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PROYECTO
NIVELES DE CORTISOL E IL-6 EN PACIENTES CON SÉPSIS
PROYECTO REALIZADO
NIVELES DE ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS LUGAR Y PERIÓDO DE REALIZACIÓN: UAM-IZTAPALAPA DEL 8 DE SEPTIEMBRE DE 2004 AL 8 DE MARZO DE 2006. ASESORES: M EN C GABRIELA RODRÍGUEZ ESQUIVEL DR. JAIME L. SANTOS HERNÁNDEZ
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NIVELES DE ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS
MARZO DE 2006.
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RESUMEN
La sépsis es la respuesta sistémica de una infección severa
manifestándose en shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica,
constituye la primera causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
(Niederman y Fein, et. al., 1990).
El endotelio es el principal órgano involucrado en la patogénesis de la
sépsis, (Muller, et. al., 2000), las células endoteliales y las proteínas participan en
condiciones fisiológicas para mantener la homeostasis del organismo, con un
papel fundamental ya que influyen en la cascada inflamatoria. Durante la
activación del endotelio en la sépsis, la inflamación sistémica, se presentan
diferentes marcadores solubles, y moléculas de adhesión vascular que están
relacionadas con el curso de la enfermedad, la exposición del endotelio a las
endotoxinas y/o citocinas pro-inflamatorias dan con resultado la activación del
endotelio y un incremento en la expresión ICAM, (Gearing, et. al., 1993), que junto
con otras median la adhesión entre leucocitos y células endotelial que inducen la
activación de leucocitos y provocan el daño del tejido por la liberación de enzimas
lisosomales y la producción de moléculas reactivas de oxigeno lo que contribuye a
la falla orgánica y a un incremento de la mortalidad de estos pacientes.
El presente trabajo, su objetivo fue estudiar el efecto modulador del ICAM
en la respuesta a la sépsis determinando su concentración en suero a partir de ser
diagnosticado el paciente. Se determinó la concentración por la técnica de ELISA
encontrando que los niveles circulantes del ICAM se relacionaron con el desarrollo
de la falla orgánica múltiple en los pacientes que presentaron el síndrome de
inflamación sistémica así como el desarrollo de sépsis. Los niveles altos se
correlacionaron con la intensidad de la sépsis y la falla orgánica.
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TITULO
ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS
INTRODUCCIÓN
La sépsis es la respuesta sistémica de una infección severa
manifestándose en shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica.
Constituye la primera causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) (Niederman y Fein, et. al., 1990), produciendo más del 60% de las muertes
en estos servicios, (Chaudry, 1999; Pinner y col., 1996).
La mortalidad a causa de la sépsis y el shock séptico, oscila entre el 35 y
el 80 %, ha variado muy poco desde los años setenta (Parrillo, et. al., 1993), a
pesar de los notables progresos realizados en el conocimiento de la fisiopatología,
el tratamiento con diferentes antibióticos y la cirugía sobre el foco de la sépsis
(Gómez – Jiménez, et. al., 1995). El endotelio es el principal órgano involucrado
en la patogénesis de la sépsis, con una superficie estimada en más de 1000 m2,
(Muller, et. al., 2000), las células endoteliales y las proteínas participan en
condiciones fisiológicas para mantener la homeostasis, participando en la cascada
inflamatoria con los mediadores como prevención de la coagulación, migración de
células a los tejidos, producción de moléculas de adhesión y quimioatrayentes,
regulación de la microcirculación y la presión sanguínea.
La activación y daño de este órgano, durante la sépsis conduce al
desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple siendo difícil distinguir
entre la activación del endotelio y la disfunción del mismo.
La sépsis y la inflamación sistémica llevan a un cambio en la unción del
endotelio en dos aspectos fundamentales:
• Amplificando la respuesta inmune.
• Activación del sistema de coagulación.
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La exposición del endotelio a las endotoxinas y/o citocinas pro-inflamatorias
da como resultado en la activación del endotelio y un incremento en la expresión
de marcadores como las moléculas de adhesión intercelular ICAM, (Gearing, et.
al., 1993), de adhesión vascular y E selectinas, que están relacionadas con el
curso de la enfermedad. El aumento de la permeabilidad capilar por daño
endotelial y celular, es uno de los eventos importantes que se presentan, tal vez
como resultado de la activación masiva de los neutrófilos con liberación de
enzimas proteolíticas y generación de radicales tóxicos de oxígeno.
ICAM es una glicoproteína de 80 a 115 kDa, pertenece a la superfamilia de
inmunoglobulinas que junto con otras, median la adhesión entre leucocitos y
células endoteliales con la subsecuente diapédesis. Se expresa en leucocitos,
monolitos, granulocitos y células endoteliales, con la función de mediar la
activación de leucocitos y provocar el daño del tejido por la liberación de enzimas
lisosomales y la producción de moléculas reactivas de oxigeno. Se tiene
evidencias de niveles de expresión entre las primeras 12 a 24 horas de evolución
de la patología, su activación en endotelio y su expresión participa de manera
importante en el desarrollo de la falla multisistémica. (Parrillo, et. al., 1993)
En pacientes con trauma y/o sépsis se han determinado moléculas
solubles de adhesión (ICAM), y se piensa que existe una correlación con la
gravedad del enfermo (Boldt, et. al., 1996) y se pudiera considerar como un
marcador predictivo de mortalidad.
La infección es uno de los diagnósticos más comunes en el enfermo en
estado crítico y una complicación no deseable en la curugía y en el trauma, la
persistencia del foco infeccioso junto con la fase del flujo insuficiente, son las
causas primarias de la falla orgánica múltiple (FOM), ahora llamada síndrome de
disfunción orgánica múltiple (SIDOM).
La sépsis es la respuesta del organismo a la invasión por bacterias o virus
su incidencia y la mortalidad han aumentado notablemente sobre todo en los
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ancianos y en enfermos graves o con alteración inmunológica (Holmes, et. al.,
2003).
La respuesta sistemática a la infección es un complejo mecanismo de
defensa desencadenando por antígenos microbianos mediado por citocinas y por
células.
Las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con sépsis son:
fiebre, taquicardia, cardiodilatación generalizada, activación de los polimorfos
nucleares, produciendo una alteración en la microcirculación que determina la
lesión celular y el daño multiorgánico, Frente a la liberación de los mediadores
inflamatorios como TNF-α y las interlucinas IL-1β, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8 y el óxido
nítrico (Gómez- Jiménez y Salgado, 1995), existen otros mediadores
antiinflamatorios como en el caso de la IL- 1ra, IL-4, IL-10, IL-13. El complejo
balance inmunoinflamatorio entre los dos tipos de mediadores determinará la
respuesta final del organismo a la infección (Bone, et. al., 1997).
El poder distinguir entre activación del endotelio y disfunción del mismo es
crucial para comprender la patogénesis de la sépsis y el poder establecer nuevas
pautas terapéuticas; en el caso de la activación del endotelio la permeabilidad se
encuentra presente, pero en el caso de la disfunción está deteriorada, siendo una
complicación de la sépsis y la homeostasis de los órganos.
Los factores que predisponen a la sépsis se encuentran, a la edad
avanzada, diabetes, neoplasias, hipovolemia, anemia, el uso de sondas y
catéteres, el mal uso o exceso de confianza en los antibióticos, la traqueostomía y
el propio trauma.
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JUSTIFICACIÓN
La sépsis es uno de los mayores retos en el campo de la medicina, el alto
índice de mortalidad a pesar de los tratamientos médicos en las UCI, no han
logrado resultados satisfactorios. Los estudios realizados hasta la actualidad han
manifestado diferentes grados de respuesta frente a este síndrome,
indudablemente relacionado a las características propias del individuo. Hasta el
momento, los resultados son controversiales y variados, lo que es necesario
realizar más estudios para conocer la fisiología del síndrome.
HIPÓTESIS
En pacientes con sépsis y respuesta inflamatoria sistémica, presentan
niveles de ICAM elevados con daño endotelial en donde pudiera tener una
correlación con la gravedad del enfermo.
OBJETIVO GENERAL
Se analizó el efecto modulador del ICAM en la respuesta a sépsis.
OBJETIVOS PARTICULARES
• Se determinó la concentración del ICAM en sujetos con sépsis.
• Se determinó la cinética de la misma y la relación de éstos con la
evolución del proceso patológico.
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METODOLOGÍA
Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y longitudinal en pacientes
que ingresaron al hospital con diagnóstico de sépsis tratados en la UCI para
conocer el papel que desempeña el ICAM en las patogénesis de la sépsis. No se
tomó en cuenta la edad y sexo de los pacientes. El criterio de exclusión fue para
aquellos pacientes con cáncer, embarazo y diabetes. Se estudiaron seis pacientes
bajo el siguiente criterio: temperatura menor a 36oC o mayor a 38oC, con
frecuencia cardiaca arriba de 90 latidos por minutos, frecuencia respiratoria mayor
a 20 respiraciones por minuto, una PaCO2 menor de 32, cuenta leucocitaria arriba
de 12000 células/mm3 o menor de 4000 células/mm3 o arriba de una 10% de
células inmaduras.
El sitio de infección primario fue pulmonar o peritoneo.
Los pacientes se trataron de acuerdo a las indicaciones del médico tratante,
se tomaron muestras de sangre cada tres horas hasta su salida de la UCI o por
fallecimiento.
Las muestras se centrifugaron a 3000 rpm por 15 minutos para la obtención
del suero, y se guardaron a -20oC hasta su determinación del ICAM.
Como control se realizó la toma de muestras de cinco voluntarios normales
DETERMINACIÓN DEL ICAM
Se determinó por la técnica de ELISA, utilizando kit comercial con rangos
de voluntarios normales de 210 ng/mL.
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos obtenidos se analizaron con un software comercial SPSS. Los
datos se expresaron como mediana y rango
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
La sépsis es uno de los mayores retos que enfrenta el campo de la
medicina, se tiene un alto índice de mortalidad a pesar de la terapéutica con
antibióticos de amplio espectro en diferentes esquemas con resultados poco
satisfactorios. Es un proceso complejo como resultado de eventos bioquímicos,
moleculares y celulares; siendo importante el estudio de nuevas técnicas de
diagnóstico que permitan conocer la evolución del padecimiento. En el presente
trabajo, se determinaron los niveles séricos de ICAM los cuales fueron los
siguientes:
Mostraron niveles de 446 ng/mL en fase temprana (durante las primeras 12
horas) y una concentración de 350 ng/mL en fase tardía (pasadas las 72 horas).
De los pacientes dos fallecieron manteniendo los niveles elevados por
complicaciones en falla orgánica múltiple. Así como el síndrome de inflamación
sistémica. El resto, fue disminuyendo los niveles circulantes de ICAM.
Aunque el número de pacientes no es muy importante.
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BIBLIOGRAFÍA
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• Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for
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• Chaudry IH., 1999, Sepsis, Lessons learned in the last century and
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• Gómez-Jimenez J. Salgado A., 1995 Sepsis: asignatura pendiente
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• Gómez-Jimenez J. Salgado A. Mourelle M, Martín MC, Segura RM,
Peracuala R et. al., 1995 L-arginine: nitric oxide pathway in
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• Holmes L.C; Russell J.A., Critical Care Review Chest 124 (3) 1:20.
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• Parrillo J E., Phatogenetic mechanisms of septic shock. N Engle J
Med 1993; 330: 1471-1477.
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RECOMENDACIONES
El trabajo experimental que desarrollan los estudiantes es muy importante,
les permite un acercamiento a la investigación y entrar en contacto con las
diferentes propuestas, en diferentes campos de trabajo. Consideramos una gran
labor por parte de ellos, en esfuerzo al estudio y desempeño.
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