norma 002-2012 - registo de alergias e reacoes adversas
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DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt 1/3
NÚMERO: 002/2011
DATA: 04/07/2012
ATUALIZAÇÃO: 13/12/2012
ASSUNTO: Registo de Alergias e Reações Adversas
PALAVRAS-CHAVE: Alergias; Reações Adversas
PARA: Profissionais de Saúde do Sistema Nacional de Saúde
CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde ([email protected])
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a Direção-Geral da Saúde, por proposta do Departamento da Qualidade na Saúde, emite a seguinte
I – NORMA
1. Os Profissionais de saúde devem registar as alergias e as reações adversas em cada episódio de internamento, consulta, emergência ou em qualquer outro episódio de prestação de cuidados de saúde, sempre que delas tenham conhecimento e, em especial, se estas decorrerem da prescrição de medicamentos. Este Registo deve ser efetuado segundo a tipologia definida pelo Catálogo Português de Alergias e Reações Adversas (CPARA), anexo à presente Norma, estando o registo estruturado em: Origem da informação / Data da reação / Categoria da reação / Alergénio, substância / Tipo de reação / Gravidade / Estado.
2. Os médicos e/ou enfermeiros devem registar igualmente, com a mesma tipologia, os dados relativos a alergias e reações adversas, ocorridas em episódios passados.
3. A auditoria ao registo sistemático de alergias e reações adversas, da sua ausência, ou da impossibilidade da recolha dessa informação, é da responsabilidade das direções clínicas e de enfermagem, devendo as instituições de saúde procurar dotar-se de aplicações informáticas que permitam a rastreabilidade da estrutura e qualidade do registo.
II – CRITÉRIOS
a) Qualquer doente observado no Sistema Nacional de Saúde, deve ser portador de uma informação clínica / carta de transferência / nota de alta ou similar, onde, se aplicável, conste informação sobre o registo de alergias e reações adversas.
b) As aplicações de registos clínicos existentes devem ser adaptadas para documentar a informação constante no ponto 1, através da sua parametrização face à última versão do CPARA, num prazo máximo de 6 meses após a data de publicação da presente Norma.
c) As instituições de saúde deverão procurar dotar-se de aplicações informáticas que estejam em conformidade com a última versão do CPARA e que permitam a rastreabilidade da estrutura e qualidade do registo, conforme preconizado no ponto 3 da presente Norma.
Norma nº 002/2012 de 04/07/2012 atualizada a 13/12/2012 2/3
d) A Direção-Geral da Saúde, em conjunto com os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE atualizarão o CPARA anualmente ou sempre que considerado necessário e disponibilizarão, nos seus sítios da internet, a versão mais recente do referido Catálogo.
III – AVALIAÇÃO
a) A avaliação da implementação da presente Norma é contínua e executada através de processos de auditoria interna e externa.
b) A adoção de sistemas de informação preparados para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e das direções dos hospitais.
c) A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários, nos cuidados hospitalares e no serviço de emergência, e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos conselhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde, das direções clínicas dos hospitais e da direção do INEM.
IV – FUNDAMENTAÇÃO
a) As doenças alérgicas são, em todo o mundo, cada vez mais frequentes e graves, tal como é o caso, por exemplo, das alergias medicamentosas, alimentares ou a picadas de insetos, podendo estas ser responsáveis por quadros de gravidade variável, mas que podem ser fatais(1,2). A identificação e conhecimento de episódios alérgicos ou de reações adversas, reveste-se, assim, de elevada importância(1-3).
b) A Comissão para a Informatização Clínica detetou graves lacunas na forma como a documentação clínica no âmbito das instituições do Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente no registo de alergias e reações adversas, que é, frequentemente, inexistente ou não estruturado, imprimindo potenciais e graves implicações na segurança dos utentes dos serviços de saúde.
c) A ausência de uma recomendação nacional no que respeita ao formato mínimo, estruturado, destes registos e o seu suporte eletrónico dificulta a recolha de informação, de forma automática, bem como a sua rápida difusão e não está conforme as recomendações sobre a matéria(4).
d) A evidência veio mostrar que há um número elevado de incidentes clínicos, associados a um defeituoso ou inexistente registo de alergias e reações adversas(4,5).
e) Na sequência do trabalho efetuado com os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE, Direção-Geral da Saúde e a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, a Comissão para a Informatização Clínica propôs a criação de um Catálogo Português de Alergias e Reações Adversas – CPARA, para que as aplicações informáticas em uso no Serviço Nacional de Saúde e, de forma mais lata, em todo o sistema de saúde, possam entre si partilhar esta informação de forma não ambígua.
Norma nº 002/2012 de 04/07/2012 atualizada a 13/12/2012 3/3
V – APOIO CIENTÍFICO
A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde e pela Comissão para a Informatização Clínica.
BIBLIOGRAFIA
Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, and Lockey RF, editors. WAO White Book on Allergy (World Allergy Organization), 2011.2. Morais-Almeida M, Nunes C, Gaspar A, Falcão H, Loureiro C, Inácio F, Borrego M, Rodrigues-Alves R, Todo-Bom A, editores. O Futuro da Imunoalergologia em Portugal no Horizonte de 2020. Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), 2010.0
Graif Y, Romano-Zelekha O, Livne I, Green MS, Shohat T. Increased rate and greater severity of allergic reactions to insect sting among schoolchildren with atopic diseases. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:757-62.
Zimmerman CR, Chaffee BW, Lazarou J, Gingrich CA, Russell CL, Galbraith M, Khatlawala NK, Laing TJ. Maintaining the enterprisewide continuity and interoperability of patient allergy data. Am J Health Syst Pharm. 2009;66:671-9.
Young AL, Marji J, Grossman ME. Drug hypersensitivity in the age of electronic medical records J Drugs Dermatol. 2011;10:1430-1.
Francisco George
Diretor-Geral da Saúde
Catálogo Português de Alergias e outras Reações Adversas
Catalog of Allergies and Other Adverse Reactions
CPARA v 2.0
dezembro, 2012
Nome Documento Catálogo Português de Alergias e outras Reações Adversas
Nome Curto CPARA
Versão do Documento
V 2.0
Data 12-12-2012
Entidades proponentes
Comissão para a Informatização Clínica Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica Com
Contributos recebidos
First Solutions FMUP- Faculdade Medicina Universidade Porto
Entidades emissoras
SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde DGS - Direcção Geral da Saúde
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Índice
1 ACRÓNIMOS, TERMOS E DEFINIÇÕES ................................................................................................................... 3 2 PREÂMBULO .................................................................................................................................................. 4 3 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 5 4 IMPORTÂNCIA DA NORMALIZAÇÃO ..................................................................................................................... 7 5 MÉTODO ...................................................................................................................................................... 8 6 ESTRUTURA DO REGISTO .................................................................................................................................. 9 6.1 ORIGEM DA INFORMAÇÃO ................................................................................................................................ 9 6.2 CATEGORIA DA REAÇÃO ADVERSA .................................................................................................................... 10 6.4 TIPOS DE REAÇÃO ......................................................................................................................................... 11 6.5 GRAVIDADE ................................................................................................................................................. 11 6.6 ESTADO ...................................................................................................................................................... 11 7 IMPLEMENTAÇÃO NOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO CLÍNICOS.................................................................................. 12 9 ANEXOS ...................................................................................................................................................... 14 9.1 ANEXO I - TABELA DE ORIGEM DA INFORMAÇÃO ................................................................................................. 14 9.2 ANEXO II - TABELA DE CATEGORIA DE REAÇÃO ADVERSA ...................................................................................... 15 9.3 ANEXO III - TABELA DE ALERGÉNIOS ALIMENTARES .............................................................................................. 16 9.5 ANEXO V - TABELA DE TIPOS DE REAÇÃO ALÉRGICA .............................................................................................. 20 9.6 ANEXO VI - TABELA DE GRAU DE GRAVIDADE ..................................................................................................... 21 9.7 ANEXO VII - TABELA DE ESTADOS..................................................................................................................... 22 9.8 ANEXO VIII – TABELA DE MAPEAMENTO COM O ICPC- 2 ..................................................................................... 23
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1 Acrónimos, termos e definições
Para os objetivos deste documento, aplicam-se os seguintes acrónimos, termos e definições constantes dos quadros 1 e 2.
Quadro 1: Siglas e acrónimos
Sigla Definição
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.
ATC Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system
CIC Comissão para a Informatização Clínica
DCI Denominação Comum Internacional
DGS Direção Geral da Saúde
epSOS European Patient Smart Open Service
ICD-10 Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (International Classification of Diseases, 10th Revision)
ICPC-2 Classificação Internacional de Cuidados Primários, 2ª edição (International Classification of Primary Care, 2ª edition)
SNS Serviço Nacional de Saúde
SPAIC Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.
Quadro 2: Termos e definições
Termo Definição
Hipersensibilidade Define um conjunto de sinais e/ou sintomas objetivamente reprodutíveis, iniciados pela exposição a um estímulo definido o qual é tolerado por indivíduos normais.
Hipersensibilidade alérgica
É uma reação iniciada por mecanismos imunológicos. A alergia pode ser mediada por anticorpos ou por células. Na maioria dos casos o anticorpo, ou alergénio, responsável pela reação alérgica pertence ao isotipo IgE, podendo ser referenciada como uma alergia mediada por IgE.
Intolerância ou Hipersensibilidade não alérgica
Descreve quadro de hipersensibilidade mas no qual não estão envolvidos mecanismos imunológicos.
Reação Adversa Qualquer reação indesejável que ocorre após contacto com estimulo definido.
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2 Preâmbulo
No âmbito do esforço de Informatização no sector da saúde a Comissão para a Informatização Clínica
identificou uma prioridade no panorama da normalização semântica de conceitos e registos, uma área
crítica à prestação de cuidados de saúde. A documentação normalizada de Alergias e Reações
Adversas, surge assim numa perspetiva de criar uma linguagem comum para profissionais de saúde e
sistemas de informação que suportam a sua prática e os seus registos. Trabalhou-se com a Sociedade
Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica no sentido de compilar um primeiro catálogo de
Alergias e outras Reações Adversas, uma estrutura de registo das mesmas para todas as aplicações
informáticas a operar no sector da saúde e uma tabela de relação para garantir a interoperabilidade
semântica e tecnológica necessária à partilha destes dados, incluso com países da União Europeia. O
referido documento mereceu a aprovação da SPMS e da DGS e devem as aplicações informáticas ser
adaptadas ao seu uso em conformidade.
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3 Introdução
As doenças alérgicas, em todo o mundo, são cada vez mais frequentes e graves, podendo implicar risco de vida. Se é bem conhecido que a asma pode ter um desfecho mortal, as picadas de insetos, a toma de medicamentos ou a ingestão de alimentos, não são habitualmente, nem reconhecidas, nem valorizadas, como responsáveis por quadros que podem ser fatais.
Em alguns doentes alérgicos, com quadros clínicos muito graves, o contacto com alergénios, mesmo em quantidades mínimas, pode ser muito problemático. A ingestão não reconhecida de alergénios alimentares, ocultados em outros alimentos, pode colocar em risco a vida de alérgicos. Os acidentes relacionados com a toma de medicamentos devem ser notificados e bem conhecidos pelo próprio e sua família ou outros contactantes. As reações relacionadas com picadas de insetos, especialmente se muito graves, devem ser rapidamente referidas ao médico assistente, o que levará a uma imediata referenciação para consulta de alergologia.
As doenças alérgicas, nos países da União Europeia, afetam cronicamente uma grande percentagem da população. Portugal não é exceção atendendo a que, dos seus residentes:
Mais de 20% tem rinite;
Mais de 10% tem asma;
Mais de 10% tem eczema atópico;
Mais de 20% teve um episódio de urticária;
Mais de 5% tem alergia alimentar;
Até 10% tem alergia a medicamentos;
Até 5% estão sensibilizados a venenos de insetos (vespas ou abelhas);
A anafilaxia ocorre regularmente, quer na comunidade, quer nos serviços de saúde;
A patologia alérgica ocupacional é frequente.
Estima-se então que mais de 2 milhões de residentes no nosso país apresentem alguma forma de doença alérgica, variando de formas agudas a crónicas e de quadros clínicos ligeiros a muito graves, que podem ser fatais. As doenças alérgicas podem manifestar-se em qualquer idade, dependendo do balanço entre genética e ambiente, prevendo-se que nas próximas décadas possa ocorrer ainda uma maior incidência de alergias, o qual poderá ser ainda mais significativo na alergia medicamentosa e alimentar.
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Os sintomas e sinais das doenças alérgicas resultam de reações em que participa o sistema imunológico, designando-se como intolerâncias as doenças em que, podendo partilhar sintomas semelhantes, não existe envolvimento imunitário.
O organismo de um indivíduo com doença alérgica identifica substâncias comuns, designadas como alergénios, como perigosas. Esses alergénios, que não oferecem risco algum para a grande maioria das pessoas, desencadeiam as reações alérgicas. Quando um indivíduo entra em contacto com um alergénio a que está sensibilizado, desencadeia-se uma resposta alterada, exagerada. O principal responsável pelo desencadear destas reações, nos alérgicos, são anticorpos da classe IgE.
Em situações clínicas diversas, outros anticorpos ou células imunitárias participam ativamente nas reações, tal como ocorre por exemplo nos eczemas de contacto alérgicos, em que existe uma participação de células, como linfócitos T. Sem o mesmo tipo de envolvimento imunológico, quando o organismo contacta com substâncias que não tolera, como acontece com algumas carências enzimáticas, das quais a mais prevalente e conhecida é a intolerância à lactose, surgem manifestações clínicas que importa prevenir, o que é possível diagnosticando apropriadamente e notificando sistematicamente estas situações que podem afetar muito a qualidade de vida.
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4 Importância da normalização
Uma doença alérgica, especialmente em apresentações clínicas graves, pode constituir um significativo
desafio clínico, tal como ocorre em situações de emergência médica, em que a existência de
sensibilizações prévias a alergénios, como a medicamentos ou ao látex, aos quais o indivíduo pode ser
involuntariamente exposto, pode colocá-lo numa situação de risco de vida.
O reconhecimento destes quadros clínicos de ligeiros a muito graves, permite delinear medidas de
atuação em termos de diagnóstico e de tratamento, oferecendo alternativas alimentares e
medicamentosas, estruturando a atuação de emergência se ocorrerem sintomas muito graves,
conduzindo a algumas intervenções terapêuticas específicas, que têm de ser necessariamente
efetuadas sobre a orientação de especialistas em doenças alérgicas. Falamos em vacinas anti-
alérgicas para venenos de insetos ou látex, ou em protocolos de indução de tolerância para
medicamentos ou alimentos, os quais, especialistas nacionais, têm capacidade para aplicar de acordo
com indicações estritas.
Existindo vários modos para alertar / notificar sobre o estado de portador de alergia ou mesmo de
intolerância, é essencial que esta informação conste no registo de dados clínicos de cada cidadão,
ficando assim facilmente acessível, quer em situações de emergência, quer durante qualquer ato
clínico em que possa existir a probabilidade de ser exposto a um alergénio / substância relevante.
Para que a informação introduzida possa ser efetivamente utilizada, numa escala individual mas
também numa perspetiva de intervenção comunitária / saúde pública, importa que a comunicação seja
efetiva, o que implica que seja processada de um modo normalizado, recorrendo a codificação,
validada nacional e internacionalmente, onde seja possível identificar a fonte da informação e a data, a
caraterização da(s) manifestação(ões) alérgica(s) e o(s) alergénio(s) responsável(is), a gravidade e se
é um problema ativo.
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5 Método
Foi utilizada como tabela e método de referência a estrutura semântica apresentada pelo projeto
epSOS (European Patient Smart Open Service), para efeitos de tradução e adaptação à realidade e
prática nacional.
Quadro 3: Estrutura semântica de acordo com o projeto epSOS
Substância ativa / agente / alergénio
Código mandatório para identificar a substância ativa / agente / alergénio
envolvido na reação adversa.
Categoria da reação Codifica o tipo de reação contra o agente, alimentar, fármaco ou outro.
Alergénio Codifica o agente contra o qual o individuo desenvolveu uma reação de
hipersensibilidade alérgica.
Fonte: epSOS_D3.9.1_Appendix_B2_MVCV1.6 in eCRTS_TranslationsDue4Actor_20110208xls
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6 Estrutura do registo
O registo clínico de uma alergia/intolerância deverá passar pela identificação dos elementos de
informação identificados no quadro 4. Cada um desses elementos contém um conjunto de valores
associado que está referenciado na coluna “Domínio de valores”.
Quadro 4: Elementos identificativos obrigatórios no registo clínico
Elemento de informação
Descrição Domínio de valores Obrigatório
Origem Identifica a origem da informação – se tem origem na pessoa, no profissional de saúde ou se é baseada na informação do Imunoalergologista.
Conjunto de valores que define a origem/fonte da informação
SIM
Data da reação Identificação da data em que foi observada a reação alérgica
Data conhecida / estimada SIM
Categoria da reação Identifica se a reação está relacionada com alimento, medicamento ou outra substância
Conjunto de valores que identifica a origem da reação adversa Tabela 2 – Categoria de reação adversas
SIM
Alergénio Identifica o alergénio/agente contra o qual a pessoa desenvolveu uma reação adversa
Conjunto de valores que identifica o alergénio, de acordo com o tipo de reação adversa
a. Alergénios medicamentosos – ATC Anatomical Therapeutic Chemical
b. Alergénios alimentares – ver Tabela 3 – alergénios alimentares
c. Outras substâncias – Ver Tabela 4 – Outros alergénios / agentes
SIM
Tipo de reação Identifica o tipo de reação Conjunto de valores que identifica o tipo de reação da pessoa ao alergénio /agente responsável pela reação alérgica
Tabela 5 – Tipos de reação alérgica
SIM
Gravidade Identifica a gravidade da reação Conjunto de valores que define a gravidade da reação alérgica Tabela 6 – Grau de gravidade
SIM
Estado Identifica o estado do registo Conjunto de valores que define o estado do registo
Tabela 7 – Estados
SIM
6.1 Origem da informação
A origem da informação específica, o responsável pelo fornecimento da informação sobre a reação
alérgica ou intolerância. A lista está referida na Tabela 1 – Origem da Informação, constante do anexo
I.
O objetivo desta informação é informar sobre a origem e qualidade da informação registada.
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6.2 Categoria da reação adversa
Identifica se a reação está relacionada com medicamentos, alimentos ou outra substância/ agente. A
lista está referida na Tabela 2 – Categoria de reação adversa, constante do anexo II.As vacinas,
incluindo as do Programa Nacional de Vacinação (PNV), são alvo do mesmo procedimento de
licenciamento que todos os outros medicamentos e têm associado ao "Nome do Medicamento", um
Código ATC e um nº de registo.
O registo de alergias e reações adversas a vacinas no âmbito do CPARA não difere de qualquer outra
alergia/intolerância medicamentosa e implica a identificação e registo, pelo médico ou enfermeiro, do
"Medicamento" através do seu "Nome" e/ou através da seleção do código ATC respectivo e número de
registo. A correspondência entre o Nome da Vacina escrita pelo médico/enfermeiro e seu código ATC
e nº de registo pode ser feita, de forma automática.
6.3 Alergénios
A lista de alergénios está relacionada com a categoria da reação alérgica ou intolerância. De acordo
com a categoria, se é medicamentosa, alimentar ou outra substância/agente, está associada a
respetiva nomenclatura, identificada no quadro 5. Em Anexo III e IV encontram-se as tabelas: Tabela 3
– Alergénios Alimentares e Tabela 4 – Outros Alergénios / Agentes, mais pormenorizadas.
Quadro 5 – Categorias das reações adversas: descrição
Categoria da reação adversa
Descrição Domínio de
valores
Medicamentosa O valor definido é usado para codificar o ingrediente ativo contra o qual o paciente desenvolveu uma reação adversa. Para este efeito é utilizada a codificação ATC, codificação internacional para classificação de moléculas com ação terapêutica.
ATC: Anatomical Therapeutic
Chemical Code (*)
Alimentar O valor definido é usado para codificar os agentes alergénicos alimentares contra o qual o paciente desenvolveu uma reação adversa.
Tabela 3 – alergénios
alimentares
Outras substâncias / agentes
O valor definido é usado para codificar os agentes alergénicos (além de medicamentos/alimentos) contra o qual o paciente desenvolveu uma reação adversa Na situação de ser identificado “Outros”, deverá ser descrita, em texto livre, o alergénio ou agente contra o qual o doente desenvolveu reação alérgica.
Tabela 4 – Outros alergénios / agentes
(*) Através da identificação da denominação comum internacional, é possível estabelecer relação com a classificação
internacional ATC. Esta relação é disponibilizada pela base de dados de medicamentos do Infarmed. Assim, é possível
basear o registo no nome do medicamento ou na substância ativa, e obter o respetivo código ATC correspondente.
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6.4 Tipos de reação
O valor definido é usado para codificar o(s) tipo(s) de reação da pessoa ao alergénio / agente
responsável pela reação adversa. A lista está referida na Tabela 5 – Tipos de reação alérgica,
constante no anexo V.
6.5 Gravidade
A gravidade refere o grau de gravidade da reação alérgica. A lista está referida na Tabela 6 – Grau de
gravidade, constante no anexo VI.
6.6 Estado
Refere o estado do registo, identificando se está ativo, ativo confirmado, desativo ou desativo
confirmado. A lista está referida na Tabela 7 – Estados, constante no anexo VII.
Sempre que exista a confirmação pela Imunoalergologista da existência ou não de uma determinada
reação alérgica, esta informação deve ser registada no sistema, com o estado “Ativo confirmado” ou
“Inativo confirmado”, respetivamente.
Os Estados “Ativo confirmado” e “Inativo confirmado” só deverão estar disponíveis ao
Imunoalergologista, sustentados por testes clínicos realizados para o efeito. Todos os outros estados
podem ser registados por qualquer uma das origens.
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7 Implementação nos sistemas de informação clínicos
O conhecimento da existência de alergias e reações adversas do utente pelo profissional de saúde é
fundamental para garantir a sua segurança no âmbito da prestação de cuidados de saúde,
nomeadamente em situações de urgência. Torna-se assim fundamental adaptar os sistemas de
informação clínicos para permitir o registo dos dados relativos a alergias e/ou intolerâncias e reações
adversas do utente, passados ou presentes, de forma estruturada e normalizada, e de acordo com o
presente catálogo.
O registo da informação da alergia deverá recolher os elementos identificados no capítulo 6 Estrutura
do Registo, e de acordo com a nomenclatura associada a cada um desses elementos. Em cada
registo de alergia deve ficar identificada a data e hora em que foi inserido no sistema, e o respetivo
autor. Da mesma forma, se for alterado qualquer dos elementos de informação do registo da alergia,
deve ficar identificada a data e hora em que foi realizada essa alteração, os dados que foram alterados
e o respetivo autor.
É igualmente importante identificar a não existência de alergias ou o desconhecimento da sua
existência. Também essa informação deve ficar registada de forma explícita nos processos clínicos.
Para efeitos desse registo, foi criado um código CPARA “Não conhecimento de alergias”, que indica
que não são conhecidas quaisquer alergias ou reações adversas de qualquer tipo para o utente
(Tabela 2 – Categoria de reação adversas).
A SPMS poderá disponibilizar as tabelas de Excel necessárias à mais fácil parametrização dos
diversos Sistemas de Informação Clínica em uso em Portugal. Para quaisquer informações adicionais
ou dúvidas poderá a mesma ser contactada.
A informação relativa a alergias e reações adversas faz parte do Resumo Clínico Único do Utente, em
fase de desenvolvimento, e ficará disponível a qualquer profissional, no âmbito de uma prestação de
cuidados.
O utente poderá efectuar o registo voluntário das alergias e reações adversas através do Portal do
Utente. Esta informação deverá ser integrada no seu “Resumo Clínico”, identificando como origem da
informação o “utente” e disponibilizada ao profissional de saúde através do Portal do profissional.
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8 Mapeamento com outras classificações internacionais
O uso de classificação em registos clínicos é uma prática já generalizada, nomeadamente nos
Cuidados de Saúde Primários, que utiliza a ICPC-2 no registo clínico da consulta para classificação dos
motivos de consulta, diagnósticos e procedimentos. Faz assim sentido que exista um mapeamento
entre as classificações em uso e a classificação adotada por este catálogo, para que possam ser feitas
correlações com os registos já existentes e o novo registo de alergias e reações adversas. Foram
identificados as classificações em uso mais relevantes para o efeito, na Tabela 8 – Mapeamento com
ICPC-2 encontram-se, para cada uma delas, o respetivo mapeamento (anexo VIII).
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9 Anexos
9.1 Anexo I - Tabela de origem da informação
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
fevereiro
2012 1.0
Revisão Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
abril 2012 1.1
CPARA Designação dos Sistemas Informação em Portugal
01 Utente
02 Médico
03 Imunoalergologista
04 Outro Profissional de Saúde
Tabela 1 – Origem da informação
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9.2 Anexo II - Tabela de Categoria de Reação Adversa
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte e Adaptação Fonte: Projeto epSOS – Julho 2009
(Parent Code System: SNOMED-CT)
Adaptação:
Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínico
fevereiro
2012 1.0
CPARA Designação dos Sistemas Informação em Portugal
0001 Alergia medicamentosa
0002 Intolerância medicamentosa
0003 Alergia alimentar
0004 Intolerância alimentar
0005 Reação alérgica (outra substância / agente)
0006 Intolerância (outra substância / agente)
0007 Não conhecimento de alergias
Tabela 2 – Categoria de reação adversas
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9.3 Anexo III - Tabela de Alergénios alimentares
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte e Adaptação Fonte: Projeto epSOS – Julho 2009
(Parent Code System: SNOMED-CT)
Adaptação:
Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
fevereiro
2012 1.0
Revisão Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
abril 2012 1.1
CPARA Designação dos Sistemas Informação em Portugal
8014 Aditivos alimentares
8035 Aipo
8020 Amendoim
8002 Aspartamo
8018 Aveia
8022 Batata
8005 Cacau
8027 Camarão
8006 Canela
8044 Caracol
8023 Carnes
8003 Cenoura
8024 Centeio
8039 Cereais
8004 Cereja
8007 Citrinos
8038 Crustáceos
8042 Especiarias
8015 Frutas
8017 Frutos secos
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8040 Glutamatos
8043 Kiwi
8010 Lacticínios
8016 Lagosta
8034 Legumes / Vegetais
8009 Leite de vaca (proteínas)
8001 Maçã
8026 Marisco
8008 Milho
8037 Moluscos
8029 Morango
8036 Mostarda
8098 Não esclarecido
8032 Noz
8019 Ostra
8011 Outro alimento
8099 Outros
8012 Ovo
8013 Peixe
8041 Pêssego
8021 Porco
8025 Sementes
8028 Soja
8030 Sulfitos
8031 Tomate
8033 Trigo
Tabela 3 – alergénios alimentares
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9.4. Anexo IV - Tabela de outros alergénios / agentes
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte e Adaptação Fonte: Projeto epSOS – Julho 2009
(Parent Code System: SNOMED-CT)
Adaptação:
Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
fevereiro
2012 1.0
Revisão Comissão para a Informatização Clínica
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
abril 2012 1.1
CPARA Designação dos Sistemas Informação em Portugal
9003 Abelha (veneno de abelha)
9015 Ácaros (pó)
9001 Adesivos
9028 Agentes físicos (frio, calor, vibração, pressão, radiação)
9002 Animais (epitélio de animais)
9023 Aranha (veneno de aranha)
9025 Árvores (pólenes de árvores)
9020 Borracha
9008 Cão
9014 Cavalo (epitélio)
9007 Cosméticos
9024 Enxofre
9012 Ervas (pólenes de ervas)
9021 Escorpião (veneno de escorpião)
9010 Etanolamina
9004 Gato
9013 Gramíneas (pólen)
9016 Látex
9027 Madeira
9006 Níquel e outros metais de contacto
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9099 Outros
9017 Parafina
9011 Penas
9018 Perfumes
9019 Pólenes
9022 Silicone
9009 Tintas
9005 Toxina botulínica
9026 Vespa (veneno de vespa)
Tabela 4 – Outros alergénios / agentes
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9.5 Anexo V - Tabela de tipos de reação alérgica
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte e Adaptação Fonte: Projeto epSOS – Julho 2009
(Parent Code System: SNOMED-CT)
Adaptação:
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0001 Mucosite
0002 Anafilaxia – A92
0003 Angioedema – A92 / A08 (inchaços) / S05 (inchaços generalizados)
0004 Eczema/Dermatite atópica - S87 (dermatite/eczema atópico)
0005 Dificuldade respiratória/Broncospasmo/Asma - R02 (dificuldade respiratória/dispneia) / R96 (asma)
0006 Eczema/dermatite de contacto – S88 (dermatite contacto/alérgica)
0007 Prurido – S02 (prurido)
0008 Urticária – S98 (urticária)
0009 Reações Gastrintestinais (vómitos/diarreia) – D01 (dor) / D10 (vómitos) / D11 (diarreia)
0010 Rinite/conjuntivite – R97 (rinite) / F71 (conjuntivite alérgica) / R07 (espirros/congestão nasal)
0011 Morte (A96)
0099 Outra
Tabela 5 – Tipos de reação alérgica
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9.6 Anexo VI - Tabela de grau de gravidade
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte Comissão para a Informatização Clínica
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01 Grave / Moderada
02 Ligeira
Tabela 6 – Grau de gravidade
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9.7 Anexo VII - Tabela de estados
Fonte / Adaptação / Revisão
Entidades envolvidas Data Versão
Fonte Comissão para a Informatização Clínica
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01 Ativo
02 Inativo
03 Inativo confirmado
04 Ativo confirmado
Tabela 7 – Estados do registo
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9.8 Anexo VIII – Tabela de mapeamento com o ICPC- 2
ICPC-2 CPARA
Código Designação Tabela Código Designação
A08 INCHAÇO
CÓDIGOS ICD10 R68.8 INCLUI: alto, massa NE EXCLUI: gânglio linfático B02; edema KO7;
articulação L20; mama X19, Y16
Tabela 5 0003 Tipo de reação - Angioedema
A92 ALERGIA / REAÇÃO ALÉRGICA NE
CÓDIGOS ICD10 T78.0, T78.1, T78.2, T78.3, T78.4
INCLUI: edema alérgico, choque anafilático, edema angioneurótico, alergia alimentar
EXCLUI: consequência de medicação A85, rinite alérgica R97, urticária S98
Tabela 2 0003 Alergia alimentar
0004 Intolerância alimentar
0005
Reação alérgica (outra substância agente)
0006 Intolerância (outra substância/agente)
Exceto códigos com: Tabela 5 (0008; ou 0010);
A85 Efeitos secundários de um fármaco
CÓDIGOS ICD10 D61.1, D64.2, G44.4, I95.2, L27.0, L27.1, T88.6, T88.7
CRITÉRIOS
CRITÉRIOS: sinais e sintomas atribuídos à ingestão adequada de medicamentos, e não a uma doença ou ferimento
INCLUI: efeitos secundários, alergia e anafilaxia devidos a medicação em dose correta
EXCLUI: overdose ou envenenamento por agente medicinal A84; reação à imunização e transfusão A87; Parkinsonismo N87; abuso de medicação P18; dermatite de contacto S88; coma insulínico T87; nefropatia por analgésicos U88
Tabela 2
0001
0002
Alergia medicamentosa
Intolerância medicamentosa
A96 MORTE
CÓDIGOS ICD10 R95, R96, R98, R99
EXCLUI: morte perinatal A95
Tabela 5 0011 Morte
D01 DOR / CÓLICA ABDOMINAL GENERALIZADA
CÓDIGOS ICD10 R10.0, R10.4
Tabela 5 0009 Tipo de reação - Reações Gastrintestinais (vómitos/diarreia)
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INCLUI: cólica abdominal, desconforto/dor abdominal NE, cólica infantil
EXCLUI: dor epigástrica D02; azia D03; outra dor abdominal localizada DO6; dispepsia/indigestão D07; flatulência/gases/eructação D08; cólica biliar D98; cólica renal U14; dismenorreia X02
D10 VÓMITOS
CÓDIGOS ICD10 F50.5, R11
INCLUI: emese, hiperemese, esforço de vómito
EXCLUI: hematemese D14; vómitos durante a gravidez WO5
Tabela 5 0009 Tipo de reação - Reações Gastrintestinais (vómitos/diarreia)
D11 DIARREIA
CÓDIGOS ICD10 K52.9, K59.1
INCLUI: evacuação intestinal frequente, fezes
líquidas
EXCLUI: melenas D15; alteração das fezes/movimentos intestinais D18
Tabela 5 0009 Tipo de reação - Reações Gastrintestinais (vómitos/diarreia)
F71 CONJUNTIVITE ALÉRGICA
CÓDIGOS ICD10: H10.1
CRITÉRIOS: hiperemia das conjuntivas, lacrimação excessiva, prurido e possível edema da conjuntiva sem as condições referidas em exclusão INCLUI: alérgica com ou sem rinorreia EXCLUI: conjuntivite bacteriana e viral F70, queimadura por clarão F79, tracoma F86
Tabela 5 0010 Tipo de reação - Rinite/conjuntivite
S02 PRURIDO
CÓDIGOS ICD10: L29.8, L29.9 INCLUI: irritação da pele EXCLUI: anogenital D05, dermatite artefacta S99, da vulva X16, dos mamilos X20
Tabela 5 0007 Tipo de reação - Prurido
S98 URTICÁRIA
CÓDIGOS ICD10: L50 INCLUI: erupções da pele,vergões EXCLUI: alergia a drogas A85; angioedema, edema alérgico A92
Tabela 5 0008 Tipo de reação - Urticária
S88 DERMATITE DE CONTACTO / ALÉRGICA Tabela 5 0006 Tipo de reação -
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Códigos ICD10: L23, L24, L25, L27.2, L27.8, L27.9, L30.0, L30.3, L30.4, L30.8, L30.9
CRITÉRIOS: lesões eritematosas pruriginosas ligadas a uma exposição a substâncias químicas INCLUI: dermatite alérgica, dermatite química, dermatite NE, eczema NE, intertrigo, picadela por planta, alergia cutânea
EXCLUI: alergia não especificada, reação alérgica não especificada A92; dermatite de contacto e outras dermatites das pálpebras F71; meato auditivo externo H70; eczema atópico S87; eritema das fraldas S89; dermatite artefacta S99; urticária S98; neurodermatite S99 CONSIDERE: prurido S02; erupções cutâneas S06,S07
Eczema/dermatite de contacto
S99 DOENÇA DA PELE, OUTRA
Códigos ICD10: L10, L11, L12, L13, L14, L26, L28, L30.2, L30.5, L41, L43, L44, L45, L51, L52, L53.0, L53.1, L53.2, L53.3, L53.8, L54, L60.2, L60.3, L60.8, L71, L72.0, L72.2, L72.8, L72.9, L73.0, L73.1, L73.8, L73.9, L80, L81.4, L81.5, L81.6, L81.7, L81.8, L81.9, L82, L83, L85, L86, L87, L88, L90, L91, L92, L93, L94, L95, L98.1, L98.2, L98.3, L98.5, L98.6, L98.8, L98.9, L99
CRITÉRIOS
INCLUI: dermatite artefacta; lupus eritematoso discóide; eritema multiforme; eritema nodoso; granuloma; granuloma anular; quelóide; ceratoacantoma; líquen plano; neurodermatite; onicogrifose; rosácea; rinofima; cicatriz; verrugas seborreicas ou senis; estrias atróficas; vitiligo; e outras doenças da pele NE
Tabela 5 0001 Tipo de reação - Mucosite Aguda
R02 DIFICULDADE RESPIRATÓRIA / DISPNEIA
Códigos ICD10: R06.0 INCLUI: ortopneia
EXCLUI: respiração ruidosa RO3, estridor R04, hiperventilação R98
Tabela 5 0005 Tipo de reação - Dificuldade respiratória/Broncospasmo/Asma
R07 ESPIRRO / CONGESTÃO NASAL
Códigos ICD10: J34.8, R06.7 INCLUI: nariz tapado, rinorreia, corrimento nasal
Tabela 5 0010 Tipo de reação - Rinite/conjuntivite
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R96 ASMA
Códigos ICD10: J45, J46 CRITÉRIOS: episódios recorrentes de obstrução aguda e reversível dos brônquios com ruído e/ou tosse seca; ou testes diagnósticos que satisfaçam os critérios de asma INCLUI: bronquite ruidosa, hiperreatividade brônquica
EXCLUI: bronquiolite R78, bronquite crónica R91, enfisema R95 CONSIDERE: respiração ruidosa R03, tosse R05
Tabela 5 0005 Tipo de reação - Dificuldade respiratória/Broncospasmo/Asma
R97 RINITE ALÉRGICA
Códigos ICD10: J30 INCLUI: febre dos fenos, alergia nasal, rinite vasomotora, febre do feno
EXCLUI: infeção respiratória superior R74, rinite NE R83
Tabela 5 0010 Tipo de reação - Rinite/conjuntivite
Tabela 8 – Mapeamento com o ICPC-2