Note circa la Qualità di vita della “piccola” neo vescica ileale

( presentata come testo di Tesi di Specializzazione in Urologia – università di Firenze – 2001 )

La sostituzione vescicale con un segmento intestinale è da anni una realtà clinica ; infatti , dopo un momentaneo raffreddato favorito dall’interesse suscitato dai condotto enterici , l’interesse verso questa metodica si è rinnovato tanto da identificarla come goal standard terapeutico nel carcinoma vescicale localmente invasivo .

Il perfezionamento dei programmi di nursing , l’ottimizzazione delle tecniche di reimpianto ureterale antireflusso , l’adozione di adeguate detubolarizzazioni e riconfigurazioni del reservoir e l’ opportuna scelta del tratto intestinale da utilizzare hanno consentito di migliorare le caratteristiche funzionali delle vesciche ortotopiche valorizzandone le due principali caratteristiche quali :

- la conservazione dell’ integrità dell’immagine corporea

- il mantenimento della minzione per uretra

entrambe condizioni essenziali per migliorare la percezione della qualità di vita da parte dei malati .

L’obiettivo tecnico è quello di confezionare un serbatoio continente a bassa pressione che garantisca il fisiologico stoccaggio delle urine .

Essendo il neoserbatoio funzionalmente inerte la sua capacità di svuotarsi e di mantenere le urinesono principalmente dipendenti dalla manovra del Valsala e dal rilassamento/contrazione della muscolatura del pavimento pelvico ; tali condizioni , se deficitarie , sono responsabili di abnormi ristagni post minzionali durante la fase svuotamento urinoso e di incontinenza durante lo stoccaggio urinario .

E’ nostra opinione che un ulteriore parametro tecnico giochi un ruolo fondamentale in questo equilibrio funzionale cioè la lunghezza del segmento intestinale utilizzato perché :

- quando esageratamente isolato può essere responsabile di abnormi ristagni a fronte di una ovvia riduzione degli intervalli minzionali

- quando di ridotta lunghezza causa intervalli urinari talmente brevi da prefigurare un quadro di incontinenza del tutto simile a quella da urgens

Scopo della presente nota è quello di verificare come il confezionamento di una piccola vescica ortotopica possa migliorare sia la compliance minzionale dei pazienti operati per tumore vescicale sia la loro percezione di qualità di vita ; pertanto dopo la necessaria disamina delle varie tecniche e delle loro indicazioni , all’interno delle strategie terapeutiche oncologiche , esamineremo il razionale che guida la scelta della lunghezza dell’ansa ileale concludendo con la presentazione dei risultati clinici di una nostra personale tecnica chirurgica .

NOTE STORICHE

Tale tecnica chirurgica prevede l’utilizzo dell’ileo , del colon e molto più raramente dello stomaco in quanto è ancora assente una sicura dimostrazione di superiorità di un tratto intestinale rispetto all’altro .

La prima pubblicazione di una neovescica coronata da successo risale al 1888, di Guido Tizzoni e Alfonso Poggi, di Bologna, che misero a punto una tecnica in due tempi, impiegando il piccolo intestino, su una femmina di cane, che mantenne la continenza. Nel 1912, George Lemoine di Bruxelles fece una cistectomia con reimpianto ureterale nel retto per trattare un paziente neoplastico. Però, poi, a causa di una pielonefrite ricorrente, spostò il retto anteriormente anastomizzandolo all’uretra, e abboccò il sigma al canale anale.

Lemoine viene considerato come colui che realizzò la prima neovescica ortotopica nell’ uomo. Da allora a tuttoggi in assenza di un neoserbatoio ideale numerose sono le varianti tecniche di volta in volta proposte da vari Autori che di seguito ricordiamo

Neovescica gastrica

Nel 1972, Leong e Ong, a Hong Kong, descrissero l’impiego dell’antro gastrico per il confezionamento di una neovescica in dieci pazienti cistectomizzati. La porzione di antro, vascolarizzata dall’arteria gastro epiploica sinistra, venne portato nella pelvi conservando intatto l’omento. La continuità del canale alimentare venne ripristinata mediante una gastroduodenostomia secondo Bilroth I.

In coloro che sopravissero si registrarono eccellenti flussi urinari, minimi residui post minzionali , capacità neovescicali aumentate da 100 ml a 300 ml dopo 18 mesi , ma non furono fornite indicazioni circa la continenza urinaria

Neovescica ileale

Nel 1951, quarantanni dopo la vescica rettale di Le moine, Couvelaire, del St. Louis Hospital di Parigi, riferì il primo impiego clinico dell’ileo per la sostituzione completa della vescica, dopo cistectomia per cancro, in un uomo di 45 anni. L’intervento fu eseguito in due tempi: nel primo, si chiude uno dei due capi dell’ansa isolata , quindi fu confezionata l’anastomosi ileoprostatouretrale sulla faccia antimesenterica per poi abboccare l’altro capo intestinale alla cute come valvola di sicurezza temporanea . Successivamente la stomia veniva suturata . Il paziente urinava con la manovra del Valsala senza bisogno di cateterismo.

E’ corale l’attribuzione del merito al Prof. Camey di aver reso popolare la sostituzione totale della vescica con l’ileo ; infatti nel 1959, mise a punto la tecnica , successivamente definita come CAMEY I , di utilizzo di un segmento ileale , lungo 35 cm , atteggiato a forma di U e posizionato nella pelvi per essere anastomizzato all’uretra .

La frequenza minzionale giornaliera (8-15 die) e l’incontinenza notturna , presente almeno nella metà dei casi , rappresentava un significativo disconfort lamentato dai pazienti

L’insoddisfazione per questi risultati spinse allo sviluppo della tecnica detta CAMEY IIcaratterizzata dall’impiego di un segmento ileale più lungo e detubularizzato.

In questa variante è isolata un’ansa ileale di circa 60-70 cm ruotata da destra a sinistra e fissata con opportuna sutura . La parete posteriore è poi configurata a formare una sacca a forma di U e l’anastomosi uretrale confezionata nel punto più declive. Il 72% dei pazienti operati ottenne la continenza notturna, i rimanenti utilizzavano assorbenti o condom durante la notte. L’intervallo medio tra le minzioni diurne è di tre ore. Il 72% ha una continenza notturna. La media della capacità massima del serbatoio è di 520 ml con pressione media massima di 39 cm d’acqua.

Il Prof. Hautmann invece prone un serbatoio sferico costruito con 60-80 cm di ileo detubulizzato.Il segmento viene isolato nel suo mesentere, inciso lungo il suo bordo antimesenterico , e modellato a W.

Recentemente è stata pubblicata una revisione di 211 casi estrapolati da un follow up di sei anni dove fra le complicanze precoci più significative è annoverata la deiescenza dell’anastomosi , tra quelle tardive le stenosi ureterali e uretrali . Il tamponamento da muco e l’acidosi metabolica sono riferite nel 50% dei casi.

Ad un anno il 72% presentava continenza diurna che raggiungeva percentuali del 90% a 4 anni.

Sicuramente più complesso è il confezionamento della tasca ortotopica di Kock in cui sono utilizzati 60 cm di ileo di cui i 16 cm prossimali sono conservati per il confezionamento di una valvola antireflusso a polsino di camicia ed invaginata nel serbatoio.

I due terzi distali (approssimativamente 44 cm) vengono incisi lungo la loro faccia antimesentericae piegati ad U e gli ureteri anastomizzati al braccio ileale prossimale a monte della valvola antireflusso.

Fra le tecniche di maggiormente adottate spicca il serbatoio ileale secondo Studer in cui sonoutilizzati 50-60 cm di ileo di cui 25 cm sono lasciati non detubolarizzati e non riconfigurati in cui sono impiantati i due ureteri ,

Entrambe le estremità del segmento ileale sono chiuse ed 40 cm distali incisi sulla faccia antimesenterica quindi è confezionato un folding della parete posteriore su quella anteriore mentre nel punto più declive è anastomizzato il moncone uretrale.

Il reservoir ileocolico

Il primo tentativo sperimentale di diversione urinaria sopravescicale utilizzando il segmento ileocecale e l’appendice si deve a Verhoogen, nel 1908, mentre la prima applicazione di questo principio in un paziente è stata realizzata da Makkas. Nel 1950, Bricker abbandonò l’utilizzo del segmento ileocecale per la diversione urinaria cutanea continente a favore della più semplice diversione urinaria in ansa ileale incontinente. Nello stesso anno, Gilchrist e coll. descrivono l’impiego del tratto ileocecale per la cistoplastica di ampliamento e l’anastomosi dell’ileo terminale all’uretra, con plicatura della valvola cecale per favorire la continenza. Il metodo è anche utilizzato per la diversione urinaria continente, dove il cieco funge da serbatoio e l’ileo terminale da condottocontinente, facilmente cateterizzabile, abboccato alla cute. Nel 1965, Gil Fernet descrive l’uso del segmento ileocecale per la sostituzione vescicale. A partire dal 1974, Benchekroun utilizza l’invaginazione retrograda di un’ansa ileale con funzione di valvola a tenuta unidirezionale ( “link-

well” valve) come meccanismo di continenza del reservoir ileocecale. Zingg e Tscholl, invece, realizzarono un condotto ileocecale continente mediante intussuscezione dell’ileo terminale nel cieco a formare un cappuccio a polsino di camicia ( nipple valve). A partire dal 1977, Mansson e Sundin hanno realizzato condotti continenti e neovesciche utilizzando cieco ed ileo terminale con diverse tecniche, mentre Abel e Gow presentano la loro esperienza di ciecocistoplastica nella scelovescica tubercolare. Ashken, invece, ha ideato una “ valvola ileale a beccuccio” ( spout valve ), quale meccanismo di continenza per il reservoir ileocecali, in seguito sostituita da una “valvola ileale da sbattimento” ( flutter valve ).

Nel 1983 è proposta una ulteriore vaiante tecnica chirurgica : la tasca di Mainz .

E’ confezionato un serbatoio sferoidale con 10-15 cm di cieco e colon ascendente detubularizzati e due anse ileali lunghezza .

La tecnica “Le Bag” per la sostituzione ortotopica della vescica, molto simile alla Mainz, risparmia 6-7 cm di ileo non detubularizzato tale da permettere l’anastomosi termino-terminale con l’uretra.

Sostituzione vescicale con colon destro detubularizzato

Il colon destro viene isolato su un peduncolo vascolare che comprende le arterie ileocolica e colica di destra. Il tratto colico destro isolato viene aperto in corrispondenza della tenia anteriore e circa 5 cm di cieco prossimale rimangono tubulari. Vengono eseguiti il reimpianto ureterale e l’appendicectomia. Viene completata l’anastomosi uretrocecale quindi, la porzione distale del tratto colico viene ripiegata su se stessa.

Neovescica sigmoidea

Oltre ai consueti esami per la stadiazione delle neoplasie uroteliali della vescica, nei candicati alla sostituzione di vescica con colon sinistro questo segmento intestinale dovrebbe essere studiato con clisma opaco o colonscopia, che permettono di rilevare o escludere una neoplasia intestinale occulta (ovvia controindicazione all’impiego di tale segmento intestinale). I diverticoli del sigma non sono una controindicazione assoluta.

Viene scelto un segmento colico libero da diverticolite e con mesocolon sufficientemente lungo da permettere di raggiungere senza tensione il pavimento pelvico, dove verrà effettuata l’anastomosi ureterocolica. Il sigma, ridondante in molti casi, spesso soddisfa questi requisiti.

Per creare un serbatoio di capacità adeguate sono necessari 30-35 cm di colon sinistro: in alcuni casi è necessario mobilizzare l’intero colon sinistro liberando la flessura splenica onde consentire il raggiungimento del pavimento pelvico.

Dopo aver isolato e diviso il segmento intestinale prescelto, il lume viene irrigato con soluzione antibiotica: a questo punto il segmento viene riarrangiato ad U e la sua porzione più declive, dove sarà posta l’anastomosi con l’uretra, viene marcata con punto di repere.

Una volta anastomizzati gli ureteri il serbatoio viene anastomizzato al moncone uretrale nel punto precedentemente marcato.

STADIAZIONE TNM DEI TUMORI UROTELIALI A SEDE VESCICALE

Per convenzione internazionale il bilancio dell’estensione della malattia è descritto attraverso la codifica del Sistema TNM che implicitamente riassume il significato prognostico della lesione stessa ; infatti è proposto come strumento essenziale per identificare e confrontare nei risultati le necessarie strategie terapeutiche .

Tumore primario (T)

TX : il tumore non può essere documentato

T0 : nessuna evidenza di malattia

Ta : carcinoma papillare non invasivo

Tis : carcinoma in situ : " flat tumor"

T1 : tumore che ha invaso il tessuto connettivo subepiteliale

T2 : tumore che ha invaso il muscolo

- T2a : tumore che ha invaso lo strato muscolare superficiale ( meno della metà)

- T2b : tumore che ha invaso lo strato muscolare profondo ( più della metà)

T3 : tumore che ha invaso i tessuti perivescicali

- T3a : invasione microscopica

- T3b : invasione macroscopica ( massa extravescicale )

T4 : tumore che invade i seguenti visceri : prostata , utero , vagina , parete pelvica e parete addominale

- T4a : tumore che invade la prostata , l'utero , la vagina

- T4b : tumore che invade la parte pelvica la parete addominale

N.B.:

- Il suffisso " m " può essere associato al T per indicare la multifocalità della lesione.

- Il suffisso " is " può essere associato al T per indicare la concomitante presenza di carcinoma in situ.

- Il suffisso " r " può essere associato al T per indicare una lesione recidiva

Regione linfonodale ( N ) :

Nx : non possono esere documentate lesioni linfonodali

N0 : nessuna lesione linfonodale

N1 metastasi di un singolo linfonodo di dimensioni inferiori ai 2 cm

N2 : metastasi di un singolo linfonodo d dimensioni superiori ai 2 cm , ma non superiori ai 5 cm ; lesioni linfonodali multiple nessuna di dimensioni superiore ai 5 cm

N3 : metastasi linfonodali di dimensioni superiori a 5 cm

Metastasi a distanza ( M ) :

Mx : non possono essere documentate lesioni metastatiche

M0 : assenza di metastasi

M1 : metastasi a distanza

AJCC stage groupings

Stage 0a : Ta N0 M0

Stage 0is : Tis N0 M0

Stage I : T1 N0 M0

Stage II : T2a N0 Mo , T2b N0 M0

Stage III : T3a N0 M0 , T3b N0 M0 , T4 N0 M0

Stage IV: T4b N0 M0 , any T N1 M0 , any T N2 M0 , any T N3 M0 , any T any N M1

Grading cellulare : stima della sdifferenziazione cellulare neoplastica correlabile con lo stdio e la prognosi

G0 : lesione papillare con un sottile asse fibrovascolare coperta da normale mucosa

G1 : ben differenziati

G2 : moderatamente differenziati

G3 : scarsamente differenziati

Nella pratica clinica le neoplasie uroteliali sono di fatto suddivise in due grandi gruppi : Superficiali e Profonde a seconda dell’interessamento della struttura detrusoriale vescicale in quanto ad esse corrisponde un differente significato prognostico , quindi , all’interno di ciascuna famiglia , tali lesioni sono ulteriormente suddivise per Gruppi di Rischio relativamente ai parametri di recidiva e di progressione .

Tali suddivisioni sono esemplificate nelle tabelle di seguito riportate

LESIONI SUPERFICIALI : Ta ,T1 , Tis / N0 / M0

GRUPPO RISCHIO TIPO DI TUMORE

RECIDIVE PROGRESSIONE

Gruppo I Basso G1 Ta / T1 unico

Senza Tis

G1 T1 unico

37% 0%

Gruppo II Intermedio G1 T1 multiplo

G2 Ta

G2 T1 unico

45% 1.8%

Gruppo III Elevato G1 T1 multiplo

G3 Ta T1

Tis isolato o in associazione

54% 7.5%

LESIONI INVASIVE : T2 e superiori

GRUPPO STADIO PROGNOSII T2 – 3° / N0 / M0 BuonaII T3b T4 / N0 / M0 CattivaIII Gruppo I e II / N+ / M0 e/o

con Cis

Ogni M+

Riservata

STANDARD TERAPEUTICI SUDDIVISI PER STADIO DI MALATTIA

Stadio 0 : Tis o Ta N0 M0 : in questo stadio le neoplasie sono caratterizzate da un spiccata tendenza alla recidiva a distanza dal primo trattamento. In una casistica comprensiva dei Ta e T1 condotta con un follow up di 20 anni il tasso di recidiva è stato pari all'80% . I pazienti più a rischio sono risultati quelli con lesioni multiple ,scarsamente differenziate ed a larga base di impianto .

I trattamenti proposti sono:

- TUR ( resezione transuretrale ) non seguita da instillazioni vescicali per lesioni Ta G1-2

- TUR seguita da instillazioni vescicali nelle lesioni ad alto grado o in pazienti definiti a rischio

Trattamenti Opzionali dopo accorta valutazione clinica

- Cistectomia radicale solamente nelle lesioni non responder , multiple , ad elevato grading e Tis

- TUR + Rx Terapia ( Pz giudicati inoperabili , Paz. Che rifiutano la chirurgia )

Stadio I : T1 N0 M0 :

I trattamenti proposti sono :

- TUR seguita da instillazioni vescicali di BCG nelle lesioni ad elevato grading , Tis

- TUR seguita da instillazioni vescicali di chemioterapici

- Cistectomia parziale seguita da instillazioni vescicali limitata ai pazienti con lesioni cupolari

- Cistectomia radicale nei soggetti ad elevato rischio per multifocalità ,grading ,sede della lesione , breve intervallo libero da malattia ed incidenza di recidiva

Stadio II : T2a N0 M0 o T2b N0 M0 :

I trattamenti proposti sono :

- Cistectomia radicale : che prevede l'asportazione nell' uomo di vescica , prostata , vescicole seminali e linfonodi pelvici ; nella donna di vescica , utero , tube , ovaie , parete vaginale anteriore e linfonodi pelvici . l'Uretrectomia è riservata a lesioni site nel collo vescicale ed interessanti la prima porzione uretrale .

- TUR seguita da lavaggi vescicali solamente a soggetti selezionati ( rifiuto dell’intervento , valutazione prognostica favorevole , Life expectancy ….)

Stadio III : T3a N0 M0 , T3b N0 M0 ( escluso T4a N0 M0 ):

Trattamenti da proporre :

- Cistectomia radicale di salvataggio

Trattamenti opzionali :

- Chemioterapia neoadiuvante adiuvante o di necessità

- Radioterapia esterna in pazienti giudicati inoperabili

T4a N0 M0 e Stadio IV : T4b N0 M0 , any T N1-3 M0 :

- Cistectomia di salvataggio senza linfadenectomia

- ureterocutaneostomia senza cistectomia se presente idronefrosi

- derivazione nefrostomica in pazienti inoperabili quando presente idronefrosi

- radioterapia esterna

- chemioterapia neoadiuvante o di necessità

( sempre stadio IV ) …… per any T any N M1 :

- Chirurgia di palliazione

- Chemioterapia

- Radioterapia

NOTE DI STRATEGIA CHIRURGICA:

Il confezionamento di una vescica ortotopica è da anni inteso come tecnica standard di Derivazione Urinaria anche se non tutti i pazienti oncologici stadiati come M0 sono eleggibili ; infatti la programmazione di tale strategia operatoria necessita della negatività istopatologica del collo vescicale , di quella dei margini di sezione uretrali ed ureterali ed in particolare , nell’uomo , dell’ uretra paracollicolare .

Nello screening bioumorale le funzionalità renale ed epatica devono essere conservate perché tali organi avranno il compito di sostenere il malato sia nell’immediato post operatorio sia a distanza dall’evento chirurgico allorquando l’eventuale comparsa di reflusso ureterale ed il riassorbimento di metaboliti potranno concorrere a rendere precaria l’omeostasi dell’Organismo .

I malati con concomitante compromissione intestinale , come nel caso di patologie su base flogistica o di pregresse manipolazioni enteriche , sono da considerarsi discutibilmente eleggibili per essere sottoposti al confezionamento di tale derivazione urinaria , così come i Soggetti sottoposti a pregressi cicli di radioterapia pelvica ; infatti i postumi di tali trattamenti posso essere responsabili di difficoltà tecniche tali da impedire una agevole e sicura ricostruzione del neoserbatoio .

Secondo le comuni linee guida accettate in letteratura le condizioni che possono mettere in discussione l’adozione di tale strategia chirurgica si distinguono in assolute e relative .

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE per il confezionamento di una derivazione urinaria Ortotopica :

- I.R.C. con creatininemia > 200 millimoli/L

- Concomitanti ostruzioni ureterali irriducibili ( Nefrotomia ….)

- Concomitante patologia enterica

- Margini uretrali positivi

- Multifocalità con interessamento uretra membranosa ,bulbare e peniena

- Concomitante interessamento pelvico

CONTROINDICAZIONI RELATIVE per il confezionamento di una derivazione urinaria Ortotopica

- Lesione multiocale , CIS ed invasione stroma prostatico

- N1 / N2 , più di 5 N+

- Aspettativa di vita inferiore a 10 anni

- Pregressa radioterapia

- Obesità , meso corto , presenza di colostomia

- Ritardo mentale

- Pregressa disfunzione sfinterica anale

- Storia anamnesica di stenosi uretrali

- Invasione del collo vescicale nella donna e dell’area paracollicolare nell’uomo

- TIS o PIN severo a carico del parenchima prostatico

RISULTATI FUNZIONALI DEI SERBATOI ORTOTOPICI

La compliance del paziente relativamente a tale tecnica chirurgica si esprime essenzialmente attraverso l’oggettivazione di due dati funzionali : la capacità vescicale e la continenza . Entrambi i parametri sono riassunti dalle due Tabelle di seguito riportate ed estrapolate da quanto già pubblicato in Letteratura

CAPACITA’ MEDIA ESPRESSA IN CC : da ESU – Course “ Technical aspects of radical and orthotopic substitution “

Nella Tabella si dimostra come nel primo anno si ottiene uno stoccaggio urinoso pari a 500 cc che si mantiene pressoché costante nel tempo

0

100

200

300

400

500

600

3mesi

12mesi

24mesi

36mesi

48mesi

72mesi

96mesi

120mesi

144mesi

Riempimento

PERCENTUALI DI CONTINENZA : da Course “ Technical aspects of radical and orthotopic substitution “

Di seguito si evidenzia come la continenza urinaria aumenta con l’incremento del volume stabilizzandosi entro i primi tre anni . Successivamente tende a diminuire per “ un supposto “ effetto secondario all’età cronologica intesa come invecchiamento dei pazienti .

0

20

40

60

80

100

3mesi

12mesi

24mesi

36mesi

48mesi

72mesi

96mesi

120mesi

144mesi

Day

Night

RISTAGNO : ( da ESU – Course “ Technical aspects of radical and orthotipic substitution )

Ristagno Assente 77 – 86 %Ristagno Patologico 14 %Autocateterismo 9 %

Di seguito sono riassunte le percentuali di continenza riferite in letteratura relativamente alle principali tecniche di sostituzione : da AUA-98 Office Education

REFERENCE TYPE PLACEMENT PTS CONTINENCE % EARLY LATE%

%W.J.Urol 14:85

Mainz othotopic 61 95

J.Urol.161:422 Ileal othotopic 363 95 15.4 23.4J.Urol 156:920 Kock othotopic 295 87 7.2 11.6J. Urol 154:49 Ileal othotopic 100 92 11 14

CONTINENZA NOTTURNA E DIURNA : da AUA-98 Office Education – Continent urinary diversions and neobladers in urologic surgery - Libertino

Continenza Notturna Continenza Incontinenza Media Incontinenza Grave

Ileale ( W ) 50 % 38% 14%Ileocecale 50% 33% 17%Sigmoidea 44% 22% 37%Kock 50% 25% 25%

TOTALE 47% 31% 22%Continenza Diurna Continenza Incontinenza Media Incontinenza Grave

Ileale ( W ) 100%Ileale 92% 8%Sigmoidea 88% 12%Kock 100%TOTALE 93%

LUNGHEZZA DELL’ANSA ENTERICA E CAPACITA’ DEL NEOSERBATOIO

Le caratteristiche funzionali della vescica ortotopica dipendono da vari fattori quali le proprietà viscoelastiche della parete intestinale e la neuromodulazione della sua muscolatura liscia .

Comunemente un segmento di intestino tenue , di lunghezza segmentaria variabile a seconda degli Autori ( da 40 a 60 cm ) , è utilizzato come elemento plastico preferenziale per il confezionamento del neosebatoio nel rispetto di tre postulati :

- conservazione degli ultimi 25 cm di ileo in prossimità della valvola ileo cecale onde garantire l’assorbimento della Vit. B12 e della bile

- detubolarizzazione e riconfigurazione dell’ansa in 4 segmenti di opposte direzioni

- scelta di una lunghezza “ critica” del segmento da utilizzare

I volume del reservoir ha un ruolo tanto importante nel risultato terapeutico da condizionare la strategia chirurgica adottta dall’Operatore . La successiva tabella evidenzia come a parità di lunghezza del segmento enterico utilizzato il tipo di riconfigurazione crea serbatoi a differenti volumi di stoccaggio tutti governati dalla Legge di La Place ( P = T/r) che relaziona : la Tensione parietale del serbatoio , il Raggio e la Pressione interna del sistema .

Tipo di configurazione

Raggio ( cm ) Volume ( ml ) Legge di La Place

( P = T/r )Cilindrico 1 125 P = T/rSingolo folding 2 250 P = T/rDoppio folding 4 500 P = T/r

Nella successiva tabella si evidenzia come il volume del reservoir è dipendente , nel medesimo di tipo di riconfigurazione in questo caso a canne di fucile , dalla lunghezza dell’ansa isolata .

LUNGHEZZA 30 CM 40 CM 60 CMAREA ENTERICA 225 cm2 300 cm2 450 cm2VOLUME 300 cc 500 cc 900 ccRAGGIO 4.2 cm 4.9 cm 6 cm

Evidentemente la possibilità di ottenere come risultato funzionale uno stoccaggio urinario ottimale dipenderà dall’equilibrio raggiunto tra la lunghezza dell’ansa ed il tipo di riconfigurazione .

Dai dati sopra riportati è possibile estrapolare che se il reservoir è confezionato con un segmento ileale eccessivamente lungo si realizza un serbatoio a bassa pressione destinato nel tempo a favorire patologici residui post minzionali ; infatti più è ampia la capacità del reservoir maggiore è il leaking point urinoso che fisiologicamente corrisponde alla resistenza dell’uretra membranosa pari a 40 cmH20 .

I reservoir confezionati con segmenti ileali eccessivamente brevi hanno , invece , le caratteristiche di un serbatoio ad alta pressione con conseguente elevato rischio di reflusso e di incontinenza . Nel tempo tale condizione funzionale subisce un ridimensionamente in parte a seguito di fenomeni di adattamento spontanei del serbatoio in parte favoriti da un adeguato nursing ; infatti dopo iniziali e frequenti leakage urinosi si ottengono intervalli menzionali che possono arrivare fino a 3 ore .

E’ dimostrato in letteratura che nel caso di reservoir realizzati mediante 60 cm di ileo si ottiene un incremento di superficie pari al 50% ed una capacità di stoccaggio urinaria quasi doppia rispetto a quanto ottenuto utilizzando segmenti di 30 cm ; questa condizione di fatto consente intervalli minzionali prolungati , condizione particolarmente vantaggiosa la notte , incrementando così la capacità di continenza diurna e notturna . E’ necessario precisare che i vantaggi di un reservoir vescicale ad elevata capacità sono temporanei perché l’inerzia funzionale del serbatoio detubolarizzato favorisce il progressivo incremento del ristagno post mizionale e pertanto lo stabilirsi di una condizione di ritenzionismo che espone il paziente alle ovvie complicanze settiche e di reflusso ureterale .

Razionale per il confezionamento di una piccola neovescica

Il confezionamento di un neoserbatoio urinario implica come Target un reservoir a grande capacità ed a bassa pressione utilizzando la minor lunghezza possibile di intestino mediante una idonea riconfigurazione e detubolarizzazione enterica.

Ricordando il postulato geometrico secondo il quale il volume di una sfera è proporzionale al cubo del raggio, mentre quello di un cilindro al quadrato del raggio l’urologo cercherà di riconfigurare un reservoir quanto più simile a quella forma che garantisce una maggiore capacità volumetrica cioè quella sferica.A parità di lunghezza del segmento intestinale, la capacità e la pressione del serbatoio variano in rapporto alla configurazione geometrica e certamente quella sferica risulta la riconfigurazione migliore per ottenere volumi maggiori a dispetto di segmenti utilizzati relativamente brevi.L’aumento dei volumi urinari non comporta proporzionali incrementi pressori sulla parete del neoserbatoio perché, per la legge di La Place ( T= P* r), la pressione (P) endoluminare è inversamente proporzionale al raggio ( r ); infatti il reservoir è sempre un sistema ad una elevata capacità urinaria e bassa pressione pur incrementandone i diametri.Dal punto di vista geometrico, quindi, il raggio della neovescica è fondamentale nel consentire adeguati stoccaggi urinari a condizioni fisiologiche e la Legge di La Place è pertanto espressione matematica dell’adattamento del neoserbatoio alle varie condizioni di riempimento.La compliance oggettiva di una neovescica è invece espressa dal rapporto d ( V2-V1) / d (P2-P1); tale relazione matematica rappresenta quanto sia più o meno esasperato il fenomeno fisico della stress-relaxation e quindi descrive indirettamente la capacità di stoccaggio urinario.Quale che siano le convinzioni teoriche dei singoli operatori circa la capacità di deposito delle urine del neoserbatoio non si può prescindere dal postulato che, ogni segmento enterico obbedisce alle leggi fisiche di un corpo a proprietà viscoelastica e non a quelle di un sistema elastico; in fisica tale concetto si traduce nel NON rispetto della legge di Hooke che pone un limite di snervamento o di elasticità oltre il quale gli allungamenti non risultano più proporzionali ai relativi sforzi; infatti se la sollecitazione continua a crescere si giunge ad un limite di rottura del sistema , mentre nell’intervallo compreso tra il limite di elasticità ed il limite di rottura si pone la condizione di deformabilità permanente ( nel nostro caso il supposto sfiancamento del serbatoio ).La proprietà viscoelastica consente invece che, dopo un allungamento sensibilmente istantaneo, mantenendo fissa la lunghezza di una "fibra" distesa , l’intensità della forza con cui essa tende a contrarsi NON rimane costante, ma diminuisce nel tempo tenendo ad un valore limite.Questa diminuzione della forza di trazione è indicata con il termine "stress relaxation"; tutto questo ci dice come sia poco probabile che un sistema con tali caratteristiche si possa "sfiancare" anche a volumi urinari elevati.Solo nel caso in cui la "fibra" diventa anelastica e pertanto inestensibile anche con modeste trazioni si sviluppano spiccati incrementi di pressione endoluminare senza una concomitante distensione della neovescica per cui si assiste ad una riduzione della capacità di serbatoio.Esempi di questa situazione sono le fibrosi della parete della neovescica secondarie a sepsi urinarie croniche, Rxterapia, aberranti reazioni sclerotiche sulle suture endoluminari ecc.Nell’immediato decorso post operatorio il tessuto trattato è edematoso a seguito delle manipolazioni chirurgiche, pertanto le pareti della neovescica risultano ispessite e quindi scarsamente distensibili con relatva riduzione della capacità viscoelastica , mentre a distanza dall’intervento riducendosi l’edema si ristabilisce la compliance viscoelastica delle pareti ; in letteratura infatti si documentano aumenti della capacità urinaria calcolati per kock’s reservoir confezionati con 45 cm di ileo da 100 cc a 700 cc dopo un anno. Le spiccate dilatazioni del neoserbatoio che si osservano comunemente nei portatori di neovesciche ortopediche e gli abbondanti ristagni urinari secondari, probabilmente, non possono essere attribuite ad una alterata stress relaxation, ma alla stessa tecnica chirurgica di confezionamento; infatti è evidente che di per se l’utilizzo di una lunga ansa enterica implica la costruzione di un ampio reservoir, la successiva riconfigurazione non potrà che aumentare il raggio con amplificazione della capacità del serbatoio e la detubularizzazione , soprattutto se condotta per numerose linee di sutura, favorirà l’inerzia peristaltica .Di per se tali condizioni sono responsabili dell’inerzia funzionale della vescica ortotopica e del suo un difficile svuotamento .

Purtroppo concomitanti situazioni come: l’ipotonia della parete muscolare addominale ed il cedimento della riperitonenizzazione al di sopra della cupola neovescicale riducono la "spinta" del torchio addominale contribuendo ulteriormente al ristagno post minzionale che , favorito dalle suddette situazioni , consentirà la comparsa di laparoceli essi stessi , a loro volta , possibile concausa di riduzione di forza della spinta addominale .

MATERIALI E METODI

La tecnica operatoria adottata dal nostro Team urologico prevede l’utilizzo di un breve segmento ileale lungo 20 cm e riconfigurato a canne di fucile con una unica linea di detubularizzazione lungo il setto delle due pareti antimesenteriche affiancate.

Oltre alla ovvia semplicità di esecuzione ed alla facile applicazione delle suturatrici meccaniche, di cui la nostra Équipe è sostenitrice, tale tecnica consente:

una riconfigurazione sferoidale simile a quella sferica ideale

un raggio medio di 4 cm che consente sufficienti volumi di stoccaggio urinario

un’unica linea di detubularizzazione

una migliore efficacia “ compressiva “ di svuotamento da parte del torchio addominale per le limitate dimensioni del neoserbatoio

Scopo della presente nota è stato quello di valutare le caratteristiche funzionali del Neoserbatoio confezionato e quale sia l’impatto sulla percezione della Qualità di vita da parte del Malato .

Nell’U.O. di Urologia del Presidio – Misericordia di Grosseto , dal maggio 1993 al maggio 2001 , 139 pazienti portatori di eteroplasia vescicale sono stati sottoposti a cistoprostatovesciculectomia radicale con successivo confezionamento di un reservoir ileale detubularizzato mediante l’utilizzo di un breve segmento enterico . I soggetti in esame erano 5 di sesso femminile e 134 maschile conetà media di 64 anni con minimo di 40 ed un massimo di 75 anni .Tutti i pazienti sono stati inseriti in un programma di follow up che prevedeva una osservazione clinica a 3 , 6 e 12 mesi quindi semestrale ed una valutazione funzionale urodinamica a 6 e 12 mesi quindi annuale .Al 12° mese post operatorio ciascun paziente è stato intervistato circa : la presenza di incontinenza notturna e diurna, il tipo di dispositivo di protezione eventualmente utilizzato ed il suo consumo , la presenza dello stimolo urinario , gli intervalli temporali minzionali diurni e la sua condizione andrologica .

NOME: COGNOME:

PATOLOGIA: INDIRIZZO: TEL.:

DATA INTERVENTO: TIPO DI INTERVENTO:STADIO: NOTE:

INCONTINENZA NOTTURNA: INCONTINENZA DIURNA:INCONTINENZA DA SFORZO: INCONTINENZA DA URGENZA:INCONTINENZA SENZA PERCEZIONE SENSORIALE: PROTEZIONI DIURNE: TIPO DI PROTEZIONI: CONSUMO NUMERICO: PROTEZIONI NOTTURNE: STIMOLO MINZIONALE: INTERVALLO MINZIONALE DIURNO:

NOTE:

Impotenza saltuaria: Impotenza costante: Perdita di Lbido:

Successivamente alla suddetta intervista è stato distribuito un questionario autovalutativo al fine di oggettivare la percezione della qualità di vita del malato . Le domande sono state suggerite dalla nostra esperienza clinica ruoutinaria dando la preferenza ad una impostazione con attributo di semplicità di rilevamento .

SEI CONSAPEVOLE DEL TIPO D'INTERVENTO SUBITO? Si 1SONO SODDISFATTE LE TUE ASPETTATIVE? Si 1TI SENTI DELUSO? No 1HAI PAURA? No 1

PENSI DI ESSERE COMPLETAMENTE GUARITO? Si 1TI SENTI REINTEGRATO NELLA FAMIGLIA? Si 1TI SENTI REINTEGRATO CON GLI AMICI? Si 1

PUNTEGGIO OTTENUTO=

Da 0 a 7

GIUDIZIO DELLE ASPETTATIVE DALL'INTERVENTO: da 1 a 5

SCALA DI VALUTAZIONE DEL GRADO DI SODDISFAZIONE: da 3 a 15

Compliance minzionale: da 1 a 5

Compliance sessuale: da 1 a 5

Compliance di reinserimento sociale: da 1 a 5

Abbiamo inoltre associato al questionario il seguente schema di autovalutazione dello stato ansioso estrapolato dalla Scala di Zung già pubblicato in Letteratura .

SCHEDA PER L'AUTOVALUTAZIONE DELL'ANSIA (di Zung) Mai

A volte Spesso Periodicamente

1. Mi sento a pezzi 1 2 3 42. Ho paura senza motivo 1 2 3 43. Mi sento turbato facimente ed ho paura 1 2 3 44. Sento che va tutto bene e che non succederà niente di male 4 3 2 15. Sono più ansioso del solito 1 2 3 46. Mi tremano le gambe e le braccia 1 2 3 47. Soffro d'emicranie, mal di collo e di schiena 1 2 3 48. Mi sento debole e mi stanco con facilità 1 2 3 49. Mi sento calmo e riesco a stare seduto facilmente 4 3 2 110. Sento il cuore battere forte 1 2 3 411. Soffro di capogiri 1 2 3 412. Mi sento svenire 1 2 3 413. Respiro con facilità 4 3 2 114. Sento intorpidimento e formicolio nelle dita 1 2 3 415. Ho degli incubi 1 2 3 416. Ho le mani calde e asciutte 1 2 3 417. Arrossisco facilmente 4 3 2 118. Mi addormento facilmente e riposo bene 4 3 2 119. Soffro di mal di stomaco e di cattiva digestione 1 2 3 4

Legenda : Tabella – autovalutazione dello stato ansioso ( da Zung )

Punteggio compreso tra 20-31 basso

tra 32-43 medio basso

tra 44-67 medio

tra 56-67 medio alto

tra 68 – 80 alto

La valutazione funzionale è stata oggettivata attraverso il rilievo dei comuni parametri urodinamici di riferimento consigliati dalla letteratura : la Capacità vescicale massima del neoserbatoio, la sua Compliance, il Flusso massimo e la presenza di instabilità vescicale .

L’esame è stato completato con la quantizzazione ecografia del ristagno post minzionale .

Riassumendo sinteticamente il nostro Target è stato quello di valutare l’impatto della “ Piccola Vescica “ sulla da qualità di vita del paziente complementarizzando l’oggettivo rilievo urodinamico con il giudizio soggettivo del singolo malato .

RISULTATI

Dei 139 pazienti trattati 11 sono deceduti ( 8 per recidiva neoplastica ed 2 per shock settico) , i rimanenti 129 sono a tutt’oggi inseriti nel follow up con le modalità sopra descritte.

Tutti i malati hanno riferito una continenza diurna limitata da bruschi ed eccessivi aumenti di pressione del torchio addominale , quali il colpo di tosse e lo sforzo defecatorio , tanto che non di rado il malato ha ritenuto necessario l’impiego “ preventivo “ di una protezione , tipo salvagocce , al momento che si allontanava dalla propria abitazione . Solamente in 8 soggetti tale sintomatologia è stata di entità tale da definirsi incontinenza da stress in quanto secondaria a sforzi di ridotta entità quali flessioni addominali o sollevamento di modesti pesi .

La "piccola neovescica" , nella nostra casistica, ha una iniziale capacità media di 100 cc in sede intraoperatoria, quindi di 199 cc a tre mesi e 358 cc a 12 mesi dall’intervento. Ciascun paziente riferisce una sensibilità minzionale diurna soggettiva simile ad un quadro clinico di "urgens" nei primi mesi post operatori modificantesi , successivamente, in una vaga sensazione di "imbarazzo" intestinale che , solo in alcuni casi , permane anche la notte pur senza un adeguato controllo sfinterico. In 3 casi l’intensità dell’ "urgens" ha condizionato l’uso di pannolini con un consumo medio di 2 al dì.

Solamente in due casi è presente una incontineza totale senza stimolo minzionale .

Abbiamo osservato che a 12 mesi l’intervallo minzionale medio diurno è di 2.5 ore con un minimo di 40 minuti circa ed un massimo di 4 ore , mentre il flusso massimo tende progressivamente a diminuire con un concomitante aumento del ristagno post minzionale che si mantiene nei limiti fisiologici cioè inferiore ai 150 cc con esclusione di 5 casi

La compliance vescicale tende ad aumentare nel tempo fino a valori medi di 23.3 ml/cm H20 nel primo anno.

Dall’esame dei questionari distribuiti circa la percezione qualitativa relativa alla fisiologia minzionale il disconfort lamentato riguardava :

- la presenza di enuresi ed il conseguente utilizzo del profilattico in 128 casi

- l’utilizzo permenente diurno del salvagocce per 8 malati

- l’incontinenza totale in 2 casi

- la necessità di autocateterismo in 3 soggetti ( 2 a giorni alterni ed 1 con ritmo quotidiano )

- un breve intervallo menzionale ( inferiore ai 60 minuti ) in 11 pazienti

- la presenza di muco abbondante con conseguente eccessiva viscosità urinaria e difficoltà minzionale in 3 casi

L’elaborazione dei questionari relativi alla stima della Compliance minzionale , sessuale e di reinserimento socio-familiare e relativamente al rispetto delle aspettative post operatorie correlate all’intervento ha permesso di elaborare la seguente Tabella

0

1

2

3

4

5

6

Aspettativeintervento

Complianceminzionale:

Compliancesessuale:

Compliancereinserimento:

Neo

da cui è possibile estrapolare come :

- tale intervento consente un ottimale reinserimento nel connettivo sociale e familiare in gran parte favorito dal rispetto chirurgico della simmetria corporea in generale e dalla conservata minzione per uretra in particolare .

- la soddisfazione circa la funzionalità minzionale è buona anche se è costante la delusione dell’enuresi ed il disconfort causato dal necessario utilizzo del profilattico . Nel tempo tale condizione si associa ad uno stato ansioso stimato con la Scala di Zung : 15 volte basso , 98 medio basso e nei restanti medio . Ci sembra significativo sottolineare come non abbiamo osservato un giudizio di qualità di vita particolarmente negativo nei 3 pazienti sottoposti a programma di autocateterismo , al contrario di quello espresso dagli 11 malati in cui l’intervallo minzionale era ridotto al di sotto dei 60 minuti .

- il deficit sessuale è quello che a distanza penalizza maggiormente i pazienti . Nella loro scala di valori tale alterazione sopravanza nettamente i disturbi minzionali come rilevabile anche dal grafico . La condizione ansiosa associata è stata nel 48 % medio-bassa e contenuta da un latente stato di rassegnazione ; in particolare il deficit andrologico si è dimostrato occasionale in 33 soggetti , in 48 malati la perdità della funzionalità sessuale e la conservazione del desiderio erano concomitanti , in 13 risultava assente il desiderio e l’erezione , mentre nei restanti casi l’attività sessuale era riferita come fisiologica . E’ inevitabile sottolineare come una libido conservata a dispetto di una condizione di costante impotenza sia un elemento che abbassa drammaticamente i livelli di qualità di vita percepiti tanto quanto l’incapacità di trattenere le urine durante i rapporti penalizza i soggetti che conservano occasionalmente o costantemente l’attività sessuale .

DISCUSSIONE

Non esiste al giorno d’oggi una neovescica ideale e delle tante proposte ognuna presenta vantaggi e svantaggi che solo attraverso uno studio statisticamente significativo potranno essere valutati in modo definitivo .

La nostra esperienza ha voluto offrire un’analisi degli aspetti clinici ed urodinamici di una tecnica personale che prevede l’utilizzo di segmenti intestinali ileali brevi (circa 20 cm). E’ una nostra opinione che, essendo il cilindro enterico un sistema viscoelastico, il neoserbatoio confezionatopossa difficilmente “ sfiancarsi “ ; infatti è ipotizzabile che i ristagni patologici , segnalati a distanza dall’intervento , siano la diretta conseguenza di elevati stoccaggi urinari consentiti dall’utilizzo di lunghe anse enteriche ed esasperati dalla detubolarizzazione che di fatto contribuisce all’atonia del neoserbatoio . Tale condizione favorisce ristagni urinosi di entità tale da rendere necessarie procedure di riabilitazione minzionale quali una ginnastica pelvica dedicata e nei casi estremil’impostazione di un programma di autocateterismo intermittente.

Il confezionamento di un reservoir con un piccolo segmento intestinale consente di necessità limitati volumi di deposito, ma idonei purchè il raggio del serbatoio sia di almeno 4 cm ; inoltre tali limitati stoccaggi facilitano il torchio addominale durante lo svuotamento della neovescica.L’urina depositata distende facilmente le pareti enteriche , essendo il lume del neoserbatoio di ridotte dimensioni , stimolando i tensocettori siti nella parete intestinale ed evocando la sensazione di necessità di svuotamento ; infatti tutti i nostri pazienti avvertono un bisogno minzionale diurno stimato con un intervallo minzionale di 2 ore circa. Tale stimolo evidentemente è destinato ad attenuarsi fino a scomparire quando le dimensioni della vescica ortotopica sono tali da rendere difficile la completa distensione delle pareti da parte del contenuto urinoso ed il conseguente stimolo dei tensocettori.

La valutazione complessiva circa il giudizio relativo alla qualità di vita si è mantenuto buono non dimostrando particolari limitazioni circa il reinserimento sociale e familiare dei malati . Funzionalmente i casi in cui si è manifestato maggiore disconfort sono stati quelli in cui l’intervallo minzionale si è mantenuto a 12 mesi inferiore ai 60 minuti ; infatti tale disappunto ha sopravanzato di gran lunga , nel giudizio dei malati , quello relativo all’enuresi ed al conseguente utilizzo del profilattico .

E’ nostra opinione che la compliance andrologia giochi un ruolo fondamentale circa la percezione della qualità di vita da parte dei pazienti esaminati perché si riflette direttamente nell’immaginario del soggetto ; infatti gran parte delle aspettative disattese sono riconducibili più o meno direttamente al deficit sessuale .

Evidentemente tale limitazione non riguarda il confezionamento della Piccola Neovescica , ma la fase demolitiva dell’intervento cioè della cistoprostatovesciculectomia radicale .

Concludendo possiamo sostenere come tale tecnica chirurgica sia in grado di garantire una buona qualità di vita a quei malati ad essa candidati in quanto in grado di soddisfare la fisiologica attività minzionale ; contemporaneamente auspichiamo ulteriori studi che consentano di definire ulteriormente la più opportuna lunghezza del segmento enterico onde confezionare un reservoir ortotopico quanto più simile a quello ideale .