not chikumgunya san diego
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Not Chikumgunya San DiegoTRANSCRIPT
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ffi*,*,*t'''SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚAIICNSubsistema de información SIVIGILA
Ficha de notif icación
Dengue código INS: 210 - Dengue grave código lNS: 220 -Mortatidad por dengue código INS: 580
{@,,
La t¡cha de not¡flc€ción es Dara fines de todas las ent¡dades la confidencialidad de la informac¡ón LEY 1273/09 y 1266/09
Los casos probables y confirmados de dengue deben notificarse semanalmente de acuerdo con la estructura y contenidos mínimosestablecidos, en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública. La notif icación de los casos de
dengue grave y mortalidad por dengue se exige desde su clasificación como probables, y en el nivel local es inmediata.
Reucrón coN DATos FOR-R02.0000-003 V:04 ANO 2015
A. Nombres y apell idos del pac de identi f icaciónpo
- S-G sc!:--\. o- t4on,.- I' | 4*--]-a.' s8s z Y.Rc : REGTSTRO CrvtL I Tt : TARJETA |DENT|DAD I cc : CÉDULA cluDnonHin ¡ ce : CÉDULA EXTRANJER|A l- PA ; PASAPORTE I MS : MENOR SIN lD I AS : ADULTO SIN lD
5. DATOS ESPECIFICOS I
5.2. ¿Algún familiar o conviviente ha tenido sintomatologíade denque en los úl t imos 15 días?
5.1.1 Municipio / departamento al que se desplazó
o 3. Desconocidoo 1. SíF 2.No
I 5.3 Nombre del establecimiento donde estudia o trabaja:
l---- ---
-*i-- '
l i '
,/ Marque con X los que se presenten
6. DATOS PARA CLASIPIC¡CIÓN DEL DENGUE
FiebreCefaleaDolor retroocularMialg¡asArtralgiasErupc¡ón o rash
! Dolor abdominal! Vóm¡to?F
.JULl
ELI
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma
J Hemorrag¡as ¡mportantes en mucosasJ H¡potermia
Dengue grave
Extravasación severa de plasmaHemorragia con compromisohemodinámicoShock por dengueDaño grave de órganos
! Diarrea J Aumento hematocrito
! Somnolencia o irr i tabi l idad J Caída de plaquetas (<1oo ooo)
1J Hipotensión J Acumulac¡Ón de l íquidos
U Hepatomegalia
JU
f,U
r- 7. CLASIFICACIÓN FINAL Y ATENCION DEL CASO
1. Dengue sin signos de alarma c 2. Dengue con signos de alarma o 3. Dengue grave
1. Ambulatoria2. HospitalizaciÓn piso o 4. Observación
8. EN CASO DE MORTALIDAD POR DENGUE
o 3. Unidad de cuidados intensivos o 5. Remisión para hosp¡tal ización
8.1 MuestrasMaroue con una X las muestras tomadas
JJ
JI
TejidoHígado
EazoPulmón
CerebroMiocardio
i 7.1 Clasif icación f inal: o , fr lo apl ica
[zñonoucta ; o Ño aptica >o
9. DATOS DE LABORATORIO
9.1 Fecha toma de examen (dd/mm/aaaa) 9.2 Fecha de recepción(dd/mm/aaaa)
iTr [-T-lMuestra
n9.4 Prueba 9,5 Agente
L_i n9.3
Ll:ill9.6 Resultado 9.8 Valor
l___,_i
Prueba 4. PCR I E0 El¡sa NS1 I 2. lgM I 3. igc | 5 Aislamiento viral I
Agente 3. Dengue I
Resultado'1- Posit¡vo | 2- Negativo | 3- No procesado I 4- Inadecuado | 6 Valor registrado
Correos: sivigi [email protected] / ins.sivigi [email protected]
üI8¡üj
ni
INSl lTU'r'ONACIONAI" DI:5r\l.UD
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICASubsislema de información SIVIGILA
Ficha de notiflcación
DATOS BÁS¡COS1.INFORMACION GENERAL
ffiFOR-R02.0000-001 v:04 AÑo 20rs
Razón social de la un¡dad primaria generadora del dato
Nombre del
f-\a r
1.3 Fecha de la not¡ficac¡ón (dd/mm/aaaa)
lT-_]rCódigo del evento
l/l2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2.1 Tipo de documento
Onc Ol Occ OpA
Ovs O¡s Oce
2.2 Número de ident¡ficación
,RC:REGISTROCIVILI TI :TARJETA¡OENÍIOADI CC:CEDULACIUDADANIAI CE:CÉDULAEXTRAI{JER|AI.PA:PASAPORTEI MS:MENORSINIOI AS:ADULTOS¡NID
2.3Nombresvaper idosder paciente t lc^ K 5¿rhasl ,a¡ . t {c¡ l rn t¿urra<,<^2.4 Teléfono
3\t j1'1 6o'L\
2.5 Fecha de nacimiento ldd/mmiaaaa)
/trli--l/Elol r2.6 Edad
7
2.7 Unidad de medida de la edad
h ¡¡o. Os. o¡". 05. Nrinuros
O 2, Mu.r. O¿. Horu, Oo. ro aorica
2.8 Sexo19 M. Mascul ino O L lndeteminado
v r tsementno
2.9 País de ocurrencia del caso fff-'
(-*\u*h,* [*J-
2.11 Área de ocurrencia del caso
f i . cabecera municipd O3. Rurat d¡spe6o
O2. centro poblado
2.12 Local idad de ocurrencia del caso 2.13 Bafiio de ocurrencia del caso 2.14 Cabecera municipal /centro poblado/rural disperso
-, ?
=C-r ü).Sot.r
2.15 Vereda / zona
2.16 ocupac¡ón del paciente | | |t r l
Código
2.17 Tipo de régimen en saludOp. Excepción Oc. contr ibut ivo ON. No Asequrado
OE. Espec¡al $. suu.toi"oo AsJ :c.lJ2.18 Nombre de la admin¡stradora de salud códiso
2'19 Pertenenciaétnica 01. lndig"n" 03,Raizal 05.N"gro,mulatoafrocotombiano
02. Rom, Gitano 04. p"lunqr"ro Dt. orro
n Discapacitados n t'nr"n,""
nDesplazados' n carcelar ios
V¡cttmas de vrolencta armada
Otros grupos poblacionales
I cestantes I Población¡nfant i tacargodel |CBF
Lno'nun,u, I Madres comunitarias
2.20 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el pac¡ente
Tn
nn
Desmovil izados
Centros psiqu¡átricos
3. NOTIF¡CACIÓN
Código del municipio 3.1 Departamento y municipios de residencia del paciente
e-r1-f3.2 Dirección de residencia
3.3 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)
IFI?B4I E3.4 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa)
itT8lffi/El.,i I l<lo zl lz l()i I
3.5 Clasi f icación in¡c ia l de caso01. sospechoso 03. Conf. por labora- O 5. conf nexo
02- probable lor io epidem¡ológicov 4. conf. Cl¡nica
3.6 Hospitalizado
Or. s l
Oz. ¡¡o
Correos: s iv ig i la@)ins.gor ' .co / ins.s iv ig i la@gmai l .com
3.7 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.8 Condic ión f inal(J j . Vivo v 0. No
sabe n9\r2. lvuedo responoe t
3.9 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa)
I3.10 Número cert¡ficado de defunción
3.11 Causa básica de muerte 3. '12 Nombre del profesional que di l igenció la f icha Teléfono
ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES
4"1 Seguimiento y c lasi f icación f inal del casoOl.NoaDl icao 04.co¡f ct ín ica
O3. cont por labo¡ator io O5. conf nexo epidemiológico
OG. D"."un"do
O 7. otra adua¡ización.*f?firr'ffi.,:,"r
4.2 Fecha de ajuste (dd/mmiaaaa)
t r i. - l \5 l1tUl{ l
*- ' l , l l t r : r . - r i . t r tL r . l l r lt '
SISTI*I \44 NACIüNAL NT VIGILAI{CIA TNSUlrsist€t 'na c jü i i l f ürmación S l ! lGlLA
!:.ic:r3 Jü rlolt l lc¿tlón
s&Yss me$xtss'l . t¡¡F*$tl!{S,ü ION Sü¡,¡CRAL
F 0R-t{02.0{}00-ü0 I \/:Ü4,{Ñ() 2{i I 5
SALUD PUELICA . , j :
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üe¡larlaryiQnl0 l,{u:ri l l¡: ic
l :
j - . . . i . . . . . -* . . . .
Código
iIt . . , ,__. .
1.? l{omhre dsl evenlc
ü;;j,j¿2. INXf.¡T¡TITAü¡éN bEt PACITNTE
¿ 2 N\ i t f ¡cro dc id*r¡ l i f icaoolr
2.1* Pe*$ner lc¡a * l r tü$
| 2.f I No¡r':tr¡e de la acl¡t inistr¿dora ri¡: saÍud "'r!ro
' ) r^
_.*T-r¿re, ,c -
'?tFccn,¡r , . . . - , , , ¡ " , , ro{cf l . , r ¡ ! ¡ r . rJd: , 2üEt l : , i l l? lUn,cl¡aüet l lcc i td¡r lc l ¡edüd_ i2SStxo
I $ l : . . " : : , : . r¿i ;J.úr:r l , l l r rrc ipi t i J:- i lerr" !¡ i l : rdr '
; .1S ${upat i*n r le! ¡ :*c iente i ' I 2. ;7 r ips r le régirrr*n ün sal i ld
C -: lnij i ,Je¡,.,,c
Inf-1l*""j Lrl¡aapü{:,iaaür 1"-: I '¡ l l i¡t le!
I i--] )¿srl¡¿¿ctos L] tJar""i ' ' l¡ '
L, i Gr: , t t ¡¡ tes L: ! : ' : i :¿¡c: i ¡r : ¡rr i3: l l i l ¡ {3f ! ! i¿l la j l i
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i-l a. sirl rf r I il n: ar tr:
{ ,1€ r¡ i . }9 or iq!rSir ic iJs
v 1t ' - : r i t i . r i : lÉ t i : ; la i i i i l ia: . , : ; i ' . j r r ¡ :
ü l r ! r , t i ! { :x! i : ,a l t i t i l i i : . i i t :
3. t{$Tl[:¡ü&ütü]',¡
C*{i'gü {tei rfi ü}-}¡cipio 3.1 ! ]üp$f1. i i$€ni* y nrurr ic ip i r :s de f*s¡deñcia d€! nacisüt f l
l---* l*-l* *
' ****:*-
Ir - i - -"1***[" ." i - i
I 3.? $¡r*cuislr ¡J* ¡es!d*ncia
4.1 Sügui¡¡r ;en1ú y c lasi f i *a* ic,n f in¡ l r . i8 l *asi)
!.{t *-*. ::.-"-|'-,,*-,- :-:::::-::::::::-:I : . ¡ r**n, r le ccnsui ta {dd/m¡n;aaaa, i I s.d necna de in ic io de $ini*m¡r¡r {ddlmnrlaaaa} | 3.5 Clasi l lcaciéninic ia l dü cas$ 1L' i ! } } l r r i ( r ' ¡7 i r r j !
iS l e: te i¿-:¡s 1, f i lJ" ; - / - ; 'c , r 1 l ' , ' : , ' l ' " " ' " '*
l . : recn"deh0:;pi ta l ¡uac¡ón{cldi$m/áa¡. i i l3.sc0ndiCianf in. | ]3.$rechgdeclelunción{t ic i /mnfaaaa)¡3, '10Nümerocer1]{ icadods{eiu}1ciÓ' ]
I , ' l ,J , ' , r 1. . , '
! i r t i : . t t i : . . r : j i r l i '
- ***L"--*":l'---* j -
il.1 : lar:sa ilÍsjie da filuei¡"ür |** I -.--*i**----*--. ..' .
4. SSF&ü[$ rXüLNi$l\lü ¡].\nA tJsü n¡: Lüs üNTt3 TTRRITü]tl,&L-Es
I 4. t Fech¡ de aiuste id i l l l r rmi i ráaai
I f, t
"' ""'"'o 'I U 3. i:cili ir¡r laD0riiLtrr
i ) i i ) , : :1. ,1;r . , r l l ) . i r
!,nrr,r*nf Nrcr¡ru¡rp¡E SALUDt
SISTEMA NACIONAL DF VIGILANCIA EN SALUD PUBLICASubsistema de información SlVlGl LA
Ficha de notificaciónDengue código INS: 2f 0 - Dengue grave código lNS: 220 -
Láñchad€notil¡cgción6spárafIngsde]¡¿i!l919a¡5a|udpt¡b|icay!odaslas6büd¡désqu6Pgrüdpensñe|pmcasodebgnga¡ablEáf|acor| ' idgr
lüortalldad por dengue código lNS: 580
Los casos prcb¡bleú y conffrmados da d6fuus debcn ndific¿rse semanalrierila de acuerdo con l¡ estructure y contÉnklos mlnimosesiablectbs, eil alsubdstoñie {b infrrmadén para le ü$lanch de l,3 év€ñts de lütefés en mlud ptiblica. LE noülicación d€ fos cssoe ded€rE[¡e gfraw y mortalftlad por dengue ss exigB d6sde su dasifcffin con¡o pmbat{es, y en et niwl bcat e6 ¡nnÉdiata-
GON DATOS FOR*02.0000.003 V:O:f Alil0 zlHSA. Nombr6a y epellidos d,el pac¡ente
Vi 'f-. , c,- I c, *, .,., -..3 éá-c . c-' 5.*.:,11.,
B. Tipo
{*-(
lD.de C. Núrnero de iderüiflcaclón
i c,sES Z (=,r-\ 1(:,*c:islgtnoc|¡,rLI fr:T^&lsf F€tft¡DAoI €:c&rrúctr¡oAoAÍlI cÉ:c&lñ-a€¡rnAraJEdlFpÁ:t¡s ro*fEI tag:t¡FFñúil0| rs:AOuLroril¡|D
5. DATOS ESFECIFTCOS
5.f ¿Decplazamlento sn los tlltimos 15 dlas?o 1.Sf
-42. ¡¡o
5.1.1 Municlpio t departamento el que a€ desplazó ,.---,.___"'-69..C.' m5,f" ¿AfOn tamiliar o convivaenüe ha Enldo iir*oflrütologh
de dangue en lo¡ último¡ l5 úfa¡?1. Sí2. No o S" DesmnocirloF
i l lq.hr¿: i)5,3 Nombre del establec¡miento donde estudia o trabaja:
t S. r .1. iu,t .-n
6. OATOI$ PAfiACT.4SFICAGÉil OÉL D$K¡UE
ü¿ft|üe con X lor qu€ Ee pr"senten
Dengte dn r{gnq dc ül¡ñtrl Dengue con tfinos de alerma
# ,,"0,')¿ cefalea
' U Dobr retroocularlJ Mbhiae
)0 nrr&a"U Enpdónoraetr
U Dolor abdominalU VómitoU DianeaU Somnolencia o irritabilidadU H¡potensiónU Hepatomqalia
U H6monagias impoñantes en mucosasU l-lipotermialJ Aumento hematocdtoU Cafda de plaquetas (<1oo.ooo)U Acumulación de lfquidos
f¡engmgmr¡e
Extravssaclón Fevora de pla$mal.l€mona$fa con compromisoher¡odinám¡rcShock por dengueDa¡lo gravo de órganos
uuuU
7. FINAL Y ATEiÍiICION OTL CASO
7.1 Clasificeción final: o 0. No apltca F. Dengue sin signos de alarma o 2. Dengue con signos de atarma o 3. Dengue grave
7"2 Gondw{a o 0- No aplica o '1. Ambulatoria2. l-lospüalizac¡ón p¡$o - c 3. Unklad de cuidados intensivos o
)<-t¿. Obserwción5" Rer$sión para hospiüal¡zac¡ón
o
8. EH EA8O DE IVffiTAUDAO POR DT¡ICUE
Lf MuestrasMarque con una X las muéstras tomadas
J TejldoJ Hfgado
iJ BazoI PulnÉn
ü Cerebro U MédulaU Miocardio .¡ Riñon
g. DATOSDELEEORATQnIO
tHH9.5 Agente
T--=--'1l5 l
9.1 Fecha tomr de examen (dd/mmlaaaa) 9.2 Fecha de rccépc¡ón(ddlmmlaaaa) 9.3 Muectra 9.4 Prueba
t?lt,l T-T_l L-T]TT]9.8 9.8 Valor
Ithrqtnaal
IVluestra 4.TetHo | 13 Süero
Pru€ba 4. PCR I E0 Elira Ngl | ?. tgM | 3. lgc 16. AiÉhmienb viril I
Agenb 3. Dengrue I
Resultado 1- Positiyo l2- Negativo | 3- No proce$ado i4 lnadocr.¡sdo 16. Vátor r€glsrEdó
Correo¡: [email protected] I lm.eivfilaQlgmiil.com
lNSl rTU'rONACIONAL IJIJSÁI.UI)
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICASubsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación
DATOS BASICOS FOR-R02.0000-001 V:04
. . ; ;
%h¿f¡ño zors
i. rNFoRMAclóru cerueRel
Razón social de la unidad primaria generadora del dato
Municipio Código Sub- indice x $c"^ !¿ $*-,1.2 Nombre del evento Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)
-P-^-,.r* .441o zl l lz ol I S
Departamento
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE2.1 Tipo de documento
$nc Orr Occ Ope
O¡¡s Oes Oce
2.2 Número de identificación
rRc:REGlsTRoclv lL l Tl :TARJETAIDENTIDADI cc:CEDULAC|UDADANiAI cEiCÉDULAEXTRANJER¡Al.pA:pAsApoRTEI Ms:MENoRstNtDt As:ADULTos¡N¡o
I o s a s Z 6 4 + (3
z.¡ ¡¡ombres yapettidos det paciente k1cvrr -
I C, kc-* c- écv c(c> S\¡c-+ ¿.2.4 Teléfono
3tzvqg1)zLl2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
6_]41[f2-l/[¿]ol:lt2.6 Edad
+2.7 Unidad de medida de la edad
Q{. nno, O s. oiu. O s. M¡nrto.O z. uu""" O¡. Ho.u" Oo ro apt¡e
2.8 SexoOM. Mascul ino Ol. lndetem¡nado
,F. r"menino
2.9 Pais de ocurrenc¡a del caso f---f--_T-, l l lT-b. |- q-\..-lr,e L-L#L
2.10 Departamento y municipio de procedencia /ocurrencra | | l l I I
I | I l l | |
^ | | ln | | I
JtldC ) / J(l4na.'ca Depadamenro l\run,op,o
2.1'l Área de ocurrencia del caso
O1. cabecera municipal O3. pg¡¿¡ ¿¡sp¿6q
\z9ento poutauo
2.12 Localidad de ocurrencia del caso 2.13 Barr io de ocurrencia del caso 2.14 Cabecera municipal /centro poblado /
ffiX''5i.-o c-ev h u2.'15 Yereda I zona
2.16 Ocupación del paciente I I I¡ - - r l l lú\ h-rcJc^la _ códiso
2.17 Tipo de régimen en saludOP. Excepción Oc. cuntnirur iuo )N. No Asequrado
OE. Especiat Ss. su¡. i¿tudo
2i18 Nombre de la administradora de salud códiso
As¡-rsT- [l]-f]--[2'19 Pertenenciaétnica Or. lndíg"n" 03.Ra¡zar Os N"gro,muratoafrocorombrano
02. Rom, Gitano 04. pulunqruro Oo. otro
2.20 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente\¡---r,
Q#Qrscapacrtados J M,gr"n,"" f Gestantes I poolación Inlanll l a carlto del lcBF I Desmovit¡zado. I víctimas de vrotencra armada
f Desplazados I carcelarios I lnoig"nt"s I t"o,",comunrlarias f centrospsiquiátricos I ono"nrroo"oobracionates
3. NOTTFTCACtÓN
3,1 Departamento y municip¡os de residencia del pacienteCódigo del mun¡cipio
Ccr\ .lc t f g .^r.',.^r-o
3.4 Fecha de in ic io de sintomas (dd/nrnr/aaaa)
trb]tol-zl/E19-l F_,,
3.2 Dirección de residencia SCr."
3.3 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)
3.7 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa)
l-i ]lTl/[[lTl3.8,Condic ión f inal
V.t* oo ¡ro^ sabe, no(J 2. nlueno respdnde f
3.9 Fecha de def unción (dd/mm/aaaa) 3.10 Número certif¡cado de defunción
3.11 Causa básica de muerte rofesional g¡l€ d.iligenció l¡-frcha TeléfonorPe /tt.lno- )erw: g_q¿l¿+>t t+
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERR]TORIALES4.1 Seguimiento y clasificac¡ón final del caso
Ol.¡ , ¡oapl¡cao 04.confct ín i€ O6. ou"*n"do
O 7. otra actualizac¡ó¡
4.2Fecha de ajuste (ddimm/aaaa)
O3. conf por laborator io O 5. conf nexo eprdemiológico t/lO D. Error de diq¡lac¡ón ll-]r
Correos: s iv ig i [email protected] / ins.s iv ig i la@gmai l .com
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBUEASubB¡stems ds ¡nform¿ción SMGf LA
F¡dta de riottficación
DATOS sÁSrCos
_:.,:i';no'*{ f : . t ;q.. - p" .,:
'f-;:i;: ,:'
FOR-R02.000il001 v:04 AÑo 20t5I. II.IFORÍIACIÓN GENERAL
Rrzén soc¡ial da t¡ uatdad primaria geffradora del dato
Cód¡go Sub-ln& lg bÉv\."c--r<::'l¿ Nombre dol éverito Cód¡go del evento t.3
C l^,1:-r..q.-\..\c, ñ
DepartiaffFnto
2. IT}ENTIFICACIÓN DEL PACIETTITE2.1 l¡po de documento
Onc Ol Occ OpeOus O¡s Oce
2.2 llúmero dg ldonllñcaeión
l o sla sl¿ 6 c++ (3qc:iÉ€üStRocfvtll rtrfa¡trE¡ato€sfloAo¡ cc!cÉDurAquoloa$a,l cE:cÉou.aÉrTnÁr{JGil^l.pl;prar¡oiTEl r,81tG¡oREfltol As;¡orrlrg5t{E|
2.¡i lomTTyTllloc,gelp hffe K *rco _$if**<t.2.¡l Teléfono
stz €3e?s l).2¿l
2,5 Fecha de noa¡ml€nto {ddm¡¡r|.aa}
gErffir|?F;lr-5;2,6 €dad
?2,7 Unld¡d d? medlda da ta ed¿dQr.
^,ror Os. oir O¡. rx,r**
O ¿r¡ss Qt. ¡l-o Ouned¡.1
2.E SgxoOu. [4.*&ro Ot. n¿o¡m¡¡¡¿o
F*..*,*2.9 P¡l¡ d€ ocurrsncla dal caso
b'¡**-**; n-*Fl 2.10 Departamento y municlplo de procedencjalocurrencia
'f-'--l----t f--f-f-
; - ; - ; - t* | | f l I I*¿f CJC ) / ,)r¡-r.acvf1 orpmrm iruda'o
2.1f Araa dc ocqflrncL¡ dd ca¡o
Or. C¡¡geo mu*dprt O:. RoredLrp"*
ü,g!moroucor
2.12 Localidsd rL ocurrencla del caso 2.13 Barrlo de ocursnc¡¿ del ca$o i 2-1{ Cabecsra mun¡clpal rcantro pobladol
z,fg Pertercncia étnlca Ot. hcigana
O:. no*, c¡r.o
Asn¡FT-03. narzat \ 5 Neg{o" mldato atro cdomb¡ffi
O¿. P.t".,qu*o (je olro
t6llombrs do le ¡drninl¡tradora d€ salud
Cev fu o,
I I Oesñoviliadq
LJ CcntrospriSjiátnco6
2.20 8€lécc¡oné los gnupos poHaclonaler a loc que perbncce nil pr€¡ente\c?,t
QÉFOxcepacnados L-l ulgranteg
ü *o*"* il c****Ü e.""."" fl t*"o***rramr¡sdol0ÉF
ü r"**** Ü u"*""*,*,r,,*r,*'
|-I I Vig$rssdcvidr.¡cÉam€da
Ll Otregr,rpospótdon&s
2.l5VersdaJzona
z.tc Ocupaclón del prc¡erts
R}l,;**-¿,17 npo dG róglmen en s¿fudOp. goc.n ¡¿. Oc. cunnl*,¡"o . tq. i{¿ ¡¡eguradoOe- e"pmi¡ Rs- suuttu,"oo
3. NOT|F|CACIÓN
3.1 D.p.rtamanto y n¡{¡nfa:¡p¡o¡ de r€sldsncis dcl pac¡snt€Gédigo dat munüc$o
3.1 1. Causa básica de müerte
IFllffii-?F i E:Cc.'+l':r.c>-
3.{ Fecha de inlclo de sintomas {dd/nunlaaaa}
*;*:.*:':i=_l¿._
3"9 Fecha de defunción {ddnn/aeaa} 3.'10 l{úln.ro caftificado dc dofune¡ér-Tl¡ :_-ri-T-l-|l
3 1.2 Nomore Qgl 0rofesionall r ,cn * thOe
4. ESPAC¡O EXCLUSIVO PARA USO D€ LOS E}¡TES TERRITORIALES
3.3 Fecha de carr3ultá (rld/m¡$l¡¡aa)
#EHvffil
4.1 Sogulmieñto y claslflcaclón f,nal dcd ca¡oOr. r.¡o r¡fce o
O¡. c.cpo.t"¡o."t*
Q¡.cocg* Oao.or¡"¿o
Og- crrl *o.p,o"r."¿osko O?. oto áctudactdq
ut. É@dr itittáci&l
4.2 Foehs de aiusto {útrmmra¿a.}
= INSTITUTOJ NACIONALDI
-
s^r18
STSTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICASubsistema de información SIVf GILA
Ficha de notificación
Dengue código lNS: 210 - Dengue grave código lNS: 220 -lrtortalidad por dengue códlgo lNS: 5EO
La fichá d6 notficación es en ol oroc6Bo debe n te con{id€ndalid{d de la infoffn¡oión LEY 1273/09
'Los cssos probables y confirmndos de denguc deben notiffcars€ s€manalmenté d€ euerdo con h sstruclurri y cóntenido¡ mínimosiefailecftlos, en el subsletffia de informadón para la vig¡hncia de bs glrefitos de ir¡terés sn salud ptibllca. [a notificeción dt loc casos ded€rquc gmus y mortalitlad por denguc se sxigp rhsde su dssiñcacién cono pmboHen, y en el nivel bcal és inmedi€üa.
CON DATOS FOR-R02.00${8 V:04 ANO 2016
A. Nombrcs y ap€ll¡dós del pac¡snte\ ; - r I
) t . , , , | - ) .^ ' , j \ ; i , ie, x<, : , / \ . , tc,
tr. I rpo qe tu'
1-,¡
G, Numsrc de ¡dónüflceclón
lL, \ [ : , t zb '7t :Q,. .-nc : nÉrÚtno crlrÉ I ?r : TAi"rEfA ffirrEAD | @ : c&ulÁ c{rorDrnút I eE : cÉxf,^ ErrR¡*rEn¡A L Pt : ? a¡PoN$E I G : *taon 3ú{ to I As ; Áo{llTo sü{ lo
5. DATOS ESPECTFTCOS
5.1 ¿flesplazamlento en los últlmos l5 dlas?o 1.Si
')¿ e' ¡¡o
5.1.1 Municipio f departarnento al que ee desplezó ffiI | | I t l
5.2. ¿¡¡96¡¡ ¡¡mili¡r o convivienÉ ha hnitlo siHtomatologhde denoue e'n los últimos t5 dfag?
o
9'¿
r. sí2. No o 3. Desconocido
S.3 Nombrc del establec¡miento dondé estudla o trabajer L- <, u,-(c, ln-. 'lLL 1., i (
S. DAfOS PANA CLASFICáCÉT\Í DEL FñNGI'E
Ma|q|ro con X log que se pr€enbn
Der¡gteü&| 4üocdof,hrua Dengue on dgnc de¡hnna
v,uu$JA
-*
FiebreCefaleaD6br r€tooculgrMblüiaeárüalgiasEn4ffiromsh
U Dolor abdominalU VómitoU DianéalJ Somnolencia o irritabilidadu Hipotens¡ónU Hepatomegalia
iJ l'lemonagias importántes en rnucosasU H¡potemiaU Aumónto hematocritoi.l Calda de plaquetas {<1m.ooo)U Acumubción d6 líquidos
Dorlgué greve
Extravasació¡ seve|E de plasnÉH€rfionaglg @n comprcmisohórnodinámico$hoek por d*ngueDaño grave dé árggnot
IJU
uiJ
?, CLA$¡FICACIÓil FINAT Y ATEilCIO}I OEL SASO
?.1 Chsif¡caclón final: o 0. No apliea )Ól Dengue sin signos de alarma o 2. Dengue con signos de alarma o 3. Dengue grave
7"2 CoÍdr¡cta o 0. No aplica /'t. Ambubtoña2" ftroapializacién píso
o 3. Unidad de cuidados intsnsivos o\q1 4. Observación
5. Rembión para hospitali¿acién
8, Éñt cA80 0ñ ktoRTAUgAo FoRDGrrr{¡uE
8.1 MuestrasMarque con una X las muestras tomadas
J TejldoJ HÍgado
IJ BáZOLJ Püfrnón
i.¡ Cergbro U Médulaü Miocardio U Riñon
¡. DAfOSDET¡EORATORS
9.1 Fech¡ toma de cxernn {ddrmm/asaá) 9.2 Frha de 9,3 Muestra 9.4 Prucba 9.5 Agente
[5p-rünr¡ '1a_ c) €; rT*lt-l--l E;E
9,6 Resultado 9.7 F€cha de re¡ul1¡{o {ddlmrú¡aaa) 9.8 Valor
ñla|quetgl
Muéstra ,r.Te¡ido 113 suÉro
Prueba ¡1, PCR I E0 Eli€s NSt | 2. lgM | 3. lgG 15. Alshmiento vü-¿l I
Agente 3- Dengue I
R€sultado l-Podtivo i2- Nsgetivo l3- No procesado l+ In¿d€c{¡rdo l6.Vabr regkfado
Co¡¡eos: rivigila@nc,gov,co / [email protected]
!w- SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLTCASrJbSstema de tñform¿dón SIVIGILA
Fidra de ndfceción
DATos sñsrcos FOR-R02.tx100$r v:M Año 2015r. nrontAclófl cETERAL
Radn ¡oclal de la rlnldád pffmár|r g$.radora del dailo
d. { r-ft r Jc,* J.,s- S.,,*l¿Nqnb|ldit?Cq
.P^1.-'e z-lll z C I :)
13 Fedra & k ndñcr(tóñ lddrmmraaea)
lZ*drffi/i;T¿códgo dd r{ento
2,1 llpo de
O¡sOrc
docunoüo
N-OsOcc OprOce
'rc: GotstRoq|ull fl I Ar¿rÉfAtDÉilnoát¡ CC; CÉOuUoUUO*iAl
2.3 ttombr.r y rpollldos det pac¡órüá wC/\ ) r r , C."zfo
t-nc,c, *\ i. rE2,¡f Tdtrm
I te a. .* t * , .
¿5 Ficüada mcknlento (ddmnrlaaaa)
zirtfl4etrplcF¿tEdad
c=l2.7 tl¡ldad & mcdHü d. la ¡d¡d9lot* Q¡.u* Os.unr*O¿n* 0t ¡m On*"Éo
28 Soro,$.ro*ro Or.rt*-ra*
0r,raa*¡2,9 P¡l¡ de acurron¿la det ca¡o
t t t l/ ' -(* C- 'C.+ln) ¡<-. . cód¡¡ t
Zl0 Dep¡rtrmento y munlc¡plo de procedoncl,É /curtenc|{ f-'T-r f-;-T-;---r---
i t t - . Lr l l l lú lb l¿( c. lcrc I 1)6vro-<r ñ;"i"*ñiil-
2.ll Arca do ocurrsncla dal cso
O r, crte¡m rn¡no¡ld O¡. n*l ow
*lc.*opou.aoell Lc&d rb ocu.rEod¿ dd clro 2-t3 Errlo do ogrr¡¡¡ci¡ dcl caro Zla-C¡beoe¡¡ mun¡dpet rcsnt¡o poHdo,
nrddrmo:c-r- t),q-¿1() C.^..!-v
¿{5Vott¡drrróñr
2,{8 Ocupacl&t d.l pacleÍte
k; s |*r.cJ.c¡,"r,l.¿1.
Z.l7 Tlpo dq réglmon .n 3atudOP. Exccpclón Oc, co,uia¡üuo ót, ¡ols¡un¿oOE. g¡po"r¡ V!.
",*"ra"¿o
Z'fl Nanbre d¡ la rdrrln&fradqa d¡ ¡alud
Or. tr,¿tg*,t
0¿nsnetaroO¡. rubr0¿- p"t.qoo & X"'**'"rro
@lont¡ane
"j0-S#ona b ¡npc pddonde e hc qn portrnaor d @üteh<f.
Fo¡eca¡acna¿cq l-l lrigrantcs il o*"nro" D *oh"* ,*"*l a cargp dÉr rcgr/[ o""o,"r"oo* f] caro¡lario¡ D hu,gont"" f] M¡aresmnxfiitqrias
f'l - . !rr7u wsffitzad$
-,¡¿J vtct¡ms dr údflciE armda
L-¡ centrob pG¡quiátriffi L_l C[ros grupos pouaoionaleE
cdd¡o dsa ¡r¡rdctdo i,l Dcprurc¡to y rnrnlupu a" ,r*aorru" ooffi
C --l
.j.t.r I €'. u."',"'.;,1(3 -
.-n-^ 'D..¡.- c c-*-^lr- C3,3 Fact|. de con!ü|fa (drllnrnfeaaa) 3,¡t F.dra de htldo de r¡Ítomaü (dd/mroh...)
Z a j / lozlllzlc: I 5
3,6 Gh¡lllcaclór¡ tnlclal de ca¡oOt. eo+oa.- O¡. con p-¡.n"- O s. col uo,Q4-"r".* :rb .dómitóck¿
/ \ ua-cdf,ctfr
fl3.7 F.g!-Sh hospra|h¡clón (ddrmmrrara)
I8.8 Gondlclún frnal
fil*' Oo. "o/:t ábs. ú(Jalauffi EtDri¡dtf
3.0 Fec'ha dc *fr¡¡lclón (ddmrn/¡áil,
ttl3.10 t{{fir.ro c.rdfc¡do dr dcdfumló¡
3.1'l Causs Mdca de m|lGñc l ::ffit:R:t$:Y'*1.s1r^o Teléfono ¡5¡54¿rl l<J
,¡r. É8PAcaq(g¡&¡p-,ráüf tpg oe_¡¡c Érree rmródÁüiO r, Horpgo o
O¡ corúpot ¡ú¡tule
O¡. Cor*cgr,¡q Og. g*rtrdo
OAc{tre$dildoai{k4 Or.*"""¡,aiu¡¡n
¡tl F€ch¡ dc arust¡ {ddrnrr¡.|sa}
l-*l-lr -T-llrl-TllT*tCorrreo¡: [email protected] I i¡s.eir'lglr&mril.rnm
SISTEfiJIA ÑACIONAL DE VIGILANCH EN SALUD PUSLICA$*ctuü?!* d. l'|b,tÍltdüñ EIWG¡ff
Fphada*¡tifudn
DrrG +Áslcosi.n*{ ffi¡i
ron-*02.000s€or Y;st A*o 2015
:l,l Cádáodcbi"P'BOi r--1-i--lf*7'
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¿3 llcffilyddcddpdgo i--*. ]-lr'-, C V-s if,-r1d t(.t --l-\ tr .{ <-r
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2.tkdrtffi{*lWra}
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¿.8 ¡É¡oXr*r**" Olrt¡*r*"s"
0r.*a*.
¿f0 O.faffii.nüoy n|*$ctslo dr Fc?trFF! I 1oafrr |üú I l r l l / l t l^
t - - l ! . - Fl f l le j |U lcL {- tik-! I lf-i;-c'--(^r 6¡.Ér-'d rü.i.ir.
¿tl Á¡s d¡ ¡c¡n¡dr drl sao
0r.c¡¡.mw¡** ()¡,n-rrry*
F/c*-p.m¡"
t ll Lc*@ rh oc¡ilrrÍdr iaf aaro ¿{tBrrfo*e|ffrÉ{Ct¡¡o 2ll G*¡xr ||rn¡clsl ¡E dE poüb.lo tnrdd¡pqpSa- r I ),r'¿.r'-: ¿-<*r-Fr c1.:
¿lfiVñ'thr¡óoa
2.ltoc¡¡¡dndrlp&LnL l . | -
|f:r L,d*t-,*i* ",."
tr"f? Tbo* dgkñn* rrfrelOp-a.rna¡r Qc"co.*,t¡¡ O¡rno¡¡ürr¡a
Oae¡¡a¡ \ff's.*t**
eüXcüc*|I¡rü¡rh*¡frdond¡¡*d cü&
,'r. A "-:--T- f-m-T--t'-T-f t _1.- L r t . l*L__l- l*L*
Sg ¡¡aarc, -,**o¡rto
c¡fu¡:üsp
*"*"Zlt F¡rbnadrffi* Or.*&ss
O:. **l an"nro
o¡.ru¡*rOa&aüséro
Vdiñ ¡¡a Yfuü€r¡oir ¡r'|É
€toc 0q$tp* FgHidosiebr
2J3 trhcehrl* grq.a ldffi r b qr p¡lm¡o¡ c pt trb
I n"*rn* fJ "opo*,r*".g¿q#sddEÉF
ü t"oe-*. il u"******tofl
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Ddr¡fldi¡rd6
\Jowrffisff in s"r.a-.*
c¿ün¡dau* s.l ornrylrcd! y nla@o* tt¡n¡H*ch ttd Fdr*I
f. *-1 s:.1 fl: -; | "t=--, c *"L rr*-- \(-4 -
t¡ Dercdóedrno¡de¡h -{-_'c--..^.
tt} *q..*,-r. {]jEl:"-'rl*' d.:
3.1 F.¡cttr ds ¡om*at#tudbür¡ t¡f FütE & Mo ¡ rfuc tdgffifr¡ral L¡CHlr-d¡ahlcüjdrsOr. s,*c¿p $¡ eo.r. ¡.lüo* 0 ¡, co¿ m
,.4".-,r ff"*.*o r!¡dni*¡r¡ü
l¡ll@
"Or.sH*J SjlÉéJi_¿ic't ls *¡büJ
3.7 F!.fie ü h.3Ñ&¡cxh {de|ntr|r} t*6mdH*r*¡d
S* "-lH(J¿ HF¡ EF*Pr
3.t F¡rlcdr óú¡effic {¿¿laa*ra} 1$nhrsr'crffi**ád*t
A! I CsrFr ür&úa¡ tr l't|e{tr ri--t '"ffi3*ffiKfiffi." rtlüHr r¿¡'I. ES*Ctr' ErcLIJSNIIO PTRA I'SO E LfF TIITES TEffifMfl-EB
*l 8r¡&fu4 ¡ e|¡dtud&t ftd # cr¡cOl¡¡n.¡*"E O¡-csrea* O¡.p*¿.*
*r, O¡".Aoa¡.¡¡rtv& €4l!6 ha.rsrio O¿*¿rer¡¡¡s¿g*n
Oa *o¡"¿¡4.*¡.,
Cor¡ro¡: &$¡¡f,j¡*.ge!'.e I hsdrtllrl$úndlmu
!$w- SISTEMA NAcIoNAL DE VIGILANcIA EN SALUD pÚaucn$ubsistema de información SlVtGl t*{
Ficha de notificaciónDengue código lNS: 210 - Dengue graye código lNS: 210 -
,llortalidad por dengue código INS: 580Le ficha de notfrcación ég fin€s de sn salud 6l orocaso d€bcn fa htoñEc¡ón LEY 1273/05 't266ru9
Lo3 casos probables y confirmados d6 déngue dsben ncÉifgarse ssí¡andmerfe de acuerdo con la estruc{ura y contenidos mlnin¡ose$eb$idps, en el subsistema de inform¿ción para 18 vig¡lancia de bs e\rs{rtos de intarée en ¡ak¡d priblkr. La nottficadón de t6 caso$ dedengue gnarc y moddÍlad por deflgruc 9e edgn desde su clasifcacifoi eomo probetfes, y en cl nivel loc6l es innedda.
CON DATOS FORñ02.0M{03 V:04 ARO 2018A. Nombres y apell¡dos del pacionte
lr, ",- l .-i o *' (*,--.", o (,..r.,- 1.-,
B. Tipo de l0i C. Número de ident¡flcación
iC: I 3 l¿- t ( , )wl-tr;G¡grlscñ,I.l T|:fl&lg¡DCrütD ol cc:cfuuLAcü.|o ¡tt*Al cc:c&{¡EnnA|ttd^Fp^:üsAtoitEl Íg:Effis*¡ElAs:áüJLTost¡o
5. DATO$ ESPECIFICOSr 5.1 ¿Ile*plazsm¡ento en los últlmos 13 dfae?
V 1.Sío 2.No
5.{.1 Municipio I departamento al que se desplazó _l l
l--)., , ' -. \c-' / <'r ' { tl t't '>
|
CódlSo
II
I5.2. ¿¡g¡n¡"milhro corvivtrEnb ha bnido 3¡fibmato|oga
de dengt¡e on los úliimoa lf dfas?o 1.Sí
){. 2. No o 3. Desconocido
5.3 Nombre del €stablec|mlento donde e3tudia o tnbaja::;-.-
''),.**,.. C¿".1.-r-c,6. OATO6 FARAGLASNNdÓX DS.DEM¡I.E
f),engue can *ignos de al¡¡nmU Hemonagias importantes en mucosasL¡ HipotermiaiJ Aumento hematocritolJ Cátda de plaqueta$ ({m ooo)U Acumulación de lfquidos
ilrque con X los que sc pr€cen&{l
Oarlgtre *fu t*gnoe üe ¡turm
b ri"¡..g cefatoaU Dolor retroocalar
¡d, ulalg¿as)fÉ ArHgÍslJ €ruft¡óü o rastl
[J Dolor abdominallJ VómitoU DianeaU Somnolencía o irntabilidadL, Hipotens¡ónU Hepalomegalia
UU
tJLI
Dengue grrvc
Extravasación severa de ptasmaHomorágfa con compromirsh€modiüúrdcoSiock pord6ngucDsño gnye rl€ órganog
7. FII{AL V ATEttlCfOlt¡ OEL CASO
?.1 ChelfiCación final: o 0. No aplica Y Dengue ein signos de alarma o 2. Dengue con signog de alarma o g. Dengue gmve
7.2 CoÍduCtA o 0" No aplica - o 1. Ambulatoria
)* 2 Hoaptalizackin piso3. Unidad de cuidados intensivos o¡1. Observ,:ación
5. Remisión para hospitalización
ü. EH CAS DE hIORTAIIOADPOf,DÉTIE}US
8.1 MueeúrasMarque con una X las müestras tomadas
J TejidoJ Hlgado
t¡ Bazou Pul¡rÉn
!¡ Cerebro U MédulaU Miocardio IJ Riñon
$.oAroe D€|jmnAftnn
l ta I | , / |9,5 Agenb
H9.1 Fecha toma de erannn (ddrmm/aaaá) 9.2 Fecha de recepción{dd/mmraeaa} 9,3 Mue¡tra 9.4 Prueba
t-z]?-lf,{-{ i-T_lrt t9"3 Re¡ultado
r-t 9.8 Valor
"Z (:) l
fifelque asl
Muertra 4.fs,ldo 113 Srrro
Prueba 4. PCR I E0 Elisa NSI 12. lgM 13. lgc 15. A¡Éhmianio viral I
Ag€nb 3. Dengue I
Reaultado 1- Positivo | 2- Negaiivo | 3- No procesado I + tnadccuado | 6. Vahr regidrado
Correos: *iv[ila@ne,gov,co, in¡[email protected]
SISTEMA NACIONAL DÉ VIGILANCIA EN SALUD PUBLICASubsíetema de inforn¡dón SMGILA
Fiefta de oo{ifcadón
DATOS BÁSTCOSI. INFORiIACÉ¡II GENERAL
IoR-n0ao00{Hro I v;01 AIo_ 20 r 5
Raón :oclal de b unldad prlnnarla gernndora del d¿to
Muniapk¡ Código Sr¡¡- ln¿¡ce
1.2 llombre d€l avsnto Código dd evento 1.3 Fecha de l¿ noüfcación {dd/rnmlaaaa}
T). rAer.r r
Departamento
2. IDET{TIFICACIÓH DEL PACIEIITE2.1 T¡Fo de documenb
Onc O¡¡
2,2 f{úmero de tdentiñcaclón
V"" op¡Ous O*s Oct
,ncrREGtSTiocllrLl n:frR€r^oÉr{¡{}rDl cc:!|Érx Ac{JoáDAfl¡Ai c¿:c*o¡¡a¡Éxt$*rEn¡Al.p ¡ptattoR¡rl üt¡*xoñ¡trtn|i ¡8i¡Dlrlloeoaro
t ü ? 3 .3 2 i '= t l '3e¡
2.3 t{ombreyspelBdo:dslpec¡snte ?\JG f€"lrr, Cr-¡erf r¡ €> f,jtg>qr +
?.4 Teléfono
3ñ tlsq€É-F" ¿l
2.5 Fecha de naclmlento (ddt¡Hüraaaa) 2.6 Edad
2<.2.7 Unldad do medld. de la adsd9r- r¡* O¡. oro O¡.tu¡¡u¡*O ¿.r¡sat Or. ¡w* Qa*"e"
2.8 Se¡o
jz h il ic le ,l i i ie isle f6.:-",*.2.9 Pais d€ ocürr3nclt del cao f--f-T-
f r l l lT-L<;lc,v-. k;¡¡r¿9 eó.Í¡o
2.10 llepartamrñto y münlclp&o da procedenc_!g-.L__ocurrencia 'f---T---l
, * , I I l l I IGiJc > {fia,rw/|.*._ orws¡cno rú@udo
2.11 fue¿ de ocur¡Gnü¡¿ da¡ c€so
Or.c¡mmm¡rnpf O¡.n**¿¡o*
f;S ct*-p"u¡¿"
2.12 Local¡dad de ocunend¿ dcl cs¡o 2.13 Barrlo do ocuncncla drl caso 2,14 Gabscore munlclpal tcentro poblado¡fgqdditpef;ro FSq.' Dsg, ( e' *^ l** 6
2.15 Verod¡ I zona
¿l6ocupac¡éndelp¡cknte I I if r r lLc$*egg"a^|e . códos
3,17 Ttpo de rógÉmen "n
34ft¡dOr- grc"poat Oc. coo,r¡r¡¡o Ox- l$ los*"do
Qe- Elp"rt¡ \ÉÉ
s,**n*
?,181{or$bre de la ad¡ninl¡tradora de salud eódigo
;As,vr-¡ " I f]-l-Tl-Zl 9 P€rten€nc¡8 étniea O 1 hdígen" OS. nri.d O S, t¡"Sro. r,.dao átro co]omb¡áno
02 Ro.s.Sirgfro Ol.p*¡"roq*o *"Oro
tl or"**üo¿o"il Ccort*p,¡¡q.¡,alr¡c*
,"*,,o'*"* ü c.**
Vidinr3 de violerE¡s errad¡
Orsgrupospot siords
2,20 gelecc¡ons loe grupoc pouag¡on¿les a los qüc perttricc3 sl paclent€
ü o,."*"o* Ü u,gr*,,*" f] g*r** fl "o¡t*t*,rr"r*lacs!od€rlcBF
ü "rg--*
Ü uu*****nn
3. NOT|FTCACTÓN
Código del municido 3.1 Dépilttnrsnto y münle¡Fl,os d€ rg¡ldeñ€i.a dcl pacbDl€
j='1
C.-c-\ J-- > '^}c'T"r**'^c:*3.2 Dirección de rqsidenciá
3.t Fech¿ de consutt {ümtr{aaaa}
iEzlia '1t"
3.4 Feeha de i¡icio de sintomac {ddmndsaaa}
i#lFlÉi-ek,|ttr3,5 Cl¡eiñcaclún ini.ial de c.30
Ol. Sospaa¡m O¡. cor,r. Íort tor* O 5, con¡ n*
$dn uot fin*.* {Didntiolóo.s
3.6 Hoep¡t ¡l¡ado
F."Oz Ho
3.7 Fechs <ia hosp¡t¡lt¿¡sión (ddtmmraaa6)
í:!t'p..Flleil'E3.8 Cond'¡ción final
Ft.* oo-,*o5h,@
9z.yter |t.@def
3.9 Fecha de defundóñ {ddlmmraraa} 3.{0 il{rmüro c€rtiñcrdo do déf{nclón
dd¡. I
düigenció¿t¡an
ira ^ Teléfono r¡\^c.*- .$+qi t u,3- 1 1 cau33 básica d€ mueft€
4. ESPACIO EXCLUSIVO pARAUSO DE I.oS €llTÉS TERR¡TORIALESil,'l $egimiento y cl¡¡iflcació¡ ñn¡l del caso
Or.¡ndes
O s, cont po.&."am
0¡- c-rcr¡*O¡-cu¿"t,o edo*¡a¿l|eo
Oa.ocstt¡o
O¡, qr¡ sarsdr¡dótr
Oo.e*ro"¿¡froat¡[.2 Fecha do d.¡$te {ddlmc{aaa}
lNs'Ill u-f oN1\CIONAL DI:5AI.UD
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICASubs¡stema de información SIVIGILA
Ficha de notificación
DATOS BASICOS
w,:#FOR-R02.0000-001 v:04 nÑo zots
r. rNFoRMAclón eeNeRel
Razón social de la unidad primaria generadora del dato
T-T-lDeDartamento Munic¡pio Código Sub-- Indice
Código del evento1.2 Nombre del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)
CU.!., ,^a-^- rcr\ V6)tFi¿ltLIO I IS2. IDENTIF¡CACION DEL PACIENTE
2.1 Tipo de documento
Onc Ort V.. Ope
Ovs O¡s Oce
2.2 Número de ident i f ¡cación
( o ? 3 3 z I 7 3 ¿|
.Rc:REGtsTRoctV¡LI f t : fARJETAtDENTtoaDI cc:cÉDuLAcrUDADAtl iAl cE:CÉDULAEXTRANJER|AI-PA:PASAPoRTEI Ms:MENoRslNlol As:ADULToslNlD
2.3 Nombresyapett¡doso.lp""¡"nt"-ÑC1-c\,¿. Curerrrz ó Sucr"1- '¡
2.4 Teléfono
3tasqa9>ü
2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad
?<,2.7 Unidad de medida de la edad@¡. ¡¡0. O¡. o¡"" 05. ¡rinrto,
O z. M"""" 04. xo,u. Oo ro aplica
2.8 SexoO M. Mascul¡no O l . Indeteminado
f$. remeninoz h l l io le l / t l=lsle,:ruO
,Ou
ocurrencia delcaso
fff-fl-' <¿lc.t*' kD\ C2 códiso
2.10 Departamento y municipio de procedencia / - _ocurrenc¡a f-T-ll I I, | | l l | |GtJc> lgcnm'tn "#"ff
2,1'l Area de ocurrencia del caso
O 1. Cabecera municipal O:. Rurat Orspemo
ft cenro poblado
2.'t2 Localidad de ocurrencia del caso 2.13 Barr io de ocurrencia del caso 2., |4 Cabecera municipal /centro poblado/
giff'5'L"- ce^-* e2.15Vereda/zona
2.16 ocupación del paciente I I I
- l l lLOnv¡efcta.r.l-- . c'd'so
2.17 Í ipo de rég¡men en saludOP. Excepción Oc. co¡tdbui ivo ON. No Asegurado
Oe. Especial l#
"uo",o'"oo
2.18 Nombre de la administradora de salud cód¡qo
fls,vr1 - [T-l-lT-f-2.19 Pertenenciaétnica Ot. Indíg"nu 03. Ra¡zal O5. N"gro,mulatoafrocolombiano
02. Rom, Gitano 04. pulunqu"ro Qs. otto
2.20 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
Ll Drscapacitados Ll [4rgrantes I Gestantes I Poblac¡óninfant i lacargodel ICBF
I Ino,n"n,u" I Madres comunitarias
Desmovil izados
Centros psiqu¡átricos
Vict imas de violencia armada
Otros grupos poblacionales
,.Ko"rpt"."oo"n carcelarios
nn
ün
3. NOTTFTCACTÓN
Cód¡go del municipio 3.1 Departamento y mun¡c¡pios de residencia del paciente
3.2 Direcc¡ón de residencia
3.3 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)
Wt@H/l*rlo-[tl53.4 Fecha de inicio de sintomas (dd/mm/aaaa)
I3.5 Clasi f icación in¡c¡al de caso
01. sospechoso 03. conf. por labo¡a- O 5. conf nexo
perooaure ónol
"on,. ",,",""
epidem¡o¡Ós¡c.
3.6 Hospi ta l izado
4i"3.7 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa)
ti@:t3.8 Condic ión f inal
p, . tuo Oo ¡ losaoe, no
-(-J 2. l rueno responde I
3.9 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.10 Número certif¡cado de defunción
31lr€"'UEIU$''gn'. .g#S5" ú .3.11 Causa básica de muerte
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
O l. No apl ica o
O 3. conf por laboratono
O4. conl c l ínica
O 5. conf nexo ep¡demiológico
O6. Descanado
O7. otra actualización llOD. Erorde digi tación [-[lr
Correos: sivigila@ins,gov.co / [email protected]