nỘi san bsnt tai mŨi hỌng và pt ĐẦu cỔ huẾ - t web viewthính lực đồ...

NỘI SAN BSNT TAI MŨI HỌNG VÀ PT ĐẦU CỔ HUẾ - T p 1ậ , S 1, 2011ố

Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính (Atelectasis, Adhesive Otitis Media)Theo : Mario Sanna ( 1999), Atelectasis, Adhesive Otitis Media , The color Atlas of Otoscopy, Thieme.

Dịch và biên soạn: BSNT. Đinh Tất Thắng

Viêm tai giữa dính được đặc trưng bởi sự dính toàn bộ hoặc một phần giữa sự rút mỏng có túi kéo và phần căng bi teo vào thành trong của tai giữa. Hoại tử cành dài xương đe và cấu trúc phía trên của xương bàn đạp có thể xảy ra với diễn tiến tự nhiên là làm cho cố định màng nhĩ bàn đạp (myringostapedopexy). Chẩn đoán phân biệt với xẹp nhĩ và co kéo màng nhĩ bằng nghiệm pháp Valsalva và Toynbee sẽ thấy màng nhĩ di động.

Sade ( 1979) phân chia 5 giai đoạn của xẹp nhĩ:

(H 6.1): độ I có đặc điểm là túi co kéo màng nhĩ nhẹ; độ II túi co kéo màng nhĩ tới sát với xương đe và xương bàn đạp; ở độ III màng nhĩ chạm vào ụ nhô; độ IV là viêm tai giữa dính; và độ V là lỗ thủng tự nhiên của vùng màng nhĩ xẹp với chảy tai và polyp hình thành.

Nakano(1993) đề xuất hai loại viêm tai giữa dính: loại A là khi có túi co kéo và màng nhĩ teo dính chặt hoàn toàn vào ụ nhô, và loại B là khi túi co kéo và sự dính ảnh hưởng chủ yếu tới phần sau của màng nhĩ, thường không có co kéo ở nửa trước.

H 6.1 Phân độ ( cải biên) của xẹp nhĩ theo Sade ( 1979) (xem bài viết).

Về mặt mô học, màng nhĩ teo do mỏng hơn hay do thiếu lớp sợi. Có giả thuyết nói rằng áp lực âm tai giữa do rối loạn chức năng vòi hoặc viêm tai giữa tiết dịch dai dẳng dẫn tới phì đại lớp sợi đàn hồi của phần căng. Tình trạng viêm tai giữa mạn tính có thể làm dính giữa niêm mạc ụ nhô và túi co kéo màng nhĩ.

H 6.2 Tai phải. Xẹp nhĩ độ I theo Sade( 1979). Màng nhĩ bị kéo vào nhưng không dính vào các cấu trúc tai giữa. Một túi kéo nhẹ ở phần chùng, qua đó đầu xương búa có thể thấy được. Đáy túi co kéo thám sát không có dấu hiệu của cholesteatoma. Trường hợp này thấy được màng nhĩ di động bằng nghiệm pháp Valsalva hoặc Toynbee. Bệnh nhân này biểu hiện với nghe kém dẫn truyền nhẹ và nhĩ lượng đồ bình thường ( loại T) ( xem hình 6.3 và 6.4)


X p ẹ nhĩ, viêm tai giữa dính39

120125 250 500 1K 2K 4K 8K 16KHz -200 -100 0 +100 +200

H.6.3 Thính lực đồ của bệnh nhân ở H.6.2. Nghe kém dẫn truyền nhẹ.

H. 6.4 Nhĩ lượng đồ của bệnh nhân trên. Bình thường hay type A.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120125 250 500 1K 2K 4K 8K 16KHz

H 6.5.Tai phải. Xẹp nhĩ độ I với xương búa kéo nhẹ vào trong. Có thể thấy được túi co kéo thượng nhĩ. Thấy ở tai giữa có tiết dịch màu hơi vàng. Thính lực đồ đơn âm có nghe kém dẫn truyền 40dB ( H6.6) còn nhĩ lượng đồ type B, đó là loại nhĩ lượng của viêm tai giữa tiết dịch ( H 6.7). Trong trường hợp này, đặt ống thông nhĩ được chỉ định để tránh co kéo màng nhĩ về sau, để thông khí tai giữa, và cải thiện sức nghe.

H 6.6 Nhĩ lượng đồ của bệnh nhân trên cho thấy nghe kém dẫn truyền 40dB


40 6. Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-200 -100 0 +100 +200

H 6.7 Nhĩ lượng đồ type B của cùng bệnh nhân trên, loại viêm tai giữa tiết dịch.

H. 6.8 Tai phải. Xẹp nhĩ độ I. Màng nhĩ có điểm mỏng do mất đi lớp sợi. Xương đe được thấy qua màng nhĩ mỏng gần như trong suốt. Thính lực đồ đơn âm thì bình thường ( H6.9), còn nhĩ lượng độ có độ thông thuận rất cao (compliance)( H6.10) Màng nhĩ vẫn di động với nghiệm pháp Valsalva, không cần phải chỉ định đặt ống thông nhĩ.

10 dB HL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120125 250 500 1K 2K 4K 8K 16KHz

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-200 -100 0 + 100 +200

H 6.9 Nhĩ lượng đồ của bệnh nhân trên( xem bài viết).

H 6.10 Nhĩ lượng đồ của bệnh nhân trên, loại AD theo phân loại của Liden-Jerger, 1976 ( xem bài viết)


Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính41

H 6.11 Tai trái. Xẹp nhĩ độ II với túi kéo thượng nhĩ. Màng nhĩ dính với xương đe,. Xương búa kéo vào phía trong. Mức hơi dịch thấy được ở phần tư trước dưới. Đặt ống thông nhĩ cần thiết để phục hồi lại tình trạng này.

H 6.13 Tai phải. Xẹp nhĩ độ II. Màng nhĩ rất mỏng do thiếu lớp sợi. Màng nhĩ dính vào khớp đe đạp và gân cơ căng màng nhĩ. Nên chỉ định đặt ống thông nhĩ trong trường hợp này.

H 6.12 Tai phải. Xẹp nhĩ độ II. Một tình trạng tương tự như trường hợp trước nhưng màng nhĩ bị dày hơn

H 6.14 Tai trái. Xẹp nhĩ độ III. Màng nhĩ chạm vào tới ụ nhô và xương đe. Mức hơi dịch và mảng xơ nhĩ có thể thấy được ở phần tư trước dưới.


42 6 Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính

H 6.15 Tai trái. Xẹp nhĩ độ III. Màng nhĩ mỏng và teo được dính vào ụ nhô. Thấy được tai giữa tiết dịch. Một mảng xơ nhĩ nằm ở phần tư trước trên. Đầu của xương búa được thấy qua túi co kéo thượng nhĩ. Nên đặt ống thông nhĩ trong trường hợp này.

H 6.17 Tai trái. Xẹp nhĩ độ IV. Xương búa bị kéo vào trong và dính vào ụ nhô. Màng nhĩ teo. Lớp biểu bì của màng nhĩ thì dính vào khớp đe đạp, ụ nhô, và cửa sổ tròn. Còn thấy được túi co kéo tương ứng với lỗ vòi. Tai giữa tiết dịch. Nên chỉ định đặt ống thông nhĩ trong trường hợp này.

H 6.16 Tai phải. Viêm tai giữa dính hay xẹp nhĩ độ IV kèm theo túi co kéo nhẹ ở thượng nhĩ.Màng nhĩ mỏng và teo hoàn toàn che phủ ụ nhô. Màng nhĩ kéo do tiêu cành dài xương đe và kéo theo cố định màng nhĩ bàn đạp. Khi bệnh nhân không than phiền nghe kém, không có chỉ định phẫu thuật.

H 6.18 Tai trái. Viêm tai giữa dính. Trường hợp này là di chứng của một viêm tai giữa tiết dịch kéo dài. Lớp sợi và lớp niêm mạc của màng nhĩ bị mất, còn lớp biểu bì thì dính hoàn toàn với thành trong của tai giữa. Ụ nhô, cửa sổ tròn và bầu dục, cũng như là phần còn lại của chuỗi xương con được nhìn thấy. Cán búa thì dính vào trong và tiêu một phần. Cành dài xương đe bị tiêu, còn cấu trúc phía trên xương bàn đạp thì hoàn toàn biến mất. Khi bệnh nhân không bị chảy tai, không khuyên chỉ định phẫu thuật.


Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính 43

H 6.19 Tai phải. Màng nhĩ mỏng và teo dính chặt vào ụ nhô, khớp đe đạp, gò tháp, và gân cơ bàn đạp. Cành dài xương đe bị tiêu một phần. Nốt canxi hóa nằm ở phần tư trước. Khi nghe còn bình thường, không chỉ định phẫu thuật.

H 6.21 Tai trái. Túi co kéo phía sau. Màng nhĩ dính chặt và đầu xương bàn đạp ngay cả sau khi làm nghiệm pháp Valsalva ( cố định nhĩ xương bàn đạp). Thấy được màng nhĩ dày và mảng vôi hóa xơ cứng màng nhĩ. Thính lực đồ cho thấy sức nghe bình thường. Những trường hợp cố định màng nhĩ xương bàn đạp nói chung là có sức nghe tốt; vì thế không chỉ định phẫu thuật ngoại trừ nếu nghe kém dẫn truyền tiến triển và/hoặc túi co kéo phía sau kèm theo chảy tai liên tục. Phẫu thuật khác nhau từ chỉnh hình màng nhĩ (khi màng nhĩ cần tăng cường) cho tới chỉnh hình tai giữa (khi chuỗi xương con bị tiêu và cần tạo hình chuỗi xương con).

H 6.20. Tai phải. Xẹp nhĩ kèm theo với mốc vùng thượng nhĩ bị tiêu xương qua đó thấy được đầu xương búa và thân đe bị che phủ bởi lớp vảy. Màng nhĩ mỏng và trong suốt do không có lớp sợi. Cán của xương búa bị hà cụt. Cành dài xương đe bị tiêu và thấy được sự cố định nhĩ bàn đạp tự nhiên. Ụ nhô, cửa sổ tròn, đầu xương bàn đạp, và cửa sổ bầu dục có thể thấy được qua màng nhĩ mong. Mặc dù có biểu mô hóa thượng nhĩ, nhưng cholesteatoma thật sự chưa hình thành.Theo dõi thường xuyên trong những trường hợp này là cần thiết. Diễn tiến của nó có thể tạo thành cholesteatoma, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa mở.

H. 6.22 Tai phải. Màng nhĩ, dính vào cành dài xương đe, gây nên tiêu xương và điếc dẫn truyền ( xem H. 6.23). Đoạn 2 dây VII được thấy ở phía trên cho tới cửa sổ bầu dục. Đầu xương bàn đạp và gân cơ bàn đạp cũng được nhìn thấy. Chỉnh hình tai giữa đã được thực hiện trên bệnh nhân này. Màng nhĩ được tái tạo lại và xương đe đặt vào giữa cán và xương bàn đạp.


44 6 Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120125 250 500 1K 2K 4K 8K 16KHz

H 6.23 Thính lực đồ của bệnh nhân trên cho thấy có nghe kém dẫn truyền. H 6.24 Tai trái. Trung nhĩ và thượng nhĩ có túi co kéo

dính vào đầu xương búa, khớp đe đạp và cành dài xương đe bị tiêu. Ống thông nhĩ đã được đặt ở phần tư trước để tránh túi co kéo về sau cái mà có thể dẫn tới cholesteatoma.

H 6.25 Tai phải. Xẹp nhĩ độ IV. Toàn bộ các cấu trúc tai giữa được thấy qua màng nhĩ trong. Bắt đầu từ xương búa và di chuyển theo hướng cùng chiều kim đồng hồ, chúng ta có thể phân biệt được lỗ vòi, hạ nhĩ, ụ nhô, cửa sổ tròn, gân cơ bàn đạp và khớp đe đạp.

H 6.26 Tai phải. Túi co kéo lớn ở hạ nhĩ cái mà gây nên tiêu các cấu trúc trên xương búa và xương bàn đạp. Đoạn II dây VII đi qua phía trên của cửa sổ bầu dục, ụ nhô và xử sổ tròn có thể được thấy qua màng nhĩ trong. Trường hợp còn nghe được tốt và không chảy tai thì không có chỉ định mổ.


Xẹp nhĩ, viêm tai giữa dính 45

H 6.27 Tai phải. Túi co kéo phía sau. Màng nhĩ dính vào ụ nhô, cửa sổ tròn, một phần cành dài của xương đe bị tiêu, đầu xương bàn đạp, và gân cơ bàn đạp.Mỏm hình thìa được thấy khá rõ giữa xương búa và cành dài xương đe. Tai giữa tiết dịch có thể được quan sát ở phía trước xương búa và ở vùng cửa sổ bầu dục. Trong trường hợp này, đặt ống thông nhĩ được chỉ định để tránh tiêu chuỗi xương con về sau và hình thành nên cholesteatoma trung nhĩ .

Tóm tắt

Ở độ I, II và III của xẹp nhĩ,việc đặt ống thông nhĩ kéo dài thường là để tránh co kéo màng nhĩ về sau. Tuy nhiên, trong trường hợp mà biểu hiện nghe kém dẫn truyền biểu hiện có tiêu xương đe hay các cấu trúc trên xương bàn đạp, tạo hình chuỗi xương con được thực hiện sau khi lấy bỏ đi xương đe bị tiêu hoặc sử dụng chất liệu thay thế xương đe. Một đĩa sụn bình tai được sử dụng để tăng cường màng nhĩ. Chỉ định phẫu thuật trong viêm tai giữa dính bao gồm các trường hợp thủng nhĩ ( Độ V theo Shade 1979), với có hoặc không có polyp, u hạt hoặc chảy tai, các trường hợp đó kèm với một túi co kéo nhiễm trùng lớn gây nên chảy tai liên tục, hoặc các trường hợp đó kèm với nghe kém dẫn truyền do tiêu chuỗi xương con. Trong tất cả các trường hợp này chỉnh hình tai giữa được thực hiện bằng đường sau tai. Một đĩa sụn bình tai còn màng sụn được sử dụng. Nếu cán xương búa còn, nó được gắn chặt với đĩa sụn sau khi tạo một khuyết tam giác ở vị trí gắn vào cán búa. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm là phòng tránh được sự co kéo và dính giữa màng nhĩ và ụ nhô. Cùng một lúc, có thể sửa màng nhĩ thủng bằng màng sụn bình tai.

Có thể được kết luận rằng không có cách đơn trị nào dành cho tai bị xẹp nhĩ. Mức độ xẹp nhĩ càng nhẹ, càng được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, nên lưu ý rằng can thiệp bảo tồn trong một thời gian dài (ví dụ, ống thông nhĩ) không cho thấy được sự giảm bớt biến chuyển của xẹp nhĩ. Khi xẹp nhĩ do rối loạn chức năng vòi, cách giải quyết lý tưởng là xác định đúng tổn thương. Hiện tại không có phẫu thuật “chức năng” nào được chấp nhận cho vòi nhĩ. Điều trị đặc biệt được chỉ định theo từng trường hợp với các biểu hiện bệnh lý cụ thể. Tuy nhiên,để có chiến lược điều trị hợp lý, nên có kế hoạch về phẫu thuật toàn diện với một sự linh hoạt cao theo từng tình huống.

nỘi san bsnt tai mŨi hỌng và pt ĐẦu cỔ huẾ - t web viewthính lực đồ...

Documents