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No jovem com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural a ablação deve ser a terapêutica inicial?
DIOGO CAVACO
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Prevalência aumenta com a idade•1% na população geral•<55 anos – 0,1%; >80 anos – 9%•Sub-estimada – episódios assintomáticos:sintomáticos = 12:1
Heart Rhythm 2007; 4, S1-S6
EPIDEMIOLOGIA
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Prevalência – 2,5 %
p<0,001
● A prevalência de FA mostrou
correlação positiva com a idade
Prevalência FA na população Portuguesa > 40 anosESTUDO FAMA
Rev Port Cardiol 2010; 29 (03): 331-350
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• Aumento do risco a longo prazo de AVC, ICC e morte (sobretudo no sexo feminino)
• Mortalidade 2x superior à de doentes em ritmo sinusal (relacionado também com a doença de base)
• Risco de AVC
– FA (“não valvular”) – 5%/ano (2 a 7x pop RS)
– 1 em cada 6 AVC embólicos � FA
– FA (Dça reumática) – risco 17x superior ao da população em RS e 5x superior a FA não valvular
– Risco aumenta com idade e com outras co-morbilidades• 1.5% ano 50-59 anos
• 23.5 ano > 80 anos
Prognóstico
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Classificação
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Fibrilhação auricular – História Natural
• A FA progride de episódios raros de curta duração para frequentes e persistentes• As anomalias estruturais agravam e perpetuam o substrato arritmogéneo• As decisões terapêuticas têm implicações prognósticas irreversíveis
Anomalias estruturais associadas à FA
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Decisão Terapêutica
EM TODOS OS DOENTES: AVALIAR TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA (ACO) (1º)Só depois o controlo do ritmo versus controlo da frequência
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
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• Estratégias com resultados sobreponíveis
• Estratégia de manter RS é diferente de estar em RS:
Estavam em RS: 2/3 “controlo do rítmo” vs 1/3 “controlo da FC”
Só o RS e a anti-coagulação oral são preditores sobrevida
AF and CHF trial; NEJM 2008; 358;25 AFFIRM trial, NEJM 2002;347:1825
Tratamento Farmacológico
n=4060
Controlo do ritmo vs Controlo da frequência
(AFFIRM trial)
Corley SD,et al. Circulation 2004; 109: 1509
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• Não é possível manter RS com anti-arrítmicos
Amiodarona: 60% em RS AA classe I: 23% em RSSotalol: 38% em RS
• Não é possível manter a medicação anti-arrítmica
Interromperam a medicação no 1º ano:
12,3% sob amiodarona 28,1% sob AA classe I11,1% sob sotalol
AFFIRM trial:
Benefício do RS foi anulado pelo o uso de AA
Corley SD, Circulation 2004; 109: 1509
FA: Controlo do ritmo vs frequência
Anti-arrítmicos
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Mortalidade
< de 65anos: melhor controlo do ritmo
Embolia sistémica: melhor controlo do ritmo
AVC e AIT
patients younger than 65 years revealed a rhythm-controlstrategy was superior to rate control in the prevention of all-cause mortality (P = 0.0007)
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CAST (1991)Anti-arrítmicos aumentam a mortalidade
80
85
90
95
100
0 91 182 273 364 455Days After Randomization
Patie
nts
With
out
Eve
nt
(%)
Placebo (n = 743)
Encainide or Flecainide (n = 755)
P = 0.001
Echt DS. N Engl J Med. 1991;324:781-788.
Post MI patients with ventricular ectopy3.5 fold increase in mortality Vs placebo
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Objectivos no tratamento da FA
• Manter o RS• Preservar a sincronia AV• Restaurar a contracção auricular• Prevenir os eventos trombo-embólicos
A ineficácia dos fármacos AA deu razões para promover
uma terapêutica do substrato auricular : ABLAÇÃO
Lateral wall of left atrium; Cabrera JA, et al. Heart Rhythm. 2009;6:1192-1198
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Fibrilhação auricular - mecanismos
Europace 2007, 9, 335-279
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Haissaguerre M. et al. Circulation. 2000;102:2463-2465
Ablação da FA – Isolamento das Veias Pulmonares
Pappone C. et al. Circulation. 2000;102:2619-2628
• The pulmonary veins are an important source of ectopicbeats, initiating frequent paroxysms of atrial fibrillation
• These foci respond to radiofrequency ablationHaissaguerre M. et al. N Engl J Med 1998;339:659-66
VPMB e 1º isolamento das VPs HSC (1996)
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Isolamento das VP – Resultados
• Sucesso > 75% (mediana 80,5%) sem fármacos AA• Mais 10% a 20% com fármacos AA
• Resultados 2 a 3 vezes melhores que fármacos AA isolados
• Sucesso depende da experiência do centro (Worldwide Survey)*
Verma, A.; Natale A. Circulation 2005; 112: 1214 *Cappato R Circulation. 2005;111:1100-1105
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c
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Quais os doentes que mais beneficiam da ablação?
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Sucesso da Ablação de FA
depende da selecção dos doentes
Utah MRI fibrosis score
permite uma estratificação de risco
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J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 21, pp. 1208-1216, November 2010
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– Formas paroxísticas têm melhores resultados na ablação do que formas persistentes ou permanentes
• Nas formas paroxísticas, o mecanismo predominante são os “triggers”localizados na maioria dos casos nas veias pulmonares
• Uma forma simples de ablação – o isolamento das veias pulmonares pode resolver
– Quanto menos alterações estruturais existirem (quanto mais precoce for a ablação), maior a probabilidade de sucesso
• AE mais pequenas
• Ausência de fibrose
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RS (1ano FUp): 87% IVP vs 37% drogas AAHospitalização: 9% IVP vs 54%; melhor QoL
Ablação como tratamento de 1ª linha
RAAFT
Wazni O, Marrouche N, Martin D et al.
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Cryoballoon ablation in patients with lone paroxysmal AF is feasible and yields a high acute efficacy rate with a great chance of being free of symptomatic AF recurrence without antiarrhythmic drugs when offered
as a first-line treatment after a single procedure. These findings suggest that it may be appropriate to consider cryoballoon therapy for PVI as first-line therapy in this group of patients
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Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:452-457
In patients younger than 45 years, there is a lower complication rate, while having a comparable overall efficacy rate with a greater chance of being AF free without the use of antiarrhythmic medications.These findings suggest that itmay be appropriate to consider ablative therapy as first-line therapy in patients younger than 45 years.
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OCT 2012
Fármacos AA vs ablação
Grupo Fármacos – 99% IC
Grupo ablação – Cateter irrigado ou 8 mm, WACA,sem cateter circular de mapeamento, sem confirmaçãode isolamento, sem necessidade de controlo de ACTdurante procedimento
36% de "cross-over" (fármacos para ablação)10% doentes do grupo ablação a fazer AA 24 meses
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The burden of atrial fibrillation was significantly lower in the ablation group than in the drug-therapy group at 24 months (90th percentile, 9% vs. 18%; P = 0.007)
OCT 2012
• At 24-month follow-up, significantlymore patients in the ablation groupwere free from any AF andsymptomatic AF
• Quality of life was significantly betterin the ablation group at 12 and 24 months
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Conclusões
• A fibrilhação auricular é uma doença evolutiva (paroxística, persistente, permanente)
• O controlo do ritmo é superior como estratégia ao controlo da frequência cardíaca
• A ablação (isolamento veias pulmonares) mostrou ser superior aos fármacos AA na manutenção de RS
• Eficaz no controlo de sintomas quando comparado com fármacos antiarrítmicos
• A ablação tem maior probabilidade de sucesso se efectuada numa fase precoce da doença
• Os doentes jovens têm menos alterações estruturais auriculares, mais frequentemente formas paroxísticas, uma maior probabilidade de sucesso na ablação e menor taxa de complicações
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No jovem com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural a ablação deve ser a terapêutica inicial?
SIM!
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ABLATION OF ABLATION OF ATRIALATRIAL FIBRILLATION: FIBRILLATION:
TYPE OF PRESENTATION, LEFT TYPE OF PRESENTATION, LEFT ATRIALATRIAL VOLUME AND GENDER VOLUME AND GENDER
INFLUENCE THE TREATMENT SUCCESSINFLUENCE THE TREATMENT SUCCESS
Odds Ratio ( 95% CI)
Gr1
0.46
2.9
NS
Gr4Gr3Gr2
NSRisk
reduction
54%
Risk
increase
2.9 XN=407
ADJUSTED RECURRENCE RISK OF ATRIAL FIBRILLATION
FOR GROUPS
p=0.001 p=0.002Gr 1 Par AF LvolGr 2 Par AF HvolGr 3 Per AF LvolGr 4 Per AF Hvol
AE dilatada e FA PersistenteMenor sucesso
Adragao et al. JCE 2011
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OCT 2012
Fármacos AA vs ablação
Grupo Fármacos – 99% IC
Grupo ablação – Cateter irrigado ou 8 mm, WACA,sem cateter circular de mapeamento, sem confirmaçãode isolamento, sem necessidade de controlo de ACTdurante procedimento
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Heart Rhythm 2012;9:632– 696
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%
End point
AF, no
ablation No AF AF, ablation p
Alzheimer's disease 0.9 0.5 0.2 <0.001
Other dementia 1.7 0.7 0.4 <0.001
Mortality 23.5 8.7 6.0 <0.001
Stroke 4.7 2.4 2.2 <0.001
37 908 doentes:4 212 ablação de FA
16 848 terapêutica médica16 848 controlo (dts sem FA)
Rates of death, stroke and dementia at three years
J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(8):839-45
MAR 2011
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J Am Coll Cardiol 2011;57:160–6
29% 63%
Procedimentos/doente – mediana=265% FAP, IVP em todos, linhas em 90%Reconexão de VPs em todos os doentes reintervencionados precocementeReintervenções tardias – reconexão, gaps em linhas, focos extra pulmonares