị và phình vị lớn.

2.3.2. Kỹ thuật chính như sau (hình 7.40):

+ Tìm kiếm các nhánh thần kinh X trước, xác

định vị trí các nhánh tận cùng của nó xoè ra

như chân ngỗng ở vùng hang vị.

+ Phẫu tích bắt đầu từ góc bờ cong nhỏ ở

phía trái của thần kinh đó rồi đi dần lên tâm vị.

Lần lượt cắt mặt trước mạc nối nhỏ, rồi mặt sau

cắt sát dạ dày lên đến tâm vị. Tất cả các

mạch máu và dây thần kinh sẽ được cặp, cắt và

thắt lại, cả động mạch vành vị và các nhánh

216

thần kinh từ thân tạng tới cũng được cắt và thắt lại.

+ Phẫu tích ở thực quản: đi xiên từ phải sang trái, bộc lộ thực quản một đoạn dài 2cm,

bộc lộ rõ lớp cơ thực quản. Những nhánh thần kinh tâm vị và phình vị của thần kinh X đi

rất sát thực quản, phải tìm rồi tách ra để cắt bỏ hết.

+ Kiểm tra sự bài tiết axit (xem có bỏ sót nhánh thần kinh nào không):

- Rửa dạ dày ngay trên bàn mổ bằng ống Faucher (ống này được đặt trước khi mổ).

- Mở một lỗ vào dạ dày dài khoảng 5cm ở hang vị, trước môn vị. Cho một miếng gạc

vào môn vị để ngăn ngừa nước mật trào lên dạ dày.

- Đo độ axit trong dạ dày theo thủ thuật của Grassi năm 1969, dùng đỏ Congo và máy

đo pH:

. Cặp một miếng gạc tẩm đỏ Congo, luồn qua lỗ mở, lau lên mặt trong bờ cong nhỏ,

mặt trước, mặt sau, bờ cong lớn và vùng đáy dạ dày. Lần lượt lau và lần lượt kiểm tra

miếng gạc, ở vùng nào pH thấp hơn 3 thì đỏ Congo đổi thành màu đen, phải tìm cắt lại

cho hết các nhánh thần kinh còn sót.

. Rồi lại dùng máy đo pH kiểm tra lại.

. Sau đó dùng thuốc kích thích tiết axit: tiêm tĩnh mạch pentagastrin 0,64mg/kg, hay

histamin 0,024mg/kg, chờ 5 - 10 phút thì kiểm tra lại.

. Cắt xong, thử lại, khi nào hết mới thôi.

- Phương pháp nhuộm màu thần kinh: Maurice Lee (1969) dùng dung dịch xanh

methylen 0,4%, axit ascorbic 7,02%, natri bicarbonat 1,68% (có pH = 4), bôi lên vùng

mổ, những nhánh thần kinh X ngấm thuốc và có màu xanh, sau đó tiếp tục cắt bỏ những

nhánh còn sót.

+ Kiểm tra độ rộng của môn vị:

Qua lỗ mở dạ dày, dùng một bóng Hégar số 20 cho qua môn vị, nếu qua dễ dàng là

môn vị rộng trên 2cm, nếu môn vị dưới 2cm thì phải tạo hình môn vị.

+

Khâu

kín lỗ

mở dạ

dày.

+

Phục

hồi lại

góc

His để

tránh

trào

217

ngược lên thực quản bằng cách khâu phình vị lớn vào thực quản đoạn bụng bằng bốn mũi

rời.

+ Khâu đính mạc nối bờ cong nhỏ vào dạ dày.

+ Đóng thành bụng.

Có thể tóm tắt 3 phương pháp cắt dây X theo sơ đồ như ở hình 7.41.

3. Săn sóc sau mổ cắt dây thần kinh X.

+ Hút dạ dày liên tục từ 3 - 5 ngày.

+ Truyền dịch, kháng sinh...

4. Các tai biến và biến chứng.

+ Trong khi mổ:

- Tổn thương lách.

- Thủng thực quản, dạ dày. + Sau mổ:

- Viêm niêm mạc thực quản.

- Loét dạ dày.

- Trướng bụng.

- Hoại tử thành dạ dày do thiếu máu.

+ Biến chứng xa:

- Hội chứng Dumping.

- Ỉa chảy: chiếm tỷ lệ 20 - 30%, 3 - 5lần/ngày có khi 20 - 30lần/ngày, sẽ giảm dần

trong vòng một tuần. Nguyên nhân do lên men các chất ứ đọng trong ống tiêu hóa, hoặc

dịch mật và dịch tụy giảm.

- Trướng bụng và ứ đọng dạ dày.

- Loét lại sau mổ. Nguyên nhân (theo Clak năm 1967):

. Cắt dây X còn sót, chỉ cần sót 10% là dạ dày hồi phục chức năng tiết axit.

. Phân lưu dạ dày không tốt.

. Chỉ định không đúng.

CẮT ĐOẠN DẠ DÀY DO LOÉT

(Partialis gastrectomia)

1. Đại cương.

1.1. Cơ chế cắt đoạn dạ dày do loét:

Khi điều trị nội khoa không có kết quả và loét dạ dày - hành tá tràng đã dẫn đến biến

chứng nặng, người ta phải giải quyết bằng biện pháp ngoại khoa. Ở dạ dày, bình thường

có sự cân bằng giữa hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày và hệ thống gây viêm loét niêm

218

mạc dạ dày.

+ Hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày chủ yếu là chất nhầy. Hệ thống này ít thay đổi.

+ Hệ thống gây viêm loét dạ dày: có thể tóm tắt thành lược đồ sau:

pH 6 pH 3,5

Dạ dày → Pepsinogen Pepsin Tiêu hủy protein.

Như vậy độ pH 3,5 của dịch dạ dày (do nồng độ HCl quyết định) đã hoạt hóa

pepsin để tiêu hủy protein sẽ dẫn đến tiêu hủy cả niêm mạc dạ dày ở những nơi có sự bảo

vệ yếu kém của chất nhầy, gây viêm loét. Vì vậy có tác giả đã nói "No acid, non ulcer"

(không có axít thì không có loét).

+ Cơ chế bài tiết axit HCl của dạ dày có thể tóm tắt trong lược đồ sau:

Thức ăn Hang vị → Gastrin Thân vị → HCl

Thần kinh X Thần kinh X

Bởi vậy có hai phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày - tá tràng (để làm

giảm nồng độ axit HCl) là:

- Cắt dây thần kinh X: trừ bỏ sự chỉ huy tiết HCl của dạ dày.

- Cắt đoạn dạ dày: ngoài việc trừ bỏ ổ loét thì điều cơ bản là:

. Cắt bỏ hang vị: nhằm loại bỏ bộ máy chế tiết gastrin.

. Cắt bỏ một phần thân vị: nhằm loại bỏ một phần bộ máy chế tiết ra HCl.

1.2. Nguyên tắc phẫu thuật:

1.2.1. Cắt đoạn:

+ Khi dạ dày không bị giãn thì cắt đoạn 2/3 dạ dày mới đủ giảm độ toan và phần còn

lại mới đủ đảm bảo chức năng cần thiết.

+ Khi dạ dày giãn to thì phải cắt đoạn 3/4 dạ dày. Finsterer cho rằng: điều quan trọng

không phải là lấy đi bao nhiêu mà là để lại bao nhiêu. Phần để lại này phải là 1/4 - 1/3 dạ

dày về phía tâm vị.

+ Vị trí đường cắt:

- Theo Leriche:

. Bình thường bờ cong nhỏ dài 13 - 15cm, bờ cong lớn dài 40 - 45cm.

. Khi cắt đoạn 2/3 dạ dày thì: bờ cong nhỏ phải bỏ đi khoảng 10cm, bờ cong lớn phải

bỏ đi ít nhất là 20cm.

- Trong thực tế phẫu thuật: đường cắt phía trên là một đường thẳng đi chếch từ trên

xuống dưới, từ phải sang trái để thức ăn tiêu thoát tốt:

219

. Mốc cắt ở bờ cong nhỏ: cắt gần tâm vị, chỗ động mạch vành - vị vào gần nhất với

bờ cong nhỏ.

. Mốc cắt ở bờ cong lớn: cắt lên trên chỗ động mạch vị - mạc nối trái tiếp cận với dạ

dày (Lê Sỹ Liêm) hoặc cắt ở chỗ tiếp giáp giữa động mạch vị - mạc nối trái và phải, ở

chỗ này có ít động mạch ngắn vào dạ dày (Phạm Gia Khánh).

. Đường phía dưới: cắt quá môn vị xuống tá tràng 1 - 2cm vì phần đầu tá tràng cũng

tiết gastrin.

1.2.2. Phục hồi lưu thông sau cắt:

Các phương pháp phục hồi lưu thông sau cắt gồm có:

1.2.2.1. Phẫu thuật Bilroth I (1881):

Là phương pháp nối mỏm dạ dày với tá tràng, có 4 kỹ thuật:

+ Nối tận - tận (hình 7.42).

+ Nối tận - bên.

+ Nối bên - tận.

+ Nối bên - bên.

Trong thực tế thì ngày nay không áp dụng

3 cách nối sau nữa vì có nhiều bất lợi và kết

quả không tốt nên chỉ dùng cách nối thứ nhất:

nối tận - tận. Để có sự tương thích giữa mỏm

dạ dày và mỏm tá tràng, nhiều người đã cải

biên như: tạo hình lại mỏm dạ dày, mở rộng

mỏm tá tràng...Theo Spath: Bilroth I có 14

kiểu cải biên khác nhau.

1.2.2.2. Phẫu thuật Bilroth II (1885):

Là phương pháp nối dạ dày với hỗng tràng:

+ Đây là kiểu nối được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay vì có thể áp dụng được trong

tất cả các kiểu cắt dạ dày, kể cả cắt rộng rãi. Chỉ có bất lợi là loại bỏ khung tá tràng và

một đoạn hỗng tràng ra ngoài vòng lưu thông tiêu hóa. Có hai cách chính nối dạ dày -

hỗng tràng: nối bên - bên và nối tận - bên.

+ Điểm chung là mỏm tá tràng được đóng bít lại (tới nay đã có 150 phương pháp

đóng bít mỏm tá tràng khác nhau).

+ Nối dạ dày - hỗng tràng kiểu bên - bên (do Bilroth đề xướng năm 1885): khâu kín

mỏm dạ dày lại, nối hỗng tràng vào mặt trước dạ dày qua phía trước kết tràng ngang

220

(phương pháp này ngày nay ít được áp dụng).

+ Nối dạ dày - hỗng tràng kiểu tận - bên: mỏm dạ dày được nối vào hỗng tràng:

- Mỏm dạ dày để hở toàn bộ rồi nối với hỗng tràng (kiểu Polya).

- Mỏm dạ dày được đóng bít lại một phần về phía bờ cong bé, phần còn lại nối với

hỗng tràng (kiểu Hofmeister - Finsterer) (hình 7.43).

Theo Spath: Bilroth II có tới 22 kiểu cải biên khác nhau, phẫu thuật Bilroth II được

dùng rộng rãi hơn Bilroth I vì nhiều lý do.

+ Một số kiểu Bilroth II hay được dùng là:

- Reichel (1908) và Polya (1911): nối toàn bộ

mặt cắt dạ dày với hỗng tràng.

- Hofmeister (1911) và Finsterer (1914).

. Khâu bít một phần mặt cắt dạ dày về phía

bờ cong bé.

. Nối phần mặt cắt còn lại của mỏm dạ dày

với quai hỗng tràng.

2. Kỹ thuật.

Chúng tôi chỉ trình bày một số kỹ thuật

chung và điển hình sau:

2.1. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - hỗng

tràng kiểu Polya:

2.1.1. Rạch mở bụng:

Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn.

2.1.2. Thăm dò thương tổn:

+ Dùng van tròn banh rộng đường mổ ra, kéo góc trên lên để dễ thăm khám, dùng gạc

lớn cầm dạ dày và kéo nhẹ nhàng để kiểm tra mặt trước, mặt sau, tìm ổ loét, đánh giá tính

chất của ổ loét và sự di động của môn vị - tá tràng.

+ Kiểm tra gan, đường mật ngoài gan, lách và cả các nội tạng ở tầng dưới mạc treo

kết tràng ngang, sau đó mới quyết định cắt đoan dạ dày.

2.1.3. Giải phóng bờ cong lớn:

+ Dùng kìm hình quả tim cặp nhẹ và kéo dạ dày lên, mạc nối lớn bám ở dạ dày sẽ ra

theo. Có thể kéo kết tràng ngang ra hoặc không kéo ra cũng được, mở mạc nối lớn ở chỗ

vô mạch để vào hậu cung mạc nối. Chỗ vô mạch này thường ở về phía trái đường giữa

221

bụng, ở chỗ tiếp nối 1/3 trái và 2/3 phải của bờ cong lớn.

+ Vào hậu cung mạc nối, kiểm tra xem mặt sau dạ dày có dính vào mạc treo kết tràng

ngang không, nếu có dính thì phải tách ra hết.

+ Khi thành trước hậu cung mạc nối và mạc nối đã được kiểm tra và không dính vào

mạc treo kết tràng ngang thì bắt đầu giải phóng mạch nối vị - kết tràng: cặp các mạch

máu ở phía dạ dày, ở phía mạc nối để cắt và buộc bằng chỉ lin (hình 7.44). Cần chú ý

không cặp phải mạch máu ở mạc treo, nên cho tay vào hậu cung mạc nối hoặc dùng kìm

cầm máu luồn từ hậu cung lên để tách

và cặp từng mạch máu một ở sát bờ cong

lớn.

+ Không nên cắt bỏ cung động

mạch bờ cong lớn, vì nếu cắt bỏ, mạc nối

sẽ không còn mạch máu nuôi dưỡng, vậy

phải đi sát bờ cong lớn dạ dày. Về phía

dưới, giải phóng xuống tận môn vị và

xuống quá bờ dưới của đoạn đầu tá

tràng, ở chỗ này cần chú ý cầm máu cẩn

thận.

+ Về phía trên, để giải phóng bờ cong

lớn phải cao hơn chỗ định cắt dạ dày khoảng độ 2 - 3cm.

2.1.4. Thắt động mạch vùng môn vị:

+ Sau khi giải phóng bờ cong lớn xong, luồn ngón tay trỏ qua phía sau dạ dày, sát

môn vị để tìm chỗ mỏng nhất, ít mạch máu nhất ở mạc nối nhỏ và chọc thủng ra trước.

+ Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái để kiểm tra mặt trước và mặt sau tá tràng, tìm

và giữ mạch máu ở phía dưới môn vị (động mạch vị - mạc nối phải) và mạch máu ở phía

trên môn vị (động mạch môn vị) để cặp lại rồi cắt hoặc dùng kìm đầu tù luồn hai sợi chỉ

lin để thắt lại rồi cắt (hình 7.45 và hình 7.46).

222

Hình 7.45

1. Đ/m vị - mạc nối phải; 2. Mạc nối lớn.

2.1.5. Cắt tá tràng và đóng mỏm tá tràng:

+ Cắt tá tràng:

- Bóc tách bờ trên của tá tràng xuống cách môn vị độ 2 - 3cm, giải phóng môn vị và

đoạn đầu tá tràng.

- Dùng kìm kẹp tá tràng cách môn vị 1 - 2cm,

dùng một kìm khác cặp ngay trên môn vị để không

cho dịch dạ dày chảy ra, cắt tá tràng giữa hai kìm

(hình 7.47).

- Lấy gạc trùm lên mỏm cắt phía dạ dày, dùng

chỉ thắt lại rồi lật dạ dày sang bên trái.

+ Đóng mỏm tá tràng:

- Nếu mỏm tá tràng dài, còn nhiều tổ chức,

không có các sẹo loét... thì có thể đóng mỏm tá

tràng theo kiểu kinh điển của Moynihan (hình 7.48):

. Lớp thứ nhất khâu vắt toàn thể quanh kìm bằng

chỉ catgut, sau đó mở và rút bỏ kìm, buộc hai đầu chỉ

vào với nhau.

. Lớp thứ hai

khâu mối túi thanh mạc - cơ bằng chỉ lin để vùi kín

lớp thứ nhất (hình 7.49).

- Dùng phương pháp của Mayo sẽ khó

223

hơn, nhưng đảm bảo kết quả tốt hơn: dùng kim cong nhỏ có chỉ lin khâu mũi vắt thanh

mạc cơ phía trái với thanh mạc - cơ phía phải, mũi kim đi song song với kìm, sợi chỉ

kéo ngang qua phía trên kìm. Các mũi khâu liên tiếp nhau tạo thành hai hàng chỉ song

song nhau ở mặt bên của kìm (khâu vắt kiểu Cushing) (hình 7.50). Mở hé kìm ra, cầm hai

đầu chỉ rút chặt lại, vừa rút chỉ vừa tháo bỏ kìm sao cho mép cắt tá tràng gục vào trong.

Khâu buộc cố định riêng hai đầu chỉ, sau đó khâu tiếp lớp thứ hai bằng các mối rời thanh

mạc - cơ. Có thể kéo phúc mạc, mạc nối ở xung quanh để khâu phủ lên trên nếu thấy

mỏm đóng chưa chắc.

- Khi không đủ tổ chức để đóng

mỏm tá tràng theo phương pháp trên thì:

. Kẹp một kìm ở phía trên môn vị

trước, khâu cầm máu xung quanh tá

tràng ở dưới vị trí định cắt rồi cắt tá

tràng ở phía trên đường khâu cầm máu đó,

hút sạch dịch mỏm tá tràng, khâu cầm máu

bổ sung.

. Lớp thứ nhất: dùng chỉ catgút hoặc chỉ

lin khâu mũi rời: kiểu Túp - pê (Toupet)

(hình 7.51).

. Lớp thứ hai: khâu mối rời thanh mạc - cơ bằng chỉ lin để che phủ lớp thứ

nhất.

Cần chú ý đóng kín mỏm tá tràng, chủ yếu là khâu lớp thanh mạc - cơ cẩn thận,

không để niêm mạc tá tràng phòi ra ngoài, vì sẽ có "khoảng trống có hại", dễ gây rò mỏm

tá tràng.

2.

1.6.

Thắt

và cắt

động

mạch

vành

vị:

B

ộc lộ

vùng

224

động mạch vành vị và bờ cong bé:

Phẫu thuật viên dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái lần tìm liềm của động mạch vành

vị ở chỗ động mạch đi vào sát dạ dày (hình 7.52). Luồn một cái luồn chỉ tù đầu có xâu chỉ

lin to số 4 ôm vòng lấy mạch máu ở sát bờ cong bé và thắt chặt lại. Luồn một sợi chỉ thứ

hai ở phía dưới sợi chỉ thứ nhất rồi thắt lại, cắt mạch máu ở giữa hai mối chỉ đã thắt, hoặc

tách và kẹp động mạch vành vị bằng kìm chắc (hình 7.53). Sau đó cắt đứt động mạch này

giữa hai kìm (hình 7.54) và buộc động mạch thay kìm (hình 7.55). Đầu của động mạch

vành vị đã cắt được cặp lại và thắt thêm một sợi chỉ thứ hai cho chắc.

Bờ cong bé được giải phóng lên trên chỗ thắt mạch máu độ 2cm.

2.1.7. Rạch mở mạc treo kết tràng ngang để đưa quai hỗng tràng lên:

+ Nâng kết tràng ngang lên, tìm nơi vô mạch, dùng dao mở một đường dọc cho đến

gần gốc của mạc treo.

+ Tìm quai đầu của hỗng tràng sát góc Treitz, kéo quai hỗng tràng qua lỗ ở mạc treo,

cặp cố định giữ lại đó tạm thời.

Khâu dính mép sau lỗ mạc treo kết tràng ngang vào thành sau của dạ dày trên chỗ sẽ

cắt (về phía tâm vị) độ 3cm.

Hình 7.52 Hình 7.53

Hình 7.54 Hình 7.55

225

2.1.8. Nối dạ dày với hỗng tràng (hình 7.56):

+ Quai hỗng tràng được kéo qua lỗ mạc treo, đặt quai đến về phía bờ cong bé và quai

đi về phía bờ cong lớn.

+ Khâu mối chỉ căng phía bờ cong bé dạ dày với thanh mạc - cơ của quai hỗng tràng,

cách góc Treitz độ 6 - 8cm, thắt chỉ và lấy kìm cặp giữ hai đầu chỉ.

+ Khâu mối chỉ căng phía bờ cong lớn dạ dày

với thanh mạc - cơ quai đi của hỗng tràng, chú ý

sao cho thành sau của miệng nối thuộc dạ dày phải

sát và dài bằng thành sau của miệng nối thuộc

hỗng tràng, trên hỗng tràng cần bố trí mối chỉ căng

lùi về má bên của quai ruột phía sát dạ dày

để đường rạch mở trên quai ruột sẽ nằm ở bờ tự

do, thắt chỉ và lấy kìm cặp hai đầu chỉ.

Có hai phương pháp khâu nối dạ dày với hỗng

tràng:

2.1.8.1. Khâu nối hai lớp:

* Khâu nối thành sau:

+ Khâu lớp thanh mạc - cơ mặt sau:

- Người phụ nâng sợi chỉ căng phía bờ cong lớn lên.

- Phẫu thuật viên nâng sợi chỉ căng phía bờ cong bé lên. Nâng như vậy sẽ làm cho

mặt sau của dạ dày và hỗng tràng áp sát với nhau. Phẫu thuật viên dùng kim thẳng hoặc

kim cong có chỉ lin, khâu vắt thanh mạc - cơ dạ dày với hỗng tràng tạo thành lớp thanh

mạc - cơ phía sau của miệng nối dạ dày - hỗng

tràng (hình 7.57).

+ Mở dạ dày và hỗng tràng:

- Đây là một thì hữu trùng cho nên cần

chú ý:

. Người gây mê hút dịch vị qua sonde dạ

dày.

226

. Phủ săng, gạc xung quanh chỗ mở dạ dày để dịch tiêu hóa không thấm và chảy vào

ổ bụng, hoặc tiếp xúc với các cơ quan lân cận.

. Dùng hai kìm kẹp ruột mềm để kẹp dạ dày ở phía trên lớp khâu và kẹp hỗng tràng

chỗ gần miệng nối để khi mở dạ dày và hỗng tràng sẽ ít chảy dịch và ít chảy máu. Cũng

có thể hút hết dịch dạ dày ra mà không cần kẹp, sẽ dễ phát hiện những điểm chảy máu

hơn.

- Mở dạ dày:

. Dùng dao rạch thanh mạc - cơ dạ dày một đường từ bờ cong bé đến bờ cong lớn,

cách đường khâu vắt độ 0,5cm, dài gần bằng đường khâu vắt.

. Cầm máu mặt cắt phía sau của mỏm dạ dày (thành dạ dày có rất nhiều mạch

máu, nếu không cầm máu cẩn thận dễ gây chảy máu ở miệng nối sau khi mổ) bằng

cách khâu 8 - 10 mũi khâu móc xích. Mũi khâu móc xích này đi vào từ mép cắt

thanh mạc - cơ, xuyên xuống tới qua lớp mạch máu hạ niêm và đi ra ở thanh mạc

giữa mép cắt và đường khâu thanh mạc - cơ (hình 7.57, 7.58, 7.59). Sau khi khâu

buộc thì vừa có tác dụng cầm máu, vừa làm hẹp lại miệng nối dạ dày được 3 - 4cm.

. Khâu vài mối chỉ qua toàn bộ phần dạ dày sẽ cắt bỏ đi ở phía dưới đường cắt để khi

cắt bỏ phần này, dịch và máu từ phần dạ dày bỏ đi không chảy ra làm bẩn ổ bụng (hình

7.59).

Hình 7.58 Hình 7.59

. Rạch thủng lớp niêm mạc dạ dày một lỗ rồi dùng kéo mở rộng về hai phía. Lau sạch

dịch, khâu cầm máu bổ sung.

- Rạch mở quai ruột: dùng dao rạch xước thanh mạc - cơ trên quai ruột, đường rạch

song song với đường khâu thanh mạc - cơ, cách đường rạch này 0,5cm và sao cho đường

rạch vào bờ tự do của quai ruột. Rạch thủng niêm mạc một lỗ rồi dùng kéo mở rộng về

hai bên (hình 7.60), lau sạch dịch ruột. Khâu

cầm máu mép cắt.

+ Khâu lớp toàn thể phía sau:

Dùng kim thẳng hoặc kim cong có luồn chỉ

catgut khâu vắt toàn thể mép dạ dày và hỗng

tràng phía sau với nhau, khâu từ phía bờ cong

bé sang phía bờ cong lớn, cần cố định tốt hai

đầu đường khâu và cắt bỏ chỉ thừa để dễ làm.

* Khâu nối thành trước:

227

+ Cắt thành trước của dạ dày tương ứng với đường cắt phía sau và cầm máu cẩn thận,

cách thức làm như ở thành sau.

+ Khâu vắt toàn thể bằng chỉ catgut lớp trong sao cho mép cắt dạ dày và mép cắt của

ruột gục vào trong, chú ý các góc miệng nối.

+ Tháo bỏ các clamp mềm nếu có.

+ Khâu vắt thanh mạc - cơ phủ ngoài bằng chỉ lin (hình 7.61).

Cách khâu nối hai lớp như mô tả ở trên đã được áp dụng từ lâu và là một cách nối bảo

đảm nhưng có nhược điểm là: nếu lớp khâu vắt toàn thể mà không chặt hoặc có sai sót gì

thì dễ gây chảy máu nguy hiểm.

2.1.8.2. Nối một lớp:

Ngày nay phần lớn phẫu thuật viên sử

dụng phương pháp khâu nối một lớp.

+ Cách nối một lớp có ưu điểm như sau:

- Miệng nối mềm lại, phù nề ít,

không bị áp xe nhỏ.

- Bảo đảm cầm máu tốt.

- Lưu thông dễ dàng.

+ Cách thức nối một lớp: về cơ bản

giống như cách thức nối hai lớp như đã trình

bày ở trên, chỉ khác là:

- Khâu cầm máu trước, khâu nối sau.

- Đường khâu vắt thanh mạc - cơ được thay bằng các mối khâu rời thanh mạc -

cơ, chỉ lanh

Như vậy cả mặt trước và mặt sau chỉ nối một lớp.

2.1.9. Khâu đính mạc treo kết tràng ngang vào mặt trước của mỏm dạ dày:

Kéo kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang lên phía trên, kéo miệng nối dạ dày

xuống dưới lỗ mạc treo. Mép sau mạc treo kết tràng ngang đã được khâu đính vào thành

sau dạ dày ở phía trên miệng nối. Tiếp tục khâu đính mép trước mạc treo kết tràng ngang

lên phía trên miệng nối 2 - 3cm bằng mũi rời thật kín. Khi khâu đính vào mép lỗ mạc treo

xong thì miệng nối dạ dày - hỗng tràng sẽ ở tầng dưới của mạc treo kết tràng ngang. Khi

khâu cần cẩn thận ở phía bờ cong bé để tránh chọc vào mạch máu.

2.1.10. Kiểm tra trước khi đóng thành bụng:

+ Lấy hết các gạc chèn.

228

+ Dùng van kéo thành bụng trái lên, kiểm tra hố hạ sườn trái. Dùng kìm cặp gạc lau

hết dịch máu ở dưới cơ hoành, dưới gan trái.

+ Kiểm tra cuống động mạch vành vị, mỏm tá tràng.

+ Nâng mạc treo kết tràng ngang lên, kiểm tra sự lưu thông miệng nối, quai đến, quai

đi.

+ Lau lại tầng dưới mạc treo và hai bên rãnh thành - kết tràng.

2.1.11. Đóng thành bụng:

+ Nếu phẫu thuật viên sợ rò mỏm tá tràng trong trường hợp đóng không được chắc

thì có thể đặt ống dẫn lưu có nhiều lỗ ở gần mỏm tá tràng và cho ống xuyên qua một lỗ

đối chiếu ở cạnh đường mổ bụng. Sau 48 giờ, nếu theo dõi lâm sàng không có biểu hiện

chảy máu, không xì rò mỏm tá tràng thì rút ống dẫn lưu. Nếu mỏm tá tràng đã được đóng

tốt thì không nên dẫn lưu.

- Thường đóng thành bụng hai lớp:

. Lớp trong bằng chỉ không tiêu, chắc.

. Lớp ngoài bằng chỉ lin.

2.2. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng

kiểu Hofmeister - Finsterer:

+ Kỹ thuật cắt bỏ 2/3 dạ dày như đã trình bày ở

trên.

+ Điều khác biệt của phương pháp này là khâu

hẹp bớt mỏm dạ dày về phía bờ cong bé rồi nối

mỏm dạ dày phần còn lại với hỗng tràng (hình

7.62).

+ Kỹ thuật khâu nối chung (cầm máu, khâu nối

một lớp hoặc hai lớp và qua mạc treo kết tràng

ngang) như đã trình bày trong phương pháp nối dạ

dày - hỗng tràng kiểu Polya.

+ Sau khi khâu nối xong, ở bờ trên miệng nối

có một chạc ba ở chỗ quai đến, đây là điểm yếu, cần củng cố thêm cho chắc để tránh trào

ngược vào quai đến. Phải khâu đính hỗng tràng vào dạ dày một đoạn ở phía mỏm dạ dày

đã đóng hẹp bớt lại bằng vài mối chỉ lin rời, chỗ đó thường gọi là cực (hình 7.63).

229

+ Cần chú ý khâu đính mép lỗ thủng mạc treo kết tràng ngang cả ở phía sau và phía

trước lên dạ dày sao cho khi làm xong, miệng nối phải nằm ở dưới mạc treo kết tràng

ngang (hình 7.64).

Hình 7.63 Hình 7.64

Những điểm cần chú ý khi thực hiện các kiểu nối dạ dày - hỗng tràng:

- Thông thường và thuận lợi thì nối qua mạc treo kết tràng ngang và cố định mép lỗ

thủng mạc treo lên dạ dày xung quanh phía trên miệng nối.

- Vì lý do nào đó (hoặc do giải phẫu tự nhiên, hoặc do bệnh lý co kéo...) mà không

nối qua mạc treo kết tràng ngang được thì có thể nối qua phía trước kết tràng ngang. Khi

nối như vậy cần chú ý giữ độ dài của hỗng tràng đưa lên nối cho vừa mức, tránh để ngắn

quá gây chèn ép vào kết tràng ngang, làm ảnh hưởng đến lưu thông

2.3. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - tá tràng kiểu Bilroth I:

+ Kỹ thuật cắt đoạn 2/3 dạ dày như đã trình bày ở trên. Sau khi cắt đoạn dạ dày thì

cần hồi phục lưu thông dạ dày - ruột.

+ Cách nối tận - tận gọi là kiểu Billroth I hoặc kiểu Péan. Vì Péan là người thực hiện

đầu tiên (9/4/1879), nhưng bệnh nhân chết, đến năm 1881 (29/1/1881) Bithroth đã mổ

thành công.

2.3.1. Thuận lợi và khó khăn:

+ Nối theo kiểu Bithroth I (hoặc Péan) có nhiều tiện lợi như:

- Sạch hơn vì phẫu thuật chỉ khu trú ở vùng thượng vị.

- Nhanh hơn vì không phải đóng mỏm tá tràng, không phải mở mạc treo kết tràng

ngang, không phải mở hỗng tràng và xác định độ dài của quai hỗng tràng.

- Về mặt sinh lý thì phù hợp với sinh lý bình thường: thức ăn và dịch vị vẫn đi qua

khung tá tràng như bình thường.

+ Kiểu Bithroth I có những khó khăn:

- Nếu muốn nối được dễ dàng thì phải để mỏm dạ dày dài, như vậy không đúng

nguyên tắc của cắt đoạn dạ dày để điều trị loét.

- Nếu cố gò, kéo căng, nối cho bằng được, thì dễ bị bục miệng nối gây viêm phúc

mạc.

- Nếu để miệng nối hẹp thì gây cản trở lưu thông.

230

- Về giải phẫu thì mỏm dạ dày rộng, thành dày, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, còn

mỏm tá tràng thì hẹp, thành mỏng, ngắn, mạch máu nuôi dưỡng kém. Cho nên, trước tiên

phải khâu hẹp mỏm dạ dày về phía bờ cong bé, để lại miệng nối vừa với miệng của tá tràng.

Vì vậy nếu tá tràng hẹp thì không nên nối tận - tận kiểu Péan.

2.3.2. Chú ý về mặt kỹ thuật:

+ Không nên bóc tách tá tràng nhiều để dễ nối, vì như vậy mạch máu nuôi dưỡng tá

tràng đã ít lại càng ít hơn.

+ Không nên kéo cho bằng được để nối, rất dễ bục vì căng.

+ Muốn nối được thì tá tràng phải dài, rộng, di động, không có bệnh lý và nguyên

vẹn.

+ Chỉ định nối tốt khi không có loét tá tràng mà chỉ loét ở phần bờ cong bé dạ dày.

+ Ngay cả khi chỉ có loét ở dạ dày thì cũng phải cắt cho đủ theo nguyên tắc điều trị,

rồi ướm thử hai đầu nối với nhau, nếu không căng và có thể nối được thì mới nên thực

hiện nối tận - tận.

2.3.3. Kỹ thuật cụ thể:

+ Đặt một ống thông vào dạ dày - tá tràng qua mũi.

+ Mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn.

+ Kiểm tra khám xét đánh giá tình trạng ổ loét để chỉ định kỹ thuật nối.

+ Cắt dạ dày đúng nguyên tắc điều trị theo kỹ thuật thông dụng như đã trình bày ở

trên (không vì để nối tận - tận mà cắt không đảm bảo yêu cầu điều trị).

+ Cắt tá tràng dưới môn vị, không kẹp để tránh tổn thương tá tràng, cầm máu, hút hết

dịch, cho gạc nhỏ dài vào trong để thấm dịch và để tại chỗ trong quá trình mổ.

+ Đưa đầu mỏm dạ dày sát xuống đầu tá tràng, ướm thử và không phải kéo thì mới

quyết định nối.

+ Khâu hẹp mỏm dạ dày về phía bờ cong bé, phần còn lại để nối có khẩu kính vừa

bằng khẩu kính của tá tràng (phần khâu hẹp thì có thể khâu hai lớp hoặc một lớp).

+ Nối dạ dày - tá tràng:

- Nối mặt sau: có thể khâu một lớp hoặc hai lớp:

. Khâu nối một lớp: khâu thanh mạc - cơ, mũi rời, chỉ lin, thắt chỉ vào trong.

. Khâu hai lớp: lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, kim cong. Lớp trong khâu

mũi rời toàn thể bằng chỉ catgut (hình 7.65).

231

Người gây mê đẩy ống thông dạ dày và phẫu thuật viên kéo nhẹ xuống tận tá tràng

vào đoạn II.

- Nối mặt trước: khâu một lớp thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mũi rời, lộn hai mép vào

trong, thắt chỉ ở ngoài (cũng có thể khâu hai lớp, nhưng thực tế thường khâu một lớp để

miệng nối mềm mại hơn).

Khâu củng cố thêm hai góc trên và dưới cho chắc (khâu cả bờ trên của tá tràng và hai

bờ thanh mạc - cơ của dạ dày) (hình 7.66).

+ Khâu đính lại mạc nối lớn và mạc nối bé vào vị trí sát miệng nối.

+ Đóng thành bụng hai lớp mũi rời, không cần dẫn lưu.

Ống thông tá tràng phải cố định lại ở mũi và hút ngắt quãng để hút bớt dịch, bảo vệ

cho miệng nối đỡ căng, dễ liền. Để ống thông tá tràng trong 48 giờ hoặc lâu hơn tùy diễn

biến sau mổ.

Hình 7.65 Hình 7.65

3. Những thay đổi kỹ thuật trong cắt đoạn dạ dày.

3.1. Cắt dạ dày trước hay cắt tá tràng trước:

Ở phần trên đã mô tả cắt tá tràng trước. Hiện nay nói chung các phẫu thuật viên về

ống tiêu hóa vẫn áp dụng kỹ thuật này. Vì có những thuận lợi:

+ Cắt tá tràng trước thì có thể cầm dạ dày trong tay, kéo xuống dưới hay kéo lên cao

để thắt và xử trí động mạch vành vị dễ dàng.

+ Kéo dạ dày và bật lên trên thì cắt đoạn dạ dày cao cũng dễ và nối dạ dày với hỗng

tràng cũng dễ dàng.

Nhưng cũng có một số trường hợp loét ở mặt sau tá tràng thể xơ chai, dính nhiều

hoặc có khi thủng ổ loét cũ. Bóc tách để cắt mỏm tá tràng trước không thuận lợi nên có

phẫu thuật viên cắt dạ dày trước rồi nắm phần dạ dày đã cắt trong tay để kéo lên tạo

thuận lợi cho bóc tách tá tràng.

3.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng:

Trong thực tế thường dùng các phương pháp sau đây:

3.2.1. Nếu mỏm tá tràng bình thường (di động dễ dàng):

Đóng mỏm tá tràng theo các kiểu như đã mô tả ở trên.

3.2.2. Nếu mỏm tá tràng khó đóng:

232

Ổ loét hành tá tràng xơ chai, hoặc đã bị thủng gây dính nhiều, tổ chức xơ cứng khó

đóng thì có thể sử dụng một trong các phương pháp sau đây:

+ Cắt tá tràng để lại ổ loét: cắt hành tá tràng sát môn vị, đóng mỏm tá tràng như

thường lệ nhưng để lại ổ loét.

+ Nếu ổ loét ở mặt sau tá tràng và

thủng vào tụy thì sau khi bóc tách mặt

trước tá tràng, rạch cạnh tá tràng sát môn vị.

Cho ngón tay trỏ vào sau tá tràng phía

dưới ổ loét để bóc tách, dùng dao hoặc kéo

đi sát thành của tá tràng thì sẽ tách được tá

tràng (hình 7.67).

Trường hợp này nếu khâu túm, khâu vắt

khó khăn thì nên khâu đóng theo phương

pháp Bsteh, mũi rời, sẽ vừa thuận lợi, vừa chắc

chắn:

- Cắt tá tràng ngang mức ổ loét.

- Lớp thứ nhất: khâu vài mũi toàn thể từ bờ phải ổ loét sang thành trước của tá tràng

bằng chỉ catgut (hình 7.68).

-

Lớp

thứ

hai:

khâu

cạnh

trái

của ổ

loét

với

thanh

mạc -

cơ thành trước tá tràng bằng chỉ lin (hình 7.69 a).

233

- Lớp thứ ba: khâu phúc mạc thành sau chỗ phủ lên tụy với lớp thanh mạc - cơ thành

trước tá tràng bằng chỉ lin (hình 7.69 b).

3.

2.3.

Dẫn

lưu

mỏm

tá

tràng

chủ

động

(duod

enost

omia)

:

T

rường

hợp ổ loét sâu, thủng cũ, cả hai mặt hành tá tràng dính nhiều, tổ chức xơ cứng và khó bóc

tách thì tốt nhất không nên cố bóc tách bằng được vì vừa chảy máu, vừa làm mất tổ chức

thêm, mà nên dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động (gọi là dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động vì

thấy trước việc không thể bóc tách để đóng được mà phải chủ động dẫn lưu, để bảo đảm

an toàn).

+ Dùng một ống thông cao su hay chất dẻo, đục nhiều lỗ ở mặt bên đoạn đầu ống,

cho sâu vào mỏm tá tràng độ 10 - 15cm, rồi khâu tá tràng xung quanh ống thông cho kín,

quấn và đính mạc nối vào phía trên và quanh ống thông.

Cách dẫn lưu này nhiều khi dẫn đến lỗ rò mỏm tá tràng lâu dài sau rút bỏ ống thông.

Nhiều tác giả đã không dẫn lưu qua mỏm tá tràng mà khâu kín mỏm tá tràng lại rồi đặt

dẫn lưu qua thành trước của tá tràng (hình 7.70).

+ Hoặc đặt một ống dẫn lưu tá tràng qua miệng nối Braun ở chân quai đến và quai đi

rồi đưa ống dẫn lưu ra ngoài qua một lỗ trên thành của quai đi (hình 7.71).

Chú ý rằng đầu trong của ống dẫn lưu luôn có nhiều lỗ bên và đầu ngoài ống dẫn

lưu được đưa ra ngoài thành bụng qua một lỗ đối chiếu riêng theo nguyên tắc chung.

Như vậy là tạo điều kiện cho dịch mật, dịch tụy theo ống thông ra ngoài. Sau 5 - 6

ngày theo dõi nếu lưu thông tiêu hóa trở lại bình thường thì cặp thử ống thông lại (lúc đầu

cặp ít rồi dần dần cặp kéo dài thời gian hơn), nếu vẫn diễn biến tốt, không căng tức,

không xì rò thì sau 7 - 8 ngày có thể rút bỏ ống thông ra. Nếu sau khi rút ống thông

234

không thấy có dịch mật thấm ra thì cứ săn sóc thay băng theo dõi thân nhiệt và tình trạng

ổ bụng. Nếu có rò nhỏ, chỉ chảy ra một ít dịch thì sẽ liền trong vài ngày sau.

Hình 7.70 Hình 7.71

3.2.4. Cắt dạ dày trước môn vị, để lại ổ loét:

Trước đây người ta để lại cả tá tràng và môn vị có ổ loét (cắt dạ dày trước môn vị, lấy

hết phần niêm mạc ở hang vị cho đến môn vị, rồi khâu vùi lớp thanh mạc - cơ lại ở trên

và trước môn vị). Ngày nay ít người áp dụng phương pháp này.

3.3. Cắt đoạn dạ dày trong trường hợp ổ loét ở cao gần tâm vị:

+ Trường hợp ổ loét ở cao gần tâm vị và ở trên đường cắt 2/3 dạ dày, trước đây người

ta để lại ổ loét đó và cắt dạ dày như thường lệ (Kelling Madlene). Nhưng để lại ổ loét có

khả năng ung thư hóa, cho nên người ta cắt dạ dày theo hình máng để lấy bỏ ổ loét (hình

7.72).

Trước khi cắt phải thắt và cắt động mạch vành

vị ở cao, phải bóc tách bờ cong bé lên mép trên của

ổ loét.

Cắt xong phải khâu lại hai mép cắt của dạ dày

ở phía bờ cong bé. Sau đó nối dạ dày - hỗng tràng

theo phương pháp Bilroth II như thường lệ. Nhưng

chú ý các góc là những điểm yếu, cần khâu các mối

chữ U thanh mạc - cơ để tăng cường. Để khắc phục

điểm yếu này, người ta vặn dạ dày 900 sao cho

đường khâu bờ cong bé rơi đúng vào giữa miệng

nối dạ dày - hỗng tràng (hình 7.73).

235

+ Trường hợp lỗ thủng của dạ dày ở trên

đường cắt thì khâu lỗ thủng dạ dày lại rồi

mới cắt ở dưới.

Nói chung theo kinh nghiệm của

nhiều phẫu thuật viên về ống tiêu hóa: nếu

các ổ loét dạ dày ở trên cao hay ở mặt sau

thì không nên cắt toàn bộ dạ dày mà chỉ nên

cắt 2/3 hoặc 3/4 dạ dày và bóc tách, cắt lấy

ổ loét đi, tuy có khó khăn nhưng đều có thể

cắt ổ loét đi được vì dạ dày là một túi lớn,

được mạch máu nuôi dưỡng tốt, cắt rồi

khâu lại vẫn đủ mạch máu nuôi dưỡng và

phẫu thuật thành công tốt.

3.4. Vấn đề dẫn lưu ổ bụng sau cắt dạ dày:

Nói chung sau cắt dạ dày do loét rất ít khi phải dẫn lưu ổ bụng.

Trường hợp cắt dạ dày, phục hồi lưu thông dễ dàng, không gây ô nhiễm phúc mạc thì

hoàn toàn không cần phải dẫn lưu.

Trường hợp loét xơ chai hành tá tràng, dính nhiều, phải bóc tách nhiều và tổ chức tá

tràng không được tốt, đóng mỏm tá tràng không thuận lợi, nghi ngờ có khả năng xì rò

mỏm tá tràng thì mới đặt một ống dẫn lưu ở vùng cạnh mỏm tá tràng để theo dõi (nếu có

xì rò thì dịch có đường thoát ra ngoài và biết để xử trí), thường sử dụng kháng sinh liều

cao phối hợp sau mổ.

Nếu gặp trường hợp đóng mỏm tá tràng thực sự khó khăn, không bảo đảm thì có thể

dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động như đã giới thiệu ở phần trên, sẽ bảo đảm an toàn hơn.

CẮT BỎ DẠ DÀY DO UNG THƯ

1. Đại cương.

1.1. Chỉ định phẫu thuật:

+ Chỉ trừ một số bệnh nhân bị ung thư suy kiệt, đã bị cổ trướng, đã bị di căn đến gan,

phổi, lên trên xương đòn, thì không nên mổ nữa. Tỷ lệ ung thư không còn chỉ định mổ

chiếm 10 -15%. Bệnh nhân bị ung thư dạ dày mặc dù có các xét nghiệm đầy đủ về sinh

hoá, X. quang, miễn dịch... nhưng cuối cùng mổ được hay không và mổ theo phương

pháp gì đều do phẫu thuật viên quyết định sau khi đã mở bụng ra, kiểm tra thực tế khối u,

236

tình trạng dạ dày, hai mặt dạ dày từ tâm vị tới môn vị, các chuỗi hạch, tình trạng gan, lách,

tụy, kết tràng ngang và mạc treo... nghĩa là sau một thực tế kiểm tra toàn bộ.

+ Có thể tùy tình trạng ung thư và sự xâm lấn của nó mà quyết định:

- Không xử trí gì.

- Hoặc một phẫu thuật tạm thời như nối vị - tràng hoặc dẫn lưu dạ dày, dẫn lưu hỗng

tràng.

- Hoặc cắt dạ dày.

1.2. Nguyên tắc cắt dạ dày do ung thư:

Cắt dạ dày để điều trị tiệt căn, không có nghĩa là khỏi hẳn, nhưng có kết quả tốt hơn,

phải theo những nguyên tắc sau đây:

+ Cắt dạ dày cách xa khối ung thư ít nhất là 5cm.

+ Lấy hết hạch một cách tỉ mỉ, có kế hoạch, mặc dù u bé.

+ Bao giờ cũng lấy bỏ hết mạc nối lớn.

+ Có khi phải lấy cả tổ chức mỡ và một phần cơ quan lân cận bị xâm nhiễm ung thư.

+ Cắt dạ dày, hạch và toàn bộ mạc nối cùng các tổ chức bị xâm lấn thành cả khối với

nhau.

+ Phục hồi lưu thông tiêu hóa theo phương pháp thích hợp.

1.3. Các kiểu cắt dạ dày do ung thư:

+ Trước đây, người ta cho rằng muốn có kết quả tốt thì phải cắt toàn bộ dạ dày ngay

từ đầu, bất kỳ ung thư ở đâu, to hay nhỏ. Người ta cho đó là nguyên tắc phẫu thuật điều

trị ung thư. Nhưng qua quá trình theo dõi, rút kinh nghiệm trên thực tế thấy có nhiều điều

bất lợi vì:

- Tỷ lệ tử vong quá cao so với cắt đoạn rộng rãi.

- Rối loạn chức năng sau mổ nhiều, nên bệnh nhân được mổ, có sống thì rất khổ cực

và vất vả.

- Tỷ lệ kết quả tốt sau mổ về lâu dài rất hiếm vì do tái phát, di căn đến nơi khác xa dạ

dày.

Vì vậy ngày nay người ta không áp dụng phương pháp cắt bỏ toàn bộ dạ dày theo

nguyên tắc nữa mà dựa vào vị trí của ung thư ở dạ dày để cắt dạ dày theo yêu cầu của

thương tổn từng loại.

+ Có thể áp dụng ba cách cắt dạ dày sau đây:

- Cắt bỏ phần dưới dạ dày hay cắt bỏ dạ dày không hoàn toàn, để lại phần trên dạ dày

(nếu ung thư ở phần dưới như môn vị, hang vị, thân vị).

237

- Cắt bỏ phần trên dạ dày, để lại hang vị, môn vị (nếu ung thư ở tâm vị, phình vị).

- Cắt bỏ toàn bộ dạ dày (nếu ung thư lan rộng), phải cắt trên tâm vị và xuống quá môn

vị. Đây là phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày không phải do nguyên tắc như đã nói ở trên mà

là cắt toàn bộ vì do cần thiết theo yêu cầu của thương tổn.

2. Kỹ thuật.

2.1. Cắt bỏ phần dưới dạ dày (Gastrectomia distale):

Hiện nay phẫu thuật này được áp dụng nhiều nhất trong thực tế lâm sàng, vì ung thư

hay gặp ở vùng môn vị và hang vị.

2.1.1. Kỹ thuật:

+ Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn.

+ Thăm dò:

- Khối u.

- Dạ dày.

- Tình trạng xâm nhiễm của ung thư vào các bộ phận xung quanh.

+ Bóc tách mạc nối khỏi kết tràng ngang để lấy bỏ hết mạc nối lớn từ phải sang trái,

thắt các động mạch vị - mạc nối phải và trái ở ngay chỗ đi vào mạc nối vị - kết tràng.

+ Thắt các mạch máu môn vị:

- Thắt các động mạch sát tá tràng, càng xa môn vị càng tốt.

- Cắt và lấy hết hạch ở trên và trước môn vị.

+ Giải phóng mặt sau tá tràng:

Nâng ống môn vị - tá tràng lên, bộc lộ khe tá tràng và tụy. Bóc tách mặt sau tá tràng

và lấy hết hạch (ở đây dễ chảy máu, cần thận trọng, tỉ mỉ). Nếu hạch ở sâu, to, dính thì có

thể thắt và cắt động mạch vị - tá tràng và lấy hết hạch.

+ Cắt và đóng mỏm tá tràng:

- Sau khi bóc tách và lấy hạch, có thể kéo tá tràng thẳng lên dễ dàng. Cắt tá tràng

càng quá sang bên phải được thì càng tốt.

- Đóng mỏm tá tràng như đã mô tả ở phần trên.

+ Thắt các mạch vành vị và lấy hạch ở bờ cong nhỏ:

Kéo dạ dày xuống dưới hay lên trên, cắt bỏ hết mạc nối nhỏ, lần tay lên động mạch

vành vị, tìm các hạch xung quanh, cặp và cắt động mạch này cùng với hạch sát dạ dày.

+ Kiểm tra và lấy hết hạch còn sót:

- Ở mặt trước tụy.

238

- Cả phía bờ cong bé dạ dày gần tâm vị.

+ Tìm quai hỗng tràng đầu tiên:

Nếu nối qua mạc treo kết tràng ngang thì mở một lỗ ở mạc treo để kéo quai đầu hỗng

tràng lên rồi nối.

+ Nối dạ dày - hỗng tràng:

- Có thể nối theo kiểu Polya (hình 7.74) hoặc Hofmeister - Finsterer.

- Khâu cố định mép lỗ hổng mạc treo vào thanh mạc - cơ của chân quai ruột (hình

7.75).

+ Kiểm tra và lau sạch ổ bụng.

+ Đóng thành bụng hai lớp, không cần dẫn lưu ổ bụng.

Hình 7.74 Hình 7.75

2.1.2. Các điểm cần chú ý:

+ Nối thông tiêu hóa có thể theo kiểu tận - tận (Péan) dễ dàng, nhưng theo nhiều phẫu

thuật viên thì không nên nối theo kiểu Péan vì dễ có tư tưởng cắt dạ dày quá tiết kiệm,

không phù hợp với yêu cầu cắt dạ dày do ung thư.

+ Có thể nối theo kiểu Polya hoặc Hofmeister - Finsterer, nhưng để lưu thông dễ dàng

và để đề phòng xâm nhiễm tổ chức ung thư gây hẹp miệng nối nên thường nối theo kiểu

Polya.

+ Trường hợp các bộ phận lân cận bị ung thư xâm nhiễm thì ngoài việc cắt dạ dày

rộng rãi, cần cắt bỏ luôn cả bộ phận lân cận bị ung thư xâm nhiễm như:

- Cắt thùy trái hay một hạ phân thùy của gan bị ung thư xâm nhiễm.

239

- Cắt bỏ một đoạn kết tràng và mạc treo rồi nối lại ngay, hoặc cho hai đầu ra ngoài

làm hậu môn nhân tạo tùy tình hình của kết tràng.

- Cắt bỏ lách.

- Việc cắt bỏ thêm một phần hoặc một tạng khác còn phải tùy tình hình sức chịu đựng

được của bệnh nhân, gây mê hồi sức tốt, trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên...

2.2. Cắt bỏ phần trên dạ dày (Gastrectomia proximalis):

Cắt bỏ phần trên dạ dày còn gọi là cắt bỏ cực trên dạ dày hoặc cắt đoạn cực trên dạ

dày và một phần thực quản.

Thường cắt 1/3 hoặc 1/2 trên dạ dày và đoạn cuối của thực quản rồi nối thực quản với

phần dạ dày còn lại.

Cắt bỏ phần trên dạ dày khó hơn cắt bỏ phần dưới hoặc cắt bỏ toàn bộ dạ dày cho nên

có ý kiến là nên "cắt bỏ toàn bộ dạ dày" vừa đảm bảo không sót ung thư trên dạ dày, vừa

dễ dàng lấy hết hạch đã bị ung thư xâm nhiễm.

2.2.1. Lý do cắt bỏ phần trên dạ dày:

Đến nay người ta vẫn cắt bỏ phần trên dạ dày vì những lý do sau đây:

+ Ung thư tâm vị và ung thư dạ dày sát tâm vị, rất ít thấy xâm nhiễm xuống phía dưới

u quá 3cm (theo các thống kê của nhiều tác giả), do đó cắt bỏ cả hang vị và môn vị là

không cần thiết.

+ Có xâm nhiễm của ung thư theo đường bạch mạch của chuỗi hạch động mạch vành

vị, chuỗi hạch động mạch lách và các hạch ở dưới cơ hoành trong tổ chức quanh thực

quản đoạn bụng, cho nên có thể cắt phần trên dạ dày và lấy hạch ở đó không khó khăn.

+ Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cắt bỏ cực trên có cao nhưng không cao bằng cắt toàn

bộ dạ dày.

+ Về chức năng tiêu hóa của cắt bỏ cực trên tốt hơn so với cắt bỏ toàn bộ dạ dày.

2.2.2. Kỹ thuật:

2.2.2.1. Chuẩn bị mổ:

+ Cần gây mê nội khí quản để đảm bảo mở ổ bụng ở cao, dưới cơ hoành.

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 450 về phía phải, độn gối ở dưới ngực.

2.2.2.2. Các thì mổ:

+ Mở bụng theo đường xiên trên rốn từ ngoài cơ thẳng to bên phải đến tận bờ sườn

trái (tới chỗ khoang liên sườn 8).

+ Kiểm tra: để biết sự lan rộng và tính chất di động của khối u, cần kiểm tra các chuỗi

hạch ở quanh động mạch thân tạng, vành vị và động mạch lách...

240

+ Bóc tách và mở vào hậu cung mạc nối để kiểm tra mặt sau dạ dày (nếu thấy có thể

cắt được phần trên của dạ dày thì mới quyết định).

+ Rạch kéo dài đường rạch bụng lên khe liên sườn 8 và mở cơ hoành sát lỗ thực quản.

+ Bóc tách cả lách và phình vị lớn thành một khối.

+ Cắt và cầm máu mạc nối tụy - lách (có khi phải cắt đuôi tụy nếu có xâm nhiễm ung

thư).

+ Thắt và cắt động mạch vành vị ở sát gốc và lấy hết hạch ở vùng động mạch thân

tạng, nếu cần có thể cắt cả động mạch lách để lấy hết hạch ở đó. Cắt bỏ mạc nối nhỏ sát

gan và lấy hết hạch.

+ Cắt bỏ mạc nối lớn từ bờ tự do đến bờ cong lớn dạ dày.

+ Cắt đoạn dạ dày (hình 7.76) và đóng

phần dạ dày để lại (thường khâu hai

lớp).

+ Kéo phần trên dạ dày xuống để bóc

tách và lấy hết hạch ở dưới cơ hoành,

ở quanh thực quản, ở trước động mạch

chủ, chưa nên cắt đứt thực quản ngay để

dễ kéo thực quản xuống trong khi nối.

+ Nối thực quản - dạ dày:

Có một số cách nối khác nhau, nhưng

phương pháp nối của Sweet được áp

dụng nhiều nhất. Đó là cách nối thực quản với dạ dày kiểu tận - bên bằng ba lớp, tức là

cắm thực quản vào mặt trước của mỏm dạ dày, cách đường khâu của mỏm dạ dày độ 2 -

3cm, bảo đảm cho miệng nối kín và chắc chắn.

Cụ thể:

- Khâu mặt sau miệng nối (nên giữ lại mỏm dạ dày sẽ cắt bỏ để khâu mặt sau thì dễ

hơn):

. Khâu lớp cơ thực quản vào lớp thanh mạc - cơ dạ dày bằng chỉ lin, mối rời kiểu chữ

U (hình 7.77).

. Rạch mở lớp thanh mạc - cơ dạ dày và lớp cơ thực quản, khâu mép cắt của chúng lại

với nhau bằng chỉ lin, mối rời (hình 7.78).

. Rạch mở lớp hạ niêm, niêm mạc dạ dày và thực quản. Khâu mép cắt của chúng lại

với nhau bằng chỉ catgut, mối rời (hình 7.79).

241

- Khâu mặt trước miệng nối (cắt bỏ đoạn dạ dày đi, sau đó tiến hành khâu mặt

trước):

. Khâu mép cắt lớp niêm mạc, hạ niêm mạc của thực quản và dạ dày với nhau bằng

chỉ catgut, mối rời, mối buộc vào bên trong (hình 7.80).

. Khâu mép cắt lớp cơ thực quản vào mép cắt lớp thanh mạc - cơ dạ dày bằng chỉ lin,

mối rời (hình 7.81).

. Khâu lớp cơ thực quản vào lớp thanh mạc - cơ dạ dày mối rời kiểu chữ U, bằng

chỉ lin (hình 7.82).

- Khâu đính treo dạ dày lên cơ hoành và khâu đóng kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu.

- Đặt ống dẫn lưu kín lồng ngực, hút liên tục, đặt ống dẫn lưu ổ bụng dưới cơ hoành

trái.

Hình 7.77 Hình 7.78

Hình 7.79 Hình 7.80 Hình 7.81 Hình 7.82

2.3. Cắt bỏ toàn bộ dạ dày (Gastrectomia totalis):

2.3.1. Đặc điểm giải phẫu cần nắm:

+ Tâm vị ở trên cao và ở sâu so với vết mổ, lên đến tận xương sườn lưng thứ 10.

+ Đoạn thực quản bụng ngắn, chỉ khoảng 3cm.

242

+ Thực quản bụng không có lớp thanh mạc ở mặt sau.

+ Tâm vị có ít mạch máu nuôi dưỡng và liên quan trực tiếp tới hai dây thần kinh phế

vị.

Vì vậy nếu chỉ sử dụng đường vào bụng đơn thuần thì bộc lộ tâm vị sẽ khó khăn và

thực hiện miệng nối cũng khó khăn, không chắc chắn, dễ bị xì rò miệng nối.

Mở đường bụng - ngực, sử dụng được thực quản lồng ngực, nối sẽ dễ hơn, mạch máu

nuôi dưỡng đoạn thực quản ngực cũng nhiều hơn, tỷ lệ xì rò thấp hơn và tỷ lệ tử vong

thấp hơn (qua các thống kê khoảng 10%).

2.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật:

+ Bóc tách từ phải qua trái đi vào mặt sau của phình vị lớn dạ dày.

+ Sử dụng dạ dày để làm chỗ kéo xuống khi tiến hành miệng nối:

- Thực hiện miệng nối 2 hoặc 3 lớp bằng chỉ không tiêu, mũi rời.

- Miệng nối thực chất là nối thực quản - hỗng tràng.

2.3.3. Chỉ định:

+ Nói chung có hai loại chỉ định:

- Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc.

- Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu.

+ Những chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu:

- Do độ lớn và vị trí của khối ung thư dạ dày nên không thể chỉ cắt dạ dày phần dưới

hay phần trên.

- Ung thư lan toả và dạ dày bị xâm nhiễm cứng.

- U ác tính và sarcome cơ trơn.

- Bệnh pôlip nhiều và lan tỏa cả mảng.

2.3.4. Kỹ thuật:

2.3.4.1. Chuẩn bị:

+ Gây mê nội khí quản.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế như cắt bỏ phần trên dạ dày.

2.3.4.2. Các thì mổ cắt toàn bộ dạ dày theo đường bụng - ngực:

+ Mở bụng: theo đường xiên trên rốn từ bờ ngoài cơ thẳng to bên phải, đi qua sang

bên trái, đường hơi cong về phía trên, qua tận bờ sườn trái ở khoảng liên sườn 8, rồi mở

lồng ngực theo khoảng liên sườn 8 nếu cần.

243

Có thể mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, ở phía trên cắt cả mũi ức để vào tâm

vị, thực quản bụng và phần trên dạ dày. Nhưng thực tế với đường mổ bụng này thì phẫu

thuật nối thực quản - hỗng tràng vẫn có khó khăn, cho nên người ta thích mở đường bụng

- ngực hơn.

+ Kiểm tra:

- Kiểm tra khối u, độ lớn, độ lan toả của khối u so với chiều cao của dạ dày.

- Kiểm tra gan và các chuỗi hạch, tính chất di động của hạch, đặc biệt phía sau và lên

cao tới động mạch thân tạng và dọc theo động mạch chủ bụng.

- Kiểm tra mặt sau dạ dày và tụy tạng: phải đi vào hậu cung mạc nối mới kiểm tra

được tỉ mỉ.

Khi kiểm tra thấy có chỉ định phẫu thuật được thì tiến hành từ phải qua trái:

+ Thắt mạch máu bên phải của dạ dày (phía môn vị - tá tràng):

- Thắt động mạch vị - mạc nối phải ở gần gốc động mạch.

- Ở đây thường có nhiều hạch, cần bóc tách và lấy hết.

- Thắt động mạch môn vị (động mạch vị phải) ở bờ trên tá tràng: tách và thắt động

mạch gần môn vị, sát gốc của nó. Nếu có hạch sau môn vị, dọc theo động mạch vị - tá

tràng thì phải lấy luôn các hạch đó, thắt không những động mạch môn vị mà cả động

mạch vị - tá tràng.

+ Cắt và đóng mỏm tá tràng:

- Phải cắt tá tràng sang quá bên phải, cách môn vị khoảng 3cm.

- Đóng mỏm tá tràng hai lớp, đính phúc mạc trước tụy tạng phủ lên mỏm tá

tràng.

+ Chuẩn bị quai hỗng tràng để nối: có nhiều cách, thường làm là nối thực quản - hỗng

tràng tận - bên theo kiểu chữ Y của Roux:

- Lấy quai hỗng tràng đủ độ dài để có thể đưa lên nối trên cơ hoành mà không bị kéo

căng, có đủ mạch máu nuôi dưỡng: thường là quai hỗng tràng thứ III thì phù hợp với các

điều kiện trên.

- Cắt hỗng tràng và xử lý hai đầu: cắt hỗng tràng ở chỗ nối tiếp đoạn II và đoạn III

của hỗng tràng (cách góc Treitz khoảng 40cm). Mạc treo được cắt theo chiều nan hoa của

nó, rồi song song với đoạn đầu xa. Khi cầm máu ở mạc treo xong, phải xem mầu sắc

đoạn đầu xa có hồng hào không và các cung động mạch viền có đập không (nếu không

thì phải cắt lại cho đến vùng có đủ mạch máu nuôi dưỡng) (hình 7.83).

244

Đầu dưới của quai hỗng tràng (đầu xa) được đóng

bít lại hai lớp. Kéo đầu này lên cao, qua một lỗ được

mở ở mạc treo kết tràng ngang. Đầu trên (đầu gần)

được nối tận - bên với hỗng tràng (miệng nối hỗng -

hỗng tràng kiều chữ Y) (hình 7.87).

+ Mở lồng ngực:

Nếu thực quản bụng mà dài và tổn thương khu trú

ở dạ dày thì có thể cắt thực quản ở đoạn bụng và nối

thực quản - hỗng tràng sát cơ hoành. Nếu tổn thương

ung thư đã xâm lấn qua thực quản bụng thì nên

cắt và mở lên trên để thực hiện miệng nối ở trên cơ

hoành. Chỉ đến giai đoạn này của phẫu thuật mới mở

lồng ngực và giải phóng phần cao của dạ dày và thực hiện miệng nối.

+ Giải phóng phần trên dạ dày và thực quản bụng bằng cách mở lồng ngực, mở cơ

hoành, bộc lộ rõ đoạn thực quản tâm - phình vị để tiến hành các phẫu thuật sau đây (hình

7.84):

- Cắt mạc nối dạ dày - lách.

- Thắt các mạch máu ngắn.

- Cắt lách nếu có yêu cầu của tổn thương

xâm lấn.

- Cắt mạc nối nhỏ.

- Thắt động mạch vành vị tận gốc.

- Bóc tách lấy các hạch quanh tâm vị.

+ Nối thực quản - hỗng tràng:

- Miệng nối có thể ở trên hoặc ở dưới cơ

hoành. Dù thế nào thì miệng nối phải ở trên tổn

thương ung thư 3cm.

- Nối đầu dưới thực quản với thành bên của quai hỗng tràng (đã được đóng bít) theo

kiểu tận - bên bằng hai lớp, mối rời:

. Khâu thành sau miệng nối hai lớp (hình 7.85).

245

. Cắt thành trước thực quản và khâu

thành trước miệng nối hai lớp (hình 7.86).

+ Khâu cố định quai hỗng tràng vào

lỗ mở mạc treo kết tràng ngang. Chú ý

không gây tổn thương mạch máu ở mạc

treo kết tràng cũng như ở mạc treo hỗng

tràng.

+ Đóng thành ngực, thành bụng:

- Khâu đóng kín lại cơ hoành bằng chỉ

không tiêu, chắc, mũi rời.

- Đặt dẫn lưu khoang màng phổi và

đóng lồng ngực. Các đầu ống dẫn lưu

trong lồng ngực phải có nhiều lỗ bên, dẫn lưu kín và hút liên tục trong 48 giờ theo

nguyên tắc chung.

- Đặt dẫn lưu dưới cơ hoành trái và đóng thành bụng.

2.3.5. Một số phương pháp khác để phục hối lưu thông sau cắt toàn bộ dạ dày:

+ Nối thực quản với hỗng tràng kiểu tận - tận (hình 7.87).

+ Nối thực

quản với một quai

hỗng tràng kiểu

tận - bên (hình

7.88):

246

Hình 7.87 Hình 7.88

Kéo một quai hỗng tràng lên trước kết tràng ngang, hoặc chui qua mạc treo kết tràng

ngang, rồi nối đầu thực quản với phần cao nhất của quai hỗng tràng kiểu tận - bên, sau đó

nối chân quai hỗng tràng kiểu bên - bên. Kỹ thuật này được Schlatter thực hiện từ năm

1897 và ngày nay còn được nhiều người áp dụng vì đơn giản mà có tác dụng mở rộng

thêm sức chứa của quai hỗng tràng để thay thế dạ dày.

+ Ngoài ra còn một số phương pháp khác hay làm để nối thực quản với hỗng tràng:

- Nối theo phương pháp của Rienhoff (hình 7.89).

- Nối theo phương pháp của Karnbaum, Chiricuta, Berneaga (hình 7.90) (năm 1959,

ba tác giả trên làm một cách độc lập cùng một phương pháp gọi là miệng nối kiểu chữ

alfa).

Hình 7.89

Hình 7.90

+ Szabolcs thấy trên toàn thế giới có tới 58 phương pháp tạo hình dạ dày, có thể

chia ra hai nhóm chính sau:

- Tạo hình dạ dày bằng ruột non, ví dụ:

. Phương pháp của Henry (hình 7.91).

. Phương pháp của Sco (hình 7.92).

247

. Phương pháp của Balogh (hình 7.93).

. Phương pháp của Szabolcs (hình 7.94).

. Phương pháp của Nakayama (hình 7.95).

. Phương pháp của Engel - Steimberg:

Nhìn phía ngoài (hình 7.96).

Hình 7.91 Hình 7.92

Hình 7.93 Hình 7.94

Hình 7.95 Hình 7.96

Nhìn phía trong (hình 7.97).

. Phương pháp của Gombköto'' (hình 7.98).

- Tạo hình dạ dày bằng đoạn đại tràng (hình 7.99).

Hình 7.97 Hình 7.98

Hình 7.99

Chương VIII

PHẪU THUẬT TIỂU TRÀNG

Tiểu tràng hay còn gọi là ruột non (Intestinum tenue) gồm có hỗng tràng và hồi tràng

đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng. Chương này chỉ trình bày các phẫu thuật

thường gặp trên tiểu tràng.

1. Mở tiểu tràng.

1.1. Chỉ định:

Mở ruột non để lấy giun, lấy dị vật, cắt pôlíp...

248

1.2. Kỹ thuật mở:

+ Chuẩn bị sẵn máy hút.

+ Kéo quai ruột định mở ra ngoài thành

bụng, che phủ, bảo vệ cẩn thận, dùng 2

clamp kẹp ruột mềm kẹp chặn dịch ở 2 bên chỗ

định mở ruột.

+ Đặt 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ cách

nhau 1cm, về 2 bên bờ tự do của ruột.

+ Dùng dao điện hoặc dao mổ rạch

thành ruột một lỗ nhỏ dọc theo bờ tự do, giữa

2 mối chỉ căng, độ rộng đủ để luồn vừa lọt ống

thông, hút dịch và hơi (hình 8.1) (có thể mở theo

chiều ngang của ruột, nhưng không dài quá

2,5cm).

+ Cầm máu mép cắt.

+ Lấy bỏ dị vật hoặc cắt pôlíp.

+ Sau khi mục đích của phẫu thuật đã

được giải quyết xong thì tiến hành khâu đóng lỗ

mở lại.

1.3. Kỹ thuật khâu phục hồi:

+ Kéo 2 sợi chỉ căng theo chiều ngang để

biến lỗ mở chiều dọc thành lỗ mở theo

chiều ngang (hình 8.2).

+ Tiến hành khâu kín 1 lớp hoặc 2 lớp, khâu theo chiều ngang của ống tiêu hóa (mũi

kim đi theo trục ống tiêu hóa) (hình 8.3a). Nếu khâu theo chiều dọc sẽ gây hẹp lòng ống

tiêu hóa (hình 8.3b).

Hình 8.3

2. Khâu lỗ thủng tiểu tràng.

2.1. Chỉ định:

+ Khi tiểu tràng bị thủng do:

- Vết thương.

- Bệnh lý: thương hàn...

249

+ Hoặc do yêu cầu của phẫu thuật.

2.2. Kỹ thuật:

2.2.1. Mở ổ bụng:

+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn, đường này là đường tốt nhất để

khám xét được toàn bộ ruột non.

+ Bảo vệ, che phủ vết mổ.

2.2.2. Khám xét tổn thương:

Khi khám xét tổn thương ổ bụng, đặc biệt tổn thương do hoả khí, cần phải khám xét

toàn diện. Đầu tiên phải khám xét, kiểm tra, xử trí tổn thương gây mất máu nhiều, rồi sau

mới kiểm tra và xử trí các tổn thương khác. Đối với các tạng, cần kiểm tra và xử trí tổn

thương các tạng đặc trước rồi mới đến các tạng rỗng.

Đối với ruột non phải khám xét theo thứ tự từ góc tá - hỗng tràng đến góc hồi - manh

tràng hoặc ngược lại. Phải đưa từng quai ruột ra ngoài ổ bụng để kiểm tra từ bờ tự do đến

bờ mạc treo. Kiểm tra cả mặt trên và mặt dưới ruột để tránh bỏ sót lỗ thủng. Chú ý xem

xét các cung mạch của mạc treo xem có bị tổn thương không. Khám hết quai này đến

quai khác, sau khi khám xong thì một bàn tay đẩy quai ruột vào ổ bụng, còn bàn tay kia

kéo quai ruột khác ra ngoài để khám tiếp. Khi phát hiện có lỗ thủng thì không khâu ngay

mà hãy đánh dấu vị trí lỗ thủng bằng cách khâu một mối chữ X thanh mạc - cơ ở gần mép

lỗ thủng hoặc luồn một sợi chỉ qua bờ mạc treo quai ruột chỗ có tổn thương. Hai đầu chỉ

tự do được kẹp lại bằng một kìm cầm máu. Đối với vết thương do hỏa khí thì thường có

số lỗ thủng là số chẵn như 2 - 4 - 6 lỗ (rất ít khi là số lẻ).

2.2.3. Khâu lỗ thủng:

+ Lỗ thủng nhỏ, bờ gọn:

- Khâu bít lỗ thủng bằng mối chữ X toàn thể, chỉ catgut.

- Sau đó khâu vùi bằng mũi rời thanh mạc - cơ theo chiều ngang ruột, dùng chỉ lin.

+ Lỗ thủng to, có đường kính 1 - 2 cm:

- Nếu bờ lỗ thủng giập nát thì cắt lọc, cầm máu.

- Khâu hai mối chỉ căng theo chiều ngang của ruột.

- Có thể khâu một lớp thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mối rời hoặc có thể khâu 2 lớp nếu

đường khâu không có khả năng gây hẹp:

250

. Lớp trong: khâu mối rời toàn thể bằng chỉ catgut hoặc chỉ lin, mối chỉ buộc vào

trong lòng ruột.

. Lớp ngoài: khâu vùi bằng chỉ lin, dùng các mối rời thanh mạc - cơ.

+ Lỗ thủng quá to hoặc nhiều lỗ thủng nhỏ gần nhau:

Nếu tiến hành khâu, sẽ có khả năng gây hẹp tắc lưu thông thì cắt bỏ đoạn ruột và

khâu nối phục hồi lưu thông của ruột.

Sau khi khâu lỗ thủng hoặc nối ruột xong, cần phải kiểm tra lại sự lưu thông của ruột.

2.2.4. Đóng ổ bụng:

+ Lau sạch ổ bụng.

+ Kiểm tra cầm máu, dụng cụ, gạc...

+ Nếu cần thì đặt dẫn lưu ổ bụng ở túi cùng Douglas.

+ Đóng thành bụng 2 hoặc 3 lớp.

Chú ý: sau mổ cần hút dịch dạ dày liên tục để làm giảm căng trướng đường tiêu hóa,

tạo điều kiện để đường khâu liền dính tốt.

3. Cắt đoạn tiểu tràng và kỹ thuật khâu nối.

3.1. Chỉ định cắt đoạn tiểu tràng:

+ Hoại tử ruột do nhiều nguyên nhân (xoắn ruột, lồng ruột, tắc ruột…).

+ Thủng rách lớn ở ruột non do vết thương hoặc có nhiều lỗ thủng nhỏ ở gần nhau mà

khâu thì sẽ có nguy cơ gây hẹp tắc.

+ Thương tổn đứt động mạch mạc treo ruột gây thiếu máu nuôi dưỡng ruột non.

3.2. Các thì mổ:

3.2.1. Mở ổ bụng:

Có thể mở ổ bụng theo các đường:

+ Đường trắng giữa trên và dưới rốn: nhằm mục đích thăm dò ổ bụng khi chưa có

chẩn đoán chính xác nguyên nhân, vị trí tổn thương... đường này hay được áp dụng trong

vết thương chiến tranh.

+ Đường rạch riêng biệt nếu đã chẩn đoán được chính xác như đường Jalaguer dùng

trong lồng hồi - manh tràng, đường mổ thoát vị bẹn chéo ngoài…

3.2.2. Khám xét tổn thương:

+ Che phủ bảo vệ vết mổ.

+ Khám xét kỹ tổn thương.

3.2.3. Tiến hành phẫu thuật chính thức:

Cắt đoạn và khâu nối ruột non.

251

3.2.4. Kết thúc cuộc mổ:

+ Kiểm tra cầm máu, dụng cụ, gạc.

+ Lau sạch ổ bụng, cần thiết thì rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn ấm đẳng trương,

đặt ống dẫn lưu.

+ Đóng thành bụng: thường đóng 2 - 3 lớp, để hở da hoặc khâu kín tùy theo tình trạng

thực tế mà chỉ định.

3.3. Kỹ thuật cắt đoạn và khâu nối tiểu tràng:

3.3.1. Cắt đoạn tiểu tràng:

Sau khi mở thành bụng, che phủ bảo vệ vết mổ cẩn thận thì tiến hành khám xét:

+ Xác định ranh giới vùng lành và vùng hoại tử:

Vùng hoại tử:

- Ruột xám đen.

- Mất nhu động.

- Mạch mạc treo không đập.

- Thanh mạc nhợt nhạt hoặc tím đen.

Vùng lành:

- Ruột hồng tươi.

- Còn nhu động.

- Mạch mạc treo đập rõ.

- Thanh mạc trơn, bóng ướt.

+ Phong bế novocain 0,25% 60 - 100ml vào rễ mạc treo ruột.

+ Đưa đoạn ruột định cắt bỏ ra ngoài ổ bụng, cách ly nó ra khỏi ổ bụng bằng cách

chèn gạc bụng ở xung quanh.

+ Giải phóng mạc treo:

Có 2 phương pháp:

- Phương pháp Iudin và Petrov:

. Rạch thủng mạc treo ở hai bên của

động mạch nuôi đoạn ruột sẽ bị cắt bỏ.

. Dùng 2 kìm cầm máu kẹp lấy động

mạch, kìm nọ cách kìm kia 1cm (hình 8.4).

Cắt đứt động mạch giữa 2 kìm và cắt

mạc treo theo 2 cạnh của một hình quạt mà

đáy của hình quạt ở về phía đoạn ruột sẽ cắt

bỏ. Trên đường cắt, nếu có mạch máu thì

phải kẹp, cắt và buộc lại (hình 8.5).

Phương pháp này thường dùng khi nhìn rõ

các mạch máu mạc treo.

- Khi mạc treo phù nề, không nhìn rõ

mạch máu thì giải phóng mạc treo ngay sát với

252

bờ ruột của đoạn ruột sẽ bị cắt bỏ: dùng kìm cong không mấu chọc thủng từng đoạn mạc

treo, mở 2 đầu kìm rộng ra rồi lấy 2 kìm khác kẹp lấy mạc treo chỗ đó và cắt giữa 2 kìm,

sau đó buộc lại (hình 8.6).

Hình 8.6 3.3.2. Kỹ thuật nối ruột tận - tận:

Nối ruột theo kiểu tận - tận thường làm khi 2 khẩu kính ruột bằng nhau hoặc không

chênh lệch nhau quá. Nếu chênh lệch nhau quá thì đường khâu sẽ bị rúm lại và không kín

(như mặt cắt ruột già và mặt cắt ruột non). Cũng không khâu nối ruột tận - tận khi ruột có

mạc treo quá dày vì bờ ruột nơi mạc treo không có thanh mạc che phủ dễ bị bục (trường

hợp này nên nối bên - bên).

3.3.2.1. Kẹp và cắt ruột:

+ Dùng 2 kìm cứng kẹp ở 2 đầu đoạn ruột sẽ bỏ đi.

+ Đặt tiếp 2 kìm kẹp ruột mềm (clamp kẹp ruột mềm) về 2

phía trên phần ruột lành, cách kìm cứng 3 - 5 cm, cắt đứt đoạn

ruột giữa kìm cứng và kìm kẹp ruột mềm, nhưng đường cắt sát

kìm cứng. Đường cắt ruột có thể thẳng góc hoặc xiên chếch, bỏ

nhiều phần ruột ở bờ tự do để bảo đảm tuần hoàn miệng nối

(hình 8.7).

+ Cầm máu miệng cắt, chú ý khâu buộc mạch máu chạy dọc

bờ mạc treo (hình 8.8).

Chú ý:

- Che phủ, bảo vệ lại ổ bụng và các quai ruột lân cận cẩn

thận trước lúc cắt đoạn ruột.

- Bỏ đoạn ruột đã cắt rời cùng với 2 kìm kẹp của nó xuống

chậu bẩn.

- Sau khi cắt bỏ đoạn ruột, cần thay dao, kéo và găng tay mổ.

3.3.2.2. Nối ruột tận - tận một lớp:

+ Cầm máu mặt cắt bằng các mối khâu cầm máu kiểu chữ X, dùng chỉ catgut nhỏ

hoặc chỉ lin.

+ Đưa 2 đầu ruột lại sát nhau và tiến hành khâu nối.

+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ bằng chỉ lin: có thể khâu một mối ở bờ tự do,

một mối ở bờ mạc treo của 2 đầu ruột (hình 8.9), nhưng hợp lý hơn cả là khâu ở chính

giữa hai má bên của đầu ruột cách mép cắt 3 - 4 mm (hình 8.10).

253

+ Khâu mối thanh mạc - cơ chữ U ở bờ mạc treo ruột để che kín khoảng trống thanh

mạc - cơ của bờ mạc treo ruột, nơi điểm yếu nhất của miệng nối (hình 8.10).

+ Khâu mối chỉ tựa toàn thể kiểu chữ U ôm lấy bờ mạc treo để tăng cường điểm yếu

này (hình 8.11), dùng chỉ catgut nhỏ hoặc chỉ lin.

Hình 8.8 Hình 8.9

Hình 8.10 Hình 8.11

+ Khâu các mối rời thanh mạc - cơ mặt trước của miệng nối bằng chỉ lin (hình 8.12).

+ Tiếp tục khâu thanh mạc - cơ mặt sau miệng nối bằng cách đổi chiều chỉ căng qua

khe mạc treo để lộ rõ mặt sau miệng nối (phía bờ mạc treo) (hình 8.13).

- Khâu kín lỗ hổng mạc treo ruột để tránh thoát vị trong (hình 8.14).

3.3.2.3. Nối ruột tận - tận hai lớp:

Đưa 2 đầu ruột lại sát nhau và tiến hành khâu nối:

+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ như trong khâu nối ruột tận - tận 1 lớp.

+ Khâu mối chỉ tựa toàn thể kiểu chữ U ở chính giữa mặt sau miệng nối, chỗ bờ mạc

treo (hình 8.11).

+ Khâu mối rời toàn thể phía sau miệng nối bằng chỉ catgut, cắt tất cả các sợi chỉ mối

khâu toàn thể này nhưng để lại hai mối ở hai đầu làm chỉ căng (hình 8.15).

254

+

Khâu

mối

rời

toàn

thể

mặt

trước

miệng

nối

bằng

các

mối

khâu

Toupet

(kim

xuyên

từ

niêm

mạc ra

thanh

mạc mép bên này và từ thanh mạc vào niêm mạc mép bên kia, mối buộc nằm trong lòng

ruột). Đóng kín lỗ hổng cuối cùng bằng mối thanh mạc - cơ chữ X (hình 8.16 a).

+ Khâu mối rời thanh mạc - cơ mặt trước miệng nối để che phủ đường khâu toàn thể

(hình 8.16b).

Hình 8.16

+ Đổi chiều chỉ căng qua khe mạc treo để lộ rõ

mặt sau miệng nối (hình 8.13). Tiếp tục khâu mỗi

rời thanh mạc - cơ mặt sau miệng nối.

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo.

+ Kiểm tra sự lưu thông của miệng nối (hình

8.17): miệng nối lưu thông khi 2 ngón tay cảm giác

chạm được vào nhau.

3.3.3. Kỹ thuật nối ruột bên - bên:

3.3.3.1. Kỹ thuật kẹp, cắt bỏ đoạn ruột:

255

Sau khi giải phóng xong mạc treo của đoạn ruột định cắt bỏ, dùng kìm cứng kẹp ở

hai đầu đoạn ruột sẽ bỏ đi. Cách kìm cứng đã kẹp khoảng 1 - 1,5 cm về phía ruột lành đặt

tiếp hai kìm cứng khác, cắt đứt ruột giữa 2 kìm nhưng đường cắt đi sát kìm để lại (kìm

nằm về phía ruột lành) (hình 8.18).

3.3.3.2. Đóng bít đầu ống tiêu hóa:

Sau khi đã cắt đoạn ruột, để tiến hành nối ruột bên

- bên, cần đóng bít 2 đầu ruột lại. Có nhiều phương

pháp, nhưng thường làm theo một trong các phương

pháp sau đây:

+ Đóng bít đầu ruột theo phương pháp kín (lòng

ruột không mở thông ra ngoài trong quá trình đóng

bít):

- Kiểu kinh điển (kiểu Moynihan) (hình 8.19):

. Khâu vắt quanh kìm, kim xuyên sát ngay phía dưới kìm.

. Tháo kìm ra.

. Rút nhẹ vào đường khâu vắt bằng cách căng nhẹ hai đầu sợi chỉ.

. Sau đó dồn nhẹ hai góc về phía giữa, buộc hai đầu sợi chỉ lại với nhau (hình 8.19).

. Vùi đường khâu thứ nhất bằng mối khâu túi thanh mạc - cơ (hình 8.20).

Hình 8.19 Hình 8.20

- Kiểu Su-li-gu (Souligoux) (hình 8.21):

. Buộc túm đầu ruột, sợi chỉ đặt ngay sát dưới kìm.

Trong khi người mổ buộc chỉ thì người phụ mở kìm từ từ để

sợi chỉ rơi đúng vào ngấn kìm.

. Khâu mối túi thanh mạc - cơ để vùi mối buộc túm ở

trên.

- Kiểu Mayo (hình 8.22):

. Khâu vắt thanh mạc - cơ dọc theo hai mép bên kìm

(khâu vắt kiểu Cushing).

. Phẫu thuật viên kéo hai đầu sợi chỉ, đồng thời người

phụ mở nhẹ và rút kìm từ từ, vừa rút vừa ấn mũi kìm vào

trong sao cho mép thanh mạc gục vào trong. Buộc cố định riêng hai đầu sợi chỉ.

256

. Để chắc chắn, có thể khâu thêm lớp thanh mạc - cơ thứ 2 mối rời hoặc mối vắt, chỉ

lin.

+ Đóng bít đầu ruột theo phương pháp hở (lòng ruột luôn luôn mở thông ra ngoài

trong quá trình đóng bít) (hình 8.23):

.

Khâu

mối

rời

toàn

thể bịt

kín

đầu ruột theo kiểu Toupet.

. Khâu mối rời thanh mạc - cơ thường hoặc kiểu chữ U, chữ

Z để che phủ.

Kiểu Toupet và kiểu Mayo chỉ dùng ở nơi có ít tổ chức như

đóng mỏm tá tràng, còn đối với ruột non, người ta hay dùng

phương pháp Moynihan hoặc Suligoux.

3.3.3.3. Khâu nối:

+ Xếp hai đoạn ruột áp sát vào nhau theo hướng thuận

chiều nhu động.

+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ cách nhau khoảng 6 - 8 cm, mũi khâu hơi lùi

về phía mạc treo chứ không phải ở ngay chính bờ tự do, sao cho miệng nối rơi vào phần

giữa má bên của quai ruột (hình 8.24).

+ Khâu thanh mạc - cơ thành sau miệng nối bằng mối vắt (hoặc các mối rời) dùng chỉ

lin. Đường khâu đi từ mối chỉ căng này đến mối chỉ căng kia. Chú ý các mối khâu phải

cách đều bờ mạc treo sao cho sau khi khâu xong, đường khâu phải thẳng và song song

với bờ mạc treo (khi khâu quen có thể không cần khâu hai mối chỉ căng ban đầu mà dùng

hai đầu chỉ của đường khâu vắt thanh mạc cơ làm chỉ căng (hình 8.25).

+ Dùng kìm kẹp ruột mềm để kẹp chặn dịch: dùng hai kìm, kẹp mỗi bên quai ruột

một kìm, kìm có thể kẹp dọc theo đường khâu thanh mạc cơ hoặc kẹp ngang quai ruột

phía trên và phía dưới đường khâu.

257

Hình 8.24 Hình 8.25

+ Mở ruột:

- Che phủ, bảo vệ các quai ruột lân cận.

- Dùng dao rạch xước thanh mạc - cơ dài 5 - 7cm (lớn hơn đường kính ruột nhưng

trong khoảng đường khâu thanh mạc - cơ phía sau), cách đều đường khâu thanh mạc cơ 3

- 5mm.

- Sau khi đã rạch xước má bên cả hai quai ruột thì lấy dao rạch thủng thành ruột, chú

ý chỉ rạch thủng một bên thành ruột để làm miệng nối, tránh rạch thủng sang thành bên

kia của quai ruột, dùng kéo hoặc dao điện mở rộng theo đường đã rạch xước (hình 8.26).

- Lau hút sạch dịch ruột.

+ Khâu vắt thường (vắt bao tải) toàn thể thành sau miệng nối bằng chỉ catgut (hình

8.27) hoặc có thể khâu mối rời.

Hình 8.26 Hình 8.27

+ Tiếp tục khâu vắt toàn thể thường hoặc kiểu Schimieden hoặc Connel - Mayo thành

trước miệng nối (hình 8.28), cũng có thể khâu mối rời kiểu Toupet.

+ Khi hai đầu chỉ catgut gặp nhau thì buộc lại với nhau.

Chú ý: cần khâu kín các góc miệng nối.

+ Khâu mối vắt (hoặc rời) thanh mạc - cơ thành trước miệng nối (hình 8.29). Nếu

thành sau miệng nối đã khâu vắt và thành trước miệng nối cũng sẽ tiến hành khâu vắt thì

dùng tiếp sợi chỉ khâu vắt của thành sau để khâu vắt thành trước.

+ Tháo bỏ kìm kẹp ruột mềm và kiểm tra tình trạng lưu thông của miệng nối.

+ Khâu kín khe hở mạc treo cả hai phía và khâu cố định mỏm quai ruột vào má bên

quai ruột của miệng nối để tránh bị dính sang quai ruột khác gây tắc ruột cơ học sau này.

258

Hình 8.28 Hình 8.29 3.3.4. Kỹ thuật nối ruột tận - bên:

+ Thường áp dụng nối hồi - kết tràng trong cắt 1/2 kết tràng phải do lao, ung thư...

+ Là phương pháp khâu nối khó làm nhất nên chỉ định rất hạn chế.

+ Miệng nối tận - bên thực chất là sự kết hợp hai loại miệng nối tận - tận và bên -

bên.

+ Kỹ thuật:

- Khâu hai mối chỉ căng ở hai đầu đường sẽ khâu.

- Khâu đường khâu thanh mạc - cơ mối rời phía sau miệng nối bằng chỉ lin (hình

8.30).

- Mở đại tràng trên dải dọc cơ bằng dao

điện hoặc dao thường, độ dài đường rạch

nhỏ hơn khẩu kính đầu quai ruột non định

nối.

- Khâu toàn thể phía sau bằng mối khâu

rời đơn giản và khâu toàn thể phía

trước theo kiểu Toupet, dùng chỉ catgut.

- Kết thúc bằng đường khâu thanh mạc

- cơ phía trước, mối rời, chỉ lin.

- Khâu củng cố, tăng cường các góc

miệng nối nếu cần.

- Sau khi kiểm tra sự lưu thông của

miệng nối thì khâu kín lỗ hổng mạc treo bằng

vài mối rời, chỉ lin.

4. Mở thông tiểu tràng.

Mở thông ruột non là phẫu thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng ruột non ra ngoài và

duy trì một thời gian ngắn hoặc vĩnh viễn.

Về kỹ thuật, cần phân biệt loại mở thông tạm thời và mở thông vĩnh viễn.

4.1. Mục đích phẫu thuật:

+ Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường ruột mà không thể mở

thông dạ dày hoặc nối vị - tràng được.

Ví dụ: bệnh nhân bị ung thư lan tỏa, bỏng nặng do axit ở toàn bộ dạ dày…

259

+ Để dẫn lưu: Khi cắt bỏ toàn bộ đại tràng hoặc khi tắc liệt ruột, ruột bị căng chướng,

bằng mọi biện pháp điều trị bảo tồn mà không kết quả. Giá trị của mở thông ruột non

trong trường hợp này còn nhiều tranh luận. Để dẫn lưu cần mở thông hồi tràng.

4.2. Kỹ thuật mở thông tiểu tràng tạm thời:

4.2.1. Mở thành bụng:

+ Để nuôi dưỡng: đường rạch xuyên qua cơ thẳng lớn phía bên trái, dài 8cm.

+ Để dẫn lưu: đường rạch Mac - Burney hoặc đường rạch xuyên qua cơ thẳng lớn

phía dưới bên phải.

4.2.2. Khám xét, chọn quai ruột:

+ Mở thông hỗng tràng (để nuôi dưỡng): lấy quai ruột cách góc tá - hỗng tràng (góc

Treitz) 20 - 30cm.

+ Mở thông hồi tràng (để dẫn lưu): lấy quai ruột cách góc hồi - manh tràng 20 -

30cm.

4.2.3. Tiến hành mở thông:

Thường làm theo kiểu Witzel:

+ Mở ruột:

- Khâu 2 mối chỉ căng cách nhau 1 - 1,5cm ở hai má bên bờ tự do (hoặc dùng hai kìm

Chaput thay 2 mối chỉ căng), nâng nhẹ bờ tự do ruột lên.

- Khâu mối túi thanh mạc - cơ xung quanh hai mối chỉ căng, nếu ruột bé thì không

cần khâu mối túi.

- Cắt thủng ruột giữa mối túi, dọc theo bờ tự do, độ dài vừa đủ đút lọt đầu ống thông

cao su.

+ Đặt ống thông và tạo đường hầm:

- Chọn ống thông Nelaton phù hợp (cỡ 10 - 12), đầu ống thông (phần sẽ nằm trong

ruột) được cắt tạo nhiều lỗ ở mặt bên.

- Đưa đầu ống thông vào trong lòng ruột:

. Làm ở hỗng tràng để nuôi dưỡng thì luồn ống thông thuận chiều nhu động ruột.

. Làm ở hồi tràng để dẫn lưu thì luồn ống thông ngược chiều nhu động ruột.

- Cố định ống thông vào mép lỗ thủng ruột bằng cách khâu một mối thanh mạc - cơ ở

gần mép lỗ thủng rồi thắt mối chỉ, sau đó buộc mối này vào ống thông

để ống thông khỏi tuột ra ngoài trước thời gian cần thiết.

- Thắt mối túi và tạo đường hầm Witzel (hình 8.31):

260

Người phụ ấn nhẹ đầu ống thông cho lộn mép lỗ thủng vào trong, đồng thời phẫu

thuật viên thắt mối túi. Nếu ruột nhỏ, không khâu mối túi thì tiến hành khâu vùi ống

thông, tạo đường hầm luôn. Khâu vùi ống thông bằng các mối rời thanh mạc - cơ, mối nọ

cách mối kia 3 - 5mm, sao cho đủ kín, tạo một đường hầm thanh mạc - cơ ôm khít lấy

ống thông dài 3 - 4cm.

4.2.4. Kết thúc cuộc mổ:

+ Kiểm tra: cầm máu, dụng cụ, gạc...

+ Lau sạch ổ bụng.

+ Đưa ống thông ra ngoài ở bờ trên vết mổ.

+ Cố định thành ruột xung quanh chân ống

thông vào mép phúc mạc thành bụng bằng các mối

rời, chỉ lin (hình 8.31).

Đường hầm và các mối cố định xung quanh

chân ống thông vào thành bụng cần phải kín, nếu

không kín thì dịch ruột chảy vào ổ bụng gây viêm

phúc mạc.

+ Đóng vết mổ theo từng lớp.

+ Cố định ống thông vào mép da.

Chú ý:

- Không làm kỹ thuật Kader vì ruột nhỏ, không đủ chỗ để khâu liên tiếp nhiều mối

túi, nếu khâu dễ gây hẹp tắc.

- Khi cần chấm dứt lỗ rò, chỉ cần rút ống thông ra, lỗ rò tự xẹp lại, không cần can

thiệp gì. Tuy vậy một số ít trường hợp lỗ rò

không tự liền, lúc đó cần can thiệp phẫu

thuật để bịt kín lỗ rò.

- Trong dẫn lưu hỗng tràng, dịch ruột

đoạn trên có thể chảy ra ngoài nhiều qua

chân ống thông làm cho bệnh nhân mất dịch và

viêm loét da nặng. Để khắc phục, người ta làm

miệng nối Braun ở chân quai đến và quai đi (mở

thông hỗng tràng theo kiểu Mayo - Robson)

(hình 8.32). Tuy vậy không phải khi nào

cũng làm được, vì bệnh nhân nặng, thời gian mổ

261

kéo dài, chỗ nối dễ bị bục...

4.3. Mở thông tiểu tràng vĩnh viễn:

4.3.1. Mở thông hồi tràng vĩnh viễn:

+ Thường mở thông hồi tràng vĩnh viễn khi phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng, nó sẽ đóng

vai trò một hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Về mặt kỹ thuật, cần phải làm cẩn thận sao cho lỗ mở thông hồi tràng không bị hẹp

do sẹo co rúm laị, hoặc khúc ruột non bị sa ra ngoài. Mặt khác tạo điều kiện cho bệnh

nhân tự chăm sóc lỗ mở thông được tốt.

+ Kỹ thuật:

- Đầu ruột được làm kín lại bằng mối buộc hoặc

hàng móc bấm bằng máy.

- Tạo lỗ trên thành bụng để đưa đầu ruột ra ngoài.

Không đưa đầu ruột ra qua vết mổ mà đưa đầu ruột ra

ngoài qua vị trí chỗ đường trắng bên bên phải, hơi cao

hơn rốn (hình 8.33). Khoét bỏ da, tổ chức mỡ dưới da

theo một hình tròn có đường kính khoảng 3cm, cân cơ

và phúc mạc cũng khoét tương tự, nhưng nhỏ hơn.

- Đưa đầu ruột ra ngoài qua lỗ khoét, đoạn ruột thò

ra ngoài da dài 5 - 6cm. Không được làm xoắn vặn đầu

ruột và mạch máu mạc treo đầu ruột gây thiếu máu.

- Qua vết mổ ổ bụng, đính mép lỗ phúc mạc thành

bụng vào thanh mạc - cơ ruột chỗ nó chui qua thành bụng bằng các mối rời, chỉ lin (hình

8.34).

- Khâu đính mép mạc treo đầu quai ruột vào phúc mạc thành bụng bên bằng các mối

rời, chỉ lin để tránh thoát vị trong (hình 8.34).

- Đóng kín ổ bụng từng lớp.

- Tạo miệng lỗ rò:

. Cắt bỏ đầu ruột dưới mối buộc hoặc dưới hàng móc bấm, cầm máu.

. Lộn niêm mạc đầu ruột ra ngoài.

. Đính mép cắt thành ruột vào mép da bằng các mối khâu rời. Mũi kim xuyên qua

mép da, từ ngoài vào, tới thanh mạc - cơ chân quai ruột rồi xuyên ra qua toàn thể mép cắt

ruột, từ thanh mạc tới niêm mạc (hình 8.35).

262

Hình 8.34 Hình 8.35

4.3.2. Mở thông hỗng tràng vĩnh viễn:

Ít khi mở thông hỗng tràng vĩnh viễn. Trong ung thư dạ dày nặng thì làm theo phương

pháp chữ Y của Maydl sẽ hạn chế được dịch ruột chảy ra ngoài:

+ Cắt ngang quai hỗng tràng.

+ Đầu trên nối vào quai ruột dưới kiểu tận - bên, cách lỗ rò 40 - 50cm, có như vậy

dịch tiêu hoá mới không trào ngược ra (hình 8.36).

+ Đầu dưới đưa ra ngoài tạo lỗ rò như đã

nêu ở trên.

4.4. Đóng lỗ rò tiểu tràng:

Đối với lỗ rò tạm thời, sau khi rút ống

thông một thời gian, nếu lỗ rò còn tồn tại thì

cần phải mổ đóng lỗ rò lại.

+ Nhét gạc vào lỗ rò về phía quai tới để

ngăn không cho dịch chảy ra ngoài.

+ Cắt khoanh tất cả các lớp thành bụng

xung quanh lỗ rò theo hình bầu dục.

+ Khi cắt đến phúc mạc, gặp chỗ dính thì

thận trọng bóc tách, giải phóng chỗ dính đó.

+ Nâng toàn bộ quai ruột có lỗ rò lên khỏi

thành bụng (hình 8.37).

+ Cắt bỏ đường rò và khâu lại (hình 8.38).

+ Hoặc cắt bỏ đoạn ruột mang lỗ rò nếu có chỉ định (đường cắt cần đi qua phần tổ

chức mềm, không sẹo, tuần hoàn tốt).

+ Phục hồi lại lưu thông đường tiêu hoá theo phương pháp nối tận - tận hoặc bên -

bên (hình 8.39).

+ Khâu phục hồi lại thành bụng theo nguyên tắc.

263

Hình 8.37 Hình 8.38

Hình 8.39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Phẫu thuật thực hành. Phẫu thuật thực hành. Học viện Quân y - 1980.

2. Bộ môn Ngoại - Đại học y khoa Hà Nội. Chuyên khoa ngoại. Nhà xuất bản Y học -

Hà Nội - 1985.

3. Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y. Phẫu thuật thực hành. Nhà xuất

bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1996.

4. Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y. Giáo trình Phẫu thuật thực hành -

Tập II. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 2001.

5. Hoàng Đình Cầu. Phẫu thuật thực hành. Nhà xuất bản Y học và Thể dục thể thao -

Hà Nội - 1965.

6. Cục Quân y. Điều lệ xử trí vết thương chiến tranh. Nhà xuất bản Quân đội nhân

dân - Hà Nội - 1984.

7. Phan Trường Duyệt. Phẫu thuật sản khoa. Nhà xuất bản Y học - 2003.

8. Nguyễn Văn Đức - Mở khí quản. Nhà xuất bản Y học - 1974.

9. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu bụng. Nhà xuất bản Y học và Thể dục thể thao - Hà Nội

- 1964.

264

10. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới. Nhà

xuất bản Y học và Thể dục thể thao - Hà Nội -1964.

11. Vương Hùng. Kỹ thuật ngoại khoa (hình minh họa). Nhà xuất bản Y học - 2006.

12. Nguyễn Mạnh Nhâm. Những bệnh cần biết ở vùng hậu môn. Nhà xuất bản Y học

- Hà Nội - 1995.

13. Nguyễn Đức Ninh. Phẫu thuật ống tiêu hoá. Nhà xuất bản Y học - Hà

Nội - 1995.

14. Ngoại khoa dã chiến. Đại học Quân y - 1979.

15. Nhiều tác giả. Tai biến, biến chứng phẫu thuật. Hà nội - 1988.

16. Nguyễn Dương Quang. Phẫu thuật lồng ngực. Nhà xuất bản Y học - Hà

Nội - 1984.

17. Dương Thịnh - Thái Văn Dy. Phẫu thuật thực hành - Đại học Quân Y - 1973.

18. Tổng cục Hậu cần - Cục Quân y. Thủ thuật ngoại khoa chiến tranh bằng hình vẽ.

Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1987.

19. Lê Thế Trung. Bài giảng bệnh học ngoại khoa - Sau đại học - Tập I. Học viện

Quân y - 1992; Tập II - Học viện Quân y - 1993.

20. Trường Đại học Y Hà Nội. Ngoại khoa - Sách bổ túc sau đại học - Tập I. Hà Nội

- 1983.

21. Anderson, Romfh. Technique in the use of surgical tools. Appleton - Century -

Crofts/ New York - 1980.

22. Charles A. Parret. Chirurgie durgence et de techniques operatoires. Gaston doin et

cie, éditeur, Paris - 1950.

23. Dan Holmlund. Sutures and techniques for Wound closure. Medical and surgical

Publicantions Naimark - New York - 1978.

24. IHasz Mihály. Vagotomya Akadémiá kiadó - Budapest - 1980.

25. J. Máionnet et R. Coudane. Anatomie Clinique et Operatorie - Tom I. Paris -1950.

26. Littman Imre. Sebészeti Mutéttan. Medicin Konyv Kiadó - Budapest - 1968.

27. Littman Imre. Sebészeti Mutéttan. Medicin Konyv Kiadó - Budapest - 1977.

265

266

_