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Nierenersatztherapie im Kindesalter
Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies
Siegfried RödlGE: Pädiatrische Intensivstation
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Verteilung der Ursachen für ANV
• Neugeborene und Säuglinge– Angeborene Fehlbildungen– Stoffwechselstörungen– Akute Erkrankungen
• Jugendliche , Erwachsene– Akute Erkrankungen– Folgen von chronischen Erkrankungen– Selten angeborene Fehlbildungen
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Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl.
• autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD),
• obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, • Posteriore Urethralklappe • kongenitales nephrotisches Syndrom• Kortikale Nekrose
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DOI: 10.1542/peds.2006-1754Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;MathiasWilliam A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S.
Collaborative Studies Special AnalysisEnd-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and
Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of
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Prognose bei Nierenversagen bei Kindern
• Akut, Niere allein: gute Prognose• Chronisch Niere allein:
Zeitvergleich des Überlebens:
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Nierenersatztherapie
• Begriffe– CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie– AV=arterio-venös– VV=veno-venös– HF=Hämofiltration– HD=Hämodialyse– HDF=Hämodiafiltration– C=Kontinuierlich– I=Intermittierend
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Nierenersatztherapie- Indikationen
Akutes Nierenversagen Diuretika resistente Hypervolämie Low Cardiac Output Multiorganversagen Metabolische Störungen
– Elektrolyte, Säurebasenhaushalt– Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)
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Nierenersatztherapie - Behandlungsziele
Metabolischer Ausgleich Säurebasenhaushalt Elektrolyte Harnstoff, Kreatinin Flüssigkeitsbilanz Temperatur Ausreichende Ernährung Keine Einschränkung der
medikamentösen Therapie
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Arten der Nierenersatztherapie
HämodialyseHämodialyse PeritonealdialysePeritonealdialyse
intermittierendintermittierend kontinuierlichkontinuierlich
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Frage ?
oder
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Peritonealdialyse oder Hämodialyse?• Beide Methoden haben Vor und Nachteile
• CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung
• Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr
• HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K
• Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen
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• Beide Methoden sind notwendig:• wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen
besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell.
Peritonealdialyse oder Hämodialyse?
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Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Monate
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Antwort • Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig
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Geschichte HDF1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein
1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy
1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International
1980 -90 Umstieg von AV auf VV Therapien
1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein.
2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida
2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein
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1985: CRRT – Hemofiltration
Arterial cath.
Venous cath.
Filtrate
Heparin line
Total extracorporeal blood
volume 7 ml
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1995: CRRT – Frühgeborenes
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1995: CRRT - System für Säuglinge + FG
EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME
HEMOFILTER 3.7 mlArterial line 7.0 mlVenous line 17 mlTotal extracorporeal
blood volume 28 ml
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PRISMA M10 Pre Set
Oberfläche 0.042 m²
Volum Filter 3.5 ml
Volum Set 45 ml
PRISMA M60 Pre Set
Oberfläche 0.60 m²Volum Filter 48
mlVolum Set 90 ml
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2009: RRT - Kinder
EXTRAKORPORALESBLUT VOLUMEN
55 ml
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Patient Dezember 2009
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Patienten April 2010
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Kompliationen der PD
• Abd. Leckagen• Hernien• Infektionen,
– lokal: Tenkhoff Kath. – systemisch: über das Abdomen;
• Komplikation der Beatmung• Filtrationsstörung des Peritoneums• Eiweißverlust durch Ascites
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MR: Leck durch retroperitoneale Hernie
Kompliationen der PD
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Ileus bei PD
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Peritonitis
scale
Cross inflow: clearoutflow: milky
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Absolute Kontraindikationen der PD:
• Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen
• Entzündliche Darmerkrankungen
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Relative Kontraindikationen der PD
• pleuro-peritoneal Lecks
• Hernien
• Starke abdominelle Schmerzen
• große polyzystische Nieren
• Divertikulosis
• Colostomie
• Übergewicht
• Stark reduzierte Lungenfunktion
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Geräte:Prismaflex
Multifiltrate
Aquarius
BM 25
EquasmartPrisma
Diapact
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ANTIKOAGULATION
• UF-Heparin:• BOLUS: 50-100 IU/kg
INFUSION 5-20 IU/kg/h• Ziel der Antikoagulation:• ACT 180-220 sec• PTT, TT 1.5x normal• ATIII >80%
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– Wenn HIT:
• Hirudin: 10 µg/kg/min– Blutungskomplikation durch Akkumulation von
Hirudin
• Prostacyclin: 5-20ng/kg/min
Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapyVargas Hein, et al. ICM 2001
ANTIKOAGULATION
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ZitratantikoagulationRegionale Antikoagulation
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Zitrat-Mechanismus
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Zitrat-Antikoagulation
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• Citrat: Prismocitrate10/2
• Citrat 10 mml/L
• Citricacid: 2 mmol/L
• Na: 136 mmol/L
• Cl: 106 mmol/L
• Dialysate: Prism0cal
• Na: 140 mmol/L
• K: 0 mmol/L
• Ca: 0 mmol/L
• Mg: 0.5 mmol/L
• Cl: 106 mmol/L
• HCO3: 22 mmol/L
• Lactat: 3 mmol/L
Zitrat-Antikoagulation
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bloodflow,ml/min 10 20 50 75 100
Prismocitrate10/2,ml/h 150 300 750 1125 1500
Citrat mM/h 1.8 3.6 9 13 18
Ca-Gluc.10%,ml/h 2 4 6 8 10
Ca++mM/h 0.44 0.88 1.32 1.76 2.20
Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L
Zitrat-Antikoagulation
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Zitrat-Antikoagulation: Ziele
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• Probleme:• Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal
und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!)• Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig
– Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel– Stop Zitrat for 3-4 h– Fortsetzen mit 70% der Initialdosis
• Toxizität für neonatales Myokard, • keine Antikoagulation in den Kathetern• Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung
– Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr
Zitrat-Antikoagulation
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Erfahrung mit Prismaflex HF20
• Kontinuierliche Therapie
• Intermittierende Therapie
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• 2 Patienten, 6 kg / 10 kg• Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie
Prismaflex HF20: kont. Therapie
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Prismaflex HF 20 Set: CRRT
range (mean ± SD)Mean Hct: 32.7-35.1 (33.2±0.9) %Mean thrombocytes 77-259 (146±75) *103/mm3
Blood flow rate: 30 ml/minDialysate flow rate: 100-200 (153±42) ml/hReplacement flow rate 0-40 (24±33) ml/hPatient fluid removal: 15-40 (27±7) ml/hHeparin: 10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp),Right internal jugular vein
Operational Data:
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Prismaflex HF 20 Set: CRRTVolumsreduktion ( ) in 63 h
0
4000
8000
12000
16000
20000
24.Okt.2009 23:00 25.Okt.2009 11:00 25.Okt.2009 23:00 26.Okt.2009 11:00 26.Okt.2009 23:00 27.Okt.2009 11:00
Sca
les
(g)
-2000
-1600
-1200
-800
-400
0
Vo
lum
sred
ukt
ion
(g
)
Post Replacement Pre Replacement Dialysate Effluent Pre Blood Pump Cursor Patient Fluid Removal
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Blo
od
flo
w r
ate
(ml/m
in)
0
50
100
150
200
250
Flu
id f
low
rat
es (
ml/h
)
Blood Pump Replacement Dialysate Patient Fluid Removal
Prismaflex HF 20 Set: CRRTFlussraten während der Behandlung
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Prismaflex HF20 Set - iRRT
• Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD • Alter 13, 10, 5, 25 Monate• Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg• Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und
Linke V. subclavia, • Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5
Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp),• Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath
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Prismaflex HF20 Set - iRRT
• Behandlungsüberwachung:Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz,
Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme.
• Patientenmonitoring– EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr
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Prismaflex HF20 Set - iRRT
• Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution• Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG,
– D: 100 ml/h/kg KG– Pre: 30 ml/h/kg KG– Post: 50 ml/kg KG
• Antikoagulation: 50 -75 IU/kg Heparinbolus, – 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT 180-220 sec
Patienten
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Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF
p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86
y = 1,06 x + 19
R2 = 0,8652
0
200
400
600
800
1000
0 200 400 600 800 1000
fluid balance (n=196)
wei
ght c
hang
e
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Kreatinin und Harnstoff Clearances
HF20 Set: 200 Behandlungen
0
10
20
30
start 4 hours Zeit
ml/m
in
Clearence-Creatinine
Clearence-Urea
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Ziel der Nierenersatztherapie:Einfacher und ruhiger Ablauf
Zufriedene Patienten
Danke