nota informativa previa estandarizada … · desde que tuvo el citado conocimiento 5. descripción...
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Fortuny, 18
28010 Madrid
Tel.: 902 555 555
www.mutua.es
NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD
1. Denominación social de la empresa contratante y forma jurídica. Dirección del domicilio social de la entidad y, en su caso, de la sucursal que tenga establecida en España
ARESA Seguros Generales, S. A. (Grupo Mutua Madrileña) Domicilio Social: Ronda de la Universitat, 22, 08007 Barcelona. Inscrita en Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 40.493, Folio 119, Hoja B-14661, Inscripción 357, NIF: A-08169716
2. Nombre del producto “Selección”
3. Tipo del seguro Producto de cuadro médico: El Asegurador asume la totalidad de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que presten los Proveedores de Servicios Sanitarios asociados al producto Selección que se ponen a disposición del Asegurado y de los que éste podrá solicitar la asistencia médica de toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en el anexo de servicios del producto contratado, previa prescripción médica escrita y, en su caso, autorización escrita expresa de la compañía.
La comercialización de este producto se restringe a Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y Tarragona.
El ámbito de cobertura de este producto es local, no pudiendo acceder a servicios prestados en otra provincia distinta de la que ha sido contratada la póliza.
Anualmente se actualizarán las Guías de Servicios para este producto en las que se relacionan los profesionales, establecimientos sanitarios y servicios concertados con el Asegurador para este producto.
Edad máxima de contratación 70 años.
Este producto puede ser contratado en dos Modalidades: con y sin copago.
4. Cuestionario de Salud Cuestionario o Declaración de Salud: Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por el Asegurador al Tomador y/o Asegurado, cumplimentado y firmado por el Asegurado antes de la formalización de la Póliza y que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro.
Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado en la Declaración o Cuestionario de Salud con anterioridad a la suscripción de la Póliza, podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado en el plazo de un mes desde que tuvo el citado conocimiento
5. Descripción de las garantías y opciones ofrecidas.
Apartado 1. ATENCIÓN PRIMARIA
- Medicina General y Puericultura. Asistencia
médica sanitaria en consulta con indicación y
prescripción de pruebas diagnósticas. No
cubierta asistencia a domicilio.
- Pediatría. Asistencia de niños menores de
16 años con indicación y prescripción de
pruebas y medios de diagnóstico. Incluye
programas de niño sano y vacunación según
calendario de vacunación oficial (excluidas
vacunas).
- Servicio de ATS / DUE : Asistencia en
consultorio. No cubierto a domicilio.
Apartado 2. URGENCIA
- Urgencia Hospitalaria. Asistencia sanitaria
urgente médicamente justificada en los
Servicios de Urgencia Hospitalarios a elección
del Asegurado dentro de los que la Entidad
pone a su disposición para cada producto
contratado y según el Condicionado de su
póliza, en la fecha que tiene lugar la
prestación.
- Desplazados por España. Asistencia sanitaria
en los Servicios de Urgencia Hospitalaria.
Únicamente en aquellas provincias donde
esté concertado dicho Servicio (Madrid,
Barcelona, Valencia, Sevilla, Tarragona).
Queda excluida la asistencia urgente a
domicilio así como el servicio de ambulancia.
Apartado 3. ESPECIALIDADES MÉDICAS Y
QUIRÚRGICAS
Incluye la asistencia sanitaria en consulta,
prescripción de pruebas diagnósticas y
medios terapéuticos siempre que estén
contempladas dentro de la cobertura del
producto contratado.
- Alergología. Excluidas las autovacunas.
- Análisis clínicos: Bioquímica, Hematología,
Microbiología, Parasitología.
- Pruebas Especiales de Analítica.
- Genética. Quedan cubiertas las siguientes
pruebas:
Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal
en el embarazo de Riesgo (excluido por FISH).
Excluidos todos los estudios de carácter
genético, terapia génica, estudio genético
familiar.
- Anestesiología y Reanimación.
- Anatomía Patológica.
- Angiología y Cirugía Vascular.
- Aparato Digestivo.
- Endoscopia. Periodo de carencia tres meses.
- Cardiología.
- Cirugía Cardíaca. No cubierta.
- Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Quedan incluidas las técnicas vía
laparoscópica que han demostrado su
eficacia, siempre que el profesional esté
acreditado para realizarla.
- Cirugía Máxilo-Facial. Quedan
expresamente excluidos todos los actos
odontológicos, aun cuando esté realizada por
Maxilofacial así como la cirugía ortognática y
cirugía previa a implantes.
- Cirugía Pediátrica.
- Cirugía Plástica y Reparadora. Incluida la
reconstrucción mamaria tras mastectomía
radical. Está excluida la cirugía con fines
estéticos.
- Cirugía Torácica.
- Dermatología Médico-Quirúrgica y
Venereología. Quedan excluidos los
tratamientos con fines puramente estéticos.
- Endocrinología. Queda expresamente
excluida la Cirugía de la Obesidad, la Unidad
de Trastornos de la Alimentación ya sea en
régimen de hospitalización como ambulante.
- Estomatología-Odontología. Incluye
únicamente extracciones, curas
estomatológicas derivadas de éstas,
radiografías y limpieza de boca (límite de una
limpieza al año).
Quedan expresamente excluidos todos los
demás actos odontológicos, aún cuando
estén realizados por Máxilofacial así como la
cirugía ortognática y cirugía previa a
implantes.
- Medicina Nuclear. Sólo cubierto en
ecografía tiroidea; SPECT y MIBI en
cardiología.
- Geriatría.
- Hematología. Transfusión de sangre y/o
plasma en régimen de hospitalización.
- Medicina Interna.
- Nefrología. No cubierta hemodiálisis en
insuficiencia renal crónica.
- Hemodiálisis. No cubierto.
- Neumología.
- Neurocirugía. Incluye nucleotomía
percutánea dentro de las indicaciones y
realizadas por profesionales concertados por
la Entidad para realizarla.
- Neurología.
- Neurofisiología Clínica. Polisomnografía
únicamente en proveedores concertados con
la Entidad y para estudio de SAOS.
Electromiografía y electroencefalografía.
Periodo de carencia TRES MESES.
- Obstetricia y Ginecología. Incluye la cirugía
laparoscópica, implantación de DIU (siendo
por cuenta del Asegurado el coste del
dispositivo) y la ligadura de trompas. Incluye
el diagnóstico de la Esterilidad e Infertilidad.
- Oftalmología. Incluye la fotocoagulación con
láser y el trasplante de córnea. La córnea a
trasplantar será por cuenta del Asegurado.
Se incluyen los procedimientos de optometría
siempre y cuando vayan acompañados de la
prescripción de un Oftalmólogo concertado
con la Entidad.
- Oncología Médica. No cubierta.
- Oncología Radioterápica. No cubierta.
- Quimioterapia. No cubierta.
- Otorrinolaringología. Queda incluida la
técnica de cirugía con Láser Co2 y
Radiofrecuencia para las indicaciones
autorizadas por la Compañía y previa
autorización de la misma.
- Psiquiatría. Excluido cualquier tipo de test,
deshabituación por consumo de tóxicos y
psicoterapia de pareja o de grupo.
- Radiodiagnóstico. Periodo de carencia de
TRES MESES, excepto radiología básica.
Previa prescripción de un médico concertado
con la Entidad quedan cubiertas las técnicas
habituales de diagnóstico por imagen con
radiología general, ecografía, TAC, RMN,
angiografía, arteriografía digital y
gammagrafía, densitometría ósea,
mamografía y radiología intervencionista.
Los medios de contraste quedan incluidos.
- Diagnóstico cardiológico.
Electrocardiograma, Prueba de Esfuerzo,
Ecocardiograma, Holter, Doppler y
Hemodinámica.
- Rehabilitación y Fisioterapia. Periodo de
carencia de SEIS MESES.Se prestará con
carácter ambulatorio exclusivamente para las
afecciones del aparato locomotor, en los
centros concertados por la Entidad. Limitado
a 30 sesiones anuales por Asegurado. En
régimen hospitalario, queda cubierta la
rehabilitación postquirúrgica para la
recuperación funcional del aparato
locomotor secundaria a una cirugía
ortopédica.
Queda excluida la rehabilitación neurológica.
- Rehabilitación Cardiológica. Para la
recuperación postcirugías del aparato
circulatorio con circulación extracorpórea y
curas de infarto agudo de microcardio.
Periodo de carencia SEIS MESES.
- Rehabilitación del Suelo Pélvico.
Exclusivamente como consecuencia directa
del parto.
- Reumatología.
- Traumatología y Cirugía Ortopédica. Incluye
la Cirugía Artroscópica, Cirugía de la mano.
Excluida Nucleotomía Percutánea.
- Urología. Incluye la Vasectomía, así como el
estudio y diagnóstico de la esterilidad e
infertilidad.
- Litotricia Renal Extracorpórea. Periodo de
carencia SEIS MESES.
Apartado 4. OTROS SERVICIOS
- Láser Excímer para la corrección del
Astigmatismo, Hipermetropía y Miopía. Se
prestará en el centro concertado con la
Entidad con carácter ambulatorio cuando el
Asegurado tenga más de dos dioptrías en el
caso de astigmatismo y tres en el caso de
hipermetropía. En el caso de miopía, cuando
tenga más de cuatro dioptrías o presente una
descompensación entre ambos ojos de más
de dos dioptrías.
Franquicia a cargo del Asegurado de 600€ por
cada ojo. Periodo de carencia de SEIS MESES.
- Podología en consultorio. Limitado a 6
sesiones anuales por Asegurado.
- Preparación para el Parto. Sesiones de
preparación antes del parto en un centro
concertado con la Entidad previa autorización
por escrito de la misma. Periodo de carencia
de SEIS MESES.
- Logofoniatría. Periodo de carencia SEIS
MESES. Se prestará para tratamientos
consecuencia de intervenciones quirúrgicas
de laringe; y para los menores de 16 años en
los trastornos en la adquisición de la lectura,
escritura, dislexia y en el desarrollo del
lenguaje. Se prestará por un máximo de 20
sesiones.
Apartado 5. HOSPITALIZACIÓN
Deberán ser solicitados por médicos
concertados con la Entidad y los ingresos se
efectuarán en los centros concertados con la
misma en habitación individual con cama de
acompañante, excepto en casos de
hospitalización psiquiátrica, UVI e
incubadora. Serán por cuenta de la
Entidad el tratamiento, estancias, curas y su
material, y la manutención del enfermo
mientras se encuentre ingresado así como los
gastos de quirófano, productos anestésicos y
medicamentos utilizados tanto en el acto
quirúrgico como en la hospitalización.
Quedan excluidos los ingresos o asistencia
derivada de un problema social o familiar.
- Hospitalización Quirúrgica. Queda incluida
la hospitalización de día. La manutención del
acompañante será a cargo de la Entidad los
tres primeros días de ingreso. Periodo de
carencia de DIEZ MESES.
En caso de que la hospitalización sea
consecuencia de un parto o una cesárea se
incluye en caso de necesidad la estancia en
incubadora del recién nacido.
- Hospitalización Médica. Para el tratamiento
de enfermedades.
La Entidad limita la cobertura hasta la fecha
de alta determinada por el médico de la
Entidad responsable de la asistencia.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Pediátrica. Para el
tratamiento de enfermedades. La Entidad
limita la cobertura hasta la fecha de alta
determinada por el médico de la Entidad
responsable de la asistencia. Se incluye en
caso de necesidad la estancia en incubadora
del recién nacido. En este caso no quedará
cubierta la estancia del acompañante.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Psiquiátrica. Para el
tratamiento de las crisis esquizofrénicas y
trastornos mentales en fase aguda que no
pueda tratarse en el domicilio del paciente y
precisen internamiento. No queda cubierta la
cama del acompañante. El periodo de
cobertura se limita a 60 días al año. Periodo
de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización en Unidad de Cuidados
Intensivos. Esta prestación tiene un copago
progresivo en todas las modalidades de
contratación del producto (Primer mes
10€/día, segundo mes 50€/día, tercer mes y
siguientes 100€/día). Para el tratamiento de
enfermedades y afecciones cardio-vasculares
y de cualquier otra etiología. No queda
cubierta la estancia del acompañante.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Domiciliaria: Se llevará a
cabo por los servicios médicos concertados
para ello por la Entidad, previa prescripción
escrita de un médico concertado con la
Entidad, cuando la patología del enfermo
requiera cuidados especiales sin llegar a
precisar ingreso hospitalario y siempre previa
prescripción del médico. No comprende la
asistencia a problemas de tipo social.
Apartado 6. MEDICINA PREVENTIVA
Deberán ser solicitados por médicos
concertados con la Entidad y se realizarán en
los centros sanitarios concertados con la
misma. Periodo de Carencia de SEIS MESES.
- Obstetricia y Ginecología: Chequeo
Ginecológico. Revisión anual incluyendo
visita, informe, citología, ecografía y
mamografía, si procede.
- Urología: Chequeo Urológico. Revisión anual
incluyendo visita, informe, ecografía renal y
vesico-prostática, P.S.A. (antígeno prostático
específico) y ecografía transrectal si procede.
- Pediatría: Programa de Salud Infantil que
comprende los exámenes de salud al recién
nacido, incluyendo pruebas de
metabolopatías, audiometría, test de
agudeza visual y ecografía neonatal; el
programa de vacunación infantil obligatorio
en España (excluidas vacunas), en centros de
referencia concertados, y los controles de
salud durante los cuatro primeros años.
- Aparato Digestivo: Programa de Prevención
del Cáncer Colorrectal para personas
mayores de 40 años, que comprende
consulta médica, exploración física, test
específico y colonoscopía en caso necesario.
En personas menores de 40 años, será
necesaria prescripción escrita de un médico
concertado con la Entidad Aseguradora.
- Cardiología: Chequeo Cardiológico. Revisión
anual incluyendo visita, informe, exploración
cardiovascular, electrocardiograma, analítica
y si procede, prueba de esfuerzo y
ecocardiograma.
- Planificación Familiar: Implantación del DIU.
El coste del dispositivo será a cargo del
Asegurado.
Vasectomía y Ligadura de Trompas.
Pruebas Diagnósticas de la Esterilidad.
Apartado 7: COPAGOS para la modalidad de contratación con copago aplicables en 2010.
Medicina Primaria:
Servicios básicos de medicina familiar,
puericultor y ATS/DUE : 2€ por sesión
Asistencia médica de urgencias a
desplazados: 10€ por servicio
Especialidades Médicas y Quirúrgicas
Consulta especialidades : 4€ por sesión
Aparato digestivo: 14€ por sesión
Analítica extracción: 2€ por extracción
Analítica especial y genética: 14€ por sesión
Neurofisiología clínica: 8,50€ por sesión
Psiquiatría: 5€ por sesión
Medicina Preventiva:
Chequeo Especialidades: 5€ por sesión
Programa de Salud Infantil: 2€ por sesión
Medios Diagnósticos:
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): 12€
por sesión
TAC (escáner): 12€ por sesión
Diagnóstico Cardiológico:
Electrocardiogramas 4€por sesión
Diagnóstico Cardiológico, Hemodinámica 14€
por sesión.
Diagnóstico Cardiológico, resto 10€ por
sesión.
Arteriografía Digital: 12€ por sesión
Densitometría Ósea: 4€ por sesión
Triple Screening y Amniocentesis: 12€ por
sesión
Radiología Intervencionista: 14€ por sesión
Ecografías: 4€ por sesión
Tratamientos
Logofoniatría y Rehabilitación Cardiológica:
4€ por sesión
Fisioterapia y Rehabilitación y Rehabilitación
del Suelo Pélvico: 2€ por sesión
Litotricia Renal: 3€ por sesión
Hospitalización:
Hospitalización Quirúrgica, Médica,
Psiquiátrica y Ambulatoria: 5€ por día
Hospitalización por parto: 10€ por ingreso
Hospitalización por cesárea: 12€ por ingreso
Estancia en UCI/UVI (incluye neonatos) ,
Copago progresivo tanto en modalidad de
producto con copago como sin copago: 1er
mes 10€/día, 2º mes 50€/día, 3º y siguientes
100€/día
Otros
Podología: 5€ por sesión
Módulo preparación al parto: 14€ por
proceso
APARTADO 10: Garantía opcional Dental.
Dentro de los límites y condiciones
estipulados por la Póliza y mediante
aplicación de la prima que en cada caso
corresponda, el Asegurador proporcionará al
Asegurado la asistencia médica y quirúrgica
en toda clase de enfermedades o lesiones
comprendidas en la especialidad de
odontología que figuran en el Anexo de
Servicios de la Póliza.
APARTADO 11: Garantía opcional Accidentes
El Asegurador pagará a los beneficiarios
designados el capital indicado en las
Condiciones Particulares si en el plazo de un
año, a contar desde la fecha de su ocurrencia,
el Asegurado fallece a consecuencia directa
de un accidente cubierto por la presente
garantía.
APARTADO 12: Garantía opcional Subsidio
por Hospitalización.
Por la presente garantía la Compañía se
obliga, dentro de los límites y condiciones
estipuladas en la presente póliza, a pagar la
indemnización diaria especificada en las
Condiciones Particulares de la póliza al
Asegurado cuando a consecuencia de
enfermedad o accidente el Asegurado deba
permanecer hospitalizado.
En caso de siniestro, el periodo de devengo
del proceso, ya sea de un modo consecutivo
o en periodos con intervalos de salud, se
establece en un máximo de 90 días para
aquellos ingresos hospitalarios de carácter
quirúrgico, y un máximo de 30 días para el
resto de casos en los que el Asegurado deba
permanecer hospitalizado.
En ningún caso el Asegurado podrá devengar
un periodo de indemnización superior a 90
días por un mismo proceso.
6. Exclusiones de la cobertura Exclusiones Garantía Asistencia Sanitaria: Quedan expresamente excluidas de la cobertura de este seguro: a) La Asistencia Sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas preexistentes y sus consecuencias, las congénitas y las que sean consecuencia de accidentes o enfermedades y sus secuelas, siempre que sean anteriores a la fecha de inclusión de cada Asegurado en
la Póliza y conocidas por el Tomador del seguro y/o Asegurado, aun cuando no se hubiera establecido un diagnóstico médico concreto, y no se hubieran declarado en el Cuestionario de Salud. Quedan a salvo de esta exclusión dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas cuando hayan sido declaradas por el Tomador y/o Asegurado en el Cuestionario de Salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en las Condiciones Particulares. Asimismo, esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la Póliza desde su nacimiento. b) La Asistencia Sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como consecuencia de guerras, motines, revoluciones, represiones y maniobras militares, aun en tiempos de paz y terrorismo en cualquiera de sus formas; las causadas por epidemias declaradas oficialmente; las que guarden relación directa o indirecta con contaminaciones químicas, biológicas, con radiación nuclear o contaminación nuclear o radiactiva, así como las que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y fenómenos sísmicos o meteorológicos). c) La Asistencia Sanitaria que se precise como consecuencia de las enfermedades o lesiones producidas durante o por la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo como: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura u otra práctica de riesgo. d) La Asistencia Sanitaria derivada de la
práctica profesional de cualquier deporte. e) La Asistencia Sanitaria derivada de alcoholismo crónico, drogadicción o intoxicaciones debidas al abuso de alcohol, de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, intento de suicidio y autolesiones, así como la Asistencia Sanitaria por enfermedades o accidentes sufridos por el dolo, negligencia o imprudencia del Asegurado. f) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. g) La Medicina y chequeos de carácter preventivo salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Los productos farmacéuticos, fármacos y productos de parafarmacia fuera del régimen de hospitalización y todo tipo de vacunas y autovacunas, salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Quedan expresamente excluidos los citostáticos orales administrados en Hospital de Día. Así como los ingresos con el único objeto de administrar citostáticos orales. h) La interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. También está excluido el tratamiento de la esterilidad e infertilidad y las técnicas de fecundación asistida. Está excluido el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil. i) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte afectada (no siendo válidas las razones puramente psicológicas). Quedan asimismo excluidos los tratamientos de
varices con fines estéticos, las curas de adelgazamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. La cirugía de cambio de sexo. j) El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, los test psicológicos, la psicoterapia en grupo y cualquier método de asistencia psicológica salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Asimismo, queda excluido el tratamiento de los trastornos de la alimentación como anorexia-bulimia, cirugía de la obesidad y balón intragástrico. El ingreso psiquiátrico sólo se facilitará para los tratamientos de brotes agudos que no sean de enfermos crónicos, quedando la estancia limitada a 60 días por año. k) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar, así como los ingresos hospitalarios derivados de procesos terminales. l) Los trasplantes de órganos, tejidos, células, material biológico o componentes celulares, excepto el trasplante autólogo de médula ósea y células progenitoras de sangre periférica en procesos tumorales de estirpe hematológica y los indicados en el Anexo de Servicios de Póliza. El Asegurador no se hace cargo de la conservación, traslado y órgano a trasplantar. m) Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores externos, materiales biológicos o sintéticos, injertos, desfibrilador automático implantable y el corazón artificial. Las siguientes prótesis quedan excepcionalmente incluidas siempre que
estén recogidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: • Traumatológicas: prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. • Vasculares y cardiacas: válvulas cardiacas, by-pass vascular, stent, marcapasos temporales o definitivos. • Prótesis mamarias post mastectomía de origen neoplásico. • Incluye también los reservorios implantables de acceso venoso utilizados en Oncología y los reservorios para medicación para el tratamiento del dolor. • Oftalmológicas: LIO monofocal. • Mallas abdominales Asimismo, están expresamente excluidas las bombas implantables para infusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular en tratamiento del dolor. n) Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio genético familiar, salvo las pruebas genéticas en oncología en los casos que esté descrito en el Anexo de Servicios en las indicaciones aprobadas. o) La Asistencia Sanitaria que exija el tratamiento por enfermedades o accidentes laborales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria, salvo que se especifique lo contrario en las Condiciones Particulares de la Póliza. p) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros de la Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud ni en los centros privados que no estén concertados con el Asegurador. q) La rehabilitación neurológica, la rehabilitación durante ingreso hospitalario
que no sea postquirúrgica del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica y en la rehabilitación cardiaca para recuperación tras cirugía con circulación extracorpórea. Ozonoterapia no cubierto. r) Tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos. s) La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste. t) Los actos médicos relacionados con cualquier servicio de odontología, enunciándose a modo indicativo y no limitativo las siguientes: endodoncias, empastes, obturaciones, implantología, periodoncia, ortodoncia, cirugía ortognática, extracciones de restos radiculares, dentascan, etc. En caso de contratación del producto dental se estará a lo allí establecido. u) Los gastos de viaje y desplazamientos salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza y en las presentes Condiciones Generales. v) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos, de carácter experimental. Los tratamientos en balnearios y curas de reposo aunque sean prescritos por un facultativo. w) Quedan expresamente excluidas las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y terapéuticas de nueva aparición no incluidas en la presente Póliza, salvo que las mismas
estén expresamente indicadas y su eficacia comparativa con procedimientos alternativos esté plenamente justificada. x) Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras implantación de stent coronario y el score cálcico. En aquellas Pólizas que tengan esta prueba relacionada en el Anexo de Servicios, quedará igualmente excluido salvo en las indicaciones aprobadas que son: pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de By-Pass y malformaciones del árbol coronario. y) Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones relacionadas a continuación, y siempre y cuando dichas pruebas estén incluidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: 1- Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago. 2- Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico. 3- Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colorrectal recurrente o primario, cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga. 4- Linfomas. 5- Melanomas. 6- Tumores cerebrales. 7- Nódulo pulmonar solitario. 8- Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón. 9- Cáncer de mama recurrente. 10- Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas de diagnóstico funcionales negativas. 11- Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológica. Exclusiones Garantía Complementaria Dental:
1 -Tratamientos de cirugía máxilo-facial,
odontología estética y la ortodoncia a
mayores de 15 años.
2 - Los hechos de guerra y las epidemias
declaradas oficialmente, así como los daños
producidos por riñas, peleas o algaradas.
3- Los daños producidos por explosiones
nucleares o radioactivas, que se hallen
cubiertos por los seguros de responsabilidad
civil por daños nucleares.
4- La medición y cualquier otro tipo de
prestación o asistencia sanitaria que no figure
o esté expresamente incluida en el Anexo de
Servicios garantizados.
Exclusiones Garantía Complementaria Accidentes: Serán de aplicación las exclusiones detalladas
en el Condicionado General del seguro de
Asistencia Sanitaria y los fallecimientos cuya
causa sea: Actos dolosos que sean cometidos
por el Asegurado y/o Beneficiario, o con su
cooperación.
1- El infarto de miocardio aun cuando fuera
declarado accidente por resolución o
sentencia administrativa o judicial a otros
efectos legales.
2- Las consecuencias de enfermedades u
operaciones quirúrgicas que no hayan sido
motivadas por un accidente.
3- La muerte producida a personas de edad
inferior a 14 años o incapacitadas.
Exclusiones Garantía Complementaria Subsidio por Hospitalización: Serán de aplicación las exclusiones detalladas
en el Condicionado General del seguro de
Asistencia Sanitaria y las siguientes causas de
hospitalización:
1- Hospitalizaciones para el diagnóstico y/o
tratamiento de afecciones no orgánicas, que
permitan filiar o tratar la esterilidad, y
aquellas de carácter estético o reparador
salvo si la intervención es médicamente
necesaria para la recuperación funcional.
2- Afecciones mentales y/o nerviosas de
causa no orgánica.
7. Forma de cobro de la prestación (sólo para la modalidad de reembolso)
No aplica al producto.
8. Condiciones, plazos y vencimientos de las primas.
8.1. Cuestiones generales Para este producto, se permite las formas de pago mensual, trimestral, semestral y anual.
Si la forma de pago es trimestral el descuento será de un 0,97 %
Si la forma de pago es semestral el descuento será de un 1,45 %
Si la forma de pago es anual el descuento será de un 3,38 %
8.2. Comunicación anual del vencimiento de la primas
La prima para la siguiente anualidad será comunicada al Tomador del Seguro antes del vencimiento del periodo de cobertura del seguro en curso, con una antelación mínima de dos meses respecto a la fecha de su efectividad
8.3. Evolución anual de la prima
Las primas de esta Póliza se calcularán siguiendo métodos matemáticos que pueden prever una provisión técnica de envejecimiento en caso de que se aplique un suplemento de prima como margen de seguridad.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 25.3 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador fijará anualmente las primas, a aplicar en cada anualidad, en función de los cálculos técnico actuariales realizados, adaptándolas a la
variación de costes de los servicios sanitarios, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias.
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con el sexo, la edad de cada uno de los Asegurados, provincia y otros factores de tarificación, aplicando las tarifas de primas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación.
Estas variaciones de prima también se aplicarán en el caso de que el Tomador del seguro y/o Asegurado hayan alcanzado el derecho ya descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la Póliza por parte del Asegurador.
La aceptación por el Tomador del seguro de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de prima, correspondiente al nuevo periodo de prórroga.
8.4. Renovaciones
La duración del contrato en este producto es anual.
El Tomador del seguro, recibida, en su caso, la comunicación escrita del Asegurador relativa a la variación de la cuantía de las primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato del seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas o la extinción del mismo al vencimiento del periodo del seguro
en curso. En este último caso el Tomador del seguro deberá comunicar por escrito al Asegurador su voluntad de dar por finalizada a su término la relación contractual.
8.5. Tributos repercutibles Sobre la prima base, se aplican los siguientes impuestos:
CLEA: 0,15%
Consorcio: 5 ‰ (Garantía complementaria de Accidentes)
9. Instancias de reclamación En caso de reclamación, se deberá dirigir a:
1ºDirector del Departamento
2ºDepartamento de Atención al Mutualista al Asegurado y al Cliente del Grupo Mutua Madrileña, por cualquiera de los medios establecidos en la pg. Web : www.aresa.es ó www.mutua.es.
10. Legislación aplicable El Contrato de Seguro de este producto se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (Boletín Oficial del Estado de 17 de octubre de 1980), Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (Boletín Oficial del Estado de 5 de noviembre) y su Reglamento de desarrollo (Real Decreto 2486/98, de 20 de noviembre); por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables, y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares, Especiales y Suplementos o Apéndices de este contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, como pacto adicional a las Condiciones Particulares.
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias de preceptos legales imperativos, ni las normas sobre delimitación del riesgo.
Integran el contrato las siguientes partes: la Solicitud de Seguro, la Declaración o Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales , Anexo de Servicios, las Condiciones Particulares, las Especiales y demás suplementos que se emitan.