no slide title• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi, poistumisnopeus pienempi...

20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 1

Dialyysihoidon tavoitteet• virkoaminen ureemisesta koomasta• elossa seuraavaan dialyysiin• tyypillisten uremiaoireiden korjaantuminen• neuropatian ja EEG-muutosten korjaantuminen tai estyminen• verenpaine, anemia, asidoosi, Ca, Pi ja PTH ja hallinnassa• hyvä ravitsemustila• komplikaatioiden välttäminen

– hoitokomplikaatiot– kiihtynyt arterioskleroosi– dialyysiamyloidoosi

• normaalin pituinen elämä• tyydyttävä suorituskyky ja elämänlaatu


Are You Receiving EnoughHemodialysis

What You Should Know About theAdequacy of Your Treatments

Format (FM): JOURNAL ARTICLEAuthor (AU): Baumann, M.Source (SO): For Patients Only. 13(5): 30-32

September-October 2000.


Paljonko on tarpeeksi ?

• mitä enemmän, sitä parempi? (näyttö A)• millä mitalla?• lapsia pesuveden mukana?• jaksottaisessa hoidossa teho ≈ epäfysiologisuus• elämänlaatu, hoitomyöntyvyys• kustannukset


Liian paljon ?

Annos

kuol

leis

uus


Adequacy

• dialyysihoidon “teho” (vain) yksi hoitotulokseeneli ennusteeseen vaikuttava tekijä

• oireitten seuraaminen ei takaa hyvää ennustetta• tarvitaan “kättä pitempää”

– annosmitta– tutkimustuloksia sen vaikutuksesta ennusteeseen

• annosmitta ≠ ennustemitta• annostelu = dialyysikoneen säädöt


Ureemiset toksiinit

• oleellista dialyysissa: aineitten poistuminen• dialyysi lievittää uremiaoireita ja pidentää ikää• ∴ uremia johtuu toksisten aineitten kertymisestä:• virtsamyrkytys

– monien (yksinään lievästi myrkyllisten) aineittenyhteisvaikutus

– pienet molekyylit (vesi, H+ , K, Na, urea, kreatiniini)– keskisuuret molekyylit (500 - 1 000 - 5 000 - 10 000 D)– pienet proteinit (β2-mikroglobuliini 12 000 D)


Urea merkkiaineena

• pieni molekyyli (60,1 D)• dialysoituu hyvin• helppo määrittää• jakautumistilavuus ≈ ruumiin vesimäärä (TBW)• vähäinen allasvaikutus• ei sitoudu plasman proteineihin• yhteys proteininsaantiin ravinnosta• edustaa proteinien hajoamistuotteita (?)


Miksi S-Urea ei kelpaa ?

• S-Urea riippuu1 valkuaisaineiden saannista ja hajoamisesta2 urean puhdistumasta

• matala S-Urea voi merkitä– puutteellista proteininsaantia ruoasta (paha)– hyvää dialyysitehoa (hyvä)

• korkea S-Urea voi merkitä– runsasta proteininsaantia ruoasta (hyvä)– kataboliaa (paha)– alidialyysia (paha)


Puhdistuma (clearance, K)

• eritys on sitä runsaampaa, mitä korkeampi on pitoisuusveressä:

E = K * C

• puhdistuma on eritysnopeuden ja pitoisuuden suhde:

K = E / C

E = eritys(nopeus), esim mmol/hC = pitoisuus, esim mmol/lK = kulmakerroin, puhdistuma, esim l/h tai ml/min tai ml/s


Kt/Vurea

• K = puhdistuma, riippuu– dialysaattorin läpäisevyydestä - tehtaat liioittelevat– veren virtauksesta - voi vaihdella hoidon aikana– ulkonesteen virtauksesta - voi poiketa oletetusta

• t = hoitoaika– ≠ (päättymisaika - alkamisaika)– kone ei liioittele

• V = jakautumistilavuus ≈ potilaan koko, normalisointi– urean jakautumistilavuus ≈ ruumiin vesimäärä (TBW)– mittaaminen hankalaa (UKM, TDC, bioimpedanssi, raskas vesi)– voidaan arvioida painosta, pituudesta, iästä, sukupuolesta


Kt/Vurea = dialyysiannos• yhden hemodialyysi-istunnon annosmitta

– suunniteltu (prescribed)– toteutunut (delivered)

• suoraan verrannollinen hoitoaikaan• vertailukelpoinen vain tavanomaisessa hoidossa

– 3 - 5 h * 3/wk• viikon dialyysihoitojen Kt/V-lukemia ei saa laskea

yhteen!


Suunniteltu dialyysiannos (Kt/V)

• määrittele tavoiteannos (DD = K * t / V)• laske

– K valmistajan ilmoittamasta dialysaattorin KoA:sta, sunnitellustaverenvirtauksesta ja ulkonesteen virtauksesta

– V = 0,58 * kuivapaino tai laske esim Watsonin yhtälölläpituudesta, painosta, iästä ja sukupuolesta

– hoitoaika t = DD * V / K (huomioi yksiköt!), esim:DD = 1,6 (suunniteltu dialyysiannos)K = 200 ml/minV = 40 000 ml t = 1,6 * 40 000 ml / 200 ml/min = 320 min


Toteutunut dialyysiannos (Kt/V)

• mitataan potilaasta• lasketaan veren ureapitoisuuksista ed ja jd +

muista tiedoista• kertoo, mitä hoidolla on saatu aikaan

• poistunut ainemäärä ei ole dialyysiannoksen mitta!• tasapainotilassa kaikki poistuu, mikä tulee


Toteutunut dialyysiannos (Kt/V)• klassinen spvvUKM ja sen muunnokset

– referenssimenetelmä, amerikkalainen ja eurooppalainen suositus– 3 verinäytettä, paljon syöttötietoja, hankalat laskutoimitukset– ei onnistu käytännössä ilman tietokonetta– (tarpeeksi) musta laatikko?

• “taskulaskinyhtälöt” (taulukkolaskenta)– Barth, Basile, Calzavara, Daugirdas, Garred, Ijelu, Jindal, Kerr,

Keshaviah...– yksinkertaisin: -ln(Ct / Co) = ln(Co / Ct), aliarvioi aina– suosituin: -ln(Ct / Co - 0,008 * t) + (4 - 3,5 * Ct / Co) * UF/W

(Daugirdas “second generation”, JASN 4:1205-1213, 1993)


=

S-Urea-jdS-Urea-edVKt urea ln/

perustuu puhdistuman määritelmäänei tarvitse tietää

– dialysaattorin läpäisevyyttä– verenvirtausta eikä sen vaihteluita hoidon aikana– ulkonesteen virtausta– hoitoaikaa– urean jakautumistilavuutta

tarvitaan vain 2 verinäytettä !

Kt/V = ln(C0/Ct)


• dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä E = K * C• urea on tasaisesti jakautuneena yhdessä altaassa

koko hoidon ajan• altaan tilavuus pysyy samana koko hoidon ajan• ureaa ei poistu muuta kautta• ureaa ei synny hoidon aikana

, jos

Kt/V = ln(C0/Ct), jos...

=

S-Urea-jdS-Urea-edVKt urea ln/


spvvUKM

single pool, variable volume Urea Kinetic Modeling(Sargent ja Gotch, Kidney Int 18 Suppl 10:S2-S10, 1980)

• kuvaa ureapitoisuutta ajan funktiona• ottaa huomioon

– ultrafiltraation– urean tuotannon dialyysin aikana– jäljellä olevan munuaistoiminnan

• olettaa– dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä– urea yhdessä altaassa tasaisesti jakautuneena


Kt/V: muita menetelmiä

• kahden verinäytteen spvvUKM (Depner, ASAIO 35:499-502, 1989)

• DDQ (Direct Dialysis Quantification) = TDC (TotalDialysate Collection) tai PDC (Partial …)– tarvitaan myös verinäytteet ja virtsankeräys, saadaan– poistettu ureamäärä G PNA– V ja K Kt/V

• on line-monitorointi dialysaatin puolelta– Baxter Biostat, Gambro DQM,

• ionic dialysance (Hospal Diascan, Fresenius OCM)


spvvKt/V:n vahvuus ja heikkous

• suoraan verrannollinen aikaan• helppo (?) lisätä lisäämällä aikaa• ajan lisäämisestä voi olla muutakin (todellista)

hyötyä: ureemiset toksiinit vaativat aikaa• amerikkalainen onnettomuus: kuolleisuus kasvoi

– UKM käytettiin ensisijaisesti hoitoajan lyhentämiseen– väärä merkkiaine: urea on vain urea– väärä yhtälö - ei sovi high efficiency-hoitoon!


Eri V ja K

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

0 60 120 180 240 300 360 420 480

aika (min)

pito

isuu

s (%

)

V=40 l, K=300 ml/min

V=40 l, K=100 ml/min

V=160 l, K=300 ml/min

Eri V ja K


Allasvaikutus

• potilas ei ole single pool, vaan• dialyysin aikana solujen sisältä ja elimistä, joiden

verenkierto on hidas, siirtyy ureaa vereen hitaasti, niissäureapitoisuus “laahaa perässä”, on korkeampi kuin veressä

• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi,poistumisnopeus pienempi (E = K * C)

• dialyysin jälkeen kudoksista siirtyy ureaa vereen, verenureapitoisuus nousee aluksi jyrkästi = rebound

• altaat laskennallisia, ei anatomista vastinetta• urean kinetiikassa double pool-malli riittävän tarkka


Rebound ja jd-näytteenotto

• n 30 min ajan dialyysin jälkeen veren ureapitoisuusnousee jyrkemmin kuin urean tuotantoa vastaavasti

• rebound = pitoisuuden nousu 30 min aikana dialyysinjälkeen

• vasta 30 min dialyysin päättymisestä otetustaverinäytteestä saadaan “todellinen” Kt/V ja URR

• välittömästi jd otettu näyte yliarvioi dialyysiannoksen• allasvaikutuksen vuoksi dialysaattoripuhdistuman

lisäämisestä ei ole merkittävää hyötyä


eKt/V• spvvKt/V ei ole vertailukelpoinen dialyysiannoksen mitta• tehokkaassa (high efficiency, USA) dialyysissa virhe on suuri• 30 min odotus on hankala, sen sijaan:

– laskennallisesti ja/tai lisää näytteitä hoidon aikana, esim• eKt/V = Kt/V - 0,60 * (K/V) + 0,03 (fisteli)• eKt/V = Kt/V - 0,47 * (K/V) + 0,017 (sentraalinen kanyyli)

– on-line ureamonitori moniallasmalli– “jd”-näyte 30 min ennen lopetusta

• equilibrated Kt/V (eKt/V): rebound otettu huomioon (jollakin tavalla)• eKt/V vertailukelpoisempi kuin spvvKt/V• eKt/V < spvvKt/V• hoitoaikaan 30 min lisää sama eKt/V


URR (PRU)

• Urea reduction Ratio• Percentage Reduction of Urea• montako % veren ureapitoisuus laskee hoidon

aikana

100% ×−

=S-Urea-ed

S-Urea-jdS-Urea-edURR


URR

• ei ota huomioon UF, G eikä munuaisten toimintaa• soveltuu vain intermittoivaan hoitoon (* 3/wk)• käytetty suurissa epidemiologisissa aineistoissa• ei saada PNA• voi suunnitella etukäteen vain Kt/V:n kautta• rebound vaikuttaa myös URR:aan• tarkempi: SRI (Solute Removal Index)


URR ja Kt/VURR ja Kt/V ajan funktiona

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

0 60 120 180 240 300 360 420 480hoitoaika (min)

UR

R (%

)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Kt/V

URR

Kt/V


Paras dialyysiannoksen mitta ?

• fysikokemiallisesti ja matemaattisesti oikea?• se, joka parhaiten ennustaa hoitotuloksen ?• sekä Kt/V että URR ennustavat• ei ole tutkittu, kumpi ennustaa paremmin• urea on huono merkkiaine• dialyysiannos on vain yksi ennusteeseen vaikuttava

tekijäDialyysipotilaan ennuste riippuu muusta(kin) kuindialyysitehosta tai -annoksesta !


HEMO-tutkimus

Effect of dialysis dose and membrane flux inmaintenance hemodialysis

NEJM 347:2010-2019 (2002)1846 potilasta

tavanomaisen (3-5 h * 3/wk) hoidon rajat saavutettu,puhdistumien lisäämisestä ei hyötyä


Annostelun osatekijät

• puhdistuma (l/wk tai istunnon Kt/V tai eKr)• aika (h/wk)• tiheys (n/wk)• merkkiaine


Uusia (?) eväitä

• Tassin: 8 h * 3/wk• short daily (1,5-2 h * 5-6/wk)• slow nocturnal (8 h * 5-6/wk)

raportoitu vain hyviä tuloksia– aineistot pieniä– vertailuaineisto puuttuu– lyhyt seuranta


Pitkä hoitoaika (24 h/wk)

• ainoa keino allasvaikutuksen voittamiseksi• urea hyvin erikoinen aine

– allasvaikutus epätavallisen pieni– dialysoituu poikkeuksellisen hyvin, hoidon

pitkittämisestä ei hyötyä– ureemisten toksiinien dialysaattoripuhdistumat

pienemmät


Tiheä hoito (5-6*/wk)

• ainoa keino epäfysiologisuuden voittamiseksi• veritie ei ole osoittautunut ongelmaksi• nykylaitteistolla

– sähläämiseen kuluu enemmän aikaa kuin hoitoon– kustannukset

• prototyyppejä on (Aksys ?)


Epätavalliset hoitokaaviot

• verenpaineen hallinta paranee• LVH vähenee• anemia korjaantuu• hyperfosfatemia korjaantuu• suorituskyky paranee• elämänlaatu kohenee

• soveltuvat parhaiten kotihoitoon!


Yleispätevä annosmitta ?

• RRF, CAPD ja intermittoiva HD yhteismitallisiksi• mikään ei ole voittanut suosiota• vähän tutkimuksia yhteydestä ennusteeseen• muunnelmia puhdistuman määritelmästä K = E / C

– Peak Concentration Hypothesis (Keshaviah):K = G / peak C

– stdKt/V (Gotch): K = G / mean predialysis C– eKr (Casino): K = G / TAC


Ylidialyysi ?

Annos

kuol

leis

uus

epäfysiologisuus

puutostilat

hoitomyöntyvyys

kustannukset


Kt/V ≠ dialyysin laatu

adequacy

no slide title• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi, poistumisnopeus pienempi...

Documents