nÖrojenİk mesanelİ Çocuk hastada medİkal ve mİnİmal İnvazİv tedavİ
DESCRIPTION
NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ. Dr. Zafer SINIK. ÇNM’ de Tedavi Amacı. YAŞAM Üst Üriner Sistem. KALİTESİ. İdrar tutma. Mesane Basıncı. ÜSE. Kendine güvenen, muhtaç olmayan ve sosyal entegre birey yaratmak. Tedavi planlaması. DEĞİŞKENLİK. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
NÖROJENİK MESANELİ NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA ÇOCUK HASTADA
MEDİKAL VE MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİMİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ
NÖROJENİK MESANELİ NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA ÇOCUK HASTADA
MEDİKAL VE MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİMİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ
Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIK
ÇNM’ de Tedavi Amacı
YAŞAM
Üst Üriner SistemMesane Basıncı
ÜSE
KALİTESİ
İdrar tutma
Kendine güvenen, muhtaç olmayan ve sosyal entegre birey yaratmak
Tedavi planlaması
• Alt üriner sistem disfonksiyonu• Kemik defekt sorumlu değil• Komşu MS’ de lezyon• Erken dönemde spinal şok• Gergin spinal kord
ÜDÇ bulguları önemli
DEĞ
İŞK
EN
LİK
Tedavi planlaması
Mesane Sfinkter
Mesane SFİNKTER
MESANESFİNKTER
MESANESfinkter
ÇNM Tedavi
Konservatif1. TAK2. Farmakolojik
Tedavi3. Üriner enf. tdv.
Minimal İnvaziv Tedavi1. Botulinum toksin enj.2. İntravezikal elek.
uyarım3. Sakral sinir stim.4. Transkutanöz nöromod.5. Biofeedback
CERRAHİ
Neden konservatif tedavi?
• Üst üriner sistem bozulması az• Augmentasyon ameliyat oranı az• Pubertede ÜDÇ bulguları düzelebilir• İdrar tutma oranı artar (Almodhen,2007)
Erken TAK ve antimuskarinik tedavi(Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B)
1. Temiz Aralıklı Kateterizasyon
• 3-4 st de bir yaşa uygun en büyük kateter
• LoFric: %55 daha iyi (Johansen, 2007)
• Hematüri, polip, false pasaj, darlık• Uzun dönemde (10-19 yıl) komplikasyon
yok (Lindehall, 2007)Arefleks mesane ve
yüksek işeme sonrası rezidü idrar
Gece Boyu Kateterizasyon
• Ort. 7,5 yaş 11 çocuk• 2 st TAK yetersiz• 9 idrar kaçırma 6 idrar tutma• 3 ateşli ÜSE düzeldi• %88 üst üriner dilatasyonda düzelme• < 6cc/kg diürez daha iyi cevap
(Nguyen, 2005)
Gece Boyu Kateterizasyon
• 17’ si ÇNM’ li 19 olgu• Gece boyu kateterizasyon(15) ve TAK(4)• Tekrarlayan ÜSE, HN ilerleme, düşük komplians• 23 ayda %79 düzelme• Nokturnal mesane aşırıdolum sendromu
(Koff, 2005)
Erken TAK
• Üst üriner sistemi korur• İdrar kaçırmayı azaltır• İkincil mesane değişikliklerini azaltır• Augmentasyon gereksinimini azaltır
(Kanıt seviyesi 3 & 4)
2. Farmakolojik Tedavi• Antimuskarinikler• Antispazmotik• Beta agonist• Siklooksijenaz inhibitörleri• Alfa agonist & blokörler• Vazopresin analogları• İntravezikal resiniferatoksin• İntravezikal lidokain
Alt Üriner Sistemin İnnervasyonu
+M3
Pelvik Sinir(Parasempatik)
ACh
+N
Pudendal Sinir(Somatik)
ACh
-3
+1 Hipogastrik Sinir
(Sempatik)NE
Antimuskarinikler• Oksibütinin• Tolterodin• Trospium• Terodilin• Propiverin
• Mesane kapasite&kompliansını arttırır
• Antiproliferatif• Uzun süreli kullanılabilir• Ortak YE: ağız kuruluğu,
akomodasyon sorunları, paralizi, kabızlık, taşikardi.
AMA plasebo kontrollü rastgele çalışma yok(Kanıt seviyesi 3 & Öneri düzeyi B)
Oksibütinin• Karışık etkili:
– Asıl etkisi antimuskariniktir– Daha yüksek dozlarda düz kas gevşetici– Lokal anestetik etkisiyle intravezikal
uygulamada rol oynayabilir, sistemik uygulamada etkisiz
• Afinite: M1 ve M3 e M2 den fazladır • Tersiyer amindir• Plazma yarı ömrü 2 saat• Plazma seviyeleri ile etkisi uyumsuzdur.
Oksibütinin
• En sık kullanılan• 0,10 – 0,15 mg/kg gün, 2-3 dozda• %60-70 başarı• Doza bağlı %30YE majör problem (kuru ağız, kabızlık, flushing, MSS)
• XL formu daha etkili değil (Franco,2005)
İntravezikal Oksibütinin
• Oral tedavi yetersiz ise• Günde 3 kez 5mg/30mlSF• Etki geçici• YE daha az: %20 Kognitif(öğrenme&hafıza) fonk. boz. Serebral korteksteki M1 reseptörleri
İntravezikal Oksibütinin• Elektromotiv uygulama: Dirençli olgularda ÜDÇ bulgularında daha fazla düzelme• Hidroksipropilsellüloz ile modifiye uygulama: 4 olgu; etkili ve güvenilir
(Hayashi, 2007)
Tolterodin• Sekonder amin yapıda• Daha az lipofilik• Mesanede daha uzun süreli etkili• Mesaneye daha selektif YE daha az• 0,1 mg/kg gün günde 2 doz• Çocuklarda NNİD çalışmalar var• 45 olgu 0,12 mg/kg gün maks doz (Ellsworth, 2005)
Trospium
• Kuarterner amin yapıda• Düşük lipofilik MSS’ e geçmez.• Erişkinde %16 bireysel veya %36 bireyler arası değişken etki• AAM li 62 çocukta %74 başarı, %4 YE
Propiverin• Antimuskarinik ve Ca kanal blokörü• Retrospektif : antikolinerjik ve alfa
blokör başarısız 74 çocuk-adolesanda
• %63 fazik detrüsör aşırı aktivitesi düzelmiş
• %54 idrar kaçırma daha iyi• %1,5 YE
(Grigoleit, 2006)
Alfa blokör
• Mesane ürotelyumu: İşeme hissi az• PS ganglion detrüsör kont. azaltır• MSS det. kont. azaltır, mesane
hacmini arttırır, işeme sıklığını azaltır• DSD’ de sfinkter gevşemesi
Antikolinerjikler ile kombinasyonu sinerjistik (Husmann, 2006)
Alfa blokör• Erişkin dozunun yarısı dozda• Doksazosin çocukta çalışılmış• İşeme basıncı ve PVR azaltır• 20cmH2O dan düşük detrüsör
basıncında etkisiz• Hasta grupları karışık, az olgu,
plasebo kontrolsüz, rastgele değil(Kanıt seviyesi 4)
İntravezikal Resiniferatoksin
• Afferent myelinsiz C lif desentizasyonu
• Sedoanaljezi gerektirmez• Akut YE yok• Myelomeningoselli 9 yaşında bir
olguda • Kompliansta düzelme
3. Üriner enfeksiyon tedavisi
• Tekrarlayan ÜSE fibrozis• Takipte TİT’ de lökosit ve nitrit• VUR ve klinik semptom yoksa
tedavi önerilmemektedir (Kanıt seviyesi 3)
• VUR olanlarda profilaktik Ab
İdrar kültürünü değil çocuğu tedavi edin.
3. Minimal İnvaziv Tedavi
Botulinum toksin enjeksiyonu
Antimuskarinik1. Yetersiz etki2. YE
Tekrarlayan idrar kaçırma ve ÜSE, kötüleşen HN
%10
Botulinum Toksin (BTX)
• 1980’ de nörolojik uygulama
(Kas spazmları, blefarospazm)
• 10 yıldır Üroloji Spinal kord lezyonu olan
DSD
BTX etki
mekanizması• Periferal efferent yol
üzerine etki ederek parasempatik sinir uçlarından geçici asetil kolin ve ATP salınımını engeller.
• Periferal affarent desensitizasyon yapar.
BTX preparatları
Serotip BTX-A BTX-A BTX-B
Ürün A(Botox®) A(Dysport®) B(Myoblock®)
Her bir kutu 100 U 500 U 2,5/5/10. 000 U
Nörotoksin Protein (ng/vial)
5 12,5 25/50/100
Formülasyon Kuru Kuru Likid
Hedef protein Snap-25 Snap-25 VAMP
BTX Kontrendikasyonları
• Aktif üriner veya vajinal enfeksiyon• Hemofili • İlaca karşı aşırı duyarlılık• Aminoglikozid kullanımı, nöromüsküler
taşınımı engelleyen kürar benzeri ilaçlar• Periferik motor nöropatiler (ALS)
• Nöromusküler bileşke hastalıkları (Myastenia gravis, Eaton –Lambert send.)
BTX Teknik
• Bir hafta önce antikolinerjik ilaçlar kesilir
• 4 – 12 U/kg (100-300U)
• 30 - 40 nokta (trigon hariç)
BTX Etkisi
• Mesane kapasitesinde artma• Refleks kontraksiyon hacminde artma• Mesane kompliyansında artma• Dolma ve işeme detrüsör basınçlarında
azalma• Patolojik sıkışma duyusunun ortadan
kalkması
İdrar tutmada 6-10 ay süren ort. %73 başarıEksternal sfinktere etki 3-4 ay
(Popat,2005)(Apostolidis, 2005)(Schulte, 2006)(Kalsi, 2006)
BTX Yan etkiler
• Kas güçsüzlüğü• Disfaji• Diplopi ve bulanık görme • Üriner retansiyon• Flu-like sendrom (non toksin
bölümü ile ilgili)Tekrarlanan enjeksiyonlar sonrası
detrüsörde ultrastrüktürel değişiklik yok
(Haferkamp, 2004)
ÇNM’ de BTX
• 15 - 26 olgu• 5 -12 U/kg, BTX-A • Mesane kapasitesinde artma • Pdet Max azalma• Kompliansta ve VUR düzelme• İdrar kaçırmada düzelme• YE yok
(Baukloh 2003, Corcos 2004, Kajbafzadeh 2006)(Baukloh 2003, Corcos 2004, Kajbafzadeh 2006)
BTX Rezistans
• Nötralize antikor oluşum• Ürün içeriğindeki protein içeriği azaldıkça• Uygulama aralıkları arttıkça (en az 3 ay)
rezistans şansı azalıyor• BTX-A rezistans geliştiğinde, BTX-B ile
cevap alınabilir
ÇNM’ de tekrarlayan BTX uygulaması
• 10-20 olgu• 5 kez uygulanmış ve rezistans yok• ÜDÇ bulgularında düzelme• 2/3’ ünde cerrahiyi önler• Cerrahi öncesi 2. basamak tedavi ?
(Baukloh 2005, Altawell 2005, Akbar 2007)
SONUÇ• Nöral tüp defektinin erken onarımı ve
hemen sonrasında TAK & antimuskarinik tedavi standart tedavidir
(Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B)
• Botulinum toksin enjeksiyonu cerrahi öncesi aralıklı denenebilir(Kanıt seviyesi 3-4)