normalitate Şi anormalitate În medicinĂ - srepi.ro fileumf timiŞoara –curs postuniversitar 15...
TRANSCRIPT
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006
NORMALITATE ŞI ANORMALITATE
ÎN MEDICINĂ
Conf. Dr. Emilian Damian Popovici
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006
“Corectează-mă dacă greşesc, dar nu cumva linia dintre
normalitate şi anormalitate devine tot mai subţire?”
George Price
Planul prezentării
Consideraţii generale privind normalitatea versus
anormalitatea în medicină;
Aplicabilitatea noţiunii de normalitate/anormalitate în
testele diagnostice;
Principalele metode de stabilire a criteriului de pozitivitate
(valoarea critică sau de referinţă a unui test diagnostic).
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006
Examinare clinicăAnamneză
Situaţie epidemiologicăTeste paraclinice
Teste de laboratorExaminări imagistice
Electrofiziologice, etc.
Stabilirea diagnosticului
Elaborarea planului terapeutic
Teste diagnostice
Aplicarea unui test diagnostic pleacă de la premizacapacităţii lui de a diferenţia cât mai precis şi reproductibilpersoanele sănătoase de cele bolnave;
Putem avea:
– Teste diagnostice calitative - ce clasifică bolnavii înfuncţie de prezenţa sau absenţa semnelor clinice (ex:radiografia osoasă confirmă sau infirmă existenţa uneifracturi);
– Teste diagnostice cantitative – ce clasifică pacienţii pebaza unei valori critice (de referinţă), prealabilcunoscută (ex: dislipidemia diagnosticată în funcţie devalorile colesterolului).
Selecţia criteriului de pozitivitate al testelor
diagnostice
1. Metoda distribuţiei Gaussiene;
2. Metoda percentilelor;
3. Metoda “standardului social/cultural”;
4. Metoda terapeutică;
5. Metoda factorului de risc;
6. Metoda valorii predictive;
1. Distribuţia normală (Gaussiană)
Se bazează pe prezumţia că distribuţia valorilor unui test
diagnostic urmează curba lui Gauss (aspect de clopot
simetric faţă de medie):
1. Distribuţia normală (Gaussiană)
50% din valori se regăsesc în partea stângă a curbei iar
50% din valori în partea dreaptă;
Aproximativ 68% din valori au probabilitatea să fie
cuprinse în intervalul (χ – 1 S; χ + 1 S);
Aproximativ 95% din valori au probabilitatea să fie
cuprinse în intervalul (χ – 2 S; χ + 2 S);
Aproximativ 99,7% din valori au probabilitatea să fie
cuprinse în intervalul (χ – 3 S; χ + 3 S);
1. Distribuţia normală (Gaussiană)
Se testează un număr mare de persoane din populaţia
generală, considerate sănătoase (pot fi eşantionate separat
în funcţie de vârstă, sex, rasă sau alte criterii);
Se trasează curba distribuţiei frecvenţelor valorilor, se
stabileşte media, deviaţia standard
Cele 95% din valori, cuprinse în intervalul (χ – 2 S; χ +
2S), sunt considerate normale iar cele din afara acestui
interval sunt definite drept anormale;
1. Distribuţia normală (Gaussiană)
Avantajul metodei – foarte simplă;
Dezavantajele:
dacă rezultatele testului nu respectă o distribuţie Gaussiană,intervalul valorilor normale nu conţine obligatoriu 95% dinvalori;
Testări multiple ale aceluiaşi pacient cresc probabilitatea de a fiîn afara intervalului normal, cel puţin o dată;
Definirea bolii cumulează mai multe criterii, nu doar celbiologic;
O persoană cu valori anormale nu este automat bolnavă dupăcum o valoare normală nu înseamnă automat lipsa bolii;
Un pacient poate aparţine unui subgrup cu alt interval denormalitate decât cel utilizat pentru comparare;
Variaţii rapide ale valorilor, chiar în intervalul de normalitate,pot avea semnificaţii patologice (creşterea glicemiei de la 45mg/dl la 115 mg/dl)
2. Metoda percentilelor
Se testează un număr mare de persoane din populaţia
generală, aparent sănătoasă;
95% din rezultatele testului (cele mai mici), se consideră
normale iar restul de 5% (valorile cele mai mari) sunt
considerate patologice;
Dacă se doresc ambele limite – atât cea superioară cât şi cea
inferioară, cele mai scăzute 2,5% şi cele mai mari 2,5% din
valori sunt considerate patologice;
2. Metoda percentilelor
Avantaje:
Simplitate;
Aplicabilitate chiar şi în cazul distribuţiilor
negaussiene;
Dezavantaje:
Asemănătoare cu cele prezentate la curba Gauss.
3. Metoda “standardului social/cultural”
Definirea valorilor normale în funcţie de normele sociale
acceptate;
Ex: intervalul de normalitate al greutăţii corporale
feminine definit în funcţie de tendinţele societăţii;
Metoda nu aduce beneficii medicinei ci creează mai mult
confuzie;
4. Metoda terapeutică
Definirea criteriului de pozitivitate drept valoarea variabilei
testului diagnostic peste care sau sub care, pacientul trebuie
tratat;
Ex: definirea hipertensiunii arteriale s-a schimbat în
ultimele 3 decade, impunând valori din ce în ce mai scăzute
ale tensiunii diastolice, în paralel cu cercetările ce au
demonstrat avantajele terapiei şi în cazul valorilor
tensionale mai scăzute.
4. Metoda terapeutică
Avantaje:
Metoda clasifică drept bolnavi doar persoanele ce
primesc tratament;
Dezavantaje:
Necesită un clinician familiarizat cu toate noutăţile
terapeutice.
5. Metoda factorului de risc
Factor de risc – un factor comportamental, genetic,
demografic, de mediu sau fiziologic aflat în legătură
cauzală sau statistică cu apariţia unei anumite boli;
Asocierea dintre factorul de risc şi boală impune factorul
de risc drept predictiv pentru patologia respectivă;
Sunt considerate normale acele valori ale testului ce nu
conferă morbiditate şi mortalitate adiţională.
5. Metoda factorului de risc
Avantaje:
Factorii de risc sunt uşor cuantificabili;
Asocierea factorilor de risc cu un diagnostic specificfacilitează alegerea programelor prevenţionale;
Dezavantaje:
Pentru mulţi factori, riscul de boală creşte constantpeste intervalul valorilor observate, complicânddefinirea criteriului de pozitivitate;
Valoarea predictivă a factorului de risc poate fiscăzută.
5. Metoda factorului de risc
100 33.233
0 66.667
Fumători
Nefumători
Neoplasm Pulmonar Fără Neoplasm Pulmonar
TOTAL 100 99.900
TOTAL
33.333
66.667
100.000
Prevalenţa neoplasmului pulmonar = 100/100.000
33,33% din populaţie sunt fumători
Fumatul = factor de risc
99,7% din fumători nu au dezvoltat neoplazie
STATUTUL DE FUMĂTOR este slab predictiv pentru neoplasmul pulmonar!
6. Metoda valorii predictive
Se bazează direct pe probabilitatea bolii definită prin
compararea cu un standard “de aur”, fiind considerată cea
mai eficace metodă clinică de definire a normalităţii;
Cu acestă metodă, localizarea criteriului de pozitivitate se
alege în funcţie de sensibilitatea, specificitatea şi valoarea
predictivă a testelor diagnostice;
Definirea criteriului de pozitivitate depinde de necesitatea
de minimalizare a cazurile fals pozitive sau a celor fals
negative:
6. Metoda valorii predictive
Când consecinţele omisiunii unui caz sunt grave, se alege valoarea
criteriului de pozitivitate ce minimalizează falsa negativitate. Ex: în
screeningul neonatal pentru fenilcetonurie, un rezultat fals pozitiv
este mai puţin grav decât unul fals negativ. În timp ce majoritatea
cazurilor fals pozitive sunt identificate în perioada de monitorizare,
un caz fals negativ amână aplicarea dietei esenţiale până la
evidenţierea retardării mentale;
Când un diagnostic fals pozitiv creează anumite riscuri terapeutice
(chimioterapie, intervenţii chirurgicale majore, etc.) sau legate de
procedeele investigatorii suplimentare (cateterizare cardiacă, etc) se
alege o valoare a criteriului de pozitivitate ce minimalizează rata falsei
pozitivităţi. Această regulă se aplică şi în cazul când un fals diagnostic
pozitiv poate afecta grav stilul de viaţă al pacientului, situaţia
financiară sau propria imagine – infecţie HIV/SIDA, psihopatii,
disfuncţionalităţi ale achiziţiilor şcolare.
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006
v z
6. Metoda valorii predictive
Punctul în care se intersectează curbele reprezentând valoriletestului în populaţia sănătoasă versus bolnavă, este punctul cumaximum de rezultate corecte;
Pentru creşterea sensibilităţii şi valorii predictive negative seîmpinge criteriul de pozitivitate spre stânga. Dacă atingepunctul v de pe axa orizontală, rata falsei negativităţi este 0.
Pentru creşterea specificităţii şi valorii predictive pozitive seîmpinge criteriul spre dreapta. Când se atinge punctul z de peaxa orizontală, rata falsei pozitivităţi este 0.
6. Metoda valorii predictive
Avantaje:
Metoda poate fi aplicată indiferent de distribuţia
variabilei testului;
Frecvenţa bolii este bazată pe datele clinice actuale şi
este estimată realist;
Metoda ţine cont atât de nevoile pacientului cât şi ale
medicului, prin balansarea beneficiilor potenţiale ale
testului de diagnostic versus costurile clinice
Dezavantaje:
Necesită monitorizarea prevalenţei bolii, a valorii
predictive pozitive şi negative dar şi determinarea
performanţei testului diagnostic (sensibilitate,
specificitate) pentru câteva variante ale criteriului de
pozitivitate.
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006
“Nebunia în rândul
indivizilor este rară dar în
cadrul grupurilor,
partidelor, naţiilor şi
epocilor - este ca o regulă”
Friederich Nietzsche
Bibliografie
Rebecca Knapp, M.Clinton Miller III – Comparing
therapies: The Randomized Controlled Clinical Trial, in
Clinical Epidemiology and Biostatistics,Williams & Wilkins,
Baltimore, Maryland, 1992, 31-34, 53-55
G.I.Mihalaş – Metodologia cercetării ştiinţifice medicale,
Curs postuniversitar, UMF Timişoara, 2006
UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006