NOTAS DE EVOLUCIÓN

Nombre del paciente: Belén Contreras Gonzales Sexo: Femenino Edad: 12 años

Servicio: Pediatría N°cama: 308C

14/05/15

Paciente mujer de 12 años de edad en su noveno día de estancia hospitalaria con diagnóstico de Absceso pulmonar por TAC.

SUBJETIVO:

Paciente refiere disminución en la frecuencia de la tos productiva. Niega disnea. Niega sensación de alza térmica pero refiere sudoración nocturna. Manifiesta no tener dificultades para la deambulación.

Funciones biológicas: Refiere buen apetito y sed conservada. Orina de color amarillo cristalino 5-6 veces al día. Deposiciones 1 vez al día de consistencia regular.

OBJETIVO:

FR: 24rpm PA=100/66 Pulso:80/min T=36.5

Aspecto general: Paciente en sedestación, ventilando espontáneamente, sin aleteo nasal, sin tirajes en aparente buen estado nutricional y de hidratación.

A.R:

Inspección: Movilidad y expansión torácica simétrica

Auscultación: Leve disminución del MV en base de HTX derecho

Palpación: Frémito vocal ligeramente disminuido en base de HTX derecho

Percusión: no evaluado por ambiente inapropiado

ANÁLISIS:

Paciente con diagnóstico de absceso pulmonar responde favorablemente al tratamiento

PLAN:

Diagnóstico: Continuar en observación. Dosaje de gases arteriales y PCR.

Terapeútico: Continuar con tto actual

15/05/15

SUBJETIVO:

Paciente refiere disminución en la frecuencia de la tos pero persistencia del esputo amarillento. Niega disnea. Niega sensación de alza térmica pero persiste sudoración nocturna.

Funciones biológicas: Refiere buen apetito y sed conservada. Deposiciones y orina de características habituales

OBJETIVO:

FR: 26 rpm PA=102/64 Pulso: 76/min T=36.5

Aspecto general: Paciente en sedestación, ventilando espontáneamente, sin aleteo nasal, sin tirajes en aparente buen estado nutricional y de hidratación. Sin dificultades para la deambulación.

Inspección: Movilidad y expansión torácica simétrica

Auscultación: Leve disminución del MV en base de HTX derecho

Palpación: Frémito vocal ligeramente disminuido en base de HTX derecho

Percusión: no evaluado por ambiente inapropiado

ANÁLISIS:

Paciente con diagnóstico de absceso pulmonar en aparente respuesta favorable al tratamiento persiste con sudoración nocturna por lo que se sugiere fibroncoscopía con cultivo de persistir con dicha sintomatología en el transcurso de los días siguientes.

PLAN:

- Se sugiere dosaje de gases arteriales y niveles PCR para evaluar la evolución de la paciente

- Continuar tratamiento y mantener en observación- Se sugiere a la madre asistir a charlas sobre alergias, asma e infecciones

respiratorias agudas.