não conformidades da codificação pela icd-9-cm encontradas … congresso... · 2014-03-03 ·...
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Não conformidades da codificação pela
ICD-9-CM encontradas com mais
frequência nas auditorias externas
6º Congresso da AMACC 28 de fevereiro de 2014 Hospital Dona Estefânia
Lisboa
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0.
Regras da Codificação e
Auditoria
2
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Regras gerais
1. Ler as instruções da ICD-9-CM
- Code first… use additional…
- Respeitar a sequência dos códigos de
codificação múltipla
3
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Regras gerais
2. Conhecer as Guidelines
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Regras gerais
3. Procurar fontes autorizadas
5
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Regras gerais
4. Conhecer os consensos
6
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Regras gerais
5. Procurar no Portal da Codificação e dos GDH
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Regras gerais
• Só se codifica o que está registado
• All coders and billers are familiar with the “Golden Rule” of documentation: If it isn’t documented by the provider, it didn’t happen, and can’t be coded. If you’re missing any required documentation elements, you won’t be able to assign the correct ICD-10-CM codes.
• Só se codifica a informação referente ao episódio a codificar
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Regras gerais
• Entre duas condições relacionadas codifica-se a mais específica. Por exemplo: – “DPOC” + enfisema enfisema
– Cardiopatia isquémica + doença coronária doença coronária
• Deve respeitar-se a definição de diagnóstico principal: – O que motivou o internamento
– Nem sempre é a etiologia
– Nem sempre é o de maior gravidade
– Pode não ser aquele para tratamento do qual se realizou uma intervenção cirúrgica
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Auditoria externa da codificação clínica
As auditorias
externas são
realizadas de
acordo com as
definições e
orientações do
Manual, o qual é
público e está
disponível no site
da ACSS
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Conceito de Auditoria
• Deteção de não conformidades entre os registos, os códigos atribuídos e a sua recolha no sistema informático (base de dados)
• Deteção de inconsistências entre os diagnósticos entre si, os procedimentos entre si, entre os diagnósticos e os procedimentos ou entre estes e as informações administrativas
• Garantia da qualidade da informação classificada e da justeza do GDH resultante, consequente faturação a subsistemas e avaliação da produção / contratualização
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Conformidade (1)
A codificação dum episódio está conforme quando:
• Todas as informações obrigatórias foram transcritas para a folha de codificação;
• O diagnóstico principal foi bem selecionado
• Todos os diagnósticos adicionais elegíveis para codificação foram identificados;
• Todas as causas externas aplicáveis foram identificadas;
• Todos os procedimentos cirúrgicos de codificação obrigatória ou outra foram identificados;
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Conformidade (2)
• Todas estas informações foram transcritas para a folha de codificação e os códigos aplicados a cada uma delas estão em conformidade com as normas de codificação;
• Todos os dados clínicos e administrativos foram recolhidos na aplicação, nos locais adequados e sem erros;
• O registo foi agrupado no agrupador em vigor, o resultado está na BD e não é um GDH de erro.
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Preenchimento da folha de codificação
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Classificação das não conformidades
• Codificação não conforme em relação à informação clínica
• Codificação indevida
• Não conformidade com alteração do GDH
• Não conformidade sem alteração do GDH
• Outros motivos
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Explicação das não conformidades
• Diagnósticos, procedimentos ou causas externas:
– mal codificados
– mal identificados
– não codificados
– indevidamente codificados
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Circular Normativa 20/2011/UOFC
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Circular Normativa 20/2011/UOFC
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Alguns motivos das não conformidades
• Inexistência ou erro no preenchimento da folha de codificação
• Desrespeito pelas instruções da ICD-9-CM
• Ignorância das Guidelines
• Desatualização pessoal
• Deficiente consulta do processo clínico
• Deficiente capacidade de análise e de abstração da informação clínica registada
• Omissões de codificação
• Codificação de informação inexistente ou não registada (no episódio)
• Sobrevalorização dos procedimentos realizados (upcoding)
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Sumário: Lista do erros mais frequentes
1. Insuficiência respiratória tipo I e II/ Falência respiratória/dispneia;
2. DPCO / Asma / Traqueobronquite / Broncopneumonia / Pneumonia / Infeção respiratória;
3. Insuficiência cardíaca em doente com e sem HTA/Cardiopatia Hipertensiva assumida quando IC+HTA;
4. Insuficiência renal crónica em doente com HTA;
5. Insuficiência renal crónica em doente com HTA e nefropatia diabética;
6. Insuficiência renal aguda;
7. AVC isquémico/Embolia cerebral;
8. Diabetes e suas complicações;
9. Sépsis;
10. Anemia não especificada;
11. Demência assumida como senil;
12. Sequela AVC/hemiplegia assumida lado dominante sem que esteva registada;
13. Neoplasia/História de neoplasia;
14. Codificação errada do 4º digito “8” no código de neoplasia;
15. Semanas de gestação em RN normal;
16. Seleção de diagnóstico principal em parto eutócico e cesariana;
17. Catarata senil sem especificação nos registos;
18. Não codificação de códigos da categoria “V” – diagnósticos adicionais;
19. Codificação sem consulta do EH;
20. Não codificação de diagnósticos inespecíficos (último digito “9”);
20
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1.
Insuficiência respiratória tipo I e II
Falência respiratória / dispneia
21
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• Insuficiência respiratória:
• Falência respiratória:
22
Incapacidade parcial para a realização da função
Indicação para ventilação (invasiva ou não invasiva), irreversibilidade, hipoxemia crónica, hipercapnia crónica, uso de oxigénio de longa duração, e com ou sem descompensação aguda
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O status de OLD ou de VNI define falência crónica A indicação para ventilar define falência aguda
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Insuficiência respiratória tipo I e II
Falência respiratória / dispneia
No índice alfabético:
• Insufficiency / respiratory 786.09
• Insufficiency / respiratory / acute 518.82
• Insufficiency / respiratory / acute / following trauma and surgery 518.52
• Failure / respiratory 518.81
• Failure / respiratory / acute 518.81
• Failure / respiratory / chronic 518.83
• Failure / respiratory / acute and chronic 518.84
24
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Insuficiência respiratória tipo I e II
Falência respiratória / dispneia
Na lista tabular:
25
518.81 Acute respiratory failure 518.82 Other pulmonary insufficiency, NEC 518.83 Chronic respiratory failure 518.84 Acute and chronic respiratory failure
518.51 Acute respiratory failure following trauma and surgery 518.52 Other pulmonary insufficiency, NEC, following trauma and surgery 518.53 Acute and chronic respiratory failure following trauma and surgery
786.09 Dyspnea and respiratory abnormalities, other
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Insuficiência respiratória tipo I e II
Falência respiratória / dispneia
• Não há classificação para a insuficiência respiratória do tipo I nem para a do tipo II
• A especificação “aguda” faz diferença
• A ocorrência de insuficiência respiratória aguda depois duma cirurgia ou depois dum traumatismo tem codificação própria.
• É obrigatório respeitar a diferença entre “insuficiência” e “falência”.
Para este efeito foi elaborado o consenso da insuficiência respiratória.
26
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Insuficiência respiratória tipo I e II
Falência respiratória / dispneia
27
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O uso de ventilação não invasiva define falência respiratória?
28 http://www.canadianmedicine4all.com/use-of-cpap-and-bipap-in-acute-respiratory-failure.html
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Insuficiência respiratória como DP
• A insuficiência respiratória pode ser o DP se
preencher os requisitos para a sua seleção
como DP e não colidir com as regras da
Obstetrícia, das intoxicações, da SIDA ou dos
R/N
• No caso de coexistirem insuficiência
respiratória aguda e outras condições agudas
a seleção do DP dependerá das
circunstâncias da admissão (definição do DP)
c. Acute Respiratory Failure : ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Effective October 1, 2011 Page 41 of 107
29
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Agudização de DPOC e falência respiratória
• Como se codifica, então, o caso dum doente
com uma forma de bronquite crónica obstrutiva
que faz ventilação domiciliária e que é admitido
por agudização da insuficiência respiratória?
491.21 (bronquite crónica obstrutiva agudizada)
V46.11 (status de dependência de respirador)
• A “insuficiência respiratória" está incluída nos
códigos de DPOC
• A agudização está incluída no código 491.21
30
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2.
DPCO / Asma / Traqueobronquite /
Broncopneumonia / Pneumonia / Infeção
respiratória
31
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• DPOC (496.) é uma designação genérica, imprecisa
• Mas:
32
Bronquite crónica (491.) , enfisema (492.), asma (493.) bronquiectasias (494.) são condições que especificam a DPOC pelo que não podem utilizar-se em associação com 496.
491.2x Bronquite crónica obstrutiva inclui a Bronquite enfisematosa ou bronquite com enfisema. 493.2x Asma obstrutiva crónica inclui a Bronquite asmática crónica
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Códigos de codificação e codificação múltipla em simultâneo
33
“DPOC não especificada associada a DPOC mais específica [7]”
496 Chronic airway obstruction, NEC
NOTE: This code is not to be used with any code from categories 491-493
EXCLUDES: COPD specified (as) (with):
allergic alveolitis (495.0-495.9)
asthma (493.20-493.22)
bronchiectasis (494.0-494.1)
bronchitis (491.20-491.22)
with emphysema (491.20-491.22)
decompensated (491.21)
emphysema (492.0-492.8)
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• Podem associar-se:
• Têm código único:
34
Asma obstrutiva crónica e bronquiectasias Bronquite crónica com bronquiectasias Enfisema com bronquiectasias Enfisema com asma Enfisema com asma e bronquiectasias
Bronquite obstrutiva crónica e enfisema 491.2x Bronquite obstrutiva crónica e asma 493.2x
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DPOC, bronquite crónica e enfisema
• DPOC + Enfisema 492.8
• Bronquite crónica + Enfisema 491.2x
Emphysema
with bronchitis
chronic 491.20
with
acute bronchitis 491.22
exacerbation (acute) 491.21
491.2 Obstructive chronic bronchitis
Bronchitis:
enphysematous
Bronchitis with:
emphysema
35
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p:/
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Trea
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DPOC, insuficiência e infecção respiratória
36
A ‘insuficiência respiratória’ está incluída na DPOC; mas: 491.21 Bronquite crónica obstrutiva com exacerbação aguda
A ‘falência respiratória’ codifica-se (e associa-se à DPOC) sempre que mencionada como tal (‘falência’) ou então como ‘insuficiência’ acompanhada de critérios de ‘falência’
A ‘infecção respiratória’ (519.8) pode ou não estar incluída na DPOC; mas 491.22 Bronquite crónica obstrutiva com bronquite aguda (ou traqueobronquite aguda)
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“Infeção respiratória” na DPOC
• A agudização da DPOC pode resultar da infeção respiratória: esta deve codificar-se? – Sim se for especificada: pneumonia, bronquite,
traqueobronquite
– Sim, também, se não for especificada: o código é 519.8 Outras doenças do aparelho respiratório NCOP
– Porque a infeção respiratória não está necessariamente incluída na agudização da DPOC
– E porque existem várias outras causas de agudização da DPOC
• A seleção do DP dependerá das circunstâncias mas provavelmente corresponderá à infeção
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37
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“Infeção respiratória” na DPOC
38
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Traqueobronquite + infeção respiratória
“Infeção respiratória” é uma designação muito vaga.
É codificada num código inespecífico:
Infection / respiratory 519.8
519.8 Other diseases of respiratory system, not elsewhere classified
Pode e terá de ser diagnóstico principal se não houver mais especificação
Se houver registo de “infeção respiratória” e de “traqueobronquite” só se codifica a condição mais especificada. É o princípio de maior especificidade:
Tracheobronchitis – see also bronchitis 490
acute or subacute 466.0
chronic 491.8
466.0 Acute bronchitis
490 Bronchitis, not specified as acute or chronic
491.8 Other chronic bronchitis
39
normal bronquite
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3.
Insuficiência cardíaca em doente com e sem
HTA
Cardiopatia Hipertensiva assumida quando
existe IC + HTA
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Insuficiência cardíaca
+
HTA
=
Cardiopatia Hipertensiva ?
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Doença cardíaca hipertensiva
42
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Doença cardíaca hipertensiva
• A doença cardíaca hipertensiva é a que resulta dos efeitos da hipertensão (HTA) sobre o coração;
• Pode manifestar-se como insuficiência cardíaca (IC), cardiomegalia e hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), miocardite, e doença cardíaca não especificada.
• É registada diretamente como, por exemplo, “cardiopatia hipertensiva”, “… etiologia hipertensiva e valvular” ou indiretamente como “HTA com repercussão cardíaca: hipertrofia ligeira do septo interventricular”
43
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Doença cardíaca hipertensiva
• Codifica-se sempre que exista um registo de doença cardíaca e da sua etiologia hipertensiva;
• Ao contrário da doença renal hipertensiva, a etiologia tem de estar especificada;
• É classificada nas categorias 402. Hypertensive heart disease
404. Hypertensive heart and chronic kidney disease
44
http://www.medicineto.pt/?m=pages&page=equipamento_medico&p=desc&id=765
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Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla
402 Hypertensive heart disease
INCLUDES: hypertensive cardiomegaly
any condition classifiable to
429.0-429.3, 429.8, 429.9 due to hypertension
• A HVE e a cardiomegalia de etiologia hipertensiva estão incluídas na categoria 402 e excluídas da subcategoria 429.3, pelo que não devem ser usadas em codificação múltipla
45
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Nova mensagem do programa Auditor
429.0 Myocarditis, unspecified 429.1 Myocardial degeneration 429.2 Cardiovascular disease, unspecified 429.3 Cardiomegaly 429.8x Other ill-defined heart diseases 429.9 Heart disease, unspecified
EXCLUDES: That due to hypertension
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Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla [471]
46
A “doença cardiovascular não especificada” (429.2) está incluída na doença cardíaca hipertensiva (402.91) e não deve ser codificada à parte
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Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla [471]
47
A “cardiomegalia” (429.3) está incluída na doença cardíaca hipertensiva (402.91) e não deve ser codificada à parte
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“Verificar possível doença cardíaca hipertensiva [916]”
• Foi codificada HTA e HVE / cardiomegalia:
• Será que existe menção de doença cardíaca / cardiopatia hipertensiva? Por exemplo: – “cardiopatia valvular e hipertensiva”
– “IC hipertensiva e isquémica + HTA + IRC”
• A mensagem é para verificar ... não é para retirar a codificação da cardiomegalia se não existir menção de “hipertensiva”
• Não existindo essa menção confirma-se a mensagem
48
http://www.medicineto.pt/?m=pages&page=equipamento_medico&p=desc&id=765
Nova mensagem do programa Auditor
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“Verificar possível doença cardíaca hipertensiva [916]”
49
Foi codificada hipertensão (401.9) e cardiomegalia (429.3). Não existirá um registo da etiologia hipertensiva da cardiomegalia?
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4.
Insuficiência renal crónica em doente com HTA
50
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Insuficiência renal crónica em doente com hipertensão
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Doença renal crónica hipertensiva
52
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Doença renal crónica hipertensiva: Categoria 403
403.x0 Doença renal crónica hipertensiva com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado
585.1 Doença crónica do rim , estadio I
585.2 Doença crónica do rim , estadio II
585.3 Doença crónica do rim , estadio III
585.4 Doença crónica do rim , estadio IV
585.9 Doença crónica do rim , não especificada
403.x1 Doença renal crónica hipertensiva com doença crónica do rim estadio V ou terminal
585.5 Doença crónica do rim , estadio V
585.6 Doença renal terminal
53
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Doença cardíaca e renal crónica hipertensiva: Categoria 404
404.x0 … sem insuficiência cardíaca e com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado
404.x1 … com insuficiência cardíaca e com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado
585.1 Doença crónica do rim , estadio I
585.2 Doença crónica do rim , estadio II
585.3 Doença crónica do rim , estadio III 585.4 Doença crónica do rim , estadio IV
585.9 Doença crónica do rim , não especificada
404.x2 … sem insuficiência cardíaca com doença crónica do rim estadio V ou terminal
404.x3 … com insuficiência cardíaca com doença crónica do rim estadio V ou terminal
585.5 Doença crónica do rim , estadio V
585.6 Doença renal terminal
54
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5.
Insuficiência renal crónica em doente com HTA
e nefropatia diabética
55
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http://medcell.med.yale.edu/histology/histology.php
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Insuficiência renal crónica devida a nefropatia diabética
num doente com hipertensão
250.40 – Diabetes com manifestações renais
+
403.9x – Doença renal crónica hipertensiva com
insuficiência renal
+
585.x – Insuficiência renal crónica, estadio x
NB: IRC devida a nefropatia diabética
57
!
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6.
Insuficiência renal aguda
58
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Insuficiência renal aguda pré-renal
Insufficiency
renal
acute 593.9
593.9 Unspecified disorder of kidney and ureter
Acute renal disease
Acute renal insufficiency
Renal disease NOS
Salt-losing nephritis or syndrome
59
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Insuficiência renal aguda pré-renal
Disturbance / metabolism / nitrogen 788.99
Failure / extrarenal 788.99
Failure / prerenal 788.99
Nitrogen retention, extrarenal 788.99
Pain / bladder 788.99
Pain / vesical 788.99
Retention / nitrogen, extrarenal 788.99
Symptons / urinary system NEC 788.99
Tenesmus / vesical 788.99
Uremia / extrarenal 788.99
Uremia / prerenal 788.99
Urethralgia 788.99
60
788.99 Other symptons involving urinary system Extrarenal uremia Vesical pain Vesical tenesmus
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Insuficiência renal aguda pré-renal
• A entrada “pré-renal” não está prevista no índice alfabético sob o termo “Insufficiency” mas sim sob o termo “Failure” e não podemos passar de ‘insuficiência’ para ‘falência’ sem critérios de falência.
• A azotemia é classificada nos sinais e sintomas:
Azotemia 790.6
meaning uremia (see also Uremia) 586
790.6 Other anormal blood chemistry
61
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7.
AVC isquémico / Embolia cerebral
62
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AVC isquémico
63
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AVC isquémico / Embolia cerebral
• A codificação do AVC isquémico
Stroke / ischemic 434.91
remete para uma subcategoria não especificada da categoria 434 das oclusões das artérias cerebrais cujas subcategorias são:
434.0x Trombose cerebral
434.1x Embolia cerebral
434.9x Oclusão não especificada de artéria cerebral
64
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AVC isquémico / Embolia cerebral
• Devem ser desenvolvidos todos os esforços possíveis para encontrar uma eventual especificação da oclusão.
• Registos como “AVC isquémico de etiologia cardioembólica” permitem selecionar a subcategoria
434.1x Embolia cerebral
• Sugere-se uma análise mais detalhada da informação do processo clínico e uma sensibilização dos médicos para as vantagens duma melhor documentação.
65
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AVC isquémico / Embolia cerebral
• A codificação da injeção de agente trombolítico (99.10) é fundamental, sempre que realizada.
• Para além do registo deste procedimento e dum registo referindo etiologia (cardio)embólica deve ser pesquisada a informação relativa ao lado dominante no caso das hemiplegias.
67
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Enfarte cerebral com transformação hemorrágica
68
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Enfarte cerebral com conversão hemorrágica
efeito adverso da trombólise
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O PNA nos AVC
• Um AVC é geralmente assinalado como Presente na admissão. A exceção é o AVC que ocorre durante o internamento.
• Os códigos 430-434 não são de combinação (a oclusão sem enfarte não é um AVC) pelo que não se coloca a questão de partes do diagnóstico não presentes na admissão.
• As manifestações do AVC serão também assinaladas como Presentes mesmo que só evidentes depois da admissão.
• A transformação hemorrágica que aconteça depois da admissão, incluindo a subsequente a trombólise, codifica-se como Não presente na admissão.
• As sequelas de AVC anteriores, que se codificam na categoria 438 estão, por definição, isentas e, por isso, assinalam-se como NA.
70
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8.
Diabetes e suas complicações
71
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Diabetes e suas complicações
72 http://www.lchdhealthcare.org/wp-content/uploads/2012/09/Diabetes.jpg
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Diabetes e suas complicações
Diabetes…
250.0x … sem menção de complicação
250.1x … com cetoacidose
250.2x … com hiperosmolaridade
250.3x … com coma NCOP
250.4x … com manifestações renais
250.5x … com manifestações oftálmicas
250.6x … com manifestações neurológicas
250.7x … com manifestações circulatórias periféricas
250.8x … com manifestações especificadas NCOP
250.9x … com complicações não especificadas
73
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Diabetes e suas complicações
Diabetes tipo I e diabetes tipo II
Diabetes controlada ou não controlada
Diabetes primária e diabetes secundária
– A diabetes secundária inclui a iatrogénica
Especificação do atingimento de órgãos alvo
– Todos os atingimentos devem ser codificados
Significado do termo “with”:
– associado com, ou devido a (Guidelines)
74
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Diabetes e suas complicações
Caso especial da Insuficiência renal crónica
devida a nefropatia diabética num doente
com hipertensão (Coding Clinic)
Caso especial dos doentes com arteriosclerose
das extremidades que também têm diabetes:
não se pode assumir que as alterações
circulatórias são diabéticas!
75
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‘And’ e ‘With’ na ICD-9-CM
813.xx Fracture of radius and ulna
38.5x Ligation and stripping of varicose veins
81.71 Arthroplasty of metacarpophalangeal
and interphalangeal joint with implant
76
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‘And’ e ‘With’ na ICD-9-CM
995.92 Severe sepsis
Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process with acute organ dysfunction
250.7x Diabetes with peripheral circulatory disorders
diz-se “with” e não “due to”, mas:
.
77
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http://pt.wikipedia.org/wiki/P%C3%A9_diab%C3%A9tico
Diabetes com perturbações circulatórias periféricas:
arterioscleróticas ou diabéticas?
No índice existe a entrada Diabetes / with / gangrene 250.7 √ [785.4]
Na lista tabular está “Diabetes with
peripheral circulatory disorders“
Diz-se “with” e não “due to”
mas este “with” tem que ser interpretado como tal:
– Manifestações associadas à diabetes
– Manifestações devidas à diabetes
• .
78
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Sequenciação dos códigos
Diabetes…
250.0x … sem menção de complicação
250.1x … com cetoacidose
250.2x … com hiperosmolaridade
250.3x … com coma NCOP
250.4x … com manifestações renais
250.5x … com manifestações oftálmicas
250.6x … com manifestações neurológicas
250.7x … com manifestações circulatórias periféricas
250.8x … com manifestações especificadas NCOP
250.9x … com complicações não especificadas
79
Retinopatia diabética: 250.70 + 443.81
Angiopatia diabética: 250.50 + 362.01
Polineuropatia diabética: 250.60 + 357.2
Nefropatia diabética: 250.40 + 583.81
Envolvimento ósseo na diabetes: 250.80 + 731.8
Cardiomiopatia diabética: 250.80 + 425.8
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Diabetes iatrogénica
Não esquecer:
– Diabetes / drug-induced – see also Diabetes,
secondary
– Diabetes / secondary (drug-induced) 249.0 √
Por exemplo:
– diabetes secundária a tratamento prolongado
com cortisona: 249.00 + E932.0
80
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9.
Sépsis
81
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SIRS INFECTION
PANCREATITIS
BURNS
TRAUMA
OTHER
SEPSIS
SEVERE SEPSIS
SEPTIC SHOCK
82
Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and
Septic Shock
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Septicemia
• O termo Septicemia refere-se geralmente a uma doença sistémica associada à presença de microrganismos patológicos ou toxinas no sangue, os quais podem incluir batérias, virus, fungos ou outros organismos.
• Codifica-se, na ausência de mais especificação, em:
038.9 Unspecified septicemia
83
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Septicemia
85
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SIRS
• O síndromo da resposta inflamatória sistémica (SIRS) refere-se à resposta sistémica à infeção, ao trauma, às queimaduras, ou a outras agressões como o cancro, com sintomas como febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose.
• Codifica-se em:
995.90 Systemic inflammatory response syndrome, unspecified
995.91 Sepsis
995.92 Severe sepsis
995.93 Systemic inflammatory response syndrome due to noninfectious process without acute organ dysfunction
995.94 Systemic inflammatory response syndrome due to noninfectious process with acute organ dysfunction
86
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Sépsis
• A sépsis é uma resposta (SIRS) à infeção, com sinais e sintomas sistémicos.
• Codifica-se primeiro a infeção, depois a sépsis e depois a infeção localizada (se presente)
038.9 Unspecified septicemia
995.91 Sepsis
Systemic inflammatory response syndrome due
to infectious process without acute organ dysfunction
Code first underlying infection
xxx.xx (infeção localizada)
87
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Infeção sistémica e infeção localizada
88
SEPSIS
LOCALIZED INFECTION
SIRS
INFECTION
SYSTEMIC INFECTION
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Sépsis grave
• Quando a sépsis causa disfunção orgânica aguda classifica-se como sépsis grave
• Codifica-se primeiro a infeção sistémica e depois a sépsis grave, as disfunções orgânicas e a infeção localizada
038.9 Unspecified septicemia
995.92 Severe sepsis
Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process with acute organ dysfunction
Code first underlying infection
xxx.xx (disfunções orgânicas)
xxx.xx (infeção localizada)
89
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Choque séptico
• O choque séptico é a hipotensão (…) induzida pela sépsis
• Codifica-se primeiro a infeção sistémica, depois a sépsis grave, o choque séptico, as disfunções orgânicas e a infeção localizada:
038.9 Unspecified septicemia
995.92 Severe sepsis
Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process with acute organ dysfunction
Code first underlying infection
785.52 Septic shock Code first Systemic inflammatory response syndrome due to
infectious process with acute organ dysfunction (995.92)
xxx.xx (disfunções orgânicas)
xxx.xx (infeção localizada)
90
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Disfunções orgânicas agudas na sépsis grave
• Falência renal aguda (584.5 – 584.9)
• Falência respiratória aguda (518.81)
• Miopatia do doente crítico (359.81)
• Polineuropatia do doente crítico (357.82)
• Coagulopatia intravascular disseminada (286.6)
• Encefalopatia (348.31)
• Falência hepática (570)
• Choque séptico (785.52)
• …
91
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SIRS não infecioso
• Reposta sistémica a outras agressões não infeciosas
• Codifica-se primeiro a agressão e só depois o SIRS:
• A
• a
93
577.0 Acute pancreatitis 995.94 SIRS with acute organ dysfunction 570 Acute and subacute necrosis of liver acute hepatic failure
94x.xx Burn 995.93 SIRS due to noninfectious process without acute organ dysfunction
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Situações especiais
Sépsis pós-aborto ou pós gravidez ectópica ou molar
639.0 995.91 (995.92)
Sépsis obstétrica 659.3 995.91 (995.92)
Sépsis puerperal 670.2x 038.x 995.91 (995.92)
Sépsis devida a infeção após procedimento obstétrico
674.3x + 038.x + 995.91 (ou 998.02 + 995.92)
Sépsis do recém-nascido 771.81 995.91 (995.92) 038.x
Sépsis devida a infeção após procedimento cirúrgico
998.59 + 038.x + 995.91 (ou 998.02 + 995.92)
Sepsis pós infusão/perfusão/transfusão ou vacinação 999.39
94
htt
p:/
/ww
w.s
cien
cep
ho
to.c
om
/med
ia/2
73
93
4/e
nla
rge
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Sépsis devida a infeção de CVC
Question:
A patient was admitted with severe malnutrition and a central venous catheter was inserted for total parenteral nutrition. The patient developed an infection from the central venous catheter which then progressed to severe sepsis with acute renal failure. How should this be coded?
261 Nutritional marasmus
999.31 Other and unspecified infection due to central venous catheter
038.9 Unspecified septicemia
995.92 Severe sepsis
584.9 Acute renal failure, unspecified
95
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Infeção de cateter venoso central
96
• A infeção dos acessos venosos, principalmente dos centrais, é uma causa frequente de morbilidade.
• É codificada na ICD-9-CM com um diagnóstico de complicação e uma causa externa de reação anormal – E879.0 (cardíaco), E879.1 (de diálise renal) ou E879.8 (outro)
• Em 2007 foi criado um código específico – 999.31 – que não está a ser utilizado convenientemente.
http://removendo-montanhas.blogspot.pt/2012_03_01_archive.html
http://portalaquibrasil.com.br/noticias/ver/taxa-de-infeccao-hospitalar-no-parana-e-menor-ID.1379
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• 996.62 Infeção e reação inflamatória devida a dispositivo vascular, implante ou enxerto NCOP
– Refere-se a vários dispositivos vasculares incluindo bypasses, patches e bombas perfusoras
– codifica a infeção de cateteres vasculares (venosos periféricos, arteriais ou de diálise, não centrais)
– Um cateter numa fístula AV de diálise não é central
97
htt
p:/
/rev
ista
s.co
ncy
tec.
gob
.pe/
scie
lo.p
hp
?pid
=S1
81
6-7
71
32
00
7000
200
009
&sc
rip
t=sc
i_ar
ttex
t
Infeção de cateter: 996.62 versus 999.31
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Infeção de CVC
98
999.31 Infeção devida a cateter venoso central
• Passou a ser um código específico para os CVC
• Não se aplica aos cateteres periféricos
• Aplica-se também a cateteres de hemodiálise desde que sejam centrais: implantados na femoral, na subclávia, na jugular…
Dispositif destiné au cathétérisme d'urgence de gros vaisseaux (hémodialyse, transfusion). Présentation en emballage rigide transparent comprenant : - 1 aiguille de ponction - 1 guide droit long. 53 cm - 1 ensemble dilatateur avec gaine (O.R.X. PE) Extrémité distale comprenant 2 orifices latéraux et embase équipée d’une zone de clampage en silicone et d’une pince clamp. Pression maximum : 2 bars.
http://www.vygon.com/fr/produits/desilet-longueur-gaine-13-cm_335_00113307?PHPSESSID=0c496747b78956f4ac3ac1f210b9132f
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10.
Anemia não especificada
99
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Anemia não especificada
100
Millions of Americans - typically women and children - suffer from anemia. This condition is caused by a reduced number of red blood cells. The symptoms vary from dizziness to irritability. The most common type of anemia results from iron deficiency. Other types are caused by dietary deficiency of folic acid and vitamins B-12 and B-6, certain drugs, heavy menstrual bleeding, and a number of medical disorders. Follow these steps to avoid this condition.
htt
p:/
/ww
w.e
ho
w.c
om
/ho
w_5
43
5_
avo
id-a
nem
ia.h
tml
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Anemia não especificada
A codificação de anemia não especificada tem
uma entrada direta no índice alfabético
Anemia 285.9
que aponta para um código válido na ICD-9-CM
285.9 Anemia, unspecified
Como em todas as outras áreas da ICD-9-CM não
é lícito escolher um código de anemia
especificada (seja ela aguda, crónica, por perda
de sangue, etc…) sem que o registo dessa
especificação exista no processo clínico.
101
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Condições não especificadas
Se a ICD-9-CM tiver instruções para classificar uma condição não especificada num determinado código por defeito, essas instruções serão evidentes.
É o que acontece, por exemplo com o cisto renal que é considerado, por defeito, congénito:
Cyst / kidney (congenital) 753.10
Mas não existe nenhuma dessas instruções para a anemia não especificada.
102
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Condições não especificadas
• A codificação de uma condição não
especificada num código especificado é
indevida e considerada uma não
conformidade.
• As razões que têm sido alegadas para este
procedimento é evitar os quartos dígitos .9
(que geralmente correspondem a
subcategorias “não especificadas” cuja
utilização pode corresponder a falta de
qualidade da informação clínica)
103
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Obrigatória uma melhoria dos registos
• O caminho a seguir deverá ser a
sensibilização dos médicos para uma
melhoria dos registos e, consequentemente,
a redução das situações não especificadas
por falta de mais informação.
104
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Especificações da anemia
• 280 Anemias por deficiência de ferro
• 281 Outras anemias por deficiência
• 282 Anemias hemolíticas hereditárias
• 283 Anemias hemolíticas adquiridas
• 284 Anemia aplástica e outros síndromos de
falência da medula óssea
• 285 Anemias NCOP e não especificadas
105
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Anemia em Oncologia
106
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11.
Demência assumida como senil
107
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Demência não especificada em doentes idosos
108
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p:/
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Demência não especificada em doentes idosos
A codificação de demência não especificada tem uma entrada direta no índice alfabético, Dementia 294.20,
que aponta para um código válido na ICD-9-CM:
294.20 Dementia, unspecified, without behavioral disturbance
A ICD-9-CM prevê a demência não especificada. Se ela não tiver sido caraterizada no episódio não a podemos classificar como senil só porque o doente tem por exemplo, mais de 80 anos…
Poderá ser uma demência arteriosclerótica, da doença de Alzheimer, de Parkinson, da esclerose múltipla… todas elas possíveis no doente idoso.
109
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Demência não especificada em doentes idosos
• Para além da etiologia deve procurar-se no processo clínico a eventual menção de alterações do comportamento uma vez que essa especificação está prevista na classificação da ICD-9-CM:
294.20 Dementia, unspecified, without behavioral disturbance
294.21 Dementia, unspecified, with behavioral disturbance
110
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12.
Sequela AVC: hemiplegia assumida do lado
dominante sem que este esteja registado
111
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Mão dominante
112
htt
p:/
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w.n
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com
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t-h
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rs.h
tm
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Mão dominante
• A mão dominante é a que é utilizada preferencialmente e que permite definir indivíduos ‘dextros’ e indivíduos ‘sinistros’
• Começa-se a encontrar nos processos clínicos registo da informação da mão dominante
• Esta informação é necessária para a correta codificação da hemiplegia:
342.x0
342.x1 Hemiplegia and hemiparesis affecting dominant side
342.x2 Hemiplegia and hemiparesis affecting nondominant side
438.x0
438.21 Hemiplegia affecting dominant side
438.22 Hemiplegia affecting nondominant side
• Não é necessário fazer qualquer raciocínio: se a hemiplegia é direita e a mão dominante é direita, então a hemiplegia afeta o lado dominante
113
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Mão dominante
• Mas atenção que não há lado dominante por
defeito! (pelo menos na ICD-9-CM)
O que implica que, para se codificar, ele deve
estar especificado.
114
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13.
Neoplasia / História de neoplasia
115
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Neoplasia versus história pessoal de neoplasia (V10.x)
116
Enquanto a neoplasia inicial estiver em
tratamento não se codifica “história de neoplasia”
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Neoplasia versus história pessoal de neoplasia (V10.x)
• When anti-estrogen therapy is prescribed as adjuvant or additional therapy to treat the breast cancer, report the code for the breast cancer 174.x, and a code from subcategory V07.5, Use of agents affecting estrogen receptors and estrogen levels.
• However if the physician has documented that the anti-estrogen therapy is prescribed to prevent future recurrence in a patient who is cancer-free and not receiving treatment for a current cancer, assign codes V10.3, Personal history of malignant neoplasm, Breast, and the subcategory V07.5, code.
• We’re not using the V58.11 code for Tamoxifen. We’re not considering it chemotherapy.
(Nelly Leon-Chisen)
117
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Diagnóstico principal em neoplasias com admissões
‘apenas’ para …
• Estudo ou tratamento dirigido para o tumor primário ou apenas para um local secundário
• Admissão para alargamento das margens após uma resseção prévia do tumor
• Tratamento dirigido apenas para uma anemia associada a um tumor, à quimioterapia ou à radioterapia
• Tratamento dirigido apenas à desidratação da malignidade
• Tratamento dirigido apenas para controlo da dor
• Tratamento dirigido apenas para a realização de quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia
118
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Sinais e sintomas em Oncologia
119
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A dor como diagnóstico principal nas neoplasias
120
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14.
Codificação errada do quarto digito “8” no
código de neoplasia
121
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Hierarquia na ICD-9-CM
122
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Neoplasias em locais contíguos
• Os códigos xxx.8 das neoplasias destinam-se aos casos em que a neoplasia atinge locais contíguos, e nos quais não se consegue determinar o ponto de origem. Por exemplo: transição dos quadrantes inferiores da mama direita: 174.8
• Se existirem várias neoplasias (não contíguas) em locais distintos do mesmo órgão, codificam-se como síncronas (independentes) com códigos diferentes para cada um dos locais. Por exemplo: neoplasias malignas do QSE e do QII da mama esquerda: 174.4 + 174.3
123
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Neoplasias em locais operados
• Depois de neoplasia ressecada, e enquanto continuar o tratamento (QT e/ou RT), a especificação da topografia da neoplasia deve manter-se. Por exemplo: 174.4 Neoplasia do QSE da mama esquerda
• A localização da neoplasia em local restante codifica-se com o 4º dígito desse local
• A ausência do órgão não justifica a passagem de 174.4 para 174.8
• Quando acabar o tratamento a neoplasia passa a histórica. Por exemplo: História pessoal de neoplasia maligna do QIE da mama: V10.3
124
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Recidivas neoplásicas
• A recidiva no local de origem, na ausência do
órgão, codifica-se como neoplasia secundária
dos locais (vizinhos) especificados.
• Exemplo 1: recidiva de neoplasia do recto na
fossa ísquio-rectal: 198.89 (ischiorectal fossa)
• Exemplo 2: recidiva cutânea local de
neoplasia da mama: 198.2 (neo skin breast
secondary)
125
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Neoplasia que se estende por mais do que uma parede da
bexiga
Cistoscopia: “lesão vegetante e volumosa que ocupa a totalidade da PLE, cúpula e parede posterior da bexiga. RTU incompleta da lesão. Colheita de fragmentos. Algaliação e sifonagem.”
• Uma neoplasia “que se estende” por mais do que um local topográfico da ICD-9-CM é um tumor e classifica-se em 188.8
• Várias neoplasias localizadas em locais topográficos diferentes classificam-se como tumores síncronos com códigos separados 188.x + 188.y + 188.z . . .
126
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Neoplasia atingindo vários locais
127
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Neoplasia atingindo vários locais
128
não eram “neoplasias síncronas” mas uma
neoplasia atingindo vários locais sem
identificação do ponto de origem
http://cancer2111.blogspot.com/2011_06_01_archive.html
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Diagnóstico principal
129
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Diagnóstico principal
130
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15.
Semanas de gestação em RN normal
131
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Codificação das semanas de gestação
132
htt
p:/
/ww
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ten
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Codificação das semanas de gestação nos recém-nascidos
133
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Codificação das semanas de gestação nos recém-nascidos
134
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16.
Seleção de diagnóstico principal em parto
eutócico e de cesariana
135
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Seleção do diagnóstico principal na obstetrícia
Episódios pré-parto
136
Episodes when no delivery occurs
• In episodes when no delivery occurs, the principal diagnosis should correspond to the principal complication of the pregnancy, which necessitated the encounter.
• Should more than one complication exist, all of which are treated or monitored, any of the complications codes may be sequenced first.
htt
p:/
/co
mp
leta
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or.
blo
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ot.
pt/
20
12
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_01
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hiv
e.h
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Seleção do diagnóstico principal na obstetrícia
Episódio com parto referenciado
137
When a delivery occurs (1)
• When a delivery occurs, the principal
diagnosis should correspond to the main
circumstances or complication of the delivery.
• In cases of cesarean delivery, the selection of
the principal diagnosis should be the condition
established after study that was responsible
for the patient’s admission.
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Seleção do diagnóstico principal na obstetrícia
Episódio com parto referenciado
138
When a delivery occurs (2)
• If the patient was admitted with a condition that resulted in the performance of a cesarean procedure, that condition should be selected as the principal diagnosis.
• If the reason for the admission/encounter was unrelated to the condition resulting in the cesarean delivery, the condition related to the reason for the admission/encounter should be selected as the principal diagnosis, even if a cesarean was performed.
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Diagnóstico Principal em episódio com parto referenciado
139
Houve parto?
Parto por
cesariana?
sim
O motivo de
admissão levou
à cesariana?
sim
A complicação da
gravidez que motivou o
internamento é o DP
não
sim
O motivo de
admissão e da
cesariana é o DP
não A circunstância ou
complicação do parto é
o DP
não O motivo de admissão é
o DP
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Exemplo
• Uma doente foi internada para indução planeada do parto por motivos de pré-eclâmpsia.
• Por falta de resposta à indução do parto e inexistência de dilatação foi decidido realizar cesariana tendo-se extraído um recém-nascido vivo e único.
• In: Selection of Obstetric Principal Diagnosis. Coding Clinic, Fourth Quarter 2009 Page: 153-154
• ...
140
A pré-eclâmpsia foi a causa para a doente ser
internada: deve ser selecionada para DP
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17.
Catarata senil sem especificação nos registos
141
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Cataratas não especificadas em doentes idosos
142
htt
p:/
/ww
w.v
isu
alp
ho
tos.
com
/im
age/
1x8
80
30
55
/sen
ile_c
atar
act
http://cataracteyedrops.blogspot.pt/
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Catarata – classificação na ICD-9-CM
366.0 Infantil, juvenil e pré-senil
366.1 Senil
366.2 Traumática
366.3 Secundária a perturbações oculares
366.4 Associada a outras perturbações
366.5 After-cataract
366.8 Outras
366.9 Não especificada
http://www.merckmanuals.com/home/eye_disorders/cataract/cataract.html 143
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Cataratas não especificadas em doentes idosos
144
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Cataratas “senis”
• Guidelines da ICD-9-CM:
“The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation accurate coding cannot be achieved”. ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Effective October 1, 2011, Page 1 of 107
• Coding Clinic:
No! Cataract, unspecified, is coded 366.9. Inform the physician that the type of cataract should be documented so that the hospital can maintain quality control of data for use within and outside of the hospital
• Os dicionários médicos definem a catarata senil como relativa à idade mas as cataratas que aparecem nos idosos também podem ser diabéticas, traumáticas, secundárias ao glaucoma ou à alta miopia, tóxicas, etc.
145
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É necessária melhor documentação clínica
146
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Convenções estabelecidas no hospital
• As orientações internas sobre a codificação clínica não podem desrespeitar as instruções da ICD-9-CM, das Guidelines ou do Coding Clinic “The only official publication for ICD-9-CM coding guidelines and advice as designated by the four Cooperating Parties (AHA, AHIMA, CMS, NCHS) and the Editorial Advisory Board”
• Convenções possíveis serão, por exemplo, as que estabelecem quais os procedimentos de codificação não obrigatória que se duplicam: PET? RMN? TAC? …
147
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18.
Não codificação de códigos da Classificação
Suplementar (códigos “V”) – diagnósticos
adicionais
148
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Diagnósticos adicionais
• A classificação suplementar de fatores com influência no estado de saúde e no contacto com os serviços de saúde existe não só para classificar “admissões para” mas também para assinalar condições que representam morbilidade – História pessoal de neoplasia maligna
– Estado pós-cirúrgico de…
– Presença de dispositivo…
– Status de colostomia
– Acamado, dependente de respirador…
• As informações disponíveis devem ser codificadas sempre que pertinentes
149
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Diagnósticos adicionais. História versus Status
• História pessoal de cirurgia:
– O doente (utente) não ficou com qualquer
condição residual que condicione a sua saúde
limite a sua qualidade de vida
• extração de pequena lesão da pele, amigdalectomia,
cura cirúrgica de hérnia, cesariana, …
• Status pós-operatório
– O doente ficou com uma lesão residual que o
condiciona ou que representa uma limitação
• amputação, colectomia, abertura artificial, pacemaker,
status de diálise, …
150
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19.
Codificação sem consulta do Exame
Histológico
151
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O exame histológico
• O exame histológico (ou anatomia patológica)
deve ser consultado obrigatoriamente nos
casos de neoplasia, seja ela maligna ou
benigna, mesmo que tenha de ser necessário
esperar atrasando a codificação
• No entanto pode não invalidar um diagnóstico
clínico estabelecido:
– porque não há lesão residual
– por efeito da necrose
– porque a biópsia não interessou a lesão
152
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Morfologia neoplásica
• Com a morfologia classifica-se o tipo histológico (celular) e com o código da ICD-9-CM o local topográfico do tumor
• Um mesmo tipo histológico pode apresentar-se em mais do que um tipo de tecido ou órgão: um sarcoma, por exemplo, poder apresentar-se num osso, no estômago …
• Há uns diagnósticos que pressupõem código de morfologia mas outros não: por exemplo – nevo ‘vinho do porto’ (port wine) 757.32
– nevo ‘aranha’ (spider) 448.1
– melânico (melanotic) (M8720/0) 216.x
153
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Códigos de morfologia neoplásica
• A regra é codificar a morfologia sempre que
existe uma peça (ressecção, biópsia ou
citologia) no episódio de internamento e o
exame histológico apresenta neoplasia
(benigno, maligno, in situ ou de
comportamento incerto) ao qual se possa
fazer corresponder um código de morfologia
Não se codifica a morfologia a partir apenas do
diagnóstico clínico ou da peça cirúrgica ressecada
num episódio anterior
154
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Morfologia neoplásica
• A Morfologia refere-se à classificação da
OMS e não a outras (como a de Lauren, por
exemplo)
• Quando a morfologia se refere a mais do que
um tipo histológico:
– Seleciona-se o código com o valor numérico mais
alto, ou
– Codificam-se os dois tipos histológicos
– d Existe um código M para tipos celulares mistos
155
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Morfologias múltiplas / mistas
• Quando um diagnóstico morfológico contém dois adjetivos qualificativos que têm códigos diferentes deve ser utilizado o código com número mais elevado já que habitualmente é o mais específico (ICD-9-CM)
• Carcinoma urotelial (M8120/3) papilar (M8050/3)
• Adenocarcinoma misto (M8323/3) tubular (M8211/3) e de células em anel de sinete (M8490/3)
156
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Morfologia neoplásica
• Carcinoma epidermoide de células de transição:
– Carcinoma epidermoid (M8070/3)
– Carcinoma / transicional (cell) (M8120/3)
• Existe uma grande coincidência entre ‘carcinoma’ e ‘adenocarcinoma’
• Quando o tipo histológico não estiver previsto no índice alfabético:
– Existem códigos para “tumor”, “neoplasia”, “neoplasia maligna”, …
157
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Códigos de diagnóstico de neoplasia que incorporam a
morfologia
172.x Melanoma maligno pele
173.x1 Carcinoma basocelular
173.x2 Carcinoma espinocelular
218.x Leiomioma uterino
355.6 Neuroma de Morton
727.02 Tumor de células gigantes da bainha tendinosa
• .
158
.0 lábio
.1 pálpebra incluindo canto
.2 orelha / canal auditivo externo
.3 face NCOP / SOE
.4 escalpe / pescoço
.5 tronco excluindo escroto
.6 membro superior / ombro
.7 membro inferior / anca
.8 pele NCOP
.9 pele SOE
http
://hard
inm
d.lib
.uio
wa.ed
u/d
ermn
et/skincan
cer4.h
tml Apesar do código da ICD-9-CM indicar a morfologia
deve acrescentar-se o código M pois este pode ter
maior especificidade
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Código de morfologia sem diagnóstico de neoplasia
159
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Morfologia neoplásica
160
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Morfologia neoplásica
• A classificação utilizada provém da ICD-O.
• A ICD-O foi atualizada na SNOMED para a
ICD-O 3 e submetida a copyright. Deve ser
por esse motivo que os livros da ICD-9-CM
continuam a apresentar uma versão
desatualizada.
161
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Relatos de anatomia patológica
• Os relatos da anatomia patológica utilizam
estes códigos da ICD-O 3 / SNOMED não
disponíveis na ICD-9-CM
• É necessário procurar o tipo histológico no
índice alfabético e utilizar os códigos
disponíveis na ICD-9-CM
162
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20.
Não codificação de diagnósticos inespecíficos
(último digito “9”)
163
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Não utilização dos quintos dígitos .9
xxx
xxx.0 √
xxx.1 √
xxx.2 √
xxx.3 √
xxx.4 √
xxx.5 √
xxx.6 √
xxx.7 √
xxx.8 √
xxx.9 ?
164
Parece que as subcategorias .9 foram
banidas da ICD-9-CM …
Os códigos “não especificados”
existem, são válidos e devem ser
utilizados sempre que não existe
mais detalhe de informação.
A preocupação deve residir, antes, na
sensibilização dos médicos para uma
melhor documentação.
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Especificações
contempladas
NEC
NOS
Especificações
não classificadas
em outra parte
Situações não
especificadas
Hierarquia das subcategorias na
ICD-9-CM
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Só se utiliza
151.5 Lesser curvature unspecified, ou
151.6 Greater curvature unspecified,
se não se conseguir classificar a neoplasia em
151.0 Cardia,
151.1 Piloro,
151.2 Antro,
151.3 Fundo, ou
151.4 Corpo
166
htt
p:/
/en
.wik
iped
ia.o
rg/w
iki/
Sto
mac
h
Regiões topográficas do estômago
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Neoplasia do cárdia com extensão ao estômago
151.0 Malignant neoplasm of cardia
• A ICD-9-CM preocupa-se com a origem das neoplasias
• A extensão da neoplasia do cárdia para o estômago não altera a classificação no cárdia
• Só se utiliza o quarto dígito 8 quando não se puder determinar o ponto de origem da neoplasia (“whose point of origin cannot be determined”)
167
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Obrigado
ACSS - Optimizar recursos, gerar eficiência
O caminho a seguir deverá ser é a sensibilização dos médicos para uma melhoria dos registos e, consequentemente, a redução das situações não especificadas por falta de mais informação.