PROTOCOLO PARA REDACCION DE NOTA DEL AREA DE GINECOLOOBSTETRICIA Y PARTOS. TODAS LAS NOTAS DE ENFERMERIA A EXCEPCION DE LA DE PARTOS DEBE DE LLEVAR: DIAGNOSTICO, EDAD, RH, VIH , SEROLOGIA, NUMERO DE CONTROLES PRENATALESY HORAS DE ESTANCIA. TENIENDO EN CUENTA QUE PASADO 24 HORAS SERIA SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION. LA METODOLOGIA DE LA NOTA DEBE SER METODOLOGIA S: SUBJETIVO ( LO QUE LA PACIENTE REFIERE) O: OBJETIVO ( EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL MAS SIGNOS VITALES ) I: INTERVENCION ( ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN AL PACIENTE, SE EDUCA SOBRE DEBERES Y DERECHOS , RUTA DE EVACUACION, NORMAS DEL SERVICIO ) P: PENDIENTE ( LAB , VACUNAS , HEMOCLASIFCACION, PROCEDIMIENTOS ETC) NOTA DE TRABAJO DE PARTO DIA MES AÑO DX embarazo de 40 semanas ,grupo o RH positivo, VIH negativo, serologia no reactiva, realizo 2 controles prenatales, en su 1er dia de hospitalización recibo paciente de 18 años la cual refier “ me siento bien” se observa conciente , orientada,tranquila ,afebril ,con senos blandos con liquidos endovenosos permeables sin signos de flebitis, abdomen globoso por gestacion con una actividad uterina de una frecuencia de 2 en 10 minutos ,duración de 40 segundos ,intensidad de ++ , frecuencia cardiaca fetal pre 135xm, pos 137xm, al tacto vaginal del medico le encuentra 3cm de dilatación, borramiento del :90%, con membranas integras y salidas de tapon mucoso,diuresis espontanea. se educa sobre, protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente ruta de evacuacion P/ vigilar trabajo de parto, actividad uterina, perdidas vaginales, liquidos endovenosos, signos vitales y avisar cambios

NOTA DE POSPARTO parto normal de las 6+56 RH O POSITVO A POSITIVO CONTROLES PRENATALES 6 VIH NEGATIVO VDRL NEGATIVO pct de 33 años de edad en su primer dia de hospitalizacion la cual manifiesta sentirse bien al examenfisico hidratada afedril con mucosas orales humedas buen patron respiratorio mamas blandas y secretantes liquidos endovenosos treminado y cerrados se palpa utero imfraumbilical, sangrado vaginal escaso no fetido recien nacido de sexo femenino peso 3200gr tallo 51cm ,al examen fisico activo y sonrrosado con muñon umbilical linpio y seco si n signos de imfeccion con meconio y diuresis positivo. Se educa sobre protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente,ruta de evacuacion pendiente vacunar y hemocalasificar y vigilar sangrado uterino

NOTA DE HOSPITALIZACION 2/11/13 Dx: embarazo de 24 semanas,y una infección de vias urinarias,grupo o Rh positivo,a realizado

5 controles prenatales,VIH no reactivo, serologia no reactiva,paciente de 18 años de edad en su tercer dia de hospitalización la cual refiere”estoy bien”se observa conciente, orientada,con senos blandos, liquidos endovenosos permeables, abdomen globoso por gravidez, sin actividad uterina, con frecuencia cardiaca fetal de 160xm, sin perdidas vaginales, diuresis espontanea, se tomaron laboratoris, se educa sobre protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente, ruta de evacuacio.p/ tomarfrotis

vaginal, vigilar actividad uterina, perdidas vaginales, signos vitales y avisar cambios. |

NOTA DE PARTO Usuaria que ingresa a sala de partos en completa dilatacion y borramiento se traslada a mesa ginecologica donde se realiza asepsia y antisepsia del area genital siendo las ------- nace producto de sexo ------- al salir polo cefalico se le aplican 10 ui de oxitocina IM se seca y estimula con compresa esteril y tibia la cual reacciona con un apgar al minuto de --- y a los 5 minutos de ---- el dr ------ pinza y corta el cordon umbilical toma muestra para tsh en filtro # ------------- se traslada a lampara de calor radiante donde se toman medidas antropometricas peso----- talla ------ pc---- pt----- pa---- se le realiza profilaxis con gentamicina oftalmica 1 gota en cada ojo + limpieza del muñon con isopañin + vitamina k 1mg IM se le pone marquilla a los ----- minutos alumbramiento de placenta tipo ----------- se le toma TA ----- se le informa al medico el cual ordena 10 ui de oxitocina en 500 de SSN para 2 horas sangrado ------- globo de seguridad presente , ( si tuvo desgarro con que se corrigio ) se cambia y traslada a sala de puerperio se estimula lactancia materna precoz meconio--- diuresis ----- certificado nacido vivo #------------ indicador quimico apto para la atencion del parto, pendiente vacunar hemoclasificar.lll NOTA DE GINECOLOGIA Dx PPN de las 14+52 con RN sexo femenino paciente de 22 años de edad en sus primeras horas de hospitalizacion Rh O + VIH no reactivo VDRL no reactiva, realizo 7 CPN quien refiere” me siento bien“ entrego paciente se observa conciente, orientada tranquila afebril al examen fisico, con buen patron respiratorio, con liquidos endovenosos permeables, mamas blandas secretantes abdomen con buena involucion uterina a nivel infraumbilical ,sangrado moderado, miss sin edema con RN sexo femenino peso 3300gr tallo 51 ½ cm, se observa activa, sonrosado con buen reflejo de busqueda y succion al seno materno, con buen patron respiratorio, muñon umbilical limpio y seco sin signos d e infeccion. M- D- SV FC FR T se educa a la madre sobre cuidados del rn, estmulacion y lactancia materna ,ya esta vacunado, P/ H emoclasificar vigilar SV avisar cambios .