Nòdul tiroïdal

Sessió Unitat Endocrinologia 3 d’abril del 2012

M. Juvany/X. Guirao

Esquema

1) Breu repàs de l’anatomia patològica del tiroides

2) Definició i prevalença del nòdul tiroïdal

3) Diagnòstic diferencial del nòdul tiroïdal

4) Tipus de càncer de tiroides

5) Estudi diagnòstic del nòdul tiroïdal (paper de la PAAF)

6) Indicacions quirúrgiques del nòdul tiroïdal

1) Breu repàs de l’anatomia patològica del

tiroides

La glàndula del tiroides esta formada per: Coloide (rosa) Cèls fol·liculars (fletxa negra) T3 i T4 Cèls parafol·liculars o cèls C (fletxa blanca) calcitonina

2) Definició i prevalença del nòdul tiroïdal

Definició: neoformació nodular en el tiroides amb un diàmetre suficient perquè sigui palpable. Prevalença nòdul tiroïdal: - Palpable: 1/12-15 dones; 1/40-50

homes (4%). - Ecografia: 30%. - Necròpsia: 50% La seva prevalença augmenta amb l’edat

3) Diagnòstic diferencial nòdul tiroïdal ▫ 60% Hiperplàsia nodular

▫ 20% Adenomes fol·liculars

▫ 5% Tiroïditis

▫ 15% Càncer de tiroides (incid: 0.3-8.1/105hab/any)

• És imprecindible disposar de tècniques que ens permetin fer el diagnòstic precoç de càncer de tiroïdes davant de la presència d’un nòdul!

4) Tipus de càncer de tiroides

• Carcinoma tiroïdes (95%):

▫ Diferenciats : (D/H: 2/1)

Carcinoma papil·lar

Carcinoma fol·licular

▫ Indiferenciats:

Carcinoma medul·lar

Carcinoma anaplàsic

• Linfoma (4%).

• Altres (1%): sarcomes, metàstasis.

Resum carcinomes tiroïdes

Edat present.

0rigen neopl.

Invasió Superv als 10anys

Papil·lar (70%) 20-30 Cèls fol·lic Limfàtica > 95%

Fol·licular *(20%) 50-60 Cèls fol·lic Vascular 50-90%

Medul·lar (5%) Esp/MEN2 Cèls parafol·lic

Limfàtica 70 %

Anaplàsic *(< 5%) 60-70 ? Vascular 0% (mesos)

* Es donen més en regions de goll endèmic.

Anatomia patològica carcinoma tiroides

• Papil·lar.

▫ Formació de papil·les.

▫ Nucli oval amb nucleol prominent lateralitzat (nucleols en vidre esmerilat)

▫ Cossos de psammoma (són patognomònics, només en 50%): calcificacions arrodonides amb làmines concèntriques.

• Fol·licular.

▫ Similitut amb l’estructura fol·licular normal del tiroides.

▫ El diagnòstic de malignitat depèn de la demostració de la invasió capsular i/o vascular

▫ La variant de les cèl·lules de Hürtle (2-6% dels carcinomes fol·liculars) que és una cèl·lula fol·licular modificada que normalment no està en el tiroides, confereix un pitjor pronòstic.

• Medul·lar. ▫ Cèls rodones o poligonals, de nucleols petits.

▫ Conté substància amiloide (en relació a la degradació de la calcitonina).

• Anaplàsic. ▫ Carcinoma molt indiferenciat: pot contenir cèls escamoses, gegants o fusiformes.

Papil·lar

Fol·licular

Medul·lar (amiloide)

Anaplàsic

Anatomia patològica carcinoma tiroides

5) Estudi diagnòstic del nòdul tiroïdal

5.1. ESTUDI CLÍNIC 1) Símptomes compressius? Només si els nòduls fan > 5-7 cm.

- Tràquea: estridor, dispnea - Nervi recurrent: veu bitonal, ronquera - Esòfag: disfàgia

2) Producció hormones? - Adenoma tòxic: hipertiroïdisme clínic (augment T3 i T4 amb TSH inhibida) o

subclínic (nivells normals T3 i T4 amb supressió de TSH). - Tiroïditis Hashimoto: hipotiroïdisme (augment anticossos antiperoxidasa).

3) Malignitat? - Familiars de 1r grau (ca medular/GMN) - Irradiació cervical - Sexe femení, edat avançada - Creixement ràpid en setmanes - Consistència pètria del nòdul - Fixació del nòdul a estructures profundes - Adenopaties cervicals (papilar/medular)

5.2. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

• 1) Ecografia cervical

Permet la mesura seriada dels nòduls tiroïdals, defineix la naturalesa sòlida o quística, bon mètode de cribatge de patologia tiroïdal en pacients amb antecedents d’irradiació, permet detectar la presència d’adenopaties cervicals.

Principal avantatge: permet la punció guiada de la PAAF.

• 2) Gammagrafia

Antigament era la prova de referència perquè el nòdul fred (que no capta isòtop radioactiu) conté cèls de carcinoma en un 14.5% dels casos; si el nòdul és calent només en un 3%.

S’utilitza en el cas de nòdul i presència d’hipertiroïdisme.

Ha perdut vigència des de la introducció de la PAAF.

• 3) PAAF (Punció i Aspiració amb Agulla Fina)

Millor prova per al diagnòstic de nòdul tiroïdal palpable (cost/benefici molt favorable: tècnica segura, barata i efectiva : > 95% efectivitat eco-dirigida)

Permet el diagnòstic diferencial entre hiperplàsia nodular i carcinoma papil·lar, medul·lar i anaplàsic de tiroides.

No permet el diagnòstic de carcinoma fol·licular (citologia sospitosa: abundant proliferació fol·licular amb poc contingut col·loide, no podem veure si invaeix la càpsula o el vas).

Ecografia i gammagrafia

PAAF

Pot ser guiada per ecografia (nòduls petits o profunds) Cal fer-se per personal entrenat Agulla fina de 23 G (evitar hemorràgies i mostres excessivament hemàtiques) Permet seleccionar pacients per al tractament quirúrgic (evita cirurgies innecessàries).

Material obtingut per la PAAF

• Benigne (70%). Cel·lularitat fol·licular escassa, moderada quantitat de material col·loide, macròfags i cèls espumoses OBSERVACIÓ.

• Maligne (5%) CIRURGIA (TIROIDECTOMIA TOTAL + LINFADENECTOMIA CENTRAL).

• No diagnòstica (5-15%). Material insuficient. REPETIR PAAF.

• Sospitosa (10%). Cel·lularitat fol·licular abundant amb escàs col·loide. CIRURGIA (LOBECTOMIA AMB ISTMECTOMIA + BIÒPSIA INTRAOP)

Algoritme del nòdul tiroïdal

6) Indicacions de cirurgia en el nòdul tiroïdal

1) PAAF sospitosa o diagnòstica de carcinoma.

2) PAAF amb patró fol·licular.

3) PAAF amb nòduls oxifílics (compatibles amb tumor de cèls Hürtle).

4) Golls col·loides (augment ràpid de mida).

5) Nòdul benigne per PAAF però amb factors de risc de carcinoma tiroides (irradiació, petri..)

6) Nòdul que produeixi símptomes compressius o deformitats estètiques.