noé antonio díaz monroy practica clínica unidad de hemodiálisis revision valoracion

1Noé Antonio Díaz Monroy

Practica Clínica

Unidad de Hemodiálisis Revision www.nutricionclinicaenmedicina.comValoracion y soporte nutritional en ERCClinical Nutrition Medicine 2014

http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/

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Revision www.nutricionclinicaenmedicina.comValoracion y soporte nutritional en ERCClinical Nutrition Medicine 2014

• Prevalencia aumentada de desnutrición en la evolución de la ERC en los distintos estadios

• Relación causal entre desnutrición y mortalidad en la ERC.

• Nueva definición de un síndrome complejo denominado Desgaste Energético Proteico (DPE) vs Desnutrición

• Valoración nutricional fundamentalmente a partir del estadio 3 de ERC

• Suplementación enteral oral o artificial tanto en pre diálisis como en diálisis

Introducción


3 Etiología de la desnutricion en la ERC

Comorbilidades asociadas (Diabetes Mellitus, enfermedad Cardiovascular)

Gasto energético elevado en reposo

Acidosis metabólica (Proteólisis muscular)

Alteraciones endocrinas (resistencia a la insulina, Hipotiroidismo secundario)

Perdidas de nutrientes (péptidos aminoácidos, carnitina y Vit. Hidrosolubles)

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5Pérdida de masa muscular y Mecanismos implicados en el desgaste proteico energético

La disminución en la ingesta, la acidosis metabólica, la inactividad física, la diabetes y la sepsis son factores asociados en la ERC que aumentan la proteólisis muscular, mediante un aumento del catabolismo, activación de distintas señales intracelulares de apoptosis de la célula muscular y disminución en la síntesis. Varios estudios demuestran una atrofia significativa de las fibras musculares en la ERC




6Criterios diagnósticos

para el desgaste proteico energético

La ISRNM ha recomendado criterios diagnósticos.

Se requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas (criterios bioquímicos, masa corporal, masa muscular e ingesta)

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7Métodos de Cribado y Valoración Nutricional en la ERC.

Hay estudios que demuestran como el apetito, la albumina, la pre albumina y el índice de masa corporal (IMC) están relacionados con la supervivencia

Las guias National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality intiative (NKF/DOQI) establecen pautas para el soporte nutricional a partir de un filtrado glomerular < 60 ml /min /1.73 m2 y reevaluarse en ERC estadio 3 cada 6-12 meses y en estadio 4-5 cada 1-3 meses

Test de Mal Nutrición Inflamatoria (MIS) la implementación del test MIS en las unidades de HD pone de manifiesto que el 35 % de los pacientes están en riesgo de desnutrición moderada a severa teniendo factores asociados con presencia de DM mas años en HD e HTA baja ingesta proteica y baja respuesta a EPO

El colesterol sérico es un marcador clínico útil de malnutrición con valor pronostico de aumento de riesgo de mortalidad en cifras inferiores a 180-150 mg/dl

La valoración nutricional se aconseja practicarla periódicamente en la ERC, para detectar, prevenir, diagnosticar y tratar, lo mas precozmente y no deteriorar el estado nutricional.

Se debe de evaluar:

Perdida de peso reciente

Ingesta dietética (cambios en el consumo)

Síntomas gastrointestinales que limiten una ingesta normal

Valoración de la capacidad y modo de realización de las actividades cotidianas

Comorbilidad asociada

Atrofia muscular

Edemas en zonas declives

Grasa subcutánea (medida de pliegues)

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Objetivos del tratamiento nutricional

Aporte de Proteínas y Energía Recomendados en diferentes estadios de la ERC

Filtrado Glomerular Aporte Proteico g/Kg P. Aj./día

Aporte energético Kcal/peso Aj./día

> 60 ml /min .8 – 1 + 1 g por gr de proteinuria

35 (-10% si obesidad)<30% grasa<10% G. saturadas<300 mg Colesterol

25-60 ml/min .6 - .8 (si perdida de peso o de masa muscular, hipoalbuminemia) + 1 g por gr de proteinuria

35<30% grasa<10% G. saturadas<300 mg Colesterol

HemodiálisisD. Peritoneal

1.1 – 1.2 1.2 – 1.3

30-35 Kcal /Kg/dia

Evitar las alteraciones electrolíticas K, P, Ca, Mg

Reducir los trastornos metabólicos (acidosis, HPT, osteodistrofia renal.

Evitar la sobre hidratación

Mejorar la calidad de vida y disminuir la morbi-mortalidad

Atenuar la progresión de la ERC en pacientes en pre diálisis.

La mayoría de los pacientes en diálisis, tienen una ingesta calórica y proteica muy baja en relación a lo recomendado

Las dietas renales son las mas restrictivas comparadas con las indicadas para otras patologías.

La mayoría de los pacientes no siguen las recomendaciones propuestas



9 Bio-marcadores para paciente con ERC

Hemoglobina 11-13 mg/dl

Hematocrito 42-52%

Leucocitos 4-13.9

Linfocitos 20-40%

Glucosa <180 mg/dl

BUN 7-26 mg/dl

AU 3.5-7 mg/dl

Ca 8.1-10.6

P 2.2 – 4.5

Na 135 – 145 mEq/L

K 3.5 5.3 mEq/L

Albumina > 3.8 mg/L

Colesterol > 150 - 200 mg/dl

Tg < 150 mg/dl

PcR < 1.2 mg/L

Kt/V 1.2 – 1.4

Ca*P < 55

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Restricción Hídrica

500 ml + Diuresis

Tratamiento

Nutricional Dieta individualizada • Rica en Hidratos de Carbono• Proteínas dependiendo TFG • Baja en sodio (2000 mg/dia) • Baja en Potasio y Fosforo

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Requerimientos de minerales y Vitaminas según estadio de la ERC

Pre diálisis Diálisis

Potasio 40-60 mEq/dia 60-70mEq/dia

Sodio <1000 mg/dia 1000 mg/dia

Calcio 1500 mg/dia 1500 mg/dia

Fosforo 5-10 mg/Kg7dia 15 mg/Kg/dia

Hierro Suplementar EPO

Vit, B6 5 mg/dia 10 mg/dia

Vit. C 30-50 mg/dia 30-50 mg/dia

Acido Fólico .25 mg/dia 1 mg/dia

Vit. D .25 mcg/dia .25 mcg/dia

Tiamina 1.5 mg/dia

Vit. B12 5 mcg/dia


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Recomendaciones generales

Hidratos de Carbono 5-6 raciones al dia (pan 90 g. arroz, pastas 30 g. cereales 60 g. legumbres 30g.)

Proteínas 1-2 raciones al dia (Carne pescado huevo 125 g. queso 20 g.)

Frutas y verduras 2-3 raciones consultar y elegir según el contenido en K bajo alto y no consumir frutos secos.

Técnicas Culinarias Remojo de 24 hrs pelado y cortado de los alimentos, doble cocción, hervidos plancha vapor y horno.


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Soporte nutricional En la ERC


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