Niedobór witaminy D:

•konsekwencje kliniczne

•kolejny czynnik ryzyka chorób serca i naczyń ?

Piotr Głuszko

Ergokalcyferol (D2)

                                       

Cholekalcyferol (D3) 95%

                                       

Witamina D: metabolizm i mechanizm działania----------------------------------------------------------------------------------------------

Produkty działania promieni UV B na ergosterol roślinny: na 7 dehydrocholesterol w skórze:

suplement diety tłuszcz rybi, także suplement diety

Witamina D: metabolizm i mechanizm działania----------------------------------------------------------------------------------------------

Witamina D przekształcona w 25 (OH) D, główny metabolit krążący we krwi, najlepiejodzwierciedla podaż i endogenną syntezę

25(0H) D przekształcona w najbardziej aktywnąformę 1, 25(0H)2D regulującą > 200 genów

Witamina D: metabolizm i mechanizm działania----------------------------------------------------------------------------------------------

lokalnie komórki mięśniowki naczyń, śródbłonka,makrofagi, komórki sutka, jelita, stercza mogą produkować aktywną 1,25 (0H)2 D

1,25 (0H)2 D

DZIAŁANIE ENDOKRYNNEhomeostaza wapniowo-

fosforanowa

DZIAŁANIE AUTOKRYNNEparakrynne

lokalne

parathormon

24,25 (OH)2D

Witamina D: metabolizm i mechanizm działania---------------------------------------------------------------------------------------------- 1,25 (0H)2 D regulacja gospodarki mineralnej Dziala głównie poprzez receptor VDR (jelito, kość, nerka, przytarczyce),

• wzmaga jelitową absorpcję wapnia i fosforanów• zapewnia prawidłową mineralizację kości , kształtowanie zębów• jest czynnikiem stymulującym osteoblasty (ale wzmaga ekspresję RANKL)

• w obecności wyższych stężeń parathormonu pobudza osteoklasty• w nerkach reguluje wlasną syntezę i powst. 24,25(OH)2 D• hamuje syntezę i wydzielanie PTH (które jest stymulowane niskim stężeniem wapnia we krwi)

Witamina D: metabolizm i mechanizm działania----------------------------------------------------------------------------------------------

Działania „nieklasyczne” także poprzez receptory VDR

działa na trzustkę, nadnercza, gonady, tarczycę, przysadkę (reguluje wydzielanie)

dziala na keratynocyty skóry, makrofagi, komórki układu odpornościowego, krwiotwórczego, komórki mięśni, komórki mięśniasercowego, śródbłonka naczyń - regulując funkcję i proliferację

spowalnia „starzenie” się neuronów (SM?), normalizuje odpowiedź immunologiczną : rzs, infekcjerola w cukrzycy, w patogenezie nadciśnienia, chorób serca i naczyń

hamuje proliferację (faza G1) komórek nowotworowych : raka piersi, prostaty, jajnika, jelita grubego, nawet czerniaka

Niedobory witaminy D: -------------------------------------------------------------------------------------------------

• krzywica (dzieci, młodzież)• osteomalacja• osteoporoza• zły stan uzębienia• osłabienie słuchu• zapalenia skóry• zmniejszenie odporności na infekcje• nerwice, przewodnictwo nerwowe, • osłabienie mięśni• zmniejszenie sprawności ruchowej (upadki, urazy)• choroby z autoimmunizacji (?)• wzrost ryzyka nowotworów • wzrost ryzyka chorób serca i naczyń

Przyczyny niedoboru witaminy D------------------------------------------------------------------------------------------------- osoby starsze- ciemna pigmentacja skóry- brak ekspozycji na światło słoneczne

warunki pracy, mieszkaniaszerokość geograficzna (im dalej od równika…)jesień, zimafiltry kosmetycznezanieczyszczenie powietrza

- otyłość- zaburzenia wchłaniania, niedobory pokarmowe- choroby nerek- choroby wątroby

Jędrzej Śniadecki lekarz i przyrodnik, ok. 1822 opisuje związekpomiędzy brakiem ekspozycji na światło słoneczne a krzywicą u dzieci

OSTEOMALACJA

•uogólniony ból kości,•tkliwość uciskowa•deformacje szkieletu•osłabienie, ból mięśni

Leczenieergokalciferol Vit.D2cholekalciferol Vit D3inne przyczynowe

osteoporoza : ból przewlekły - niesprawność - depresja

Pandemia niedoboru witaminy D - problem światowy---------------------------------------------------------------------------------------------- stężenie 25 (OH) D w surowicy________________________________________________________

< 10 ng / ml ciężki niedobór10 -20 ng / ml niedobór21 -29 ng / ml niewystarczające stężenie> 30 ng / ml prawidłowe („ norma”)> 150 ng / ml toksyczne

> 30 ng / ml < 75 nmol/ L 25 (OH) D(nie powoduje wzrostu PTH)

Pandemia niedoboru witaminy D - problem światowy----------------------------------------------------------------------------------------------

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

USA niedobór < 20 ng / ml 25% - 57% dorosłych

Napiórkowska L., Budlewski T i wsp. Ortop.Traum.Reh. 2009, l51

Polska (Warszawa) 319 kobiet 60 – 90 lat > 30 ng/ml 3,8% 20 -30 ng/ml 12,8% <20 ng/ml 83,4%

Inne badania: Europa, Indie, Australia, Azja 30 – 50 % dzieci, także dorośli

Incidence Rates for Vertebral, Wrist & Hip Fractures in Incidence Rates for Vertebral, Wrist & Hip Fractures in Women after Age 50Women after Age 50

Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

50 60 70 80

40

30

20

10

Vertebrae

Hip

Wrist

Age (Years)

An

nu

al in

cid

ence

per

10

00 w

om

en-Ryzyko upadków narasta z wiekiem>65 L: 1upadek rocznie u 30% osób>80 L: 1upadek rocznie u 50% ( w tym 5-6% złamań)

Starzenie się jest związane ze zmniejszoną zawartością 7 – dehydrocholesterolu w skórze, mniej receptorów VDR w innych tkankach

osoba 70- letnia produkuje 75% witaminy D mniej niż 20 –letniaHolick M.F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88

pierwsze objawy niedoboru witaminy Dmialgia, miopatia – osłabienie mięśni

meta- analiza 5 randomizowanych badań klinicznych:suplementacja wit. D poprawia siłę i funkcję mięśni,zmniejsza ryzyko upadków Bischoff-Ferrari H.D. i wsp. JAMA, 2004,291, 1999-2006

Działanie 1,25 (OH)2 D na mięśnie szkieletowe -------------------------------------------------------------------------------------------------

• mniejsza ekspresja VDR w mięśniach (Bischoff-Ferrari H.A. i wsp. J.Bone.Min.Res.2004)

• mniej IGF-1, wzrost IL-6, TNFα ( Grounds M.D. Biogerontology.2002, 3, 19 – 24)

• redukcja liczby włókien mięśniowych typu II A u osób starszych w szybkich jednostkach motorycznych ( Sorensen O.H. i wsp. Clin.Science 1979,56 )

• zaburzenie regulacji Ca** na poziomie komórkowym, upośl. skurczu, • zaburzenia koordynacji nerwowo -mięśniowej

niedobór =sarkopenia

Dukas L. i wsp. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake. J. Am.Geriatr. Soc.2004, 52, 230 – 236-------------------------------------------------------------------------------------------------------Szwajcaria: 191 kobiet i 187 mężczyzn, wiek średnio 75 lat

Leczenie: 1 mcg alfakalcidol /dz lub placebo przez 9 miesięcy

Wyniki:# w grupie leczonych alfakalcidolem mniej osób, które upadly: (iloraz szans) OR 0,45; 95% CI 0.21 - 0.97# mniej upadków w tej grupie: OR 0,46; 95% CI 0.22 – 0,99

Bischoff-Ferrari H.A. i wsp. Effect of vitamin D on falls. JAMA 2004, 291, 1999------------------------------------------------------------------------------------------------------

metaanaliza 3 badań . osób leczonych cholekalciferolem (D3) lub 1,25 (OH) D

Wynik: zmniejszenie liczby upadków w obu grupach istotna redukcja liczby osób, które upadły w grupie z hormonem

National Health and Nutrition Examination Survey III (1988 -1994)

rejestr 16 603 osób : obniżenie stężenia 25 (OH) D korelujez występowaniem nadciśnienia, cukrzycy, miażdżycy, z zawałamiserca, udarami mózgu, zastoinową niewydolnością serca, mikro-albuminurią Kendrick J. i wsp. Atherosclerosis 2008, doi: 10.1016 (on line)

Niedobór witaminy D wzmaga ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (CVD)WangT.J i wsp. Circulation, 2008, 117, 503 – 11. Framingham Offspring Study:

1739 badanych bez CVD w dniu „0”, obserwacja przez 5,4 lat ,grupa z nadciśnieniem A ( Kaplan – Meier curves)

Niedobór witaminy D wzmaga ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (CVD)WangT.J i wsp. Circulation, 2008, 117, 503 – 11. Framingham Offspring Study:

1739 badanych bez CVD w dniu „0”, obserwacja przez 5,4 lat , bez nadciśnienia B

Hazard względny ( ryzyko względne) wystąpienia CVD w zależnościod stężenia 25(OH)D we krwi pacjentów

Działanie 1,25 (OH)2 D na serce i naczynia---------------------------------------------------------------------------------------------

- hamowanie układu renina - angiotensyna –aldosteron (RAAS)- reguluje PTH: nadmiar PTH kalcyfikacja naczyń (ale i hiperfosfatemia i niedobór PTH także wzrost ryzyka CVD)- działanie przeciwzapalne: regulacja cytokin; IL-6,TNF, CRP, NF-k B, MMPs, IFN-γ , IL-10 - hamowanie proliferacji mięśniówki naczyń - hamowanie proliferacji kardiomiocytów, redukcja przerostu l. komory (LVH)- redukuje ryzyko pęknięcia płytki miażdżycowej ?

Giovannuci E. i wsp. Arch.Int. Med.. 2008, 168, 1174

2 x wzrost ryzyka zawalu serca u mężczyzn z niedoborem wit.D

Dobnig H i wsp. Arch. Int. Med..2008.168, 1340

2 x wzrost ryzyka zgonu z powodu CVD ( 3258 osób, 7,7 lat obs.)

Metaanaliza 18 badań klinicznych ( ok. 57 000 pacjentów)

podawanie > 500 IU / dziennie zmniejsza ryzyko zgonu CVDAutier P. i wsp. Arch. Int. Med.. 2007, 167, 1730

Prewencja niedoborow witaminy D i leczenie ------------------------------------------------------------------------------------------Wskazówki (prewencyjne) w USA:

- osoby 50 -70 lat : witamina D 400 IU /dz doustnie- osoby > 70 lat : witamina D 600 IU/ dz doustnie

to mało !wielu ekspertów sugeruje: 1000 – 2000 IU/ dz u wszystkichprawdopodobnie nawet dawka dzienna 10 000 IU jest bezpieczna(Hathcock J.N. i wsp. Am. J. Clin. Nutr.2007. 85, 6) – mam wątpliwości

- ekspozycja na światlo słoneczne (twarz, ręce) 5 – 10 min = 3000 IU D3

Leczenie niedoborów-------------------------------------------------------------------------------------------50 000 IU D2 lub D3 doustnie 1 x w tygodniu przez 8 -12 tygodniterapia podtrzymujaca : 50 000 IU co 2 tygodnie lub 2000 IU/ dz.

Witaminy D dostępne w Polsce;

DEVIKAP – krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU)

JUVIT - krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU)

Vigantol - krople (jedna kropla = 670 IU)

Vigantoletten – tbl a 500 IU - tbl a 1000 IU

Alfakalcydol [1 (OH) D3] kaps. a 1 mcg (mikrogram) kaps. a 0,25 mcg

Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0H) D,oznaczać GFR, inne wg wskazań