No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

11 Ketidakefektifan perfusi jaringan ginjalFaktor resiko: Abdominal compartement syndrome Proses penuaan Bilateral cortical necrosis Luka bakar Pembedahan jantung Cardiopulmonary bypass DM Terpapar racun Glomerolunefritis pada wanita Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksia Infeksi (sepsis, infeksi lokal) Malignancy Hipertensi maligna Metabolic acidosis Multitrauma Polynephritis Renal artery stenosis Penyakit ginjal (polycystic disease) Merokok Systemic inflammatory response syndrome Efek samping pengobatan Vascular embolism vasculitis

Diharapkan pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan perfusi jaringan renal dengan criteria hasil:Keseimbangan elektrolit dan asam basa Frekuensi jantung apical dalam batas normal

(DBN) Irama jantung apical dbn Frekuensi nafas dbn Serum natrium, potassium, kalsium, klorida,

magnesium dbn Serum pH, albumin, creatinin, bicarbonate,

osmolalitas, glukosa, hematokrit. dbn Blood urea nitrogen Ph dan BJ urine dbn Neuromuscular non-irritability Kerusakan kognitif berkurang atau hilang Fatigue tidak terjadi Kelemahan otot berkurang atau hilang Kram otot tidak terjadi Kram abdomen tidak terjadi Nausea berkurang atau hilang Disritmia tidak terjadi Restlessness (gelisah) hilang atau berkurang Paresthesia berkurang

Keseimbangan cairan: Tekanan darah dbn Frekuensi nadi radialis dbn MAP dbn CVP dbn Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam BB stabil’ Turgor kulit normal Membrane mukosa lembap Hematokrit dbn BJ urine dbn Hipotensi ortostatik tidak terjadi Suara nafas tambahan berkurang atau hilang Asites berkurang atau hilang Distensi vena leher tidak terjadi Edema perifer berkurang atau hilang Edema periorbita berkurang atau hilang Confusion hilang Haus tidak terjadi

Manajemen asam basa: pertahankan patensi akses IV pertahankan patensi jalan nafas monitor kadar AGD, serum, kadar elektrolit urine monitor status hemodinamik dan pola pernapasan monitor kehilangan asam (misalnya muntah, residu lambung, diare dan

dieresis) monitor gejala gagal nafas (PaO2 yang rendah dan peningkatan level

PaCO2 dan fatigue otot pernafasan) monitor pengiriman oksigen ke jaringan ( SaO2, Hb, cardiac output) berikan terapi oksigen berikan dukungan ventilasi mekanik kurangi konsumsi oksigen dengan meningkatkan kenyamanan,

mengontrol demam, dan mengurangi kecemasan monitor status neurologis (kesadaran dan confusion) berikan medikasi alkaline sesuai instruksi (misalnya Natrium

Bicarbonate) berikan oral hygiene yang teratur

Manajemen asam basa: acidosis metabolic monitor intake dan output monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan

acidosis metabolic (hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia, hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipomagnesia)

monitor kehilangan bicarbonate melalui saluran pencernaan (diare, pancreatic fistula, small bowel fistula dan ileal conduit)

monitor penurunan bicarbonate dari kelebihan asam (gagal ginjal, diabetic ketoacidosis,hipoksia jaringan, dan kelaparan)

hindari pemberian pengobatan yang menghasilkan penurunan kadar HCO3 (cairan yang mengandung chloride, dan anion exchange resins)

hindari komplikasi dari pemberian BicNat yang berlebihan (metabolic alkalosis, hipernatremia, kelebihan cairan, penurunan pengiriman oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat)

berikan insulin dan hidrasi cairan (isotonic dan hypotonic) untuk diabetic ketoacidosis yang menyebabkan acidosis metabolic

lakukan pencegahan kejang pertahankan bed rest monitor manifestasi system saraf pusat terhadap metabolic acidosis

(sakit kepala, drowsiness (mengantuk), penurunan mental, kejang dan coma)

monitor manifestasi kardipulmonal terhadap metabolic acidosis (hipotensi, hipoksia, aritmia, dan pernafasan kussmaul)

monitor manifestasi system pencernaan terhadap acidosis metabolic

Kram otot tidak terjadi Pusing berkurang atau hilang

Fungsi ginjal: Intake cairan adekuat BUN dbn Warna urine dbn Protein urine dbn pH arteri dbn glukosa urine tidak terjadi hematuria tidak terjadi keton urin tidak ada pembentukan batu ginjal tidak terjadi berat badan bertambah tidak terjadi hipertensi berkurang atau hilang nausea tidak terjadi malaise terkontrol

anemia tidak terjadi

(anoreksia, mual dan muntah) anjurkan diet yang rendah karbohidrat untuk menurunkan produksi CO2

(misalnya berikan Total Parenteral Nutrition)

Monitoring asam-basa catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis:

pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2

monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat

berikan agent HCO3 oral atau parenteral monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis:

numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2

monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral

monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3

monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik

sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi berikan medikasi nyeri dan penanganan demam berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara

mengkoreksi respiratory alkalosis monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory

acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3

monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis,

penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan.

Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada

kasus hipercapnia kronis

Fluid/ electrolyte management Monitor kadar electrolit serum yang abnormal Dapatkan sampel darah untuk mengetahui gangguan cairan dan

elektrolit; hematocrit, BUN, protein, sodium, dan potassium Timbang berat badan pasien tiap hari dan monitor kecenderungannya

2 Kelebihan volume cairan NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid MonitoringA. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiB. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

C. Monitor berat badanD. Monitor serum dan elektrolit urineE. Monitor serum dan osmilalitas urineF. Monitor BP, HR, dan RRG. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungH. Monitor parameter hemodinamik infasifI. Catat secara akutar intake dan outputJ. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BBK. Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang

dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC : Nutritional Status : food and

Fluid IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda

malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas

oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

NOC : 1. Immune Status2. Knowledge : Infection control3. Risk control

Kriteria Hasil :1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

Prosedur InfasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari

paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan Ruptur membran amnionAgen farmasi (imunosupresan)Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak

utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

4. Jumlah leukosit dalam batas normal5. Menunjukkan perilaku hidup sehat

dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)A. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalB. Monitor hitung granulosit, WBCC. Monitor kerentanan terhadap infeksiD. Batasi pengunjungE. Saring pengunjung terhadap penyakit menularF. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoG. Pertahankan teknik isolasi k/pH. Berikan perawatan kuliat pada area epidemaI. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainaseJ. Ispeksi kondisi luka / insisi bedahK. Dorong masukkan nutrisi yang cukupL. Dorong masukan cairanM. Dorong istirahatN. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepO. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiP. Ajarkan cara menghindari infeksiQ. Laporkan kecurigaan infeksiR. Laporkan kultur positif

5 Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

A. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

B. Tidak ada luka/lesi pada kulitC. Perfusi jaringan baikD. Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

E. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

NIC : Pressure ManagementA. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarB. Hindari kerutan padaa tempat tidurC. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringD. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliE. Monitor kulit akan adanya kemerahan F. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan G. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienH. Monitor status nutrisi pasienI. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

perawatan alami

6 Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Pain ManagementA. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiB. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananC. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasienD. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriE. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampauF. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauG. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganH. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisinganI. Kurangi faktor presipitasi nyeriJ. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi

dan inter personal)K. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiL. Ajarkan tentang teknik non farmakologiM. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriN. Evaluasi keefektifan kontrol nyeriO. Tingkatkan istirahatP. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasilQ. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)