nomeda kazakevičiūtė valstyinĖ ligoniŲ kasa · infekuota žaizda pavyzdys: prieš dienas šuo...

Aktualūs bendrosios chirurgijos ir ortopedijos traumatologijos

klinikinio kodavimo klausimai

Nomeda Kazakevičiūtė

VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA

VILNIUS, 2014www.vlk.lt

http://www.vlk.lt/

Turinys1. Sužalojimų klasifikacija

2. Paviršiniai sužalojimai

3. Žaizdos

4. Svetimkūniai

5. Patempimai

6. Galvos traumos

7. Dauginiai sužalojimai

8. Nugaros smegenų sužalojimas

9. Seni sužalojimai

10. Daugybinės procedūros

11. Išorinių priežasčių kodai2

Turinys12. Būklės po procedūrų

13. Procedūrų komplikacijos

14. Odos ir minkštųjų audinių darinių šalinimas

15. Abscesas ir celiulitas

16. Ascito punkcija

17. Epicistostomija

18. Skysčio šalinimas iš pleuros ertmės

19. Nudegimai

20. Apsinuodijimai, nepageidaujamas poveikis

21. Hospitalizavimas, kai netaikomas chirurginis gydymas

3

Sužalojimai, apsinuodijimai ir tam tikriišorinių poveikių padariniai S00–T98

• šiame skyriuje kodų „S“ poskyris apima įvairias traumas, susijusias su pavienėmis kūno sritimis

• poskyris „T“ apima dauginių ir nepatikslintų kūno sričių traumas, taip pat apsinuodijimus bei tam tikrus kitus išorinių poveikių padarinius

4

Sužalojimų tipai• Paviršinis sužalojimas

• Žaizda

• Lūžis

• Išnirimai, raiščių ir sausgyslių patempimai

• Nervų ir nugaros smegenų sužalojimas

• Kraujagyslių sužalojimas

• Raumens, fascijos ir sausgyslės sužalojimas

• Traiškytinis sužalojimas

• Trauminė amputacija

• Vidaus organų sužalojimas

• Kiti ir nepatikslinti sužalojimai5

SužalojimaiPaviršinis sužalojimas apima:

• nubrozdinimą

• pūslę (ne terminę)

• sumušimą, apimantį mėlynę ir hematomą

• sužalojimą, sukeltą paviršinio svetimkūnio (nuolaužos), kai nėra didesnės žaizdos

• vabzdžio (nenuodingo) įkandimą

Žaizda apima:

• gyvūno įkandimą

• pjautinę žaizdą

• plėštinę žaizdą

• durtinę žaizdą: neklasifikuojamą kitaip, prasiskverbiančią žaizdą (išskyrus pažeidžiančią gilesnes struktūras)

• Išskyrus: odos įplyšimą: atsitiktinį (R23.4), netrauminį (R23.4)6

Sužalojimų skirstymas• S• S00-S09 Galvos sužalojimai

• S10-S19 Kaklo sužalojimai

• S20-S29 Krūtinės ląstos sužalojimai

• S30-S39 Pilvo, juosmens, stuburo juosmeninės dalies ir dubens sužalojimai

• S40-S49 Peties ir žasto sužalojimai

• S50-S59 Alkūnės ir dilbio sužalojimai

• S60-S69 Riešo ir plaštakos sužalojimai

• S70-S79 Klubo ir šlaunies sužalojimai

• S80-S89 Kelio ir blauzdos sužalojimai

• S90-S99 Čiurnos ir pėdos sužalojimai 7

T00–T98• T• T00-T07 Kelių kūno sričių sužalojimai

• T08-T14 Nepatikslintų liemens, galūnės dalių ar kūno sričių sužalojimai

• T15-T19 Svetimkūnių, patekusių pro natūralias angas, poveikis

• T20-T31 Nudegimai

• T33-T35 Nušalimai

• T36-T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis

• T51-T65 Nemedicininės paskirties medžiagų toksinis poveikis

• T66-T78 Kiti ir nepatikslinti išorinių poveikių padariniai

• T79 Tam tikros ankstyvos traumų komplikacijos

• T80-T88 Chirurginio ir terapinio gydymo komplikacijos, neklasifikuojamos kitur

• T89 Kitos traumų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur

• T90-T98 Sužalojimų, apsinuodijimų ir kitų išorinių poveikių padariniai8

Sužalojimų tipai (1)Kodo trečiasis ženklas apibūdina sužeidimo tipą:S_ _

Pavyzdys :

• S_1 = žaizda (pvz.: S01.- Galvos žaizda, S11.-Kaklo žaizda, S21.- Krūtinės ląstos žaizda)

• S_2 = lūžiai (pvz.: S12.- Kaklo lūžis, S42.-Peties ir žasto lūžis, S52.- Dilbio lūžis)

• S_3 = išnirimai ir raiščių patempimai (pvz.: S53.- Dilbio kaulų išnirimas ir alkūnės sąnario raiščių patempimas, S63.- Riešo ir plaštakos sąnarių išnirimai bei raiščių patempimai)

9

Sužalojimų tipai (2)

• S_4 = nervų sužalojimas (pvz.: S54.- Nervų sužalojimas dilbio lygyje, S74.- Nervų sužalojimas klubo ir šlaunies lygyje)

• S_5 = kraujagyslių sužalojimas (pvz.: S85.-Kraujagyslių sužalojimas blauzdos lygyje, S95.- Čiurnos ir pėdos kraujagyslių sužalo)

• S_7 = traiškytinis sužalojimas (pvz.: S97.-Čiurnos bei pėdos traiškytinis sužalojimas, S77.- Klubo ir šlaunies traiškytinissužalojimas)

10

Paviršiniai sužalojimaiPaviršiniams sužalojimams, pvz., nubrozdinimams arba sumušimams, susijusiems su sunkesniais tos pačios srities sužalojimais, kodo suteikti nereikia.

PAVYZDYS:

Apatinio žastikaulio galo lūžis, alkūnės nubrozdinimas ir sumušimas, mentės lūžis.

• Kodai:

• S42.40 Žastikaulio apatinės dalies lūžis, sritis nepatikslinta

• S42.10 Mentės lūžis, dalis nepatikslinta

11

Erkės įkandimasErkės įsisiurbimą koduokite kaip paviršinį sužalojimą:

Pvz. S00.03 Galvos plaukuotosios dalies paviršinis sužalojimas, vabzdžio įkandimas.

W57 Nenuodingų vabzdžių ir kitų nenuodingų nariuotakojų sukandžiojimas ar įgėlimas

Y92.01 Lauko zonos

U73.9 Nepatikslinta veikla

12

Paviršinės hematomosJei hematoma buvo dėl pvz. peties, dilbio ar blauzdos paviršinio sumušimo, tai šias hematomasreikėtų koduoti kaip paviršinius sužalojimus.

Pvz.

• S40.0 Peties ir žasto sumušimas,

• S50.0 Alkūnės sumušimas,

• S50.1 Kitų ir nepatikslintų dilbio dalių sumušimas ir pan.

Hematomos drenavimui ACHI kodas:

• 30223-00 Odos ir poodinio audinio hematomosincizija ir drenažas

13

Infekuota žaizdaPavyzdys: Prieš 3 dienas šuo sukandžiojo blauzdą, žaizda infekavosi. Atlikta žaizdų revizija, nekrektomija.

• S81.- Blauzdos žaizda

• T89.02 Žaizda su infekcija

• sukėlėjui nurodyti naudokite papildomą kodą (B95–B97)

• Išorinių priežasčių kodai

Jei buvo šalinti odos ir poodžio negyvybingi audiniai:

• 90665-00 [1628] Ekscizinis odos ir poodinio audinio negyvybingų audinių pašalinimas.

Jei buvo šalinti minkštieji (giliau nei oda ir poodis) negyvybingi audiniai:

• 30023-00 [1566] Ekscizinis minkštųjų audinių negyvybingų audinių pašalinimas

14

Žaizda su svetimkūniu

Pavyzdys: Pacientas hospitalizuotas su sudužusios stiklinės šuke atviroje žaizdoje kelyje. Žaizda buvo užkrėsta stafilokoku.

• S81.0 Kelio žaizda

• T89.01 Žaizda su svetimkūniu (kai infekcija yra arba jos nėra)

• B95.8 Nepatikslinti stafilokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose


15

Žaizdų sutvarkymas (1)

• 30052-01 Akies voko žaizdos sutvarkymas

• 30052-00 Išorinės ausies žaizdos sutvarkymas

• 30052-02 Lūpos žaizdos sutvarkymas

• 30052-03 Pirminis chirurginis nosies žaizdos sutvarkymas

16

Žaizdų sutvarkymas (2)[1635] Odos ir poodinio audinio žaizdos sutvarkymas:

Atlikus paviršinių žaizdų sutvarkymus:

• 30032-00 Paviršinės veido arba kaklo odos ir poodinio audinio žaizdos sutvarkymas

• 30026-00 Paviršinės kitos srities odos ir poodinio audinio žaizdos sutvarkymas

Minkštųjų audinių žaizdų sutvarkymo kodai suteikiami tais žaizdų sutvarkymo atvejais, kai nėra nurodomas konkretus minkštasis audinys, kurio pažeidimas buvo sutvarkytas:

• 30035-00 Veido arba kaklo odos ir poodinio audinio žaizdos, apimančios minkštuosius audinius, sutvarkymas

• 30029-00 Kitos srities odos ir poodinio audinio žaizdos, apimančios minkštuosius audinius, sutvarkymas

17

Žaizdų sutvarkymas (3)• 90582-00 Raiščio susiuvimas,

neklasifikuojama kitur

• 90582-01 Sausgyslės susiuvimas, neklasifikuojama kitur

• 90582-02 Raumens arba fascijos susiuvimas, neklasifikuojama kitur

• (ACHI kodų: 30032-00 Paviršinės veido arba kaklo odos ir poodinio audinio žaizdos sutvarkymas bei 30026-00 Paviršinės kitos srities odos ir poodinio audinio žaizdos sutvarkymas su aukščiau nurodytais kodais naudoti nereikia)

18

Svetimkūnis odoje ir minkštuosiuose audiniuose (1)

Jei yra svetimkūnis odoje, reikėtų naudoti paviršinių žaizdų kodus.

Pvz. S50.84 Dilbio paviršinis svetimkūnis (nuolauža),

S60.84 Riešo ir plaštakos paviršinis svetimkūnis (nuolauža), nors pačios žaizdos jau gali ir nebūti.

• Kaip ir kitų traumų atveju šiuos kodus galima naudoti ne tik iš karto po traumos

• Svetimkūnio šalinimui iš odos suteikite ACHI kodą 30064-00 Svetimkūnio pašalinimas iš odos ir poodinio audinio su incizija

• Jei susiformavusi granulioma svetimkūnio vietoje:

• koduojame L92.3 Odos ir poodinių audinių svetimkūnio tipo granulioma

19

Svetimkūnis odoje ir minkštuosiuose audiniuose (2)

• Jei buvo šalintas senas svetimkūnis iš gilesnių, nei oda ir poodis audinių, reikėtų koduoti M79.5 Išliekantis svetimkūnis minkštuosiuose audiniuose

• Svetimkūnio šalinimui iš minkštųjų audinių suteikite ACHI kodą – 30068-00 Svetimkūnio pašalinimas iš minkštųjų audinių, neklasifikuojama kitur

20

Atviri sužalojimai (1)Žaizdos, susisiekiančios su lūžiais arba išnirimais irsužalojimais arba kai prasiskverbiama iki vidaus organųper odą (t. y. intrakranijinės žaizdos, intratorakalinėsžaizdos ir intraabdominalinės žaizdos).

• Koduojant atvirus lūžius ir atvirus išnirimus, būtina suteikti du kodus. Pirmiausia suteikite lūžio arba išnirimo kodus, po jų – atitinkamą žaizdos, susisiekiančios su lūžiu arba išnirimu, kodą.

Pvz.: atviras šlaunikaulio kaklo lūžis:

• S72.0- Šlaunikaulio kaklo lūžis

• S71.81 Žaizda (bet kurios klubo ir šlaunies dalies), susisiekianti su lūžiu

• Išorinių priežasčių kodai 23

Atviri sužalojimai (2)Pvz.: Atviras distalinės žastikaulio dalies lūžis su išnirimu.

• S42.40 Žastikaulio apatinės dalies lūžis, sritis nepatikslinta

• S41.81 Žaizda (bet kurios peties ir žasto srities), susisiekianti su lūžiu

• S43.01 Žastikaulio priekinis išnirimas


Jei atsiranda keli sužalojimai, bet tik vienas yra atviras, visada tiesiai po susijusio lūžio arba išnirimo kodo suteikite žaizdos kodą.

24

Atviri sužalojimai (3)Atviras intrakranijinis sužalojimas

Atviram intrakranijiniam sužalojimui nurodyti [žaizdą, susisiekiančią su intrakranijiniu sužalojimu] kartu su S06.- Intrakranijinis sužalojimas kodu naudokite kodą S01.83.

Pirmiausia suteikite kodą intrakranijiniam sužalojimui, po jo – žaizdos kodą

Pvz.: Galvos žaizda su intracerebriniu kraujo išsiliejimu.

• S06.23 Dauginės intracerebrinės ir smegenėlių hematomos

• Jei yra atviras kaukolės lūžis- lūžio kodas

• S01.83 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su intrakranijiniu sužalojimu

25

Atviri sužalojimai (4)Atvira intratorakalinė arba intraabdominalinė žaizda yra būklė, kai prasiskverbiama į krūtinės ląstą arba pilvo ertmę, veikiant pačią ertmę.

• Jei aprašytas atviras intratorakalinis sužalojimas, pirmiausia suteikite intratorakalinio sužalojimo kodą, po jo – šį kodą:

• S21.83 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su krūtinės ląstos vidiniu sužalojimu

Pavyzdys: Krūtinės žaizda, pradūrusi plautį.

• S27.38 Kiti ir nepatikslinti plaučių sužalojimai

• S21.83 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su krūtinės ląstos vidiniu sužalojimu


Atviri sužalojimai (5)Jei yra atviras intraabdominalinis sužalojimas, pirmiausia suteikite intraabdominalinio sužalojimo kodą, po jo – šį kodą:

• S31.83 Žaizda (bet kurios pilvo dalies), susisiekianti su vidiniu pilvo sužalojimu

Pavyzdys:

Inkstų parenchimos plyšimas, blužnies įplyšimas.

• S37.03 Visiškas inksto parenchimos pažeidimas

• S36.02 Blužnies kapsulės plyšimai, kai nėra didelių parenchimos plyšimų

• S31.83 Žaizda (bet kurios pilvo dalies), susisiekianti su vidiniu pilvo sužalojimu


Patempimai (1)

TLK-10-AM skirsto patempimus į du skyrius pagal kūno sritis:

• Sąnarių ir raiščių išnirimai, patempimai.

• Raumenų ir sausgyslių sužalojimai.

Pvz. Jei bus kelio arba čiurnos sąnarių raiščių patempimai, koduokite:

• S83.- Blauzdos kaulų išnirimas ir kelio sąnario raiščių patempimai.

• S93.- Čiurnos ir pėdos sąnarių išnirimai ir raiščių patempimai

28

Patempimai (2)Jei bus raumenų ir sausgyslių patempimas blauzdos lygyje:

• S86.- Raumenų ir sausgyslių sužalojimas blauzdos lygyje (apima patempimus).

• Pvz.: Achilo sausgyslės patempimą koduojame – S86.0 Achilo sausgyslės sužalojimas

Čiurnos ir pėdos lygyje sausgyslių patempimui naudokite kodus:

• S96.- Čiurnos bei pėdos raumenų ir sausgyslių sužalojimas (apima patempimus).

29

Galvos traumos (1)Esant galvos sužalojimams, pvz., lūžiams, intrakranijiniams sužalojimams ir aprašytiems sąmonės netekimams, reikia suteikti kodus kiekvienam sužalojimo tipui:

• intrakranijiniams sužalojimams (S06.1–S06.9)

• lūžiams (S02.-)

• sąmonės netekimui (S06.01–S06.05)

30

Galvos traumos (2)Pvz.: pacientas patyrė akytkaulio lūžimą, ir susidarė didelė subdurinė kraujosruva, taip pat buvo nepatikslintos trukmės sąmonės netekimas.

• S06.5 Trauminė subdurinė hemoragija

• S02.1 Kaukolės pamato lūžis

• S06.01 Nepatikslintos trukmės sąmonės netekimas


31

Galvos traumos (3)Sąmonės netekimas

Kai yra bet koks susijęs sąmonės netekimas, kartu su kodais S06.1–S06.9 naudokite papildomą kodą (S06.01–S06.05):


• S06.02 Trumpalaikis sąmonės netekimas [trunkantis mažiau nei 30 minučių]

• S06.03 Vidutinės trukmės sąmonės netekimas [nuo 30 minučių iki 24 valandų] 32

Galvos traumos (4)• S06.04 Ilgalaikis sąmonės netekimas

[ilgesnis nei 24 valandų], kai grįžtama į pradinį sąmonės lygį

• S06.05 Ilgalaikis sąmonės netekimas [ilgesnis nei 24 valandų], kai negrįžtama į pradinį sąmonės lygį

Kodą S06.00 Sukrėtimas reikia suteikti tik tais atvejais, jei gydytojas aprašė tik „sutrenkimą“, be kitų sąmonės būklės apibūdinimų arba paaiškinimų.

33

Galvos traumos (5)

Pvz.: Pacientui diagnozuotas uždaras galvos sužalojimas bei trijų valandų trukmės sąmonės netekimas. Galvos KT parodė intracerebrinį kraujo išsiliejimą.

• S06.23 Dauginės intracerebrinės ir smegenėlių hematomos

• S06.03 Vidutinės trukmės sąmonės netekimas [nuo 30 minučių iki 24 valandų]


34

Galvos traumos (6)

• Jei „sutrenkimas“, „galvos sužalojimas“ arba „uždaras galvos sužalojimas“ nurodomas kartu su sąmonės netekimo patikslinimu, kodą reikia suteikti tik sąmonės netekimui (S06.01–S06.04).

Pavyzdys:

Pacientui diagnozuotas uždaras galvos sužalojimas. Nurodytas trijų valandų trukmės sąmonės netekimas.

Kodas:

• S06.03 Vidutinės trukmės sąmonės netekimas [nuo 30 minučių iki 24 valandų]

35

Galvos traumos (7)Pvz.: Pacientas stacionarizuotas dėl gilios atviros kaktos srities žaizdos, kartu rastas kaktikaulio lūžimas, atliktas žaizdos negyvybingų audinių pašalinimas

• S02.0 Kaukolės skliauto lūžis

• S01.81 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su lūžiu


Žaizdos debridemento šalinimas koduojamas:

• 90665-00 Ekscizinis odos ir poodinio audinio negyvybingų audinių pašalinimas

36

Galvos traumos (koma)Pvz.: Pacientas patyrė galvos traumą, subdurinė hematoma, sąmonės neatgavo (koma)

• S06.5 Trauminė subdurinė hemoragija,

• S06.05 Ilgalaikis sąmonės netekimas [ilgesnis nei 24 valandų], kai negrįžtama į pradinį sąmonės lygį vietoje kodo R40.2 Koma, nepatikslinta

• Išorinių priežasčių kodai37

Netinkamo kodavimo pavyzdys

38

Tinkamo kodavimo pavyzdys

39

Dauginiai sužalojimai (1)

• Visus sužalojimus reikia koduoti atskirai, dauginių sužalojimų kodai

(T00-T07 Kelių kūno sričių sužalojimai ir sužalojimų kodai, kuriems dažnai suteikiamas ketvirtas ženklas „7“) naudojami tik tada, kai koduojamų sužalojimų skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių (30)

40

Dauginiai sužalojimai (2)Reikšmingiems sužalojimams naudokite atskiros srities arba tipo kodus ir daugines kategorijas ne tokiems sunkiems sužalojimams koduoti

Pvz.:

Dauginių vietų paviršiniai sužalojimai:

S00.7 Dauginiai paviršiniai galvos sužalojimai,

S20.7 Dauginiai paviršiniai krūtinės ląstos sužalojimai

Dauginių vietų žaizdos:

S21.7 Krūtinės ląstos sienos dauginės žaizdos

41


Esant dauginiams patikslintiems sužalojimams, pasirinkite didžiausią grėsmę gyvybei keliančią būklę arba būklę, dėl kurios buvo atlikta intervencija, kaip pagrindinę diagnozę.

42


S27.7 Dauginiai krūtinės ląstos organų sužalojimai

• jei sužaloti krūtinės ląstos organai,

reikia išvardinti kiekvieną krūtinės ląstos sužalojimą (pvz., plaučių įplyšimas, bronchų sužalojimas ar pan.), o pagrindine diagnoze nurodyti didžiausią grėsmę gyvybei sukėlusį sužeidimą

43

Dauginiai sužalojimai (5)(netinkamo kodavimo pavyzdys)

44

Dauginiai sužalojimai (6)(netinkamo kodavimo pavyzdys)

45

Dauginiai sužalojimai (7)Pvz.: židininis galvos smegenų sumušimas, trauminė ausies amputacija, sąmonės netekimas, veido, kaklo bei peties sumušimas ir skruosto bei šlaunies įplyšimas:

• S06.31 Židininė smegenų kontūzija


• S08.1 Ausies trauminė amputacija

• S01.41 Skruosto žaizda

• S71.1 Šlaunies žaizda

• S00.85 Kitų galvos sričių paviršinis sužalojimas, sumušimas

• S10.95 Kaklo paviršinis sužalojimas, sritis nepatikslinta, sumušimas

• S40.0 Peties ir žasto sumušimas


46

Dauginiai sužalojimai (8)Pacientė hospitalizuota dėl politraumos (iškrito iš penkto aukšto), koma, galvos sumušimas, galvos smegenų sukrėtimas, abipusis šonkaulių lūžis dešinėje 7, 8, 9, kairėje 5, 6, pneumotoraksasdešinėje, deš. žastikaulio lūžis, dubens kaulų lūžiai, kulnikaulių lūžiai, anemija, trauminis spinalinis šokas, Th12, L1, L4, L5 slankstelių lūžiai, kryžkaulio lūžis su pilna smegenų kanalo obstrukcija.

• S06.1 Trauminis smegenų pabrinkimas,

• S06.05 Ilgalaikis sąmonės netekimas [ilgesnis nei 24 valandų], kai negrįžtama į pradinį sąmonės lygį,

• S34.0-S34.6 Nervų ir nugaros smegenų sužalojimas pilvo, nugaros apatinės dalies ir dubens lygyje,

• S34.76 Funkcinis nugaros smegenų pažeidimas, kryžkaulis,

• S32.1 Kryžkaulio lūžis,

47

Dauginiai sužalojimai (9)• S22.06 Krūtinės slankstelio lūžis, T11 ir T12 lygis,

• S32.01 Juosmens slankstelio lūžis, L1 lygis,



• S42.20 Žastikaulio viršutinės dalies lūžis, sritis nepatikslinta, S92.0 Kulno lūžis,

• S22.44 Dauginiai šonkaulių lūžiai, kai lūžę keturi ar daugiau šonkaulių,

• S27.0 Trauminis pneumotoraksas,

• T79.4 Trauminis šokas, taip pat koduokite anemiją,

• D62 Ūminė pohemoraginė anemija,

• W13.12 Kritimas pro langą,

• U73.9 Nepatikslinta veikla,

• Y92.09 Kitos ir nepatikslintos veiklos namuose. 48

Dauginiai sužalojimai (8)Pvz.: Daugybiniai šonkaulių lūžiai ir vidiniai organų sužalojimai.

(pasirinkite didžiausią grėsmę gyvybei keliančią būklę kaip pagrindinę diagnozę. Vidaus organų pažeidimas su peritonito, hemoragijos ir sepsio

komplikacijomis gali būti pagrindinė diagnozė).

Pagrindinė diagnozė bus:

• S36.59 Kitų ir kelių storosios (gaubtinės) žarnos dalių sužalojimas

Gretutinės:

• S36.02 Blužnies kapsulės plyšimai, kai nėra didelių parenchimos plyšimų

• S22.44 Dauginiai šonkaulių lūžiai, kai lūžę keturi ar daugiau šonkaulių

• Išorinių priežasčių kodai.

• Procedūra – 32003-01 Dešinioji hemikolektomija, kartu su anastomoze 50

Dauginiai sužalojimai (9)Piršto sąnario išnirimas (S63.12 Savojo piršto (sąnario) išnirimas, plaštaka), atstatytas (47036-00 Tarpirštakaulinio sąnario išnirimo uždara repozicija),

Piršto žaizda (S61.0 Piršto (-ų) žaizda, kai nagas nepažeistas)

su nervo pažeidimu (S64.3 Nykščio piršto nervo sužalojimas), nervo pažeidimas atstatytas (39300-00 Pirminė nervo rekonstrukcija).

Jei yra nekomplikuotas įplyšimas, sausgyslės ir nervo pažeidimas, pirmiausiai koduojame nervo pažeidimą, tada sausgyslės pažeidimą, vėliausia – žaizdą. Šiuo atveju renkantis tarp išnirimo ir nervo pažeidimo, renkamės rimtesnį (sunkesnį) pažeidimą. Kadangi piršto sąnario atstatymas ne invazinė procedūra, nereikalinga incizija, o nervo pažeidimo atstatymas ne tik incizinė procedūra, bet ir paprastai reikalingas ir mikroskopas, tai

pagrindinė diagnozė bus:

• S64.3 Nykščio piršto nervo sužalojimas

O pagrindinė procedūra :

• 39300-00 Pirminė nervo rekonstrukcija51

Trauminė rankos amputacija

Avarijos metu įvyko trauminė rankos amputacija:

• S48.9 Peties ir žasto trauminė amputacija, lygis nepatikslintas

Vietoje kodo T11.6 Rankos trauminė amputacija, lygis nepatikslintas.

52

Nugaros smegenų sužalojimas (1)Jei pirmą kartą hospitalizuojamas pacientas po traumos su nugaros smegenų pažeidimu (pvz., nugaros smegenų kompresija, sumušimas, įplyšimas, skersinis nupjovimas arba sutraiškymas), reikia skirstyti išsamiau, kaip nurodyta toliau:

• Nugaros smegenų pažeidimo tipas — ar visiškas, ar dalinis (S14.1-, S24.1-, S34.1 Kiti ir nepatikslinti kaklinės, krūtininės, juosmeninėsnugaros smegenų dalies sužalojimai).

• Nugaros smegenų pažeidimo lygis — funkcinis lygis (S14.7-, S24.7-, S34.7- Funkcinis kaklinės, krūtininės, juosmeninės nugaros smegenų dalies sužalojimų lygis).

Jei pacientui nustatytas slankstelio lūžis ar išnirimas, koduokite:

• Lūžio vieta — jei lūžo stuburo slankstelis (S12.–, S22.0-, S32.0-Kaklo, krūtinės, juosmens slankstelio lūžis).

• Išnirimo vieta — jei išniro stuburo slankstelis (S13.1-, S23.1-, S33.1-Kaklo, krūtinės, juosmens slankstelio išnirimas).

53

Nugaros smegenų sužalojimas (2)Pirmiausiai reikia nurodyti nugaros smegenų pažeidimo tipą (t.y. visiškas arba dalinis).

• Visiškas pažeidimas nurodo nugaros smegenų skersinį nutraukimą arba visišką funkcijos netekimą sužalojimo vietoje.

• Dalinis pažeidimas nurodo situacijas, kai gali būti išsaugotos funkcijos (t.y. jautrumas ir judesiai žemiau sužalojimo) ir yra galimybė iš dalies arba visiškai pasveikti.

Jei nustatomas nugaros smegenų sutrenkimas arba pabrinkimas(edema), suteikite kodus:

• S14.0 Nugaros smegenų sutrenkimas ir pabrinkimas kaklo lygyje

• S24.0 Krūtininės nugaros smegenų dalies sutrenkimas ir pabrinkimas

• S34.0 Juosmeninės nugaros smegenų dalies [conus medullaris] sutrenkimas ir pabrinkimas

54

Nugaros smegenų sužalojimas (3)Funkcinis nugaros smegenų pažeidimo lygis:

• Funkcinis nugaros smegenų „pažeidimo“ lygis lygus žemiausiam nepažeistam nugaros smegenų segmentui

• Pvz., „visiškas nugaros smegenų pažeidimas C4 lygyje“ reiškia, kad funkcija išsaugota nepažeistų 4-jo ir viršutinių kaklinio segmento nervų lygyje, bet nėra funkcijos žemesniame lygyje).

• Nugaros smegenų pažeidimo funkcinis lygis besąlygiškai rodo tam tikro laipsnio paralyžiaus buvimą.

• Funkcinis nugaros smegenų sužalojimo lygis ne visada atitinka nugaros smegenų pažeidimo lygį.

55

Nugaros smegenų sužalojimas (4)

• Jei aprašytas nugaros smegenų sužalojimas, jam visada suteikite kodus prieš lūžio arba išnirimo kodus.

• Kai medicininėje dokumentacijoje neaiškiai nurodomas stuburo sužalojimo lygis, suteikite nepatikslintos srities kodą.

• Stuburo slankstelių atviriems arba sudėtiniams lūžiams naudokite papildomą atviros žaizdos kodą

56

Kaklinės stuburo dalies sužalojimas (1)

Kaklinės dalies nugaros smegenų sužalojimui nurodyti naudokite kodus:

• nugaros smegenų pažeidimo tipui S14.1 – S14.6. Kiti ir nepatikslinti nugaros smegenų sužalojimai kaklo lygyje IR

• funkciniam nugaros smegenų pažeidimo lygiui S14.7-Kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimo funkcinis lygis

• S12.- Kaklo lūžis

• S13.- Kaklo sąnarių išnirimas ir raiščių patempimas).

• Atviram/sudėtingam lūžiui – papildomą žaizdos kodą S11.81 Žaizda (bet kurios kaklo dalies), susisiekianti su lūžiu

57

Kaklinės stuburo dalies sužalojimas (2)

Pavyzdys:

Pacientas patyrė ketvirtojo kaklinės dalies slankstelio lūžį. Aprašytas dalinis nugaros smegenų pažeidimas C5 lygyje.

• S14.13 Kitas nugaros smegenų dalinio pluošto nutraukimo sindromas kaklo lygyje

• S14.70 Funkcinis nugaros smegenų pažeidimas, slankstelio lygis nenurodytas

• S12.22 Ketvirtojo kaklo slankstelio lūžis


58

Kaklinės stuburo dalies sužalojimas (3)(netinkamo kodavimo pavyzdys)

59

Kaklinės stuburo dalies sužalojimas (4)(tinkamo kodavimo pavyzdys)

60

Krūtininės nugaros smegenų dalies sužalojimai (1)

Krūtininės dalies nugaros smegenų sužalojimui nurodyti naudokite kodus:

• nugaros smegenų pažeidimo tipui S24.1 – S24.6. Kiti ir nepatikslinti krūtininės nugaros smegenų dalies sužalojimai IR

• funkciniam nugaros smegenų pažeidimo lygiui S24.7-Krūtininės nugaros smegenų dalies pažeidimo funkcinis lygis

• S22.- Krūtinės slankstelių lūžis

• S23.- Krūtinės ląstos sąnarių išnirimas ir raiščių patempimas

• Atviram / sudėtingam lūžiui nurodyti [žaizda, susisiekianti su lūžiu] naudokite papildomą žaizdos kodą S21.81 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su lūžiu


61


Pavyzdys: Pacientas hospitalizuotas į ligoninę su sunkiu nugaros smegenų sužalojimu. KT patvirtino T7/8 slankstelio išnirimą su nugaros smegenų sumušimu tame pačiame lygyje

• S24.10 Krūtinės nugaros smegenų dalies sužalojimas, nepatikslintas

• S24.70 Funkcinis nugaros smegenų pažeidimas, krūtinės slankstelio lygis nenurodytas

• S23.14 Krūtinės slankstelių T7/T8 ir T8/T9 išnirimas


• Stuburo kompiuterinė tomografija.

62


Pavyzdys:

Antrojo, trečiojo ir ketvirtojo krūtininės dalies slankstelių lūžiai su išnirimu T2/3 ir T3/4 lygyje. Visiškas nugaros smegenų plyšimas T3 lygyje.

• S24.11 Krūtininės nugaros smegenų dalies visiškas nutraukimas

• S24.70 Funkcinis nugaros smegenų pažeidimas, krūtinės slankstelio lygis nenurodytas

• S22.01 Krūtinės slankstelio lūžis, T1 ir T2 lygis

• S22.02 Krūtinės slankstelio lūžis, T3 ir T4 lygis



• Išorinių priežasčių kodai63

Juosmeninės nugaros smegenų dalies [conusmedullaris] sužalojimas

• Juosmeninės dalies nugaros smegenų sužalojimui nurodyti naudokite kodus:

• Nugaros smegenų pažeidimo tipas S34.1 Kitas juosmeninės nugaros smegenų dalies [conus medullaris] sužalojimas

• Koduokite taip pat nugaros smegenų pažeidimo funkcinį lygį (S34.7-)

• S32.0 - Juosmens slankstelių lūžis

• Jei buvo dislokacija, naudokite papildomą kodą S33.1-Juosmens slankstelio išnirimas

• Atviram / sudėtingam lūžiui nurodyti [žaizda, susisiekianti su lūžiu] naudokite papildomą žaizdos kodą S31.81Žaizda (bet kurios nugaros apatinės ir dubens dalies), susisiekianti su lūžiu

64

Vėlyva [lėtinė] nugaros smegenų sužalojimo fazė

• Vėlyva fazė yra gydymo epizodas, sekantis po pradinės fazės.

• Jai priklauso pacientai, hospitalizuoti su paraplegija arba kvadriplegijakitoms ir (arba) susijusioms būklėms gydyti (pvz., šlapimo takų infekcija).

66


Jei pacientas su paraplegija arba kvadriplegijahospitalizuotas į ligoninę arba skyrių gydymui (pvz. neurogeninė šlapimo pūslė), ir paraplegija arba kvadriplegija atitinka gretutinės diagnozės apibrėžimą, suteikite kodą G82.- Paraplegija ir tetraplegija bei kitoms būklėms atitinkamai. Nustatant diagnozių seką reikia vadovautis pagrindinės diagnozės apibrėžimu.

Iškart po kodo G82.- Paraplegija ir tetraplegija, suteikite T91.3 Nugaros smegenų sužalojimo padariniai, nurodant, kad paraplegija arba kvadriplegija yra nugaros smegenų sužalojimo padariniai, ir po jo – atitinkamus vėlyvo poveikio, išorinės priežasties ir įvykio vietos kodus.

• Trauminio sužalojimo kodų suteikti nebūtina, nes juos reikia skirti tik pradinei fazei

67


Pavyzdys: Šlapimo takų infekcija. Dalinė paraplegija C5 lygyje.

• N39.0 Šlapimo takų infekcija, kurios lokalizacija nepatikslinta

• G82.26 Paraplegija, nepatikslinta, dalinė, lėtinė

• T91.3 Nugaros smegenų sužalojimo padariniai

• Y85.0 Variklinės transporto priemonės avarijos padariniai

• Y92.40 Kelias

68

Seni sužalojimai (1)• Jei sužalojimai (lūžiai, sausgyslių patempimai, išnirimai ir

kt.) yra įvykę anksčiau, bet nebuvo gydyti, tai jiems suteikiami kodai – S00–S99.

1 pavyzdys:

• Pacientas atvyksta dėl sausgyslės plyšimo, susižeidus peiliu namuose, įvykusio prieš 3 mėn., šia situaciją nevertinsime kaip komplikaciją (padarinį), nes sausgyslės sužalojimas vis dar yra, tai:

• S66.0 Nykščio ilgojo lenkiamojo raumens ir sausgyslės sužalojimas riešo bei plaštakos lygyje,

• W26 Sąlytis su peiliu, kardu ar durklu,

• U73.1 Kitokio tipo darbas,

• Y92.0 Namai.

69

Seni sužalojimai (2)

2 pavyzdys:

Pacientas atvyko dėl raktikaulio išnirimo, įvykusio prieš du mėnesius, kuris nebuvo gydytas:

• S43.1 Petinio raktikaulio sąnario išnirimas,


70

Daugybinės procedūros (1)

• Ta pati procedūra, pakartotinai atlikta gydymo epizodo metu per skirtingus apsilankymus operacinėje. Gydymo laikotarpiu kartojamą procedūrą reikia koduoti tiek kartų, kiek ji yra atliekama.

• Pvz.: Vieno gydymo epizodo metu pacientui atliktos dvi laparotomijos.

• Suteikti: du kartus atitinkamą laparotomijos kodą.

71


Ta pati procedūra, pakartota tos pačios operacijos metu, įtraukiant vieną įėjimo vietą arba prieigą ir panašius arba tuos pačius pažeidimus. Šioms procedūroms suteikite vieną kodą. Pvz.:

• vieno kelio daugybinė meniskektomija,

• vienos plaštakos kelių sausgyslių susiuvimas.

72


• Ta pati procedūra, pakartota vienos operacijos metu, įtraukiant vieną įėjimo vietą arba priėjimą ir skirtingus pažeidimus, kiekvienam pažeidimui reikia suteikti kodą.

Pvz.:

• plaštakos sausgyslės ir arterijos susiuvimui per vieną inciziją reikia suteikti du kodus

73


Ta pati procedūra, pakartota tos pačios operacijos metu, įtraukiant daugiau nei vieną įėjimo vietą arba prieigą ir daugiau nei vieną ne abipus esančią sritį.

Kiekvienai procedūrai suteikite kodą, nes kiekviena procedūra atliekama per atskirą įėjimo vietą arba priėjimą.

Pvz:

• Skirtingų kūno sričių sausgyslių atlaisvinimas

74


Jei yra žaizda su arterijos, nervo bei sausgyslės pažeidimu, kodavimo eiliškumas turi būti:

• arterijų pažeidimas,

• nervo pažeidimas,

• sausgyslių pažeidimas

75

Išorinių priežasčių kodai (1)

U50–Y98 kodų negalima naudoti kaip pagrindinės diagnozės kodų.

Juos reikia naudoti kaip papildomus kodus, siekiant nustatyti išorines priežastis arba būkles, klasifikuotas 19 skyriuje Sužalojimai, apsinuodijimai ir tam tikri išorinių poveikių padariniai, ir jie taip pat gali būti naudojami kaip papildomi kodai būklėms, klasifikuotoms bet kuriame kitame skyriuje, bet turinčioms išorinę priežastį, koduoti.

76

Išorinių priežasčių kodai (2)• Galima suteikti daugiau nei vieną išorinės

priežasties kodą, jei papildomas (-i) kodas (-ai) būtinas (-i) tam, kad būtų išsamiai apibūdinta diagnozė. Išorinių priežasčių kodai turi sekti iš karto po diagnozės, su kuria jos susijusios, kodo (-ų).

• Išorinės priežasties kodą būtina naudoti kartu su kodais iš S00–T98 ir Z04.1–Z04.5 ir komplikacijoms bei nenormalioms reakcijoms, kurios klasifikuotos kitame, nei sužalojimų skyriuje (S00–T98), koduoti.

77

Išorinių priežasčių kodai (3)

Jei pagrindinės ar gretutinės diagnozės kodas –S00–T98 bei Z04.1–Z04.5, tai papildomai kaip gretutinė diagnozė turi būti nurodyti išorinių priežasčių kodai (2 arba 3):

1) Jei nurodytas vienas iš V00.- – Y34 kodų, tai reikia nurodyti ir Y92.- Įvykio vieta bei U50.-– U73.- Veikla.

2) Jei nurodytas vienas iš Y35.- – Y89.- kodų, tai reikia nurodyti tik kodą Y92.- Įvykio vieta.

78

Išorinių priežasčių kodai (4), U50-Y98

• V00-X59 Nelaimingi atsitikimai

V00-V99 Transporto įvykiai

W00-X59 Kitos išorinės atsitiktinių sužeidimų priežastys (kritimas, atsitrenkimas,

užpuolimas ir kt.)

• X60-X84 Tyčiniai susižalojimai

• X85-Y09 Pasikėsinimas

• Y10-Y34 Įvykis, kai ketinimas nepatikslintas

• Y35-Y36 Teisėtas jėgos panaudojimas ir karinės operacijos

• Y40-Y84 Medicinos ir chirurginės pagalbos komplikacijos

• Y85-Y89 Išorinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių padariniai

• Y90-Y98 Papildomi faktoriai, susiję su sergamumo ir mirtingumo priežastimis, klasifikuojamomis kitur (Y92.- Įvykio vieta)

• U50-U73 Veikla 79

Išorinių priežasčių kodai (5), Z04.1–Z04.5

• Z kodai, su kuriais reikia naudoti išorinių priežasčių kodus:

• Z04.1 Ištyrimas ir stebėjimas po eismo įvykio

• Z04.2 Ištyrimas ir stebėjimas po nelaimingo atsitikimo darbe

• Z04.3 Ištyrimas ir stebėjimas po kito nelaimingo atsitikimo

• Z04.4 Ištyrimas ir stebėjimas po įtariamo išžaginimo ir tvirkinamųjų veiksmų

• Z04.5 Ištyrimas ir stebėjimas dėl kitų sukeltų sužalojimų

80

Išorinių priežasčių kodai (6) (tinkamo kodavimo pavyzdys)

81

Išorinių priežasčių kodai (7)(tinkamo kodavimo pavyzdys)

82

Būklės po procedūrų (1)

Praeinančios

• Pvz.: pacientui atliktas klubo sąnario pakeitimas, po dviejų dienų atsirado galvos skausmas, kuris praėjo nuo paracetamolio

Išliekančios• Koduojamos kaip

procedūrų komplikacijos

• Pvz.: pacientas atvažiavo dėl kelio skausmo, nes išsivystė pooperacinės žaizdos infekcija

83

Būklės po procedūrų (2)Ne visos būklės, atsirandančios po procedūrų, yra procedūrų komplikacijos:

• Anemija,

• Aritmijos,

• Elektrolitų disbalansas,

• Hipertenzija ir kt.

Jei šios būklės atitinka gretutinių diagnozių kriterijus (kodavimo standartas 0002), jos yra koduojamos.

84


Pavyzdys:

• Atlikta apendektomija. Po 2 dienų pacientui diagnozuota hipokalemija, kuri buvo pagydyta ir pacientas išrašytas geroje būklėje

• K35.9 Ūminis apendicitas, nepatikslintas

• E87.6 Hipokalemija

85


Praeinančios būklės nėra koduojamos kaip procedūrų komplikacijos, išskyrus:

• Kai praeinančios būklės vis dar yra išrašant pacientą

• Kai ši būklė po procedūros išlieka mažiausiai 7 dienas

• Kai kliniškai dokumentuota, kad ši būklė yra procedūros komplikacija

Jei negalime nustatyti ar būklė po procedūros yra praeinanti ar nuolatinė, būklė negali būti koduojama kaip procedūros komplikacija.

86

Procedūrų komplikacijos

• Būklė arba sužalojimas, tiesiogiai susijęs su chirurgine arba procedūros intervencija

• Daugelis būklių gali pasireikšti procedūros metu arba po jos.

Procedūrų komplikacijų tipai:

• Nelaimingi atsitikimai

• Komplikacijos po procedūros

• Padariniai87

Nelaimingi atsitikimai (1)Nelaimingas atsitikimas apibūdinamas kaip komplikacija, atsiradusi chirurginės arba medicinos pagalbos metu. Jis gali būti pastebėtas procedūros metu arba ją pabaigus.

(išorinių priežasčių kodai) :

• Kodą iš bloko Y60–Y69 Nelaimingi atsitikimai ligoniams, kuriems teikiama chirurginė ir medicinos pagalba reikia suteikti, jei procedūros metu įvyksta komplikacija. 88

Nelaimingi atsitikimai (2)Pavyzdys: Kolonoskopija ir storojo žarnyno polipų kauterizacija. Procedūros metu pradurta storojo žarnyno sienelė ir pacientui išsivystė ūminis peritonitas.

K63.5- Storosios (gaubtinės) žarnos polipas

T81.2 Atsitiktinė punkcija ar įplėšimas per procedūrą, neklasifikuojama kitur

S36.50 Storosios (gaubtinės) žarnos sužalojimas, dalis nepatikslinta

K65.0 Ūminis peritonitas

Y60.4 Endoskopinio ištyrimo metu nepastebėtas chirurginės arba medicinos pagalbos sukeltas įpjovimas, perdūrimas, prakiurimas arba kraujosruva

Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis89

Pavyzdys: Cistoskopija trigonito diatermijai.

Cistoskopijos metu atsitiktinai buvo pažeista distalinė šlaplės dalis. Pažeidimas susiūtas cistoskopijos metu. Pacientui pakartotino gydymo epizodo metu po nelaimingo atsitikimo nepageidaujamo poveikio nepasireiškė.

N30.3 Trigonitas

T81.2 Atsitiktinė punkcija ar įplėšimas per procedūrą, neklasifikuojama kitur

S37.38 Kitos šlaplės dalies sužalojimas

Y60.4 Endoskopinio ištyrimo metu nepastebėtas chirurginės arba medicinos pagalbos sukeltas įpjovimas, perdūrimas, prakiurimas arba kraujosruva

Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis

90

Nelaimingi atsitikimai (3)

Nelaimingi atsitikimai (4)• Kodus Y70 – Y82 Medicininiai aparatai,

kurių panaudojimas diagnostikai ir gydymui susijęs su nelaimingais atsitikimais reikia suteikti, jei komplikaciją tiesiogiai sukėlė prietaisas, protezas, implantas arba medžiaga, bet ne žmogaus intervencija ir jei nelaimingas atsitikimas įvyksta ir

pastebimas procedūros metu

91

Nelaimingi atsitikimai (5)Pavyzdys: Pacientas, sergantis sinusinio mazgo silpnumo sindromu, hospitalizuotas tam, kad būtų implantuotas dviejų ertmių nuolatinis širdies stimuliatorius ir transveniniubūdu implantuoti elektrodai. Procedūros metu, tikrinant širdies stimuliatorių, išaiškėjo pulso generatoriaus gedimas, kurio negalima pašalinti perprogramuojant. Pakeistas pulso generatorius be pasekmių.

• I49.5 Sinusinio mazgo silpnumo sindromas

• T82.1 Širdies elektroninio prietaiso mechaninė komplikacija

• Y71.2 Kardiovaskuliniai aparatai, susiję su nelaimingais atsitikimais, proteziniai ir kiti implantatai, medžiagos ir įtaisai – priedai

• Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis92

Komplikacijos po procedūros (1)Dokumentacijoje turi būti nurodyta, kad paciento būklė yra susijusi su procedūra ar intervencija, o ne su pačios ligos procesu.

Koduojam:

• Procedūros komplikacija (gali būti ne vienas kodas)

• Išorinės priežasties kodas (identifikuoti procedūrai, susijusiai su komplikacija)

• Įvykio vietos kodas (procedūros atlikimo vietai nurodyti)

93

Komplikacijos po procedūros (2)• E89 Vidinės sekrecijos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, pasireiškę

po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• G97 Nervų sistemos ligos, pasireiškusios po procedūrų, neklasifikuojamos kitur

• H59 Akies ir jos priedinių organų sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• H95 Ausies ir speninės ataugos pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• I97 Kraujotakos sistemos sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• J95 Kvėpavimo sutrikimas po procedūrų, neklasifikuojamas kitur

• K91 Po procedūrų išsivystantys virškinimo sistemos sutrikimai, neklasifikuojami kitur

• M96 Raumenų ir skeleto pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• N99 Po atliktų procedūrų išsivystę lytinių ir šlapimo takų sutrikimai, neklasifikuojami kitur

Komplikacijos po procedūros (3)• T80–T88 Chirurginės ir terapinio gydymo komplikacijos,

neklasifikuojamos kitur

• T80.- Komplikacijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos

• T81.- Procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur (hemoragijos ir hematomos, žaizdos infekcija po procedūros, sepsis po procedūros ir t. t.)

• T82.- Širdies ir kraujagyslių protezų, implantų ir transplantatųkomplikacijos

• T83.- Lyties ir šlapimo organų protezų, implantų ir transplantatųkomplikacijos

• T84.- Ortopedinių endoprotezų, implantų ir transplantatų komplikacijos

• T85.- Kitų vidinių protezų, implantų ir transplantatų komplikacijos

• T86.- Transplantuotų organų ar audinių nepakankamumas ir atmetimas

• T87.- Komplikacijos, būdingos replantacijai ir amputacijai

• T88.- Kitos chirurginio ir terapinio gydymo komplikacijos, neklasifikuojamos kitur (šokas dėl anestezijos, nepavykusi ar sunki intubacija ir t. t.)

95

Komplikacijos po procedūros (4)

Komplikacijų po procedūros (išorinių priežasčių kodai) :

• Y83 – Y84 Chirurginės ir kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu reikia suteikti, jei komplikacija po procedūrų pasireiškia arba išlieka po procedūros ir jos nebuvo procedūros metu.

96

Komplikacijos po procedūros (5)Pvz.: 1 pavyzdys: žaizdos infekcija po cholecistektomijos, penkios dienos po operacijos.

• T81.41 Žaizdos infekcija po procedūros

• Y83.6 Kitų organų (organo dalies) (viso organo) pašalinimas

• Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis

2 pavyzdys: po operacijos, pažeidus plonąją žarną, išsivystė ūminis peritonitas.

• K91.8 Kiti virškinimo sistemos sutrikimai, išsivystę po procedūrų, neklasifikuojami kitur

• K65.0 Ūminis peritonitas

• Y83.8 Kitos chirurginės procedūros

• Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis97


Pvz.: Pacientui išsivystė infekcija po smegenų skilvelių šuntų įdėjimo:

• T85.72 Infekcija ir uždegiminė reakcija dėl nervų sistemos prietaiso, implanto ir transplantato

• Y83.1 Chirurginė operacija implantuojant dirbtinį vidinį įtaisą


98


Pavyzdys: po žaizdos susiuvimo sekančią dieną ji pradėjo kraujuoti.

• T81.0 Hemoragijos ir hematomos, komplikuojančios procedūrą, neklasifikuojamos kitur,

• Y83.8 Kitos chirurginės procedūros,

• Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis.

99

Komplikacijos po procedūros (8)Pvz.: Pacientas hospitalizuojamas dėl kraujavimo po tonzilektomijos, pagrindine diagnoze nurodomas procedūros komplikacijų kodas:

• T81.0 Hemoragijos ir hematomos, komplikuojančios procedūrą, neklasifikuojamos kitur, (vietoje R04.1 Kraujavimas iš gerklės )

• Y83.6 Kito organo (organo dalies) (viso organo) pašalinimas


100


Pvz.: Pacientas hospitalizuotas dėl skausmo po buvusios tonzilektomijos.

• T81.8 Kitos procedūrų komplikacijos, neklasifikuotos kitur

• R07.0 Gerklės skausmas

• Y83.6 Kito organo (organo dalies) (viso organo) pašalinimas


101


Pvz: Kraujavimas iš gimdos kaklelio po atliktos diatermokonizacijos.

• T81.0 Hemoragijos ir hematomos, komplikuojančios procedūrą, neklasifikuojamos kitur,

• Y83.8 Kitos chirurginės procedūros,


• 35759-00 Pooperacinio kraujavimo po ginekologinės operacijos stabdymas, neklasifikuojamas kitur.

102

Užkrėsta intraveninė prieigos sritis

Infekcijos, susijusios su intravenine prieiga, gali būti apibūdintos kaip:

• lokalios (paraudimas (eritema), patinimas (edema), pūlingos išskyros, skausmas ir galimas karščiavimas),

• sisteminės.

Paprastai, lokalios infekcijos labiau susijusios su prieigos įtaiso buvimu (t. y., kateterio įterpimas), nei su infuzijos, transfuzijos arba injekcijos procedūra.

103

Užkrėsta intraveninė prieigos sritisLokali infekcija, suteikite:

• T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų kartu su specifinės būklės, jei žinoma (pvz., celiulitas), kodu

• B95–B97 Infekcines ligas sukeliančios bakterijos, virusai ir kiti sukėlėjai

• Y84.8 Kitos medicininės procedūros (jei įterpimas nebuvo atliekamas kaip atvira chirurginė procedūra)


104

Užkrėsta intraveninė prieigos sritis

Infekcija yra sisteminė ir susijusi su infuzijos, transfuzijos arba injekcijos procedūra (vietoje prieigos įtaiso), suteikite:

• T80.2 Infekcijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos, kartu su specifinės būklės, jei žinoma (pvz., sepsis) kodu

• A40.- Streptokokinis sepsis iki A41.- Kitas sepsis

• Y84.8 Kitos medicininės procedūros (jei įterpimas nebuvo atliekamas kaip atvira chirurginė procedūra)

• Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo

sritis 105


T81.42 Sepsis po procedūros

• suteikite papildomą kodą nuo A40.-Streptokokinis sepsis iki A41.- Kitas sepsis sepsiui nurodyti.

• Susijusioms būklėms reikia suteikti išorinės priežasties kodą (komplikacijų kodus nuo Y60.- iki Y84.9)


106

Klubo sąnario endoprotezo išnirimas

Jei buvo klubo sąnario endoprotezo trauminis išnirimas, tai pagrindinė diagnozė turi būti

• S73.0- Šlaunikaulio išnirimas,

• Z96.64 Klubo sąnario implantas,


Jei endoprotezo išnirimas buvo savaiminis, dėl raiščių laisvumo, protezo komponentų problemų t.t., koduojame:

• T84.- Ortopedinių endoprotezų, implantų ir transplantatų komplikacijos,

• Z96.64 Klubo sąnario implantas

• Išorinių priežasčių kodai. 107

Padariniai (1)Sužalojimo „padarinys“ yra dabartinė būklė, kurią sukėlė anksčiau įvykęs sužalojimas, apsinuodijimas, toksinis poveikis arba kita išorinė priežastis.

Padarinio kodo naudojimas neribojamas laiko atžvilgiu. Liekamoji būklė gali pasireikšti iškart po ūminės fazės, pvz., atplyšę sąnario audiniai sąnario ertmėje dėl buvusio lūžio, arba gali pasireikšti praėjus mėnesiams arba metams, pvz., rando formavimasis dėl buvusio sausgyslės plyšimo.

Išorinės priežasties kodą Y88 Chirurginės ir medicinos pagalbos, kaip išorinės priežasties, padariniai reikia suteikti, jei komplikacija yra dabartinė būklė,

atsiradusi po buvusios procedūrų komplikacijos.108

Padariniai (2)Sužalojimų padarinių diagnozių kodai:

• T90.- Galvos sužalojimų padariniai

• T91.- Kaklo ir liemens sužalojimų padariniai

• T92.- Rankos sužalojimų padariniai

• T93.- Kojos sužalojimų padariniai

• T94.- Sužalojimų, apimančių kelias ir nepatikslintas kūno sritis, padariniai

• T95.- Nudegimų ir nušalimų padariniai

• T96.- Apsinuodijimų narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis padariniai

• T97.- Nemedicininės paskirties medžiagų, toksinio poveikio padariniai

• T98.- Kitų ir nepatikslintų išorinių priežasčių poveikių padariniai

109

Padariniai (3)

• Pavyzdys: Nesugijęs žastikaulio lūžimas, įvykęs nukritus nuo kopėčių dažant namą

• M84.12 Nesuaugęs lūžis [pseudoartrozė], žastas

• T92.1 Peties ir žasto sužalojimo padariniai

• Y86 Kitų nelaimingų atsitikimų padariniai

• Įvykio vietos kodas Y92.-

110

Padariniai (4)Pavyzdys: Blauzdos lėtinis osteomielitas, atsiradęs dėl buvusios infekcijos po ortopedinio vidinės fiksacijos prietaiso uždėjimo.

M86.66 Kitas lėtinis osteomielitas, koja

T98.3 Chirurginio ir terapinio gydymo komplikacijų, neklasifikuojamų kitur, padariniai

Y88.3 Chirurginių ir kitų medicininių procedūrų, sukėlusių nenormalią paciento reakciją arba sukėlusių vėlesnę komplikaciją nenurodant nelaimingo atsitikimo tuo metu, kai buvo atliekama procedūra, padariniai

Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis111

Y92.22Visoms procedūrų komplikacijoms būtinas įvykio vietos kodas. Jis privalo nurodyti išorinės priežasties pasireiškimo vietą.

Pvz., nors pooperacinės žaizdos infekcija gali pasireikšti ir po paciento išrašymo, vis tiek reikia suteikti įvykio vietai kodą Y92.22 Įvykio vieta, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis, nes procedūra (išorinė priežastis) įvyko ligoninėje. Įvykio vietos kodas nenurodo vietos, kur pasireiškė žaizdos infekcija (šiuo atveju, ne ligoninėje), bet nurodo komplikacijos išorinės priežasties (t.y. procedūros) įvykio vietą.

112

Oda ir minkštieji audiniai (1)

Oda sudaryta iš: epidermio, tikrosios odos, ir poodžio. Poodis –tai jungiamojo audinio tinklas, pro kurį praeina kraujagyslės, nervai, o tarpai užpildyti riebalinėmis ląstelėmis. Įvairiose vietose poodis yra nevienodo storio. Vokų, lūpų srityje, ant ausų jo nėra.

116


Minkštieji audiniai apibūdinami kaip audiniai, jungiantys, palaikantys arba apsupantys kitas kūno struktūras ir organus. Minkštiesiems audiniams priklauso raumenys, nervai, sausgyslės, riebalai, kraujagyslės arba limfagyslės, fascijos ir aplinkiniai sąnarių audiniai (sinovijosskystis) (t. y. visi audiniai, išskyrus odą, poodį, kremzles ir kaulus).

117


Jei gerybinis navikas šalinamas iš odos ar poodžio, kaip pagrindinė diagnozė nurodoma D23.- Kiti odos gerybiniai navikai, o ACHI kodai iš bloko

[1620] Odos ir poodinio audinio pažeidimo ekscizija, pvz.: 31230-01 Nosies odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija, 31235-00 Kitos galvos srities odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) , 31230-04 Piršto odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija ir pan.

118

Oda ir minkštieji audiniai (4)Šalinant navikus iš jungiamojo ar minkštųjų audinių D21.-Jungiamojo audinio ir kitų minkštųjų audinių gerybinis navikas.

• 31350-00 [1566] Minkštųjų audinių pažeidimo ekscizija, neklasifikuojama kitur

• 31340-00 [1566] Raumens, kaulo arba kremzlės su odos pažeidimu ekscizija

• 90574-00 [1561] Sąnario pažeidimo ekscizija, neklasifikuojama kitur

Minkštieji audiniai neapima odos ir poodžio!

Kodas D21.- nenaudojamas, kai naviko histologinė struktūra yra jungiamojo audinio (pvz. fibroma), o lokalizacija – oda ar poodis. Naviko histologiją atspindi morfologinis kodas turi būti nurodomas kaip gretutinė diagnozė.

119

Morfologinis kodas (1)Morfologinį kodą visada reikia suteikti tiesiai po naviko, kuriam tai taikoma, kodo, t. y.:

• C00–D48 Navikai

• D76.0 Langerhanso (Langerhans) ląstelių histiocitozė, neklasifikuojama kitur

• L41.2 Limfomatoidinė papuliozė

• O01.0 Klasikinė pūslinė išvisa

• O01.1 Nevisiška ir dalinė pūslinė išvisa

• O01.9 Pūslinė išvisa, nepatikslinta

• Q85.0 Neurofibromatozė (nepiktybinė)120

Morfologinis kodas (2)Morfologinį kodą galite surasti Tarptautinės onkologinių ligų klasifikacijoje (TLK-O-AM). (Sisteminio ligų sąrašo (TLK-10-AM) A priedas).

Morfologinio kodo numeris yra penkiaženklis; pirmieji keturi skaitmenys nurodo naviko histologinį tipą, penktasis – po brūkšnelio ar įžambaus brūkšnio – jo elgseną. Vienaženklis elgsenos kodas yra toks:

121

TLK-10-AMdiagnozės kodas

Apibūdinimas Elgsena

D10-D36 Gerybinis /0

D37.0-D48.9 Neaišku, gerybinis ar piktybinis /1

D00.0-D09.9 Karcinoma in situ /2

C00.0-C76.8 C80.0-C96.9

Piktybinis, pirminė lokalizacija /3

C77.0-C79.9 Piktybinis, metastazinė lokalizacija /6

C00.0-C76.8C80.9

Piktybinis, neaišku, pirminė ar metastazinė lokalizacija /9

Morfologinis kodas (3)• Jei histologinis tyrimas šio hospitalizavimo metu neatliktas,

naudokite anksčiau atlikto tyrimo metu nustatytą morfologinį kodą pagal turimą informaciją iš medicininės dokumentacijos įrašų.

• Jei histologinis tyrimas nebuvo atliktas nei anksčiau, nei dabartinio hospitalizavimo metu arba informacija apie ankščiau atlikto tyrimo rezultatus nėra prieinama, parenkamas morfologinis kodas, priklausomai nuo naviko elgsenos, iš A priedo Navikų morfologijos poskyrio M800 Navikai, neklasifikuojami kitaip. Pavyzdžiui, nurodyta, kad pacientui buvo „karcinoma“, tokiu atveju naudokite morfologinį kodą M8000/3 Navikas, piktybinis.

• Jei tam pačiam pacientui nustatomi kelių lokalizacijų metastaziniainavikai, atitinkantys pagrindinės ir (arba) gretutinės diagnozės kriterijus, po TLK-10-AM metastazinių navikų kodų (vieno ar kelių) nurodomas atitinkamas morfologijos kodas Mxxxx/6. Tokiais atvejais turi būti nurodytas ir pirminis navikas su atitinkamu morfologijos kodu Mxxxx/3.

122

Akių vokų procedūros (1)D23.1 Akių vokų, įskaitant akies kampą, oda

D04.1 Akių vokų, įskaitant akies kampą, oda

C44.1 Akių vokų, įskaitant akies kampą, odą

H02.6 Vokų ksantelazma

Procedūros:

• 31230-00 Voko odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

• 45665-01 [1622] Viso storio voko pleištinėekscizija

123

D23.2 Ausies ir išorinės ausies landos odos gerybinis navikas

Naviko šalinimui naudojamas vienas iš kodų:

• 31230-02 [1620] Ausies odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

• 45665-02 [1663] Viso storio ausies pleištinėekscizija

• Jei šalinama kitais būdais (lazeriu, krioterapija, diatermija ir pan.) naudojamas kodas iš bloko [1612] Odos arba kremzlės pažeidimo suardymas

124

Lūpos gerybinis navikas D23.0 Lūpos odos gerybinis navikas

D10.0 Lūpos (pasaitėlio) (vidinio paviršiaus) (gleivinės) (raudonio krašto) gerybinis navikas

• Naviko šalinimui iš lūpos naudojamas vienas iš kodų, priklausomai nuo pažeidimo vietos:

• 31230-03 [1620] Lūpos odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

• 45665-00 [1664] Viso storio lūpos pleištinė ekscizija (lūpos pažeidimo viso storio ekscizija

• 45668-00 [1644] Vermilionektomija (raudonosios lūpų dalies (krašto) pažeidimo (-ų) ekscizija)

• 45669-00 [1617] Raudonosios lūpų dalies abliacija lazeriu (Vermilionektomija lazeriu)

• 90141-01 [403] Kito burnos pažeidimo ekscizija125

Odos ir poodinio audinio folikulinės cistos

• L72.0 Epiderminė cista

• L72.1 Trichileminė cista (ateroma)

• L72.2 Dauginė steatocistoma

• L72.8 Kitos odos ir poodinių audinių folikulinės cistos

• L72.9 Odos ir poodinių audinių folikulinė cista, nepatikslinta

• Naudojami kodai iš bloko [1620] Odos ir poodinio audinio pažeidimo ekscizija.

126

D17 Riebalinio audinio gerybinis navikas (lipoma)

Kai lipoma yra odoje ar poodyje, pagrindinei diagnozei turi būti suteikiami kodai:

D17.0 Galvos, veido ir kaklo odos bei poodinio audinio riebalinio audinio gerybinis navikas

D17.1 Liemens odos ir poodinio audinio riebalinio audinio gerybinis navikas

D17.2 Galūnių odos ir poodinio audinio riebalinio audinio gerybinis navikas

D17.3 Kitų ir nepatikslintų lokalizacijų odos bei poodinio audinio riebalinio audinio gerybinis navikas

• Kodai D17.4-D17.9 naudojami, kai lipoma šalinama iš gilesnių, nei poodis audinių (pvz. intratorakalinės, intraabdominalinės, pilvaplėvės, retroperitoninio tarpo lipomos).

• Jei lipoma yra giliau, nei poodyje (minkštajame, jungiamajame audinyje), galima naudoti kodus: D17.7 Kitų lokalizacijų riebalinio audinio gerybinis navikas

D17.3 Kitų ir nepatikslintų lokalizacijų odos bei poodinio audinio riebalinio audinio gerybinis navikas (pagal rodyklęsiūloma koduoti lipomą jungiamajame audinyje)

127

Lipomų šalinimo ACHI kodai• Lipomų šalinimui iš odos ir poodinio audinio reikia

suteikti kodus iš ACHI bloko [1620] Odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija, pvz.:

31235-01 [1620] Kaklo odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

31235-03 [1620] Kojos odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

31205-00 [1620] Kitos srities odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija

• Lipomų šalinimui iš gilesnių minkštųjų audinių, naudoti kodą

31350-00 [1566] Minkštųjų audinių pažeidimo ekscizija, neklasifikuojama kitur

128

D18.0- Hemangioma (1)

Odos ir poodžio hemangiomoms koduoti turi būti naudojamas diagnozės kodas D18.01Hemangioma, oda ir poodinis audinys

Hemangiomų gydymo (šalinimo) procedūroms koduoti pagrindiniai intervencijų kodai nurodyti ACHI Širdies ir kraujagyslių sistemos procedūrų skyriuje, 742, 743, 744, 748 blokuose:

• 45027-00 [743] Kraujagyslės anomalijos kauterizavimas

129

D18.0- Hemangioma (2)• 14100-00 [744] Lazerinė odos kraujagyslių

pažeidimo fotokoaguliacija, nenutrūkstama lazerinė, atskirų kraujagyslių

• 14106-00 [744] Lazerinė odos kraujagyslių pažeidimo fotokoaguliacija, impulsinė lazerinė, didelio ploto

• 45030-00 [748] Odos ir poodinio audinio arba gleivinės paviršiaus kraujagyslių anomalijos ekscizija, maža

• 45033-00 [748] Odos ir poodinio audinio arba gleivinės paviršiaus kraujagyslių anomalijos ekscizija, didelė

130

D18.0- Hemangioma (4)

• Jei hemangioma buvo iš odos ir poodžio, tačiau plito į gilesnius audinius ir dėl to buvo šalinti ne tik oda ir poodis, bet ir gilesni audiniai, reikėtų pagrindinei diagnozei suteikti kodą D18.01 Hemangioma, oda ir poodinis audinys, o procedūrai ACHI kodą

• 45033-06 Kitos srities kraujagyslės anomalijos ekscizija 132

M67.44 Ganglijas (Ganglion), plaštaka[1474] Plaštakos arba riešo procedūros, esant ganglijui

M67.44 Ganglijas (Ganglion), plaštaka

• 46495-00 Rankos piršto mukozinės cistos ekscizija

• 46494-00 Plaštakos ganglijo ekscizija

• 46495-01 Rankos distalinio piršto galo ganglijo ekscizija

• 46498-00 Plaštakos lenkiamojo raumens sausgyslės makšties ganglijo ekscizija

• 46500-00 Plaštakos nugarinio paviršiaus ganglijo ekscizija

• 46502-00 Plaštakos nugarinio paviršiaus pasikartojančio ganglijo ekscizija

• 46501-00 Plaštakos delninio paviršiaus ganglijo ekscizija

• 46503-00 Plaštakos delninio paviršiaus pasikartojančio ganglijo ekscizija

18

M67.44 Ganglijas (Ganglion)• M67.40 Ganglijas (Ganglion), dauginės vietos

• M67.41 Ganglijas (Ganglion), peties sritis

• M67.42 Ganglijas (Ganglion), žastas

• M67.43 Ganglijas (Ganglion), dilbis

• M67.45 Ganglijas (Ganglion), dubens sritis ir šlaunis

• M67.46 Ganglijas (Ganglion), koja

• M67.47 Ganglijas (Ganglion), čiurna ir pėda

• M67.48 Ganglijas (Ganglion), kitos vietos

• M67.49 Ganglijas (Ganglion), nepatikslintos vietos

30107-00 [1564] Ganglijo ekscizija, neklasifikuojama kitur

137

Odos abscesas (pūlinys), furunkulas (šunvotė) ir karbunkulas (piktvotė)

• L02 Odos abscesas (pūlinys), furunkulas (šunvotė) ir karbunkulas (piktvotė)

• 30223-01 Odos ir poodinio audinio absceso incizija ir drenažas (celiulito incizija ir drenažas)

• 30223-02 Kita odos ir poodinio audinio incizija ir drenažas (šių darinių incizija ir drenažas: karbunkulo, furunkulo)

138

Minkštųjų audinių abscesodrenavimas

Pvz.: M60.05 Infekcinis miozitas, dubens sritis ir šlaunis (poinjekciniai abscesai), pagr.

dgn. tokiu atveju – T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų, o M60.0- –gretutinė.

Perkutaninis:

• 30224-00 Minkštųjų audinių abscesoperkutaninis drenažas (įtraukta: sėdmens minkštųjų audinių abscesas)

Atviras:

• 30223-03 Minkštųjų audinių absceso incizija ir drenažas 139

Celiulitas (1)

• Kai celiulitas susijęs su atvira žaizda ar odos opa, visų pirma nurodykite žaizdos kodą arba odos opos kodą kaip pagrindinę diagnozę, o celiulitą – kaip gretutinę diagnozę,

• Jei dabartinio gydymo epizodo metu buvo taikomas gydymas dėl celiulito, visų pirma koduokite celiulitą, nurodydami, kad tai yra pagrindinė diagnozė, o komplikuotą žaizdą koduokite kaip gretutinę diagnozę. 140

Celiulitas (2)Jei buvo šalinti odos ir poodžio negyvybingi audiniai:

• 90665-00 [1628] Ekscizinis odos ir poodinio audinio negyvybingų audinių pašalinimas

Jei buvo šalinti minkštieji negyvybingi audiniai:

• 30023-00 [1566] Ekscizinis minkštųjų audinių negyvybingų audinių pašalinimas

• 30023-01 Ekscizinis minkštųjų audinių, įtraukiant kaulą arba kremzlę, negyvybingų audinių pašalinimas

141

Celiulitas (3)L03.0- Rankos ar kojos piršto celiulitas (nagų infekcija, onichija, paronichija, perionichija)

• L03.01 Rankos piršto celiulitas

• 46525-00 Plaštakos paronichijos incizija ir drenažas (plaštakos infekuotų minkštųjų audinių incizija ir drenažas)

• L03.02 Kojos piršto celiulitas

• 47912-00 Pėdos paronichijos incizija(pėdos infekuotų minkštųjų audinių ploto incizija)

142

Burnos celiulitas ir abscesas (K12.2)

• Minkštųjų audinių pūlinių atvėrimui burnos ertmėje (K12.2 Burnos celiulitas ir abscesas) atvejais rekomenduojame naudoti kodą 96215-00 Burnos ertmės pažeidimo incizija ir drenavimas:

drenavimas:

pūlinio

cistos

• Dėmesio! Nenaudoti kodo 30223-01 Odos ir poodinio audinio absceso incizija arba drenažas

143

Burnos granulioma K13.4

Burnos granuliomos (K13.4) šalinimui suteikite ACHI kodą:

• 90141-01 Kitų burnos pažeidimų ekscizija, papildomai biopsijos koduoti nereikia. Jei buvo tik paimta biopsija –30075-23 Burnos ertmės biopsija.

• Daugiau burnos ekscizijos procedūrų kodų rasite bloke [403] Burnos arba gomurio pažeidimo ekscizija

144

Peritonzilinis abscesas

J36 Peritonzilinis abscesas (tonzilių abscesas, peritonzilinis celiulitas, pūlinga angina)

• 41807-00 Paratonzilinio abscesoincizija ir drenavimas

• Infekcijos sukėlėjui nurodyti naudokite papildomą kodą (B95–B97)

145

Retrofaringinis ir parafaringinisabscesas

J39.0 Retrofaringinis ir parafaringinisabscesas

• 31409-00 Parafaringinio pažeidimo ekscizija per kaklinę prieigą

• 31412-00 Pasikartojančio arba persistuojančio parafaringiniopažeidimo ekscizija per kaklinę prieigą

146

L05.- Pilonidinė cista• L05.0 Pilonidinė cista su abscesu (supūliavusi)

• L05.9 Pilonidinė cista be absceso(nesupūliavusi)

[1659] Kryžkaulio-uodegikaulio fistulės arba cistos procedūros:

• 30679-00 Preparato įvedimas į kryžkaulio-uodegikaulio fistulę arba cistą

• 30676-00 Kryžkaulio- uodegikaulio fistulės arba cistos incizija

• 30676-01 Kryžkaulio-uodegikaulio fistulės arba cistos ekscizija

147

K61 .- Išangės ir tiesiosios žarnos abscesas

Reikia nurodyti specifinius abscesogydymo kodus [930] Tiesiosios žarnos arba išangės incizijos procedūros

32174-00 Išangės pūlinio drenavimas

32174-01 Perianalinio pūlinio drenavimas

32174-02 Ischiorektalinio pūlinio drenavimas

148

Pilvo ertmės absceso drenavimasPilvo ertmės absceso drenavimas:

Atviras:

• 30394-00 Pilvo ertmės pūlinio, hematomos arba cistos drenavimas

Įtraukta:

• apendikso

• klubikaulio duobės

• intraperitoninis

• dubens

• subhepatinis

• subdiafragminis

• Peritonitas

Perkutaninis:

30224-01 Perkutaninis pilvo ertmės pūlinio, hematomos arba cistos drenavimas

Procedūrą atliekant ultragarso kontrolėje nurodomas papildomas ACHI kodas

55054-00 Kitų sričių ultragarsinis tyrimas operacijos metu 149

Retroperitoninio absceso drenavimas

Retroperitoninio absceso drenavimas:

Atviras:

• 30402-00 Retroperitoninio pūlinio drenavimas

Perkutaninis:

• 30224-02 Perkutaninis retroperitoniniopūlinio drenavimas

150

Ascito punkcija

• 30406-00 [983] Abdominalinė paracentezė

• Kodas naudojama ne tik vienkartinei ascito punkcijai, bet ir tuomet, kai skystis šalinimas iš pilvo ertmės atliekamas palaipsniui (per kelias dienas) per įvestą ir paliktą kateterį

151

Epicistostomija

• 37011-00 [1093] Perkutaninė cistotomija[cistostoma]

• Šis kodas naudojamas, kai kateteris į šlapimo pūslę įvedamas perduriant pilvo sieną ir šlapimo pūslę troakaru.

Dėmesio! Šios procedūros kodavimui nenaudoti kodo 37008-01 [1093] Cistotomija [cistostoma]

152

Skysčio šalinimas iš pleuros ertmės

• Skysčio šalinimui iš pleuros ertmės naudokite kodą 38803-00 Terapinė torakocentezė arba 38800-00 Diagnostinė torakocentezė

• Atliekant uždarą pleuros ertmės drenavimą reikia naudoti kodą 38806-00 Tarpšonkaulinio drenavimo kateterio įvedimas

• Kodo 38415-00 Pleuros incizija šiais atvejais nenaudokite!

153

Nudegimai (1)Nudegimams reikia suteikti atskirų sričių kodus.

• Pvz.: T21.23 Liemens ne viso odos storio nudegimas [pūslės, epidermio netekimas], pilvo siena

• T21.25 Liemens ne viso odos storio nudegimas [pūslės, epidermio netekimas], lyties organai [išoriniai]

• T23.2 Riešo ir plaštakos ne viso odos storio nudegimas [pūslės, epidermio netekimas]

• Kodas T29.- Kelių kūno sričių nudegimas rašomas tik tada, kai koduojamų įvykių skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių (30)

154

Nudegimai (2)

• Pirmiausia kodą suteikite labiausiai nudegimo paveiktai sričiai (pvz., pirmiausia kodą reikia suteikti viso odos storio nudegimui, o po jo –dalies odos storio nudegimui, net jei dalies odos storio nudegimas paveikė didžiąją kūno paviršiaus ploto dalį, vis tiek, pirmiausia turi būti koduojamas viso odos storio nudegimas).

• Tos pačios srities, bet skirtingo odos storio nudegimams reikia suteikti didžiausio storio nudegimų kodą

155

Nudegimai (3)

• Esant to paties odos storio dauginiams nudegimams, pirmiausiai kodą reikia suteikti didžiąją kūno paviršiaus ploto dalį užimančiam nudegimui

• Nudegimams, kuriems reikia transplantato, kodą reikia suteikti prieš kitus, nereikalaujančių transplantato, nudegimų kodus

156

Nudegimai (4)• Esant kodams T20–T25 Kūno išorinio paviršiaus

nudegimai, PAPILDOMAI reikia suteikti vieną kodą iš kategorijos –

• T31 Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą, kad būtų nurodytas pažeisto kūno paviršiaus plotas procentais. (pvz. T31.10 Nudegimai, apimantys 10-19 % kūno paviršiaus ploto, kai viso odos storio nudegimo plotas mažiau negu 10 % arba nepatikslinta)

• Inhaliaciniams nudegimams reikia suteikti kodą iš kategorijos T27 Kvėpavimo takų nudegimas

Su T27 Kvėpavimo takų nudegimas ir T28 Kitų vidaus organų nudegimas kodo T31 Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą naudoti nereikia, išskyrus tuos atvejus, kai kartu yra ir kūno paviršių nudegimas. 157

Nudegimai (5)• Su nudegimų ir jų komplikacijų kodais reikia

naudoti išorinių priežasčių kodus

• Vėlesniems hospitalizavimams dėl nudegimų transplantatų ir žaizdų išvalymo, pagrindinei diagnozei suteikiamas atitinkamo nudegimo kodas, išskyrus tuos atvejus, kai hospitalizuojama gydyti komplikaciją arba vėlyvą poveikį, kurių pobūdis turėtų būti laikomas pagrindiniu (pvz., randinės kontraktūros)

• Nudegimų tvarstymo koduoti nereikia! Kodą reikia suteikti tik nudegimų tvarstymams, kurie atliekami, taikant anesteziją, išskyrus vietinę.

158

Nudegimai (6)

Nudegimų žaizdų išvalymui suteikite kodus:

• 90686-00 Neekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas

• 30017-01 Ekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas, išpjaunama arba išvaloma < 10 % kūno paviršiaus ploto

• 30020-00 Ekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas, išpjaunama arba išvaloma >= 10 % kūno paviršiaus ploto

159

Nudegimai (7)Žmogus, kilus gaisrui gyvenamajame name, nudegė galvą, kaklą, dešinį petį ir abi rankas, galvoje nudegimai vietomis viso storio, o peties ir rankos nudegimai mažesni, eriteminiai:

• T20.3 Galvos ir kaklo viso odos storio nudegimai,

• T22.1 Peties ir rankos, išskyrus riešą ir plaštaką, nudegimas, paraudimas

• T31.10 Nudegimai, apimantys 10-19 % kūno paviršiaus ploto, kai viso odos storio nudegimo plotas mažiau negu 10 % arba nepatikslinta

• X00 Nekontroliuojamos ugnies pastate ar statinyje poveikis

• Y92.0 Namai

• U72 Kitur nepriskirta laisvalaikio veikla

• Procedūra: 30017-01 Ekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas, išpjaunama arba išvaloma < 10 % kūno paviršiaus ploto. 160

Nudegimai (8)Žmogus nusiplikino verdančiais riebalais ranką ir pilvą, rankos nudegimai viso storio odos, o pilvo tik paraudimas:

• T23.3 Riešo ir plaštakos viso odos storio nudegimas

• T21.13 Liemens nudegimas [paraudimas], pilvo siena

• T31.00 Nudegimai, apimantys mažiau negu 10% kūno paviršiaus ploto, kai viso odos storio nudegimo plotas mažiau negu 10 % kūno paviršiaus ploto arba nepatikslinta

• X10.2 Kontaktas su karštais riebalais ir aliejais, skirtais valgiui gaminti

• Y92.0 Namai


• Procedūra: 30017-01 Ekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas, išpjaunama arba išvaloma < 10 % kūno paviršiaus ploto.

161

Nudegimai (9)Jei supūliuoja nudegimas, koduojam:

• T20–T30 Nudegimai

• T31.- Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą

• T79.3 Potrauminė žaizdos infekcija, neklasifikuojama kitur

Nudegimas

Paviršinis sužalojimas

• B95–B97 Infekcines ligas sukeliančios bakterijos, virusai ir kiti sukėlėjai (jei žinomas sukėlėjas)


162

Nepageidaujamas poveikis (1)Vaistai

Apibrėžimas

• Nepageidaujamas poveikis, atsiradęs teisingai vartojant tinkamus vaistus, apima alergines reakcijas, padidėjusį jautrumą, idiosinkrazijos reakcijas, vaistų tarpusavio sąveikos reakcijas (kai teisingai vartojamas kiekvienas iš tinkamų vaistų) ir panašias reakcijas, pirmiausiai įtraukiant tinkamą vaistų vartojimą.

163

Nepageidaujamas poveikis (2)• Reikia suteikti išorinių priežasčių kodą, kad

nurodytumėte nepageidaujamą poveikį sukėlusį vaistą arba medicininį veiksnį.

• Pvz.: Gastritas, atsiradęs dėl paskirto aspirino vartojimo.

• K29.0 Ūminis hemoraginis gastritas

• Y45.1 Salicilatų sukeltas nepageidaujamas poveikis

• Atitinkamai suteikite įvykio vietos kodą (Y92.-)

• Jei nepageidaujamo poveikio reakcijos požymiai nepatikslinti, suteikite kodą T88.7 Nepatikslintas vaisto ar medikamento nepageidaujamas poveikis.

164

Nepageidaujamas poveikis (3)

165

• Bėrimas, atsiradęs vartojant peniciliną, kaip nurodyta gydytojo:

• L27.0 Vaistų ir medikamentų sukeltas išplitęs odos bėrimas

• Y40.0 Penicilinai


Nepageidaujamas poveikis (4)

• Nepageidaujama vaisto (ar kt. medž.) reakcija

• Vaisto kodas (Y40-Y59)


166

Apsinuodijimai (1)

• 19 skyriaus 2 blokai susiję su apsinuodijimu įv. medžiagomis:

• T36-T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis

• T51-T65 Nemedicininės paskirties medžiagų toksinis poveikis

167

Apsinuodijimai (2)

• Apsinuodijimas vaistais apima atsitiktinį vaistų vartojimą, savižudybės bei nužudymo tikslais, apsinuodijimą paskirtais vaistais, vartotais kartu su savarankiškai pasirinktais vaistais.

• Apsinuodijimams priklauso ir netinkamas vaistų vartojimas.

168

Apsinuodijimai (3)T36–T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis. Šie kodai apibūdina apsinuodijimą sukėlusio vaisto tipą.

• Papildomai prie apsinuodijimo kodo reikia suteikti gretutinės diagnozės kodą, kad nurodytumėte reikšmingus požymius (pvz., koma, aritmijos).

Pvz.: Koma dėl kodeino perdozavimo.

• T40.2 Apsinuodijimas narkotikais ir psichodisleptikais[haliucinogenais], kiti opioidai

• R40.2 Koma, nepatikslinta


169

Apsinuodijimai– ketinimo rodmuo (1)

Išorinių priežasčių kodų klasifikacijoje yra daug kategorijų, leidžiančių atskirti apsinuodijimus ir sužalojimus pagal jų pobūdį, t. y.

• atsitiktiniai

• savižudybės arba savęs žalojimo,

• žmogžudystės arba kai sužalojimą sukėlė kiti asmenys, arba

• nenustatyti

170


X40–X49

Atsitiktinis apsinuodijimas kenksmingomis medžiagomis ir jų poveikis

Sisteminiame ligų sąraše šio bloko pradžioje pastaba „apima“ patikslina:

• netyčinis vaistų perdozavimas

• paskirtas arba per klaidą suvartotas netinkamas vaistas

• netyčinis vaisto suvartojimas

• nelaimingus atsitikimus dėl terapinių ir chirurginių procedūrų metu vartojimų vaistų, narkotinių ir biologinių medžiagų

171


X60–X84

Tyčiniai susižalojimai

Šios kategorijos naudojamos su sužalojimais ir apsinuodijimais, patikslintais kaip:

• tikslingas savęs žalojimas apsinuodijant arba žalojant

• savižudybė (bandymas)

172

Apsinuodijimai– ketinimo rodmuo (4)X85–Y09 Pasikėsinimas

Šios kategorijos naudojamos su sužalojimais ir apsinuodijimais, patikslintais kaip:

• nužudymas;

• kito asmens padaryti sužeidimai su tikslu sužaloti arba nužudyti, bet kokiais būdais.

Y10–Y34

Įvykis, kai ketinimas nepatikslintas

• Šios kategorijos kodai yra naudotini tada, kai ketinimas yra nepatikslintas, nenurodytas ar negali būti nustatytas.

• Tai yra sužeidimai nėra patikslinti kaip netyčiniai (neturint ketinimų), kaip tyčinis savęs žalojimas ar pasikėsinimas.

173

Apsinuodijimų bei nepageidaujamo poveikio išorinės priežastys

Apsinuodijimų

• X40-X49 Atsitiktinis apsinuodijimas kenksmingomis medžiagomis ir jų poveikis

• X60-X84 Tyčiniai susižalojimai

• Y10-Y34 Įvykis, kai ketinimas nepatikslintas

Nepageidaujamo poveikio

• Y40-Y59 Medikamentai ir biologinės medžiagos, kurios paskirtos gydymui, sukėlė nepageidaujamą poveikį

174

Apsinuodijimų pavyzdžiai• Pvz.: Sunkus kvėpavimo centro slopinimas, pavartojus

sekobarbitalį kartu su alkoholiu (netyčia).

• T42.3 Apsinuodijimas barbituratais

• G93.8 Kitos patikslintos smegenų ligos

• T51.0 Etanolio toksinis poveikis

• X41 Atsitiktinis apsinuodijimas antiepilepsiniais, raminamaisiais bei migdomaisiais, antiparkinsoniniaisir psichotropiniais vaistais bei jų poveikis, neklasifikuojamas kitur

• X45 Atsitiktinis apsinuodijimas alkoholiu bei jo poveikis,

• Įvykio vietos kodas Y92.- ,

• Veiklos kodas U73.-.175

Kt. medžiagų toksinis poveikis (1)

Įkandus vabzdžiui. išsivystė angioneurozinėedema

• T78.3 Angioneurozinė edema

• X25.8 Kontaktas su kitais nuodingais nariuotakojais

• Y92.01 Lauko zonos

• U73.9 Nepatikslinta veikla

181

Kt. medžiagų toksinis poveikis (2)

Vaikui įgėlė vapsva į lūpą. Ištinusi lūpa, paraudę ir patinę žandai.

• T78.4 Nepatikslinta alergija

• X23.23 Kontaktas su pavieniui gyvenančiomis vapsvomis

• Y92.2 Nepatikslinta įvykio vieta


182

Kt. medžiagų toksinis poveikis (3)Pacientas apsinuodijo anglies monoksidunamuose.

• T58 Anglies monoksido toksinis poveikis

• J96.0 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas

• X47.8 Atsitiktinis apsinuodijimas kitomis patikslintomis dujomis ir garais bei jų poveikis

• Y92.09 Kitos ir nepatikslintos vietos namuose

• U73.8 Kita patikslinta veikla183

Hospitalizavimas, kai netaikomas chirurginis gydymas

Jei pacientas hospitalizuojamas chirurginiam gydymui, kuris dėl kokių nors priežasčių nebuvo atliktas ir pacientas išrašytas, koduoti reikėtų kaip nurodyta žemiau:

• Pvz.: Pacientas hospitalizuotas būgninės ertmės drenavimui dėl vidurinės ausies uždegimo. Chirurginis gydymas atidėtas, nes nebuvo chirurgo.

• H65.3 Lėtinis mukozinis vidurinis otitas

• Z53.8 Procedūra, neatlikta dėl kitų priežasčių

184


Pvz.: Tonzilitu sergantis pacientas hospitalizuotas tonzilektomijai atlikti. Chirurginis gydymas atidėtas, nes hospitalizavimo metu pacientas sirgo viršutinių kvėpavimo takų infekcija.

• J35.0 Lėtinis tonzilitas

• Z53.0 Procedūra, neatlikta dėl kontraindikacijų

• J06.9 Ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, nepatikslinta

185


Jei pacientas hospitalizuotas chirurginiam gydymui, tačiau jis nėra taikomas dėl hospitalizavimo metu pasireiškusios būklės, kuri turi būti gydoma stacionare, ta būklė turi būti nurodoma kaip pagrindinė diagnozė.

• Pvz.: Dėl pomenopauzinio kraujavimo pacientė hospitalizuota atlikti gimdos dilataciją ir kiuretažą. Priėmimo metu pacientei diagnozuota pneumonija ir gimdos abrazija buvo atšaukta. Pacientė buvo gydoma ligoninėje 6 dienas, paskirti antibiotikai į veną.

• J18.9 Pneumonija, nepatikslinta

• N95.0 Kraujavimas po menopauzės

• Z53.0 Procedūra, neatlikta dėl kontraindikacijų

186

Nebaigta arba nutraukta procedūra

Jei dėl bet kurios priežasties chirurginė procedūra buvo nutraukta arba nebaigta, koduojama tik ta procedūra, kuri buvo atlikta.

Pvz.: Jei laparotomija buvo atlikta apendektomijos tikslu, bet apendektomijosatlikti nepavyko dėl pacientą ištikusio širdies priepuolio, reikia koduoti tik laparotomiją.

• 30373-00 [985] Diagnostinė laparotomija

187

Nepageidaujamas įvykis

• Nepageidaujamas įvykis –nepageidaujamus padarinius pacientui galėjęs sukelti ar sukėlęs įvykis. Nepageidaujamą įvykį lemia daugelio aplinkybių tarpusavio sąveika, labiau –medicinos pagalbos teikimas ir organizavimas nei paciento liga ar būklė.

• Formoje 066/A-LK lange „Komplikacijos ir gretutinės ligos“ žymimas 40A langelis „Nepageidaujamas įvykis“.

188

191

Visus kodavimo klausimus

prašome siųsti el. paštu

[email protected]

nomeda kazakevičiūtė valstyinĖ ligoniŲ kasa · infekuota žaizda pavyzdys: prieš dienas šuo...

Documents