nöropatik ağrı ve komorbiditeler
DESCRIPTION
Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler. Dr.Ersin TAN Nörolog. Nöropatik Ağrı: Tanım. Periferik veya santral sinir sisteminde somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya hastalık. Hitit Yazıtı. M.Ö. 1250 yılında Kraliçe Putuhepa’nın kocası Kral Hattuşhili III için yakarışı: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler
Dr.Ersin TANNörolog
Nöropatik Ağrı: Tanım
• Periferik veya santral sinir sisteminde somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya hastalık
Hitit Yazıtı• M.Ö. 1250 yılında Kraliçe
Putuhepa’nın kocası Kral Hattuşhili III için yakarışı:
‘Eğer benim güneşim ayaklarının yangısından kurtulursa Tanrı Ningal’e altın kupa içinde lapis lazuli sunacağım’
– Öztürk Ş: Arch Neurol 2006:63;296
• Popülasyonun %5’i• Periferik sinir, kranyal sinir, spinal kord, arka kökleri
etkileyen travma veya hastalık sonrası,• Hasar iyileşse bile ağrı aylar veya yıllar sürebilir,
tedavisi güç• Devamlı veya paroksismal• Nosiseptörün uyarılması ile orantılı değil• Duyarlılaşma (periferik veya santral) semptomların
oluşmasında önemli• Dizestezi, parestezi, hiperaljezi, allodini
Nöropatik Ağrı
Nöropatik ağrı için afferent yollarda bir lezyon gerekli,Bir değil birçok mekanizma nöropatik ağrı yapabilir,Bu mekanizmaların çoğu, altta yatan nedenden
bağımsız;Farklı hastalıklarda aynı mekanizma olabilir (örn: PHN ve
ağrılı polinöropati)Farklı mekanizmalar aynı semptoma yol açabilir Nöropatik ağrı komplekstir, altta yatan mekanizmayı tesbit
etmek önemlidir; mekanizma-temelli tedaviler daha etkin tedavi sağlar
Sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar1
1. Dworkin RH, et al. Arch Neurol 2003;60:1524-34.2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/8679.htm
14
• Komorbidite terimi, belirli bir indeks hastalığı olan bireyde, eşlik eden ek durum olarak tanımlanabilir.
Komorbidite: Tanım
15
• Nöropatik ağrı
• Komorbid durumlar
Komorbidite: Nöropatik ağrı
DepresyonAnksiyeteUyku bozukluğu
Ağrı algısında artma
• Korku• Anksiyete• Öfke• Agresyon• Uyku bozukluğu• Depresyon• Psikoaktif ilaç bağımlılığı• Somatoform bozukluk• Psikotik bozukluk
Nöropatik ağrıda komorbiditeler
Ağrının etkisi Azalma %
Yaşam zevki 58
Canlılık 57
Normal çalışma 57
Uyku 57
Sosyal aktiviteler 51
Genel aktivite 48
Mood 43
İnsanlarla ilişkiler 36
Özbakım 35
Galer BS, et al. Painful diabetic polyneuropathy:Epidemiology, pain description,and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000
Ağrılı diabetik nöropati ve komorbiditeler
18
• Kronik ağrısı olan hastalarda >%70 uyku bozukluğu = neden; çektikleri ağrı
• En sık görülen uyku bozuklukları:– insomnia – gün boyu artmış uyku hali
• Bu hastaların özellikle uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte güçlükleri olmaktadır
1-Nöropatik ağrı ve komorbid uyku bozuklukları
19
• Uyku bozukluğu aynı zamanda depresyon ve anksiyete bozukluklarında da görülebilmektedir ve bu iki durum da uyku bozukluğunu arttırabilmektedir.
Uyku bozukluğu
Ağrı eşiği düşer, kaslarda ağrı ve sertleşme olur ve bu durum nöropatik ağrıyı kötüleştirilebilmektedir.
Uyku bozukluğu sonuçları
• Ağrı eşiğinin düşmesi
• Kas-iskelet sisteminde ağrı
• Kan şekeri regülasyonunda bozulma
• Dikkat bozukluğu
• Anksiyete
Psikofarmakolojik çalışmalarDeney ilacı Düzelme
Uyku Ağrı
Analjezik etkisi olmayan hipnotikler (zopiclone) + -
Opiodler + +
Antikonvülsanlar (gabapentin, pregabalin) + +
Antidepresanlar (amitriptilin, desipramin) + +
Analjezik etkisi olanların sedatif etkisi ? Antidepresan etki ?
Karşılıklı etkileşim ve komorbiditeDavid A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008
Diyabetik ağrılı nöropati ve uyku • Altı uyku skoru,
1. Uyku bozukluğu2. Horlama3. Uyanma4. Yetersiz uyku5. Gündüz uykululuğu6. Uyku süresi
• KARŞILAŞTIRMA– Genel popülasyon– Kronik hastalık– Post herpetik nevralji
SONUÇ:1. Ağrılı diyabetik
nöropatide uyku bozukluk indekslerinde daha yüksek puan
2. Uyku bozukluğu–ağrı arasında pozitif korelasyon var
Zelman DC,et al. Sleep impairment in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Clin J Pain 2006
• Diyabetik ağrılı nöropatisi olan ve duygudurum bozukluğu olmayan 1139 hasta
• Ağrı için Duloksetin verilmiş• Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş• Ağrı şiddeti azaldıkça uyku bozukluğu da azalmış
• SONUÇ: Ağrılı nöropati uyku bozukluğunu başlatabilir
David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008
Ağrının ortaya çıkmasını ve/veya ağrı eşiğini azaltan morbiditeler
1. Şişmanlık• Zayıflama kronik ağrı şiddetini
2. Nikotin• Ağrı duyarlılığını
3. Stress• Kronik ağrıyı (dopamin, noradrenalin)
Ek morbiditeler
• İlaç kötüye kullanımı,• İlaç bağımlılığı • İlaç yan etkisi ile olan
morbiditeler• İlaç yoksunluğu
psikososyal faktörler
• Kişilik yapısı• Sekonder kazanç• Psikiyatrik hastalık• Somatizasyon
• Nosiseptif ağrıya neden olan morbiditelerin varlığı
27
Antidepresan ve antiepileptik ilaçların uyku üzerine etkileri
28
A) Depresyon; en sık gözlenen psikiyatrik komorbidite,• Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon oranı:%22 -%
%100• Depresyon ve ağrı semptomlarının patogenezi;
serotonerjik ve noradrenerjik transmisyon, opioid ve P-maddesi gibi nöropeptidlerdeki bozukluklar
• SNRI grubu (venlafaksin, duloksetin gibi) antidepresanlar, SSRI’lara göre daha etkin analjezi sağlar.
2-Nöropatik ağrı ve komorbid psikiyatrik hastalıklar
depresyon
• Mekanizma ?–Kronik hastalık–Serotonin/Noradrenalin tükenmesi–GABA, glutamat, dopamin, asetilkolin vs
Depresyon Ağrı
• NA hayat kalitesini olumsuz etkiliyor
• NA’nın önemli sosyal ve ekonomik etkileri var
McCarberg B, Billington R. Am J Manag Care 2006;12(9):S263-S268.
****
****
**
**
**
**
**P<0.001
• NA tedavisi depresyon 2 kat
• VAS skorunda azalma – %50’den fazla %36.2– %50’den az %17.8
Fava M: Depression with physical symptoms: treating to remission. J Clin Psychiatry, 64 Suppl 7, 24-8 (2003)
33
B) Anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, travma sonrası stres bozukluğu, vb.)
Anksiyete bozukluğu
•hastaların ağrı eşiğinde değişme,• ağrıya toleransta azalma, •ağrı ölçeklerinde daha kötü skorlar
34
C) Diğer psikiyatrik komorbiditeler
•Somatoform bozukluklar
•Madde bağımlılığı-kötüye kullanımı
•Kendine zarar verme (self-injurious behavior)
Komorbiditelerin Tedavisi
• Non-farmakolojik– Relaksasyon– Uyku kısıtlaması– Uyaran kontrolü– Kognitif terapi
Uyku latansı, uykuyu sürdürme ve uyanma/arousal üzerine etkili. Anksiyete, depresyon ve yorgunluk skalalarında düzelme.
Morin et al J Behav Ther Exp Psychiatry-1989
• Farmakolojik
Uyku bozukluğu: tedavi-1
• Antidepressanlar: sedasyon → stimülasyon– Paroksetin REM uykusunu baskılar, uyku süresi kısalır– Desipramin aktivitesini ↑– Amitriptilin aktivitesini ↓ (gündüz düşük ve bölünmüş, gece
yüksek doz)
• Antiepileptik ilaçlar: uyku üzerine de etkili– CBZ: uyku sürdürme üzerine olumlu etki,
uyku latansı kısa. REM ↓– GBP: uykunun tüm modalitelerine olumlu etkili
Uyku bozukluğu: tedavi-2
REM SWS uyan/arousal uyku sürdürme
Morfin ↓↓ ↓↓ ↑↑↑CBZ ↓ ↑GBP ↑ ↑ ↓ ↑Buprupion ↑ ↓MAOI ↓ - ↓SSRI ↓ ↓/- ↓Amitriptilin ↓↓ ↑ ↑Trazodon ↓ ↑ ↑
Sharpley&Cowen Biol Psychiatry-1995Thase J Clin Psychiatry-1998
Placidi et al Clin Neurophysiol-2000Nicholson&Verma Pain Medicine-2004
Uyku bozukluğu: tedavi-3
• Hasta eğitimi– Hastalığın kronik doğası– Kullanılan ilaçların yan etkileri
“Hangi ilacın başlanması-eklenmesi-dozunun ayarlanması depresyon-anksiyete üzerine etklili olur?”
Depresyon ve anksiyete: tedavi-1
• Antidepressanlar:– %30 hasta hiç yanıt vermez– %30-40 hasta tam remisyon
• TCA: daha ucuz, daha çok yan etki X SSRI• SNRI: remisyon ↑, yan etki ve ilaç etkileşimi↓• MAOI: dirençli depresyonda• DNRI: (Bupropion) dopaminerjik sisteme bağlı yan etkiler.
NA’da belirgin etkili. Semenchuk et al Neurology-2001
Depresyon ve anksiyete: tedavi-2
• SNRI:– Venlafaksin• Yapısal olarak tramadol’e benzer• AD etki hızlı• Yan etki:
– Bulantı– Somnolans– Dizzines– HT (300mg/gün↑)
– Duloksetin– Milnasipran
Depresyon ve anksiyete: tedavi-3
• Gabapentin:– Uyku skorlarında belirgin düzelme
Backonja et al JAMA-1998
– Depresyon, öfke, yorgunluk üzerine etkiliRowbotham et al JAMA-1998
Rice&Maton Pain-2001
• Pregabalin:– Uyku skorlarında belirgin düzelme
Dworkin et al Neurology-2003
Komorbiditeler: tedavi-
43
SONUÇ• Nöropatik ağrı çok sayıda kişiyi etkilemekle birlikte
tedavisi hem güç hem de yüksek maliyetlidir,
• Kronik ağrı iyi tedavi edilemediği durumlarda bireyin yaşam kalitesini de belirgin derecede bozar,
• Hastanın üretkenliği azalır, günlük aktivitelerini yapamaz, uyuyamaz, hayattan zevk alamaz hale gelir. Bu durumda ailesine ve çevresine yük olmaya başladığı gibi iş sektöründe de önemli maddi kayıplara neden olabilmektedir.
44
HEDEF
• Nöropatik ağrısı olan hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, sosyo-kültürel düzeyi, beklentileri, daha önce kullanmış olduğu ilaçları, eşlik eden diğer hastalıkları ve komorbiditeleri dikkatle değerlendirerek, uygun farmakolojik ve farmakolojik-olmayan tedavi protokollerinin düzenlenmesi