nou 2015: 17 · 2015-12-10 · nou norges offentlige utredninger 2015: 17 departementenes...

NOUFørst og fremstEt helhetlig system for håndtering av akutte sykdommerog skader utenfor sykehus

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 Aurskog AS – 12/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Norges offentlige utredninger 2015: 17

NO

U 2

01

5: 1

7

Først og fremst

Norges offentlige utredninger 2015

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Produktivitet – grunnlag for vekst og velferd Finansdepartementet

2. Å høre til Kunnskapsdepartementet

3. Advokaten i samfunnet Justis-ogberedskapsdepartementet

4. Tap av norsk statsborgerskap Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet

5. Pensjonslovene og folketrygdreformen IV Finansdepartementet

6. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015 Arbeids-ogsosialdepartementet

7. Assimilering og motstand Kommunal-ogmoderniseringsdepartementet

8. Fremtidens skole Kunnskapsdepartementet

9. Finanspolitikk i en oljeøkonomi Finansdepartementet

10. Lov om regnskapsplikt Finansdepartementet

11. Med åpne kort Helse-ogomsorgsdepartementet

12. Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering

Finansdepartementet

13. Digital sårbarhet – sikkert samfunn Justis-ogberedskapsdepartementet

14. Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styring Finansdepartementet

15. Sett pris på miljøet Finansdepartementet

16. Overvann i byer og tettsteder Klima-ogmiljødepartementet

17. Først og fremst Helse-ogomsorgsdepartementet

Omslagsillustrasjon: Colourbox

Norges offentlige utredninger2014 og 2015

Statsministeren:

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2014: 3 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014NOU 2014: 17 Pensjonsordning for arbeidstakere til

sjøsNOU 2015: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015

Barne-, likestillings- oginkluderingsdepartementet:NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektorNOU 2014: 9 Ny adopsjonslovNOU 2015: 4 Tap av norsk statsborgerskap

Finansdepartementet:NOU 2014: 13 Kapitalbeskatning i en internasjonal

økonomiNOU 2015: 1 Produktivitet – grunnlag for vekst og

velferdNOU 2015: 5 Pensjonslovene og folketrygdreformen IVNOU 2015: 9 Finanspolitikk i en oljeøkonomiNOU 2015: 10 Lov om regnskapspliktNOU 2015: 12 Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking

og terrorfinansieringNOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag,

bedre styringNOU 2015: 15 Sett pris på miljøet

Forsvarsdepartementet:

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer

i helsetjenestenNOU 2015: 11 Med åpne kortNOU 2015: 17 Først og fremst

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2014: 1 Ny arvelovNOU 2014: 10 Skyldevne, sakkyndighet og

samfunnsvernNOU 2015: 3 Advokaten i samfunnetNOU 2015: 13 Digital sårbarhet – sikkert samfunn

Klima- og miljødepartementet:NOU 2015: 16 Overvann i byer og tettsteder

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:NOU 2014: 6 Revisjon av eierseksjonslovenNOU 2015: 7 Assimilering og motstand

Kulturdepartementet:NOU 2014: 2 Lik og likskap

Kunnskapsdepartementet:NOU 2014: 5 MOOC til NorgeNOU 2014: 7 Elevenes læring i fremtidens skoleNOU 2014: 14 Fagskolen – et attraktivt utdanningsvalgNOU 2015: 2 Å høre tilNOU 2015: 8 Fremtidens skole

Landbruks- og matdepartementet:NOU 2014: 15 Norsk pelsdyrhold – bærekraftig

utvikling eller styrt avvikling?

Nærings- og fiskeridepartementet:NOU 2014: 4 Enklere regler – bedre anskaffelserNOU 2014: 11 KonkurranseklagenemdaNOU 2014: 16 Sjømatindustrien

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:

NOU Norges offentlige utredninger 2015: 17

Først og fremstEt helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 4. oktober 2013.Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 4. desember 2015.

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInformasjonsforvaltning

Oslo 2015

ISSN 0333-2306ISBN 978-82-583-1257-1

07 Aurskog AS

Til Helse- og omsorgsdepartementet

Akuttutvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon 4. oktober 2013. Etenstemmig utvalg legger med dette fram sin utredning.

Oslo, 4. desember 2015

Ann-Kristin Olsen(leder)

Erik Zakariassen Astrid Waaler Kaas Pål Madsen

Ole Gladsø Torgeir Engelhardt Andersen

Barbro Lill Hætta

Hans Martin Aase Karen Junker Sverre Rørtveit

Rune Hallingstad Karoline Stadheim Halvorsen

Håkon Gammelsæter

Christian Lund Ohene Aboagye Ewa Ness

Jan Magne Linnsundsekretariatsleder

Cecilie Mo Batalden

Siv Lunde

4 NOU 2015: 17 2015Først og fremst

Innhold

1 Mandat, utvalgets sammen-setning og arbeidsmåte ............. 9

1.1 Bakgrunn for mandatet ................. 91.2 Mandat for utredningen ................ 91.3 Delrapport til Helse- og omsorgs-

departementet ................................ 101.4 Utvalgets sammensetning ............. 101.5 Utvalgets tolkning av mandatet .... 111.6 Utvalgets arbeid ............................. 111.7 Sentrale begreper .......................... 141.8 Utredningens oppbygning ............ 15

2 Sammendrag ................................ 17

3 Verdier og mulighetsrom ......... 223.1 Sentrale verdier .............................. 223.2 Likeverdige helse- og omsorgs-

tjenester .......................................... 223.3 Trygge og tilgjengelige helse-

tjenester .......................................... 233.4 Pasientens helsetjeneste ............... 243.5 Stabilitet, forutsigbarhet og

kontinuitet ...................................... 243.6 Nærhet og kvalitet ......................... 253.7 Er alle helsetjenester like

nødvendige? .................................... 25

4 Strukturer og utviklingstrekk . 264.1 Lovgrunnlaget for de akutt-

medisinske tjenestene ................... 264.1.1 Revidert akuttmedisinforskrift ..... 274.1.2 Forskrift om fastlegeordningen

i kommunene ................................. 284.2 Organisering og styring ................ 294.2.1 Aktører på nasjonalt nivå .............. 294.2.2 Aktører på IKT-området ................ 304.2.3 Profesjons- og interesse-

foreninger ....................................... 304.3 Organisering og styring ................ 314.4 Finansiering av de prehospitale

tjenestene ........................................ 324.5 Viktige framtidige samfunnstrekk 324.5.1 Befolkningsutvikling ..................... 324.5.2 Utvikling i akutt sykdom og skade 334.5.3 Kunnskap og forskning ................. 344.5.4 Utvikling i norsk økonomi ............ 344.6 Utvikling i helse- og omsorgs-

tjenesten .......................................... 354.6.1 Sentralisering av funksjoner i den

akuttmedisinske kjeden ................ 354.6.2 Nye arbeidsformer i helse- og

omsorgstjenestene ......................... 36

4.6.3 Forebygging og folkehelse ........... 364.6.4 Ny teknologi i den akutt-

medisinske kjede ............................ 37

5 Felles utfordringer ...................... 395.1 Større prehospitalt rom ................. 395.2 Økte forventninger fra pasientene 395.3 Ansvarsdelingen mellom to

forvaltningsnivåer ........................... 395.4 Konsekvenser av sentralisering .... 405.5 Behov for personell og

kompetanse ..................................... 405.6 Samarbeidet mellom nødetatene .. 415.7 Samhandling mellom helseforetak

og kommuner ................................. 415.7.1 Samhandlingsavtaler ...................... 415.7.2 Krav til samtrening ......................... 415.8 Utvalgets vurdering ....................... 425.9 Utvalgets forslag ............................. 45

6 Frivillig sektor og frivillige i akuttmedisinsk beredskap .... 46

6.1 Frivillig sektor ................................ 466.2 Historikk – frivillige i utviklingen

av helse- og sosialtjenester ............ 466.3 Frivillige i akuttmedisinberedskap

– status og utfordring ..................... 486.3.1 Omtale av frivillige i akutt-

medisinforskriften .......................... 496.3.2 Frivillig ambulansetjeneste ........... 506.3.3 Organisering av helseberedskap

ved store arrangementer ............... 516.3.4 Pasientoppdrag utenfor vei ........... 516.4 Finansiering av frivillig helse-

beredskap ........................................ 526.5 Utvalgets vurderinger .................... 536.6 Utvalgets forslag ............................. 55

7 Kvalitet og pasientsikkerhet .... 567.1 Status og utfordringer .................... 567.2 Nasjonale kompetansemiljøer ....... 577.3 Datagrunnlaget for styring og

utvikling av tjenesten ..................... 587.3.1 Helseregistre og medisinske

kvalitetsregistre .............................. 587.3.2 Aktivitetsdata for tjenesten ............ 587.3.3 Prehospital satsing for bedre data 597.4 Elektroniske løsninger .................. 617.5 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 627.5.1 Forslag til kvalitetsindikatorer fra

tjenesten .......................................... 637.6 Responstider ................................... 63

7.6.1 Betydning av tid – plutselig uventet, hjertestans utenfor sykehus ........................................... 66

7.7 Veiledere og retningslinjer ........... 677.8 Revisjon av nasjonal traumeplan .. 677.9 Utvalgets vurderinger ................... 677.10 Utvalgets forslag ............................ 70

8 Strategi for å redde liv – tidlig respons og førstehjelp .... 71

8.1 Førstehjelpskunnskap – status og utfordringer .................................... 71

8.2 Førstehjelpsopplæring av befolkningen – sentrale aktører ... 73

8.2.1 Sentrale aktører ............................. 738.2.2 Stiftelser med engasjement

innenfor førstehjelp ....................... 748.2.3 Norsk Førstehjelpsråd (NFR) og

Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) .. 758.3 Førstehjelpsopplæring i skolen .... 768.3.1 Læreplaner ..................................... 768.3.2 Lærerutdanning ............................. 778.3.3 Lærerkompetanse og andre

relevante krav ................................. 788.3.4 Tilsyn ............................................... 808.4 Førstehjelp på andre områder og

arenaer ............................................ 808.4.1 Førstehjelp for småbarn

(barnehager) .................................. 808.4.2 Førstehjelpsopplæring i idretten .. 808.4.3 Førstehjelpsopplæring

i førerkortopplæringen .................. 818.4.4 Førstehjelpsopplæring

i førstegangstjenesten ................... 818.4.5 Førstehjelpsopplæring i arbeids-

livet .................................................. 828.4.6 Førstehjelp blant særskilte

yrkesgrupper i arbeidslivet ........... 828.4.7 Førstehjelpsopplæring blant

spesielle målgrupper ..................... 828.5 Akuttmedisinsk bistand fra

kommunale brann- og rednings-etater ............................................... 83

8.6 Hjertestartere ................................. 858.6.1 Bakgrunn ........................................ 858.6.2 Utplassering av hjertestartere ...... 858.7 Utvalgets vurderinger ................... 858.8 Utvalgets forslag ............................ 87

9 Medisinsk nødmeldetjeneste .. 889.1 Innledning ...................................... 889.2 Legevaktsentralene ....................... 889.2.1 Organisering .................................. 889.2.2 Kompetanse og kvalitetsutvikling 899.2.3 Tilgjengelighet og aksesstid ......... 89

9.2.4 Samarbeid med øvrige deler av helse- og omsorgstjenesten ........... 90

9.2.5 Utfordringer .................................... 909.2.6 Nye muligheter og potensiale for

nyutvikling ...................................... 919.3 AMK-sentralene ............................. 939.3.1 Organisering ................................... 939.3.2 Tilgjengelighet og svartid .............. 969.3.3 Overflowløsninger .......................... 979.3.4 Samarbeid med øvrige deler av

helsetjenesten og politi og brannvesen ...................................... 97

9.3.5 Nasjonalt nødmeldingsprosjekt og oppfølgingen av denne ................... 98

9.3.6 Utfordringer .................................... 999.4 Betydningen av kommunikasjon .. 999.5 Utvalgets vurderinger .................... 1029.6 Utvalgets forslag ............................. 106

10 Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene ............................... 108

10.1 Dagens organisering, ledelse og styring .............................................. 108

10.2 Portvaktfunksjon og betydning for samlet ressursbruk ........................ 109

10.3 Større helhet og interkommunalt samarbeid ........................................ 110

10.3.1 Større helhet – felles organisering og samlokalisering ......................... 110

10.3.2 Interkommunalt samarbeid om legevakt ........................................... 111

10.4 Øyeblikkelig hjelp og legens rolle 11310.4.1 Omfang av øyeblikkelig hjelp ....... 11310.4.2 Legens rolle i akuttmedisinske

situasjoner ....................................... 11410.5 Fastlegene ....................................... 11510.5.1 Fastlegenes øyeblikkelig hjelp på

dagtid ............................................... 11510.5.2 Kveldsåpne fastlegekontor ............ 11610.6 Legevakttjenesten .......................... 11610.6.1 Formål ............................................. 11610.6.2 Aktivitet, hastegrad og alvorlighet 11710.6.3 Prioritering i legevakt .................... 11910.6.4 Rekruttering og bemanning .......... 12010.6.5 Ledelse, fagutvikling og

kompetanse ..................................... 12110.6.6 Sykebesøk og utrykninger ............ 12110.6.7 Pasienterfaringer ............................ 12410.6.8 Tilsynserfaringer ............................ 12510.7 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud ...... 12610.8 Hjemmebaserte tjenester .............. 12710.9 Tannlegevakt .................................. 13010.10 Utvalgets vurderinger .................... 13010.10.1 En mer helhetlig akuttmedisinsk

tjeneste i kommunene .................... 130

10.10.2 Styring og ledelse .......................... 13110.10.3 Vurdering av legevakttjenesten .... 13210.11 Utvalgets forslag ............................ 136

11 Ambulansetjenesten .................. 13811.1 Innledning ...................................... 13811.2 Bil- og båtambulansetjenesten ..... 13811.2.1 Organisering .................................. 13811.2.2 Utdanning og kompetanse ............ 13811.2.3 Spesialkompetanse – transport av

intensivpasienter ............................ 13911.2.4 Aktivitetsutvikling og kostnader .. 14111.2.5 Båtambulansetjenesten ................. 14311.3 Luftambulansetjenesten ................ 14411.3.1 Organisering og finansiering ........ 14411.3.2 Kostnader ....................................... 14611.3.3 Kompetanse og bemanning .......... 14611.3.4 Rekvirering av luftambulanse ....... 14711.3.5 Aktivitetsutvikling .......................... 14711.3.6 Responstider og dekningsgrad .... 15011.3.7 Nytteeffekten av legebemannet

ambulanse ....................................... 15011.3.8 Luftambulansens pasienter ........... 15111.3.9 Utfordringer ................................... 15111.4 Utvalgets vurderinger ................... 15211.5 Utvalgets forslag ............................ 154

12 Psykisk helse og rus ................. 15512.1 Psykisk sykdom og rus i den

akuttmedisinske kjeden ................ 15512.2 Legevaktepidemiologi ................... 15512.3 Samhandling om innleggelser ...... 15712.4 Akutte ambulante team ................. 15712.4.1 Lovgrunnlaget ................................ 15812.4.2 Beredskap ....................................... 15912.5 Fastlegers vurdering av distrikts-

psykiatriske sentre ........................ 15912.6 Ambulansetjenesten og bruk av

politi ................................................. 15912.6.1 Transport av psykisk syke over

lengre avstander ............................ 16112.7 Behov for kompetanseheving ....... 16212.8 Utvalgets vurderinger ................... 16312.9 Utvalgets forslag ............................ 165

13 Hjerneslag ..................................... 16613.1 Innledning ...................................... 16613.2 Epidemiologi .................................. 16613.3 Status og utfordringer ................... 16613.4 Retningslinjer, registre og

forskning ......................................... 16913.4.1 Retningslinjer ................................. 169

13.4.2 Registre og kvalitetsindikatorer ... 17013.4.3 Forskning ........................................ 17113.5 Økonomiske vurderinger knyttet

til slagbehandling ........................... 17113.6 Erfaringer fra andre land ............... 17113.6.1 Storbritannia ................................... 17113.6.2 Finland ............................................. 17213.6.3 Danmark ......................................... 17213.6.4 Opplæring av barn og unge ........... 17213.7 Utvalgets vurderinger .................... 17213.8 Utvalgets forslag ............................. 173

14 Erfaringer fra andre land .......... 17414.1 Sverige ............................................. 17414.1.1 Primærhelsetjeneste ...................... 17414.1.2 Ambulansetjeneste ......................... 17414.1.3 Nødmeldetjeneste .......................... 17514.1.4 Kompetanse .................................... 17514.1.5 Kvalitetsindikatorer ........................ 17514.2 Danmark ......................................... 17514.2.1 Primærhelsetjeneste ...................... 17514.2.2 Ambulansetjeneste ......................... 17514.2.3 Nødmeldetjeneste .......................... 17614.2.4 Legebemannet utrykningstjeneste 17614.2.5 Kompetanse .................................... 17614.2.6 Kvalitetsindikatorer ........................ 17614.3 Storbritannia ................................... 17714.3.1 Primærhelsetjeneste ...................... 17714.3.2 Ambulansetjeneste ......................... 17714.3.3 Nødmeldetjeneste .......................... 17714.3.4 Kompetanse .................................... 17714.3.5 Kvalitetsindikatorer ........................ 17814.3.6 Spesielt om Skottland .................... 17814.4 Responstider ................................... 17914.4.1 Danmark ......................................... 17914.4.2 Sverige ............................................. 17914.4.3 Storbritannia ................................... 179

15 Økonomisk-administrative konsekvenser ............................... 180

15.1 Innledning ....................................... 18015.2 Uendret ressursbruk ...................... 18015.3 Forslagene som omhandler

kommunehelsetjenesten ............... 18015.4 Forslagene som omhandler

spesialisthelsetjenesten ................. 18315.5 Psykisk helse .................................. 18415.6 Frivillig sektor ................................ 18415.7 Førstehjelp ...................................... 18415.8 Hjerneslag ....................................... 184

Bibliografi ........................................................ 186

FiguroversiktFigur 7.1 Akuttmedisinske tjenester

utenfor sykehus ................................. 60Figur 7.2 Oversikt over tidsbegreper ............... 64Figur 7.3 Illustrasjon: Karoline Stadheim

Halvorsen ........................................... 71Figur 10.1 Den utvidete akuttmedisinske kjede 110Figur 10.2 Forholdet mllom legevaktkontakter

og avstand til legevakten, fordelt på hastegrad akutt (rød), haster (gul) og vanlig (grønn) ..................... 113

Figur 10.3 Legevaktbilen til Drammens-regionens interkommunale legevakt, uniformert etter Nklms nye retningslinjer .............................. 123

Figur 11.1 LAT kart .............................................. 145Figur 11.2 Gjennomførte oppdrag 2006–2014 ... 147Figur 11.3 Gjennomførte ambulanse-

helikopteroppdrag 2006–2014 ......... 148Figur 11.4 Gjennomførte ambulanse-

flyoppdrag 2006–2014 i Nord-Norge 149Figur 11.5 Gjennomførte ambulanse-

flyoppdrag 2006–2014 i Sør-Norge .. 149Figur 13.1 Symptomer på hjerneslag .................. 168

TabelloversiktTabell 6.1 Omfang av innsatser fra Røde

Kors Hjelpekorps 2013–2015 ....... 52Tabell 7.1 Reisetidsmodellering for 90 pst.

av befolkningen i Skien og Hjartdal til sykehus, legevakt, ambulanse, politi og brannvesen .. 61

Tabell 7.2 Faktisk utrykningstid for 90 pst. av akutte ambulanse-oppdrag til Skien og Hjartdal i 2014 ............................................. 61

Tabell 9.1 Aksesstid for AMK-sentralene i 2013 97

Oversikt over bokserBoks 6.1 Norges Røde Kors og Norsk

Folkehjelp i helse- og rednings-tjeneste ............................................. 47

Boks 7.1 Triage ............................................... 62Boks 7.2 Responstid for ambulansetjenesten . 65Boks 8.1 Kunnskapsoppsummering om

førstehjelpsopplæring til legfolk ..... 72Boks 8.2 Grunnopplæring i førstehjelp hos

noen av aktørene .............................. 74Boks 8.3 Førstehjelp i skolen ......................... 79Boks 8.4 Trå til – kompetanseheving

i hjerte-lunge-redning ...................... 79Boks 8.5 Henry – førstehjelp i barnehagen .... 80Boks 8.6 Mens du venter på ambulansen ....... 84Boks 8.7 Skottlands strategi for håndtering

av akutt hjertestans .......................... 84Boks 8.8 Hjertestartere på idrettsarenaer

og treningssentre ............................. 86Boks 9.1 NHS 24 i Skottland – få sekunders

svartid på telefon .............................. 92Boks 9.2 Kompetanseplan for personell

som mottar og håndterer medisinske nødmeldinger ............... 96

Boks 9.3 Ny teknologi i AMK-sentralene ....... 97Boks 9.4 Utredning for optimal organisering

av den akuttmedisinske nød-meldetjenesten med vekt på AMK-sentralene ............................... 98

Boks 9.5 Undersøkelse av AMK-lydlogger ..... 101

Boks 10.1 Samhandlingsreformen .................... 109Boks 10.2 Under samme tak – legevakt,

kommunale ø-hjelpsenger og omsorgstjenester .............................. 111

Boks 10.3 Austevoll-studien .............................. 114Boks 10.4 Lenvik kommune:

Når skal du ringe legevakta? ............ 117Boks 10.5 Hastegrader i Norsk Indeks for

medisinsk nødhjelp .......................... 118Boks 10.6 Flere sykebesøk i Drammens-

regionen ........................................... 123Boks 10.7 Lege/ambulansebil i Arendal

legevaktdistrikt ................................. 124Boks 10.8 Ambulant øyeblikkelig hjelp

i Østre Agder .................................... 127Boks 10.9 Sykestuer i Nord-Norge og

i Hallingdal ....................................... 128Boks 10.10Bjarkøymodellen .............................. 129Boks 11.1 Transport med spesialfølge –

definisjoner ....................................... 140Boks 11.2 Den skotske ambulansestrategien ... 142Boks 11.3 Samfunnskostnader ved alvorlige

traumer – betydningen av god skadebehandling prehospitalt og i sykehus .......................................... 151

Boks 13.1 Stine (7) reddet mammas liv ............ 167Boks 13.2 Symptomer på hjerneslag og bruk

av FAST ............................................ 168Boks 14.1 Responstider Region Hovedstaden .. 179

NOU 2015: 17 9Først og fremst Kapittel 1

Kapittel 1

Mandat, utvalgets sammensetning og arbeidsmåte

1.1 Bakgrunn for mandatet

Regjeringen oppnevnte i 2013 et offentlig utvalgmed mandat å beskrive et helhetlig system somskal ivareta befolkningens behov for trygghet vedakutt sykdom og skade. Det var da over 15 årsiden NOU 1998: 9 Hvis det haster… Faglige kravtil akuttmedisinsk beredskap og NOU 1998: 8 Luf-tambulansetjenesten i Norge var lagt fram. Detvar behov for en ny gjennomgang. Tidligereutredninger har i liten grad belyst hva som kangjøres for å sette befolkningen i stand til å hjelpeseg selv i situasjoner med akutt sykdom og skade.Det var derfor behov for en utredning som ogsåkunne belyse befolkningens, andre etaters,arbeidslivets, skolens og frivillig sektors rolle iakuttmedisinske situasjoner.

1.2 Mandat for utredningen

Formål med utredningen: Beskrive et helhetligsystem som skal ivareta befolkningens behov fortrygghet ved akutt sykdom og skade.

Utfordringsbildet – hvorfor utvalg nå:• Det er ulikheter i kompetanse og tilgjengelig-

het til akuttmedisinske tjenester, for eksempeler det uttrykt bekymring for ulik kompetanse ilegevakttjenesten og ulik tilgjengelighet til luf-tambulansetjenester

• Endringer i akuttfunksjoner ved lokalsyke-husene skaper utrygghet

• Det er behov for å avklare frivillig sektor ogandre etaters rolle i akuttberedskapen og eta-blere felles strategier og tiltak på tvers av orga-nisasjoner

• Skole og arbeidsliv har viktige roller som børbeskrives nærmere

• Det er behov for å sette befolkningen bedre istand til å hjelpe seg selv og andre som ledd ien helhetlig tilnærming

• Det er ulike utfordringer knyttet til den kom-munale legevakten, og det er behov for å vur-

dere en bedre utnyttelse av de samlede kom-munale helse- og omsorgstjenestene i den pre-hospitale akuttberedskapen. I dette inngårogså rollen til kommunale øyeblikkelig hjelpdøgntilbud.

Utvalget skal se på:1. Hva kan gjøres for å sette befolkningen bedre i

stand til å hjelpe seg selv og hjelpe andre vedakutt sykdom og skade?

2. Hva kan gjøres på skoler og arbeidsplasser ogi idrettslag?

3. Andre etaters rolle (eks kommunalt brannve-sen)

4. Frivillig sektors (Røde Kors, Norsk Folkehjelp,Norsk Luftambulanse, Redningsselskapet)rolle med hensyn til folkeopplysning, kurs ogkompetanseheving, førstehjelp

5. Den akuttmedisinske kjedea) Legevaktb) Fastlegenec) Hjemmebaserte tjenester (hjemmesyke-

pleie)d) Kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbude) Ambulansetjenestenf) Luftambulansetjenesteng) AMK og legevaktsentraler

6. Utrede de økonomiske og administrative kon-sekvensene av forslagene. Minst ett forslagskal baseres på uendret ressursbruk innenområdet.

Når utvalget ser på legevakt, skal det utarbeide etforslag til nasjonale krav for legevakt, herunderkrav til simulering/trening for faglig oppdatering.

Utvalget skal avklare roller, se på behov for fol-keopplysnings- og kompetansehevingstiltak,utrede samarbeidsformer, etablere felles strate-gier og tiltak på tvers av organisasjoner, og gjen-nomgå dagens regelverk.

Utvalget skal sørge for bred involvering av allerelevante aktører i sitt arbeid.

10 NOU 2015: 17Kapittel 1 Først og fremst

Avgrensing og tilgrensende arbeid

Utredningen skal omhandle akutt sykdom ogskade som rammer den enkelte, ikke større hen-delser. Utredningen skal omfatte både somatikk,psykisk helse og rus. Arbeidet skal ikke omfattesykehusenes akuttmedisinske tilbud, fordi detforegår egne prosesser på dette området. Blantannet har Helsedirektoratet fått oppdrag om åutarbeide en veileder for somatiske akuttmottakog om å vurdere et felles nasjonalt kategorise-rings- (triage) system for AMK og legevaktsentra-ler. Det pågår også en pilot om felles nødnummerog felles nødsentraler ved SAMLOK i Drammen.Utvalget må se hen til disse tilgrensende proses-sene i utviklingsarbeidet som gjøres.

Forslag til revidert akuttmedisinforskrift erplanlagt sendt på høring i løpet av høsten og villegge føringer for utvalgets arbeid.

Arbeidet skal være konsentrert om tiltak for åhåndtere akutt skade eller sykdom, og skal derforikke omfatte behov for øyeblikkelige omsorgstje-nester av andre årsaker.

Det vises til pågående arbeid (NOU) medorganisering av tolketjenester, og utvalget bør sehen til dette arbeidet.

Ferdigstillelse av utredningen

Utvalget gis to år for utarbeidelse av NOU.

1.3 Delrapport til Helse- og omsorgsdepartementet

Våren 2014 ga Helse- og omsorgsdepartementetutvalget i oppdrag å levere en rapport som kunneinngå i departementets arbeidet med stortings-melding om primærhelsetjenesten og Nasjonalhelse- og sykehusplan. Rapporten fra Akuttutval-get skulle ta utgangspunkt i utvalgets mandat ogutfordringsbilde. Omtalen av legevakt skulleomhandle forslag til krav til legevakt. Akuttutval-get leverte sin rapport til Helse- og omsorgsdepar-tementet 31. oktober 2014. Rapporten ble sendt påhøring.

1.4 Utvalgets sammensetning

Utvalgets 16 medlemmer:– Ann-Kristin Olsen (leder), fylkesmann i Vest-

Agder

– Erik Zakariassen, ph.d., forsker, Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

– Astrid Waaler Kaas, kontorsjef ved institutt for lærerutdanning og skoleforskning, UiO. Styremedlem i Norges idrettsforbund (2011–2015)

– Pål Madsen, spesialist i anestesiologi, medisinsk rådgiver, Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS

– Ole Gladsø, leder for Landsråd Hjelpekorps, Røde Kors

– Torgeir Engelhardt Andersen, daglig leder i Drammensregionens brannvesen IKS

– Barbro Lill Hætta, kommuneoverlege for kommunene Evenes, Tjeldsund og Skånland

– Hans Martin Aase, avdelingsleder i Fagforbundet

– Karen Junker, ph.d, utdanningsdirektør, Fylkesmannen i Aust-Agder

– Sverre Rørtveit, spesialist i allmennmedisin, fastlege ved Bekkjarvik legekontor

– Rune Hallingstad, tidligere avdelingsdirektør i Kommunenes sentralforbund (KS), rådmann i Sør-Odal kommune

– Karoline Stadheim Halvorsen, tidligere prosjektleder i Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin, førstehjelpsinstruktør i Norsk Folkehjelp

– Håkon Gammelsæter, tidligere administrerende direktør i Ambulanse Midt-Norge HF, seniorrådgiver i Helse Midt-Norge RHF

– Christian Lund, spesialist i nevrologi, overlege dr. med, Oslo universitetssykehus HF

– Ohene Aboagye, regiondirektør i IMDi Vest– Ewa Ness, spesialist i psykiatri, leder av

Psykiatrisk legevakt i Oslo, seniorrådgiver, Oslo universitetssykehus HF

Spesialkonsulent Eli Johanne Lundemo måtte avpersonlige grunner trekke seg fra utvalget. EwaNess ble oppnevnt som utvalgsmedlem 26. mai2014.

Utvalgets sekretariat ble ledet av seniorrådgi-ver Jan Magne Linnsund fra Helsedirektoratet. Itillegg har sekretariatet bestått av avdelingsdirek-tør Cecilie Mo Batalden, Helse- og omsorgsdepar-tementet og seniorrådgiver Siv Lunde, Helse- ogomsorgsdepartementet. Seniorkonsulent GretheHatland, Helse- og omsorgsdepartementet, harbistått sekretariatet.


1.5 Utvalgets tolkning av mandatet

Utvalget er gitt et omfattende og bredt mandat.Noen av temaene er så omfattende at de kunnevært gjenstand for egne utredninger, og noen avtemaene er i liten grad belyst tidligere. Det gjelderspesielt befolkningsperspektivet, de frivilligesrolle og hva som kan gjøres på skoler, andre eta-ter, arbeidsplasser og i idretten. Det har ikke værtmulig å gi et fullgodt bilde av alle aktivitetene somforegår på disse områdene i den tidsrammenutvalget har hatt til rådighet.

De prehospitale tjenestene er preget av man-glende nasjonale data. Det gjør det krevende åunderbygge faglige vurderinger, noe som også erblitt påpekt i tidligere utredninger. Manglendedata gjør det vanskelig å belyse hvordanendringer i f.eks. akuttberedskap i sykehus kon-kret kan påvirke bruken av prehospitale tjenester.

Utvalgets arbeid skal ikke omfatte sykehuse-nes akuttmedisinske tilbud fordi det foregår egneprosesser på dette området, blant annet har Helse-direktoratet fått i oppdrag å utarbeide veileder forsomatiske akuttmottak og å vurdere et fellesnasjonalt kategoriseringssystem for AMK- oglegevaktsentraler. Utvalget har derfor ikke gåttnærmere inn på organisering, ledelse og kompe-tanse i akuttmottakene, men har beskrevet gren-sesnitt mot akuttmottakene. Utvalget vil under-streke viktigheten av godt organiserte og lededeakuttmottak. Utvalget oppfatter at AMK- og lege-vaktsentraler inngår i mandatet, jf. punkt 5g iutvalgets mandat.

Under avgrensninger framgår det at utvalgetskal se på akutt skade og ulykker som rammerden enkelte. Av den grunn har utvalget ikke gåttnærmere inn på temaer som helse- og omsorgs-personells kunnskap om arbeid på skadested vedstore ulykker og ekstraordinære hendelser.

1.6 Utvalgets arbeid

Av mandatet framgår det at utvalget skal sørge forbred involvering i sitt arbeid. Dette er det blitt lagtvekt på i møtevirksomheten. Utvalget har tilsammen avholdt 17 møter med i alt 28 møtedager.Møtene er lagt opp med innledere etterfulgt avdiskusjon i utvalget.

Første møte, 8. januar 2014 (Oslo), ble innle-det av helse- og omsorgsminister Bent Høie. Cath-rine Meland (Helse- og omsorgsdepartementet)gjennomgikk mandatet. I tillegg ble arbeidsformog praktiske spørsmål gjennomgått og drøftet.

11. og 12. februar 2014 (Oslo). Mette Bakkeli(Helse- og omsorgsdepartementet) og Jan ErikNilsen (Nasjonal kompetansetjeneste for prehos-pital akuttmedisin (NAKOS)) belyste erfaringenefra arbeidet med NOU 1998: 9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. PetterØgar (Helse- og omsorgsdepartementet) holdtinnlegg om samhandlingsreformen og utfordrin-ger i helsetjenesten med vekt på akuttmedisinsketjenester. Helga Katarina Haug og Torstein Ouren(Helsedirektoratet) presenterte erfaringene medetablering og drift av kommunale øyeblikkelighjelp tilbud. Utvalgsmedlem Hans Martin Aase ogBjørn Jamtli (Helsedirektoratet) presenterte rap-porten En helhetlig gjennomgang av de prehospi-tale tjenester med hovedvekt på AMK-sentraleneog ambulansetjenesten. Utvalgsmedlem SverreRørtveit presenterte sin forskning om akuttmedi-sin i en utkantkommune. Terje Olav Øen (Helsedi-rektoratet) presenterte prosjektet om nasjonaltlegevaktnummer.

10. mars 2014 (Oslo). Siw Lilly Osmundsenorienterte om Norsk Førstehjelpsråds arbeid.Steinar Olsen (Helsedirektoratet) holdt presenta-sjon om temaet frivillighet. Utvalgsmedlem AstridWaaler Kaas og Per Tøien (Norges Idrettsfor-bund) holdt innlegg om idrettens rolle. Utvalgs-medlem Ole Gladsø holdt innlegg om Røde Kors’førstehjelpsopplæring av publikum. Utvalgsmed-lem Karoline Stadheim Halvorsen holdt innleggom Norsk Folkehjelps arbeid med førstehjelps-opplæring. Utvalgsmedlem Christian Lund holdtinnlegg om akutt behandling av hjerneslag. OddErik Skinnemoen (Vestre Viken HF) holdt inn-legg om Akuttilbudet i psykisk helse og rus.

28. og 29. april 2014 (Trondheim). Akuttutval-get og nasjonal rådgivende gruppe for medisinsknødmeldetjeneste hadde fellesmøte. Mads Gilbert(Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN)),Oddvar Hagen (Senter for samhandling og tele-medisin) og Jon Erik Steen-Hansen (Sykehuset iVestfold HF) holdt innlegg. Fellesmøtet ble etter-fulgt av et ordinært utvalgsmøte med innlegg vedKirsten Moe Haga (St. Olavs Hospital) og påføl-gende omvisning på AMK-sentralen, legevakt ogakuttmottak. Andre møtedag holdt Steinar Hun-skår (Nasjonalt kompetansesenter for legevakt-medisin (Nklm)) innlegg om framtidens legevakt.Utvalgsmedlem Håkon Gammelsæter holdt inn-legg om ambulansetjenesten i Helse Midt-Norge.Utvalgsmedlem Pål Madsen holdt innlegg om luf-tambulansetjenesten. Stein Kristian Lereim (Ris-vollan legesenter) fortalte om konseptet time-på-dagen. Møtet ble avsluttet med innlegg fra RogerIvar Knotten (Ambulanse Midt-Norge HF) og Leiv


Muruvik Vonen (Stjørdal kommune) samt omvis-ning i lokalene som deles av legevakt og ambulan-setjeneste.

10., 11. og 12. juni 2014 (Tromsø, Alta, Kauto-keino). Helen Brandstorp, Birgit Abelsen og Mar-grete Gaski (Nasjonalt senter for distriktsmedisin(NSDM)) holdt innlegg om akuttmedisin fra etdistriktsmedisinsk synspunkt. Mads Gilbert(UNN) holdt innlegg om prehospitale tjenester.Helga Kramvik og Anton Giæver presenterte lege-vakten i Tromsø. Andre møtedag fortalte OleAntoni Hætta om erfaringer fra prosjektet Mensdu venter på ambulansen. Deretter fortalte ordfø-rer Klemet Erland Hætta om akuttmedisinske tje-nester i et fylke med særskilte utfordringer nårdet gjelder geografi og vær. Sara Kristine Loso ogAnna Sokki Bongo orienterte om øyeblikkelighjelp-tjenestene i Kautokeino kommune. Tredjemøtedag holdt Kenneth Johansen og MagnusHjortdahl innlegg om Altamodellen og Alta lege-vakt. Utvalgsmøtet ble avsluttet med besøk på luf-tambulansebasen i Alta med innlegg om luftambu-lansen ved Stig Aksel Opgård og innlegg om pre-hospitale tjenester av Jørgen Nilsen (begge fraFinnmarkssykehuset HF).

2. september 2014 (Oslo). Utvalget gjennom-gikk diskusjonsnotater og eksterne rapporter.

23. og 24. september 2014 (Oslo). Steinar Hun-skår (Nklm) presenterte rapporten Nasjonalekrav til legevakt og framtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene. Hans Morten Lossius (Stif-telsen Norsk Luftambulanse) holdt innlegg omhelhetlige akuttmedisinske tjenester. Andre møte-dag holdt Kristin Lossius (Helse- og omsorgsde-partementet) presentasjon om arbeidet medNasjonal helse- og sykehusplan. UtvalgsmedlemEwa Ness holdt innlegg om akuttmedisinske tje-nester i psykisk helsevern og rusbehandling. I til-legg var det diskusjoner om utkast til delrapport.

17. oktober 2014 (Oslo). Erik K. Normann(Stiftelsen Norsk Luftambulanse) holdt innleggom kapasitet og basestruktur i luftambulansetje-nesten. Utvalget diskuterte utkast til delrapport.

28. og 29. oktober 2014 (Oslo). Utvalget gjen-nomgikk og drøftet siste utkast til delrapport.

8. januar 2015 (Oslo). Petter Øgar (Helse- ogomsorgsdepartementet) innledet til diskusjon omutvalgets delrapport. Utvalgsmedlemmene KarenJunker, Karoline Stadheim Halvorsen, Ole Gladsø,Astrid Waaler Kaas og Erik Zakariassen holdt inn-legg om hvordan befolkningen kan dyktiggjøresnår akutt sykdom og skade oppstår. Heidi MereteRudi (Statens Helsetilsyn) holdt innlegg om til-synssaker i de prehospitale tjenester, aksesstidermv.

11. og 12. februar 2015 (Stavanger). Tom OleDalsrud (Stavanger Legevakt) fortalte om erfarin-gene med kjernejournal. Ragnhild Stadheim(Røde Kors) fortalte om prosjektet Henry (første-hjelp for barnehagebarn). Olav Eielsen (HelseStavanger HF) orienterte om AMK/virtuell AMKog Oddmund Aase (Nasjonal IKT) holdt innleggom ny teknologi i AMK. Lokal førstehjelpsgruppei Norsk Folkehjelp på Strand og Forsand ved JonBrunvær holdt presentasjon om frivillig rednings-tjeneste i et helseperspektiv. Kåre Øygarden(Jæren Øyeblikkelig hjelp) fortalte om erfaringeretter ett års drift med kommunale øyeblikkelighjelp døgnplasser. Andre møtedag ble avholdt iSAFERs lokaler. Møtedagen ble innledet av ToreLærdal (Lærdalstiftelsen). Geir Sverre Braut (Uni-versitetet i Stavanger/Helse Stavanger HF) holdtinnlegg om samfunnssikkerhet og akuttmedisin.Eldar Søreide og Conrad Bjørshol (Helse Stavan-ger HF) holdt innlegg om overlevelse ved hjerte-stans utenfor sykehus og akuttmedisinskforskning i Stavangerregionen. Tore Lærdal, Wen-che Mathiesen (Stiftelsen Norsk Luftambulanse)og Kristian Lexow (Helse Stavanger HF) holdtinnlegg om publikumsinnsats ved hjertestans ogskoleundervisning. Kristian Lexow holdt også inn-legg om Norsk indeks for medisinsk nødhjelp,hjertestarterregister og akutthjelpere.

Hege Langli Ersdal (Universitetet i Stavanger/SAFER) holdt innlegg om hjerte-lunge-redning(HLR) på barn. Tom Meyer (Rogaland Brann ogRedning) holdt innlegg.

19. mars 2015 (Drammen). Hans KristianMadsen (Direktoratet for samfunnssikkerhet ogberedskap (DSB)) holdt innlegg om brannstudienog rapportens grensesnitt mot helsetjenesten.Erik Liaklev (Justis- og beredskapsdepartemen-tet) holdt innlegg om Nasjonalt nødmeldingspro-sjekt. Dette ble etterfulgt av en orientering fra detre operative lederne for brann, politi og helse omerfaringene med samlokalisering i området VestreViken. Gjermund Christiansen og KristianRosvold (Drammensregionens brannvesen IKS)fortalte om brannvesenets erfaringer som akutt-hjelpere. Hilde Lovett og Robindra Prabhu (Tek-nologirådet) holdt en presentasjon om bruk avteknologi i prehospitale tjenester. Jon-Erik SteenHansen (Sykehuset Vestfold HF) holdt innleggom Nasjonalt Nødmeldingsprosjekt sett fra helse-tjenestens synsvinkel.

7. mai 2015 (Oslo). Alice Beathe Andersgaard(Helse Sør-Øst RHF) holdt innlegg på vegne av deregionale helseforetakene om prehospitale tjenes-ter. Sekretariatet gjennomgikk ny akuttmedisin-forskrift. Geir Kristoffersen og Arne Stokke


(Sykehuset Innlandet HF) holdt innlegg om erfa-ringene fra seks til en AMK-sentral i Hedmark ogOppland. Tom Hansen (Stiftelsen Norsk Luftam-bulanse) fortalte om erfaringene fra prosjektetMens du venter på ambulansen. Asgeir Kvam ogSiw Lilly Osmundsen (Norsk Førstehjelpsråd)holdt innlegg om opplæring av førstehjelp.

8., 9. og 10. juni 2015 (Skottland). Utvalgetbesøkte NHS 24 og fikk orientering og omvisningved Fiona Pegg. Deretter besøkte utvalget Scot-tish Ambulance Service. Gareth Clegg redegjordefor Skottlands strategi for høyere overlevelse vedhjertestans. Stephanie Phillips fortalte om bruk avvirksomhetsdata i utviklingen av ambulansetje-nesten. Stephen Pollachi fortalte om erfaringermed bruk paramedic practioners i rurale områder.Møtet ble avsluttet med diskusjon og avklarendespørsmål. Dagen etter besøkte utvalget NHSHighland for å høre om akuttmedisinske tjenesteri rurale strøk. Det var presentasjoner fra KenProctor, Kenny Oliver og Antonia Reed. Dagen bleavsluttet hos Scottish Mountain Rescue. Dagenetter var det interne drøftinger i utvalget.

27. og 28. august 2015 (Oslo). Anne KariLande Hasle (Helse- og omsorgsdepartementet)holdt innlegg om tolking i offentlig sektor. AndersGrimsmo (Norges teknisk-naturvitenskapeligeuniversitet (NTNU)) holdt innlegg om øyeblikke-lig hjelp i kommunehelsetjenesten. Jo KramerJohansen (NAKOS) holdt innlegg om hjertestanssom indikator på effektiv akuttkjede.

17. september 2015 (Oslo). Utvalget gjennom-gikk utkast til NOU.

14. og 15. oktober 2015 (Oslo). Utvalget gjen-nomgikk utkast til NOU.

Møter utover ordinære utvalgsmøter

I januar 2015 besøkte Hans Martin Aase, Pål Mad-sen, Håkon Gammelsæter og sekretariatet Pre-hospitalt senter på Oslo universitetssykehus HF.Temaet for møtet var erfaringer med enmannsbe-tjente paramedicenheter, erfaringer med etable-ring av syketransportbiler, kriterier for fordelingav oppdrag mellom AMK og pasientreiser og brukav legeressursene i de prehospitale tjenestene.

I april 2015 besøkte Hans Martin Aase, Chris-tian Lund, Håkon Gammelsæter, Pål Madsen ogsekretariatet Danmark for å se på elektroniskambulansejournal i Region Nord-Jylland og orga-niseringen av slagbehandlingen ved Århus Uni-versitetssygehus. I tillegg besøkte sekretariatetprehospitalt senter i Region Hovedstaden for å senærmere på organiseringen av AMK og lege-vaktstelefon.

I mai 2015 besøkte utvalgsmedlemmene RuneHallingstad, Sverre Rørtveit, Pål Madsen, HåkonGammelsæter, Hans Martin Aase og sekretariatetSandnessjøen for å se nærmere på organiseringenav båtambulansetjenesten. Møtet ble arrangert isamarbeid med Helgelandssykehuset HF. Til-stede på møtet var representanter fra Helse NordRHF, Helgelandssykehuset HF, Helse Møre ogRomsdal HF, Redningsselskapet og omkringlig-gende kommuner.

Sekretariatet har sammen med utvalgs-medlemmet Karen Junker hatt møte med Utdan-ningsdirektoratet og sekretariatsleder for Ludvig-senutvalget, Hege Nilssen, om kunnskap i skolen.Sekretariatet har sammen med utvalgsmedlem-mene Karen Junker, Ole Gladsø og Karoline Stad-heim Halvorsen hatt møte med KS om hva somkan gjøres i skolen for å sette befolkningen i standtil å ta vare på seg selv ved akutt sykdom ogskade.

Sekretariatet har sammen med utvalgsmed-lemmene Hans Martin Aase, Torgeir EngelhardtAndersen, Pål Madsen, Karoline Stadheim Halvor-sen og Håkon Gammelsæter hatt et halvdagsmøtemed NAKOS om temaet responstider.

Ann-Kristin Olsen, Pål Madsen og Cecilie MoBatalden har hatt møte med Østre Agder-samar-beidet om ambulant øyeblikkelig hjelp.

Sekretariatet har hatt møte med Næringslivetssikkerhetsorganisasjon.

Deltakelse på ulike arenaer

Utvalgsleder og sekretariat har invitert ulike insti-tusjoner og organisasjoner som har kunnet gi inn-spill til utvalgets arbeid. Blant disse kan nevnes:– Kommunenes sentralforbund (KS)– Legeforeningen– Sykepleierforbundet– Delta– Fagforbundet

Sekretariatet har hatt møte med Nasjonalt Kunn-skapssenter for helsetjenesten om hva som finnesav pasienterfaringsundersøkelser, kvalitetsindika-torer mv. for den akuttmedisinske kjeden.

Sekretariatet har presentert Akuttutvalgetsmandat for kontaktforum for brukere i helse- ogomsorgstjenesten.

Sekretariatsleder har hatt innlegg for Frivilligeorganisasjoners redningsfaglig forum (FORF). Itillegg har sekretariatsleder hatt innlegg på Stiftel-sen Norsk Luftambulanses rådsmøte samt innleggpå Norsk Samfunnsmedisinsk årsmøtekurs.


Utvalgsleder holdt innlegg på Ambulansefor-ums konferanse i 2014. På legevaktkonferansenpå Svalbard i mars 2015 holdt utvalgsleder ogsekretariatsleder innlegg, og sekretariatet arran-gerte en workshop for legevaktsledere. Sekretari-atsleder holdt i mars 2015 innlegg på NAKOS’miniseminar med tittelen Emergency medicine inthe society – how to engage and collaborate.Sekretariatsleder holdt innlegg på konferansenMot lysere tider i 2015.

Sekretariatet har besøkt legevaktene i Oslo,Drammen og Stavanger for å få innspill til utval-gets arbeid. Sekretariatet har deltatt på et av trau-meutvalgets møter for å utveksle synspunkter ogsikre koordinering av arbeidene. Sekretariatet harhatt møte med Teknologirådet for å få innspill. Ettav sekretariatsmedlemmene deltok på en interna-sjonal ekspertkonferanse i regi av Lærdalstiftel-sen om implementering av den prehospitale akutt-kjeden ved hjertestans.

Møte med pasient- og pårørendeorganisasjonene

Utvalgsleder, utvalgsmedlem Karoline StadheimHalvorsen og sekretariatet hadde møte med pasi-ent- og brukerorganisasjoner for å få innspill omhva som kan forbedres i den akuttmedisinske kje-den ut fra et bruker- og pårørendeperspektiv.Noen momenter fra møtet var at:– Pasientforløpene mellom de prehospitale tje-

nestene og sykehus må bli bedre. Faktorersom bidrar til dårlige pasientforløp er man-glende kompetanse i den kommunale helsetje-nesten og manglende IKT-systemer. Det erbehov for å heve kompetansen i legevakt og isykehjem. Det er nødvendig å få på plass kjer-nejournal og en elektronisk ambulansejournalsom gjør at ambulansetjenesten og akuttmotta-ket kan kommunisere elektronisk.

– Det er behov for å øke befolkningens og fastle-genes kunnskap om hjerneslag.

– Det er nødvendig med verdige transportord-ninger for pasienter i psykisk helsevern. Brukav politi bør reduseres.

– Legevaktenes kompetanse bør styrkes for åkunne gi psykisk syke pasienter et bedre til-bud. Det bør være utvidet åpningstid og tele-fontid ved DPS.

– Pasienter med rusmiddelavhengighet oppleverflere steder lite sammenhengende behand-lingsforløp. Det er nødvendig med sammen-hengende behandlingsforløp, også ved øye-blikkelig hjelp og der behandling startes avambulansetjenesten ved overdoser.

– Prinsippene for taushetsplikt må være desamme uavhengig av om pasienten har fåtthjerteinfarkt eller er innlagt på grunn av enoverdose.

Utredninger og ekspertnotater

Utvalget har innhentet ny kunnskap som ledd iarbeidet med utredningen. Sekretariatet har påvegne av utvalget bestilt følgende utredninger ogekspertnotater:– NAKOS: Rapport om status, utfordringer og

utvikling av de prehospitale fag- og tjenesteom-rådene.

– Nklm: Utredning med forslag til nasjonale kravtil legevakt og framtidens øyeblikkelig hjelp til-bud i kommunene.

– NSDM: Utredning om framtidens øyeblikkelighjelp og akuttmedisinske tilbud i utkantområ-der.

– Lege, ph.d. Ingrid Hjulstad Johansen: Ekspert-notat om problemstillinger i krysningspunktetmellom psykisk sykdom, rus og legevakt.

– Institutt for helse og samfunn, UiO: Vurdere desamfunnsmessige virkningene av en styrketprehospital innsats.

– Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse(NAKMI): Ekspertnotat om status, utfordrin-ger og tiltak knyttet til innvandrere og de akutt-medisinske tjenestene utenfor sykehus.

– Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten:Kunnskapsoppsummering om effekt av første-hjelpsopplæring på skoler, arbeidsplasser, fri-villige organisasjoner og idrettslag.

– Helsedirektoratet: Drøftingsnotater om AMK-sentraler og LV-sentraler.

– Helsedirektoratet, Norsk pasientregister: Elek-tronisk kartløsning over de akuttmedisinsketjenestene.

– Helseøkonomisk analyse AS: Konsekvenser avå innføre fastlønn i legevakt.

1.7 Sentrale begreper

Helseforetak og kommuner har sammen et ansvarfor å sikre et godt akuttmedisinsk tilbud. Begre-pet akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus erikke definert i gjeldende akuttmedisinforskrift.Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus (2005)og Helsedirektoratets definisjonskatalog (2012)bruker dette begrepet om medisinsk nødmeldetje-neste, kommunal legevaktordning og ambulanse-tjenesten. Begrepet brukes på samme måten idenne utredningen.


Med akuttmedisinsk beredskap menes planer,utstyr og personell som skal sikre befolkningennødvendige akuttmedisinske tjenester.

Akuttutvalgets mandat omfatter også fastle-gene og øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I denneutredningen brukes begrepet prehospitale tjenes-ter om de tjenestene utenfor sykehus som er ellerkan bli involvert i håndteringen av pasienter somtrenger øyeblikkelig hjelp. Disse er fastlege, lege-vakt, pleie- og omsorgstjeneste i kommunen(inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntil-bud), nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsen-tral) og ambulansetjeneste (bil-, båt- og luft). Alledisse tjenestene er ikke nødvendigvis til enhvertid innrettet for eller i beredskap for akuttmedi-sinsk innsats, slik de akuttmedisinske tjenesteneer.

Adjektivet prehospital brukes i denne utred-ningen i enkelte sammenhenger rundt hendelser,handlinger, tjenester og personell utenfor sykehusog er oftest relatert til pasientforløp som ender isykehus.

Begrepet øyeblikkelig hjelp benyttes i lovver-ket og i mange offentlige dokumenter, men erikke definert i akuttmedisinforskriften. I denneutredningen omtales øyeblikkelig hjelp som hel-sehjelp som gis pasienter som er i en tilstand ellersituasjon der utredning eller behandling er påtren-gende nødvendig. Øyeblikkelig hjelp behøverikke å bety at tilstanden er kritisk eller livstru-ende, men at pasienten har behov for utredningeller behandling uten unødvendig venting. Øye-blikkelig hjelp benyttes som begrep for å skillemellom hjelpebehov som krever rask hjelp, frahelsehjelp som kan planlegges noen dager, ukereller måneder i forveien.

Øyeblikkelig hjelp-innleggelse er definert iHelsedirektoratets definisjonskatalog. Her fram-går det at øyeblikkelig hjelp innebærer henvis-ning til eller mottak av pasient i helseinstitusjonder pasienten har behov for umiddelbar eller snar-lig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelderpasienter med antatt hjelpebehov innen 24 timerfra første kontakt med helsetjenesten (Helsedirek-toratet, 2012).

Begrepet akutt benyttes av AMK- og legevakt-sentraler om situasjoner som krever helsetje-nestens raskeste og mest kompetente respons ihenhold til Norsk indeks for medisinsk nødhjelp.Denne hastegraden settes når det er mistanke omat vitale funksjoner er truet, dvs. at pasienten er ilivsfare. Begrepet akutt er altså et snevrerebegrep enn øyeblikkelig hjelp og benyttes nårrask medisinsk hjelp kan være avgjørende forpasientens liv og helse.

Akuttmedisin er i henhold til akuttmedisinfor-skriften (2015) medisinsk diagnostikk, rådgiv-ning, behandling og/eller overvåking ved akuttoppstått/forverring av sykdom eller skade, blantannet akutte psykiske lidelser og rusproblemerog akutte tilstander etter vold og overgrep, derrask medisinsk hjelp kan være avgjørende forpasientens liv og helse. Begrepet benyttes påsamme måte i denne utredningen.

Med ambulansetjeneste menes bil-, båt- ogluftambulansetjeneste (ambulansehelikoptre ogambulansefly) som inngår i regionale helsefore-taks akuttmedisinske beredskap utenfor sykehusog der det under transporten er behov for akutt-medisinsk behandling eller overvåking. Begrepetbenyttes altså ikke om helsetjenestens kjøretøysom transporterer pasienter på båre, men somikke har behov for slik behandling eller overvåk-ning (syketransportbiler). Slike tjenester fallerutenfor forskriftens kompetansekrav til personel-let.

Medisinsk nødmeldetjeneste er definert ikapittel 9. I medisinsk nødmeldetjeneste inngårkommunenes legevaktnumre, nasjonalt legevakt-nummer (116 117) og medisinsk nødtelefon (113).

Akuttmedisinforskriften definerer kommunallegevaktordning som virksomhet som gjennomhele døgnet skal vurdere henvendelser om øye-blikkelig hjelp og foreta nødvendig oppfølging.Begrepet benyttes på samme måte i denne utred-ningen.

Førstehjelp defineres som den første hjelpenalle kan gi ved akutt skade og sykdom, mensbegrepet livreddende førstehjelp kan defineressom førstehjelpstiltak som utføres når vitale funk-sjoner er truet på grunn av akutt sykdom ellerskade.

Begrepene akutthjelper og first responder ernærmere beskrevet i kapittel 8.

1.8 Utredningens oppbygning

Kapittel 1 beskriver utvalgets mandat, utvalgetstolkning av mandatet og sentrale begreper i utred-ningen. Kapittel 2 er sammendrag av utvalgets for-slag og vurderinger. Kapittel 3 gjennomgår sen-trale verdier for tjenesten. Kapittel 4 beskriverutviklingstrekk og strukturer som understøtter deprehospitale tjenestene. Kapittel 5 beskriver fellesutfordringer. Kapittel 6 beskriver frivillig sektorog de frivilliges rolle i akuttmedisinsk beredskap.Kapittel 7 beskriver kvalitet og pasientsikkerhetog behovet for et bedre datagrunnlag i de prehos-pitale tjenestene. Kapittel 8 beskriver strategi for å


redde liv – med utgangspunkt i hva befolkningenkan gjøre for å hjelpe seg selv og andre ved akuttsykdom og skade. Kapittel 9 beskriver medisinsknødmeldetjeneste. Kapittel 10 beskriver øyeblik-kelig hjelp-tilbudet i kommunene. Kapittel 11handler om ambulansetjenesten. Kapittel 12

beskriver prehospitale tjenester i psykisk helse-vern og rus. Kapittel 13 handler om hjerneslag.Kapittel 14 beskriver prehospitale tjenester iandre land. Kapittel 15 beskriver økonomiske ogadministrative konsekvenser.


Kapittel 2

Sammendrag

Innledning

Norge har i utgangspunktet en god akuttbered-skap, men det er behov for et nasjonalt løft for åøke kapasitet, kompetanse og kvalitet i akuttkje-den. Hensikten er å ivareta befolkningens trygg-het ved akutt sykdom og skade.

Utvalgets inntrykk er at de viktigste verdieneer ivaretatt i den akuttmedisinske kjeden. Det erimidlertid geografiske forskjeller, og det er utfor-dringer knyttet til tilgjengelighet til de akuttmedi-sinske tjenestene i en del av de minst sentraleområdene i landet. Det har vært viktig for utvalgetå fremme forslag som kan bidra til å reduseredisse forskjellene.

Utvalget mener det er god samfunnsøkonomiå møte akutt sykdom og skade tidligst mulig medhøy fagkompetanse og en effektiv transport-tjeneste. Tidlig prehospital undersøkelse ogbehandling og rask transport til rett nivå i helse-tjenesten kan være livreddende og fører også tilraskere rehabilitering, mindre funksjonstap ogbedre helse på sikt. Ved siden av forebyggende til-tak, innebærer investering i tiltak før sykehusinn-leggelsen store besparelser i pleie- og omsorgs-sektoren og på trygdebudsjettet. Hjerneslag, psy-kiske lidelser og rus er områder som spesielt trek-kes fram i rapporten, og der utvalget ser et stortpotensial for bedre helse for pasientene og enlavere ressursbruk for samfunnet.

Delingen av ansvaret for akuttmedisinske tje-nester mellom to forvaltningsnivåer skaper utfor-dringer. Beslutningsprosessene i kommuner oghelseforetak er ofte lite koordinert. Utvalgetmener det er en særskilt utfordring at helsefore-tak og kommuner har en tendens til samtidig åsentralisere sine tilbud. Dersom ett nivå er under-dimensjonert eller uten tilstrekkelig kompetansetil å ta fullt ansvar for pasienten, øker risikoen forsvikt i hele akuttkjeden. Rett dimensjonering avtjenestene er derfor viktig. Mangelfullt forplik-tende samarbeid mellom partene kan gi rom for etsvarteperspill. Utvalget foreslår at kommuner oghelseforetak utarbeider felles akuttmedisinske

planer og at denne plikten nedfelles i en revidertakuttmedisinforskrift.

Befolkningen er en viktig aktør i akuttkjeden.Viljen og evnen til å sette i verk førstehjelpstiltak,samt kunnskap om hvordan hjelpeapparatet skalvarsles, er viktig. Utvalget foreslår et program forlivslang læring som innebærer tilpasset første-hjelpsopplæring for barn og unge i barnehage,skole, gjennom idretten, og som treffer denvoksne og eldre delen av befolkningen i ulikefaser av livet i arbeidslivet og i frivillige organisa-sjoner.

Den profesjonelle helsetjenesten kan ikke all-tid nå tidsnok fram, og flere steder er det langt tilsykehuset. Det må etableres beredskap for livber-gende tiltak lokalt basert på analyser. Ulike kom-munale ressurser må mobiliseres, og frivilligeorganisasjoner må sikres muligheten for å spilleen stor rolle også i framtiden.

Den medisinske nødmeldetjenesten må profe-sjonaliseres og styrkes med langt bedre støtte-verktøy enn de har i dag.

Funksjonsendring og differensiering av akut-tilbudet ved små og store sykehus forutsetter styr-king av kapasiteten og kompetansen i de akuttme-disinske tjenestene utenfor sykehus. En effektivbil-, båt- og luftambulansetjeneste får økendebetydning i framtiden og vil være en forutsetningfor å kunne gjennomføre strukturendringer i hel-setjenesten på en trygg måte.

Kompetansen i tjenesten må utvikles videre,og utvalget peker spesielt på bilambulanseperso-nellet.

Store avstander og manglende transportløs-ninger medfører at leger langt sjeldnere enn førreiser i sykebesøk og rykker ut ved akutte hendel-ser. Utvalget mener at denne trenden må snus i etnært samarbeid med helseforetakene. Ambulan-sepersonell og legevakt utgjør et godt utgangs-punkt for akuttmedisinske team de fleste steder ilandet.

Det forskes for lite på akuttmedisinske tjenes-ter utenfor sykehus. Kunnskapen om virkningerav økt innsats prehospitalt og hva som vil være de


beste tiltakene i framtiden, er mangelfull. Svik-tende datagrunnlag har medvirket til at effekterav utvalgets forslag har vært vanskelig å få utre-det. Det bør snarest innføres et sammenhengendeelektronisk dokumentasjonssystem for de prehos-pitale tjenestene. Det må etableres et nasjonaltkompetansemiljø med tilstrekkelig kapasitet tilanalysearbeid, forskning og utviklingsarbeid.Implementering av ny fagkunnskap krever godledelse. Utvalget mener at ledelsen i de utøvendetjenestene må styrkes på flere områder.

Utvalget foreslår at responstidskrav for deulike tjenestene inngår i et helhetlig kvalitetsindi-katorsett, ikke som et krav i forskrift. Tjenestenemå forpliktes til å dokumentere sine resultater, ogdisse må gjøres offentlig tilgjengelig. Også i dettearbeidet må kommuner og helseforetak samar-beide og stå felles ansvarlig for at de akuttmedi-sinske tjenestene er gode nok.

Kapittel 3 Verdier og muligheter

Norge har langt på vei greid å utvikle en helsetje-neste som har høy kvalitet, og utvalget har i sittarbeid lagt vekt på følgende verdier:– Trygghet for at alle blir tatt hånd om ved akutt

sykdom eller skade– Nærhet til viktige helsetjenester– Kvalitet i utøvelsen av tjenestene og kompe-

tanse hos helsepersonellet– Forutsigbarhet om hvor pasienter skal hen-

vende seg og hvordan pasienter håndteres– Stabilitet i organisering av tjenestene med

endringsprosesser som skjer på en god og for-utsigbar måte

Rettferdighet og likhet er viktige verdier i samfun-net. I helse- og omsorgspolitikken er dette uttryktgjennom målet om likeverdige helsetjenester tilalle innbyggere, uavhengig av diagnose, bosted,personlig økonomi, alder, kjønn, etnisk bakgrunnog den enkeltes livssituasjon. Akuttutvalget harlagt vekt på målet om likeverdige helsetjenester iarbeidet. En politikk for utvikling av de akuttmedi-sinske tjenestene utenfor sykehus må balanserehensynet mellom nærhet og kvalitet og medi-sinsk-faglig kompetanse.

Kapittel 4 Struktur og utviklingstrekk

I dette kapitlet blir lovgrunnlaget for de prehospi-tale tjenestene gjennomgått med vekt på forsvar-lighetskrav, internkontroll og behov for økt sam-arbeid innenfor den akuttmedisinske kjede. Bådeden reviderte akuttmedisinforskriften og fastlege-

forskriften blir omtalt. Kapitlet er beskrivende oginkluderer omtale av hvordan de prehospitale tje-nestene er finansiert.

Statens styring av de to forvaltningsnivåene erbasert på ulike styringsformer. Dette medfører atdet er gode muligheter for nasjonale og regionalegrep i helseforetakenes akuttjenester, men sva-kere muligheter for tilsvarende tiltak i kommune-nes øyeblikkelig hjelp-tjenester.

Viktige utviklingstrekk av betydning for pre-hospitale tjenester er en høy befolkningsvekst deneste 20–30 årene sammen med en tydelig ald-ring i befolkningen. Befolkningsveksten er høy ihele landet, men størst i byene og i bynære områ-der. Norsk økonomi står foran en viktig omstillingde neste årene med reduserte oljeinntekter, samti-dig som behovet for personell til helse- ogomsorgssektoren vokser kraftig. Helsetjenestenstår foran en rivende teknologisk utvikling.

Kapittel 5 Felles utfordringer

Det prehospitale rom utvides ved at mer av pasi-entutredning og behandling skjer utenfor syke-hus. Et viktig mål er å utvikle et godt fungerendesamvirke av akuttmedisinske tjenester utenforsykehus. Utvalget mener at det best kan skje vedat kommuner og helseforetak inngår i et nærmeresamarbeid og utvikler en felles arena for framtidigplanlegging av tjenestens ressursbruk, dimensjo-nering og lokalisering.

Utvalget mener det er nødvendig at kommu-ner og helseforetak sammen legger planer for deakuttmedisinske tjenester. Plikten til å utarbeidefelles planer må forskriftsfestes. Det må gjøresklart at kommuner og helseforetak ikke kanendre dimensjoneringen av sin akuttmedisinskeberedskap uten at det skjer i samarbeid og dialog.

Utvalget framhever at endringer i sykehus-struktur som oftest innebærer flere oppgaver ogøkt ressursbruk i prehospitale tjenester, særligambulansetjenesten. Tilstrekkelig kompetanse ogkapasitet i ambulansetjenesten er en forutsetningfor at nye strukturendringer kan gjennomføresmed ønsket resultat.

Utvalgets ambisjon er en akuttmedisinsk tje-neste der alle aktører samarbeider om felles plan-legging av ressursbruk og dimensjonering, og derdet er høy bevissthet om utvikling av kompetanseog for å ta i bruk moderne teknologi og kunn-skapsbasert praksis. Utvalget mener at dyktigledelse i kommuner og helseforetak på alle nivåerer viktig for å oppnå dette. De regionale helsefore-takene bør etablere et nasjonalt prehospitalt leder-organ for å sikre bedre samordning av tjenestene.


Kapittel 6 Frivillig sektor og frivillige i akuttmedisinsk beredskap

I kapittel 6 gjennomgås frivillig sektors rolle i denakuttmedisinske kjede. Frivillig sektor bidrar medstore verdier til samfunnet, og frivillige organisa-sjoner innen velferdsfeltet har hatt en sentral rollei utviklingen av helse- og sosialtjenester. Avtalermellom frivillig og offentlig sektor må ikkebegrense eller undergrave muligheten til egenor-ganisering og til å utløse frivillig innsats. Utvalgetforeslår at Helsedirektoratet får i oppdrag å utar-beide en veileder for bruk av frivillige i helsetje-nesten. Utvalget anbefaler at det utarbeides en fri-villighetspolitikk og at begrepet akutthjelper defi-neres nærmere. Det må gjøres en avklaring rundtrammene for faglig forsvarlighet knyttet til akutt-hjelperfunksjonen.

Kapittel 7 Kvalitet og pasientsikkerhet

I kapittel 7 omtales kvalitet og pasientsikkerhet.Datagrunnlaget for styring og utvikling av de pre-hospitale tjenester er begrenset. Kvalitetsindikato-rer som måler kvaliteten på pasientbehandling ogforløp mangler. Elektroniske løsninger og enhet-lig metode for registrering av data mangler ogfører til uønsket merarbeid for helsepersonellet.Det mangler nasjonale evidensbaserte retningslin-jer og prosedyrer for håndtering av akuttmedisin-ske tilstander. Offentlig finansiert akuttmedisinskforskning er beskjeden. Ambulansetjenesten man-gler elektronisk pasientjournal, og har i liten gradtatt i bruk logistikkverktøy for å planlegge virk-somheten. Utvalget mener det er behov for etnasjonalt kvalitetsløft som omfatter mer offentligfinansiert forskning, utvikling av data, kodeverk,nasjonale veiledere, faglige retningslinjer og kvali-tetsindikatorer for de prehospitale tjenestene.Utvalget mener responstider må inngå som en delav et helhetlig kvalitetsindikatorsett.

Kapittel 8 Strategi for å redde liv – tidlig respons og førstehjelp

Førstehjelp redder liv og gir pasienten bedreeffekt av helsetjenestens innsats. I dette kapitletdrøftes begrepet førstehjelp, og det er en gjen-nomgang av førstehjelpskunnskap i befolkningenog førstehjelpsopplæring med vekt på de arenaerhvor førstehjelp hører hjemme i opplæringen.Utvalget foreslår å utvikle en nasjonal førstehjelps-strategi med mottoet «Et program for livslanglæring». Programmet omfatter førstehjelpsopplæ-ring som befolkningen i ulike livsfaser. Utvalget

mener også at Helsedirektoratet bør få ansvaretfor utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjerfor førstehjelp. Oppdaterte retningslinjer bør gjø-res tilgjengelig på helsenorge.no. Sentrale aktøreri førstehjelpsopplæringen omtales, og det er lagtstor vekt på skolens rolle. Akuttmedisinsk bistandfra kommunale brann- og redningsetater drøftes,og deres rolle som akutthjelpere sammen med fri-villige løftes fram.

Kapittel 9 Medisinsk nødmeldetjeneste

I dette kapitlet drøftes den medisinske nødmel-detjenesten. Det er flere utfordringer knyttet tilkompetanse og kvalitetsutvikling, tilgjengelighetog aksesstid. Nettverksløsninger og virtuelle nett-verk kan gi muligheter for nye kommunikasjons-former slik at pasientbehov blir møtt. Utvalget serutfordringer ved kommunikasjon i medisinsk nød-meldetjeneste, og omtaler bruk av tolk. Utvalgetmener at AMK-sentralene må ta i bruk logistikk-verktøy og etablere nødvendig beslutningsstøtte.De regionale AMK-sentralenes rolle bør styrkes,og koordinering av ambulansehelikoptrene børsentraliseres til disse. Medisinsk indeks bør vali-deres og gjøres tilgjengelig som elektroniskbeslutningsstøtteverktøy. Det må utvikles ennasjonal veileder med krav til kompetanseutvik-ling i medisinsk nødmeldetjeneste, og det børsamarbeides med de andre nødetatene om dette.Tekniske løsninger der flere legevaktsentralerknyttes sammen bør tas i bruk for å korte nedsvartiden på telefon. Nettverk av sentraler bør eta-bleres for å tilby pasientene samtale med f. eks.psykiatrisk sykepleier, samt for å utvikle sentrale-nes funksjon ved ulykker og større hendelser.Nettbaserte tjenester bør bli en del av det offent-lige tilbudet til pasienter som søker medisinsk vei-ledning og det bør legges økte ressurser i telefon-konsultasjoner med lege eller sykepleier i lege-vaktsentralene.

Kapittel 10 Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene

Utvalget ser behov for en mer helhetlig ø-hjelptje-neste og et sterkere horisontalt samarbeid mel-lom de ulike kommunale helse- og omsorgstje-nestene som yter øyeblikkelig hjelp. Utvalget fore-slår at alle kommuner utarbeider en plan for kom-munens ø-hjelptjenester, og at planen er en del avsamarbeidet med helseforetak.

Utvalget foreslår at det etableres ø-hjelpteam ikommunene med forankring i legevakt, der hjem-mebaserte tjenester og ø-hjelp døgntilbud inngår.Intensjonen er å utvikle en mer samordnet ø-hjelp-


tjeneste som spiller på de personellressursenesom allerede er i døgnberedskap. Det er også etmål å utnytte legeressursen i legevakt bedre ogknytte den nærmere til de sykeste pasientene.Nasjonale myndigheter bør utrede hvilke virke-midler som må utvikles for å støtte opp om ø-hjelp-team.

Interkommunale legevaktsamarbeid gir i teo-rien gode muligheter for større bemanning, bre-dere fagmiljø, mer robuste organisasjoner og kva-litetsutvikling. Det finnes imidlertid lite dokumen-tasjon på at interkommunale samarbeid har ført tiløkt kvalitet i tjenesten. Lang reisetid til legevakt erblitt en realitet for mange innbyggere, og utvalgetmener det er utfordrende at bruken av legevaktreduseres i nesten samme grad for akutte tilfellermed høy hastegrad som for pasienttilfeller medlavere hastegrad.

Akuttutvalgets inntrykk er at legevakt er ensvak tjeneste i den akuttmedisinske kjede. Utval-get foreslår nasjonale krav som gir en retning forframtidig styrking og dimensjonering av legevakt-tjenesten. Kravene bør fastsettes nærmere i for-skrift eller i retningslinjer eller veiledere fra Hel-sedirektoratet.

Utvalget foreslår innført et nasjonalt krav i for-skrift til at 90 pst. av befolkningen i hvert legevakt-distrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid tilnærmeste legevaktstasjon, og 95. pst. av befolk-ningen skal ha maksimal reisetid på 60 minutter.

Akuttutvalgets vurdering er at presset motøyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus kanavhjelpes noe gjennom større deltakelse av all-mennlege i utrykning til akuttmedisinske situasjo-ner. Det foreslås at kommuner og helseforetaketablerer kvalitetsmål for legedeltakelse i utryk-ninger, samt mål om at både legevakt og fastlegeri større grad skal foreta sykebesøk. Det bør væreen målsetning å utføre 20–40 sykebesøk per 1000innbyggere per år. Kvalitetsmålene må innarbei-des i planene for de akuttmedisinske tjenestene.

Utvalget mener at legevakten skal ha tilgangtil uniformert bil med støttepersonell. Legevakt-lege og ambulansepersonell fremheves som godelokale akuttmedisinske team.

Kapittel 11 Ambulansetjenesten

Det har skjedd et betydelig løft for ambulansetje-nesten det siste tiåret, men det er rom for forbe-dring. Utvalget foreslår en nasjonal høyskoleut-danning i ambulansefaget på bachelornivå. Det girmulighet for fleksibel bruk av kompetansen. Sam-arbeidsprosjekter der ambulansepersonell invol-veres i primærhelsetjenesten bør settes i gang og

evalueres. Akuttmedisinforskriften må revideresslik at intensjonen i utdanningen for ambulanse-personell blir ivaretatt. Regelverket om båtambu-lansen må revideres med å sikte på forenkling. Endifferensiering av ambulansetjenesten kan redu-sere kostnader og frigjøre kapasitet til akuttopp-drag, og utvalget foreslår etablering av syketrans-portbiler. Helseforetakene bør samarbeide ometablering av intensivambulanser, og de bør gjøreanalyser av hvilke former for anestesiutrykningsom er best egnet i sitt område. Regionale helse-foretak må i samarbeid sikre at planlegging ogutvikling av luftambulansen inngår som en inte-grert del av helseforetakets øvrige ambulansetje-neste. Offentlig drift av luftambulansetjenestenbør utredes.

Kapittel 12 Psykisk helse og rus

Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus gis tilalle pasienter som trenger hjelp, også psykisksyke og personer med rusproblemer. Utvalgetsinntrykk er at det er store forskjeller i hvordanpasienter møtes og behandles, ut fra om de har ensomatisk eller psykisk sykdom. Mange steder ersamarbeidet mellom legevakt og spesialisthelse-tjenesten innen psykisk helse og rus utfordrende,selv om myndighetenes intensjon er likeverdigehelsetjenester for alle. Utvalget foreslår økt til-gjengelighet på kompetanse innenfor psykiatri ogrus i kommunene utenfor kontortid og i helger.Akuttpsykiatri bør være obligatorisk i opplæringfor alle som arbeider i den akuttmedisinske kjede.Sikkerhetsaspektet ved legevakter må tas påalvor. Politi bør kun engasjeres under transportnår det er vurdert å være nødvendig, og helseper-sonell bør som hovedprinsipp alltid være med.

Kapittel 13 Hjerneslag

Rask og effektiv behandling av hjerneslag er godsamfunnsøkonomi. Rask transport til rett behand-lingssted er også viktig for pasientens livskvalitet.De siste års utvikling har vist at det bør satses påprehospitale tiltak for å bedre behandlingen avhjerneslag ytterligere. Verdifull tid kastes bortved at pasienter eller pårørende venter med å kon-takte medisinsk nødmeldetjeneste, og reduksjonav tidstapet i befolkningen og i helsetjenesten harstor betydning for det helsemessige resultatet forpersoner som rammes av hjerneslag. Ved å fåredusert skadevolumet i hjernen vil den gjennom-snittlige slagpasienten trenge mindre omfattenderehabilitering, og samfunnet kan spare betydeligesummer ved at flere slagrammede kan bo hjemme


i stedet for på institusjon. Bare i løpet av det sisteåret er det kommet ny kunnskap om hjerneslagog akutt hjerneslagbehandling. Det er Akuttutval-gets vurdering at det i de nærmeste årene må skjeen reorganisering av sykehus med hensyn tilstruktur, innhold og oppgaver når det gjelder slag-behandling.

Kapittel 14 Erfaringer fra andre land

Utvalget beskriver organiseringen av akuttmedi-sinske tjenester i andre europeiske land som deter naturlig å sammenlikne seg med. I omtalen leg-ges det vekt på kompetanse og kvalitetsindikato-rer samt organiseringen av legevakt, ambulanseog nødmeldetjeneste. I slutten av kapitlet er detomtalt hvilke beslutninger Danmark, Sverige ogStorbritannia har gjort rundt innføring av respons-tider.

Kapittel 15 Økonomisk-administrative konsekvenser

Økonomiske konsekvenser av utvalgets forslag eromtalt i kapittel 15. Enkelte av utvalgets forslagkan realiseres uten økt ressursbruk for kommu-ner og helseforetak. Mange av forslagene er rettetmot å redusere ineffektiv ressursbruk og knyttettil økt kvalitet og pasientsikkerhet, styrket innsatspå laveste effektive omsorgsnivå og tidlig prehos-pital innsats. Flere av forslagene kan føre til bedreresultater for pasienters liv og helse og gi sam-funnsøkonomisk gevinst. Tidlig prehospital inn-sats kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt.Framtidig forskning må kunne avdekke samfunn-søkonomiske virkninger av høyere kvalitet og øktressursbruk i prehospitale tjenester i kommunerog helseforetak.


Kapittel 3

Verdier og mulighetsrom

3.1 Sentrale verdier

Den offentlige helsetjenesten er en sentral del avvelferdsstatens institusjoner og er basert pågrunnleggende verdier som sosial forsikring,omfordeling, solidaritet, trygghet og like mulighe-ter (Schiøtz, 2003). Kvaliteten i pasientbehandlin-gen her til lands er gjennomgående høy (OECD,2013). I verdenssammenheng har Norge goderesultater å vise til fra studier om overlevelse etterhjertestans i byer som Tromsø og Stavanger(Lindner, Søreide, Nilsen, Mathiesen & Lossius,2011; Lien Nilsen, Bø, Rasmussen, Haanaes, Gil-bert, 2011).

Norge har langt på vei greid å utvikle en helse-tjeneste som er tilgjengelig for alle innbyggere ogsom har høy kvalitet. I tidligere tider var helsetje-nestene som regel forbeholdt dem som hadde rådtil å betale for seg. Rundt omkring i verden erdette fortsatt ofte en realitet.

I 1999 ble det lagt fram en stortingsmeldingom verdier for den norske helsetjenesten. Her bledet lagt vekt på et likeverdig tjenestetilbud til alle,bedre helsetjenester ved livets slutt, forutsigbareog tydelige prioriteringer, større vekt på pasien-tens medbestemmelse og fortsatt lav terskel forkontakt med helsetjenesten. Det overordnedemålet for helsetjenesten er å sikre alle tilstrekke-lig og god tilgang til tjenester som er faglig for-svarlige og tilfredsstiller internasjonale standar-der der slike finnes. Dette kan best sikres gjen-nom en helsetjeneste som er offentlig finansiertog underlagt folkevalgt styring (St.meld. nr. 26(1999–2000), 1999).

Helse er et grunnleggende og viktig gode, ogalle har behov for hjelp og behandling ved syk-dom. De fleste samfunn har ordninger ellersystemer som fordeler risiko og ressurser blantsine borgere. I NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig– prioriteringer i helsetjenesten beskrives en sam-funnskontrakt: Goder og byrder fordeles rettfer-dig. Alle borgere er sikret grunnleggende velferd-stjenester uavhengig av hvilke egenskaper de erfødt med, sosial status, kjønn, seksuell oriente-

ring, etnisk tilhørighet, bosted eller personlig øko-nomi. Samfunnskontrakten skal gi tillit til at manblir tatt hånd om av et rettferdig og solidariskhelsevesen den dagen man trenger hjelp. Det for-utsetter to ting: 1. Forutsigbarhet og hjelp til åplanlegge fordeling av ressursbruk over tid foralle, og hva som kan forventes av tilgang til tjenes-ter ved behov. 2. Likebehandling av alle som sam-funnskontrakten omfatter, og at den gjelder alleborgere i landet (NOU 2014: 12, 2014).

3.2 Likeverdige helse- og omsorgstjenester

Ulike regjeringer har gjennom flere år uttrykt enmålsetting om at alle innbyggere skal ha tilgang tillikeverdige helsetjenester av god kvalitet, uavhen-gig av kjønn, alder, funksjonsnivå, bosted og sosialtilhørighet. Det er i liten grad operasjonalisert hvalikeverdig tilgang til tjenester innebærer.

Hvordan helsetjenesten møter ulike mennes-ker med ulik bakgrunn, er viktig for å se på ommålet om likeverdige helse- og omsorgstjenesteroppfylles. Befolkningen består av mennesker medulike språk, ulik etnisk tilhørighet og ulik kultur-bakgrunn. Når sykdom og skade inntreffer og dethaster, oppstår problemer som må løses raskt, derhelsetjenesten må være forberedt og ha planlagtfor å håndtere kommunikasjonsutfordringer på engod måte. Tolketjeneste med kvalifisert tolk oglydhørhet i møte med pasienten er en forutsetningfor likeverdighet. Språklig tilrettelegging er nød-vendig for å sikre informasjonsflyt, slik at partenehar felles forståelse for planlegging, tilretteleg-ging og oppfølging. Rutiner for kvalitetssikring avtolketjenester er viktig. Norge har særskilte for-pliktelser for å legge forholdene til rette for at densamiske folkegruppen kan sikre og utvikle sittspråk, kultur og samfunnsliv. Forpliktelsene ernedfelt i grunnloven, i sameloven og i internasjo-nale konvensjoner (Meld. St. 16 (2010–2011),2011).


Akuttmedisinsk beredskap

Den overordnende målsettingen må være enakuttmedisinsk beredskap som har høy fagligstandard med klare ansvarsforhold, hensiktsmes-sig organisering, innarbeidede rutiner og godetekniske løsninger. Den akuttmedisinske bered-skapen må også gi et mest mulig likeverdig tilbudtil hele befolkningen. Det er derfor nødvendig atorganiseringen av tjenesten tar hensyn til at boset-ningen i deler av landet er spredt med varierendeavstand til kommunale og mer spesialiserte helse-tjenestetilbud. Samtidig må det være aksept for atforutsetningene er forskjellige slik at tjenesten vilvære ulik utformet.

Grunnlaget må være en velfungerende og for-svarlig øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kommunene.Der avstandene til sykehus er lange, er det viktigat dette kompenseres med å stille faglige kravbåde til legevakt og ambulansetjenesten (St.meld.nr. 43 (1999–2000), 2000).

3.3 Trygge og tilgjengelige helsetjenester

En trygg og god helse- og omsorgstjeneste skalbidra til god helse og forebygge sykdom. Når syk-dom og skade rammer, skal helsetjenestenbehandle den enkelte borger på best mulig måte.Befolkningen skal ha tilgang på nødvendige helse-tjenester uansett hvor i landet de bor og innenforen akseptabel og forutsigbar ramme. Dette er enforutsetning for å opprettholde en desentralisertbosetning og nødvendig for befolkningens trygg-het.

Trygghet ved akutt sykdom

«Den akuttmedisinske hjelpen er for mangepasienter det første møtet med helsetjenesten,og tid er ofte en kritisk faktor som kan ha storbetydning for pasientenes overlevelse og reha-biliteringspotensial. Rask tilgang til akuttmedi-sinske tjenester av høy kvalitet er derfor avavgjørende helsemessig betydning, i tillegg tilat det er viktig for befolkningens trygghetsfø-lelse. Det er viktig at befolkningen får rasktsvar når de ringer AMK-sentralen (113), atambulansen kommer raskt til skadestedet og atpasienten raskt får hjelp på sykehuset (Innst. S.nr. 68 (2006–2007), 2007).

Det er god dokumentasjon for at tidlig og godakuttmedisin kan redde liv og forebygge senska-der. En godt fungerende akuttmedisinsk kjede erdermed en viktig trygghetsfaktor for befolknin-gen.

Kvalitet og nærhet til akuttfunksjoner er viktigfor å etablere trygghet og forutsigbarhet når hjel-pen haster. Trygghet for befolkningen handlerogså om at samfunnet har organisert forutsigbaresystemer som er stabile over tid og velkjente forbefolkningen. En god medisinsk nødmeldetje-neste som folk kjenner og vet hvordan de skalkomme i kontakt med, er en grunnleggende forut-setning. Stabilitet over tid er også viktig, fordi detkan gå lang tid mellom hver gang innbyggere harbehov for rask helsehjelp. Viktigst er imidlertid atakuttkjeden har høy kvalitet, er godt organisert ogfungerer på en forutsigbar måte. Pasienter harbehov for å komme i kontakt med kyndige fagfolk,som er trent i samhandling og vet hvilken rolle dehar i akuttkjeden. I tillegg har pasienter behov forå få hjelp til å mobilisere egne og pårørendes res-surser, få bistand av frivillige og akutthjelpere ogfå en godt fungerende tjeneste som gir best helse-resultat.

Tilgjengelighet

Commonwealth Fund er en amerikansk stiftelsesom har som formål å fremme helsetjeneste-systemer med bedre tilgjengelighet, kvalitet ogeffektivitet. Stiftelsen står bak årlige internasjo-nale undersøkelser av helsesystemer, og i under-søkelsen fra 2014 var det voksne i alderen 55 åreller eldre som var målgruppen. Norge kom godtut av denne undersøkelsen bl.a. på disse områ-dene: Flere har fast lege, bedre tilgjengelighet tilhelsetjenester utenfor kontortid og en bedregenerell vurdering av helsevesenet. Det er sann-synligvis legevaktordningen som gjør utslag påbedre tilgjengelighet utenfor kontortid (Kunn-skapssenteret, 2014). Undersøkelsen påpekerogså forbedringsområder som brukerinvolvering,brukerorientering og tilgjengelighet i form avredusert ventetid.

I undersøkelsen fra 2013 gjenfinnes flere av desamme resultatene. Norge lå under gjennomsnit-tet når det gjaldt å få time hos fastlegen sammedag og neste dag. På spørsmål om tilgjengelighettil helsehjelp på kveldstid var det 57 pst. somsvarte veldig/nokså lett, mens det i de andre lan-dene var 48 pst. I Norge oppga 66 pst. at de haddevært pasient hos samme lege i fem år eller mermot 59,8 pst i de andre landene. En stor andel avdem som svarte, både i Norge og de andre lan-


dene, oppga at de føler seg trygge på at de kankontrollere helseproblemene sine, selv om Nor-ges resultater var mer positive. På ventetid og fast-legers brukerorientering kom Norge dårligere utenn for de andre landene (Kunnskapssenteret,2013).

Direktoratet for forvaltning og IKT (DIFI) harde tre siste årene gjennomført innbyggerundersø-kelser for å få et inntrykk av hvor tilfredse innbyg-gerne og brukerne av offentlige tjenester er. Data-ene presenteres som en gjennomsnittsskår. Inn-byggernes inntrykk av å bo og leve i Norge får ensamlet skår på 85 poeng. Resultatene viser at folkflest er svært fornøyd med helsetilbudet. Bru-kerne gir jevnt høye skår til helsetjenestene og erenten fornøyd eller svært fornøyd. Øverst liggerfastlegene med en skår på 84, mens sykehus har78, legevakt og hjemmesykepleie 73 og sykehjem71 (DIFI, 2015).

I en spørreundersøkelse i 2013 ble 4000 inn-byggere forelagt tre spørsmål om hvor trygge deføler seg i kommunen sin. Undersøkelsen viste atinnbyggerne i Trøndelag, Troms og Finnmark vartryggest på at det ikke skjer dem noe krimineltder de bor, og tryggest på at sykehuset i deresregion hjelper dem når de blir syke. Ut fra svareneble det utarbeidet en gjennomsnittlig skår for detre områdene som ble kalt for en trygghetsindeks.Sykehustilbudet fikk en skår på 69, kriminalitet 70og kriseberedskap 59 (Sentio research Norge,2013).

3.4 Pasientens helsetjeneste

Det er et mål å utvikle en mer brukerorienterthelse- og omsorgstjeneste. Dette betyr at behovog forventninger hos pasienter, brukere og pårø-rende skal være utgangspunkt for beslutninger ogtiltak. Pasienter og brukere skal oppleve at de blirivaretatt, sett og hørt. Begrepet brukerorienteringinnebærer også en mer likeverdig vekting av bru-kerkunnskap og erfaringer på den ene siden, ogfagkunnskap på den andre siden (Meld. St. 10(2012–2013. 2012).

Sentralt for pasientrollen er empowerment-begrepet, eller bemyndiggjøring på norsk, somoppsto i USA i 1960-årene (Walseth & Malterud,2004). Bemyndiggjøring ble et sentralt tema gjen-nom Alma-Ata-deklarasjonen av 1978, der ogsåpasientens plikt til deltakelse mot målet om etbærekraftig helsevesen, der alle bidrar til fellesgo-dene, blir fremhevet (Declaration of Alma Ata,1978). Denne demokratiseringen av helseveseneter også forbundet med antiautoritære strømnin-

ger, desentralisering og krav til anerkjennelse avlekmannskunnskap.

Informasjonsteknologien har hatt stor betyd-ning for pasienters mulighet til å medvirke. Tradi-sjonelt har medisinsk og helserelatert kunnskapvært ekspertenes domene, men gjennom inter-nett og sosiale medier er denne informasjonen nåfritt tilgjengelig. Mange oppsøker slik informa-sjon. Dette gir kunnskap og påvirkningsmakt ogutfordrer ekspertenes autoritet (McMullan,2006).

Effektiv deltakelse er avhengig av at pasienterhar tilgang til pålitelig helseinformasjon og kom-petanse til å tilegne seg denne informasjonen.Utvikling av effektive tiltak for å møte disse utfor-dringene bør derfor være en viktig målsetting(Austvoll-Dahlgren, 2013).

Å utvikle helsetjenesten i prosesser der pasi-entene og deres synspunkter legger premisser fororganisering og tjenesteyting, er en ambisjon i ret-ning av å utvikle pasientens helsetjeneste. Utval-get ser dette som en viktig utfordring også for deulike delene av den akuttmedisinske kjeden.

3.5 Stabilitet, forutsigbarhet og kontinuitet

Når tid er en kritisk faktor er det viktig at tilbu-dene, organiseringen og den faglige kvaliteten erforutsigbar både for publikum og helsepersonell.Publikum må ha kjennskap til hva de kan forventeav akuttmedisinske tjenester i den kommunalelegevakten. Helsepersonellet i primærhelsetje-nesten må kjenne til de faglige kvalifikasjonene tilambulansepersonellet, det være seg i bil-, båt-eller luftambulanse og når pasienter skal videre-sendes til sykehus.

Stabilitet i organisering, lokalisering ogbemanning av de akuttmedisinske tjenestene ermed på å skape visshet i befolkningen for hvilkettilbud som gis, samt bidrar til større kjennskap tiltjenestene. Stabilitet gir også økt forutsigbarhet.Mange pasienter opplever manglende kontinuiteti helse- og omsorgstjenesten, både i primær- ogspesialisthelsetjenesten, fordi de stadig møter nytthelsepersonell. Manglende kontinuitet kan føre tilutrygghet, feil i behandling og pleie, ineffektivetjenester og redusert livskvalitet for pasienter,brukere og pårørende. Det er holdepunkter for atdet å ha et stabilt forhold til helsepersonell overtid er viktig for helse, mestring og kan reduserebehovet for øyeblikkelig hjelp-tjenester og innleg-gelse i sykehus (Meld. St. 16 (2010–2011), 2011).


Fastlegens styrke er kjennskap til pasientenspsykososiale situasjon, geografisk nærhet og etlengre tidsperspektiv i lege-pasient forholdet.Både DIFI- og Commonwealth Fund-undersøkel-sene bekrefter at dette er viktig for opplevd trygg-het. Fastlegene tar et stort antall av øyeblikkelighjelp konsultasjoner på dagtid. Derfor er det ogsånødvendig at fastlegene tar sitt ansvar for delta-gelse i kommunal legevakt. Dette er nærmerebeskrevet i kapittel 10.

3.6 Nærhet og kvalitet

Verdiene nærhet og kvalitet blir ofte satt opp mothverandre. Kvalitet og nærhet er to av den danskeSundhedstyrelsens prinsipper for planlegging avhelsetjenester i Danmark. Men med den store for-skjellen på Danmark og Norge når det gjelderdemografi og geografi, er det naturlig at planleg-gingen av helsetjenester må se forskjellig ut i vårtland. Nærhet er i seg selv en kvalitet. Befolknin-gen er mest opptatt av nærhet, brukerutvalgeneer mest opptatt av medisinsk kvalitet.

I en undersøkelse som TNS Gallup gjorde forForbrukerrådet og Kunnskapssenteret ble detstilt spørsmål om hvilke tre egenskaper som varviktigst med tanke god kvalitet i helsetjenesten iNorge. Følgende kriterier havnet på topp:– Helsepersonell med god utdanning (58 pst.)– Nærhet til sykehus og lege (49 pst.)– Behandling som virker (48 pst.)– Ingen ventelister for å få time eller behandling

(41 pst.) (Haugum, Bjertnæs & Lindahl, 2013).

3.7 Er alle helsetjenester like nødvendige?

John E. Wennberg er en anerkjent amerikansk hel-setjenesteforsker, og han kategoriserer i sin bokTracking medicine helsetjenester i tre grupper(Wennberg, 2010). S. Krokstad har i en artikkel iTidsskriftet for Den norske legeforening beskrevetWennbergs tenkning nærmere. Den første katego-

rien kalles effektive og nødvendige helsetjenester.Dette er helsetjenester ingen stiller spørsmål vednytten av, verken i medisinske fagkretser, blantpolitikere eller i befolkningen. Eksempler på dennetypen tjenester kan være akuttmedisin ved traumer,antibiotikabehandling av alvorlige infeksjoner ogvaksineringsprogrammer. Hovedutfordringen meddenne typen behandling er å unngå urettferdigsosial og geografisk fordeling av tilbudet. I denoffentlige debatten om helsetjenestene synes det åvære en utbredt misforståelse at all medisinskbehandling er nødvendige helsetjenester. I virkelig-heten utgjør denne kategorien kanskje bare enfemdel av alle helsetjenester i Norge (Krokstad,2013).

Den andre kategorien kaller Wennberg valg-sensitive helsetjenester. Dette er helsetjenesterder det finnes to eller flere reelle valg for hvilke til-tak som kan settes i verk. Eksempler kan væreinnsetting av proteser ved slitasjegikt, behandlingav mild hypertensjon, kontroll hos spesialist, utre-dende undersøkelser og screeningprogrammer.

Den tredje kategorien kaller Wennberg tilbuds-sensitive helsetjenester. Den omhandler ikke spesi-fiserte behandlinger eller tjenester, men beskrivertjenester som varierer i omfang på grunn av hvasom er tilgjengelig. Eksempler på slike tjenester ermange spesialistkonsultasjoner, sykehusinnleggel-ser og behandling hos fysioterapeut og kiropraktor.Hovedutfordringen for slike helsetjenester, er atomfanget varierer i betydelig grad etter hva som til-bys, uten at det fører til påviselig bedre helse ellerlavere dødelighet i befolkningen (Krokstad, 2013).Det fører ofte til høyere kostnader, flere unødven-dige bivirkninger, mer uryddige helsetjenester oglavere pasienttilfredshet. Det trengs mer kunnskapom hva som er et fornuftig omfang av helsetje-nestetilbud og en langt større bevissthet hos fag-folk og helsepolitikere omkring forholdet mellomtilbud og etterspørsel (Krokstad, 2013).

I omtalen av de ulike tjenestene i akuttkjeden harutvalget i noen sammenhenger drøftet nødvendighe-ten av å prioritere og organisere tjenestene annerle-des enn i dag. Det vises til de påfølgende kapitlene.


Kapittel 4

Strukturer og utviklingstrekk

4.1 Lovgrunnlaget for de akuttmedisinske tjenestene

Kommunen skal etter Helse- og omsorgstjeneste-loven § 3-1 sørge for at personer som oppholderseg i kommunen tilbys nødvendige helse- ogomsorgstjenester. Ansvaret er nærmere presiserti lovens § 3-2 første ledd nr. 3, der det blant annetframgår at kommunen skal tilby hjelp ved ulykkerog andre akutte situasjoner, inkludert legevakt,heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsknødmeldetjeneste.

I samme bestemmelse er Kongen gitt myndig-het til å gi forskrift med nærmere bestemmelserom innholdet blant annet i disse tjenestene. Detteer én av hjemlene til den nye akuttmedisinforskrif-ten.

I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 er kom-munens plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelpregulert. Kommunen skal etter denne bestemmel-sen straks tilby eller yte helse- og omsorgstje-nester til den enkelte når det må antas at den hjelpkommunen kan gi er påtrengende nødvendig.Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp gjelderundersøkelse, behandling eller annen hjelp somdet er forsvarlig at kommunen yter. Plikten til åyte øyeblikkelig hjelp etter første ledd inntrer ikkedersom kommunen vet at nødvendig hjelp vil bligitt av andre som etter forholdene er nærmere tilå gi den i tide. Pasienter skal henvises til spesia-listhelsetjenesten dersom vedkommende ikke kanbehandles forsvarlig i kommunen.

Regionale helseforetak har etter Spesialisthel-setjenesteloven § 2-1 a ansvar for å sørge for atpersoner med fast bopel eller oppholdssted innenhelseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i ogutenfor institusjon, inkludert følgende tjenester:akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmel-detjeneste, luftambulansetjeneste og ambulanse-tjeneste med bil og eventuelt båt.

Det framgår av samme bestemmelse femteledd at det regionale helseforetaket plikter å ytehjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i

helseregionen. I bestemmelsens syvende ledd erdepartementet gitt myndighet til å gi nærmerebestemmelser om krav til tjenester som omfattesav spesialisthelsetjenesteloven, herunder til denakuttmedisinske beredskapen utenfor institusjon.

Forsvarlighetskravet

Kravet til at ytelse av helsetjenester skal være for-svarlig er gjennomgående i regelverket somomhandler helse- og omsorgstjenesten. I helse- ogomsorgstjenesteloven § 4-1 stilles det krav om atde helse- og omsorgstjenestene som tilbys ellerytes, skal være forsvarlige. Kommunen har enplikt til å tilrettelegge tjenestene slik at tilstrekke-lig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. § 4-1 før-ste ledd, bokstav d.

I spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er det stiltkrav til at spesialisthelsetjenesten skal tilby elleryte tjenester som er forsvarlige, og de skal tilrette-legge sine tjenester slik at personellet som utførertjenestene kan bli i stand til å overholde sine lov-pålagte plikter, og slik at den enkelte pasient- ogbruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetil-bud.

Helsepersonelloven §§ 4 og 16 regulerer hen-holdsvis helsepersonells plikt til å utføre sittarbeid faglig forsvarlig ut ifra den enkeltes kvalifi-kasjoner mv. og virksomhetenes plikt til å yte hel-sehjelp som er organisert slik at helsepersonelletblir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Internkontroll

Det følger av helsetilsynsloven § 3 at alle som yterhelse- og omsorgstjenester skal etablere intern-kontrollsystemer og sørge for at virksomhet ogtjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes isamsvar med krav fastsatt i eller i medhold avlover og forskrifter. De nærmere bestemmelseneom internkontroll følger av internkontrollforskrifti helsetjenesten.


4.1.1 Revidert akuttmedisinforskrift

De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehushar gjennomgått en betydelig utvikling etter at for-skrift om krav til akuttmedisinske tjenester uten-for sykehus trådte i kraft i 2005. Ambulansetje-nesten har i større grad blitt sykehusenes forlen-gede arm, der personellet gjør vurderinger og set-ter i verk medisinsk behandling.

Nødmeldetjenesten har vært sentral i å hånd-tere komplekse hendelser som involverer flereaktører, og erfaringene fra 22. juli 2011 har vist atdet er behov for bedre samordning av nødetateneog videreutvikling av nødmeldetjenesten. Det nyenødnettet er i ferd med å erstatte helseradionettetog vil etter planen være ferdigstilt i løpet av 2016.

Utviklingen etter 2005 og erfaringene med for-skrift om krav til akuttmedisinske tjenester uten-for sykehus er grunnlaget for utarbeidelsen av enny akuttmedisinforskrift som trådte i kraft i mai2015.

Akuttmedisinforskriften er i stor grad en vide-reføring og justering av bestemmelser som fram-gikk av følgende to forskrifter (som ble opphevetda ny forskrift trådte i kraft):– Forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til

akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus(forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus) og

– Forskrift 20. desember 2000 nr. 1556 om tek-niske funksjonskrav til kommunikasjonstek-nisk utstyr som inngår i helse- og omsorgstje-nestens kommunikasjonsberedskap (forskriftom funksjonskrav til kommunikasjonsutstyr).

Den nye forskriften tydeliggjør kommunenes ogde regionale helseforetakenes ansvar for sam-handling og samarbeid. De akuttmedisinske tje-nestene skal være koordinerte og samordnet medøvrige nødetater, hovedredningssentralene ogandre myndigheter. Det innebærer også at deansvarlige virksomhetene skal sikre at personelletsom utfører tjenestene skal få nødvendig opplæ-ring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver ogtrening i samhandling og samarbeid mellom alleleddene i den akuttmedisinske kjeden. Som en delav samhandlingskravet er det lagt en plikt på alledeler av helse- og omsorgstjenesten til å kunnekommunisere internt og på tvers av etablertekommune- og regionsgrenser i et felles, lukket,enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett.

I den nye akuttmedisinforskriften er det åpnetfor at kommuner og regionale helseforetak, somdel av sin akuttmedisinske beredskap, kan inngåavtale om bistand fra det som benevnes som akutt-hjelpere. Dette kan f. eks. være frivillige organisa-

sjoner og kommunalt brannvesen. Bistand fraakutthjelpere kan ytes i tillegg til, eller i påventeav, at personell fra de øvrige akuttmedisinske tje-nestene kan yte akuttmedisinsk hjelp.

Akuttmedisinforskriften klargjør at legevakt-sentraler og helsepersonell i akuttmedisinskberedskap i kommunen, inkludert lege i vakt, inn-går i akuttmedisinsk beredskap. Forskriften klar-legger at kommunen har plikt til å tilby legevak-tordning som sikrer befolkningens behov for øye-blikkelig hjelp hele døgnet, herunder rykke utumiddelbart når det er nødvendig. Funksjonene ilegevakt er detaljert beskrevet og er knyttet tilbåde akutte medisinske tilstander og andre øye-blikkelig hjelp-henvendelser.

Når det gjelder kompetansekrav til leger somskal ha legevakt i den kommunale legevaktordnin-gen, er det stilt tydeligere krav til kompetanse iden nye forskriften. Leger som skal ha legevaktalene uten bakvakt, må enten være spesialist i all-mennmedisin, eller være godkjent allmennlegemed tre års veiledet tjeneste etter EØS-regelver-ket. I tillegg må legen ha gjennomført 40 legevak-ter, eller ha arbeidet ett år som allmennlege/fast-lege i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Hvis en lege på vakt ikke oppfyller dissekravene, må kommunen sørge for bakvakt somoppfyller kravene. Bakvakten må kunne rykke utnår det er nødvendig.

Legevakt er en beredskapstjeneste og pregestidvis av situasjoner med akutte problemstillingerhvor raske avgjørelser er nødvendige og hvorlegen ofte må treffe beslutninger alene. Det erderfor viktig å sikre tilstrekkelig kompetanse i tje-nesten. Det er gitt en overgangsperiode på tre årfør dette kravet må være oppfylt. Tidligere for-skrift om akuttmedisin utenfor sykehus haddeikke spesifikke krav til kompetanse utover de kravsom fremgikk av § 12 a om bemanning med helse-personell som sikrer at helsehjelpen som ytes erforsvarlig, og at leger som tilsettes i kommunallegevaktordning måtte tilfredsstille kravene i for-skrift om veiledet tjeneste for allmennleger (EØS-regelverket).

Den nye forskriften tydeliggjør også kravet tilkompetanse for operatører av kommunale lege-vaktsentraler. Disse skal ha relevant utdanning påbachelornivå, for eksempel sykepleier, og nødven-dig erfaring og opplæring. Tidligere forskrift omakuttmedisin utenfor sykehus hadde kun et gene-relt krav om at legevaktsentralene skulle beman-nes med helsepersonell.

I tillegg til kravene til grunnkompetanse nevntover, er det nytt i forskriften § 8 at det også stilleskrav om at leger og annet helsepersonell som


arbeider sammen med lege i vakt, gjennomførerkurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndte-ring. Av hensyn til kurskapasiteten er det gitt femårs overgangsordning for kurskravene.

Den nye forskriften stiller også strengere kravtil bemanning av ambulansebiler. Ambulanseneskal være bemannet med minst to personer,hvorav minst én skal ha autorisasjon som ambu-lansearbeider. Begge personene skal ha førerkortfor kjøretøyklassen og kompetansebevis forførere av utrykningskjøretøy. Dersom ikke beggepersonene er ambulansearbeidere, må den andrepersonen være autorisert helsepersonell og i til-legg ha nødvendig ambulansefaglig kompetanse.Krav om førerkort for kjøretøyklassen og kompe-tansebevis for førere av utrykningskjøretøy forbegge personene på ambulansen, skal sikre at densom har den beste medisinsk-faglige bakgrunnenkan være bak i ambulansen hos pasienten. Tidli-gere kunne det være slik at den best kvalifisertevar den som også måtte kjøre ambulansen, fordiandremann på ambulansen ikke hadde nødvendigtillatelse til utrykningskjøretøy. Det er gitt enovergangsperiode på tre år før dette kravet måvære tilfredsstilt.

Når det gjelder svartid for legevaktsentralerog AMK-sentraler er dette regulert i den nye for-skriften §§ 13 og 15. 90 pst. av henvendelsene frapublikum til AMK-sentralene skal besvares innenti sekunder. 80 pst av alle henvendelser til lege-vaktsentralene skal normalt besvares innen tominutter. Sistnevnte krav er det samme som stillestil fastlegekontorene i fastlegeforskriften.

I den gamle forskriften var det kun stilt kravom at AMK-sentralene måtte ha utstyr for loggingav viktig trafikk, mens det for legevaktsentralenevar et bør–krav. I den nye forskriften er det stiltkrav om at også legevaktsentralene må ha sliktutstyr, og for både AMK- og legevaktsentralene erdette nå betegnet som utstyr for lydopptak av vik-tig trafikk. Vurderingen som ble gjort var at det ersamme behov for dokumentasjon og kvalitetssik-ring i legevaktsentralenes håndtering av samtalersom for AMK-sentralene.

Forskriften legger til rette for innføring av etnasjonalt telefonnummer (116117) til de kommu-nale legevaktsentralene. Dette ble innført i sep-tember 2015. Et nasjonalt legevaktnummer vilgjøre tilgjengeligheten til legevakt bedre både forpublikum og samarbeidende helsepersonell. Uav-hengig av hvor i landet pasienten befinner seg,nås nærmeste legevaktsentral via samme telefon-nummer.

For AMK-sentralene er det i den nye forskrif-ten stilt krav om å sette i verk umiddelbar varsling

(trippelvarsling) ved behov for samtidig innsatsfra flere nødetater, og ha et system for å holdeoversikt over den akuttmedisinske beredskapen iog utenfor eget ansvarsområde.

Videre er AMK-sentralene pålagt å kunnekommunisere med innringer på engelsk og haberedskap med tolketjeneste for samiske språk ogaktuelle fremmedspråk.

Akuttmedisinforskriften har også bestemmel-ser om oppbevaring av lydopptak fra AMK- oglegevaktsentralene. Opptakene er å anse som endel av pasientens journal. Reglene i pasientjour-nalloven vil derfor komme til anvendelse på disseopptakene. Lydopptakene skal oppbevares i tre åretter opptak og så slettes. Det er unntak fra påleg-get om sletting i de tilfellene opptaket er bruktsom del av beslutningsgrunnlag i tilsyns-, klage-eller erstatningssaker, inngår i annen saksbehand-ling eller av andre årsaker har verdi som doku-mentasjon.

4.1.2 Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

Formålet med fastlegeordningen er å sikre at allefår nødvendige allmennlegetjenester av god kvali-tet til rett tid og at personer bosatt i Norge får enfast allmennlege å forholde seg til. Fastlege-forskriften trådte i kraft fra januar 2013 og avløsteden gamle forskriften fra 2000 om fastlegeordnin-gen i kommunene. Kommunens ansvar for fastle-geordningen er angitt i forskriften kapittel 2, mensfastlegens ansvar er regulert i kapittel 3. Fastle-gens listeansvar er regulert i forskriften § 10, somregulerer listeansvar til å dekke alle allmennlege-oppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus forinnbyggerne på listen, dersom ikke annet er presi-sert i lov eller forskrift. Forskriften § 13 førsteledd pålegger fastleger en plikt til deltakelse ilegevakt utenfor ordinær åpningstid dersom kom-munen anmoder om det. Videre har fastlegenetter denne bestemmelsen en plikt til å delta ikommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tje-neste i kontortid, inkludert tilgjengelighet i helse-radionettet/nødnettet og ivaretakelse av utryk-ningsplikten.

Fritaksbestemmelser er inntatt i forskriften§ 13 tredje ledd, hvor det framgår at kommunenkan frita fastlegen fra plikten til legevaktdeltakelsenår legen av helsemessige eller vektige sosialegrunner ber om det.

Det er inngått en sentral forbundsvis særavtale(SFS 2305) mellom Kommunenes sentralforbund(KS) og Legeforeningen som regulerer både kom-munalt organisert øyeblikkelig hjelp på dagtid og


legevakt og interkommunal legevakt utenom ordi-nær åpningstid.

4.2 Organisering og styring

4.2.1 Aktører på nasjonalt nivå

Norge har, sammenliknet med andre land, ikkehatt sterke nasjonale, faglige og administrativeoverbygninger for de prehospitale fag- og tjeneste-områdene (Nilsen et al, 2014). På nasjonalt nivå iNorge er det imidlertid flere aktører med opp-gaver knyttet til de prehospitale tjenesteområ-dene. Direktoratet for samfunnssikkerhet ogberedskap (DSB) skal sørge for god beredskap ogeffektiv ulykkes- og krisehåndtering. Det er eta-blert flere kompetansesentre som skal formidlefagkunnskap på nasjonalt nivå. Flere aktører påIKT-området har også oppgaver inn mot de pre-hospitale tjenestene.

Helsedirektoratet

Helsedirektoratet skal bidra til å gjennomførenasjonal helse- og omsorgspolitikk, forvalte regel-verket og gi faglige råd til sentrale myndigheter,kommuner, helseforetak og frivillige organisasjo-ner. Direktoratet skal sammenstille kunnskap ogerfaring i medisinsk-faglige spørsmål og kan opp-tre som nasjonalt normerende. Direktoratet har etlovpålagt ansvar for å utvikle og utgi nasjonale fag-lige retningslinjer og veiledere og nasjonale kvali-tetsindikatorer.

Helsedirektoratet har oppgaver med å følgemed på og utvikle den prehospitale tjenesten i spe-sialisthelsetjenesten og å bidra til utvikling og fag-lig styring av helsetjenester på kommunalt nivå,som blant annet fastleger og legevakt.

Norsk pasientregister (NPR) er underlagt Hel-sedirektoratet. Registeret er den sentrale kildenfor styringsdata i spesialisthelsetjenesten. Fra2013 overtok NPR ansvaret for å rapportere omaktivitet i akuttmedisinske kommunikasjonssen-traler.

I 2016 opprettes det et Direktorat for eHelse(tidligere divisjon ehelse i Helsedirektoratet).Hovedmålet er å sørge for sterkere nasjonal sty-ring av e-helsefeltet.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Nasjonalt kunnskapssenter oppsummerer forsk-ning, gjør helseøkonomiske analyser, måler kvali-tet på utvalgte tjenester, forvalter kunnskap, arbei-der for bedre pasientsikkerhet, fremmer bruk av

forskningsresultater, utvikler metoder og undervi-ser. Nasjonalt kunnskapssenter har utviklet spør-reskjema for brukerundersøkelser i legevakt isamarbeid med Nasjonalt kompetansesenter forlegevaktmedisin (Nklm). Kunnskapssenteret mot-tar og besvarer meldinger om uønskede hendel-ser i spesialisthelsetjenesten, herunder ambulan-setjenesten og AMK-sentralene. Som følge av virk-somhetsendringen i helseforvaltningen, overføresKunnskapssenterets oppgaver til Helsedirektora-tet og Folkehelseinstituttet fra 2016.

Nasjonalt folkehelseinstitutt

Nasjonalt folkehelseinstitutt skal ha oversikt overhelsetilstanden i befolkningen, og skal formidlekunnskap og gi råd om tiltak for å fremme helseog forebygge sykdom og skade. Smittevern ogberedskap er oppgaver med grenseoppgang tilprehospitale tjenester. Folkehelseinstituttet haransvar for ti sentrale helseregistre, blant annetHjerte-karregisteret som er sentralt for å utvikleindikatorer om akuttmedisinske tilstander.

Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn er øverste tilsynsmyndighet oghar det overordnede faglige tilsynet med helse- ogomsorgstjenesten, sosialtjenestene og barnever-net og alt helsepersonell.

Fylkesmannen

Fylkesmannen er statens representant i fylket oghar ansvar for å følge opp vedtak, mål og retnings-linjer fra Stortinget og regjeringen. Fylkesmannenutfører forvaltningsoppgaver, behandler klager ogfører tilsyn. Fylkesmannen er tillagt myndighet tilå føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og erda direkte underlagt Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn bestemmer årlig tilsynste-maer og kategorier virksomheter som det skalføres tilsyn med. Fylkesmannen velger i tillegg uttilsynstemaer basert på lokal kjennskap til risikoog sårbarhet i tjenestene. Fylkesmannen behand-ler også tilsynssaker på grunnlag av klager frapasienter og pårørende og andre kilder.

Tilsyn med akuttmedisinske tjenester utenforsykehus er som oftest rettet mot enkelte deler avkjeden, og det er få saker der tilsynsmyndighetenhar sett på samhandlingen i hele kjeden. (Presen-tasjon av assisterende direktør Heidi Merete Rudii Statens helsetilsyn til Akuttutvalget, 8. januar2015.)


4.2.2 Aktører på IKT-området

Direktoratet for nødkommunikasjon

Direktoratet for nødkommunikasjon (DNK) hardrift og utbygging av Nødnett som hovedoppgave.Direktoratet ble opprettet i 2007 og er underlagtJustis- og beredskapsdepartementet. DNK haransvar for at viktige samfunnsfunksjoner har til-gang til et trygt, robust og tidsmessig kommuni-kasjonssystem for ledelse og samhandling i dagligvirke og ved større hendelser. DNK eier Nødnettog har ansvar for etablering, forvaltning og videre-utvikling i tråd med brukernes behov. DNK skalgjennom sin rolle og kompetanse bidra til å styrkesamfunnets sikkerhet og beredskap.

Nasjonal IKT HF

Nasjonal IKT er spesialisthelsetjenestens hoveda-rena for samhandling i informasjons- og kommu-nikasjonsteknologi. Dette gjelder både samhand-ling innad i spesialisthelsetjenesten og med andresentrale aktører som kommunehelsetjenesten,Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektora-tet og Norsk Helsenett. Nasjonal IKT skal under-støtte de mål som spesialisthelsetjenesten setterseg innenfor IKT. Nasjonal IKT HF er et helsefore-tak som ble opprettet i 2014 og eies i fellesskap avde regionale helseforetakene.

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF(HDO) skal bidra til å realisere helsetjenestenssamlede målsetninger for den nasjonale medisin-ske nødmeldetjenesten, herunder nødvendig oglovpålagt samarbeid om nødmeldetjenesten mel-lom regionale helseforetak og kommuner. HDOskal bidra til å realisere enhetlige og stabile kom-munikasjonsløsninger og fagsystemer som skalstøtte opp om sørge for-ansvaret, og bidra tilnasjonalt samarbeid i spørsmål knyttet til videre-utvikling av helsesektorens nødmeldetjeneste.HDO er etablert som et helseforetak og eies av deregionale helseforetakene. I styret har også KS enobservatørrolle.

4.2.3 Profesjons- og interesseforeninger

Fagforbundet

Fagforbundet organiserer arbeidstakere i kom-munale, fylkeskommunale, private og offentligevirksomheter og i sykehusene. En stor del avmedlemmene er ansatt i helse- og omsorgssekto-

ren. Yrkesgrupper med tilknytning til prehospi-tale tjenester er ambulansepersonell, helsefagar-beidere, helsesekretærer, sykepleiere, jordmødreog brann- og redningspersonell. Fagforbundet haregne faggrupper for prehospitale tjenester ogbrann. Faggruppene fungerer som rådgivendeorgan overfor ledelsen i forbundet. Fagforbundeter samarbeidspartner i prosjektet Mens du venterpå ambulansen. Dette er nærmere omtalt i kapittel8.

Delta

Delta organiserer ansatte i offentlig tjenesteytingpå tvers av fagområder og yrkesgrupper. Yrkes-grupper med tilknytning til prehospitale tjenesterer ambulansepersonell, helsefagarbeidere, helse-sekretærer og brann- og redningspersonell.Ambulansepersonellets yrkesorganisasjon(AMPY) er for ansatte i bilambulanse, luftambu-lanse og operatører på AMK-sentraler. AMPY harutarbeidet yrkesetiske retningslinjer for ambulan-sepersonellet.

Norsk Sykepleierforbund

Norsk Sykepleierforbund (NSF) representerersykepleiere, jordmødre og sykepleierstudenter.NSF har etablert faggrupper som er møteplasserfor fagutvikling og bidrar til å fremme forbundetsoverordnede mål innen fag, utdanning og helsepo-litikk. Det er etablert faggrupper for anestesisyke-pleiere, intensivsykepleiere og akuttsykepleiere.Anestesisykepleiernes landsgruppe (ALNSF) la i2015 lagt fram en rapport viser bruk av anestesi-sykepleieres kompetanse i den prehospitale tje-nesten (Kilander, Lunde, Stock & Forwald, 2015).Landsgruppe av Akuttsykepleiere (NLAS) er fag-gruppen for NSF-medlemmer som arbeider iakuttmottak, AMK-sentraler, prehospitale tjenes-ter, legevakt, legevaktsentraler og andre akuttme-disinske arbeidsfelt. NLAS arrangerer hvert årAkuttdagene, som er en sykepleiefaglig konfe-ranse.

Den norske legeforening

Legeforeningen er fagforening og interesseorga-nisasjonen for leger og legestudenter. Legefore-ningen driver med et utstrakt utviklings- og forbe-dringsarbeid, herunder utvikling av legevakt. I2015 kom Legeforeningen med en innspillsrap-port om legevakt, En legevakt for alle – men ikkefor alt. Rapporten er omtalt i kapittel 10.


Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) er eta-blert av Legeforeningen, Norsk forening for all-mennmedisin, Allmennlegeforeningen, Norsksamfunnsmedisinsk forening og Praktiserendelegers landsforening. Organisasjonen søker sam-arbeid med kommunale og statlige instanser for åfremme systematisk kvalitetsarbeid i legekontor,både for allmennleger og avtalespesialister.

Kommunenes sentralforbund (KS)

KS er arbeidsgiverorganisasjon, interesseorgani-sasjon og utviklingspartner overfor kommunene.KS skal legge grunnlag for at kommunesektorenhar tilstrekkelig økonomi og handlingsrom til å giinnbyggerne velferdstjenester, og at de har ram-mebetingelser og verktøy til å løse store sam-funnsutviklingsoppgaver.

Spekter

Spekter er arbeidsgiverforeningen for private ogoffentlige eide virksomheter, herunder regionalehelseforetak og helseforetak.

4.3 Organisering og styring

Det statlige eierskapet av sykehusene gir en sty-ringsrett overfor helseforetakene innenfor derammene som helseforetaksloven setter. Detteinnebærer ulik bruk av virkemidler i styringen avkommuner og helseforetak. Samlet sett er helse-og omsorgstjenesten uensartet og organisert påforskjellige måter, noe som også gjenspeiles i vir-kemiddelbruken. Primærhelsetjenesten er lokal-demokratisk styrt, med mange småskala virksom-heter, og en del av tjenesteytingen utføres av pri-vate aktører.

Organisering og styring av de prehospitale tjenestene i spesialisthelsetjenesten

Helse- og omsorgsdepartementet styrer regionalehelseforetak gjennom lov, vedtekter, foretaksmøteog oppdragsdokument. Midlene tildelt i oppdrags-dokumentet setter de regionale helseforetakene istand til å oppfylle sørge for-ansvaret. Sørge for-ansvaret omfatter de prehospitale tjenestene, somi spesialisthelsetjenesten utgjør ambulansetje-nesten og medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-sentralene).

I oppdragsdokumentet gis det styringssignalerpå områder der Helse- og omsorgsdepartementetønsker en bestemt utvikling. Regionale helsefore-

tak utarbeider oppdragsdokumenter til underlig-gende helseforetak.

En gjennomgang av oppdragsdokumentene tilregionale helseforetak fra 2002 og fram til i dagviser at det er stilt flere mål og styringskrav til deprehospitale tjenestene i somatikk, tverrfagligspesialisert rusbehandling og psykisk helsevern.Disse kravene omfatter tiltak for å sikre nødven-dig språk- og kulturkompetanse i AMK-sentra-lene, læreplasser i ambulansearbeiderutdannin-gen, og tiltak for å sikre økt kunnskap blant helse-personell, pasienter og pårørende om sympto-mene ved akutt hjerneslag. I de siste årene er detgitt styringskrav til regionale helseforetak omsamarbeid med kommunene om etableringen avøyeblikkelig hjelp døgntilbud som et alternativ tilsykehusinnleggelse.

I psykisk helsevern har kravene omhandletbehovet for å sikre kompetanse blant ambulanse-personell og behovet for verdig transport av psy-kisk syke pasienter. Det er et mål å redusere brukav politi til pasienttransport. I oppdragsdokumen-tet for 2011 ble regionale helseforetak gitt i opp-drag å sette i verk tiltak for at nødvendige akutt-funksjoner i distriktspsykiatriske senter (DPS)kunne etableres. I oppdragsdokumentet for 2014framgår det at DPS skal bygges ut og utrustes til åta ansvar for akuttjenester gjennom døgnet, ambu-lante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling,slik at befolkningens behov for vanlige spesialist-helsetjenester er dekket. I oppdragsdokumentetfor 2009 og 2012 fikk regionale helseforetak i opp-drag å sørge for at ambulansetjenesten som ryk-ker ut overfor rusmiddelavhengige ved overdosersikrer videre oppfølging etter nødvendig behand-ling på stedet i samarbeid med kommunale tjenes-ter.

Helse- og omsorgsdepartementet følger oppkravene i oppdragsdokumentet og foretaksproto-kollen gjennom regionale helseforetaks årligemeldinger til departementet.

Organisering og styring av øyeblikkelig-hjelptilbudet i primærhelsetjenesten

Statens styring av kommunene er annerledes ennstyringen av spesialisthelsetjenesten. Staten sty-rer gjennom lovgivning og ved fastsetting av deøkonomiske rammevilkårene for kommunene.Politiske reformer med juridiske, økonomiske ogpedagogiske virkemidler er også styrende ele-menter. I tillegg legger statlige myndigheter vik-tige føringer gjennom nasjonale retningslinjer ogveiledere for de kommunale tjenestene.


Innenfor de relativt vide rammene som lovgiv-ningen gir, har kommunene stor frihet til å utvikleog organisere sine egne tjenestetilbud. Mulighe-tene for ulike standarder, ulik kvalitet og kompe-tanse i tjenesteytingen er derfor til stede, ogreflekteres blant annet i organiseringen av lege-vakttjenesten.

4.4 Finansiering av de prehospitale tjenestene

Finansieringen av de regionale helseforetakenebestår av en basisbevilgning og aktivitetsbasertetilskudd. Staten overfører midler til regionale hel-seforetak som har et selvstendig ansvar for å til-dele disse midlene til egne helseforetak og privatevirksomheter i samsvar med sørge for-ansvaret.Regionale helseforetak har egne inntektssystemeroverfor egne helseforetak, og flere regionale hel-seforetak har utarbeidet egne inntektsmodellerfor prehospitale tjenester. Prehospitale tjenesterfinansieres av basisbevilgningen. I 2009 ble detinnført et nytt inntektssystem for fordeling avbasisbevilgningen mellom regionale helsefore-tak. Kostnadsnøkkel for prehospitale tjenesterinngår i ressursbehovsindeksen i dette inntekts-systemet.

De kommunale helse- og omsorgstjenesteneer i all hovedsak finansiert gjennom kommunenesfrie inntekter (skatteinntekter og rammeoverfø-ring fra staten), men også gjennom statlige, øre-merkede tilskudd, trygderefusjoner og brukerbe-taling. En del av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene, som fastleger og legevakt,finansieres i betydelig grad over folketrygden oger basert på aktivitetsbaserte takster, der flere avtjenestene også har en egenandel. Finansieringenav privatpraktiserende fastleger avtalefestes iLegeforeningen mellom staten, KS og Den norskelegeforening. Forskrift om stønad til dekning avutgifter til undersøkelse og behandling hos lege(Normaltariffen) fastsetter både vederlag for fast-legevirksomhet og for arbeid i kommunal legevak-tordning. I tilfeller der kommunene har fastlønteleger i legevakttjenesten, mottar kommunen akti-vitetsbaserte refusjoner og egenandeler.

Regjeringen vil endre på folketrygdloven for ålegge til rette for blant annet ny arbeidsdeling iprimærhelsetjenesten. Endringene skal utredesfør en eventuell omlegging (Meld. St. 26 (2014–2015), 2015).

4.5 Viktige framtidige samfunnstrekk

Et samfunns helsetjeneste avspeiler det samfun-net det er en del av. Det er derfor av interesse å sinoe om viktige trekk i samfunnsutviklingen somkan ha betydning for utviklingen av akuttmedisin-ske tjenester utenfor sykehus. Med en tidshori-sont på om lag 20–30 år, finnes det allerede myekunnskap om framtidig samfunnsutvikling. Dethar skjedd viktige endringer i løpet av de siste 30årene som svært få forutså, blant annet på bruk avny teknologi.

4.5.1 Befolkningsutvikling

Utviklingen i folketall, alderssammensetning,bosettingsmønster og innvandring er viktig foretterspørselen etter alle helsetjenester, inkludertprehospitale tjenester. Det samme er utviklingen ibefolkningens helsetilstand og sykdomsmønster.

Til forskjell fra mange andre europeiske land,vokser folketallet i Norge. Befolkningen ventes åøke med 1 mill. innbyggere i løpet av de neste 25årene. I mars 2012 passerte folketallet 5 mill., ogdet antas at folketallet overstiger 6 mill. innbyg-gere i 2031. I Statistisk sentralbyrås (SSB)mellomalternativ (MMMM) vil befolkningenvokse med mer enn 50 000 personer årlig til ogmed år 2025. Etter 2025 blir veksten noe lavere,men SSBs prognoser går ut på at folketallet passe-rer 7 mill. i 2065 (Tønnessen, Syse & NordgaardAase, 2014).

Befolkningsveksten i Norge har de siste tiå-rene vært høy sammenliknet med andre euro-peiske land. Den høye veksten de senere årenehenger sammen med høye fødselstall og høynetto innvandring.

Aldringen i befolkningen har Norge til fellesmed andre vestlige land og den er en konsekvensav at det fødes færre barn per kvinne nå enn fornoen tiår siden, samt økning i gjennomsnittliglevealder. Av befolkningsøkningen på 1 mill. inn-byggere de neste 25 årene, ventes det at 600 000personer er i aldersgruppen fra 67 år og eldre.Disse prognosene bygger på SSBs MMMM-alter-nativ per 2014, som forutsetter middels høy frukt-barhet, levealder, innenlandsk flytting og innvand-ring. Innvandringen til Norge innebærer at gjen-nomsnittlig alder i befolkningen bringes noe ned,siden de fleste som kommer til landet, er unge ogi fruktbar alder.

Økningen i aldersgruppen over 70 år er viktig,fordi denne gruppen bruker mer helsetjenesterog har omtrent fem ganger høyere forbruk avsykehustjenester enn yngre aldersgrupper. Ande-


len eldre over 70 år antas å øke fra om lag 10 pst.til om lag 13 pst. fram mot 2030. Deretter vil ande-len eldre stige til 19 pst. i 2060. Det er særligutkantkommunene som får den høyeste andeleneldre. Gjennomsnittlig levealder antas å stige frammot 2040, og flere kommer til å leve mange årmed kroniske sykdommer (Tønnessen, Syse &Nordgaard Aase, 2014).

Av Norges befolkning bor 44 pst. i storbyregio-nene, mens om lag 11 pst. bor i småsenterregio-ner eller spredtbygde områder (Kommunal- ogmoderniseringsdepartementet, 2014). De siste tiå-rene har sentraliseringen vært sterk, med fraflyt-ting fra utkantene inn mot byer og storbyområder.På fylkesnivå er forskjellene store, men folketalletvokser i alle fylker fram mot 2040, ifølge SSBsprognoser. Lavest antas veksten å bli i Sogn ogFjordane og Finnmark, med henholdsvis 9 og 11pst. befolkningsvekst i perioden 2014–2040. Høy-est antas veksten å bli i Oslo og Akershus med omlag 31 pst. vekst i begge fylker. Aller sterkest blirbefolkningsveksten i omegnskommunene til destørste byene (landsdelssentrene). I de øvrigekommunene antas det å bli nokså nær nullvekst,og i enkelte kommuner antas en nedgang frammot 2040 (Tønnessen, Syse & Nordgaard Aase,2014).

Innvandrere utgjorde i 2014 om lag 13 pst. avbefolkningen i Norge. I alt seks av ti innvandrereer europeere, og det var i 2014 flest innvandrerefra Polen. Europeiske innvandrere bosetter segover hele landet, mens ikke-vestlige innvandrereer sterkt konsentrert i Oslo-regionen. For de pre-hospitale tjenestene innebærer dette språkutfor-dringer, spesielt i medisinsk nødmeldetjeneste, jf.kapittel 9.

4.5.2 Utvikling i akutt sykdom og skade

Flere personer enn før overlever akutt og alvorligsykdom, og flere lever lengre enn før med funk-sjonshemninger, medfødte lidelser og kronisksykdom.

Hjerte- og karsykdommer er fortsatt den syk-domsgruppen som forårsaker flest dødsfall iNorge, selv om dødeligheten ved hjerteinfarkt harfalt betydelig de siste 40–50 årene. Én årsak tildette er en bedret akuttbehandling med mulighe-ter for både utblokking av hjertets kransarterierog medikamentell oppløsning av blodpropper(trombolyse), men forebyggende helsearbeid spil-ler også en viktig rolle. Behandling av akutt hjer-teinfarkt vil fortsatt være en utfordring for deakuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus.SAMDATA-rapporten 2013 viser at det i perioden

2009–2013 har vært en økning på om lag 8400pasienter med hjerte-karsykdommer som harvært i kontakt med sykehus. For denne pasient-gruppen har ø-hjelpinnleggelser utgjort en andelpå om lag 78 pst. av alle sykehusinnleggelser desiste årene (Huseby et al., 2014).

Hjerneslag er den tredje hyppigste årsak tildød i Norge og den hyppigste årsak til alvorligfunksjonshemning og langvarig institusjons-omsorg (IHME, 2013). For hjerneslagpasienterskjer 97 pst. av alle sykehusinnleggelser som øye-blikkelig hjelp. I løpet av de siste årene er detutviklet bedre diagnostiske metoder og mulighe-ter for akuttbehandling med trombolyse ellertrombektomi, men pasientforløpene er ikke likestrømlinjeformede som ved akutt hjerteinfarkt.Hjerneslag omtales nærmere i kapittel 13.

Akutt pustebesvær er en hyppig årsak til kon-takt med legevakt og ambulansetjeneste og repre-senterer en utfordring for de prehospitale tjenes-ter. Trolig har mellom 250 000 og 300 000 perso-ner i Norge kronisk obstruktiv lungesykdom(kols) (Helsedirektoratet, 2012b). Pasienter medkols som legges inn i sykehus har normalt enakutt forverring og er til dels svært dårlige. Ande-len ø-hjelpinnleggelser i sykehus ligger på om lag90 pst. av alle innleggelser for denne pasientgrup-pen (Huseby et al., 2014).

De senere år har det vært en jevn økning iantallet henvendelser til AMK-sentralene vedrø-rende både psykisk sykdom og rus. AMK-sentra-lene håndterte i 2013 nesten 48 000 slike hendel-ser. Rusmidler er en viktig årsak til at spesieltunge mennesker skades alvorlig i ulykker. Perso-ner med samtidig rus- og psykiske lidelser er sær-lig utsatt for ulykker, voldshendelser og tidlig død.Fra 1999 til 2010 var det en økning på mer enn 150pst. i antallet innleggelser i somatisk sykehus meddiagnosen akutt forgiftning.

Om lag ti pst. av befolkningen, i underkant av550 000 personer, blir årlig behandlet for skader.Av disse blir i overkant av 100 000 behandlet påsykehus. Den største gruppen av pasienter harskader som ferdigbehandles i primærhelsetje-nesten. Det utgjør 251 000 pasienter (Folkehel-seinstituttet, 2014).

Dødsulykker i trafikken har sunket de siste tiå-rene som følge av bedre veier og sikrere kjøretøy.Det har vært en økning i antall ulykker innensport (vannsport, skuterkjøring, klatring, base-hopping, off-piste skisport, dykking). Ulykkerinnenfor dette feltet medfører ofte krevende red-ningsoppdrag og transporter. Luftambulansen erofte involvert.


Med økende andel innvandrere i befolknin-gen, endres også sykdoms- og skadebildet noe.Innvandrere er en heterogen gruppe. Noen syk-dommer har høyere forekomst blant enkelte grup-per innvandrere, enn i den øvrige befolkningen.Det gjelder diabetes type 2, overvekt og hjerte- ogkarsykdommer (Helse- og omsorgsdepartemen-tet, 2013). Forekomsten av psykiske lidelser ersærlig høy blant flyktninger og asylsøkere somhar opplevd krig, tortur og andre traumatiserendehendelser.

Flere analyser viser at innvandrere har høyererisiko for ulykker og skader enn befolkningenellers. I arbeidslivet har utenlandske arbeidsta-kere høyere ulykkesrisiko enn norske arbeidsta-kere (Transportøkonomisk institutt, 2013). Ihjemmet er risiko for brannskader høyere blantbarn med innvandrerbakgrunn enn blant barn avnorskfødte foreldre (NOU 2012: 4, 2012).

Det finnes ingen samlet statistikk over innvan-dreres bruk av helsetjenester. Årsaken er at helse-registre ikke registrerer fødeland eller andre vari-abler som kan si noe om innvandrerbakgrunn.Det finnes enkelte norske studier som omhandlerinnvandreres bruk av fastlege og legevakt. Blom& Henriksen (2008) viste at innvandrere somgruppe bruker legevakten sjeldnere enn norsk-fødte. Sandvik, Hunskaar & Diaz (2012) konklu-derte med at innvandrere bruker legevakt mindreenn nordmenn, men at det er betydelige forskjel-ler mellom de ulike innvandrergruppene. Diaz,Raza, Sandviks & Hjorleifsson (2014) fant at færreinnvandrere går til fastlegen, men de som brukerfastlegen bruker fastlegen litt oftere enn befolk-ningen for øvrig.

4.5.3 Kunnskap og forskning

Respekten for kunnskap er høy i det norske sam-funnet. Framtidens samfunn vil bestå av en befolk-ning med høyere formell utdanning og med størrekompetanse enn i dag.

Økt kunnskap i befolkningen er en verdifullressurs for helsetjenesten. Det er et betydeligpotensial i å utvikle befolkningens kunnskaper omsymptomer på kritisk og akutt sykdom og befolk-ningens kunnskaper om førstehjelp.

Medisinsk og teknologisk forskning vil gi merevidensbasert kunnskap og får betydning forutvikling av de prehospitale behandlingsmulighe-tene.

4.5.4 Utvikling i norsk økonomi

Det norske samfunnet står foran en omstillingetter hvert som petroleumsnæringen bygges ned.Omstillinger blir krevende dersom kostnadsni-vået i Norge fortsetter å ligge høyt over nivået hosvåre handelspartnere (Meld. St. 12 (2012–2013),2013).

Norsk økonomi kjennetegnes av høy verdiska-ping per innbygger sammenliknet med andreland, både i fastlands-Norge og samlet sett nårpetroleumssektoren tas med. Norsk økonomikjennetegnes også av høy yrkesdeltakelse blantbåde kvinner og menn.

Et hovedbudskap i Meld. St. 12 (2012–2013)Perspektivmeldingen, er at selv om verdien avoljefondet (Statens pensjonsfond utland) og degjenværende petroleumsreservene er betydelige,er de beskjedne sammenliknet med inntektenesom skapes i fastlandsøkonomien. Selv småendringer i produktivitet eller antall arbeidstimerper innbygger vil bety langt mer for inntekt ogmateriell levestandard enn store endringer i desamlede petroleumsinntektene.

Perspektivmeldingen peker på at avkastningenav oljefondet ikke er stor nok til å løse utfordrin-gene ved en aldrende befolkning. Aldringen avbefolkningen trekker i retning av at offentligeutgifter vil vokse raskere enn BNP for fastlands-Norge i tiårene framover. Aldringen vil gi færreyrkesaktive samtidig som utgiftene til pensjoner,helse og omsorg vil øke. Andre viktige faktorer erom avgangsalderen fra arbeidslivet endrer segetter hvert som levealderen øker, eller omarbeidsinnvandringen øker. Til forskjell fra andreland, antas det at pensjonsreformen i Norge ikkevil gi noen særlig merkbar økning i sysselsettin-gen. Grunnen til det er at yrkesdeltakelsen er pået relativt høyt nivå allerede. Økt arbeidsinnsats erderfor mer knyttet til økt innvandring, samt tileventuelle tiltak som bidrar til at eldre står lengeri arbeid.

I Perspektivmeldingen er det beregnet hvasom skal til for å kunne videreføre dagens vel-ferdsordninger de neste femti årene. Finansdepar-tementet (referansealternativet) anslår om lag endobling av inntektene per innbygger fram til 2060,i hovedsak som følge av produksjonsvekst i fast-landsøkonomien. En slik utvikling vil gi en betyde-lig bedring i materiell velstand, samtidig somoffentlige finanser kommer under press. Detanslås et inndekningsbehov i offentlige finanser i2060 på størrelse med om lag 6 pst. av verdiskap-ningen i fastlandsøkonomien. Fordi helse- ogomsorgssektoren er så arbeidsintensiv, tar sekto-


ren en stor del av samlet sysselsetting i framtidenog legger et press på offentlige utgifter (Statistisksentralbyrå, 2014). Øker sysselsettingen i Norgeved at flere kommer i arbeid eller at gjennomsnitt-lig arbeidstid øker, vil det gi en markert bedring ioffentlige finanser.

Det siste årets fall i oljeprisene på verdensmar-kedet, svekket kronekurs og lavere vekst i BNPfor fastlands-Norge omtales i Nasjonalbudsjettetfor 2015. Det understrekes at usikkerheten i deøkonomiske anslagene er store, og at hveråttende krone som brukes over offentlige budsjet-ter, nå hentes fra oljefondet (Meld. St. 1 (2015–2016), 2015). Det henvises også til Thøgersen-utvalgets anbefaling om å vise tilbakeholdenhetmed innfasingen av oljeinntekter i årene framover.

4.6 Utvikling i helse- og omsorgstjenesten

Det har foregått store og viktige endringsproses-ser i helsetjenesten i de 17 årene som er gått sidenforrige akuttutvalg la fram sin innstilling. Fastle-gereformen (2001), helseforetaksreformen (2002)og samhandlingsreformen (2009) er tre sentralereformer.

Flere utviklingstrekk i spesialisthelsetjenestenog i kommunenes helse- og omsorgstjeneste harbetydning for den framtidige utviklingen av akutt-medisinske tjenester utenfor sykehus. Her omta-les spesielt sentralisering av funksjoner i denakuttmedisinske kjede, nye arbeidsformer i helse-og omsorgstjenestene, forebygging og folkehelse,samt ny teknologi.

4.6.1 Sentralisering av funksjoner i den akuttmedisinske kjeden

Med lange avstander, spredt befolkning og klima-tiske utfordringer er Norge et utfordrende land ådrive akuttmedisinske tjenester i. Sammenliknetmed andre land har Norge en desentralisertambulansestruktur med en godt utbygget ambu-lansetjeneste. Samtidig har mange av akuttjenes-tene lite befolkningsgrunnlag. Dette har flere kon-sekvenser. En virkning er at tjenestene kan ha fåoppdrag og at personellet dermed får mindre erfa-ring og øvelse. En annen virkning er store kostna-der forbundet med tjenesten, spesielt i områdermed lange avstander. En tredje virkning er atrekruttering av personell med høy kompetansekan være utfordrende. Dette er forhold som hvertjeneste løser på ulike måter og er omtalt i flerekapitler.

Både kommuner og helseforetak sentraliserersine tjenester. At denne utviklingen foregår samti-dig for flere av tjenestene, innebærer at de sam-lede virkningene for innbyggerne ikke er enkle åforutse.

De siste årene er det gjennomført en rekkeendringer i sykehusstruktur og i funksjonsdelingmellom sykehus. Den medisinsk-faglige utviklin-gen har gjort det mulig å desentralisere noen tje-nester, men framtvinger sentralisering av andre.Behandling av tilstander som krever spesialkom-petanse, avansert utstyr eller har lite pasient-grunnlag og store kostnader tilbys ved noen fåutvalgte sykehus (Helsedirektoratet, 2014). I spe-sialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten fin-nes det sykehusliknende enheter som distrikts-medisinske sentre og lokalmedisinske sentre.

Det er i dag 51 sykehus med akuttfunksjoner.Fire av disse har akuttfunksjoner bare i indreme-disin, de øvrige i både indremedisin og kirurgi.Innenfor kirurgi er det en økende grad av spesiali-sering. Faget indremedisin er også preget avøkende spesialisering, men mange av de indreme-disinske pasientene med sammensatte problem-stillinger har behov for breddekompetanse. Nasjo-nal helse- og sykehusplan vil legge føringer forframtidens sykehusstruktur og oppgavefordeling.

Samtidig som at sykehusene endrer seg, skjerdet også en utvikling mot færre AMK-sentraler,legevaktsentraler, ambulansestasjoner og legevak-ter.

Reisetid og avstand til helsetjenester er viktig iakutte situasjoner og mange steder i landet er detrelativt lang vei til viktige helsetjenester. Innbyg-gerne i 16 kommuner har mer enn tre timers rei-setid til sykehus med akuttfunksjoner, mens inn-byggerne i 43 kommuner har mer enn to timersreisetid. Senter for klinisk dokumentasjon og eva-luering har beregnet reisetid til sykehus fra allekommuner i Norge og materialet viser at det i før-ste rekke er i Nord-Norge at reisetid til sykehus erlang. (Kilde: Senter for klinisk dokumentasjon ogevaluering, 2014).

Forskning har vist en generell sammenhengved at lengre reisetid eller avstand har en tendenstil å generere mindre etterspørsel etter en tje-neste. Dette gjelder for spesialisthelsetjenester(Hagen, 2009) og for folks bruk av legevakt (Rak-nes, 2015). En studie utført for akuttutvalget avakuttkjedene ved hjerteinfarkt, hjerneslag ogkols/astma tyder på at de generelle sammenhen-gene gjelder også for akuttmedisinske tjenester.Studien er utført av Alexandersen og Hagen(2015) og tyder på at innbyggere i områder medlang reisetid/avstand til sykehus har noe færre


sykehusinnleggelser per innbygger enn personersom bor i områder med kort avstand til sykehus.

Lang reisetid til legevakt fører til færre hen-vendelser og færre konsultasjoner i legevakttje-nesten (Raknes, Morken & Hunskår, 2014). Inn-byggere med lang reisetid til legevakt legges ikkeoftere inn i sykehus enn innbyggere med kort rei-setid til legevakt. Analysene peker heller i retningav at kort reisetid til legevakt bidrar til flere inn-leggelser i sykehus (Swanson, Alexandersen &Hagen, 2015).

Flere studier viser at risikoen for å dø ettertraumer er større i tynt befolkede områder enn itett befolkede områder, og at risikoen særlig erknyttet til transportulykker (Kristiansen et al.,2012; Kristiansen et al., (2014). I en studie fra 2013er det påvist høyere skadeforekomst og dødelig-het ved skader og ulykker i Finnmark sammenlik-net med tilsvarende hendelser i rurale og urbaneområder i Hordaland (Bakke et al., 2013). Slikkunnskap bør ha betydning for hvordan akuttbe-redskapen legges opp.

4.6.2 Nye arbeidsformer i helse- og omsorgstjenestene

I Norge har spesialisthelsetjenesten gjennom fleretiår arbeidet aktivt for å korte ned liggetiden isykehus og rette virksomheten mot mer dagki-rurgi, dagbehandling og poliklinisk virksomhet.Kommunenes omsorgstjenester har i økende gradfått ansvar for hjemmeboende pasienter somutstyres med avansert medisinsk utstyr i sitt egethjem under veiledning og oppfølging fra spesia-listhelsetjeneste og fra kommunale helse- ogomsorgstjenester.

Med samhandlingsreformen har det vært etpolitisk mål at kommunene skal ta en større del avpasientbehandlingen enn i dag. Reformen harmedført flere ansatte i kommunenes helse- ogomsorgstjenester, kompetanseheving og etable-ring av kommunale øyeblikkelig hjelp senger.

Bedre koordinering på tvers av tjenester ogtettere oppfølging av personer med kroniske syk-dommer og risikogrupper er en utvikling som tro-lig vil prege kommunenes helse- og omsorgstje-neste i årene framover. Helse- og omsorgsdepar-tementet la i 2015 fram forslag om en mer teamba-sert primærhelsetjeneste, med nye arbeidsformersom bidrar til at primærhelsetjenesten arbeidermer forebyggende og gir tettere oppfølging til per-soner med kroniske sykdommer og sammensattelidelser (Meld. St. 26 (2014–2015), 2015).

4.6.3 Forebygging og folkehelse

Helse- og omsorgstjenesten vil møte store utfor-dringer knyttet til utvikling av livsstilssykdommer.Satsing på forebygging og risikoreduserende stra-tegier har betydning for det framtidige omfangetav akutt sykdom og skade. Fordi forebygging ogfolkehelsetiltak ikke alltid gir resultater på kortsikt, er det ofte en utfordring å investere i områ-det.

Tiltakene for å bedre folkehelsen krever sam-arbeid på tvers av sektorer. I Folkehelsemeldin-gen Meld. St. 19 (2014–2015) understrekes beho-vet for et tverrsektorielt folkehelsearbeid, og det erviktig at dette følges opp. Det legges blant annetvekt på grunnleggende økonomisk og sosial trygg-het, utvikling av sosiale sikkerhetsnett, godelæringsmiljø og et inkluderende og helsefrem-mende arbeidsliv. Det foreslås en rekke tiltak somer viktige for framtidig forekomst av akutt sykdomog skader.

I helse- og omsorgstjenesten har folkehelsepo-litikken med bedre kosthold og økt fysisk aktivitetlite synlige effekter på kort sikt, men avgjørendevirkninger på lengre sikt. Et eksempel på et syk-domsområde der helsetjenesten retter økt innsatspå forebygging, er forebygging av kols, blantannet gjennom tiltak for å motivere til røykeslutt,redusere passiv røyking og utvikle optimalbehandling av astma (Helsedirektoratet, 2012b).

På enkelte områder kan man se tydelige resul-tater som følge av viktige samfunnsendringer:– Sikkerheten innen samferdsel har økt. Fra

myndighetenes side er det blant annet lagt vektpå å bygge sikrere veier. Det er stilt krav til sik-kerhet innenfor kollektivtransport, herunderjernbane og luftfart, samt krav til bruk av bil-belte i bil, buss m.m. Fra næringslivets side ersikkerhet vektlagt i produktutvikling av kjøre-tøy.

– Helsemyndighetenes arbeid for å reduserebruk av tobakk har medført en betydelig ned-gang i tobakksrøyking, noe som trolig er ensterkt medvirkende årsak til nedgangen i fore-komsten av mange sykdommer.

God oppfølging fra helsetjenesten av personermed høy risiko for utvikling av sykdom og tidligintervensjon hos pasienter som er inne i et syk-domsforløp var sentrale poenger i samhandlings-reformen.


4.6.4 Ny teknologi i den akuttmedisinske kjede

Ny teknologi som internett og smarttelefonen, harhatt gjennomgripende konsekvens for organise-ringen av samfunnet på mange områder. Viktigesektorer som finans, forsikring, reiseliv, handel,post, tele og kommunikasjon har endret seg ibetydelig grad siste tretti år. Privatpersoners kom-munikasjon med hverandre og med næringsliv ogoffentlig sektor har også endret seg, med økendebruk av sosiale medier. Offentlig sektor har dess-uten i stigende grad tatt i bruk ny teknologi ut motbefolkningen, og publikumsrettede tjenester utvi-kles i dag i stigende grad som nettbaserte tjenes-ter.

Det er vanskelig å overskue de framtidigemulighetene som foreligger innen bruk av smart-telefon til helseformål. Allerede i dag er det muligå følge med på sentrale fysiologiske parametre påegen hånd ved hjelp av smarttelefon. Det er regis-trert om lag 1500 ulike medisinske applikasjoner(apper) for mobiltelefon. Apper gjør det mulig forpersoner med kroniske sykdommer og tilstanderå ta prøver av blodsukkernivå, EKG, blodtrykk ogandre parametre med utstyr som plugges inn imobiltelefonen. Programvare lastes ned til mobi-len, og melding om resultater over tid sendes somSMS til pasienten eller andre.

En viktig konsekvens av at ny teknologi blirtatt i bruk er at en stor del av befolkningen blirerfarne brukere av ny teknologi. Også eldre-gruppen vil ta i bruk ny teknologi i stadig størregrad (Teknologirådet, 2009). Ambisjonsnivået fornødmeldetjenestene bør gjenspeile dagens tekno-logiske muligheter og det må legges til rette for atman i en nødsituasjon kan sende inn digital infor-masjon som bilder, video og GPS-posisjon til nøde-tatene (Teknologirådet, 2014).

Teknologirådet framholder at fastleger oglegevakt i liten grad er tilgjengelige for spørsmålog ønske om råd og veiledning gjennom epost,tekstmeldinger eller bruk av nettbaserte tjenester.I et tidsperspektiv på 20–30 år er det sannsynlig atdette bildet vil endres vesentlig (Teknologirådet,2015).

Verktøy for mobil og nettbrett

Helsetjenesten har foreløpig utviklet få tjenestertil bruk for mobil og nettbrett. Legevakthåndbo-ken er innarbeidet som et oppslagsverk for allesom er involvert i allmennmedisin og legevakt, ogble gjort tilgjengelig for smarttelefon og nettbretti 2012. Stiftelsen Norsk Luftambulanse har

utviklet en app «Help 113 GPS» som kombinererposisjonering og kontakt. Frivillige førstehjelps-og redningsorganisasjoner har utviklet apper somgir instruksjon i førstehjelp. Utviklingen på detteområdet går raskt, og vil trolig også bli viktigeverktøy i den akuttmedisinske kjeden. Varslingom ulykke kan for eksempel ledsages av bilde ogvideo.

Nødnett

Stortinget vedtok i 2006 å starte arbeidet med etnytt digitalt kommunikasjonsnett som skulleerstatte nødetatenes gamle sambandssystemer.Nødnett skal styrke samfunnets sikkerhet ogberedskap, effektivisere nødetatenes arbeid, iva-reta kravet til avlyttingssikkerhet og bedre koordi-neringen ved store ulykker. Nødnettet skal gi hel-setjenesten et robust og fleksibelt, avlytnings-sikret kommunikasjonsnett med god dekning ogtalekvalitet. Teknologien legger til rette for bedresamhandling både innad i helsetjenesten og styr-ket samvirke med de andre nødetatene. Nødnettetblir derfor et av de viktigste verktøyene for perso-nell i ambulansetjenesten, legevaktsentralene,AMK og i akuttmottakene og vil bedre kommuni-kasjonsflyten i den akuttmedisinske kjede og isamvirke med de andre nødetatene. En suksess-faktor for å hente ut potensialet er at alt personell iden akuttmedisinske kjede er tilgjengelige i nød-nett.

En bedre utnyttelse av nødnettet forutsetter atdet utvikles prosedyrer for hvordan AMK, ambu-lansetjenesten, akuttmottakene og helsepersonelli kommunene skal samarbeide og utnytte hver-andres kompetanse.

VAKe

Videobasert Akuttmedisinsk konferanse (VAKe)er en kommunikasjonsløsning som skal under-støtte standardiserte pasientforløp. Med VAKe-systemet kan akuttmedisinske team eller perso-nell ved lokale legesentre, legevaktsentraler ellerlokale akuttsykehus konsultere kolleger ellerteam av spesialister ved større sykehus i vanske-lige akuttmedisinske situasjoner. VAKe gjør detmulig å etablere virtuelle akuttmedisinske teamsom kan vurdere kritisk syke og skadede på trossav store avstander. VAKe synes også å være et nyt-tig verktøy for koordinering av innsats mellomsykehus og mellom førstelinjetjenester (f.eks.kommunale ø-hjelp-poster eller legevakt) og syke-hus. Helse Nord RHF har besluttet å innføreVAKe som gjennomgående kommunikasjonsløs-


ning i akuttberedskapen i alle sine helseforetak.Slike videokonferanser i akuttmedisinske situasjo-ner kan bidra til bedre pasientbehandling.

Multifunksjonsmonitorer

En multifunksjonsmonitor er en bærbar enhetsom overvåker vitale parametre på pasienterunder undersøkelse, stabilisering og under ambu-lansetransport. I tillegg kan pasientdata sendes fraambulansepersonellet til sykehus eller andre aktø-rer i akuttkjeden. I 2014 ble det inngått en avtale iregi av HINAS (Helseforetakenes innkjøpsser-vice) om innkjøp av en felles multifunksjonsmoni-tor til ambulansetjenesten. Felles utstyr vil foren-kle behandlingen av pasienter i overgangen mel-lom ulike behandlingsnivåer og ambulanseenhe-ter, og i kommunikasjonen mellom ambulanse ogsykehus. Få legevakter har i dag slikt utstyr, men

på lengre sikt er det muligheter for at alle aktøreri den akuttmedisinske kjede har samme utstyr.

Velferdsteknologi

Mange kommuner er i ferd med å ta i bruk vel-ferdsteknologi, og det utvikles stadig nye produk-ter. Bruksområdene er mange og kan knyttes tilblant annet medisinering, forebygging av fall, øktbrannsikkerhet, hjelp ved kognitiv svekkelsem.m. Trondheim kommune har etablert en helse-vaktsentral som omfatter legevaktsentral, mottakav trygghetsalarm og velferdsteknologiske løsnin-ger. Helse- og omsorgsdepartementet legger vektpå å utvikle nye omsorgsformer gjennom ny tek-nologi, nye faglige metoder og arbeidsformer ogendringer av organisatoriske og fysiske rammer(Meld. St. 29 (2012–2013), 2013).


Kapittel 5

Felles utfordringer

Det er flere felles utfordringer for kommuner oghelseforetak i akuttmedisinske tjenester utenforsykehus, blant annet:– Større prehospitalt rom– Økte forventninger fra pasientene– Ansvarsdelingen mellom to forvaltningsnivåer– Konsekvenser av sentralisering– Behov for personell og kompetanse– Samarbeid mellom nødetatene– Samhandling mellom helseforetak og kommu-

ner

5.1 Større prehospitalt rom

Undersøkelse, diagnostisering og behandlingskjer i økende grad utenfor sykehus og gir bådemuligheter og utfordringer. Mens man tidligerevar mest opptatt av å få transportert pasienter tilsykehus for å starte undersøkelse og behandling,startes det i dag prehospitalt ved hjelp av ambu-lansepersonell og annet helsepersonell. Prehospi-tal innsats knyttes ikke bare til innsats før eventu-ell innleggelse i sykehus, men gjelder også pasi-enter som ikke nødvendigvis får et bedre helsere-sultat ved å bli innlagt i sykehus.

Behandling av akutt sykdom er blitt bedre ogmer effektiv de siste tiårene, noe behandlingen avakutt hjertesykdom viser. Ved denne tilstandenhar medisinsk forskning bidratt til å utvikle tidliginnsats prehospitalt etterfulgt av avanserte meto-der for behandling i sykehus. Dette har resultert ihøyere overlevelse og bedre helseresultat fordenne pasientgruppen og gjort at Norge er ver-densledende på området. Utviklingen har værtdrevet fram av de medisinske fagmiljøene og harvært rettet mot tidlig førstehjelpsinnsats fra pårø-rende og forbipasserende. Stavanger og Tromsøhar overlevelsesrater ved uventet hjertestansutenfor sykehus som er høyest i verden. Utviklingav holdninger og førstehjelpskunnskap i befolk-ningen, prehospitalt utstyr og metoder for under-søkelse og tidlig behandling, sammen med orga-

nisatoriske tiltak som PCI-sentre, har vært viktigfor å få dette til.

Nye og liknende muligheter åpner seg nåinnenfor hjerneslag. Økt førstehjelpsinnsats ogtidlig prehospital diagnostikk sammen med avan-sert behandling i egne slagenheter i sykehus, viltrolig bedre overlevelse og helseresultat for pasi-entene i årene som kommer.

Nye muligheter skapes for større innsats pre-hospitalt, samtidig som det stilles større krav tilen samkjørt og effektiv samhandling mellom deulike aktørene.

Organisering av akutthjelpere er et resultat avøkt kunnskap om at tidlig innsats har stor betyd-ning for pasienters overlevelse og helseutsikterved utvalgte akuttilstander. Trening i førstehjelpog økt bevissthet i befolkningen om å trå til der-som medmennesker trenger hjelp, er en forutset-ning for at helsehjelp fra den profesjonelle del avakuttkjeden skal ha effekt for pasienten.

5.2 Økte forventninger fra pasientene

Befolkningen har klare forventninger til at detskal foreligge et tilbud om rask og kompetenthjelp og transport hvis en akutt medisinsk situa-sjon oppstår. Høyere utdanningsnivå og økt kunn-skap i befolkningen følges av høyere forventnin-ger til kvalitet i de tjenestene innbyggerne møter.

Pasienten har utviklet seg fra å være en passivmottaker av helsetjenester til å bli langt mer aktivtmedvirkende. Aktive og godt orienterte pasientermedvirker i planleggingen og oppfølgingen avegen helsehjelp og er bedre i stand til å mobilisereegne ressurser. Dette skaper både nye muligheterog utfordringer for helsetjenesten.

5.3 Ansvarsdelingen mellom to forvaltningsnivåer

Ansvaret for samfunnets akuttmedisinske tjenes-ter er organisert på to forvaltningsnivåer – kom-


muner og helseforetak. Begge nivåer har et sørgefor-ansvar. Regionale helseforetak har ansvar for åsørge for nødvendige spesialisthelsetjenester,mens kommunene har ansvar for å sørge for nød-vendige helse- og omsorgstjenester.

Denne ansvarsdelingen for den akuttmedisin-ske beredskapen i to ulike forvaltningsnivåer harnoen konsekvenser. En første konsekvens er atbegge forvaltningsnivåer forfølger egne målsettin-ger.

Ingen av aktørene har i oppgave å organisereseg slik at uheldige konsekvenser for den andrepart blir minimert. Tvert imot kan det oppstå etspill der kommuner organiserer seg slik at opp-gaver og kostnader veltes over på helseforeta-kene. Helseforetak kan også redusere eller avvi-kle tilbud og basere seg på at kommunene i størregrad tar oppgaver.

En annen konsekvens er at to forvaltningsni-våer har en tendens til å skape utfordrende gren-seflater. Skillet mellom tjenestene skaper behovfor samhandling og stiller krav til samarbeid mel-lom tjenestene og nivåene. Svikt i pasientbehand-lingen når pasienter flyttes fra ett nivå til et annet,var en viktig bakgrunn for samhandlingsrefor-men.

Styringen fra statens side er også forskjelligfor de to nivåene. Staten som eier har en direktestyringslinje inn mot regionale helseforetak, mendet er ikke tilfellet overfor kommunene. Statligevirkemidler bygger derfor på ulikt grunnlag, ogjuridiske virkemidler har en viktigere funksjon istyringen av kommunene enn for helseforeta-kene. Styringen innad i regionale helseforetak og ikommunene er også forskjellig. Mens regionalehelseforetak er store organisasjoner med godemuligheter for regional og nasjonal styring ogledelse, er kommunene mye mer heterogene,flere i antall og med ulike former for kommune-samarbeid.

Gode rammevilkår fra statens side er viktig forå gi insentiver som bidrar til at hvert forvalt-ningsnivå utvikler mål og arbeider for gode løsnin-ger. Finansieringen av akuttmedisinske tjenesterer et eksempel på at rammevilkår ikke er utvikletfor en samlet kjede, men er blitt regulert etterhvert som hver tjeneste har vokst fram.

5.4 Konsekvenser av sentralisering

Ambulansetjenesten er sensitiv for organisato-riske endringer i øvrige deler av helsetjenesten,enten det er sentralisering av tjenestetilbud i inter-kommunale legevakter eller sentralisering og

funksjonsfordeling av akuttfunksjoner i spesialist-helsetjenesten. Oppdragsmengden har økt kraf-tig de siste årene, jf. kapittel 11.

Funksjonsdeling av sykehus får betydning forAMK-sentralene og legevakttjenesten når kompe-tanse og kapasitet for mottak av pasienter medulike sykdoms- og skadetilstander skal klarleg-ges. Helsedirektoratet (2015b) har sett på konse-kvenser av sentralisering av akuttfunksjoner isykehus, men begrensninger i datagrunnlagetgjør at det er vanskelig å trekke klare konklusjo-ner.

Det finnes få eller ingen studier av konsekven-ser av sentralisering av legevaktsentraler og lege-vakter. Blant annet er det liten kunnskap om virk-ningene for ambulansetjenesten, fastlegetjenesteneller for sykehusene.

5.5 Behov for personell og kompetanse

Norge har høy dekning av helsepersonell sam-menliknet med andre land, men likevel er detframtidige behovet for helsepersonell stort.

På verdensbasis hadde Norge i 2012 den sjettehøyeste legedekning og den høyeste sykepleie-dekningen i verden (WHO, 2015). Sammenliknetmed de andre nordiske landene har Norge en høyhelsepersonelldekning per innbygger.

Flere analyser viser imidlertid at det går motunderdekning på helsepersonell som helefagar-beidere, sykepleiere og leger i årene som kom-mer. Statistisk sentralbyrå (SSB) har anslått athelse- og omsorgssektoren vil stå for en betydeligandel av samlet sysselsetting i årene som kom-mer, og at antall årsverk i helse- og omsorgssekto-ren i kommuner og helseforetak vil dobles fra2010 til 2060 – fra om lag 246 000 i 2010 til 513 000i 2060 (Statistisk sentralbyrå, 2014). Det storebehovet for personell i helse- og omsorgstje-nestene er omtalt i flere stortingsmeldinger desiste årene, blant annet Meld. St. 12 (2012–2013),Meld. St. 29 (2012–213), samt i Meld. St. 26(2014–2015).

I en undersøkelse fra 2015 på oppdrag fra KSble landets kommuner spurt om rekruttering avleger. Om lag fire av ti kommuner fant det vanske-lig å rekruttere fastleger. I de minste kommuneneopplever over halvparten legerekrutteringen somvanskelig (KS og TNS Gallup, 2015).

Svak rekruttering av helsepersonell er knyttettil mindre sentrale områder. Mangel på kvalifiserthelsepersonell er en stor utfordring for å kunnesikre god helsehjelp for befolkningen i rurale


områder (Brandstorp, 2014). Legemangel møtesmed vikarbruk. Vikarene er ofte av utenlandskopprinnelse med språkproblemer og manglendekjennskap til lokale forhold. Vikarstafetter ram-mer spesielt de kronisk syke pasientene, fordi godpasientkunnskap og et godt lokalt samarbeid ernødvendig for å gi gode tjenester til kronisk sykepasienter. Sykepleiere er den yrkesgruppen kom-muner i nord rapporterer som mest utfordrende årekruttere. Dette er en utfordring distriktenedeler med både bykommuner og sykehus lengersør. NSDM viser til forskning som har vist at fast-lønn foretrekkes av leger i norske småkommuner,yngre leger, leger som ønsker å undervise ogdrive med samfunnsmedisin og av kvinneligeleger.

Løsningene for å opprettholde befolkningensog tjenestenes behov er ikke å øke antallet helse-personell, men å utnytte de eksisterende perso-nellressursene på en bedre måte ved å jobbeannerledes. Det kreves en ny type kompetansepreget av mer endringsvilje og endringsevne (Hel-sedirektoratet, 2014b).

5.6 Samarbeidet mellom nødetatene

Kommunene og de regionale helseforetakene skalsikre en hensiktsmessig og koordinert innsats ide ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden,og sørge for at innholdet i disse tjenestene er sam-ordnet med de øvrige nødetatene, hovedrednings-sentralene og andre myndigheter (Akuttmedisin-forskriften, 2015).

I mange situasjoner er et nært samarbeid mel-lom de tre nødetatene – helse, brann/redning ogpoliti – avgjørende for et godt resultat. Ved trafikk-ulykker har etatene ulike primærroller, men allehar et felles overordnet mål, nemlig å sikre liv oghelse. Etatene kan ha ulike responstider, og hand-lingsmønsteret må være forutsigbart uavhengigav hvem som kommer først. Det er flere utfordrin-ger knyttet til samarbeidet i dag, blant annet atetatene har ulik begrepsforståelse. Tjenestene sty-res også ulikt fra sine respektive nødsentraler.Nytt nødnett og felles sambandsrutiner kan bedresamarbeidet, og det er utviklet fellesprosedyrerfor opptreden ved pågående livstruende vold(PLIVO). Samarbeidet må utvikles, dokumenteresog trenes på alle plan, det vil si mellom virksom-hetslederne, nødsentralene og de utøvende tje-nestene. Det gjelder ikke minst nødetatenes sam-arbeid ved store hendelser.

5.7 Samhandling mellom helseforetak og kommuner

5.7.1 Samhandlingsavtaler

Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helse-foretak skal fremme samhandlingen ved å konkre-tisere oppgave- og ansvarsplasseringen og ved ålegge opp til samarbeidsrutiner på sentrale sam-handlingsområder. Krav til innhold i avtaleneframgår av helse- og omsorgstjenesteloven. Tje-nesteavtale 11 handler om samarbeid om omfor-ente beredskapsplaner og planer for den akuttme-disinske kjede. Avtalene skal inneholde en beskri-velse av tilbudet om øyeblikkelig hjelp i kommu-nen. Partene oppfordres til å se tilbudene om øye-blikkelig hjelp i sammenheng og bli enige omløsninger som er gode og hensiktsmessige bådefor pasientene, kommunene og helseforetakene.Det er framhevet eksplisitt at avtalen børbeskrive:– Hvordan partene vil samarbeide om å utvikle

en sammenhengende kjede– Hvordan partene legger til rette for at personel-

let får trening i samhandling– Hvordan de øvrige kravene i forskrift om akutt-

medisin utenfor sykehus skal ivaretas

Partene skal selv finne lokale løsninger til detbeste for pasientene. Lovens minimumskrav erikke til hinder for gode praktiske løsninger påkonkrete samhandlingsutfordringer. Det er ingengodkjenningsordning for samarbeidsavtalene. Deregionale helseforetakene skal sende inn avtalenetil Helsedirektoratet, men direktoratet skal verkengodkjenne eller kontrollere innholdet.

Avtalene skal bygge på og være et redskap forå sikre at generelle krav til samarbeid og andreplikter til forsvarlig helsetjenester blir oppfylt.Avtalepartene skal årlig gjennomgå avtalen medsikte på nødvendige oppdateringer eller utvidel-ser.

En undersøkelse av erfaringene med sam-handlingsavtalene viser at det er variasjoner medhensyn til etterlevelse av de ulike samhandlings-avtalene. Enkelte av avtalene er det lite kjennskaptil, både på ledernivå og nedover i organisasjonen.Det kan virke som tjenesteavtale 11 er en av avta-lene som er lavest prioritert (Williksen, Bringedal,Snåre & Stokke Hall, 2014).

5.7.2 Krav til samtrening

Akuttmedisinforskriften stiller krav til at virksom-heter som yter akuttmedisinske tjenester skal


sikre at personellet som utfører tjenestene fårnødvendig opplæring og trening i å utføre egnearbeidsoppgaver og trening i samhandling ogsamarbeid mellom alle leddene i den akuttmedi-sinske kjeden.

Systematisk trening i samhandling er viktig ialle deler i den akuttmedisinske kjeden. Måtentreningen organiseres på må tilpasses lokale for-hold. Treningen er i første rekke beregnet på per-sonell i legevakt og ambulansetjenesten, men børomfatte alle aktører i den akuttmedisinske kjedensom involveres i håndteringen av akuttmedisinskehendelser lokalt.

Den viktigste grunn til å innføre trening i sam-trening er å bedre pasientsikkerheten. Flere for-skergrupper har nylig evaluert forholdet mellomteamtrening og pasientsikkerhet. Forhold vedteamarbeid, som situasjonsforståelse, kommuni-kasjon, lederskap, tillit og felles mentale modellerhenger sammen med kliniske resultater. Engruppe i USA fant at teamtrening var godt egnetsom en av de anbefalte pasientsikkerhetsstrategi-ene for landet (Shekelle et al., 2013)

Forskning over en periode på fire år i en mid-dels stor norsk kommune har vist at slik treningmellom de lokale ressursene skaper en læringsa-rena og kvalitetsforbedringsarena som oppretthol-des av aktørene selv. I akuttsituasjoner er det spe-sielt viktig at hjelperne kjenner sine roller og hartrent på kommunikasjon og forstår hvordan hen-siktsmessig ledelse foregår. Dette er sentrale ele-menter i samhandling. Treningen skal være rea-listisk, slik at feil og uheldige vaner avdekkes ogdeltagerne motiveres til endring (Brandstorp,2014).

Evaluering etter tverrfaglig trening i Finn-mark for til sammen 22 team i skadestedshåndte-ring, mottak og stabilisering av alvorlig skadede iprimærhelsetjenesten viste gode resultater. Delta-kerne rapporterte om signifikant økt sikkerhet iegen rolle og fortrolighet med rekkefølgen avnødvendige tiltak (Utsi, Brandstorp, Johansen &Wisborg, 2008).

I rapporten Legevaktorganisering i Norge2014 framgår det at 83 pst av legevaktene gjen-nomfører opplæring i metoder og behandlingspro-sedyrer på legevakt og 58 pst i innsats på skade-sted og funksjonen fagleder helse (Morken,Midtbø & Zachariassen, 2014). Rapportene gir etbilde på at samtrening med andre deler av denakuttmedisinske kjede kan bli bedre. En undersø-kelse blant samtlige kommuner i Troms og Finn-mark i 2008, viste at bare en av fire kommuner tre-ner akuttmedisinske prosedyrer sammen med

ambulansepersonell (Hilpüsch, Parschat, Fenes,Aaraas & Gilbert, 2011).

Kommunelege Sverre Rørtveit gjorde våren2012 en spørreundersøkelse blant kommuneover-legene i Hordaland. Resultatene viste at 69 pst. avlegene i Hordaland trente akuttmedisinske prose-dyrer, alene eller sammen med andre yrkesgrup-per, en gang i året eller mer. I alt 31 pst av legenegjennomførte ikke akuttmedisinsk trening i dethele tatt (Rørtveit, 2012).

5.8 Utvalgets vurdering

Økt etterspørsel etter akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Tidligere intervensjon og tettere oppfølging avpersoner med kroniske og sammensatte lidelserhar vært blant målene i samhandlingsreformen.Befolkningsveksten sammen med flere eldre ogflere med kroniske sykdommer, innebærer at hel-setjenesten vil møte økt pågang av pasienter medforverring av kroniske tilstander med påfølgendeakutt behov for helsehjelp.

Uten en tydelig folkehelsepolitikk, aktiv fore-bygging og tett oppfølging av personer med kro-niske og sammensatte lidelser, mener utvalget atetterspørselen etter akuttmedisinske tjenesterutenfor sykehus kan øke betydelig. En politikksom tar sikte på å redusere forekomsten av akuttsykdom og skade, er derfor også gunstig medhensyn til samlet ressursbruk i helsetjenesten.

To forvaltningsnivåer

Delingen av ansvaret for akuttmedisinske tjenes-ter mellom to forvaltningsnivåer skaper utfordrin-ger. En konsekvens er at hvert forvaltningsnivå eropptatt av å oppfylle egne mål, uten hensyn til omressursbruk flyttes over til et annet nivå, eller omdet skapes uheldige konsekvenser for andre aktø-rer. Dersom ett nivå er underdimensjonert elleruten tilstrekkelig kompetanse til å ta fullt ansvarfor pasienten, øker risikoen for svikt i hele akutt-kjeden, og andre deler av kjeden må ta over. Rettdimensjonering av tjenestene for å sikre god pasi-entbehandling er derfor viktig.

Statens styring av de to forvaltningsnivåene erbasert på ulike styringsformer. Dette medfører atdet er gode muligheter for nasjonale og regionalegrep i helseforetakenes akuttjenester, men at deter dårligere muligheter for nasjonal eller regio-nale tiltak i kommunenes øyeblikkelig hjelp-tje-nester. Gode og effektive tjenester forutsetter nyteknologi, slagkraftige organisasjoner og perso-


nell med tilstrekkelig øvelse og erfaring. Dettekan være utfordrende i små enheter med litebefolkningsgrunnlag, samtidig som en desentraltjeneste er nødvendig for å gi gode akuttjenesterog ø-hjelptjenester med nærhet til befolkningenog med tilstrekkelig lokalkunnskap. Spenningenmellom disse hensynene må avveies i utformin-gen av en kompetent og effektiv akuttkjede.

Sentralisering av akuttfunksjoner

Beslutningsprosesser i kommuner og helsefore-tak knyttet til struktur og lokalisering av behand-lingstilbud involverer i liten grad ambulansetje-nesten. Risikoen er dermed til stede for at utgift-søkninger og kapasitetsoppbygging i prehospitalsektor blir en konsekvens, uten at det er tatt til-strekkelig hensyn til slike virkninger i de sentralebeslutningsprosessene. Risikoen er også til stedefor at struktur og kapasitet i ambulansetjenesteneikke tilpasses de planlagte endringene. Konse-kvensen kan være et dårligere helsetjenestetil-bud.

Nasjonal helse- og sykehusplan legger førin-ger for framtidig sykehusstruktur. Utvalget vilframheve at endringer i sykehusstruktur og opp-gavefordeling forutsetter styrking av kapasitet ogkompetanse i ambulansetjenesten. Ledelsen forambulansetjenesten bør i større grad ta del i ana-lyse- og planleggingsarbeidet.

Økt spesialisering av sykehusfunksjoner ogsamling av akuttfunksjoner til færre sykehus erutviklingen som ofte får størst oppmerksomhet.Utviklingen har samtidig gått i retning av færreAMK- og legevaktsentraler, færre ambulansesta-sjoner, færre og større legevaktdistrikter.

Utvalget mener det er en særskilt utfordring atbåde helseforetak og kommuner har en tendenstil samtidig å sentralisere sine tilbud. Det finneslite kunnskap om sammenhengen mellom syke-husstruktur og behov for akuttmedisinske tjenes-ter utenfor sykehus. Utviklingen i retning av øktspesialisering og funksjonsfordeling i sykehusmedfører imidlertid at det prehospitale rom utvi-des, og en faglig kompetent primærhelsetjenesteog ambulansetjeneste får større betydning ennfør.

Stortinget har gitt tilslutning til å gjennomføreen kommunereform. Målet er større og merrobuste kommuner med økt makt og myndighet.En kommunereform vil også få betydning fororganiseringen av fremtidig legevaktsamarbeid.

Oppfølging av pasienter i eget hjem og flere samhandlingsarenaer om øyeblikkelig hjelp-pasienter

Sykehusene har gjennom flere tiår forandret sinvirksomhet i retning av kortere liggetid, meromfattende dagkirurgi, dagbehandling og polikli-nisk virksomhet.

Endringene i sykehusenes inhospitale virk-somhet bør også få konsekvens for hvordan syke-husene organiserer sine tjenester utenfor syke-husenes vegger. Noen steder blir hjemmeboendepasienter fulgt opp av spesialisthelsetjenestengjennom team som i samarbeid med kommune-helsetjenesten gir pasientene nødvendig oppføl-ging. Samarbeid med kommunale helse- ogomsorgstjenester om pasienter er et annetområde som bør utnyttes og kan bidra til at pasi-enter slipper å transporteres mellom nivåer ogenheter.

Utvalget mener det ligger et potensiale i åutnytte tilgjengelig personell bedre og utvikleflere arenaer for samhandling til beste for pasien-tene. Hjemmebaserte tjenester i kommunene eren tjeneste som er i døgnberedskap med potensi-ale for å inngå i arbeid også med øyeblikkelighjelp-pasienter. Andre eksempler er ambulanse-personell eller sykepleiere i legevakt, som kanutnyttes bedre enn i dag til selvstendige undersø-kelser og pasientkontakt. For begge tjenester erdet viktig å heve utdanning og kompetansenivå. Itillegg bør tjenestene utstyres med effektive kom-munikasjonsmidler, utveksling av pasientinforma-sjon og beslutningsstøtte.

Rekruttering

Mangel på kvalifisert helsepersonell er en utfor-dring for å sikre akuttmedisinske tjenester forbefolkningen i distrikter og utkantkommuner.Utvalget foreslår en betydelig satsing på å løftekvaliteten og styrke ledelse og organisering av til-budet til framtidens pasienter ved akutt sykdom.En viktig del av dette er å sikre framtidig rekrutte-ring av helsepersonell, sterke og stabile fagmil-jøer, kvalitet, kompetanseutvikling og god pasient-behandling. Pasientene må bli møtt med kompe-tanse og god pasientforståelse i hele den akuttme-disinske kjede.

Felles planlegging av akuttmedisinske ressurser

Et viktig mål er å utvikle et godt fungerende sam-virke av akuttmedisinske tjenester utenfor syke-hus. Utvalget mener at det best kan skje ved at


kommuner og helseforetak inngår i et nærmeresamarbeid og utvikler en felles arena for framtidigplanlegging av tjenestens ressursbruk, dimensjo-nering og lokalisering. Utvalget mener det er nød-vendig at kommuner og helseforetak sammen leg-ger planer for de akuttmedisinske tjenester.

Dette gjøres enklest ved å utvikle og revitali-sere den lovpålagte tjenesteavtale 11 om omfor-ente beredskapsplaner og planer for den akuttme-disinske kjeden. Akuttutvalgets inntrykk er atdenne tjenesteavtalen i liten grad er et planleg-gingsverktøy og at den heller ikke har særligbetydning for pasientbehandling eller res-sursbruk. Avtalene trenger derfor å forbedres ogkonkretiseres. Verken kommuner eller helsefore-tak kan endre dimensjoneringen av sin akuttmedi-sinske beredskap uten at det skjer i samarbeid ogdialog. Endringer må baseres på felles gjennom-førte risikoog sårbarhetsanalyser. Formålet medet mer konkret og forpliktende samarbeid er åsikre lokal akuttmedisinsk beredskap og få utnyt-tet helsetjenesteressursene bedre.

Samhandlingsavtalene må inneholde et punktom utarbeidelse av en felles plan mellom kommu-ner og helseforetak for akuttmedisinske tjenester.En slik plan kan omfatte et større geografiskområde enn den enkelte kommune og kan utar-beides i et samarbeid mellom flere kommuner ogett eller flere helseforetak. Det må stilles krav omat planene skal omfatte både medisinsk nødmel-detjeneste, ambulansetjeneste og kommunale ø-hjelptjenester, legevakt og andre døgnbaserte til-bud rettet mot akutt sykdom. Planene må møteinnbyggernes og pasientenes behov for en tilgjen-gelig og faglig god helse- og omsorgstjeneste vedakutt sykdom og skade. Formålet med planen er åvise hvordan krav til akuttmedisinske tjenester iforskrift, retningslinjer og nasjonale kvalitetsmålskal oppfylles. Planene må revideres med jevnemellomrom. Utvalget mener også at tilsyn medsamarbeidet mellom kommuner og helseforetakom de akuttmedisinske tjenestene er nødvendig.

Pasientens utkomme ved alvorlige akuttmedi-sinske tilstander vil alltid være avhengig av ensammenhengende og i alle ledd godt fungerendekjede. Et brudd i en del av kjeden vil ikke kunnekompenseres selv ved optimal funksjon av deandre leddene. Dette gjør at planverk, triagerings-, behandlings- og transportplaner for prehospitalfase av disse tilstandene ikke kan utformes utentilpasning til den sykehusstrukturen og oppga-vefordelingen som til enhver tid foreligger. Bådenasjonalt og på helseforetaksnivå må det utarbei-des fagplaner som fortløpende og forpliktendeinvolverer aktuelle fagmiljøer.

Ledelse

Utvalgets ambisjon er en akuttmedisinsk tjenesteder alle aktører samarbeider om felles planleg-ging av framtidig ressursbruk og dimensjonering,og der det er høy bevissthet om utvikling av kom-petanse og for å ta i bruk moderne teknologi ogkunnskapsbasert praksis. Utvalget tror at den vik-tigste enkeltfaktoren for å oppnå dette er godledelse i kommuner og helseforetak på alle nivåer.Uten kompetente ledere blir ikke krav fra myndig-hetene implementert. Uten ledelsesressurser erdet lite rom for organisasjons- og fagutvikling, dia-log og erfaringsinnhenting fra andre ledd i denakuttmedisinske kjeden.

Utvalget ser behov for et styrket samarbeid påledernivå mellom kommuner og helseforetak, ogmener det er viktig å høste erfaringer fra stederder det er etablert nettverk eller tette samarbeids-relasjoner mellom kommuner og helseforetak omakutt syke pasienter. Utvalget mener at det er nød-vendig at ledere i den akuttmedisinske kjedenutenfor sykehus stimuleres til å delta i de alleredeetablerte ledelsesprogrammer.

Internasjonalt har utviklingen gått mot størredriftsorganisasjoner i den akuttmedisinske kjedenutenfor sykehus. I Danmark er det fem prehospi-tale regionale ledere som fatter nasjonale beslut-ninger om forhold ved tjenesten i samarbeid mednasjonale faglige organer. Utvalget mener det erbehov for en større grad av standardisering ogbedre samordning på regionalt og nasjonalt nivånår det gjelder de prehospitale tjenestene i spesia-listhelsetjenesten. Regionale helseforetak haransvar for at ambulansetjenesten i nødvendig grader samordnet og bør vurdere å opprette et nasjo-nalt prehospitalt lederorgan for å sikre nasjonalsamordning.

I utredninger av sykehusstruktur og medi-sinsk-faglige strategier mangler gjerne gode kon-sekvensanalyser for de prehospitale tjenestene.Helseforetakene må sikre tilstrekkelig utred-ningskapasitet når det gjøres endringer i sykehus-struktur med konsekvens for de prehospitale tje-nestene. Konsekvensanalyser må følges opp avplaner for de prehospitale tjenestene. Sentralise-ring av spissfunksjoner og annen funksjonsforde-ling medfører lengre reiseavstander for pasien-tene og større pasientstrømmer mellom syke-husene. Utvalget mener risikoog sårbarhetsana-lyser kan være et godt virkemiddel for å identifi-sere behov for tiltak.


5.9 Utvalgets forslag

• Samhandlingsavtalene mellom kommuner oghelseforetak om akuttmedisinske tjenester mårevitaliseres og utvikles.

• Samhandlingsavtalene må inneholde et punktom felles planlegging mellom kommuner oghelseforetak. Helseforetak og kommuner måutarbeide en forpliktende og felles plan forakuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

• Alle kommuner og helseforetak må gjennom-føre jevnlige risikoog sårbarhetsanalyser for åsikre at det akuttmedisinske tilbudet er dimen-sjonert ut fra de reelle behovene.

• For de alvorligste akuttmedisinske tilstandenemå det utarbeides fagplaner som fortløpendeog forpliktende involverer aktuelle fagmiljøer

• Det må satses ytterligere på lederutdanning oglederutvikling i de akuttmedisinske tjenesteneutenfor sykehus.

• De regionale helseforetakene bør etablere etnasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikrebedre samordning av tjenestene.

• Statens Helsetilsyn/Fylkesmannen bør gjen-nomføre tilsyn med samhandlingen rundt tje-nesteavtale 11 mellom kommuner og helse-foretak om akuttmedisinske tjenester.


Kapittel 6

Frivillig sektor og frivillige i akuttmedisinsk beredskap

6.1 Frivillig sektor

Frivillig sektor er en uavhengig og selvstendigsamfunnssektor som plasserer seg mellom privatog offentlig sektor. Den består av ulike typer orga-nisasjoner som kan grupperes etter hovedformål(Senter for forskning på sivilsamfunn og frivilligsektor, 2015). Eksempler på typer organisasjonerer velferdsorganisasjoner, idrett-, kultur- og fritids-organisasjoner, politikk- og interesseorganisasjo-ner og humanitære organisasjoner.

Frivillig sektor har bred oppslutning i befolk-ningen, og bidrar med store verdier til samfunnet.En undersøkelse utført av Statistisk sentralbyrå i2010 viste at 48 pst. av den norske befolkning del-tar i frivillig arbeid i en eller annen form. De frivil-lige organisasjonene stod i 2012 for 101 mrd. kro-ner i det norske samfunnets verdiskapning, eller115 000 årsverk (Statistisk sentralbyrå, 2014a).Frivillighet skaper også sosial kapital ved at denskaper samfunnsengasjement, samhold og tilhø-righet.

Velferdsfeltet i frivillig sektor omfatter organi-sasjoner som utfører helse- og sosialtjenester,blant andre de store medlemsorganisasjoneneRedningsselskapet, Røde Kors og Norsk Folke-hjelp. Disse organisasjonene driver beredskapsar-beid og bistår helsetjenesten med frivillige ambu-lanser ved ulykker og katastrofer og ved pasien-toppdrag utenfor vei. Organisasjonene har ogsåen beredskapsfunksjon for idretts- og kulturliv ogrekvireres av lokale redningssentraler (LRS) tilredningsoppdrag.

Som beredskapsressurs har de frivillige orga-nisasjonene opparbeidet flere sterke sider:– Lokal tilhørighet, lokalkunnskap og lokalt til-

gjengelig personell og materiell. Det sikrer atman kan gjennomføre aksjoner raskt, og i noentilfeller når fram når helsetjenesten og andreressurser hindres av for eksempel uvær.

– Gjenkjennelse hos publikum gir frivillige lokal-lag integritet og status i lokalbefolkningen.

– De største organisasjonene har lange tradisjo-ner innen førstehjelpsopplæring, og de eldste

har over 100 år med erfaring på feltet. Organi-sasjonene utdanner egne instruktører, de harvelprøvde kurskonsepter som kontinuerligrevideres faglig og pedagogisk, og de tilbyropplæring på flere nivåer.

– Organisasjonene har system for oppfølging avmannskap etter alvorlige hendelser som foreksempel feilbehandling, fare for eget liv oghelse, skade på egne mannskaper eller spesieltkrevende oppdrag.

– I hele landet brukes frivillige organisasjonerfor å løse helseoppdrag. Samarbeidet er regu-lert av avtaler mellom de frivillige og helsefore-takene.

– En høy andel av medlemmene er helseperso-nell. Deltakelse i frivillig arbeid gir helseperso-nell en arena for øvelse, erfaringer og kunn-skap.

– Nasjonale myndigheter har ansett det som såviktig at frivillige har tilgang til nødnett, at orga-nisasjonene har fått tildelt nødvendig materiell,inkludert radioer, kostnadsfritt og kostnaderved bruk refunderes. Frivillige organisasjonerer operative på nødnett i hele landet og haregne superbrukere og instruktører.

6.2 Historikk – frivillige i utviklingen av helse- og sosialtjenester

Frivillig sektor har spilt en betydelig rolle i opp-bygningen av det norske samfunnet, og har hatten sentral rolle i utviklingen av helse- og sosialtje-nester. Ved å påta seg oppgaver og peke på utfor-dringer i samfunnet, fungerer de frivillige organi-sasjonene som pådrivere og pressgrupper overforpolitiske myndigheter. Historien viser at mange avde behovene som organisasjonene har avdekket,senere har blitt definert som en del av det offentli-ges oppgaver og ansvar. Det er flere eksempler påat de frivillige organisasjonene har påtatt seg opp-gaver innen helse- og sosialfeltet som senere harblitt definert og overtatt som det offentligesansvar.


Mangel på sykepleiere gjorde at flere frivilligeorganisasjoner startet utdanning av sykepleiere.Røde Kors startet utdanning av sykepleiere i 1895og Norske Kvinners Sanitetsforening startetutdanning av sykepleiere i 1898. Gradvis, og framtil midten av 1980-tallet, ble sykepleierskolenefusjonert med andre skoler, nedlagt eller lagt innunder statlige eller fylkeskommunale sykepleier-utdanninger (Mageli, 2014).

Mangel på pleieinstitusjoner på begynnelsenav 1900-tallet gjorde at både kommuner og private,religiøse og humanitære organisasjoner tok initia-tivet til sykehusbygging. I etterkrigstiden ble pri-vate behandlingstilbud gradvis en del av offentligeplaner. Kommunene tok ansvar for institusjons-bygging. Kommunene ble viktige ledd i statensvelferdspolitiske målsettinger om standardiseringog likhet i tilbudene. I 1969 kom sykehuslovensom påla fylkene ansvar for all institusjonsdrift.

I 1921 overtok Røde Kors en kanonbåt ogbesluttet å bygge den om til et flytende sykehus,hospitalskipet Viking, for å betjene de nordligstefylkene, der det var langt mellom sykestuer, ogvanskelige transportforhold (Mageli, 2014).Bekjempelsen av tuberkulose engasjerte de flestehumanitære frivillige organisasjonene. Fiskerbe-folkningen var spesielt hardt rammet. Norsk Fol-kehjelp etablerte etter andre verdenskrig fireskjermbildebåter som seilte langs kysten. Mereller mindre hele befolkningen ble undersøkt(Viksveen, 2014).

Etter annen verdenskrig ble det en utviklingmot at flere brannvesener, samt Falken Red-ningskorps engasjerte seg i denne tjenesten. Frasamme periode har de frivillige organisasjoner,Røde Kors Hjelpekorps og Norsk Folkehjelp Sani-tet, bidratt betydelig i den utøvende delen avambulansetjenesten, samtidig som de tidlig var

Boks 6.1 Norges Røde Kors og Norsk Folkehjelp i helse- og redningstjeneste

Rolle i nasjonal beredskap

Organisasjonene har beredskap for redningstje-nesten som strekker seg fra åpent hav til høy-fjell. Med store menneskelige og materielle res-surser har de beredskap for:– Søk etter savnet (vinter, skred, sjø, vann,

strandsone, barmark)– Pasientoppdrag utenfor vei (mannskaper,

ATVer, snøscooterer, båter)– Større hendelser/katastrofer (førstehjelpere,

sambandsmateriell, telt, lys, varme, biler ogbåter)

Organisasjonene og helsetjenesten

I dag har organisasjonene flere roller som ersentrale for nasjonal helseberedskap:– Frivillig ambulansetjeneste– Utdannede førstehjelpere– Opplæring av befolkningen i førstehjelp– Ulykkesforebyggende arbeid

Geografisk utbredelse

Begge organisasjoner er landsdekkende og harressurser i alle politidistrikter samt sysselmann-distriktet på Svalbard.

Utalarmering

Ressursene varsles enten via AMK eller politiet,for sjøhendelser kan varsling skje via HRS/kyst-radio

Røde Kors og Norsk Folkehjelp i helsetjenesten

Antall førstehjelpere: 10 500 mannskaperAntall ambulansepersonell: 1 000 mannskaperRedningsoppdrag: 600Lokale grupper i beredskap: 434Vaktstasjoner i fjellet: 110Oppdrag for ambulansetjenesten: årlig over 4 0001

Førstehjelpstiltak ved kultur- og idrettsarrange-menter: årlig over 20 0002

Noen eksempler på materielle ressurser

Ambulanser: 141Transportbiler: 220Beredskapshengere: 207Pasientpulker: 414Bårer: 3 500Ulltepper: 13 000Strømaggregat: 240Radioer: 5 000Snøscootere med pasientkapasitet: 410

1 Estimat, det finnes ingen samlet nasjonale data som kanhentes ut fra AMIS

2 Forsiktig estimat, det mangler nasjonal statistikk

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet (2008)


pådrivere for kursing av sine mannskaper somutførte tjenesten. Starten på den offentlige delenav organisert opplæring var NOU 1976: 2 Utdan-ning av ambulansepersonell. Fram til 1986 varambulansetjenesten i prinsippet et fritt marked,men i praksis var dette regulert gjennom trygde-kontorene som med hjemmel i folketrygdlovenskulle betale for tjenesten. Organiseringen av tje-nesten ble bedre da fylkeskommunen i 1986 over-tok ansvaret. Dette startet en trend mot offentligutøvelse av ambulansetjenesten og i dag er ambu-lansetjenesten hovedsakelig offentlig, selv om defrivillige fortsatt yter et viktig bidrag på detteområdet.

Mange frivillige organisasjoner i Norge har etstort internasjonalt engasjement. Redd Barna ogKirkens Nødhjelp er to eksempler på store aktø-rer på den internasjonale arena ved siden av RødeKors og Norsk folkehjelp. Disse omtales spesieltut fra utvalgets mandat. Norges Røde Kors støtterprosjekter der aktivitetene hovedsakelig gjennom-føres av frivillige, og der betalte medarbeiderefungerer som katalysator og tilretteleggere ogsørger for kvalitetskontroll til programmer. Nor-ges Røde Kors kan yte direkte respons- og gjen-oppbyggingsarbeid etter katastrofer og kriseretter samtykke av vertsforeningen. Norsk Folke-hjelp har 2300 ansatte i totalt 35 land. Organisasjo-nen er verdens største humanitære mineryddeor-ganisasjon. I dette arbeidet er det en betydeligmedisinsk beredskap og annen nødhjelp. Dettekan omfatte alt fra matvaredistribusjon, håndte-ring av flyktningkriser, akutt helsehjelp og rehabi-litering samt sivilbeskyttelse. Organisasjonen erhyppig i innsats ved store humanitære kriser ogkatastrofer.

Forholdet mellom offentlig og privat hjelpe-virksomhet endret karakter i løpet av mellom-krigstiden. Sosialpolitikken ble et viktig felt forpolitikerne, både i Norge og andre europeiskeland. Staten skulle være øverste garantist for bor-gernes velferd. Velferdsstaten var i etterkrigstideni en vekstfase, men på flere områder var velferds-og helsetilbudet fraværende eller utilstrekkelig.Med Folketrygdens innføring i 1967 skulle felles-oppgavene være det offentliges ansvar. Frivilligeorganisasjoner skulle ikke tre inn i statens ogkommunens sted for å sette i verk sosiale tiltak.

På grunn av omfanget av oppgaver og detoffentliges begrensninger i ressurser og kapasi-tet, er det fortsatt behov for at frivillig sektor sup-plerer offentlig tjenesteyting ved å utvikle og påtaseg oppgaver på velferdsfeltet. I dag anerkjennesfrivillighetens egenverdi og frivilligheten som etviktig supplement til det offentlige. St.meld. nr. 39

(2006–2007) Frivillighet for alle varslet en rekkepraktiske tiltak for å styrke organisasjonenes øko-nomi og arbeidsvilkår.

6.3 Frivillige i akuttmedisinberedskap – status og utfordring

Frivillige er en del av den planlagte beredskapenog inngår i politiets redningsplanverk og i varier-ende grad i helseforetakenes og kommunenesberedskapsplaner. TNS-Gallup har på oppdrag fraRøde Kors gjennomført en undersøkelse om kom-munens samarbeid med den frivillige beredska-pen. Undersøkelsen dokumenterer at det i alt formange kommuner er manglende samspill, avtale-verk og øvinger mellom kommunene og de frivil-lige beredskapsorganisasjonene. Kun fire av tikommuner har inngått skriftlig avtale med frivil-lige organisasjoner om assistanse ved ekstraordi-nære hendelser (Røde Kors, 2014). Det er viktigat avtaler mellom frivillig og offentlig sektor ikkebegrenser eller undergraver muligheten til egen-organisering og til å utløse frivillig innsats. Sty-ringsmulighetene er annerledes enn i offentlig ogprivat sektor, men grenseoppgangen har blitt van-skeligere med sammenblanding av frivillighet ogmarked, varierte former for statlig styring og enprofesjonalisering av de frivillige som tjenesteleve-randører. Forståelse og respekt for frivillighetensautonomi er avgjørende dersom det skal væreattraktivt og meningsfullt å engasjere seg som fri-villig. Frivillighetspolitikken må baseres på kunn-skap om hva som skal til for at enkeltmenneskerskal bruke egen tid og egne midler til å løse sam-funnsoppgaver. Undersøkelser utført av Senter forforskning på sivilsamfunn og frivillig sektor viserat frivillige innen helse- og sosialfeltet yter ensvært omfattende innsats og de opplever høyekostnader, spesielt i form av tidsbruk, ved å værefrivillige. Feltet skiller seg, sammen med religionog livssyn, ut som aktiviteten der de frivillige følerde får mest igjen for innsatsen. Frivillige innen vel-ferdsfeltet vektlegger verdibegrunnelser – ønsketom å gjøre noe nyttig i samfunnet og læringsbe-grunnelser i sin motivasjon for å arbeide frivillig.For å beholde frivillige må en sørge for arbeids-oppgaver som oppleves nyttige, målrettede ogsom ikke overbelaster. Hvis en ikke opplever å bliverdsatt og tvunget til mer enn man har lyst til, vildet svekke viljen til å fortsette (Wollebæk,Sætrang & Fladmoe, 2015). Dette er sentral kunn-skap for å kunne planlegge en bærekraftig frivilliginnsats som en del av akuttberedskapen.


6.3.1 Omtale av frivillige i akuttmedisinforskriften

I akuttmedisinforskriften (2015) gis helseforeta-kene og kommunene mulighet til å inngå avtalermed blant annet de frivillige redningsorganisasjo-nene som en ressurs i akuttberedskapen. I § 5framgår det at:

«Kommunene og de regionale helseforetakenekan, som del av sin akuttmedisinske bered-skap, inngå avtale om bistand fra akutthjelpere.Slike akutthjelpere kan være medlemmer avfrivillige organisasjoner eller kommunaltbrannvesen»

Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og frivil-lige er i flere foretaksområder allerede inngått.Innholdet i disse avtalene varierer fra supplerings-tjeneste (transport av pasienter som vurderesikke å være livstruende skadde eller syke og der-for ikke har behov for behandling eller overvå-king under transporten) for AMK, definerte akutt-hjelpere i beredskap i gitte situasjoner, som f. eks.sanitetsvakttjenester og påskeberedskap.

I § 5 står det videre at akutthjelpere må ha fåttnødvendig opplæring. Det er en viktig diskusjonhvordan man skal kvalitetssikre at akutthjelperehar nødvendig kompetanse. Førstehjelpere somhandler på oppdrag fra helsetjenesten kan define-res som medhjelpere til helsepersonell som omta-les i Helsepersonelloven § 5 bruk av medhjelper.Formålet med den rettslige medhjelperordningener å plassere ansvar for å kontrollere kvalifikasjo-ner og føre tilsyn når personell som ikke er helse-personell benyttes til arbeidsoppgaver.

Lovverket kan tolkes som at kommunen ellerdet regionale helseforetaket som inngår avtalenmed de frivillige plikter å innhente nødvendigdokumentasjon på formelle kvalifikasjoner, og gitilstrekkelig oppfølging i forbindelse med utføringav oppgaven som akutthjelper. I de eksisterendesamarbeidsavtalene mellom helseforetak og frivil-lige er intensjonen med avtalen å sikre medisinskforsvarlighet, og skape forutsigbarhet med hen-syn til kvalitet og kvantitet. Felles for avtalene erat organisasjonene har hovedansvaret for utdan-ning av personellet, men at utdanningsplaner oggodkjenningsordninger skal framlegges helse-foretaket for godkjenning. Organisasjonene skalselv ha system for interkontroll som beskriverorganisasjonens organisering og drift, og intern-kontrollsystemet med tilhørende dokumentasjonskal være tilgjengelig for helseforetaket. Omfan-

get av tjenesteleveransen er fastsatt i fellesskap påbakgrunn av felles ambisjon, og er ikke ensidigpålagt organisasjonene fra helseforetakets side.

I forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus fra2005 ble det nærmere presisert at forsvarlig-hetskravet i helselovgivningen også gjaldt frivilligambulansepersonell selv om disse ikke oppfyltede fastsatte kompetansekravene til ambulanseper-sonell. Dersom forsvarlighetskravet også gjelderakutthjelpere, vil det være formålstjenlig å defi-nere rammene for faglig forsvarlighet for dennefunksjonen. På grunn av at frivillige både kanrekvireres av helsetjenesten og redningstje-nesten er det usikkerhet rundt juridiske forholdsom f.eks. regulering av taushetsplikt. Bestem-melsene rundt taushetsplikt innen frivillig ambu-lansetjeneste er klare, og er regulert i Spesialist-helsetjenesteloven § 6.1 og Helsepersonellovenkapittel 5. Når det gjelder sanitetstjeneste og red-ningsoppdrag, som også omfatter pasientoppdragutenfor vei, opererer de frivillige i dag med selvpå-lagt taushetsplikt.

Akutthjelperfunksjonen

Akuttmedisinforskriften åpner for bruk av akutt-hjelper. Kommuner og regionale helseforetak kaninngå avtale om bistand fra akutthjelpere. Tidli-gere har begrepet first responder blitt brukt. Deter rimelig at dette begrepet utgår selv om det er etvelkjent uttrykk. Begrepet bør erstattes av akutt-hjelper. Akuttmedisinforskriften har ingen defini-sjon av begrepet, men en akutthjelper er tidligeredefinert slik:

«Personell som er opplært i førstehjelp og brukav defibrillator. Kan kalles ut ved akuttmedisin-ske hendelser» (Kollegiet for brannfaglig ter-minologi, 2014).

Den første setningen tilsvarer definisjonen av før-sterespondent (first responder) i Definisjonskata-log for den akuttmedisinske kjede (Helsedirekto-ratet, 2012). Akutthjelpergrupper er i dag etablerti store deler av Norge, både som en del av kom-munal brann- og redningsetat, frivillig organisa-sjon eller som en frittstående gruppe. Forutsetnin-ger for at denne beredskapen skal kunne fungereer at:– Akutthjelperfunksjonen slik den beskrives i

Akuttmedisinforskriften, er standardisert slikat ressursen er forutsigbar med hensyn tilkompetanse og utstyr hos kommunalt brannve-sen og frivillige organisasjoner


– Det er definert i medisinsk indeks og lokaleprosedyrer når og ved hvilke tilstander ressur-sen skal varsles

– Ressursene er synlig for AMK i kartverket, ogdet er robuste rutiner for utkalling

– Akutthjelpere har rett kompetanse og tre-ningsnivå ut fra avtale med helsetjenesten

Akuttmedisinsk bistand fra kommunale brann- ogredningsetater er omtalt i kapittel 8.5.

Dersom en forstår akutthjelperbegrepet somen ressurs som yter kvalifisert førstehjelp til enakutt syk eller skadet pasient i tillegg til ellerpåvente av helseressurser, dekker paragrafen helevirkeområdet til de frivillige organisasjoneneinnen akuttmedisinsk beredskap.

Frivillige kalles ut til en kritisk pasient av AMKfor å ivareta livreddende tiltak til ambulanseankommer enten det er utrykning fra vaktstasjon,sanitetstjeneste eller frivillig ambulanse. Noen fåfrivillige grupper kalles ut fra hjemmevakt. Mangesteder er det en innarbeidet rutine at frivillige rap-porterer til AMK når de er i beredskap. Frivilligeorganisasjoner er på nødnett. Det gjør at ressur-ser umiddelbart er tilgjengelig for AMK vedbehov. Det er et stort potensial i å utvikle denneberedskapen.

Det kan ut fra eksisterende forskjeller i kom-petanse- og beredskapsnivå innen frivillige organi-sasjoner og kommunalt brannvesen være hen-siktsmessig å etablere en inndeling basert påkompetanse og beredskapsnivå.

Det er uklart hvordan en ordning med utkal-ling av frivillige fra hjemmevakt kan organiseres.Det finnes allerede lokallag som har en slik ord-ning hvor det er mulig å innhente erfaring. Detkan være fornuftig at organisasjonene i samarbeidmed helsetjenesten etablerer et prøveprosjekt førutkalling av frivillige fra hjemmevakt etableressom en fast del av den akuttmedisinske beredska-pen.

6.3.2 Frivillig ambulansetjeneste

Mannskapenes interesse og de frivillige organisa-sjonenes satsning på opplæring og utstyr 30 år til-bake i tid, resulterte i ambulansetjenester basertpå frivillige mannskaper. Organisasjonene var enviktig rekrutteringsbase for den profesjonelle tje-nesten. Det fantes lite grunnlag for å anse at de fri-villige organisasjonenes ambulanser stod medi-sinsk-faglig tilbake for de profesjonelle. Den profe-sjonelle ambulansetjenesten har hatt en kompe-tanseheving, og den frivillige ambulansetjenestenfungerer i dag som en suppleringstjeneste. Sup-

pleringstjenesten kan omfatte førsteresponstje-neste, assistanse på hendelsessted, assistanse vedoppdrag utenfor vei, omsorg for pårørende og til-skuere ved et skadested og transport av pasienteruten behov av aktiv overvåkning eller behandling.

Oslo Universitetssykehus HF har etablertsyketransportbiler som er et tilbud til pasientersom trenger liggende transport, men som ikkehar behov for ambulanse. Tilsvarende driftsfor-mer vurderes i andre regioner. Syketransportbilerdekker delvis de oppdragene som frivillige ambu-lanser i suppleringstjeneste løser i dag, men dek-ker ikke funksjonene førsteresponstjeneste, sani-tetsvakter på kultur- og idrettsarrangement ellerpasientoppdrag utenfor vei.

Utviklingen i ambulansetjenesten ble mer pro-fesjonalisert etter at Akuttmedisinforskriften komi 2005. Den frivillige ambulansetjenesten har imid-lertid hatt en uklar rolle. Kvalitetskravene er foromfattende til at de kan oppfylles innen rammenav frivillig aktivitet, og flere helseforetak vegrerseg for å ta i bruk frivillige på bakgrunn av man-glende rolleavklaring.

Helse- og omsorgsdepartementet oppnevnte i2008 en arbeidsgruppe som skulle gi anbefalingerom de frivillige organisasjonenes rolle når detgjaldt ambulansetjenesten. Arbeidsgruppen utar-beidet rapporten Frivillige organisasjoner ogambulansetjenesten. Rapporten gir anbefalingertil hvordan man kan organisere samarbeidet mel-lom de frivillige og profesjonelle slik at det tjenerbefolkningen, styrker beredskapen, støtter det fri-villige engasjementet og verner de faglige stan-darder som er etablert i ambulansetjenesten(Helse- og omsorgsdepartementet, 2008). Grup-pen anbefaler at de frivilliges biler får betegnelsenberedskapsbil, og at biler og uniformer har enutforming som skiller disse fra den ordinæreambulansetjenesten. De frivillige organisasjone-nes rolle som suppleringstjeneste bør avgrenseseg til:– Transport av pasienter som ikke har behov for

avansert behandling eller overvåkning undertransport.

– Bistand til pasienter som førsteresponsenheteri tilknytning til pågående beredskapsoppdrag

– Bistand ved alvorlig ressursmangel, forsterk-ning ved katastrofe og bistand ved pasientopp-drag utenfor vei; i tilfeller der ambulansekapa-siteten ikke er tilstrekkelig.

– Utføre sanitetstjeneste på vakt etter oppdragfra kommune, arrangør eller på eget initiativved etablering av forsterket beredskap i forbin-delse med påske-, vinter- og sommerferie vedstørre utfartssteder.


Gruppen beskriver rollen som forsterkningsres-surs ved kriser og katastrofer som den mest kre-vende oppgaven, og at den bør være dimensjone-rende for de frivillige organisasjonenes aktivitetopp mot ambulansetjenesten. For å kunne fungerei en katastrofesituasjon, er det viktig for de frivil-lige å ha en rolle i normalsituasjoner, jf. likhets-prinsippet for beredskapsarbeid. Likhetsprinsip-pet innebærer at den organisasjonen man opere-rer med under kriser, bør likne mest mulig på denorganisasjonen man har til daglig (St.meld. nr. 17(2001–2002), 2002). Dette kan ivaretas gjennomrollen som førsterespondent og pasientoppdragutenfor vei.

Det er grunn til å forvente at syketransportbi-ler vil bre om seg, og i stor grad erstatte frivilligambulansetjeneste som avlastning for den profe-sjonelle tjenesten med pasienttransport. En slikutvikling kan bidra til at frivillige organisasjonervektlegger sine beredskapsfunksjoner sterkere,og at kvaliteten på de frivilliges deltakelse i akutt-medisinsk beredskap øker. Ved at de frivilligeorganisasjonene rendyrker et eget konsept og haret ansvarsområde som klart skiller seg fra denprofesjonelle tjenesten, ivaretas den genuine frivil-ligheten.

6.3.3 Organisering av helseberedskap ved store arrangementer

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap(DSB) har utgitt en veileder om sikkerhet vedstore arrangementer (DSB, 2013). Veilederen erimidlertid lite konkret om krav til og organiseringav helseberedskap og beskrivelse av ansvarsfor-hold. Det er politiet som gir tillatelse til gjennom-føring av store arrangementer. Det bør utarbeidesen retningslinje for dimensjonering og organise-ring av helseberedskap ved store arrangementer.I en slik retningslinje må det innarbeides en enkelmal for vurdering av risiko for sykdomog skade.Helseforetaket ved AMK/ ambulansetjenesten mårutinemessig informeres om aktiviteter avomfang, fordi dette kan ha konsekvenser forakuttberedskapen i hele området. På samme måtemå det være rutiner for å informere kommunehel-setjenesten om arrangementer over en definertstørrelse. Retningslinjen må beskrive krav til hel-seberedskap som angår kapasitet, ambulansebe-redskap og samhandling om helseressurser.

6.3.4 Pasientoppdrag utenfor vei

Bruken av naturen og fjellet har endret seg. Tidli-gere ble høyfjellet brukt til utfart i påsken og som-

meren. I dag brukes fjellet til aktiviteter åretrundt. Det er økende omfang av aktiviteter medstort skadepotensial, f.eks. ekstremkjøring på ski,kiting, basehopping og fjellklatring. Det kan inne-bære flere høyenergitraumer i områder utenmobildekning med en lang og krevende evakue-ringsakse. Frivillige organisasjoner kalles ut avAMK eller politiet for å løse pasientoppdrag uten-for vei. Organisasjonene erfarer en økning i antalloppdrag. Bakgrunnen for denne utviklingen ertrolig at det er bedre mobildekning i fjellet og atmoderne telefoner har GPS-funksjonalitet somsikrer nøyaktig posisjonering.

I situasjoner der det ikke er flyvær er frivilligeofte den ressursen som kan ta seg fram til pasien-ten, gjøre undersøkelser, sette i verk tiltak og eva-kuere til møtende helseressurser. Ressursen kanstå overfor hele spekteret av akuttmedisinske pro-blemstillinger. Normalt er det godt trente første-hjelpere som har erfaring fra mangeårig innsats iredningstjenesten som brukes til denne type opp-drag. Det kan være krevende å ta seg fram til pasi-enten på en sikker og effektiv måte, og kombina-sjonen av høy førstehjelpskompetanse og erfaringfra redningstjenesten er nødvendig.

Pasientoppdrag utenfor vei er et begrep sombrukes av Røde Kors og Norsk Folkehjelp for åskille denne type oppdrag fra leteaksjoner ogandre redningsaksjoner. Når AMK koordinererslike oppdrag håndteres det som ambulanseopp-drag. Det innebærer at AMK bruker indeks ogstøtteverktøy (AMIS) og sender ut scooter, ATVeller bårelag slik man ville sendt ut en ambulanse.Pasientoppdrag utenfor vei innebærer alltid at deter en person på en kjent posisjon som har et medi-sinsk behov. Er posisjonen ukjent, vil oppdragetnormalt starte som en leteaksjon håndtert av LRS.

Selv om posisjonen er kjent, er det ikke gitt atoppdraget håndteres som et helseoppdrag. Forut-setningen for å løse oppdraget er at helsetjenestenhar tilgang på egnede ressurser. Det omfatterogså frivillige organisasjoner som har inngåttavtale med helseforetaket. Når helsetjenestenikke har tilgjengelig egnet ressurs, må politiethåndtere oppdraget som et redningsoppdrag. Vedbehov for koordinering av flere nødetater og frivil-lige organisasjoner defineres oppdraget som etredningsoppdrag (Politiloven, 1995). F.eks. vedbehov for kapasiteter som fallsikring (pasientenhar en kjent posisjon – f.eks. midt i Trollveggen)vannredning (pasienten har gått gjennom isen) ogskredredning.

Pasientoppdrag utenfor vei håndteres i hoved-sak på to ulike måter:


– Oppdraget håndteres som et helseoppdrag.Helsetjenesten har avtale med frivillige ressur-ser, og AMK varsler disse direkte. Eksempel:En pasient får en hodeskade under aking i Kor-ketrekkeren i Holmenkollen. AMK varslerOslo Røde Kors som har beredskap med ambu-lansepersonell, ambulanse og snøscooter på til-henger hele vintersesongen. De har sambandpå nødnett i talegruppene som AMK normaltopererer på i området.

– Oppdraget håndteres som et redningsoppdrag.AMK kontakter politiet og ber om at frivilligeressurser kalles ut til pasienten, uten at politietnødvendigvis forestår ytterligere koordineringeller ledelse. Eksempel: En pasient får et bruddi ankelen på Tromsdalstind i Troms politidis-trikt og personen ringer 113. AMK Tromsøvarsler LRS som varsler Røde Kors eller NorskFolkehjelp. Det opprettes deretter kontakt mel-lom responderende enhet og AMK og ressur-sen rykker ut.

Det er viktig for utkomme til pasienten at respon-sen settes i verk så raskt som mulig og at innsat-sen er godt koordinert. Uklarheter knyttet tilansvarsforhold mellom nødetatene fører til at res-surser varsles for sent, at det er uklart hvem somskal ha oversikt over tilgjengelige ressurser ogoppdatert kontaktinformasjon for utkalling. Detmangler et tydelig eierskap hos helsetjenesten tilutviklingen på fagfeltet. En annen utfordring fordenne type oppdrag er at oppdraget kan startesom et helseoppdrag som håndteres av AMK,men som underveis kan endres til et redningsopp-drag. Slike stafettvekslinger skaper erfaringsmes-sig utfordringer for de som skal overta koordine-ringen.

Dette får også konsekvenser for tenkningenrundt yrkesskadeforsikring. Det bør etableres enyrkesskadeforsikring for de frivillige redningsor-ganisasjonene som gjelder når de utfører oppdragpå anmodning fra AMK.

Helsetjenestens ansvar for pasientoppdragutenfor vei må klargjøres. Det bør etableres enenhetlig nasjonal praksis med formål å sikre tidlig

kontakt mellom LRS, AMK og aktuelle ressurserslik at rask respons, tilstrekkelige ressurser og engod aksjonsplan er på plass.

For å bedre samhandlingen mellom nød-etatene og de frivillige organisasjonene, bør detogså utarbeides en enhetlig prosedyre for utkal-ling. Ressursen bør være synlig i sann tid ikartverket hos AMK og politiets operasjonssen-tral. I tillegg bør det utarbeides planer for samtre-ning med lokale ambulanseressurser/luftambu-lansetjenesten. AMK må i sitt beslutningsstøtte-verktøy ha prosedyrer for innhenting av informa-sjon fra innringer som har betydning for gjennom-føring av oppdraget utover medisinske forhold.Samtidig må medisinsk operatør være i stand til ågi relevante råd knyttet til spesielle forhold somposisjonsbestemmelse, kommunikasjon, ekspone-ring for vær og farer. Fra begynnelsen av 2000-tal-let har det vært en økning i antall søk etter sav-nede personer og henteoppdrag, både etteranmodning fra AMK og fra Politiet som red-ningsinnsats. Det har vært størst økning i hentingpå kjent sted. Etter et toppår i 2013, har det de tosiste årene utjevnet seg noe. Tabell 6.1 viser over-sikt over innsatser hvor Røde Kors Hjelpekorpshar vært involvert i tidsrommet 2013 til mediooktober 2015.

6.4 Finansiering av frivillig helseberedskap

Frivillige organisasjoner som Røde Kors og NorskFolkehjelp har en sammensatt økonomi. Økono-mien er tredelt.– Det største bidraget kommer fra mannskapene

gjennom investering av egen tid og eget utstyr.– Lokalforeningene er selvstendige økonomiske

enheter som hver for seg skaffer inntekter tilvaktlokaler, kjøretøy, opplæringsmateriell ogberedskapsutstyr. Lokalforeningen skaffer inn-tekter gjennom oppdrag som løses for red-ningstjenesten, politiet og helsetjenesten. I til-legg kommer inntekter fra beredskap med før-stehjelpere på ulike arrangementer og

Tabell 6.1 Omfang av innsatser fra Røde Kors Hjelpekorps 2013–2015

Antallaksjoner

totalt

Assistansehente-

oppdrag

Søksavnetperson Skred/ras

Andreoppdrag

Antallpersoner

savnet/ass.Mannskap

i innsatsTimer

i innsats

2013 1 157 617 387 31 122 1 359 8 830 48 082

2014 987 431 337 18 201 1 488 8 530 38 430

2015 786 429 273 10 74 889 5 676 25 928


eventuelt salg av førstehjelpskurs. Mangelokallag benytter seg av ordningen med Gras-rotandelen gjennom Norsk Tipping og kanogså søke midler fra ulike stiftelser. Felles formange av stiftelsene som gir tilskudd er at deti liten grad gis støtte til drift.

– Nasjonalt mottar Røde Kors og Norsk Folke-hjelp et tilskudd fra Justis- og beredskapsde-partementet. Hovedorganisasjonene har ogsået eget inntektsbringende arbeid, mottar gaverog søker midler fra ulike stiftelser og fond. Påsentralt nivå skal økonomien blant annet sikrekurs og opplæring, fagutvikling og organisa-sjonsbygging.

Frivilligheten skal ikke være totalfinansiert av detoffentlige. For at frivillig sektor skal fylle sitt sam-funnsoppdrag er det et poeng at frivilligheten kansette i verk nye tiltak og fritt gå inn på nye aktivi-tetsområder. Det er også en viktig erkjennelse atberedskap, også når den bygger på frivillighet,ikke er gratis. Organisasjonene erfarer en økendebyråkratisering. Støtteordninger må være tilpas-set frivilligheten ved at de er enkle å benytte ogkrever lite administrasjon.

Prosjektmidler er ikke tilstrekkelig finansier-ing, og det må være klart hvem det er som skalyte tilskudd til frivillige innen helseberedskapsfel-tet. Både katastrofeberedskap, frivillig ambulanse-tjeneste og pasientoppdrag utenfor vei skjer i sam-arbeid med helseforetakene, og det er spesialist-helsetjenesten som har ansvar for pasienttrans-port og ambulanseberedskap. Frivillige organisa-sjoner skiller seg blant annet fra brannvesen vedat de ikke har en like klar kommunal tilknytning,og organisasjonenes innsatsområde omfatter ofteflere kommuner og i noen tilfeller også flere fyl-ker. Derfor er det mest hensiktsmessig at det erhelseforetakene som yter tilskudd til de frivillige.

De frivillige får dekket en vaktperiode eller etoppdrag når de kalles ut av AMK. Det er imidler-tid etablering av beredskap med kurs, øving ogutrusning som koster mest. Den daglige driften avberedskap med vedlikeholdskrevende utstyr, somkjøretøy, krever også midler. Derfor er det viktig åse på ordninger som kommer i tillegg til de rentoppdragsbaserte. Organisering av frivillig delta-kelse i helseberedskapen forutsetter at det etable-res en nasjonal tilskuddsordning i regi av Helse-og omsorgsdepartementet som gjør organisasjo-nene i stand til å ivareta faglighet, organisering ogkoordinering av innsatsen. Helseforetakene børha en god modell for oppdragsbasert finansieringlokalt. På samme måte som for innsats i rednings-tjenesten bør det være like satser.

6.5 Utvalgets vurderinger

Frivillig sektor har bred oppslutning i befolknin-gen, og bidrar med store verdier til samfunnet.Frivillige har hatt en viktig rolle i oppbygningenav det norske samfunnet, og frivillige organisasjo-ner innen velferdsfeltet har hatt en sentral rolle iutviklingen av helse- og sosialtjenester. Frivillig-heten anerkjennes som et viktig supplement tildet offentlige, og de frivillige har betydelige res-surser og forutsetninger som beredskapsressurs.Det er viktig at avtaler mellom frivillig og offentligsektor ikke begrenser eller undergraver mulighe-ten til egenorganisering og til å utløse frivillig inn-sats. For å kunne planlegge en bærekraftig frivil-lig innsats i akuttberedskapen må frivillighetspoli-tikken baseres på kunnskap om hva som skal tilfor at enkeltmennesker bruker egen tid og midlertil å delta som frivillige. For frivillige innen vel-ferdsfeltet betyr det å gjøre noe nyttig i samfunnetog få en kompetanse gjennom frivillig arbeid. Detå bli verdsatt, ikke føle seg overbelastet og ha opp-gaver som oppleves som målrettede og nyttigeøker motivasjonen for å fortsette som frivillig.

Utvalget mener det er viktig at den eksis-terende organisering av samarbeid mellom frivil-lige og den offentlige helsetjenesten oppretthol-des. De frivilliges autonomi sikres ved at organisa-sjonene har hovedansvaret for utdanning av per-sonellet, men at utdanningsplaner og godkjen-ningsordninger skal framlegges for godkjenning.Organisasjonene bør selv sørge for internkontroll-systemer som beskriver organisasjonens organi-sering og drift, og som er tilgjengelig for samar-beidspartnere.

Frivillige har ofte en rolle når det gjelder hel-seberedskap ved store idretts- og kulturarrange-menter. Direktoratet for samfunnssikkerhet ogberedskap har utgitt en veileder om sikkerhet vedstore arrangementer, men den er lite konkret omkrav til organisering av helseberedskap og beskri-velse av ansvarsforhold. Det er utvalgets meningat det bør utarbeides en retningslinje for dimen-sjonering og organisering av helseberedskap vedstore arrangementer. Retningslinjen må beskrivekrav til helseberedskap herunder kapasitet, ambu-lanseberedskap og samhandling om helseressur-ser.

Utvalget stiller seg bak anbefalingene i rappor-ten Frivillige organisasjoner og ambulansetje-nesten fra 2008. Viktige forutsetninger for de fri-villige som beredskapsressurs er at organisasjo-nene sørger for at de frivillige mannskapene harrett kompetanse og treningsnivå. Bruken av de fri-villige ressursene må sikres ved at de har tydelige


roller og at ressursene er forutsigbare ved at denhar en viss grad av standardisering og nasjonaloverbygning.

De frivillige organisasjonene bør følge et egetkonsept som skiller dem fra den profesjonelleambulansetjenesten, og bidrar til økt oppmerk-somhet på de beredskapsfunksjonene som de fri-villige har. Bilene bør få en egen benevnelse, ogbiler og uniformer bør ha en utforming som skil-ler disse fra den ordinære ambulansetjenesten.De frivillige organisasjoners rolle bør avgrensestil syketransportbiler, førsteresponsoppdrag,bistand ved alvorlig ressursmangel, forsterkningved katastrofe, bistand ved pasientoppdrag uten-for vei og sanitetstjeneste.

Utvalget mener at for å få til en god utnyttelseav de frivillige som beredskapsressurs hadde detvært nyttig å utarbeide en veileder for bruk av fri-villige i helsetjenesten. Arbeidet bør gjøres i sam-arbeid med de frivillige og med representanter frahelsetjenesten slik at alle grenseflater er dekket.

Veilederen bør ha som formål å:– Etablere nasjonale føringer slik at de ulike

beredskapsfunksjonene standardiseres og blirforutsigbare

– Bidra til en rolleavklaring med hensyn til brukav frivillige i akuttberedskap ved å definereansvarsområder

– Avklare rammene for faglig forsvarlighet knyt-tet til de ulike funksjonene i akuttberedskapenog juridiske forhold som for eksempel taus-hetsplikt og dokumentasjonsplikt til frivilligesom samarbeider med helsetjenesten

– Utforme felles prosedyrer for varsling av de fri-villige

– Utforme felles prosedyrer som sikrer sam-handling mellom helse, politi og frivillige vedpasientoppdrag utenfor vei

– Beskrive hvordan faglige retningslinjer og vei-ledere i helsetjenesten som er relevante for defrivillige skal implementeres i de frivillige orga-nisasjonene. Et eksempel er nasjonal veilederfor masseskadetriage

Akutthjelpere

Begrepet akutthjelper bør defineres nærmere.Det er behov for en avklaring rundt rammene forfaglig forsvarlighet knyttet til akutthjelperfunksjo-nen, og juridiske forhold som f.eks. taushetspliktog dokumentasjonsplikt til frivillige som samar-beider med helsetjenesten. Akutthjelpere bør haorganisatorisk tilknytning til enten kommune

(inkl. brannvesen), frivillige organisasjoner ellerhelseforetak. Begrunnelsen er at det er nødvendigmed ledelse, forsikring, oppfølging ved sterke inn-trykk samt et systematisk HMS-system.

Det må avklares hvem som har ansvaret bådefor tjenesteytelsene og kostnaden som medfølgerog det må etableres samarbeidsavtaler innenfordet rammeverk som foreligger.

Den faglige rammen for akutthjelpertjenestener ikke beskrevet med tanke på medisinsk utstyrog hvilke akutte tilstander gruppene skal rykke utpå. Det bør standardiseres et kurs for framtidigeakutthjelpere. Det er nødvendig med en utredningsom avklarer dokumentasjonsplikt og taushets-plikt.

Det er i dag ingen klare føringer på hvordantjenesten skal utkalles. Det nasjonale nødnettet vilvære en felles varslingsplattform, men premisserfor utkalling er også viktig. Det er en generellbekymring i kommunene for at akutthjelpergrup-per som ikke er tilknyttet den prehospitale tje-nesten kan misbrukes og varsles ut på oppdragsom ikke er i tråd med formålet. Brann- ogredningsetaten ved DSB signaliserer at det i fram-tiden ønskes at all utkalling til akuttmedisinskbistand til helse skal skje via 110-sentralene ogikke via mobiltelefon.

Akuttutvalget mener at utviklingen av akutt-hjelpergrupper er positiv. Den lokale beredskapenstyrkes og den akuttmedisinske kjede forlenges,men det er behov for styring, ledelse og define-ring av tjenestens innhold i større grad enn i dag.

Utvalget foreslår at det settes ned en bredtsammensatt arbeidsgruppe som gis mandat til åutrede akutthjelperes funksjon nærmere, fordi deter nødvendig å avgrense akutthjelpernes opp-gaver, bruk av medisinsk utstyr og hva som skalvære utkallingskriteriene. DSB og aktuelle frivil-lige organisasjoner inviteres til å delta i arbeids-gruppen sammen med relevante aktører fra helse-tjenesten.

Utvalget vil presisere at akutthjelpere skalvære et supplement til det tradisjonelle akuttmedi-sinske tilbudet. De må ikke komme i et konkur-ranseforhold eller være en erstatning for den pre-hospitale tjeneste eller kommunal legevakt.

Akutthjelpergrupper kan for eksempel styrkeden akuttmedisinske kjede lokalt der hvor risiko-og sårbarhetsanalysen (ROS) for den prehospitaletjenesten viser at responstiden til ambulansetje-nesten er eller i gitte tilfeller kan være sårbar. Enslik ROS-analyse skal utarbeides av helseforetakog kommunene i fellesskap.



• Helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide enveileder for bruk av frivillige i helsetjenesten.Arbeidet bør gjøres i samarbeid med de frivil-lige og med representanter fra helsetjenesten.

• Støtte opp under eksisterende organisering avsamarbeid mellom frivillige og den offentligehelsetjenesten. De frivilliges autonomi sikresved at organisasjonene har hovedansvaret forutdanning av personellet, men at utdannings-planer og godkjenningsordninger skal frem-legges for godkjenning.

• Det bør skje en rolleavklaring med hensyn tilbruk av frivillige i akuttberedskap.

• Felles prosedyrer bør utvikles som sikrer sam-handling mellom helse, politi og frivillige vedpasientoppdrag utenfor vei.

• En nasjonal tilskuddsordning etableres i regiav Helse- og omsorgsdepartementet som gjørde frivillige organisasjonene i stand til å ivaretafaglighet, organisering og koordinering av inn-satsen. Det bør medføre at helseforetakene fåren god modell for oppdragsbasert finansieringlokalt. Det bør vurderes å etablere like satserinnenfor helse og redningstjenesten for øvrig.

• Samarbeidet mellom kommuner, helseforetakog de frivillige beredskapsorganisasjonene måstyrkes både i samvirke, avtaleverk, øvelser ogsamtrening.

• En tydelig frivillighetspolitikk med tanke påhelseberedskap utarbeides. Den bør bygge påkunnskap om hva som er drivkraften for at den

enkelte skal bruke av egen tid og egne midlerpå å løse samfunnsoppgaver.

• Organisasjonene bør i samarbeid med helsetje-nesten etablere et prøveprosjekt for innhentingav erfaringer før utkalling av frivillige fra hjem-mevakt etableres som en fast del av den akutt-medisinske beredskapen.

• Frivillige organisasjoner tas med i kartverketover den akuttmedisinske kjede som utarbei-des av Norsk pasientregister.

• Det etableres en yrkesskadeforsikring for defrivillige redningsorganisasjonene som gjeldernår de utfører oppdrag på anmodning fra AMK.

• Helsedirektoratet bør sammen med idrettsfor-bundet, relevante bransjeforbund, nødetaterog frivillige organisasjoner utarbeide retnings-linjer for dimensjonering og organisering avhelseberedskap ved idretts- og kulturarrange-menter.

Om Akutthjelpere

• Det bør settes ned en bredt sammensattarbeidsgruppe som skal utrede akutthjelperesfunksjon med tanke på ansvarsfordeling ogkostnader. Det må utarbeides klare retningslin-jer for både ansvarsfordeling og kostnaderknyttet til akutthjelperordningen

• Begrepet akutthjelper bør defineres nærmereog det bør gjøres en avklaring rundt rammenefor faglig forsvarlighet knyttet til akutthjelper-funksjonen, og juridiske forhold som f.eks.taushetsplikt og dokumentasjonsplikt til frivil-lige som samarbeider med helsetjenesten.


Kapittel 7

Kvalitet og pasientsikkerhet

7.1 Status og utfordringer

Kunnskap om kvaliteten på tjenesten er en forut-setning for kvalitetsforbedring. I Nasjonal strategifor kvalitetsforbedring i sosial- og helsesektorener det formulert seks dimensjoner ved kvalitetsom sier at tjenestene skal:– Være virkningsfulle– Være trygge og sikre– Involvere brukerne og gi dem innflytelse– Være samordnet og preget av kontinuitet– Utnytte ressursene på en god måte– Være tilgjengelige og rettferdig fordelt (Helse-

direktoratet, 2005)

Brukernes erfaringer med helsetjenester er enviktig del av kvaliteten på tjenestene. Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskaps-senteret) gjennomfører jevnlig pasienterfa-ringsundersøkelser. De fleste undersøkelseneomhandler pasientenes erfaringer med sykehus,men Kunnskapssenteret har også gjennomført enundersøkelse ved utvalgte legevakter (omtalt ikapittel 10). Kunnskapssenteret gjennomførerjevnlig brukerundersøkelser av fastlegers tilfreds-het med DPS (omtalt i kapittel 12).

Fra 2012 ble det lovpålagt med systematiskarbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og bru-kersikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Tilsyn-serfaringer viser at det er rom for forbedring nårdet gjelder styring og ledelse blant annet i akutt-mottak og legevakt.

I 2014 startet et femårig, nasjonalt pasientsik-kerhetsprogram, I trygge hender. Programmetviderefører arbeidet som ble startet under pasient-sikkerhetskampanjen (2011–2013). Pasientsik-kerhetsprogrammet har som mål å redusere pasi-entskader, bygge varige strukturer for pasientsik-kerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen ihelsetjenesten. Innsatsområder med spesiell rele-vans for akuttutvalgets mandat er behandling avhjerneslag, forebygging av overdosedødsfall etterutskrivelse fra institusjon og forebygging av selv-mord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger.

Ledelse av pasientsikkerhet er også et innsats-område i pasientsikkerhetsprogrammet. Forskereved Universitetet i Bergen og pasientsikkerhets-programmet har undersøkt pasientsikkerhetskul-turen blant ansatte ved syv legevakter og 17 fastle-gekontorer. De fem faktorene som ble undersøktvar teamarbeid, sikkerhetsklima, syn på ledelse,jobbtilfredshet og arbeidsforhold. Undersøkelsenviser blant annet at:– Ved legevakter skåret sykepleiere høyere enn

leger, og eldre helsearbeidere høyere ennyngre på flere av pasientsikkerhetsfaktorene.

– Helsearbeidere ved fastlegekontor skåret høy-ere på pasientsikkerhetsfaktorer enn de somarbeidet ved legevakter (Bondevik, Hofoss,Holm Hansen & Deilkås, 2014) .

Spesialisthelsetjenesten rapporterer om uønskedehendelser til Kunnskapssenteret. I løpet av enperiode på 18 måneder ble det mottatt 549 meldin-ger om uønskede hendelser fra de prehospitaletjenestene i spesialisthelsetjenesten. Det utgjørfire pst. av det totale antall meldinger (Presenta-sjon av Øystein Flesland, Kunnskapssenteret påAmbulanseforum 30. september 2014). Kunn-skapssenterets årsrapport for meldeordningenviser at mangel på prosedyrer ved akutt syke pasi-enter og dårlige pasienter med uklar diagnostikkog flere diagnoser fører til at ambulansepersonellblir omdirigert mellom sykehus. Et fellestrekk formange situasjoner som omhandler akutte hendel-ser, er at det er problemer med kommunikasjon,informasjonsflyt og IKT-løsninger (Saastad & Fle-sland, 2014).

Primærhelsetjenesten inngår ikke i meldeord-ningen om uønskede hendelser, men forskningantyder et betydelig antall uønskede hendelserinnenfor de kommunale helse- og omsorgstje-nester: 5–80 uønskede hendelser per 100 000 kon-sultasjoner (Kunnskapssenteret, 2015). Medisin-ske feil oppstår gjerne ved stort arbeidspress, nårlegen ikke kjenner pasienten, familien eller lokal-miljøet, når det er korttidsvikarer som ikke kjen-ner systemer og rutiner, når legen har liten erfa-


ring, er alene og ikke har tilgang til et minimumav diagnostisk utstyr (Nasjonalt kompetansesen-ter for legevaktmedisin, 2009).

Det er gjort flere grep på nasjonalt nivå for åstyrke helheten i de prehospitale tjenestene. Sam-tidig er det utfordringer når det gjelder informa-sjon om kvaliteten på tjenestene. Rapporten Frem-tidens prehospitale tjenester (Nilsen et al., 2014)beskriver utfordringer i de prehospitale tjenes-tene, og disse kan oppsummeres som følgende:– Datagrunnlaget for styring og utvikling av de

prehospitale tjenestene er begrenset. Data er ihovedsak virksomhetsdata om aktivitet og pro-duktivitet. Kvalitetsindikatorer som måler kva-liteten på pasientbehandling og forløp mangler.Tjenesten har dermed begrenset mulighet til ågjøre nødvendige forbedringer.

– Elektroniske løsninger og enhetlig metode forregistrering av data mangler. Det hindrer ensystematisk evaluering av pasientforløp og kva-liteten på kjeden som helhet. Manglende elek-troniske løsninger for registrering av data førertil uønsket merarbeid for helsepersonellet.Overføring av data fra papir til elektroniskedatabaser fører til feilkodinger og mindre påli-telige data.

– Det mangler nasjonale evidensbaserte ret-ningslinjer og prosedyrer for håndtering avakuttmedisinske tilstander. Det fører til varia-sjon i kvaliteten i tjenesten. Norsk indeks formedisinsk nødhjelp oppdateres sjelden og vali-diteten er aldri blitt målt. Det er også variasjo-ner i bruk av indeks mellom AMK-sentralene.

– Offentlig finansiert akuttmedisinsk forskninger beskjeden. Miljøene er små og det er litensamordning av forskningsvirksomheten.

– De elektroniske journalsystemene kommuni-serer ikke med hverandre. Ambulansetje-nesten mangler elektronisk pasientjournal, oghar i liten grad tatt i bruk logistikkverktøy for åplanlegge virksomheten.

7.2 Nasjonale kompetansemiljøer

Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin

Nasjonal kompetansetjeneste for prehospitalakuttmedisin (NAKOS) ble etablert i 2003. Detvar som følge av at NOU 1998: 9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap ogNOU 1998: 8 Luftambulansetjenesten i Norgepåviste behov for styrking av prehospital akuttme-disin. NAKOS arbeider med undervisning,forskning og prosedyrer i akuttmedisin utenfor

sykehus. NAKOS samarbeider etter en nettverks-modell med ambulansetjenesten og medisinsknødmeldetjeneste. Aktiviteter er også rettet innmot legevakt, sykehusenes akuttmottak og kat-strofemedisinsk beredskap. Kompetansetje-nesten fungerer som en rådgiver for sentrale hel-semyndigheter og helseforetak. NAKOS eransvarlig for Norsk hjertestansregister. NAKOSer administrativt underlagt Avdeling for forskningog utvikling, Akuttklinikken, Oslo universitetssy-kehus HF.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin(Nklm) ble opprettet i 2004. Nklm skal gjennomforskning og fagutvikling og i samarbeid medandre fagmiljøer bygge opp og formidle fagligkunnskap om kommunal legevaktmedisin. Nklmhar en følge med-rolle og et samfunnsoppdragsom innebærer å etablere nødvendige nasjonalefaglige standarder, bidra i forskning, etablere ogkvalitetssikre registre, sikre nasjonal kompetanse-bygging, gi råd og faglig støtte til legevakter ogkommuner, delta i undervisning og gi råd til hel-semyndighetene. Helsedirektoratet er kon-traktspartner og legger rammene for virksomhe-ten gjennom bevilgning og dialogmøter. Sentereter faglig knyttet til Forskningsgruppe for allmenn-medisin ved Institutt for global helse og sam-funnsmedisin, UiB, og til Nasjonalt kompetanse-senter for helsetjenestens kommunikasjonsbered-skap i Bergen.

Nasjonalt senter for distriktsmedisin

Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) harsom formål å bidra til økt kvalitet, rekruttering ogstabilitet i helsetjenesten i distriktene ved åfremme forskning, fagutvikling, utdanning ognettverk blant leger og helsepersonell. NSDM harblant annet vært opptatt av legers arbeidsvilkår ilegevakt og akuttmedisin. NSDM er etablert vedInstitutt for samfunnsmedisin ved Norges ark-tiske universitet (UiT).

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestenskommunikasjonsberedskap (KoKom) ble eta-blert i 1997. Kokoms hovedoppgave er å værepådriver for utvikling av medisinsk nødmeldetje-neste og av kommunikasjonsberedskapen i helse-tjenesten. KoKom skal sørge for utvikling og ved-


likehold av nasjonale krav til medisinsk nødmel-detjeneste i samråd med statlige myndigheter.Senteret skal være en katalysator for prosjektersom gjelder utvikling av medisinsk nødmelde-tjeneste gjennom egen innsats, eller gjennom åframskaffe kompetanse fra annet hold. KoKomskal medvirke til rett bruk av medisinsk nødmel-detjeneste. KoKom er tilknyttet forsknings- ogutviklingsavdelingen, seksjon for eHelse ved Hau-keland universitetssykehus.

Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi

Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi(NKT-Traume) ble opprettet i 2013 og skal bidratil å sikre en likeverdig høy kvalitet på behandlin-gen av alvorlig skadde i hele landet, uansett alder,kjønn og bosted. Arbeidsområdet omfatter heleden akuttmedisinske kjeden for pasienter medalvorlige skader. NKT-Traume er tilknyttet Avdel-inng for traumatologi, Akuttklinikken, Oslo Uni-versitetssykehus HF.

Nasjonalt behandlingstjeneste for CBRNe-medisin

Fagområdet CBRNe-medisin omfatter særlig far-lige kjemiske stoffer (Chemical), biologiske agens(Biological), radiologisk stråling (Radiation), kjer-nefysisk stråling (Nuclear), aktuelle eksplosiver(e) og deres helseskadelige effekter. Nasjonalbehandlingstjeneste for CBRNe-medisin (CBRNe-senteret) har sentralisert behandlings- og kompe-tansesenterfunksjon for CBRNe-skader og er fag-lig rådgiver for helsetjenesten og myndighetene.CBRNe-hendelser kan skyldes ulykker, uhell, til-feldig eller villet skade, og krever ekstraordinærberedskap og kompetanse for at nødvendig helse-hjelp skal kunne ytes og for at innsatspersonell ogbefolkningen for øvrig skal kunne beskyttes motskade. Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin er en del av Akuttmedisinsk avdeling vedOslo Universitetssykehus HF og er i nasjonaltberedskapsarbeid underlagt Helsedirektoratet,avdeling beredskap. CBRNe-senteret driver ogsåforskning-, kompetanseog beredskapsarbeid isamarbeid med aktører utenfor helsesektoren,bl.a. Direktoratet for samfunnssikkerhet ogberedskap, Sivilforsvaret, Forsvaret, nødetateneog redningstjenesten.

Andre kompetansesentre

I tillegg til de ovennevnte kompetansesentrene,finnes det også andre sentre med prosjekter medtilknytning til akuttmedisinske tjenester. Det gjel-

der f.eks. Nasjonalt senter for samhandling ogtelemedisin, Nasjonal kompetanseenhet for mino-ritetshelse (NAKMI), Nasjonalt kunnskapssenterom vold og traumatisk stress (NKVTS) og de fireregionale ressurssentrene om vold, traumatiskstress og selvmordsforebygging (RVTS).

7.3 Datagrunnlaget for styring og utvikling av tjenesten

7.3.1 Helseregistre og medisinske kvalitets-registre

En av de viktigste datakildene til ny kunnskap omforekomst av sykdom, effekt av behandling ogkvalitet på tjenester er nasjonale helseregistre.Norsk pasientregister (NPR) og nasjonalt hjerte-karregister er eksempler på slike helseregistre.Helse- og omsorgsdepartementet har foreslått åopprettet et nytt helseregister for kommunalehelse- og omsorgstjenester (Kommunalt pasient-og brukerregister (KPR), KPR skal være et regis-ter for innsamling og annen behandling av helse-opplysninger om bruk og ytelser av kommunalehelse- og omsorgstjenester.

Data fra de medisinske kvalitetsregistrene girgrunnlag for å evaluere kvalitet, oppnådd helsege-vinst, faglig forbedringsarbeid, forskning og sty-ring (Meld. St. 10 (2012–2013), 2012). De medi-sinske kvalitetsregistrene utgjør et viktig funda-ment i framtidige satsninger for å forbedrebehandling av akuttmedisinske tilstander. Regis-trene er sentrale i utvikling og validering av kvali-tetsindikatorer og som utgangspunkt for akuttme-disinsk forskning. Nasjonale kvalitetsregistre kanogså gi viktige svar på om tiltakene i helsetje-nesten er i tråd med forskningsbasert kunnskapog om retningslinjer blir fulgt. Nasjonale medisin-ske kvalitetsregistre med opplysninger om triage-ring, diagnostikk og behandling i den akuttmedi-sinske kjeden er Norsk hjertestansregister, Norskhjerneslagregister, Norsk hjerteinfarktregister,Nasjonalt traumeregister, Nasjonalt register forkols og Nasjonalt hoftebruddregister (Nilsen,Styrkson, Tjelmeland, Halvorsen, Kramer-Johan-sen & Olasveengen, 2015).

7.3.2 Aktivitetsdata for tjenesten

Kunnskaps- og statistikkgrunnlaget for de prehos-pitale tjenestene framstår som mangelfullt og frag-mentert. Et godt statistikkgrunnlag er viktig for åplanlegge virksomheten i tjenesten nasjonalt oglokalt og i forsknings- og utviklingsarbeidet. For-


målet med utvikling og innsamling av offentlig sta-tistikk er tredelt:– Planlegging og styring, herunder å sikre gode

pasientforløp.– Forskning og fagutvikling.– Kvalitetsforbedring i den enkelte virksomhet.

Det er i dag ikke mulig å innhente data fra denakuttmedisinske kjede i ett system. Det samlesinn nasjonale data om aktivitet og produksjon avulike aktører (Nilsen et al., 2015).

Fastleger og legevakt

KUHR er en database for kontroll og utbetaling avhelserefusjoner og er hjemlet i folketrygdloven.Fastlege og legevakt rapporterer til KUHR. KUHRinneholder blant annet informasjon om avsenderav refusjonskravet, om pasienten, behandlingenog diagnose.

Nklm driver følgende prosjekter om epidemio-logi og statistikk (Nilsen et al., 2015):– Nasjonalt legevaktregister: Skal gi grunnlag

for offentlig statistikk, rapportering og innsyn ilegevaktorganiseringen. Registeret inneholderopplysninger om organisering, interkommu-nale ordninger, lokaler, utstyr mv.

– Vakttårnprosjektet: Data om syv legevaktersom danner grunnlag for overvåkning av tren-der i legevakten.

– Årsstatistikk (regningskort fra legevakt): Pro-sjektet foretar en analyse av regningskortenesom legene sender inn fra legevakt. Det inn-hentes opplysninger om legene, pasientene ogkontaktdata.

AMK-sentraler og ambulansetjenesten

Fra 2012 har Helsedirektoratet publisert årlig sta-tistikk med bakgrunn i innrapporterte data fra allelandets AMK-sentraler. Rapporten omfatter dataom hendelser, henvendelser, tiltak som blir satt iverk og responstider.

Statistisk sentralbyrå publiserer produksjons-tall for ambulansetjenesten – som antall ambulan-ser i drift, beredskapstimer, kjørte kilometer mv.

7.3.3 Prehospital satsing for bedre data

Helsedirektoratet startet prosjektet Prehospitalstrategisk satsing i 2014 med formål å etablere eninformasjonsmodell for hele den akuttmedisinskekjeden, nasjonal og internasjonal benchmarking,og innovative publiseringsløsninger. Dette omfat-ter standardiserte og harmoniserte kodeverk og

datadefinisjoner på nasjonalt, regionalt og lokaltnivå i AMK-sentraler, ambulansetjenesten og lege-vakt. Arbeidet vil styrke datagrunnlaget, bidra tilbenchmarking og styrke grunnlaget for å driveevidensbasert forskning.

Første fase i arbeidet omfatter spesialisthelse-tjenesten, mens fase to omfatter legevakt og lege-vaktsentral. Hovedelementene i arbeidet er:– Nasjonalt kodeverk for ambulansetjenesten– Nordisk samarbeid om data for akuttmedisin-

ske tjenester– Oppfølging av innsamling av data fra AMK– Teknisk løsning for registering og publisering– Web publisering fra AMK-sentralene og ambu-

lansetjenesten

Nærmere om nordisk samarbeid om standardisering, datainnsamling og benchmarking

Nordisk samarbeid om standardisering, datainn-samling og benchmarking av prehospitale tjenes-ter startet i 2013 og avsluttes i 2018. Prosjektet harbesluttet felles nordiske definisjoner og termino-logi for prosessen i prehospitale tjenester. Defini-sjonene er i samsvar med definisjonene til NEM-SIS (National EMS Information System) – som eren amerikansk organisasjon med ansvar for utvik-ling og innsamling av data fra ambulansetjenesteni USA. Det sikrer at de nordiske land kan utvidebenchmarkingen til også å omfatte USA (Yang,Svarlien, Thoresen & Kjøllesdal, 2014). Det erdefinert fire kvalitetsindikatorer:– EMD Reaction Time– EMS Reaction Time– EMS Time to Scene– EMS Prehospital Time

I tillegg har de nordiske landene besluttet tre pro-sessindikatorer spesielt for ambulansetjenesten.Den nordiske prosjektgruppen har også valgt åutvikle kvalitetsindikatorer for noen sykdoms-eller pasientgrupper der de akuttmedisinske tje-nestene har stor betydning for resultatet av helse-hjelpen (hjerneslag, hjertestans, hjerteinfarktmv.).

Løsninger for reisetidsmodellering

Reisetid til akuttmedisinske tjenester kan bereg-nes ved hjelp av reisetidsmodellering. Beregnin-gen av reisetid baserer seg på geografisk posisjon(GPS) til de ulike institusjonene og folkeregis-trerte adresser til hele den norske befolkning. Itillegg benyttes alle offentlige veistrekninger medgjeldende fartsgrenser.


Figur 7.1 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Kilde: Norsk pasientregister, Helsedirektoratet 2015

AmbulansestasjonerLegevaktstasjonerAMK-sentraler

Kilde: Norsk pasientregister


Norsk pasientregister (NPR) har utviklet enelektronisk kartløsning med reisetidsmodelle-ring til sykehus med akuttfunksjoner, DPS og defleste av dagens ambulansestasjoner. På oppdragfra Akuttutvalget har NPR supplert kartløsningenmed oversikt over legevaktstasjoner, AMK oglegevaktsentraler, luftambulansebaser, fastlege-kontorer, brannstasjoner og politistasjoner. Kart-løsningen er utformet på en måte som kan gi enoversikt over avstand og innbyggernes reisetid tillegevakt i det enkelte legevaktdistriktet. Løsnin-gen er tilgjengelig på https://reisetid.helsedirek-toratet.no/samleside. Løsningen er foreløpig i enbetaversjon, og er derfor ikke endelig kvalitets-sikret.

NPR har beregnet reisetid til andeler avbefolkning innenfor definerte geografiske områ-der (fylker, kommuner, politidistrikt, sivilfor-svarsdistrikt). På denne måten går det an åberegne hvor lang tid det tar for en bestemt del avbefolkningen i f.eks. Skien og Hjartdal kommuneå nå frem til sykehus, legevakt og fastlege. Desamme løsningene beregner hvor lang tid det tarfor ambulanse, politibil eller brannbil å nå densamme befolkningen. For dette eksempeletberegnes reisetider til 90 pst. av befolkningen,som vist i tabell 7.1.

Disse beregningene gir en teoretisk oversiktover reisetider til og fra bestemte deler av befolk-ningen. For utrykningskjøretøy kan beregningenholdes opp mot reelle tall fra tjenesten og en fårmed dette mulighet til å sammenlikne tjenesten påtvers av kommuner, fylker og andre geografiskeområder. For eksempelet med Skien og Hjartdal,antyder data for 2014 kjøretid på henholdsvis 12minutter og 39 minutter ved 90 pst. av alle rødeutrykninger, jf. tabell 7.2.

Ved å sammenlikne matematisk beregning ogobserverte verdier, er det mulig å gjøre observa-sjoner på større og mindre avvik som vist i eksem-pelet. Avvikene kan være del av beslutnings-grunnlag for å gjøre mer detaljerte undersøkelseri ulike områder. Dette kan videre være del avgrunnlag for å endre rutiner, organisering, ellerlokalisering. Reisetidmodellene er også utvikletmed en funksjon hvor bruker kan endre geo-grafisk posisjon på de institusjonene og deretter fåen ny beregning for hvordan dette påvirker til-gang til de aktuelle tjenestene.

7.4 Elektroniske løsninger

Digitale tjenester skal gjøre kontakten med helse-og omsorgstjenesten enklere, og bidra til at inn-byggerne opplever tjenesten som tilgjengelig oghelhetlig. Det er et mål at nødvendige helseopp-lysninger skal følge pasienten hele veien, og IKT-systemene skal ta utgangspunkt i pasientenes ogtjenestenes behov (Meld. St. 9 (2012–2013),2012). Helsedirektoratet utreder hvordan målenei ovennevnte stortingsmelding kan realiseres. Enutfordring med IKT-løsningene i de prehospitaletjenestene er at de ikke i tilstrekkelig grad under-støtter moderne og brukervennlige ende-til-endearbeidsprosesser og informasjonsflyt.

Ambulansetjenesten er en av få tjenester somfortsatt bruker papirjournaler. I høringsnotatetom akuttmedisinforskriften framgår det at depapirbaserte journalene i mange tilfeller ikke bliren del av helseforetakets elektroniske pasientjour-nal, men lagres separat i ambulansetjenesten. Dethar også forekommet episoder hvor det ikke harvært mulig å finne tilbake til ambulansetjenestenspapirjournaler i ettertid. Av høringsnotatet fram-går det videre at ambulansetjenesten naturlig vilomfattes av et generelt krav til elektronisk journal,slik det framkommer i forslag til forskrift om IKT-standarder mv. (Helse- og omsorgsdepartementet2014a).

Ambulansetjenesten har i liten grad tatt i brukmoderne logistikkverktøy som kan gi en mereffektiv utnyttelse av ambulanseressursene. Enrekke land ligger foran når det gjelder bruk av

Tabell 7.1 Reisetidsmodellering for 90 pst. av befolkningen i Skien og Hjartdal til sykehus, legevakt, ambulanse, politi og brannvesen.

Sykehus Legevakt Fastlege Ambulanse Politi Brann

Skien 10 min 9 min 6 min 9 min 11 min 5 min

Hjartdal 44 min 27 min 21 min 26 min 33 min 18 min

Tabell 7.2 Faktisk utrykningstid for 90 pst. av akutte ambulanseoppdrag til Skien og Hjartdal i 2014

Ambulanse

Skien 12 min

Hjartdal 39 min


denne type verktøy. Allerede på slutten av 1990-tal-let hadde ambulansetjenester i Storbritannia ogUSA tatt i bruk digitale verktøy for å kunneberegne hvor og når neste alvorlige hendelse villeinntreffe. Kombinert med moderne verktøy forlogistikk og flåtestyring, gir dette et godt grunn-lag for effektiv bruk av tilgjengelige ambulanserog for planlegging/dimensjonering av beredskap(Nilsen et al., 2014).

Kjernejournal er i ferd med å bli implemen-tert. Kjernejournal samler de viktigste helseopp-lysningene om pasienten fra offentlige registre,kritiske opplysninger som legges inn av pasien-tens lege og de registreringer pasienten selv gjør.Kjernejournal samler helseopplysninger som erspesielt viktige hvis pasienten får behov for akutthjelp og får behandling et sted vedkommendeikke har vært før. Brukerne av kjernejournal har iførste fase vært fastleger og aktørene i den akutt-medisinske kjeden.

7.5 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Helsedirektoratet etablerte et nasjonalt kvalitets-indikatorsystem for helse- og omsorgstjenesten i2012. Det overordnede målet er å utvikle systemettil å bli et bærekraftig og helsepolitisk relevantkvalitetsindikatorsystem for realistiske sammen-

likninger på lokalt, nasjonalt og internasjonaltnivå. Kvalitetsindikatorene skal:– Dekke bredden av fagområder i helse- og

omsorgstjenesten.– Vise en balanse innenfor alle dimensjoner som

beskriver tjenester med god kvalitet.– Måle tjenestekvalitet, rettigheter og praksis i

tråd med eksisterende retningslinjer, veiledereog helselovgivning.

– Måle effekter ved implementeringer ogendringer i helse- og omsorgstjenesten.

– Legge til rette og vise resultater og trender til-passet målgruppene og understøtte kontinuer-lig forbedring på tjenestenivå.

Kvalitetsindikatorene brukes til kvalitetsstyringog kvalitetsforbedring og som grunnlag for atpasienter og pårørende kan ta kvalifiserte oginformerte valg. Kvalitetsindikatorene bidrar tilåpenhet. De nasjonale kvalitetsindikatorene publi-seres på helsenorge.no. Enkelte av de nasjonalekvalitetsindikatorene sier noe om resultat av pre-hospital innsats – som 30-dagers overlevelse etterlårhalsbrudd, hjerteinfarkt og hjerneslag.

Helsedirektoratet har lagt fram en treårighandlingsplan (2014–2017) for det nasjonale kvali-tetsindikatorsystemet. Et av områdene som trek-kes fram i handlingsplanen er AMK-sentralene ogakuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Boks 7.1 Triage

Triage er en metode som opprinnelig ble bruktunder krig til å prioritere skadde pasienter forbehandling, til å identifisere soldater som varfriske nok til tjeneste, og til å skille ut soldatersom var for dårlige til at det var hensiktsmessigå behandle dem.

En triagering resulterer i et hastegradsnivåeller et triagenivå som angir hvor raskt pasien-ten skal prioriteres med tanke på videre helse-hjelp. Hovedmålet er å skille ut pasienter somhar et tidskritisk behov for behandling, å styreressurser og å bidra til å øke faglig kvalitet i pri-oriteringene.

Triage kan deles inn i tre faser:– Prehospital triage som ved telefonisk kontakt

med legevaktsentral og AMK-sentral– Prehospital triage utført av for eksempel

ambulansearbeider og/eller lege i møte medpasient på hendelsesstedet eller i ambulan-sen

– Triage når pasienten ankommer sykehus oglegevakt

Systemene som brukes for triage varierer mel-lom de ulike leddene i akuttkjeden og mellomhelseforetak. I de fleste helseforetak har ambu-lansetjenesten og akuttmottakene innført triage-system. Av de akuttmottakene som har tatt ibruk triageystem, anvender de fleste internasjo-nalt anerkjente systemer. Et fåtall anvendersystemer de har utarbeidet selv. Noen legevak-ter har tatt i bruk triagesystemer ved oppmøtepå legevakt.

De viktigste forskjellene mellom triage-systemene er forskjeller i definisjoner og termi-nologi, hastegrader og om systemene brukerprosesstriage eller ikke.

Kilde: Lidal, Holte & Gundersen (2011); Halvorsen, Nilsen &Olsen (2014).


Helsedirektoratet har i 2015 etablert en fag-gruppe som skal jobbe med utvikling av nasjonalekvalitetsindikatorer for området akuttmedisinsketjenester utenfor sykehus. I prosjektets første faseskal faggruppen utvikle og anbefale nasjonale kva-litetsindikatorer som viser responstider for ulikefaser av den akuttmedisinske kjeden. Prosjektetskal i neste fase se på muligheten for utvikling avresultatindikatorer for de akuttmedisinske tjenes-tene utenfor sykehus.

7.5.1 Forslag til kvalitetsindikatorer fra tjenesten

NAKOS har på oppdrag fra Helsedirektoratet utar-beidet en rapport med forslag til kvalitetsindikato-rer. Nilsen et al. (2015) anbefaler å innføre føl-gende nasjonale kvalitetsindikatorer for den akutt-medisinske kjeden:– Hjertestans: Vedvarende ROSC (Return of

Spontaneous Circulation).– Hjerteinfarkt: Tidsintervall mellom første

medisinske kontakt og innleggelse på førstesykehus.

– Traume: Prehospitale tidsintervall.

I rapporten blir også ytterligere to indikatoreranbefalt:– Hjertestans: Tid ambulanse framme på

bestemmelsessted.– Hjerneinfarkt: Tidsintervall mellom symptom-

debut og innleggelse.

Det foreligger enkelte forslag til kvalitetsindikato-rer og kvalitetsmål for legevakt og fastleger. Hun-skår et al. (2014) har foreslått følgende krav tillegevakttjenestene:– 90 pst. av befolkningen i legevaktdistriktet skal

ha maksimalt 40 minutter reisevei til en lege-vaktstasjon, og 95 pst. skal ha maksimalt 60minutter.

– 95 pst. av befolkningen og alle tettsteder i lege-vaktdistriktet må kunne nås av legevaktlegeinnen 45 minutter ved utrykning.

– Det bør settes som nasjonal norm at legevak-ten rykker ut ved minst 75 pst. av røde respon-ser.

– Det bør settes som nasjonal norm at legevak-ten utfører 20–40 sykebesøk per 1000 innbyg-gere per år.

– Ved beslutning om sykebesøk skal ventetidenfor pasienten være under to timer for gul haste-grad og under seks timer for grønn hastegrad,etter at vurderingen er gjort.

– Legevaktsentralen skal ha krav til svartider:80 pst. innen 90 sekunder og 95 pst. innen tominutter.

– Ventetiden i legevaktens venterom skal væreunder én time for minimum 80 pst. av pasien-tene som skal til konsultasjon.

Legeforeningen ved kvalitetsutvalget for primær-medisin utga i 2005 rapporten Kvalitetsindikatoreri norsk allmennmedisin, der de blant annet anbe-falte enkelte indikatorer med relevans for akuttsykdom.

7.6 Responstider

Rask respons fra nødetatene er en vesentlig forut-setning for publikums følelse av trygghet. Det erderfor stor oppmerksomhet knyttet til responsti-der.

Helsedirektoratet (2012) har definert de vik-tigste tidsbegrepene knyttet til AMK-sentralenshåndtering av medisinske nødmeldinger og ambu-lansetjenestens gjennomføring av oppdragene, jf.figur 7.2. Tidsbegrepene dekker ikke hele akutt-kjeden, og legevaktens respons inngår ikke. Flereav tidsintervallene er krevende å registrere, ogdet publiseres ikke data om disse tidsintervallene.

Responstider – bakgrunn

NOU 1998: 9 Hvis det haster… Faglige krav tilakuttmedisinsk beredskap slo fast at bil- ogbåtambulansen var den faglig sett svakeste del avde prehospitale tjenestene. Det ble foreslått føl-gende krav til responstider for bilambulansen1

(tidsintervallet fra det svares i AMK-sentralen tilambulansen er framme hos pasienten):– Akuttoppdrag: Innen tre år skal 90 pst. av

befolkningen i byer og tettsteder nås av ambu-lanse innen 12 minutter. Innen fem år skal tids-fristen være åtte minutter. Innen tre år skal 90pst. av befolkningen i grisgrendte strøk nås avambulanse innen 25 minutter.

– Hasteoppdrag: Innen tre år skal 90 pst. avbefolkningen i byer og tettsteder nås av ambu-lanse innen 30 minutter. Innen fem år skal tids-

1 Utvalget definerte responstid for ambulanse som tidsinter-vallet fra det svares i AMK-sentralen til ambulanse erframme hos pasienten. Utvalgets definisjon avviker derforfra dagens definisjon av responstid for ambulanse som ertiden fra AMK anroper ambulanse til ambulansen erframme. Helsedirektoratet publiserer data for prehospitalresponstid (tid fra det ringer i AMK til første ambulanse erframme), noe som også avviker fra utvalgets definisjon påresponstid.


fristen være 20 minutter. Innen tre år skal 90pst. av befolkningen i grisgrendte strøk nås avambulanse innen 40 minutter (NOU 1998: 9,1998).

Det forrige akuttutvalget mente det burde utarbei-des en forskrift for prehospital akuttmedisin, og atden blant annet burde omhandle krav til respons-tider. Den faglige begrunnelsen for forslagene tilresponstid er ikke nærmere omtalt i utredningen,men utvalget mente at responstidene var lengreenn det som var ønskelig ut fra medisinske hen-syn.

I St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedi-sinsk beredskap ble de foreslåtte kravene tilresponstider gjort veiledende med følgende mål:– Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 pst. av befolk-

ningen i byer og tettsteder og 25 minutter for90 pst. av befolkningen i grisgrendte strøk

– Hasteoppdrag: 30 minutter for 90 pst. av befolk-ningen i byer og tettsteder og 40 minutter for90 pst. av befolkningen i grisgrendte strøk

Et rimelig og realistisk krav for å utgjøre by/tett-sted er mellom 10 000 og 15 000 innbyggere(St.meld. nr. 43 (1999–2000), 2000).

Johansen, Rømø & Hope la i 2002 fram en stu-die om de økonomiske konsekvensene av krav tilresponstider i ambulansetjenesten. Utredningenantydet økte årlige driftsutgifter på 224 mill. kro-ner. Studien problematiserte tre forhold:– Forslaget til responstider i St.meld. nr. 43

(1999–2000) Om akuttmedisinsk beredskapdifferensierte ikke mellom tidsbruk i AMK-sentralene og ambulansetjenesten

– Forslaget til responstider i stortingsmeldingerdrøftet ikke hvilket målenivå responstidskravetskulle anvendes på, dvs. hvilket befolknings-grunnlag som skulle legges til grunn for 90 pst.måloppnåelse

– Sosial- og helsedepartementets avgrensning avby/tettsted var problematisk

Arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsde-partementet (2009) anbefalte ikke å forskriftsfeste

Figur 7.2 Oversikt over tidsbegreper

Kilde: Helsedirektoratets definisjonskatalog (2012)


responstid før nasjonale måleparametere var påplass. Arbeidsgruppen mente at det innen 2015burde være grunnlag for å innføre responstids-krav. Arbeidsgruppen anbefalte at responstids-krav ble sett i sammenheng med primærhelsetje-nestens ressurser, organisering og mulighet til åsette i verk legeutrykning mv.

Responstidskrav for ambulansetjenesten erikke forskriftsfestet i akuttmedisinforskriften,mens aksesstid for AMK-sentralene og LV-sentra-lene er blitt forskriftsfestet. I høringsnotat tilakuttmedisinforskriften er det begrunnet med atdet i en nødsituasjon er av stor betydning at desom er berørt får rask hjelp (Helse- og omsorgs-departementet, 2014a).

Krav til responstider i andre land er beskreveti kapittel 14.

Responstidskrav for politi og brann

Fra 2015 er det innført responstidskrav for politietsom skal gjelde ved ekstraordinære hendelser.Det er hendelser hvor liv og helse er direkte truetog/eller hvor det umiddelbart er behov for inn-sats fra politiet (Prop. 61 LS (2014–2015), 2015).Responstid er tiden det tar fra politiet mottar mel-ding om en hendelse til første patrulje er frammepå stedet. Tidsbruken på operasjonssentralen erestimert til to minutter (Politidirektoratet, 2015).Nasjonale krav er:

– Byer/tettsteder med over 20.000 innbyggere:10 minutter i 50 pst. og 15 minutter i 80 pst. avalle tilfeller.

– Tettsteder mellom 2.000 og 19.999 innbyggere:15 minutter i 50 pst. og 30 minutter i 80 pst. avalle tilfeller.

– Øvrige områder: 22 minutter i 50 pst. og 45minutter i 80 pst av alle tilfeller.

Kravene ble oppfylt med god margin i første kvar-tal 2015 (Politidirektoratet, 2015).

Kravene til innsats for brannvesenet er gitt iForskrift om organisering og dimensjonering avbrannvesen (2002). Her framgår det følgende:

«Til tettbebyggelse med særlig fare for rask ogomfattende brannspredning, sykehus/syke-hjem mv., strøk med konsentrert og omfat-tende næringsdrift o.l., skal innsatstiden ikkeoverstige 10 minutter.

Innsatstiden kan i særskilte tilfeller værelengre dersom det er gjennomført tiltak somkompenserer den økte risiko. Kommunen skaldokumentere hvordan dette er gjennomført.

Innsatstid i tettsteder for øvrig skal ikkeoverstige 20 minutter. Innsats utenfor tettste-der fordeles mellom styrkene i regionen, slik atfullstendig dekning sikres. Innsatstiden i sliketilfeller bør ikke overstige 30 minutter».

Forskriften legger Statistisk sentralbyrås defini-sjon av tettsted til grunn2. Det publiseres ikke

Boks 7.2 Responstid for ambulansetjenesten

Helsedirektoratet publiserer oversikt over pre-hospital responstid, dvs. tiden fra det begynner åringe i AMK til første ambulanse er på stedet. I

2013 var den prehospitale responstiden (90 per-centil) som følger:

Definisjon på urbane områder følger SSBs tettsteddefinisjon, men er begrenset til områder som har mellom 10.000 og 15.000 innbyggere i henhold til St.meld. nr. 43 (1999–2000). Data er aggregert på kommunenivå med cutoff på 10.000 innbyggere for urbane strøk. Dette gjør rapportens analyse noe strengere enn de anbefalingene som er satt i St.meld. nr. 43 (1999–2000).Kilde: Helsedirektoratet (2014a).

Helseregion By/tettsted (min) Grisgrendt (min)

Helse Nord 24,3 32,4

Helse Midt 18,2 31,3

Helse Vest 18,0 31,6

Helse Sør-Øst 18,8 30,7

Norge 18,7 31,1


data som belyser hvordan kravene til innsats forbrannvesenet er oppfylt.

7.6.1 Betydning av tid – plutselig uventet, hjertestans utenfor sykehus

Plutselig, uventet hjertestans utenfor sykehus eren hendelse som illustrerer betydningen av raskhjelp. Tilstanden er tidskritisk og prognosen ergod ved riktig behandling. Tid mellom kollaps ogførste defibrillering er viktig for overlevelse. Likeviktig er det at basal hjerte-lungeredning (HLR)settes i gang raskest mulig. Tidlig start av HLR ogdefibrillering er så tidskritisk at ambulanse mangesteder i landet ikke vil kunne rekke fram før det erfor sent. I dag er det utplassert defibrillatorer påarbeidsplasser, brannstasjoner mv., og i flere tilfel-ler kan derfor brannvesen eller andre akutthjel-pere utføre tiltaket før ambulanse kommer.

Det antas at helsetjenesten starter HLR på omlag 2500 personer som rammes av plutselig, uven-tet hjertestans utenfor sykehus hvert år. Om lag2/3 av tilfellene av plutselig, uventet hjertestansinntreffer i hjemmet. Norsk hjertestansregistersårsrapport for 2013 omtaler data fra ambulansetje-nester, og dekker 47 pst. av befolkningen. Hospasienter der akuttmedisinsk personell valgte åstarte behandling, hadde tilstedeværende i 66 pst.av tilfellene allerede startet HLR. Nesten halvpar-ten av alle pasienter med hjertestans ble transportinn til sykehus, og i 2013 reddet ambulansetje-nesten i de rapporterende tjenestene 190 mennes-ker (Tjelmeland, 2014).

Flere norske byer kan vise til gode resultater,sammenliknet med internasjonale data. I enundersøkelse fra Stavangerregionen i perioden2006–2008, ble hjerteaksjon (ROSC) gjenoppret-tet på stedet i 43 pst. av tilfellene (Lindner,Søreide, Nilsen, Mathisen & Lossius, 2011). HLRvar startet av tilstedeværende personer i 73 pst. avtilfellene, og 25 pst. av pasientene ble utskrevet frasykehus i live. 48 pst. av de pasientene som haddedefibrillerbar hjerterytme på stedet, ble utskreveti live. Overlevelse til utskrivning økte til 52 pst.dersom tilstedeværende personer bevitnet atdisse pasientene fikk hjertestans. Fra det sammeområdet ble det rapportert om gode leveutsikterfor de som ble utskrevet i live etter prehospitalhjertestans. Av 213 pasientene som ble utskrevet ilive, levde 75 pst. av dem etter fem år (Lindner,Vossius, Mathiesen & Søreide, 2014).

En undersøkelse fra Tromsø viste at overle-velse til utskrivning etter prehospital hjertestansdoblet seg fra 10,5 pst. i perioden 1999–2004 til22,3 pst i perioden 2004–2009 (Lien Nilsen, Bø,Rasmussen, Haanaes & Gilbert, 2011). Forbedrin-gen av overlevelse forklares med at det ble satt iverk en omfattende opplæring i hele akuttkjedenmed vekt på tidlig utrykning ved brystsmerter.Best mulig prehospital behandling ble vektlagt,inkludert trombolyse. En viktig observasjon var aten allerede høy HLR-deltakelse fra publikum på68,2 pst. i den første perioden økte til 76,3 pst. iden andre perioden.

Prognosen faller kraftig for hvert minutt somgår etter hjertestans, og defibrillering bør skjeinnen åtte til ti minutter. Mest tidskritisk er publi-kums første respons. Den som observerer en plut-selig hjertestans utenfor sykehus, oftest pårø-rende eller arbeidskolleger, må raskt erkjennesituasjonen, varsle 113 og starte HLR. Start aveffektiv HLR og varsling til 113 bør skje innen etttil to minutter. Dette krever en stor og vedvarendeinnsats når det gjelder informasjon og opplæringav befolkningen. De medisinske operatørene vedAMK-sentralene er trent til å oppmuntre til og vei-lede publikum i HLR-teknikk over telefonen.Dette er viktig for å komme tidlig i gang medHLR.

Hjertestanspasienten er en intensivpasientselv etter at hjertet har begynt å slå. Det er viktigå stabilisere hjerterytmen og blodtrykket, sikre atorganene får tilstrekkelig oksygentilførsel ogsette i verk tiltak mot komplikasjoner. Det er der-for nødvendig med tidlig profesjonell medisinskbehandling og rask transport til et sykehus somhar ressurser som møter pasientens behov og atpasienten blir kyndig overvåket og behandletunder transporten.

Mulighetene for å oppnå tilstrekkelig korteinnsatstider er svært ulike rundt om i landet. I defleste større byer og tettsteder kan ambulansetje-nesten respondere raskt og vil oftest være denprofesjonelle aktøren som er først på stedet. Påslike steder bør innsatstidene oppfylles i de allerfleste tilfeller med god margin. I mer spredtbygdeområder vil ambulansen ofte bruke lenger tid. Dabør det settes i verk kompenserende tiltak, slik attidsfristene likevel kan bli oppfylt. Eksempler påkompenserende tiltak er utplassering av defibrilla-torer på strategiske steder, avtale med lokaltbrannvesen om bruk av akutthjelpere og ikkemobilisering av kommunens øyeblikkelig hjelp-ressurser. Legevakten må forutsettes å spille ensentral rolle ved alle akuttsituasjoner utenfor destore byene. I tillegg kan kommunens pleie- og

2 En hussamling skal registreres som et tettsted dersom det1. Bor minst 200 personer der og 2. Avstanden mellomhusene skal normalt ikke overstige 50 meter (SSB, 2002).


omsorgstjenestene organiseres, kvalifiseres ogutstyres slik at de kan utgjøre en akutt-ressurs.

7.7 Veiledere og retningslinjer

Nasjonale veiledere og retningslinjer er viktigevirkemidler for å redusere uønsket variasjon ogheve kvaliteten. Det finnes nasjonale faglige ret-ningslinjer for akuttmedisinske tilstander somhjerneslag (under revisjon) og hjerte-kar sykdom-mer (under revisjon). Den prehospitale fasen har iliten grad vært omtalt i disse retningslinjene. Hel-sedirektoratet planlegger en veileder i forbindelsemed den nye akuttmedisinforskriften.

Helsetjenesten påpeker at det er et behov forflere kunnskapsbaserte retningslinjer i akuttmedi-sinen. Akuttmedisinske prosedyrer er i dag ikkesystematisk bygget på evidens, men represente-rer ofte tradisjon og beste erfaringsbaserte kunn-skap (Nilsen et. al 2014).

Det er nødvendig å sikre at retningslinjene tasi bruk i tjenesten. Nasjonale kompetansetjenesterog kompetansesentre har en viktig rolle i å støtteimplementering av retningslinjer og veilederegjennom sine nettverk og arenaer.

7.8 Revisjon av nasjonal traumeplan

I 2007 vedtok fagdirektørene i de regionale helse-foretak rapporten Organisering av behandlingenav alvorlig skadde pasienter – Traumesystem.Rapporten ble utarbeidet av en gruppe nedsatt avde regionale helseforetak i 2005, med bred repre-sentasjon av ulike fagmiljøer. Fagdirektørmøtet gai 2013 Nasjonal Kompetansetjeneste for Trauma-tologi (NKT-Traume) i oppdrag å lede revisjon avrapporten fra 2006. Planen ble overlevert til fagdi-rektørene i de regionale helseforetakene i septem-ber 2015.

Planen legger vekt på hele traumebehand-lingskjeden, fra lekfolks innsats på skadested, før-stehjelpsopplæring, og hele kjeden til en beskri-velse av hvordan pasienterfaringer kan nyttiggjø-res i behandlingskjeden. Planen omhandler kvali-tetsindikatorer, kriterier for å identifisere alvorligskade, destinasjonskriterier, kriterier for alarme-ring av traumeteam, førstehjelp, medisinsk nød-meldetjeneste, bil- og båtambulansetjenesten,kommunal legevakt, avansert prehospital behand-ling og luftambulanse, alarmering av traumeteam,akuttsykehus med traumefunksjon, behandling avkritiske blødninger og bruk av massiv transfusjon,overføring av den alvorlig skadde pasienten, trau-

mesenter, rehabilitering, ivaretakelse av invol-verte personer og pårørende i akuttsituasjoner,pasienterfaringer, nasjonalt traumeregister, fore-bygging, sykehus uten traumefunksjon, helsesen-tre mv.

Planen er utformet som en samling av nasjo-nalt faglige retningslinjer etter Helsedirektoratetsmetodologi og mal for nasjonale faglige retnings-linjer. Økt vitenskapelig kunnskapsgrunnlaginnen traumebehandling har langt på vei gjort enslik tilnærming mulig. En samlet arbeidsgruppestår bak anbefalingene i planen. I arbeidet hargruppen hatt et helseøkonomisk perspektiv.(Leder NKT-Traume T. Wisborg, personlig med-delelse, 1. oktober 2015).


Nasjonale kompetansemiljøer

Utvalget mener at det ikke er tilstrekkelig kompe-tanse og kapasitet på nasjonalt nivå til analyse-,forsknings- og utviklingsarbeid for den akuttmedi-sinske kjeden som helhet. Den offentlige satsnin-gen på utvikling og forskning er beskjeden og for-delt på mange små fagmiljøer. Utvalget mener deter behov for en kraftsamling av de nasjonale kom-petansemiljøene innen beredskap, katastrofeme-disin og akuttmedisin. Et mer samlet kompetanse-miljø vil få større legitimitet og vil stå bedre rustettil å analysere og utvikle nasjonale normer og stra-tegier på akuttområdet. Det vil også være enbedre samarbeidspartner for helsemyndigheter,helseforetak, kommuner og organisasjoner innenprehospital forskning, fagutvikling, undervisningog rådgivning. Det vil være hensiktsmessig å eta-blere flerårige forskningsprogrammer innen pre-hospital akuttmedisin og tilgrensende fagområ-der.

Det er derfor behov for å styrke de nasjonalekompetansemiljøene ressursmessig, og det ernødvendig å se nærmere på sentrene som er orga-nisert i spesialisthelsetjenesten og deres organisa-toriske tilhørighet. Oppbygging av kompetanse-miljøer som holder et høyt faglig nivå krever lang-siktighet og en robust kjerne med fast ansatt per-sonell. Det er behov for en balanse mellom grunn-finansiering og prosjektfinansiering slik at detogså er tilstrekkelig rom for utredninger og analy-ser i egen regi. Det bør vurderes hva slags typeoverbygning og styringsmekanisme som trengsfor å få mest mulig ut av de enkelte kompetanse-miljøene og hvordan samarbeidet kan bli bestmulig. De mest aktuelle kompetansemiljøene sommå vurderes er Nasjonal kompetansetjeneste for


prehospital akuttmedisin, Nasjonal kompetanse-tjeneste for traumatologi, Nasjonal behandlingstje-neste for CBRNe-medisin og Nasjonalt senter forhelsetjenestens kommunikasjonsberedskap. Deer ulikt organisert og ressursmessig ulike.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedi-sin er primærhelsetjenesterettet og er derfor ikkeorganisert under spesialisthelsetjenesten. Sente-ret er velfungerende med kapasitet til analyse-,forsknings- og utviklingsarbeid. For å kunne ta taki en sammenhengende akuttkjede er det nødven-dig at kompetansemiljø for primærhelsetjenesteog spesialisthelsetjeneste knyttes sammen i et for-pliktende samarbeid. Det er også nødvendig medet nært samarbeid med tilsvarende kompetanse-miljøer knyttet til de andre nødetatene. En slikkraftsamling kan innebære et betydelig løft for deprehospitale tjenestene og et bedre samarbeid påberedskapsområdet.

Data fra de prehospitale tjenestene

Det er nødvendig med kunnskap om kvalitet i denakuttmedisinske kjeden. Utvalget mener nasjo-nale retningslinjer, veiledere og nasjonale kvali-tetsindikatorer er viktige virkemidler når nasjo-nale krav ikke defineres i lov eller forskrift.

Utvalget mener det er et påtrengende behovfor en nasjonal elektronisk pasientjournal i alleledd av den akuttmedisinske kjeden, herunderambulansetjenesten. Det vil være det viktigste til-taket for å sikre tilgang til målbare og påliteligedata fra den akuttmedisinske kjeden. På sikt børdet etableres en felles, nasjonal prehospital EPJ, itråd med Helsedirektoratets arbeid med å utredemålene i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger –én journal.

Tidspress og avansert utstyr øker kompleksi-teten og risikoen for å gjøre feil. Utvalget menermeldeordningen for uønskede hendelser også børomfatte legevakt, legevaktsentraler og kommu-nale øyeblikkelig-hjelp døgnposter.

Kvalitetsindikatorer og responstid

Akuttutvalget mener det bør utvikles et helhetligkvalitetsindikatorsett med kliniske kvalitetsindika-torer og responstidsmål for alle leddene i de akutt-medisinske tjenestene. Det stimulerer til kvalitets-utvikling og samarbeid i alle ledd av kjeden. Kvali-tetsindikatorene må offentliggjøres på Hel-senorge.no og brukes til forbedringsarbeid i tje-nesten.

Det er begrenset tilgang på vitenskapeliggrunnlag for prehospitale kvalitetsindikatorer,

men det finnes god dokumentasjon for viktighe-ten av rask behandling ved hjertestans, penetre-rende traumer og tette blodkar til hjerte oghjerne. Mangelen på vitenskapelig dokumenta-sjon for mange av behandlingstiltakene og ruti-nene som er vanlige i dagens akuttmedisinskekjede, understreker viktigheten av kontinuerligevaluering og videreutvikling av kvalitetsindikato-rene.

Undersøkelser av de faktiske responstidene ibyer, tettbygde områder og spredtbygde strøk iNorge og andre land, viser at det ikke er mulig åstille samme krav til hurtig innsats i alle deler avlandet. Uansett hvordan akuttjenestene blir orga-nisert, vil det være slik at størstedelen av befolk-ningen i byer vil kunne nås av ambulanse,utrykningsenheter fra sykehus eller legevaktinnen kort tid, mens utrykningstidene i spredt-bygde strøk vil kunne være lange.

Det er likevel viktig at det blir spesifisert visseresponstidsmål for de ulike profesjonelle tjenes-tene. Dette er viktig for å søke oppnåelse av detsentrale politiske målet om likeverdig tilgang påakuttmedisinske tjenester for hele befolkningen.Det er også viktig for å kunne gi en veiledning tilkommuner og helseforetak om hvordan de skalplanlegge plassering av legevakter, ambulansesta-sjoner, utrykningsenheter fra spesialisthelse-tjenesten og akutthjelpergrupper for å kunneoppnå, eller nærme seg, responstidsmålene.

Akuttutvalget mener at de responskravenesom ble foreslått i NOU 1998: 9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, kan gien rimelig god avveiing av forholdet mellombehov for hurtig respons på den ene siden, ogutfordringen ved til dels store avstander og tynnbefolkning i større deler av landet. Utvalgetmener at for ambulansetjenesten bør det snevrereprehospitale responstidsmålet ved akuttoppdragpå åtte minutter gjøres gjeldende for store byer,mens 12 minutter bør gjelde for andre tettstederog 25 minutter for spredtbygde strøk.

I NOU 1998: 9 ble det ikke foreslått spesielleresponstidskrav til utrykning fra legevakt. Utval-get mener det vil være rimelig at veiledenderesponstidsmål bør fastsettes også for denne tje-nesten, som sammen med ambulansetjenesten eren hovedpilar i de akuttmedisinske tjenesteneutenfor sykehus.

Utvalget mener at 95 pst. av befolkningen måkunne nås av legevaktlege innen 45 minutter vedutrykning. Alle tettsteder (definert av SSB) månås innen samme tidskrav.

For mange spredtbygde strøk i landet vil detvære vanskelig å nå responstidsmålene. Utvalget


finner det derfor ikke hensiktsmessig at respons-tidskrav blir fastsatt i forskrift. Responstidsmål erderfor å forstå som en målsetting som tjenestene:– Må forsøke å oppfylle– Må beskrive hva som gjør at målet ikke kan

oppnås, dersom den ikke kan det– Må beskrive kompenserende tiltak for, dersom

målsettingen ikke kan oppnås

Utvalget viser til strategien for den skotske ambu-lansetjenesten (Towards 2020: Taking Care to thePatient). Strategien innebærer en nytenkning derambulansetjenesten får nye roller og jobber i part-nerskap med helsetjenestene i nærmiljøet, mensoppmerksomheten mot responstider nedtones.

I akuttmedisinforskriften er det satt krav til atAMK-sentralene skal besvare 90 pst. av henven-delser fra publikum innen ti sekunder. Utvalgetfinner det uheldig å forskriftsfeste denne type spe-sifikke krav. Det kan bidra til å dreie oppmerk-somheten mot ett spesielt tidsintervall. Utvalgetmener tjenestene bør drive forbedringsarbeidlangs hele kjeden.

Utvalget mener det er relevant å se respons-tidskravene for de tre nødetater (helse, brann ogpoliti) i sammenheng, selv om kravene ikke nød-vendigvis må være like. Det er i dag ikke samsvarmellom responstidskravene – verken deres for-melle status, forståelsen av begrepet responstideller definisjonen på by/tettsted. Utvalget menerat nødetatene bør ha et felles planleggingsgrunn-lag, dvs. at en felles forståelse av begreper og defi-nisjoner bør ligge til grunn.

En samfunnsambisjon for prehospitale innsatstider

Selv om utvalget ikke anbefaler responstidskrav iforskrift, er det grunnlag for å formulere en sam-funnsambisjon for prehospitale innsatstider.Denne bør benyttes som en ledetråd for de pre-hospitale tjenesters organisering og dimensjone-ring. Publikums og andre ikke-profesjonelles inn-sats må inngå i en slik ambisjon, og den skal der-for gi næring til holdningsskapende tiltak og opp-læring av befolkningen.

For noen akutte tilstander finnes evidens fortidens betydning for sluttresultatet hos pasienten(utkomme). Plutselig, uventet hjertestans utenforsykehus, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag, akuttepusteproblemer og alvorlige skader er tidskritisketilstander der relevant behandling må gis tidlig ibehandlingsforløpet for å være effektiv. De benev-nes ofte The first hour Quintet. Ved noen av dissetilstandene er tidlig spesialisert behandling nød-

vendig. I andre tilfeller er det primært nødvendigmed basale førstehjelpstiltak, mens profesjonellhjelp kan komme noe senere.

Utvalget anser at plutselig, uventet hjertestansutenfor sykehus er en dimensjonerende hendelsefor de aller mest tidskritiske situasjonene.Responstidsmål her har et godt faglig grunnlag,og ambisjonen har allerede vist seg å være realis-tisk flere steder i Norge, jf. kapittel 7.6.1. Et vellyk-ket resultat krever optimal innsats fra både publi-kum og profesjonelle tjenester:– HLR og varsling til 113 innen ett til to minutter

(oftest publikum)– Defibrillering innen åtte til ti minutter (ambu-

lanse, akutthjelpere eller utplasserte hjerte-startere)

– Medisinsk behandling ti til 12 minutter (ambu-lanse, legevaktlege eller annet spesialopplærthelsepersonell)

Samfunnsambisjonen understøtter målet om like-verdige helsetjenestetilbud uavhengig av bosted.Denne ambisjonen uttrykker hvordan ulike stederi landet kan oppnå gode resultater ved bruk av for-skjellige metoder og verktøy. AMK, legevakt ogambulansetjeneste vil alltid måtte stå helt sentralti responsen på akuttmedisinske hendelser, menofte vil det endelige resultatet også avhenge avandre.

Samhandlingsplikten

Utvalget viser til at kommuner og helseforetakhar et felles ansvar for den akuttmedisinskeberedskapen (jf. akuttmedisinforskriften § 4).Etter utvalgets mening blir denne samhandlings-plikten i for liten grad oppfylt. Det er viktig atkommunenes og helseforetakenes planer samkjø-res. Dette for at samfunnets disponible ressurserskal kunne bidra til å oppfylle samfunnsambisjo-nen innen akuttmedisinsk innsats. Felles proses-ser sikrer også bedre eierskap hos de ansvarligefor tjenestene.

Utvalget mener at kommuner og helseforetakmå:– Gjennomføre risikoog sårbarhetsanalyse for

det området de har et ansvar for. Kommuner oghelseforetak må sammen vurdere demografi,geografi, klimaforhold og risikoelementer (tra-fikkårer, industri, turistaktivitet mv.). Behov forframskyndet spesialistinnsats i form av aneste-silegebemannede legebiler eller ambulansehe-likoptre må identifiseres, likeså behov forambulansefly som følge av særlige langeavstander til ressurssykehus.


– Lage felles akuttmedisinsk plan. Det er ikkeakseptabelt at kommunens legevaktordningorganiseres uten å ta hensyn til helseforetaketsambulanseplan eller motsatt. Legevaktstrukturog ambulansestruktur må organiseres enhetligog dokumenteres i en felles plan. Lokaliseringog dimensjonering av legevakt må være i hen-hold til plassering og dimensjonering av ambu-lanser og tilgjengelighet av luftambulanse.Hvordan legevaktens utrykningsplikt oppfyllesmå beskrives. Bruk av legevaktbil og samar-beid med ambulansepersonell eller sykeplei-ere under utrykning inngår her.

– I det akuttmedisinske planverket må det inngåhvordan responstidsmålene kan oppnås, hvor-for avvik fra dette eventuelt må gjøres, oghvilke kompenserende tiltak som eventuelt måsettes i verk. Kommuner og helseforetak måsammen være ansvarlig for måloppnåelsene ogvære forpliktet til å rapportere sine resultatertil de registre myndighetene bestemmer. Bådetjenestene selv og helsemyndighetene vil pådenne måten ha informasjon om kvaliteten iden akuttmedisinske beredskapen. Resulta-tene må være tilgjengelige for offentligheten.

– I det akuttmedisinske planverket må det ogsåbeskrives hvordan et nasjonalt krav til maksi-mal reisetid for innbyggerne til legevaktstasjon(jf. kapittel 10) kan oppnås.

Utvalget mener det er nødvendig at krav om ensamordnet prosess med felles akuttmedisinskeplaner fastsettes i lov eller forskrift. Dette inne-bærer en konkretisering av akuttmedisinforskrif-tens krav om samhandling og samarbeid. Det børogså lov- eller forskriftsfestes prosedyre for

behandling av uenighet mellom kommuner oghelseforetak om innholdet i den samordnede pla-nen for akuttmedisinsk beredskap.


• Det foretas en kraftsamling og samordning avdet nasjonale kompetansemiljøet i spesialist-helsetjenesten for å oppnå bedre samlet kom-petanse og kapasitet til analyse-, forsknings- ogutviklingsarbeid.

• Nasjonale myndigheter setter i verk et kvali-tetsløft som omfatter mer offentlig finansiertforskning, utvikling av data, kodeverk, nasjo-nale veiledere, faglige retningslinjer og kvali-tetsindikatorer for de prehospitale tjenestene.

• Elektronisk pasientjournal tas i bruk ambulan-setjenesten. Ulike journalsystemer integreres ien felles, nasjonal løsning, slik at de ulike led-dene i akuttkjeden kan videreformidle helse-opplysninger for å sikre god pasientbehand-ling.

• Meldeordningen for uønskede hendelser gjø-res gjeldene for de prehospitale tjenestene i pri-mærhelsetjenesten.

• Det etableres et helhetlig kvalitetsindikatorsettfor de prehospitale tjenestene på helsenorge.no.

• Responstider forskriftsfestes ikke, men inngåri et helhetlig kvalitetsindikatorsett.

• Krav om samordnet prosess med felles akutt-medisinske planer forskriftsfestes i en framti-dig revidert akuttmedisinforskrift.

• Helsedirektoratets definisjonskatalog revide-res.


Kapittel 8

Strategi for å redde liv – tidlig respons og førstehjelp

8.1 Førstehjelpskunnskap – status og utfordringer

Når minutter er avgjørende for om pasienten over-lever, er det ikke mulig å dimensjonere beredska-pen slik at en alltid når fram til pasienten i tide.Med en slik erkjennelse er det viktig å styrke res-sursene som er hos pasienten når akutt skadeeller sykdom inntreffer. Varsling, etablering avfrie luftveier, hjerte-lungeredning, bruk av hjerte-starter og stansing av ytre blødninger er første-hjelpstiltak som alle i prinsippet kan sette i verk.Utvalget er bedt om å beskrive et helhetlig systemsom skal ivareta befolkningens behov ved akuttsykdom og skade. Trygghet i å utføre førstehjelper en del av denne mestringen. At befolkningenhar nødvendig førstehjelpskunnskap og er i standtil å iverksette livreddende tiltak, er viktig formestring og for den felles beredskap og omsorgalle kan ha for hverandre.

Undersøkelser viser at den norske befolknin-gen har vilje til å starte førstehjelp ved sykdom ogskade. I en undersøkelse foretatt av Ipsos MMI i2012 på vegne av Røde Kors, svarte 94 pst. av despurte at de meget sannsynlig eller ganske sann-synlig vil hjelpe en tilskadekommet eller syk per-son (Nielsen, 2012). Publiserte data fra universi-tetssykehuset i Nord-Norge og Stavanger viser atfrekvensen av hjerte-lungeredning fra publikumer vesentlig høyere i Stavanger og Tromsø enn ibyer i Finland og USA, omtalt i kapittel 7.6.1.

En undersøkelse fra Troms og Finnmark harsett på om skadde pasienter får førstehjelp på ska-destedet. Over en periode på 18 måneder ble detregistrert i alt 330 skadde pasienter. Det var før-stehjelpere på stedet når ambulansen kom i97 pst. av tilfellene. Av pasientene som haddebehov for det, fikk 76 pst. korrekt utført etable-ring av åpen luftvei. I alt 81 pst. fikk korrekt utførtblødningskontroll og hos 62 pst. ble det gjort kor-rekt forebygging av hypotermi (lav kroppstempe-

Figur 8.1 Illustrasjon: Karoline Stadheim Halvorsen


ratur). Førstehjelpere med opplæring ga signifi-kant bedre førstehjelp sammenliknet med første-hjelpere uten opplæring. Studien peker på et for-bedringspotensial, spesielt når det gjelder luftveis-håndtering og forebygging av nedkjøling (Bakke,Steinvik, Eidissen, Gilbert, & Wisborg, 2015).

Andre undersøkelser viser at førstehjelps-kunnskapen i befolkningen er mangelfull. I enundersøkelse gjennomført av Norstat for Codanforsikring og Stiftelsen Norsk Luftambulanseoppga seks av ti at deres førstehjelpskunnskapervar meget dårlige, dårlige eller middels dårlige(Faaberg, 2012). I samme undersøkelse svartekun fire av ti riktig på spørsmål om anbefalt for-hold mellom antall brystkompresjoner og innblå-singer på barn. Undersøkelsen utført av IpsosMMI for Røde Kors viste også at bare halvpartenvisste hvordan man sikrer frie luftveier, og 65 pst.av respondentene svarte at de har utdaterte elleringen kunnskaper om førstehjelp (Nielsen, 2012).

Plutselig hjertestans utenfor sykehus er en avtilstandene hvor betydningen av tidsforsinkelserer best studert. Temaet er nærmere beskrevet ikap. 7.6.1. Prognosen faller kraftig for hvertminutt som går, og defibrillering bør skje innenåtte til ti minutter. Mest tidskritisk er publikumsførste respons. Den som observerer en plutselighjertestans utenfor sykehus, oftest pårørendeeller arbeidskolleger, må raskt erkjenne situasjo-

nen, varsle 113 og starte hjerte-lungeredning(HLR). Start av effektiv HLR og varsling til 113bør skje innen en til to minutter. Dette krever enstor og vedvarende innsats når det gjelder infor-masjon og opplæring av befolkningen. De medi-sinske operatørene ved AMK-sentralene er trenttil å oppmuntre og veilede publikum i HLR-tek-nikk over telefonen. Dette er viktig for å kommetidlig i gang med HLR. Også ved hjerteinfarkt oghjerneslag er det vist at tidlig intervensjon bedreroverlevelse og begrenser sykelighet.

Befolkningen mangler kunnskap om tegn ogsymptomer på alvorlig sykdom, og betydningentidlig kontakt med helsetjenesten har for overle-velse. Tiden fra en sykdom eller skade gir sympto-mer til kontakt med helsetjenesten kalles pasient-forsinkelse. Mange har betydelig pasientforsin-kelse ved alvorlig hjerte- og karsykdom. En norskstudie viste at over halvparten av menn og kvinnermed førstegangs hjerteinfarkt ventet over en timefør de ringte enten 113 eller legevakten (Løvlien,Schei & Hole, 2007). En skandinavisk undersø-kelse viste at manglende erkjennelse av sympto-mer og pasientforsinkelse er vesentlige hinder fortrombolysebehandling ved hjerneslag; 82 pst. avslagpasientene som kom for sent til behandling,erkjente ikke slagsymptomene og 54 pst. kontak-tet ikke helsevesenet i tide (Slot, Myrray, Boy-seng & Berge, 2009).

Boks 8.1 Kunnskapsoppsummering om førstehjelpsopplæring til legfolk

På oppdrag fra utvalget har Nasjonalt kunn-skapssenter for helsetjenesten utført en kunn-skapsoppsummering som omhandler effekt avførstehjelpsopplæring på skoler, arbeidsplasser,frivillige organisasjoner og idrettslag. Kunn-skap fra fem systematiske oversikter med tilsammen over hundre enkeltstudier om første-hjelpsopplæring til legfolk viser at førstehjelps-opplæring muligens har en positiv effekt påkunnskap om førstehjelp, førstehjelpsferdig-heter og hjelpeadferd.

Flere av de systematiske oversiktene viste ateffekten av førstehjelpsopplæring avtar over tid.Tre studier viste at flertallet av dem som haddegitt førstehjelp, opplevde det som positivt. Ingenav de systematiske oversiktene så på overlevelseog funksjonsevne hos personer som hadde mot-tatt førstehjelp.

Alle fem oversiktene som ble inkludert visteat opplæring hadde positiv effekt på legfolkskunnskap om og ferdigheter i førstehjelp, i hvertfall på kort sikt. To studier viste at på utfallsmå-let hjelpeadferd var det ikke noen signifikant for-skjell mellom dem som hadde fått førstehjelps-opplæring og dem som ikke hadde fått det. Enstudie viste at hjelpeadferden var bedre hos demsom fikk førstehjelpsopplæring med oppmerk-somhet på hjelpeadferd sammenliknet med demsom bare fikk førstehjelpsopplæring eller ingenopplæring. Tre studier viste at de som haddeutført førstehjelp, opplevde det som positivt.

Dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt,og det kan ikke trekkes noen klare konklusjonerom hvorvidt førstehjelpsopplæring på skoler,arbeidsplasser, i frivillige organisasjoner ogidrettslag har effekt (Strømme, Jeppesen & Rei-nar, 2015).


Kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret

Hvert år kommer om lag 0,5 mill. personer tilskade forårsaket av ulykke, vold eller selvpåførtskade. Om lag 2500 personer får hjertestans uten-for sykehus. Undersøkelser viser at mange nord-menn har dårlige førstehjelpskunnskaper.

8.2 Førstehjelpsopplæring av befolk-ningen – sentrale aktører

8.2.1 Sentrale aktører

Det er flere aktører som tilbyr førstehjelpskurs tilbefolkningen; alt fra frivillige organisasjoner tilstore kommersielle aktører og en rekke enkelt-mannsforetak – ofte opprettet av helsepersonell.De store aktørene er medlem av Norsk Første-hjelpsråd, og forholder seg til de retningslinjersom rådet utarbeider eller formidler. Førstehjelps-rådet forholder seg til Norsk Resuscitasjonsrådsom det nasjonale, felles faglige referanseorganetfor fagmiljøet. Det er usikkert i hvor stor grad pri-vate aktører uten forankring i fagmiljøet er oppda-tert på riktige prosedyrer.

Noen av de viktigste aktørene er:

Norsk Folkehjelp

Norsk Folkehjelp har 98 lokallag med 2000 autori-serte mannskaper og utgjør en ressurs på mangeområder. Norsk Folkehjelp utdanner førstehjelps-instruktører på ulike nivåer. Organisasjonen har200 førstehjelpsinstruktører og utfører 12 000timer førstehjelpsopplæring per år fordelt påintern opplæring i organisasjonen og ekstern opp-læring av publikum. Et av målene for Norsk Fol-kehjelp er å skape trygge lokalsamfunn ved åbidra med opplæring i førstehjelp.

Norsk Folkehjelp Produkt og UndervisningAS er en landsdekkende leverandør av første-hjelpskurs. Firmaet leverer årlig 700–800 kursmed varighet på 3–6 timer til ulike kunder ibedriftsmarkedet, med totalt omlag 10 000 delta-kere. I tillegg selger lokale lag kurs direkte tilkunder.

Røde Kors

Røde Kors er en organisasjon av frivillige medlem-mer, herunder instruktører. Disse instruktørene,hovedtyngden i Røde Kors Hjelpekorps, gjennom-fører førstehjelpskurs på grunnleggende nivå forpublikum, og på kvalifisert nivå for nye medlem-

mer. Det siste kurset er normalt åpnet for publi-kum, og mange gjennomfører det uten å bli aktivei Hjelpekorpset.

Røde Kors har etablert en Førstehjelpskanalfor å nå et bredt publikum. Kanalen er ikke et før-stehjelpskurs, men skal være et springbrett for åfå folk til å melde seg på førstehjelpskurs.

Røde Kors Førstehjelp AS er en landsdek-kende leverandør og er i dag en hovedleverandørav førstehjelpskurs og førstehjelpsutstyr til mangeav landets største bedrifter. Røde Kors står årligfor om lag 2000 førstehjelpskurs med til sammenrundt 30 000 kursdeltagere. Organisasjonen harinstruktører i alle norske fylker og leverer kursover hele landet.

Et av målene for Røde Kors er å bidra til at allei Norge skal kunne livreddende førstehjelp ogvære villige til å hjelpe.

Norges Livredningsselskap

Norges Livredningsselskap ble etablert i 1906 ogarbeider for å utbre svømmedyktighet og kjenn-skap til livredning. Foreningen har som mål at alleinnbyggere i Norge skal lære seg å svømme ogkunne være i stand til å berge seg selv og andre ivannmiljøer. Organisasjonen driver svømmeopp-læring, gir kurs i livredning og førstehjelp ogutdanner instruktører. Gjennomsnittlig deltakelsepå organisasjonens lokale kurstilbud er om lag15 000 personer årlig.

Sivilforsvaret

Opplæringen i Sivilforsvaret er rettet mot mann-skaper til sivilforsvarets fredsinnsatsgrupper(FIG), og dekker grunnleggende og kvalifisertnivå i henhold til Norsk Førstehjelpsråds stan-dard. Kurset er på totalt 32 timer, og opplæringenbestår av tre hoveddeler; den første livreddendehjelpen, alvorlige skader og sykdomstilstander, ogforebyggende tiltak. I tillegg til emnevis fagopplæ-ring, gjennomføres flere øvelser hvor resultatet avopplæringen kvalitetssikres, og hvor fagene utø-ves integrert i en innsatssammenheng.

Norges Speiderforbund

Norges speiderforbund er en barne- og ung-domsorganisasjon som består av om lag 18 500medlemmer. Medlemmene er organisert i om lag450 lokale speidergrupper fordelt på kretser ogkorps. Formålet med speiding er å utvikle selv-stendighet og ansvarsbevissthet hos barn og


unge. Mange barn og unge har hatt sitt førstemøte med førstehjelp som speider.

8.2.2 Stiftelser med engasjement innenfor førstehjelp

Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) er en ide-ell medlemsorganisasjon med 775 000 medlem-mer og har som målsetting å utvikle luftambulan-setjenesten gjennom forskning, undervisning ogutviklingsprosjekter til beste for den akutt syke ogalvorlig skadde pasient. Stiftelsen representerer etav Europas største forskningsmiljøer på akuttme-disin og har bidratt til gjennomføring av flerestore prosjekter innen førstehjelp, jf. boksene 8.3og 8.6.

SAFER

SAFER (Stavanger Acute Medicine Foundationfor Education and Research) er en stiftelse og etsenter for læring som ble opprettet i 2006 avStavanger Universitetssjukehus, Universitet iStavanger og Laerdal Medical AS. Formålet medsenteret er å styrke akuttmedisinsk opplæring ogpasientsikkerhet, i første rekke gjennom å stimu-lere til kompetanseutvikling av personell. Senteret

driver også forskning og utvikler kurstilbud.SAFER inngår i et nettverkssamarbeid med inter-nasjonalt ledende medisinske simuleringssentre.

SAFER tilbyr opplæring for alle ledd i kjedensom redder liv, fra varsling og basal akuttmedi-sinsk behandling for prehospitalt og inhospitaltpersonell, til avansert medisinsk behandling. Sen-terets mål er å bidra til bedre akuttmedisinsk opp-læring der personell kan trene på vanskelige,sjeldne og potensielt farlige situasjoner undertrygge omstendigheter. Treningen foregår påsimulatordukker, og pasientene utsettes dermedikke for fare eller ubehag. SAFER har et mål om åvære et modellsenter, der andre kan komme og sehvordan man kan bygge sitt eget senter, og et sen-ter som aktivt deltar i nasjonale og internasjonalenettverk med kompetanse på simulering.

Lærdalstiftelsen

Lærdalstiftelsen (Laerdal Foundation) er enforskningsstiftelse eid av Laerdal Medical AS. Stif-telsen finansierer hvert år forskning innen første-hjelp og akuttmedisin, herunder forskerstillinger,stipendiater, doktorgradsavhandlinger og forsker-konferanser innen akuttmedisin. Det gis ogsåstøtte til simuleringssentre i flere land. Stiftelsenfinansierer forskning i flere land og er initiativta-ker til internasjonalt forskningssamarbeid innen

Boks 8.2 Grunnopplæring i førstehjelp hos noen av aktørene

Norsk Folkehjelp

Det er et minstekrav til alle mannskaper i NorskFolkehjelp om førstehjelpsopplæring på kvalifi-sert nivå. Omfanget på kurset er 30 timer ogbestår av modulene:– Førstehjelp ved livløshet og bevisstløshet,

inkludert hjerte-lungeredning med hjerte-starter (DHLR)

– Førstehjelp ved akutt skade– Førstehjelp ved akutt sykdom– Operativ del, inkludert emosjonell førstehjelp

Grunnkurset Kvalifisert nivå førstehjelp følgerretningslinjene fra Norsk Førstehjelpsråd.

Røde Kors Hjelpekorps

Grunnkurset Kvalifisert førstehjelp med DHLRskal bringe deltakerne opp til kvalifisert nivå i

førstehjelp i samsvar med retningslinjer fraNorsk Førstehjelpsråd. I kurset inngår opplæ-ring i bruk av hjertestarter og grunnleggendepsykososial førstehjelp. Kurset er på 33 timer oger tilpasset de behov som hjelpekorpset har medtanke på beredskap ved sanitetsvakter og andreoppdrag hvor det er forventet å yte førstehjelp.Kurset er delt inn i fire deler:– Del 1: Den første livreddende hjelpen– Del 2: Alvorlige skader og sykdomstilstander– Del 3: Ulykker og forebyggende tiltak– Del 4: Avsluttende prøver

Redningsselskapet

Grunnopplæringen er på 24 timer og er tilpassetde behov som mannskapene har i sin tjeneste.Redningsselskapet legger stor vekt på sikkerheti sin opplæring. Kurset er delt inn i to deler:– Del 1: Den første livreddende hjelpen– Del 2: Alvorlige skader


akuttmedisin og livreddende tiltak. The UtsteinFormula er et resultat av dette samarbeidet.

Gjensidigestiftelsen

Gjensidigestiftelsen ble etablert i 2007 og delerhvert år ut rundt 200 mill. kroner til allmennyttigeprosjekter innen trygghet og helse. Stiftelsen støt-ter prosjekter som bidrar til at færrest mulig ska-des eller dør i ulykker og støtter tiltak som styrkerdet frivillige beredskapsarbeidet, samt tiltak somstyrker befolkningens førstehjelps- og livrednings-kompetanse. Stiftelsen har bidratt i prosjektetMens du venter på ambulansen, jf. boks 8.6.

8.2.3 Norsk Førstehjelpsråd (NFR) og Norsk Resuscitasjonsråd (NRR)

Norsk Førstehjelpsråd (NFR) og Norsk Resuscita-sjonsråd (NRR) har som mandat å fastsette fagligenormer for henholdsvis førstehjelpsopplæring oghjerte-lungeredning.

Norsk Førstehjelpsråd

NFR er et samarbeidsorgan for frivillige organisa-sjoner, stiftelser og offentlige etater med spesiellinteresse for eller oppgave innen opplæring i før-stehjelp. NFR ble etablert i 1976. Faste rådsmed-lemmer er blant andre Direktoratet for samfunns-sikkerhet og beredskap, Forsvarets Sanitet, Nor-ges Livredningsselskap, Norges Lotteforbund,Norges Svømmeforbund, Norsk Folkehjelp, Stif-telsen Norsk Luftambulanse, Norske KvinnersSanitetsforening, Næringslivets Sikkerhetsorgani-sasjon, Den Norske Legeforening, Redningssel-skapet og Røde Kors.

Målet til NFR er at organisasjonene skal sam-arbeide om en enhetlig førstehjelpsundervisning,samt stimulere og bidra til at en størst mulig andelav befolkningen får førstehjelpsopplæring. Man-datet til rådet er blant annet å fastsette faglige nor-mer og standarder for førstehjelpsopplæring. NFRarbeider for å gjøre førstehjelp pedagogisk tilgjen-gelig ved å utarbeide førstehjelpsbøker og kurs-konsepter, og krever egen godkjenning forinstruktører. Instruktørkurs holdes i medlemsor-ganisasjonene og av NFR. NFR har inntekter frasalg av førstehjelpsbøker, kurshefter og instruk-tørkurs. Rådet tilbyr følgende kurskonsepter(Norsk Førstehjelpsråd, 2015):– Norsk grunnkurs førstehjelp– Norsk grunnkurs førstehjelp for deg som har

omsorg for barn– Trafikalt grunnkurs førstehjelp

– Norsk grunnkurs livredning

En utfordring for førstehjelpsfaget er at det fore-ligger lite forskning på feltet og kontakten mellomførstehjelpsmiljøene og relevante medisinske fag-miljøer har vært svak de siste tiårene. Dette kanha ført til at mange aktører ikke har vært fagligoppdaterte. Et eksempel på en myte som formid-les på førstehjelpskurs er at det er slitsomt åutføre hjerte-lungeredning. I en studie med godtvoksne forsøkspersoner klarte alle å gjennomføreminst ti minutter med hjerte-lungeredning alene.Forsøkspersonene rapporterte etter ti minutter atde kunne ha holdt på lenger. I gjennomsnitt scoretde egen grad av utmattelse som 4,2 på en skala fraen til ti (ti som maksimalt utmattet) (Neset, Birke-nes, Mykletun, Odegaard, & Kramer-Johansen,2010).

NFR har i møte med akuttutvalget beskrevetvariabel kvalitet hos førstehjelpsinstruktører oguklare krav til kvalitet og innhold i opplæringen,som svakheter ved dagens førstehjelpsopplæring.Det faglige rådet i NFR er i en oppbyggingsfase.Rådet skal bestå av representanter innen rele-vante fagfelt, og har som formål å utarbeide kunn-skapsbaserte anbefalinger innen førstehjelp. Hel-sedirektoratet skal også stille med en represen-tant i rådet.

Norsk Resuscitasjonsråd (NRR)

NRR er dannet av Den norske legeforenings spesi-alforeninger Norsk Anestesiologisk Forening ogNorsk Cardiologisk Selskap som et felles, faglignasjonalt referanseorgan. NRR arbeider for fagligforsvarlighet og kvalitetssikring av undervisningog pasientbehandling med hensyn til basal ogavansert hjerte-lungeredning (HLR) i og utenforsykehus ved å:– holde seg orientert om nasjonale og internasjo-

nale forskningsresultater og utviklingen avinternasjonale retningslinjer for basal og avan-sert HLR

– delta i internasjonalt samarbeid om forskningog utvikling av retningslinjer for behandlingvedrørende basal og avansert HLR. NRR utgjørNorges faglige representasjon i SkandinaviskResuscitasjonsråd (SCR) og European Resusci-tation Council (ERC)

– utvikle norske behandlingsprotokoller– arbeide for at det utvikles faglig forsvarlige og

standardiserte læreprogrammer for både hel-sepersonell og legfolk og fastsette krav til utø-vere av Avansert hjerte-lunge redning (AHLR)og hjerte-lungeredning med defibrillator


(DHLR). NRR stiller krav til DHLR-instruktø-rer (Norsk Resuscitasjonsråd, 2015).

NRR eier Norsk Selskap for Gjenoppliving AS somselger kursmateriell og kurs. Overskuddet i sel-skapet går til drift av fagrådet i NRR.

8.3 Førstehjelpsopplæring i skolen

Skal befolkningen være i stand til å hjelpe seg selvog hjelpe andre ved akutt sykdom og skade, er detnødvendig å gi kompetanse til hele befolkningen.Barn og unge har ifølge opplæringsloven § 2-1(Opplæringslova, 1998) plikt til grunnskoleopplæ-ring og rett til offentlig grunnskoleopplæring.Denne retten og plikten varer til eleven har full-ført det tiende skoleåret. Opplæringslovens § 1-1uttrykker formålet med opplæringen og sier bl.a.følgende:

«Elevane og lærlingane skal utvikle kunnskap,dugleik og holdningar for å kunne meistre livasine og for å kunne delta i arbeid og fellesskapi samfunnet.»

Dette følges opp i læreplanens generelle delunder kapitlet Det integrerte menneske der detstår (Kirke-, utdannings- og forskningsdeparte-mentet, 1993):

«Opplæringa skal fremje allsidig utvikling avevner og eigenart; til å handle moralsk, til åskape og verke, til å arbeide saman og i har-moni med naturen. Opplæringa skal medverketil ei karakterdanning som gir den einskildekraft til å ta hand om eige liv, forplikting forsamfunnet og omsorg for livsmiljøet.»

Etter fullført grunnskoleopplæring eller tilsva-rende har ungdom rett til tre års heltids videregå-ende opplæring, jf. opplæringsloven § 3-1. Totalt271 880 personer (91,9 pst.) av alle 16–18 åringerdeltok i videregående opplæring høsten 2014(SSB, 2015). Av disse gikk 60 pst. på studieforbe-redende utdanningsprogram og 40 pst. på yrkes-faglige utdanningsprogram (Utdanningsdirektora-tet, 2014).

Det er i grunnskolen man tilnærmet når helealdersgruppen samlet. Videregående opplæringdekker over 90 pst. av aldersgruppen, men elev-ene er fordelt på ulike utdanningsprogrammer.

Opplæring i munn til munn-HLR har vært enobligatorisk del av grunnopplæringen i Norgesiden 1960. I læreplan for forsøk med 9-årig skole

står det under svømming: «Der det er høve til det,er svømmeundervisning obligatorisk. Alle skallære hvordan man setter i gang kunstig respira-sjon. Arbeidet med livredning begynner først nårelevene er gode svømmere.» (Forsøksrådet forskoleverket, 1960)

I tidsrommet 1997–1998 kom det flere poli-tiske utspill fra Sosial- og helsedepartementet ogKirke,- utdannings- og forskningsdepartementetom betydningen av at skolen satser på bedre opp-læring i førstehjelp. Storsatsingen resulterte blantannet i materiellet «Gjør noe, da!» som besto av envideo og et hefte som alle elever i 8. klasse fikk(Arentz-Hansen, Gilbert & Moen 1997).

Betydningen av å etablere gode holdninger ogverdier på et tidlig tidspunkt i livet understrekesblant annet i felleserklæringen Kids Save Lives påinitiativ fra the European Patient Safety Founda-tion (www.kids-save-lives.eu):

«A sense of responsibility can be firmly esta-blished at an early stage. Social skills – parti-cularly if they are to be effective across socialbarriers – need to be established at an earlypoint in the course of a child’s education.»

I Kids Save Lives-erklæringen, som er støttet avWHO, anbefales at opplæringen i HLR starter alle-rede fra 12 års-alderen eller tidligere, og at detbrukes to timer per år. Dokumentet understrekerat barna vil bringe kunnskapen og ferdighetenevidere til deres familier og at de selv ikke vilglemme denne kunnskapen:

«School children and teachers are important«multipliers» in both private and public settingsand thus, in the longer term, the proportion oftrained individuals in society will markedlyincrease, leading to an increase in the overallrate of lay resuscitation» (Bohn, Lukas, Bre-ckwoldt, Böttiger & Van Aken, 2015).

8.3.1 Læreplaner

I gjeldende læreplanverk fra 2006, Kunnskapsløf-tet, inngår opplæring i førstehjelp og livbergendeførstehjelp (Kunnskapsdepartementet, 2006a). Ilæreplanverket er helse et sentralt tema i flerelæreplaner og i læreplan for kroppsøving inngårogså førstehjelp (Forskrift om rammeplan for bar-nehagen, 2006).

Skole og skoleeier har plikt til å følge opp omelevene når målene for opplæringen. Skoleeiersplikter er gitt i forskrift til opplæringsloven § 2-1.Her framgår det at skolen jevnlig skal vurdere i


hvilken grad organiseringen og gjennomføringenav opplæringen medvirker til å nå målene som erfastsatt i Læreplanverket for Kunnskapsløftet.Skoleeieren har ansvar for å se til at vurderingenblir gjennomført etter forutsetningene.

Kroppsøving i grunnopplæringen

Kroppsøving er et allmenndannende fag som skalinspirere til en fysisk aktiv livsstil og livslang beve-gelsesglede. Faget er strukturert i hovedområdersom det er formulert kompetansemål for, og haret timetall på 478 timer på barnetrinnet, 223 timerpå ungdomstrinnet og 56 timer på hvert av trin-nene på videregående med unntak av noen utdan-ningsprogram.

Et av kompetansemålene på 7. trinn underhovedområde friluftsliv er å utføre enkel første-hjelp. På 10. trinn under hovedmål idrettsaktivitet,er et av målene å forklare og utføre livbergendeførstehjelp. I videregående opplæring er det ikkeegne mål om førstehjelp i fellesfagene.

Det framgår av kompetansemålene over at deter et krav om at elevene skal kunne utføre første-hjelp. Det er ikke tilstrekkelig å ha kunnskap omområdet. Dette innebærer at skoleeier må leggetil rette for tilstrekkelig praktisk trening og utstyrfor slik trening for at den enkelte elev skal kunnenå målet om å kunne utøve enkel og livbergendeførstehjelp.

Læreplanen gir ikke nærmere detaljer forhvordan den lokale læreplanen skal utformes.Dette er skoleeiers ansvar. Unntaket er kompetan-sekravet etter 4- års trinn under hovedmål «Aktivi-tet i ulike rørslemiljø» der kompetansemåletsvømmedyktighet er detaljert beskrevet. Kravetom å være svømmedyktig ved å falle uti på dyptvann er spesifisert som:

«Symje 100 meter på magen og undervegsdykke ned og hente ein gjenstand medhendene, stoppe og kvile i 3 minutt (imens flytepå magen, orientere seg, rulle over, flyte pårygg); så svømme 100 meter på rygg og ta segopp på land».

I utdanningsprogram for helse- og oppvekstfag påvideregående skole inngår førstehjelp som del avopplæringen på alle nivåer og i de fleste program-områder. Dette er omtalt nedenfor.

Vg1 Helse- og oppvekstfag

Førstehjelp inngår som tema i helsefremmendearbeid som er et programfag som handler om

sammenhengen mellom livsstil og fysisk og psy-kisk helse, hvor også førstehjelp og ergonomihører med. I kompetansemålene kommer detogså til uttrykk at elevene skal kunne utføregrunnleggende førstehjelp.

Vg2 og Vg3 Helsearbeiderfag

Førstehjelp inngår i læreplanen som tema innen-for helsefremmende arbeid. Faget handler omprofesjonell helsehjelp, pleie, omsorg og aktivite-ter som fremmer helse, trivsel og livskvalitet samtgrunnleggende sykepleie, praktiske hygienetiltakog forebygging av smitte. I tillegg omtales helse,miljø og sikkerhet og forebygging av belastnings-lidelser. I kompetansemålet er det en målsettingom at eleven skal kunne gjøre rede for og demon-strere grunnleggende sykepleie og førstehjelpsom er relevant for helsefagarbeideren.

Førstehjelp inngår, men utgjør en liten del avkompetansemålene i Vg1 Helse- og oppvekstfagog Vg2 og Vg3 Helsearbeiderfaget.

8.3.2 Lærerutdanning

Kunnskapsdepartementet fastsetter rammepla-ner for barnehagelærerutdanning, grunnskole-lærerutdanningene, lektorutdanning, faglærer-utdanning, yrkesfaglærerutdanning og praktiskpedagogisk utdanning. Rammeplanene er over-ordnete og er med på å sikre at institusjonene til-byr en integrert, profesjonsrettet og forskningsba-sert lærerutdanning med høy faglig kvalitet. For-skriftene har læringsutbyttebeskrivelser som defi-nerer hva kandidatene skal kunne etter endtutdanning.

Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer forgrunnskolelærerutdanningene for 1–7. trinn og5–10. trinn. Disse bygger på forskrift om grunn-skolelærerutdanningene. Faget kroppsøving er etvalgfag i grunnskolelærerutdanningen. Om fagetkroppsøving heter det:

«Faget kroppsøving for 1.–7. trinn (5.–10.trinn) i lærerutdanningen skal kvalifisere forundervisning i kroppsøving i de første sju trin-nene i grunnskolen. Undervisningen i fagetskal være forskningsbasert og profesjonsorien-tert. Den tar utgangspunkt i kroppsøving somet allmenndannende fag og skal være knyttet tilpraksisfeltet. Kroppsøving skal gi studentenesolid pedagogisk og fagdidaktisk kompetansetil å arbeide ut fra gjeldende læreplan, menogså til å utvikle faget i framtida og på et bre-


dere grunnlag ivareta de kroppslige dimensjo-nene ved det å være menneske.»

Faget kroppsøving gis i begge grunnskolelærer-utdanningene i to enheter på 30 studiepoeng. Ifaget kroppsøving 1 inngår ferdighetsmålet: kanutføre livreddende førstehjelp, svømme og utførelivredning i vann. I kroppsøving 2 inngår ingenmål som går på førstehjelp eller livbergende før-stehjelp.

Det finnes tilsvarende kompetansemål forfaglærerutdanningen i kroppsøving. Grunnskole-lærere som ikke velger kroppsøving som fagmøter ingen kompetansemål i førstehjelp eller liv-bergende førstehjelp i sin lærerutdanning.

8.3.3 Lærerkompetanse og andre relevante krav

Lærere har i utgangspunktet høy formell utdan-ning og undervisningskompetanse. Fra august2015 er det gjort endringer i kvalifikasjonskravenefor å undervise i grunnopplæringen og de gene-relle krav for tilsetting. Undervisning på de uliketrinn i grunnopplæringen framgår av forskrift tilopplæringsloven (Opplæringslova, 1998; Forskrifttil opplæringslova, 2006). De nye kravene omundervisningskompetanse innebærer imidlertidat man må ha 30 eller 60 studiepoeng som er rele-vant for det faget det undervises i, avhengig av omman underviser på barne- eller ungdomstrinnet.

Våren 2014 gjennomførte Statistisk sentral-byrå (SSB) en kartlegging av hvilken formellkompetanse lærere i grunnskolen har. Kartleggin-gen viste at 41 pst. av lærerne som underviste ikroppsøving ikke hadde noen studiepoeng ikroppsøving, 14 pst. hadde 1–29 studiepoeng, 18pst. hadde 30–59 studiepoeng, mens 27 pst. hadde60 studiepoeng eller flere. Andelen med fagfor-dypning stiger med klassetrinn. På ungdomstrin-net er det 73 pst. av lærerne som har fagfordyp-ning i kroppsøving med 11 pst. som har 1–29 stu-diepoeng, 19 pst. med 30–59 studiepoeng, 28 pst.med 60 studiepoeng og 15 pst. med mer enn 60studiepoeng (Lagerstrøm, Moafi & Revold, 2014).

For at sektoren skal kunne oppfylle de nyekompetansekravene for å undervise i skolen, erdet satt i verk en nasjonal strategi for videreutdan-ning av lærere (Kompetanse for kvalitet). Om lag3400 lærere startet på videreutdanning i studieå-ret 2014–2015, og måltallet for antall deltakere i2015–2016 er 5050. Tilbud om videreutdanning ikroppsøving er et av tilbudene (Utdanningsdirek-toratet, 2015).

For undervisning i enkelte av kompetansemå-lene i kroppsøvingsfaget stilles det ytterligerekrav til lærer/instruktør, herunder svømming oglivredning. Dette utdypes i rundskriv Udir-1-2008som er revidert i 2015. Her står det at læreren/instruktøren som fører tilsyn må være god til åsvømme og dykke og må kunne utføre livredningog bør også kunne dykke ned til bunnen i dendypeste delen av bassenget og kunne hente oppting som i størrelse og tyngde tilsvarer en elev.(Utdanningsdirektoratet, 2008; 2015) Den somhar tilsynet må også beherske hjerte-lungered-ning og ha fylt 18 år. I tillegg skal det være minsten lærer til stede som fyller kompetansekravene iopplæringsloven. Rundskrivet understreker at detbør være årlig kontroll og oppfriskningskurs meden praktisk prøve som alle må bestå. Den somkontrollerer den praktiske prøven bør ha formeltgodkjent instruktørkompetanse fra enten høg-skole, Norges Livredningsselskap, Norges Svøm-meforbund eller annen relevant institusjon, foreksempel helseinstitusjon. Det er mulig for skole-eier å inngå samarbeid med frivillig sektor ellerandre offentlige institusjoner for å gjennomføreopplæringen med best mulig kvalitet.

Utdanningsdirektoratet anbefaler at det utste-des et kompetansebevis for godkjent årlig livred-ningsprøve. Det er skoleeier som har ansvar for atsvømme- og livredningsopplæringen er i samsvarmed forsvarlighetskravene og som avgjør hvor-vidt det gjennomføres årlig livredningsprøve,utstedes kompetansebevis for godkjent livred-ningsprøve og hvor lenge et livredningskurs ergyldig.

Læremateriell

Det er ingen statlig godkjenningsordning forundervisningsmateriell. Det er den enkelte skole-eier som har ansvar for at elevene får en opplæ-ring som dekker læreplanens mål og som velgerlæremidler som dekker formålet. Det er skoleeiersom er ansvarlig for at nødvendig undervisnings-materiell er tilgjengelig; f.eks. dukker for opplæ-ring i HLR. Grunnopplæringen er gratis og det erskoleeier som er ansvarlig. Staten har i noen sær-lige tilfeller utformet tidsbegrensede tilskudds-ordninger til infrastruktur og utstyr på nasjonalesatsingsområder. Det er mulig for skoleeier åmotta gaver, men det kan ikke stilles krav om mot-ytelser. Opplæringsloven § 9-6 regulerer forholdettil bruk av reklame i skolen. Elevene skal ikke bliutsatt for reklame som skaper kommersielt press.


Prosjekter og tilskuddsordninger

Prosjekter og tilskuddsordninger blir ofte bruktsom virkemidler for å få til ønskelige endringer

innenfor ulike tjenester. Eksempler på prosjekterer omtalt i boks 8.3 og 8.4.

Boks 8.3 Førstehjelp i skolen

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) drevprosjektet Førstehjelp i skolen fra 2006–2011.10 069 skoler deltok, 280 051 elever og 16 000lærere har fått Mini-Anne dukke; 675 525 perso-ner ble gitt opplæring, fordelt på 229 118 elever,20 848 lærere, 135 064 familiemedlemmer mel-lom 0 og 25 år, 241 033 familiemedlemmer mel-lom 26 og 50 år og 49 462 familiemedlemmerover 51 år.

Prosjektet Førstehjelp i skolen gikk ut på ådele ut Mini-Anne treningsdukker til alle sjuen-deklassinger. Deltakerne fikk instruksjoner påDVD om hvordan korrekt hjerte- og lungered-ning (HLR) skal utføres. Elevene fikk ta medseg dukken hjem for å gjøre repetisjoner forvedlikehold, og fikk også i oppgave å lære oppsine foreldre og søsken i HLR. Opplæringspak-ken ble gitt eleven til odel og eie for å kunne gieleven og dens familie muligheten for å gjen-nomføre den anbefalte årlige re-trening på disseferdighetene.

Kostnadene for prosjektet utgjorde 14 mill.kroner per år med 228 kroner per opplærings-pakke og 99 kroner per opplært person. Prosjek-

tet var enkelt for skolene å forholde seg til ogkrevde lite personressurser. Utgiftene var for-bundet til materiell (innkjøp av Mini-Anne-duk-ken) og porto, og prosjektet var mer eller min-dre selvgående. Opplæringstilbudet var frivillig,men mer enn 90 pst. av alle skoler valgte å deltai prosjektperioden.

SNLA hadde gode erfaringer med det prak-tiske opplegget, og skolenes tilbakemeldingervar positive. Det ble gjort to studier relatert tilprosjektet. En studie konkluderte med god opp-læring på skolen når eleven gjennomførte sinførste opplæring. Artikkelforfatterne stillerspørsmål ved om syvendeklassinger var forunge til å motivere foreldre til læring (Lorem,Palm & Wik, 2008). Den andre artikkelen under-søkte effekten av elever fra videregående skolekunne lære opp personer. Resultatet viste athver elev i snitt lærte opp tre personer, hvorav43 pst. var eldre enn 50 år (Lorem, Steen & Wik,2010).

Prosjektet vakte internasjonal oppmerksom-het og har dannet basis for andre lands satsingpå HLR-opplæring i skolen.

Boks 8.4 Trå til – kompetanseheving i hjerte-lunge-redning

Prosjekt Trå til – kompetanseheving i Hjerte-lunge-redning ble gjennomført i Aust-Agder iperioden 1998–2000 som et samarbeidstiltakmellom Nasjonalforeningen for folkehelsen,Aust-Agder Sentralsjukehus og Statens utdan-ningskontor. Prosjektets mål var å heve kompe-tansen i HLR for kroppsøvingslærere og eleverpå 10. klassetrinn i Aust-Agder. Satsingen varbegrunnet i læreplanverket, fagplan for kroppsø-ving og etterutdanningsplanen for kroppsø-vingslærere. Hver deltakende skole fikk to før-stehjelpsdukker og det ble gjennomført instruk-tørkurs på sykehuset med to sykepleiere vedhjerteavdelingen som instruktører. Innholdet ikurset var fysiologi og anatomi i tilknytning tilhjertestans, bruk av hjertestarter og praktiskopplæring. Deltakerne fikk deltakerbevis.

Opplæringen av elevene var den viktigstedelen av prosjektet. Det ble gitt informasjon tilforeldre, alle lærere og politikere og synliggjø-ring av kommunens satsing på kompetansehe-ving i HLR ble vektlagt. Interessen for temaetmedførte at Røde Kors gjennomførte flere kursfor foreldre og andre interesserte. Elevene fikkopplæring av minimum tre timers varighet medsimulering av ulykkessituasjoner. Evalueringenav opplæringen i etterkant viste at et stort fler-tall av elevene på bakgrunn av denne opplærin-gen ville delta aktivt i en nødsituasjon.

Etter gjennomføring i en pilotkommune bleprosjektet utvidet til å omfatte flere kommuner. Ialt deltok seks kommuner med ti skoler og 466elever. 25 lærere deltok på instruktørkurs.


8.3.4 Tilsyn

Opplæringsloven § 13-10 fastslår at kommunen/fylkeskommunen og skoleeier for privat skole haransvaret for at kravene i opplæringsloven og for-skriftene til loven oppfylles. Opplæringsloven§ 14-1 legger ansvaret for tilsynet til fylkesman-nen. Tilsynsansvaret for de private skolene er til-lagt Utdanningsdirektoratet (Opplæringslova,1998).

Læreplanen for fag fastsettes som forskriftmed hjemmel i opplæringsloven § 2-3. Tilsyn erderfor et av de virkemidlene som staten brukerfor å følge opp om skole og skoleeier oppfyllerpliktene som er pålagt i læreplanen. Det gjennom-føres i perioden 2014–17 et felles nasjonalt tilsynmed skolens arbeid med elevenes utbytte av opp-læringen. Kroppsøving er ikke et prioritertområde for dette tilsynet. Fra 2013 har det værtgjennomført tilsyn med læreplanen for kropps-øving med oppmerksomhet på svømmeopplæringfor 2–5 trinn. Opplæring i førstehjelp eller livred-ning har ikke vært del av disse tilsynene. Tilsyn eret egnet virkemiddel for å øke opplæring i sam-svar med læreplanens mål.

8.4 Førstehjelp på andre områder og arenaer

8.4.1 Førstehjelp for småbarn (barnehager)

Barnehage og skole har som et viktig oppdrag åformidle verdier. I § 1 i barnehageloven står detblant annet at: Barna skal få utfolde skaperglede,undring og utforskertrang. De skal lære å ta varepå seg selv, hverandre og naturen (Barnehagelo-ven, 2005). Rammeplanen for barnehager sierblant annet at: Barna skal lære å ta vare på segselv, hverandre og naturen og ha en forebyggendeprofil (Forskrift om rammeplan for barnehagen,2006). Barnehagen bidrar til å utvikle holdninger,verdier og ferdigheter som er avgjørende for atden enkelte vil hjelpe til ved akutt sykdom ogskade.

90 pst. av barn i barnehagealder (1–5 år) går ibarnehage. Dekningsgraden øker med økendealder fra 68,5 pst. for ettåringene til 97,5 pst. forfemåringene. Tiltak rettet mot barnehagen vil nåen stor del av barna, men tiltak må tilpassesaldersgruppen.

Barn kan være de eneste som er tilstede nårdet oppstår en nødsituasjon. I en studie fra Bergenønsket man å evaluere effektene av førstehjelps-opplæring gitt til barn i barnehage. I undervisnin-gen ble det lagt vekt på varsling til 113 og bedøm-

melse av bevissthetsnivå og pusting og det blekonkludert med at 4–5 år gamle barn er i stand tilå lære og bruke førstehjelp innenfor disse områ-dene (Bollig, Myklebust & Østringen, 2011).

Akuttutvalget har ingen oversikt over i hvilkenutstrekning førstehjelp er del av barnehagenesaktiviteter, men antar at også dette aspektet dek-kes som del av rammeplanens punkt om at barnaskal lære å ta vare på seg selv, hverandre og natu-ren.

Eksemplet fra prosjekt Henry – førstehjelp ibarnehagen (se tekstboks 8.5) viser et samar-beidsopplegg mellom en frivillig organisasjon ogbarnehager innen førstehjelp.

8.4.2 Førstehjelpsopplæring i idretten

I Norge er det 12 000 idrettslag. Norges Idrettsfor-bund har utarbeidet et rammeverk (Trenerløypa)for trenerutdanningen i norsk idrett som beskri-ver kriterier, prinsipper, retningslinjer, kompetan-sekrav og en rammeplan. Trenerløypa består avfire nivåer og det er kompetansekrav knyttet tilførstehjelp på Trener 1 og Trener 2-nivå.

Kompetansekravene i Trener 1-kurset som erdet laveste nivået, er bl.a. å kunne gi førstehjelpved akutte skader gjennom godkjent grunnkurs iførstehjelp. På Trener 1 er det obligatorisk hjerte-lungeredning for alle trenere i norsk idrett uav-

Boks 8.5 Henry – førstehjelp i barnehagen

Prosjektet Henry-førstehjelp i barnehagen ersatt i gang av Røde Kors og er en del av Nor-ges Røde Kors’ førstehjelpsstrategi de kom-mende år. Prosjektet fokuserer på barnet somdeltaker og er beregnet på barn fra 3 til 6 år.Tanken er at selv små barn kan ta ansvar, viseomsorg og hente hjelp. I tillegg vil tiltaket økebarns bevissthet om medmenneskelighet ogomtanke for hverandre. Prosjektet startet meden jubileumsturne i 2015. I alt kan 3500 barne-hager delta. Opplegget er enkelt å ta i bruk.Barnehager får utdelt et sett bestående avHenry-dukke, plansjesett med Henrys ti uhell,veiledning til de ansatte og en USB minne-brikke med Henrys musikk. Barn som fåropplæring i Henrys førstehjelp får utstedtdiplom. Røde Kors håper å nå både barn,ansatte og voksne og slik skape gode ringvirk-ninger. Prosjektet er støttet av Gjensidige-stiftelsen.


hengig av særforbund. De fleste bruker Mini-Anne til dette. Varighet er en time med DVD-instruktør hvor det undervises i grunnleggendeHLR og bruk av hjertestarter. Noen særforbundhar utvidede krav til førstehjelpsopplæring pågrunn av idrettens egenart, for eksempel livred-ning i svømming. På Trener 1-nivå bruker defleste særforbund et e-læringsprogram Idrett utenskader. Opplegget har to timers varighet og erutviklet av Senter for Idrettsskadeforebygging.

Blant kompetansekravene på Trener 2 kurs erbl.a. å kjenne til de vanligste idrettsskadene i sinidrett og kunne de viktigste prinsippene for fore-bygging og opptrening av slike skader. Kompetan-sekravet er idrettsspesifikt, dvs. at utdanningentar utgangspunkt i de vanligste skadene som opp-trer i den spesifikke grenen.

8.4.3 Førstehjelpsopplæring i førerkortopplæringen

Statistikk over veitrafikkulykker med person-skade som er meldt til politiet for 2014 viser at 147personer mistet livet i 135 dødsulykker på norskeveier og 674 ble hardt skadd i veitrafikkulykker(Statistisk sentralbyrå, 2015). Vegtrafikklovenbeskriver plikter ved trafikkuhell i § 12: «Enhversom med eller uten skyld er innblandet i tra-fikkuhell, skal straks stanse og hjelpe personer ogdyr som er kommet til skade, og for øvrig delta ide tiltak som uhellet gir grunn til. Denne plikt har,om det er nødvendig, også andre som er i nærhe-ten eller som kommer til stede (Vegtrafikkloven,1965).

Personer som skal ta kjøretimer eller øvelse-skjøre, må i opplæringens trinn 1 gjennomføre tra-fikalt grunnkurs. Personen må være fylt 15 år for åkunne begynne på grunnkurset, eller ta kurset på10. årstrinn i skolen. Personer over 25 år er fritattfor deler av trafikalt grunnkurs. Førstehjelp ogmørkekjøring er imidlertid obligatorisk for alle,og disse delene må gjennomføres før avsluttendeprøve. Ifølge tall fra Vegvesenet er det 60–65 000som gjennomfører trafikalt grunnkurs i året. Deter fastsatt i Trafikkopplæringsforskriften at kursetskal inneholde fire timer førstehjelp, hvorav entime brukes til praktisk øving i forbindelse meden arrangert ulykke. Mål for opplæringen er ateleven skal beherske grunnleggende ferdigheter iførstehjelp i forbindelse med trafikkulykker. Dethandler om å ha kunnskap om plikter ved tra-fikkuhell, kjenne til rutiner for sikring av og opp-treden på skadested og kunne vurdere skadeom-

fang og øve på praktisk førstehjelp. Videre skaleleven kunne delta i redningsarbeidet ved enarrangert ulykke og gjennom denne oppleve åkomme først til skadestedet, forstå viktigheten avå kjenne skadeomfanget før ulykken varsles oghvordan varsling gjøres, tilegne seg ferdigheter igrunnleggende rutiner på skadestedet og videre-utvikle den praktiske ferdigheten i grunnleg-gende livreddende førstehjelp ved trafikkulykker(Trafikkopplæringsforskriften, 2005).

Trafikalt grunnkurs førstehjelp (TGF) erutviklet for Vegdirektoratet av Norsk førstehjelps-råd (NFR). Kurset må arrangeres av en offentliggodkjent kjøreskole og instruktøren være god-kjent av NFR etter gjennomgått 12-timers instruk-tørkurs.

Kursinnhold består av følgende emner: hold-ninger og initiativ ved trafikkulykker, sikringstil-tak på ulykkessted, varsling nødnummer, under-søkelse skadet person, sikring frie luftveier ogsideleie, sirkulasjonssvikt, stabilisering vednakke/hodeskade og praktisk øvelse på trafikku-lykke.

8.4.4 Førstehjelpsopplæring i førstegangstjenesten

I 2013 var det 791 kvinner og 6677 menn som full-førte førstegangstjenesten (Forsvaret, 2015). IForsvaret er sanitet delt inn i fem nivåer:– Nivå 1: Grunnleggende førstehjelp– Nivå 2: Kvalifisert førstehjelp– Nivå 3: Videregående førstehjelp– Nivå 4 og 5 er for personell med medisinsk-fag-

lig bakgrunn

Forsvaret bruker egne fagplaner og instruktørermed medisinsk utdanning. Den grunnleggendeopplæringen i førstehjelp gis til alle forsvarets sol-dater og ansatte. Opplæringen består blant annetav basal hjerte- og lungeredning, pasientundersø-kelse og behandling, opptreden på skadested(inkludert egensikkerhet, sikring av skadested ogvarsling), transportmåter/forflytningsteknikk/evakuering av skadede og felthygiene.

Alle som tjenestegjør seks måneder eller merskal minimum ha nivå 2. Dette kurset har etomfang på 30 timer og opplæringen omfatter opp-treden på skadested, pasientundersøkelse ogbehandling, inkludert HLR, behandling av ulikeskader og forgiftninger, akutte indremedisinsketilstander (brystsmerter, pustevansker, kramperog allergiske reaksjoner) og psykisk førstehjelp.


8.4.5 Førstehjelpsopplæring i arbeidslivet

Det mangler en nasjonal oversikt over hvilkeyrkesgrupper som har myndighetskrav og hvilkesom har selvpålagt krav til førstehjelpsopplæring.

Næringslivets sikkerhetsorganisasjon (NSO)ble etablert som Industriforbundets Luftvernkon-tor i 1938. I dag er virksomhetenes industrivern ihovedsak rettet mot å håndtere ulykker og andreuønskede hendelser som en del av virksomhete-nes totale HMS-arbeid. I 2013 var det registrert1077 industrivernpliktige virksomheter med totalt149 461 sysselsatte. Innenfor industrivernet er detbetydelig aktivitet både når det gjelder kurs, øvel-ser og tilsyn. I 2013 er det registrert 2637 innsats-ledere og 13 070 innsatspersonell (NSO, 2014).

Virksomheter som er registrert i en av 37næringskoder som omfatter produksjonsbedriftermed et visst skadepotensial og med 40 ansatteeller flere, er pliktig til å opprette et industrivern(Forskrift om industrivern, 2011).

Ifølge arbeidsmiljøloven § 4-4 kan det værenaturlig å ha førstehjelpsutstyr plassert lett tilgjen-gelig på arbeidsplassen når det er nødvendig for åsikre et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. På allearbeidsplasser bør det til enhver tid være et pas-sende antall utdannede førstehjelpere. Disse måogså få utdypet instruksjon i førstehjelp om merspesielle ulykker, helseskader og sykdommersom kan forekomme på arbeidsplassen. Første-hjelpere bør få gjenoppfrisket førstehjelpskunn-skapene med 1–1½ års mellomrom (Arbeidsmil-jøloven, 2006).

8.4.6 Førstehjelp blant særskilte yrkesgrupper i arbeidslivet

Det er en utbredt oppfatning at helsepersonell ergode på førstehjelp og hjerte-lungeredning.Temaet førstehjelp behandles imidlertid sværtforskjellig fra studiested til studiested, og det ermange leger og sykepleiere som etter endt utdan-ning har svært liten kompetanse innenfor HLR.For å bli spesialist i allmennmedisin og for å bliresertifisert som spesialist hvert femte år, er detinnført krav om obligatorisk akuttmedisinkurshvert femte år.

Universitetet i Tromsø har i over 25 år drevetet ukelangt kurs i livreddende førstehjelp for før-steårs medisin- og tannlegestudenter. Kurset erpraktisk lagt opp, og 160 studenter går gjennom16 poster med realistiske førstehjelpsscenarier.Studentene gir uttrykk for at dette er lærerikt, ogde tar med seg nyervervet kunnskap om livred-dende førstehjelp som kommer samfunnet til

gode. Tilsvarende førstehjelpskurs er nå innførtved flere universiteter. I utlandet er tradisjonen foropplæring i førstehjelp og hjerte-lungeredningsvakere enn i Norge, og dette er en utfordring nårutenlandsstudenter kommer tilbake etter fullførtutdanning.

I sykepleieutdanningen er førstehjelp oghjerte-lungeredning lite synliggjort i emnepla-nene. Det er mye opp til de enkelte høgskoler oguniversiteter hva som inngår. Ved Høgskolen iMolde har studentene to timer teori og ferdighets-trening i basal hjerte-lungeredning første studieår,mens det er gjennomgang av avansert hjerte-lun-geredning (AHLR) i både andre og tredje studieår.Pensum her er Norsk Resuscitasjonsråds (NRR)kurs i AHLR med e-læring.

Leger, sykepleiere, helsefagarbeidere ogambulansearbeidere utgjør til sammen 320000personer i Norge dvs. 1 av 15 innbyggere. Det ernødvendig å sikre at disse yrkesgruppene kan før-stehjelp og at de lærer det tidlig i utdanningsløpet.

Det er mange yrkesgrupper som arbeider iutsatte næringer uten at de kommer inn under devilkårene som gjelder for tilknytning til Næringsli-vets sikkerhetsorganisasjon (NSO) og industri-vernforskriften, jf. 8.4.5. Det finnes ingen samletoversikt over hva som gjøres på området første-hjelp innenfor store næringer som landbruk,fiske, offshore og servicenæringer som luftfart ogtransport og hvilken opplæring f. eks. kabinperso-nell i rutefly, bussjåfører, drosjesjåfører har i før-stehjelp. Det bør lages en oversikt over hvilkeyrkesgrupper og næringer som har krav til første-hjelpsopplæring.

8.4.7 Førstehjelpsopplæring blant spesielle målgrupper

Enkelte grupper kan være vanskelige å nå medtanke på førstehjelpsopplæring. Eksempler kanvære personer som skal orientere seg i nye livssi-tuasjoner. Det kan være foreldre hvor egnet arenaer helsestasjonen. Det kan være pårørende tilpasienter i høyrisikogrupper, hvor egnet arenakan være pasientforeninger. Det kan også værepensjonister, hvor egnede arenaer kan være pen-sjonistforberedende kurs, seniorakademi ellereldresenter. Innvandrergrupper utgjør også enspesiell utfordring når det gjelder opplæring ibåde svømming og førstehjelp.

Eldre

Kurs i førstehjelp er ofte organisert rundt utdan-ning og arbeidsplass, og det er derfor få eldre som


deltar på kurs i førstehjelp. Mange eldre har fåttopplæring tidligere og har behov for fornyet kunn-skap og trening. Gjennomsnittsalderen for flere avde akuttmedisinske tilstandene er høy; 65 år forhjertestans, 68 år for menn og 76 år for kvinner forhjerteinfarkt og 75 år for menn og 78 år for kvin-ner for førstegangs hjerneslag. Over halvpartenav alle hjertestanser skjer i eget eller andres hjem.Det er dermed jevnaldrende ektefelle, naboereller venner som er nærmest til å hjelpe (Tjelme-land, 2014). Det er derfor et paradoks at første-hjelpskunnskapen er lavere i denne delen avbefolkningen hvor sjansen for å komme opp i enakutt situasjon er større. En norsk studie har vistat eldre legfolk er i stand til å utføre brystkompre-sjoner i minst ti minutter i en realistisk hjertes-tanssimulering (Neset et al., 2011).

Det er nylig utviklet et nytt kurskonsept forvoksne i HLR som er kalt Livredderskolen i sam-arbeid mellom Oslo Universitetssykehus og Lær-dal Medical. Livredderskolen er under utprøvningi Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)som en del av deres tilbud til egne medlemmer.

Innvandrere

Introduksjonsprogrammet for innvandrere somble lovfestet i 2003 har et eget kapitel om helse,men verken her eller i læreplanen i norsk for inn-vandrere er det sagt noe om førstehjelp (Introduk-sjonsloven, 2003). Dersom førstehjelp skal inngåsom obligatorisk i introduksjonsprogrammet, mådet skje en endring i læreplanen.

I dag er det f. eks. etablert en ordning med til-skudd til svømmeopplæring for nyankomne mino-ritetsspråklige barn, unge og voksne. Kommu-nene søker om midler og søknader som beskriverhvordan samarbeid mellom frivillige organisasjo-ner kan etableres/videreføres, prioriteres. Til-skuddsordningen inkluderer ikke opplæring i før-stehjelp, men den burde vært utvidet til også ågjelde dette. Eksemplet viser hvordan statligemyndigheter bidrar med stimuleringsmidler for åøke ferdigheter i deler av befolkningen.

Helsestasjon

Helsestasjonen er en viktig arena for den forebyg-gende del av helsetjenesten. Oppmøtet er stortbåde til helsekontroller og vaksinasjoner og detligger et potensial i helsestasjoner også til å iva-reta grunnleggende førstehjelp for foreldre ogbarn. Helsedirektoratet reviderer sentrale ret-ningslinjer for helsestasjoner, men så langt utval-

get erfarer, er det ikke planlagt å inkludere noeom førstehjelp i disse retningslinjene.

8.5 Akuttmedisinsk bistand fra kommunale brann- og redningsetater

I Brannstudien framgår det at akuttmedisinskbistand er et av de områdene som øker mest nårdet gjelder utrykning for brann- og redningsvese-net (Direktoratet for samfunnssikkerhet og bered-skap, 2013a). Begrepet akuttmedisinsk bistand erikke entydig definert, men i hovedsak er detteutkallinger til de mest kritiske akuttmedisinskehendelsene. I enkelttilfeller varsles det også påselvmord og andre akutte hendelser med årsak irus og psykisk helse. Eksempler på dette er pasi-enter som prøver å hoppe fra bygninger, broer ogkraner. Brann- og redningsetaten bistår ogsåambulansetjenesten i et bredt spekter av uliketyper oppdrag i og utenfor vei. Det er enighet ibrannstudien om at kommunehelsetjenesten ogspesialisthelsetjenesten vil ha stor nytte av brann-og redningstjenestens kompetanse.

I 2012 var over åtte pst. av brannvesenets opp-drag av kategorien akuttmedisinsk bistand. Bil-ulykker, branner, farlig godsuhell, arbeidsulykkerog andre oppdrag med mulig personskade og sommedfører trippelvarsling er ikke medberegnet(Direktoratet for samfunnssikkerhet og bered-skap, 2013a).

I Drammensregionens brannvesen IKS somomfatter åtte kommuner med om lag 155 000 inn-byggere, økte akuttmedisinsk bistand til helse-oppdrag fra 50 oppdrag i 2012 til om lag 90 opp-drag i 2014. Tendensen er fortsatt økende. Vestvi-ken 110-sentral IKS, som grovt sett omfatter Bus-kerud og Vestfold fylker, rapporterte i 2014 om594 oppdrag der brann- og redningsvesenet ytteakutt bistand til helsevesenet. Det framkom ogsåat AMK varslet brannvesenet ut på annen akuttsykdom og skade enn bare hjertestans.

I 15 av 16 AMK-sentraler er det innført avtalerom akutthjelpere i hele eller deler av sentralensdekningsområde. Akutthjelperfunksjonen er i allhovedsak knyttet til det kommunale brann- ogredningsvesen (Helsedirektoratet, 2015).

Det er ikke gjennomført forskning som doku-menterer effekten av at frivillige og organiserteakutthjelpergrupper rykker ut på hjertestans,men akuttutvalget er gjort kjent med en rekkekonkrete tilfeller der akutthjelperes tidlige innsatsmed HLR og hjertestarter har bidratt til å reddeliv. Brannvesenet er også tungt inne i prosjektet


Mens du venter på ambulansen, jf. boks 8.6. Enklar utfordring er knyttet til spørsmålet om hvemsom skal overta opplæringen på nasjonalt nivå nårSNLA avslutter sitt prosjekt Mens du venter påambulansen. Utvalget mener prosjektet er godt,og det bør følges opp med forskning og planer forfortsatt drift etter at prosjektet avsluttes.

De kommunale brann- og redningsetatene har620 brannstasjoner i Norge. De aller fleste brann-stasjonene er bemannet med deltidsansatte. Dedeltidsansatte har annen hovedarbeidsgiver oghar brannvesenet som biarbeidsgiver. Brann-mannskaper kalles ut via radioterminal/person-

søker. Direktoratet for sivilt beredskap (DSB)opplyser at brann- og redningsetaten fra de 620brannstasjonene dekker 95 pst. av befolkningeninnen ti km, 98 pst. innen 20 km og 99 pst. innen30 km.

Alle som arbeider i brann- og redningsetatenhar et kontraktsfestet ansettelsesforhold med til-hørende forsikring. Det betyr at de har en grunn-leggende nasjonal beredskapsutdanning sominkluderer grunnleggende førstehjelp og HLR,samt har øvelser og trening fra eget brannvesen.Brannmannskapene har erfaringer fra skadeste-der. Etter hendelser med sterke inntrykk blir

Boks 8.6 Mens du venter på ambulansen

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) startet i2009 prosjektet Mens du venter på ambulansenog har i løpet av de siste årene opprettet et sam-arbeid med Fagforbundet og Gjensidigestiftel-sen rundt prosjektet. Fagforbundet har gått innmed finansiering 3 mill. kroner årlig i perioden2012–2015, og Gjensidigestiftelsen har ogsåbidratt økonomisk fra 2013. Prosjektet oppsto ierkjennelsen av at det ofte er verken ambulanse,legevakt eller luftambulanse tilgjengelig på til-strekkelig kort varsel. I nødoppdrag kommerbrannvesenets mannskap ofte først til åstedet.Prosjektet baserer seg på et eget opplæringspro-gram og førstehjelperne er hovedsakelig brann-

mannskaper, i noen kommuner supplert medsykepleiere, ambulansepersonell og annet helse-personell. Ordningen kommer i tillegg til denallerede etablerte akuttmedisinske beredska-pen. Målet er å kunne ta hånd om pasienten inn-til profesjonell hjelp kommer fram. I 2014 var detover 500 utrykninger til definerte akuttmedisin-ske situasjoner og 26 personer fikk gjenoppret-tet livsviktige funksjoner etter hjertestans. Over100 kommuner er med i denne ordningen per2015. Dette har medført at de fleste norskebrannvesen rykker ut på akutt sykdom og skadei påvente av ambulanse, legevaktlege eller luft-ambulanse.

Boks 8.7 Skottlands strategi for håndtering av akutt hjertestans

Den skotske regjering har utarbeidet en nasjo-nal strategi (Out of Hospital Cardiac Arrest – astrategy for Scotland) for å øke samfunnets evnetil å håndtere akutt hjertestans (The ScottishGovernment, 2015).

Skottland har utfordringer med å holde påkvalifisert personell i rurale områder, samtidigsom det ikke er befolkningsgrunnlag stort noktil å ha kompetent ambulansepersonell på vaktalle steder. Strategiens overordnede mål er ålære opp befolkningen i HLR slik at pårørendeog forbipasserende kan starte livreddende hjelpved akutt hjertestans. Strategien omfatter derforkommunalt brannvesen, kommunale helsetje-nester, frivillige organisasjoner som skal læresopp slik at de i fellesskap med ambulansetje-nesten kan løse akutt sykdom og skade på en til-

fredsstillende måte. Brannvesenet i Skottlandblir pekt på som mulige lokale opplæringssentrafor befolkningen.

Bruk av hjertestartere er et sentralt sats-ningsområde i strategien. Det er anslagsvis 1200hjertestartere utplassert i Skottland, og detteregnes som et positivt bidrag til å få gjennomførtstrategien.

Politiet er også en del av den nasjonale stra-tegien. Seks konkrete punkter skal settes i verk.Dette går bl.a. på opplæring i HLR og utplasse-ring av hjertestartere i tjenestebiler og politista-sjoner. Det er også et mål at politiets hjertestar-tere skal registreres inn i ambulansetjenestensdigitale kartsystemer og at politiet plasserer uthjertestartere på steder som erfaringsmessig ersårbare for ambulansetjenesten.


mannskapet ivaretatt internt av brannvesenet ogav kommunens bedriftshelsetjeneste.

Regjeringen har besluttet at det skal etableresen offentlig fagskole for utdanning av brann- ogredningspersonell. DSB har fått i oppdrag å utar-beide en plan for dette arbeidet. For ansatte ibrann- og redningsetaten, bør fagskolen tas i bruktil framtidig opplæring i akutt hjelperfunksjonen,herunder bruk av hjertestarter.

Varsling av brann- og redningsetaten ved akuttbistand til helsetjenesten

Når AMK ønsker bistand til akutte helseoppdrag,varsles som hovedregel 110-sentralen, som igjenvarsler ut riktig brannstasjon via nødnettstermina-ler eller personsøkere. Enkelte AMK-sentralervarsler ut lokalt brannvesen via sms/ums. I nød-nett er det egen talegruppe (BAPS8) som erberegnet på akutte helseoppdrag, hvor brannvese-net kan samtale direkte med AMK-sentralen,ambulanse og luftambulanse. I områder hvor nød-nettet er operativt har også legevaktlege tilgang tildenne talegruppen. DSB ønsker at all varsling avbrann- og redningstjenesten til akutt skade ogsykdom skal foregå via 110-sentralene.

Under Stiftelsen Norsk Luftambulanses(SNLAs) erfaringskonferanse i 2014 kom det framflere fordeler ved at brannvesenet benyttes somakutthjelpere. I tillegg til at brannmannskaperstarter livreddende innsats, er de også en kilde forAMK/ambulanse til å holdes oppdatert på symp-tomutvikling fram til ambulansens ankomst.Brannmannskaper kan også ta imot ambulanse,klargjøre landingsplass for ambulansehelikopter,samt kjøre lege fra landingsplass til pasient.

8.6 Hjertestartere

8.6.1 Bakgrunn

I Norge får om lag 2500 personer plutselig uventethjertestans utenfor sykehus (Tjelmeland, 2014)Gjennomsnittsalderen er 62 år og to tredeler ermenn. Om lag10 pst. av plutselig, uventet hjertes-tans skjer på arbeidsplassen, mens to tredjedelerskjer i hjemmet.

I 2013 døde 4400 personer i Norge av ische-misk hjertesykdom. Dette utgjorde rundt 10 pst.av alle dødsfall dette året. De siste årene har detvært en nedgang i antall dødsfall som skyldeshjerte- og karsykdommer (Folkehelseinstituttet,2014a).

Svensk HLR-register (Svenska Hjärt-lungrädd-ningsregistret, 2015) har data som viser en klar

sammenheng mellom tid til første defibrilleringog sannsynlighet for overlevelse.

8.6.2 Utplassering av hjertestartere

Hjertestartere har de siste 10–15 år blitt mer ogmer vanlig i samfunnet. Idrettsforeninger, offent-lige bygg, kjøpesentre, treningssentre og arbeids-plasser er eksempler på steder hvor det er utplas-sert hjertestartere.

Hensikten ved å utplassere hjertestartere er atpersoner med hjertestans raskt skal kunne få rik-tig hjelp av tilfeldig forbipasserende uten at helse-utdannet personell er til stede. NRR anbefaler atalle personer som lærer HLR også bør lære åbruke en hjertestarter.

Det er gjennomført lite forskning som visereffekt av hjertestartere som er utplassert. I Norgefinnes det heller ingen registrering av hvor hjerte-startere er plassert eller hvem som har ansvaretfor vedlikeholdet av utstyret, slik det for eksempeler i Danmark. Der har stiftelsen TrygFonden tattpå seg ansvaret for det danske hjertestarterregis-teret. På nettsiden www.hjertestarter.dk kan alleregistrere sin hjertestarter og se hvor den nær-meste er plassert.

AMK-sentralene har i dag ikke systemer somfanger opp informasjon om utplassering av hjerte-startere. Det finnes i dag heller ingen oversiktover hjertestarteres lokalisasjon. Det pågår imid-lertid et arbeid med å etablere et slikt register.Helsedirektoratet i samarbeid med Nasjonal kom-petansetjeneste for prehospital akuttmedisin(NAKOS) har fått dette oppdraget.

Boks 8.8 Hjertestartere på idrettsarenaer og treningssentre

Den akuttmedisinske beredskapen på norskeidrettsarenaer og treningssentre er relativtgod. De fleste har automatiske hjertestartereog personell som er godt trent i hjerte- og lun-geredning. Flere treningssentre har som målat det til enhver tid bør være en ansatt somkan HLR og kan bruke en hjertestarter. Detblir også gjennomført årlige resertifiseringerav ansatte med ansvar for hjertestartere.

På idrettsarenaer er det i løpet av de sisteårene blitt utplassert flere hjertestartere medbakgrunn i flere tilfeller av plutselig uventethjertestans hos norske idrettsutøvere (Aften-posten.no., 2013).



Om førstehjelp

Utvalget ser befolkningen som en viktig aktør iden akuttmedisinske kjeden. Førstehjelp redderliv og gir pasienten bedre effekt av helsetje-nestens innsats. Viljen og evnen til å sette i verkførstehjelpstiltak, samt kunnskap om hvordanhjelpeapparatet skal varsles, er viktig. Utvalgetforeslår et program for livslang læring som inne-bærer en tilpasset og kvalitetssikret førstehjelps-opplæring for barn og unge i skolen og gjennomidretten, og som treffer den voksne og eldre delenav befolkningen i ulike faser av livet.

Ved en gjennomgang av eksisterende publi-kumsrettede kurskonsepter innen førstehjelp eropplæring knyttet til psykiske lidelser fraværende.Akuttutvalget ønsker å styrke kunnskapen ompsykiske lidelser og rus i førstehjelpsopplærin-gen. Opplæringen bør spesielt handle om når oghvordan man kontakter helsetjenesten.

Formidlingen av grunnleggende verdier ogholdninger til barn og unge er av stor betydningfor at befolkningen fortsatt skal være villige til åstarte førstehjelp ved sykdom og skade. Utvalgeter informert om at det arbeides med en fornyetgenerell del av læreplanen. Utvalget vil under-streke betydningen av at denne inkluderer ansva-ret for eget liv, medmennesker og samfunnet somhelhet. Utvalget vil peke på at dette er i tråd meddet brede kompetansebegrepet som omtales iNOU 2015: 8 Fremtidens skole og at et av de treflerfaglige temaene som foreslås i denne NOUener folkehelse og livsmestring (NOU 2015: 8,2015).

Utvalget er svært tilfreds med at førstehjelp oglivreddende førstehjelp er en sentral del av lære-planenes innhold. Hovedmålene for førstehjelp oglivbergende førstehjelp i grunnskolen er imidler-tid svært generelle og opplæringen på disse områ-dene er betydningsfulle for hele samfunnet. Det erderfor ønskelig at målene presiseres nærmere.Dette arbeidet bør gjøres i samarbeid med detnormgivende fagmiljøet innen førstehjelp.

Utvalget har merket seg at det ikke er kompe-tansemål for førstehjelp eller livbergende første-hjelp i kroppsøvingsfaget i videregående opplæ-ring. Slike ferdigheter må vedlikeholdes og vide-reutvikles og utvalget mener derfor at førstehjelpog livbergende førstehjelp også bør inngå i kom-petansemålene for kroppsøving i videregåendeopplæring.

Utdanningsdirektoratet har utarbeidet veiled-ning til læreplanen i kroppsøving, men den girikke tilstrekkelig veiledning i førstehjelp og livber-gende førstehjelp, og heller ingen hjelp i å konkre-tisere hvordan målene om å kunne utøve første-hjelp kan nås. Utvalget anbefaler at det utarbeidesen ny nasjonal veileder som dekker førstehjelps-området på en bedre måte.

Utvalget mener at det også bør vurderes hvil-ken plass førstehjelp bør ha i læreplanene for hel-searbeiderutdanningen i videregående opplæringog det bør utarbeides veiledningsmateriell for før-stehjelp som inngår i utdanningsprogram forhelse og oppvekstfag.

Det finnes lite kunnskap om hvordan opplæ-ring i kompetansemålene knyttet til førstehjelp oglivredning operasjonaliseres og gjennomføres iskolene. For å få et bedre grunnlag for tiltak vur-derer utvalget at det er nødvendig med en kartleg-ging og evaluering. En evaluering vil gi et bedregrunnlag for å sette inn effektive tiltak for å økekunnskap og ferdigheter. Utvalget anbefaler der-for at det foretas en forskningsbasert evalueringav førstehjelpsopplæringen i utdanningssektoren.

Utvalget vurderer videre at livreddende første-hjelp og førstehjelp er så viktig i samfunnet og ibarnehage og skole at alle kandidater fra lærer-utdanningene bør ha kunnskap og ferdigheter idette. Krav om kunnskap om og ferdigheter i før-stehjelp og livbergende førstehjelp bør derfor inni forskrift til rammeplanene for lærerutdannin-gene.

Utvalget har vurdert om det skal foreslå at detgjennomføres et nasjonalt tilsyn med de deler avlæreplanen i kroppsøving som omhandler første-hjelp og livbergende førstehjelp, men vurderer atandre tiltak er bedre egnet for å øke kunnskapenom og ferdighetene i førstehjelp.

I statsbudsjettet for 2015 er det bevilget ti mill.kroner til tilskudd for svømming i barnehager. Til-skuddet skal bidra til at kommuner og frivilligeorganisasjoner kan gjennomføre tiltak for å gibarn i barnehage i alderen 4–6 år tilstrekkeligsvømmeopplæring slik at barna blir trygge i vann.Tilskuddet gjelder Oslo, Akershus, Buskerud,Rogaland og Hordaland. Både kommuner og frivil-lige organisasjoner kan søke om tilskudd, og søk-nader som beskriver et samarbeid mellom kom-mune og frivillige organisasjoner prioriteres. Opp-læringen skal gis i barnehagens åpningstid. Utval-get er tilfreds med at det gis tilskudd til en fore-byggende aktivitet som svømmeopplæring, menvil anbefale at tilskuddsordningen utvides til åinkludere førstehjelp.


Norsk Førstehjelpsråd og Norsk Resuscitasjonsråd

Norsk Førstehjelpsråd (NFR) og Norsk Resuscita-sjonsråd (NRR) har som mandat å fastsette fagligenormer for henholdsvis førstehjelpsopplæring oghjerte-lungeredning. Den faglige kvaliteten på inn-holdet i førstehjelpsopplæringen kan forbedres,og det er behov for å utvikle kunnskapsbaserteretningslinjer innen førstehjelp.

Utvalget mener det er behov for å skille ut denfaglig normerende funksjonen fra NFR og NRR.NFR har viktig kunnskap om metode for første-hjelpsopplæring, og bør beholde sin formidlings-funksjon. I en nasjonal førstehjelpsdugnad vil detvære naturlig å bruke rådet til å gjøre førstehjelps-kunnskap tilgjengelig gjennom læremateriell ogkurskonsepter. Den faglige normerende funksjo-nen bør legges til Helsedirektoratet.

I samarbeidet mellom NFR, NRR og de frivil-lige organisasjonene kan det oppleves som proble-matisk at de faglig normgivende organene innenførstehjelp har kommersielle interesser knyttet tilførstehjelpsopplæring. Både NFR og NRR anven-der lisensierte kurskonsepter, som krever egneinstruktørgodkjenninger og eget kursmateriell.De frivillige organisasjonene opplever lisensieringav førstehjelpsopplæring som begrensende forvidereformidling av kunnskap og ferdigheter i før-stehjelp.

Hjertestartere

I offentligheten er det stor oppmerksomhet ombetydningen av utplassering av hjertestartere foroverlevelse ved hjertestans. Likevel tyder epide-miologiske studier over innsats og resultater vedhjertestans, på at befolkningens umiddelbarestart av basal hjertelungeredning, er den viktigsteenkeltfaktor for å redde livet til pasienten medhjertestans. Utvalget er derfor av den oppfatningat storskala opplæring av befolkningen i basalhjerte-lungeredning er viktigere for overlevelse avhjertestans enn storstilt utplassering av hjertestar-tere.

Utvalget mener at større studier over hvilkelokaliteter hjertestans opptrer ved, bør gjennom-føres for å kunne gi konkret begrunnete forslagom hvor det er størst effekt av utplassering avhjertestarter.

Det pågår et arbeid med å etablere et hjerte-starterregister. Akuttutvalget ser positivt på eta-

bleringen av et slikt register, selv om det foreløpiger usikkert om etablering av et slikt register vil gien positiv totaleffekt på overlevelse av hjertestans.


Om førstehjelp

• Det bør utvikles en nasjonal førstehjelpsstra-tegi med mottoet Et program for livslanglæring.

• Helsedirektoratet bør få ansvaret for utviklingav kunnskapsbaserte retningslinjer for første-hjelp. Oppdaterte retningslinjer bør gjøres all-ment tilgjengelig på HelseNorge.no.

• Det er nødvendig å styrke kunnskapen om psy-kiske lidelser og rus i førstehjelpsopplæringenved at dette tas inn i de generelle førstehjelps-kursene

• Det bør sikres at alle helsepersonellgrupperkan førstehjelp, og at førstehjelp og hjerte-lun-geredning tas inn tidlig i studieplanene på derespektive utdanninger.

• Førstehjelp bør inngå som et obligatorisk ele-ment i introduksjonsprogrammet for innvan-drere.

Om skolen

• Det bør utarbeides en ny nasjonal veileder somdekker førstehjelpsområdet for både grunn-skole og videregående skole.

• Førstehjelp og livbergende førstehjelp børinngå i kompetansemålene for kroppsøving ivideregående opplæring.

• Kompetansemålene for førstehjelp og livber-gende førstehjelp i læreplanen for grunnskolener for generelle, og målene bør presiseres nær-mere.

• Det bør utarbeides veiledningsmateriell for før-stehjelp som inngår i utdanningsprogram forhelse og oppvekstfag i videregående skole.

• Krav om kunnskap og ferdigheter i førstehjelpog livbergende førstehjelp er så viktig at detbør inn i forskrift til rammeplanene for lærer-utdanningene.

• Det bør foretas en forskningsbasert evalueringav førstehjelpsopplæringen i utdanningssekto-ren.


Kapittel 9

Medisinsk nødmeldetjeneste

9.1 Innledning

Medisinsk nødmeldetjeneste er et landsdek-kende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisksystem for varsling og håndtering av henvendel-ser om behov for akuttmedisinsk hjelp og kommu-nikasjon innen helsetjenesten, der kommuneneslegevaktnumre, nasjonalt legevaktnummer (116117) og medisinsk nødtelefon (113) inngår (Akutt-medisinforskriften, 2015). Medisinsk nødmel-detjeneste er navet i den akuttmedisinske kjeden.

Nødmeldetjenesten ble utviklet på begynnel-sen av 1980-tallet, og i 1984 ble landets førsteAMK-sentral etablert på Haukeland sykehus.Gjennom Stortingets behandling av Ot.prp. nr. 26(1988–89) ble medisinsk nødmeldetjeneste en lov-pålagt oppgave for fylkeskommunene (daværendesykehuseier) og kommuner fra 1989.

Grunnverdiene for medisinsk nødmeldetje-neste er nærhet, likhet, fellesskap og trygghet(Helsedirektoratet, 2014). Nødmeldetjenesten erbasert på fagkyndighetsprinsippet som innebærerat publikum ved henvendelse skal sikres direktekontakt med medisinsk personell. Medisinsk per-sonell skal sikre at melding raskt blir mottatt ogforstått, og deretter foreta en vurdering av beho-vet for hjelp.

9.2 Legevaktsentralene

9.2.1 Organisering

Legevaktsentralene (LV-sentralene) er et kommu-nalt ansvar og omfatter kommunenes legevakt-numre og nasjonalt legevaktnummer 116 117.Krav til LV-sentralene framgår av akuttmedisinfor-skriften.

Det har vært en jevn nedgang i antall LV-sen-traler over flere år – fra 165 LV-sentraler i 2007 til110 LV-sentraler i 2015. Utviklingen før 2007 erdet få data om. Det finnes lite kunnskap om hvilkehensyn som har vært førende i utviklingen motfærre og større LV-sentraler. Trolig har sentralise-ring av legevakttjenesten spilt en rolle, selv om

bare 25 pst. av legevaktene er samlokalisert medLV-sentral (Morken, Midtbø & Zachariassen,2014). Ifølge Hunskår et al. (2014) er det sannsyn-lig at antall LV-sentraler blir ytterligere redusertsom følge av investeringer i nødnett, nye krav iforskrift samt innføring av et sekssifret nasjonaltlegevaktnummer.

Forholdstallet mellom antall legevakter (191)og antall LV-sentraler (110) viser at LV-sentralerofte håndterer flere legevaktdistrikter. En samord-ning av LV-sentraler trenger ikke påvirke organi-sering av legevaktdistrikter. Mange kommunerhar legevaktansvaret plassert på ulike steder tilulike tider av døgnet. Det er variasjoner LV-sentra-lene må forholde seg til (Helsedirektoratet2015a).

Av de 110 LV-sentralene er 83 interkommunaleog dekker i snitt fem kommuner hver. Bare 27 LV-sentraler dekker én kommune.

Nasjonalt legevaktnummer ble innført fra sep-tember 2015. Pasienter og pårørende kan dermedoppnå kontakt med en LV-sentral ved å ringe 116117, uansett hvor i landet de befinner seg.

Tidligere fungerte mange AMK-sentraler ogsåsom LV-sentraler. Fortsatt fungerer seks AMK-sentraler som LV-sentral for en eller flere kommu-ner i nærområdet. Tre av disse AMK-sentraleneskal fase ut legevaktsentralfunksjonen i 2015.

Ansvar og ledelse

Systemansvaret for legevaktsentralenes virksom-het ligger hos kommunene og innebærer å sørgefor at virksomheten har nødvendig ledelse og res-surser. I interkommunale samarbeid har denenkelte kommune fortsatt et systemansvar for LV-sentralen, men oftest reguleres drifts- ogutviklingsansvaret i en samarbeidsavtale. Eventu-elt har vertskommunen påtatt seg driftsansvaretfor LV-sentralen.

Lederansvaret ligger til leder av legevakteneller legevaktsjef. Her ligger lederansvar for ruti-ner og opplæring, tilrettelegging, kompetanseut-vikling mv. Enkelte større LV-sentraler med flere


ansatte kan ha en operativ leder. Operatørene iLV-sentralene er ansvarlig for meldingshåndte-ring, vurdering og hastegradsfastsettelse av hen-vendelser til LV-sentralen.

Lokalkunnskap

Forrige akuttutvalg la til grunn at hvert legevakt-distrikt burde ha en LV-sentral. LV-sentralene blebeskrevet som det ytterste desentraliserte knute-punktet i medisinsk nødmeldetjeneste og en vik-tig samarbeidspartner for AMK-sentralene. Utval-get understreket også at sentralisert alarmeringog desentralisert beredskap forutsetter LV-sentra-lens nærhet (NOU 1998: 9, 1998).

Idéen bak helseradionettet var å få de nær-meste ressursene tidlig fram og at innsatsperso-nellet var kjent med brukerne, ressursene og geo-grafien i nærområdet. Om betydningen av lokal-kunnskap i LV-sentralene skriver Helsedirektora-tet (2015a) at:

«Lokalkunnskapen om befolkningen, språket,kulturen, spesielle utfordringer i mindre geo-grafiske områder og i spesielle familier ble settpå som spesielt nyttig og viktig. Man vet hvorressursene befinner seg, hvilken kompetanseden enkelte hjelper har, hvem som er spesieltgod på hva, hva som er beste og sikresteveivalg for å komme raskt fram med ressurser.Dette er faktorer som kan være sentrale når detvirkelig haster.»

Enkelte steder har operatørene på LV-sentralenetilleggsoppgaver i annet helse- og omsorgsarbeidved siden av funksjonen som operatør på sentra-len. Eksempelvis har sykepleier i legevaktmottakved mindre legevakter ansvar for å assistere lege-vaktlege og betjene sentralen. Slike løsninger støt-ter opp om at flere funksjoner kan beholdes ogutøves lokalt (Helsedirektoratet, 2015a).

9.2.2 Kompetanse og kvalitetsutvikling

Akuttmedisinforskriften stiller krav om personellmed relevant helsefaglig utdanning på bachelor-nivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført til-leggsopplæring for arbeid som operatør. Kompe-tansekrav til operatører forventes innført i løpet aven treårsperiode. I dag har over 90 pst. av LV-sen-tralene sykepleier til å betjene sentralen på kveld,natt og helg. Færre har sykepleier på dagtid.Enkelte LV-sentraler er lagt til fastlegekontorer pådagtid og bemannes med f.eks. helsesekretær(Helsedirektoratet 2015a).

Av Nasjonalt legevaktregister framgår det atteoretisk opplæring av LV-operatører varierer franull timer til seks uker, og praktisk opplæring vari-erer fra ikke-formalisert opplæring til seks måne-ders opplæring (Morken & Zachariassen, 2012).

Utstyr og beslutningsstøtte

I 2012 hadde halvparten (51 pst.) av LV-sentralenelydlogg, og 68 pst. rapporterte at de brukte etpasientjournalsystem (Morken & Zachariassen,2012).

Når det gjelder ulike triagesystemer ved tele-fonkontakt, bruker 68 pst. av legevaktene Norskindeks for medisinsk nødhjelp og 56 pst. Telefon-råd (Hunskår et al., 2014). Telefonråd er et elek-tronisk beslutningsstøttesystem for legevakter oglegekontorer.

I ny akuttmedisinforskrift er det krav om lyd-logg ved LV-sentralene av viktig trafikk, bl.a. tilbruk for dokumentasjon og kvalitetssikring av tje-nesten. Det er lagt opp til gode løsninger for innfø-ring av lydlogg når nødnettet tas i bruk (Helsedi-rektoratet 2015a).

9.2.3 Tilgjengelighet og aksesstid

I akuttmedisinforskriften er det krav om at lege-vaktsentralene skal innrette systemet for mottakav telefonhenvendelser slik at 80 pst. av alle hen-vendelser normalt kan besvares innen to minutter.

Det publiseres ikke samlede nasjonale data foraksesstid ved landets LV-sentraler. Det er hellerikke tilgjengelig informasjon om hvor mange hen-vendelser sentralene mister, fordi innringereavbryter kontakten mens de står i kø og venter påsvar.

Helsetilsynets systemrevisjon med to store,interkommunale legevakter i Sør-Norge i 2015,omtaler til dels lang ventetid for innringere tillegevaktsentralen (Helsetilsynet, Fylkesmannen iVest-Agder, 2015; Helsetilsynet, Fylkesmannen iSør-Trøndelag, 2015a).

Fra det ene tilsynet framgår det at:

«Gjennomsnittlig ventetid på telefon til lege-vakten var om lag 2–2,5 minutter, men noeninnringere må vente opptil 40 minutter. Detforeligger mange avviksmeldinger på at telefo-nen i lange perioder har vært ubetjent på grunnav travelhet/samtidighetskonflikter.»

Fra det andre tilsynet fremkommer det at det iperioder er lang ventetid på telefonen, og at etbetydelig antall telefoner ikke besvares. Helsetil-


synet viser til at mange ubesvarte telefoner førertil større pågang på legevaktstasjonen og en meruoversiktlig situasjon der.

Det finnes rådata fra piloteringen av 116 117 iØstfold fra 2012 som gir et inntrykk av aksesstidfor en LV-sentral. Dataene har ikke gjennomgåtten vitenskapelig kvalitetssikring, men viser ikkeuventet at det er flest telefoner i helgene og nårfastlege ikke er tilgjengelig. Helsedirektoratet harbearbeidet dataene fra Telenors rapportering for2013/2014 og anslår at mellom 86 og 89 pst. avsamtalene til LV-sentralene besvares innen ettminutt (Helsedirektoratet, 2015a). Samtaletidener anslått i gjennomsnitt å vare i fire minutter oger preget av stort mangfold (Helsedirektoratet,2015a).

Enkelte mindre kommuner har ikke hatt egetdedikert telefonnummer for legevaktsentral, menhar brukt varierende telefonnumre gjennom døg-net og løsninger der lege i vakt eller personell vedsykestue eller sykehjem har svart på håndholdttelefon mens de er i annet pasientarbeid.

For liten svarkapasitet kjennetegner flere avsentralene. Noen sentraler har kun én operatør-plass. Det reduserer tilgjengeligheten og øker sår-barheten. Flere sentraler mangler robuste løsnin-ger for håndtering av bortfall av infrastruktur ogbrudd på telelinjer av ulike årsaker (Helsedirekto-ratet, 2015a).

9.2.4 Samarbeid med øvrige deler av helse- og omsorgstjenesten

Trening i samhandling i akutte situasjoner derflere aktører i den akuttmedisinske kjeden deltar,er viktig. Akuttmedisinforskriften stiller krav omat kommuner og helseforetak sikrer at personelletsom utfører tjenestene får nødvendig opplæringog trening i samhandling og samarbeid mellomalle leddene i den akuttmedisinske kjeden. Øvel-ser har ikke hatt tilstrekkelig prioritet i legevak-tene generelt, og i liten grad i selve LV-sentralene(Helsedirektoratet, 2015a).

Kommunale tjenester som yter hjelp ved ulikeikke-planlagte behov for helsetjenester, er somoftest organisert som enkelttjenester uten sam-ordning. Trondheim kommune har samordnetflere helse- og velferdstjenester i en felles helse-vaktsentral som kombinerer legevaktsentral,trygghetsalarm og henvendelser til kommunensambulante team innen psykisk helse og rus, krise-team mv. Målet er å gi innbyggerne én inngangnår det haster å få helsehjelp, samt utvikle godesystemer for kommunikasjon, journalføring ogbeslutningsstøtte. I tillegg prøves det ut system

for mottak av meldinger fra velferdsteknologi hosbrukere av kommunale omsorgstjenester. Sentra-len er også tiltenkt å være kommunikasjonssen-tral for hjemmebaserte tjenester på kveld og natt.

Helsedirektoratet (2015a) beskriver helsevakt-sentral som et bredt anlagt system der ulik formfor bistand ytes når behovet for hjelp nylig haroppstått og må avklares raskt. LV-sentralene kandermed gå fra å være en tradisjonell mottaker ogvidereformidler overfor brukere med behov forøyeblikkelig hjelp til en tjeneste som dreies moten langt større brukergruppe med et viderebistandsbehov. Forskjellige typer av velferdstek-nologi kan ha sitt alarmmottak i dette systemet.

9.2.5 Utfordringer

Samhandlingsreformen innebærer at kommunen istørre grad har fått ansvaret for innbyggere medmer alvorlige og ressurskrevende medisinske til-stander. Sammen med demografiske endringer fårdette konsekvenser for kapasitet og kompetanse iLV-sentralene. Endringer og sentralisering i syke-husstruktur kan påvirke legevaktene i form avflere krevende akuttmedisinske oppdrag, og len-gre reisevei med behov for medisinsk behandlingunderveis og overvåkning av legevaktlege. Dettevil igjen påvirke LV-sentralenes oppgaver og hen-vendelsesvolum (Helsedirektoratet, 2015a).

Generelt har befolkningen en forventning omgod tilgjengelighet til helsetjenester. I dag er detsamme krav til svartid i LV-sentraler som for fast-legekontorer, selv om LV-sentralene i større gradenn fastlegene skal gi pasienter tilgang til øyeblik-kelig hjelp. Fram til nå har det ikke eksistert datasom viser faktisk aksesstid i LV-sentralene. Jevn-lig publisering av data er viktig for forbedringsar-beid, og kan gi en pekepinn på hvordan triage-systemer, telefonstøttesystemer og styrking avoperatørkompetanse understøtter kvaliteten påtjenesten.

I dag er det utfordringer med datakommunika-sjonsløsninger for LV-sentralene opp mot blantannet lege i vakt og øvrig helse- og omsorgsperso-nell i kommunen (Helsedirektoratet 2015a). Dess-uten har det vært utfordringer når det gjelderdirektenummer til legevakt, teknisk kapasitet påtelefonsystem mv. som tyder på at internkontrollog ledelse er et forbedringsområde.

Helsedirektoratet (2015a) mener det kan væreen kvalitetsforbedring å få redusert antall LV-sen-traler på dagtid ved å organisere tjenesten i størresentraler og ikke på fastlegekontor.

Operatørene på LV-sentralene skal gjøre fag-lige vurderinger basert på innringers muntlige


opplysninger. Det skiller LV-sentralen fra helsetje-nesten for øvrig der konsultasjoner og vurderin-ger oftest baserer seg på at pasienten fysisk er tilstede. Muntlig kommunikasjon kan ofte væreutfordrende. Språk- og kulturbarrierer mellominnringere og operatør på LV-sentralene kan gjøreveiledning på telefon ekstra krevende. Dette ernærmere beskrevet i kapittel 9.4.

9.2.6 Nye muligheter og potensiale for nyutvikling

Tekniske muligheter for kortere aksesstid

Nasjonalt legevaktnummer 116 117 er en tekniskendring som foreløpig ikke har vært fulgt oppmed andre tiltak enn å koble LV-sentralenes tele-fonlinjer opp mot et felles telefonnummer. Potensi-alet er imidlertid til stede for å utvikle flere løsnin-ger i tilknytning til 116 117. Eksempler på dettekan være overflow-løsninger som kobler innrin-gere som har ventet lenge på telefonen mot sen-traler med ledig kapasitet og kortere svartid.Andre eksempler kan være felles kjørevei for etnettverk av LV-sentraler, som deler på telefontra-fikken, eller en aktiv monitorering eller styring avtelefonkøen, som i NHS 24 i Skottland, jf. tekst-boks 9.1. I samtlige tilfeller kan tekniskeendringer medvirke til å utnytte den ledige kapasi-teten som ligger i dagens om lag 110 LV-sentraler,slik at aksesstiden i sentralene reduseres.

Nettverksløsninger og virtuelle nettverk

Det er muligheter for å utvikle nettverksløsningerder flere LV-sentraler kobles sammen i en felles,virtuell sentral. Virtuelle LV-sentraler kan gi økttotalkapasitet og redusert sårbarhet, og direktora-tet foreslår fylkesvise nettverk som et eksempelpå et slikt samarbeid. Juridisk og organisatoriskbyr samarbeid og overføring mellom sentraler påutfordringer (Helsedirektoratet, 2015).

Nettverksløsninger eller virtuelle sentraler harikke vært prøvd ut i norske LV-sentraler. En sliknettverksløsning kan være av rent teknisk karak-ter eller organisatorisk karakter, med en fellesledelse og utvikling av enkelte felles tjenester somalle sentraler kan benytte seg av. Det er foreløpiglite kunnskap om mulige positive effekter av etslikt samarbeid, og også lite kunnskap om juri-diske og organisatoriske utfordringer. Erfaringerfra utvikling av NHS 24 i Skottland, jf. tekstboks9.1, viser virkninger av en nasjonal tjeneste innen-for én organisasjon, der sentralene er kobletsammen selv om de er lokalisert ulike steder.

Nye kommunikasjonsformer – nye pasientbehov

Kommunikasjonsformer endres og bruk av tradi-sjonell telefoni der man ringer inn for å vente påen samtale, er mindre brukt enn før. Behov ogønsker fra pasienter og pårørende om å komme ikontakt med helsetjenesten og få veiledning ogrådgivning vil også endre seg. Med utvikling avinternettbaserte tjenester vil pasienter og pårø-rende i større grad søke veiledning og rådgivningpå nett, framfor å ringe legevaktsentralen på tradi-sjonell måte.

Et viktig formål er å hjelpe pasienter og pårø-rende til å avdekke om en sykdom eller skade erakutt og bør tas hånd om raskt. Både Danmark ogSkottland har utviklet nettbaserte selvhjelps-guider som veileder pasienter i å finne fram til omen tilstand er alvorlig og tidskritisk, og hvor inn-byggerne veiledes i om de bør ta kontakt medmedisinsk nødnummer, legevaktsentral ellerannen helsehjelp. Et annet formål er mer gene-relle råd og informasjon om helseproblemer avulik art.

Oversending av bilder, video og lyd fra smart-telefon er teknologi som kan utnyttes i kommuni-kasjonen med innringere. Det er i noen store lege-vaktdistrikt allerede innført videoløsninger iNorsk helsenett for å kommunisere mellom bru-ker og legevakt.

Bedre tilbud om telefonkonsultasjon med sykepleier eller lege

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin(Nklm) mener at innføring av nasjonalt legevakt-nummer vil gjøre at LV-sentral vil få større betyd-ning for medisinsk rådgivning enn før, og foreslårat det bør utredes om en slik rolle bør utviklesmer bevisst, i tråd med systemer som finnes iutlandet (Hunskår et al., 2014).

Å satse på økte ressurser med telefonkonsulta-sjoner med sykepleier eller lege kan være et viktiggrep for å gi et godt tilbud til befolkningen. Øktveiledning og konsultasjon på telefon kan bidra tilat færre pasienter trenger å reise til legevakten forå bli vurdert. En studie har vist at dersom pasien-ter kontaktet legevakten på telefonen først, endte55 pst. av kontaktene i en fysisk legekonsultasjon,mens 91 pst. av kontaktene endte i en legekonsul-tasjon når pasientene møtte direkte opp på lege-vakten (Holm-Hansen, 2011). Siden ambulanse-transport er nødvendig i en del tilfeller for å få vur-dert en pasient, kan en satsing på telefonkonsulta-sjoner også innebære mindre ressursbruk i ambu-lansetjenesten.


I sentrale områder av landet kan økt omfangav telefonkonsultasjoner ha betydning for pågan-gen på legevaktstasjonene og være med på å lettepresset på legevaktene og korte ned ventetiden imottaket på legevaktstasjonene.

Utvikling av tjenester som yter service overfor flere LV-sentraler

Det er viktig å møte pasienter med rett kompe-tanse. Helsedirektoratet (2015a) har spesielt pektpå behovet for en vaktlegefunksjon i LV-sentra-lene for å kunne håndtere innringere som kreverlegevurdering. Direktoratet har pekt på mulighe-ten for at en lege kan dekke flere sentraler i etstørre område, forutsatt at det er sikker og godkommunikasjonsløsning som ivaretar krav til kon-fidensialitet for pasienten.

Gitt LV-sentralenes antall og størrelse, er detfå muligheter for at hver sentral er i stand til åutvikle mer spesialiserte tjenester, eksempelvisinnenfor psykisk helse. I Oslo og Bergen er detetablert egne psykiatriske legevakter, men slike

løsninger er for ressurskrevende for de flestelegevaktdistrikter. Det er imidlertid mulig å eta-blere tjenester som yter service overfor flere LV-sentraler i et område slik at en LV-sentral kankoble innringer opp mot personell med særskiltkompetanse, som f.eks. lege, psykiatrisk syke-pleier eller psykolog. Eksempler på pasienter somkan ha behov for mer spesialisert hjelp, er perso-ner i livskrise, personer med selvmordstanker,pårørende av psykisk syke mv. En slik tjeneste for-drer at et lite antall sentraler etablerer en slik tje-neste og tilbyr den ut mot flere LV-sentraler, alter-nativt at det etableres som en fylkesvis, regionaleller nasjonal tjeneste. Det fins 75 distriktspsykia-triske sentra i Norge som har lovpålagte krav omakutte team. Disse kan også tenkes koblet til LV-sentralene deler av døgnet.

Samarbeid mellom LV-sentraler og ideelleorganisasjoner kan også være en løsning for åsvare på spesielle pasientbehov. Flere ideelleorganisasjoner har allerede døgnåpne telefontje-nester og nettrådgivningstjenester som svarer påulike behov – for eksempel Kirkens SOS, Røde

Boks 9.1 NHS 24 i Skottland – få sekunders svartid på telefon

NHS 24 har tre ulike funksjoner – de tar imottelefonhenvendelser, gir råd og styrer innringermot helsehjelp på rett nivå, samt tilbyr en helse-informasjonstjeneste (NHS inform).

Telefontjenesten i NHS 24 er organisert ielleve ulike kommunikasjonssentraler i Skott-land, som alle er koblet sammen i et felles kom-munikasjonssystem med samme telefonnum-mer (tlf. 111). I årsrapportåret 2013/2014 opp-nådde NHS 24 en gjennomsnittlig aksesstid på4,5 sekunder på et volum av 1,3 mill. telefonhen-vendelser. Innringere som står i telefonkø til sinlokale sentral, styres inn mot sentraler medledig telefonkapasitet, via en egen ansatt somovervåker ventetider på alle sentralene og styrertelefonkøen. Operatørene i første ledd er pasient-rådgivere og avgjør hastegrad og prioriteringinn mot videre kontakt med sykepleiespesialistog eventuelt oppmøte for konsultasjon. Innrin-gere med angst, depresjon m.m. settes i kontaktmed kompetent personell via telefontjenestenBreathing Space, med tilnærmet full døgnbered-skap.

Et viktig formål for NHS 24 er å reduserepågangen på NHS-tjenester, både legevaktsen-tral out-of-hours centres og sykehusenes akutt-mottak. NHS 24 har en omfattende veiledning

via sin nettside, inkludert en interaktiv selv-hjelpsguide som gir hjelp i å avgjøre om en hen-vendelse skal rettes til medisinsk nødnummer999, til NHS 24, til fastlegen eller til andre.

Helseinformasjonstjenesten NHS inform eren rådgivnings- og veiledningstjeneste rettetmot henvendelser som ikke haster.

En nylig studie har sett på folks bruk av NHS24, og fant at eldre og lavinntektsgrupper ermindre tilbøyelige til å kontakte NHS 24. Samti-dig ble høyinntektsgrupper oftere henvist tilsykehusenes akuttmottak enn lavinntektsgrup-per. Forskerne fant også at pågangen til telefon-tjenesten varierte betydelig mellom dagtid ogkveld/natt/helg, og at henvendelsenes haste-grad var høyere på kveld/natt/helg da om lag34 pst. av telefonsamtalene resulterte i råd om åoppsøke «out-of-hours centre», mens 12 pst. avsamtalene resulterte i sykebesøk av lege.Omkring 15–20 pst. av samtalene ble henvist tilakuttmottak i sykehus. Omfanget av helsepro-blemer som kunne løses gjennom egne tiltak frapasienten, utgjorde om lag 10–15 pst. av allehenvendelser (Elliott, McAteer, Heaney, Ritchieog Hannaford, 2015).

Kilde: Akuttutvalgets besøk ved NHS 24 8. juni 2015.


Kors og Mental Helses hjelpetelefon. Formåletmed et slikt samarbeid må være å utvide tilbudettil pasienter som ikke møtes på en tilstrekkeliggod måte i dagens LV-sentraler. Det forutsettes atnødvendige avtaler må inngås for å sikre person-vernhensyn og medisinsk forsvarlighet. Avtalersom inngås på nasjonalt nivå kan være å fore-trekke framfor lokale avtaler dersom nasjonaleavtaler kan sikre større grad av likeverdig tilgangfor pasienter i hele landet.

Ledelse

Flere av de løsningene og mulighetene som eromtalt ovenfor, vil være for ressurskrevende ogvanskelig å få realisert om den enkelte LV-sentralskal sørge for iverksetting. Trolig vil flere av løs-ningene kreve ledelse og styring på nasjonalt ellerregionalt nivå, gjennom et nasjonalt samarbeideller utvikling av nettverkssamarbeid (Helsedirek-toratet, 2015a). Foreløpig er det lite kunnskap omgevinstmulighetene i slike samarbeid.

9.3 AMK-sentralene

9.3.1 Organisering

Ansvaret for å etablere og drive AMK-sentraleneog medisinsk nødnummer 113 er en del av deregionale helseforetakenes sørge for-ansvar. Kravtil AMK-sentralene framgår av akuttmedisinfor-skriften.

De siste ti årene er antallet AMK-sentralerhalvert. Flere regionale helseforetak har nyliggjennomgått AMK-strukturen i sin region. Høsten2015 er antall AMK-sentraler redusert til 16. IStortingets behandling av St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om Akuttmedisinsk beredskap, jf. Innst. Snr. 300 (2000–2001), la et flertall i komitéen tilgrunn at det ut fra hensyn til volum og kvalitetmaksimalt skulle være én AMK-sentral i hvertfylke.

AMK-sentralene er oftest lokalisert i sykehussom en integrert del av akuttmottaket eller i umid-delbar nærhet. Nærhet til helsepersonellressur-ser, og spesielt leger, blir gjerne framhevet somen fordel ved en slik organisering fra de sykehus-nære AMK-sentralene (Interdepartementalarbeidsgruppe, 2009). Noen AMK-sentraler erplassert utenfor sykehus og det akuttmedisinskemiljøet. AMK-Sørlandet er lokalisert sammen medpasientreiser i Lillesand. AMK Vestre Viken ersamlokalisert med operasjonssentralene for politiog brann i Drammen. I Bodø foreligger det planerfor en samlokalisering med de tre nødetatene.

Samlokalisering med brann og politi begrunnesmed at det kan gi bedre varsling og samarbeid vedhåndtering av hendelser som krever innsats fraflere etater. Samlokalisering kan gi bedre forstå-else for andre etaters problemstillinger, rammevil-kår og arbeidsmetoder (Bovim, Bryde, Rustad &Storrøsten, 2012).

AMK-sentralenes oppgaver er mottak av medi-sinsk nødtelefon 113 fra publikum, fastsette haste-grad, gi profesjonell veiledning til innringer ogsette i verk nødvendige tiltak som utrykning ogkoordinering av innsats. AMK-sentralene koordi-nerer et stort antall ambulanseoppdrag. AMK-sen-tral med ansvar for koordinering av ambulansehe-likopter, AMK-LA, er nærmere beskrevet i egetavsnitt under.

AMK-sentralene er også et kommunikasjons-knutepunkt for varsling internt i helseforetaket(alarmering av traumeteam eller andre fast track-behandlingslinjer i sykehus mv.), til andre helse-foretak og kommuner (f.eks. alarmering av lege-vaktslege). Flere AMK-sentraler har også opp-gaver knyttet til sykehusenes katastrofeorganise-ring.

Helsedirektoratet benytter også AMK-sentra-lene når det er behov for rask formidling av viktiginformasjon til helseforetakenes ledelse (Helse-og omsorgsdepartementet, 2014).

Tidligere ivaretok AMK-sentralene også LV-sentralfunksjon. Dette er i ferd med å bli faset ut,og AMK-sentralene blir dermed mer rendyrket påsine primæroppgaver knyttet til håndtering av livs-kritiske hendelser og koordinering av ambulan-seressurser (Helsedirektoratet, 2015a).

Virtuell AMK

I kjølvannet av hendelsene 22. juli 2011 startetHelse Vest en utredning om virtuell samlokalise-ring av AMK-sentralene. Virtuell AMK er en fellesAMK-sentral der personalet befinner seg fysisk påflere lokasjoner (Førde, Bergen, Haugesund ogStavanger), men arbeider i et felles, virtuelt kon-trollrom. Formålet med en felles, virtuell AMK-sentral (VAMK) i Helse Vest er å øke totalkapasi-teten og kvaliteten til AMK-sentralene i regionen,samt få en mer robust organisering av disse. Åøke kvaliteten ved AMK-sentralene i Helse Vestinnebærer ytterligere å forbedre svartider og stan-dardisering av svar og råd til publikum. En merrobust organisering innebærer at dersom én avsentralene skulle falle bort, grunnet teknisk ellerfysisk svikt, vil de tre andre sentralene kunnedekke opp for denne i det virtuelle samhandlings-rommet. I tillegg er formålet med VAMK å sørge


for bedre personellutnyttelse ved AMK-sentra-lene/helseforetakene.

Det er startet opp et organisasjonsutviklings-prosjekt med formål å komme med et forslag tilhvordan en virtuell AMK i Helse Vest bør organi-seres og styres. Prosjektet vil være avgjørende forå kunne utnytte muligheter ny teknologi vil gi, vedat det utvikler organisasjonen til målrettet ogenhetlig å kunne organisere og styre tjenesten(Personlig meddelelse fra assisterende prosjektle-der Tomas Garli, Helse Vest til utvalgsmedlemHåkon Gammelsæter, 27. oktober 2015).

Samlokalisering

I regjeringsavtalen mellom regjeringspartiene ogVenstre om et fremtidsrettet, robust nærpoliti,framgår det at:

«Brann- og redningssentralene skal samlokali-seres med politiets operasjonssentraler. De nyesentralene skal klargjøres slik at helsevesenetsAMK-sentraler også kan plasseres på sammested.»

Her ligger det en mulighet for å samlokalisere detre nødetatene. Ansvaret for å etablere og driveAMK-sentralene er en del av de regionale helse-foretakenes sørge for-ansvar, og de regionale hel-seforetakene må selv vurdere hva som er hen-siktsmessig organisering av AMK-sentralene isine helseforetak. Samlokalisering med andrenødetater må være frivillig og bygge på lokale ini-tiativ for å høste erfaringer (Spørsmål til skriftligbesvarelse nr. 678, 2015).

Ledelse, medisinsk-faglige rådgivere og vakthavende AMK-lege

På oppdrag fra Akuttutvalget gjennomførte Helse-direktoratet i 2015 en kartlegging av AMK-sentra-lene (Helsedirektoratet, 2015). Samtlige AMK-sentraler svarte på undersøkelsen. På undersøkel-sestidspunktet var det 18 AMK-sentraler. To avsentralene, AMK Østfold og AMK Harstad, er nålagt ned og funksjonene er overført til henholds-vis AMK Oslo og AMK Tromsø. Under er svareneom organisering og ledelse oppsummert:– De fleste AMK-sentralene ledes av en avde-

lingsleder eller seksjonsleder. I de fleste AMK-sentralene har daglig leder en 100 pst. stilling.

– Lederen er oftest sykepleier av utdanning,gjerne med tilleggskompetanse i akutt- ellerintensivsykepleie.

– Stillingsbrøken for de medisinsk-faglige rådgi-verne varierer fra 20–50 pst. Ett helseforetakhar en medisinsk rådgiver i 100 pst. stilling.Samtlige medisinske rådgivere er anestesile-ger.

– Alle AMK-sentralene har vakthavende AMK-lege tilgjengelig døgnet rundt, men de flesteAMK-legene har andre vaktforpliktelser samti-dig med AMK-lege funksjonen. Nær sagt allevakthavende AMK-leger er anestesileger.Omlag en tredel har ikke prehospital kompe-tanse eller erfaring.

– Det er etablert beredskap slik at AMK-legenfysisk kan være tilstede ved behov i 14 av AMK-sentralene.

– Ni av AMK-sentralene opplyser at det ikke erdefinert en operativ leder for AMK-sentralen.To av sentralene som ikke har definert en ope-rativ leder har R-AMK funksjon.

Regionale AMK-sentraler (R-AMK)

Regionale helseforetak har ansvar for å fastsettehvilken AMK-sentral som skal ha overordnetkoordineringsansvar i regionen (Akuttmedisinfor-skriften, 2015). R-AMK skal bistå lokale AMK-sen-traler for å sikre god varsling og effektiv res-sursutnyttelse og godt samarbeid i situasjoner derflere AMK er involvert. Involvering av R-AMK eraktuelt ved større aksjoner, ekstraordinære hen-delser, og i situasjoner der flere AMK-sentraler erinvolvert (Helsedirektoratet, 2015).

Definisjonskatalogen har en anmerkning omat R-AMK også har en rolle når det gjelder å sam-ordne brukerkrav og bidra til enhetlig systemut-vikling innad i regionen og på tvers av regionene(Helsedirektoratet, 2012). Det er utarbeidet enveiledning til bruk for utarbeidelsen av prosedy-rer i de enkelte regioner for lokal AMK og R-AMK. Veilederen er fra 2003 (Helsedirektoratet,2015).

Det er etablert et R-AMK forum med bl.a.representanter fra de fire R-AMK-sentralene hvorlederskap går på rundgang. Følgende AMK-sen-traler er definert som regionale AMK-sentraler (R-AMK):– Helse Sør-Øst RHF: AMK Oslo– Helse Vest RHF: AMK Stavanger– Helse Midt RHF: AMK Sør-Trøndelag (Trond-

heim)– Helse Nord RHF: AMK Tromsø

I Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelsegir de fleste AMK-sentralene uttrykk for at samar-beidet med regionens R-AMK sentral fungerer


bra og at R-AMK gir støtte til den sentralen somskal håndtere en større hendelse. Enkelte AMK-sentraler har liten erfaring med R-AMK sentralen.

AMK-sentraler med ansvar for luftambulansekoordinering (AMK-LA)

Noen AMK-sentraler koordinerer ambulanseheli-koptre (AMK-LA). Inntil nylig hadde 11 sentralerdenne funksjonen, og disse hadde ansvaret forhver sin ambulansehelikopterbase. En sentraloppgave er flight following, som er monitoreringog oppfølging av helikopter på oppdrag for å iva-reta sikkerhet ved uventede hendelser.

Helsedirektoratet anbefalte etter 22. juli 2011at flight following-funksjonen for luftambulanseneble gjennomgått og styrket både ved AMK-LA-sentraler og med hensyn til R-AMK-funksjonen(Helsedirektoratet, 2012a). Luftambulansetje-nesten ANS ledet arbeidet i samarbeid medutvalgte AMK-LA-sentraler. Utredningen har mun-net ut i forslag til en rekke forbedringstiltak, her-under at antallet AMK-LA-sentraler reduseres.Begrunnelsen var å øke kvaliteten i funksjonen(Luftambulansetjenesten ANS, 2013).

I Helse Sør-Øst er det vedtatt at det skal væreén AMK-LA sentral for regionens fire baser for åsikre bedre oversikt, koordinering og utnyttelseav luftambulanseressursene. Det utdannes egneluftambulansekoordinatorer for å øke profesjonali-teten. Tiltaket settes i verk i løpet av 2015. AMKTromsø koordinerer basene i Tromsø og Evenes.Landets øvrige AMK-LA sentraler er i Sandnes-sjøen, Trondheim, Ålesund, Førde, Bergen ogStavanger. I tillegg ivaretar AMK-sentralene i Kir-kenes, Bodø, Trondheim, Førde, Stavanger ogOslo varslingsoppgaven når redningshelikopter erønsket til ambulanseoppdrag, men de har ikkeansvar for flight following.

Betydningen av lokalkunnskap i en AMK-sentral

Det er gjort en evaluering av samhandling mellompolitiets, brannvesenets og helsevesenets nødmel-dingssentraler, der lokalkunnskap ble belyst medutgangspunkt i tre studier og utredninger (Anton-sen & Ellingsen, 2014):– I Helse Nords utredning av framtidig AMK-

struktur i Nord-Norge (2013) er en hovedkon-klusjon at det er urealistisk med en felles AMK-sentral for Nord-Norge. Årsaken er det storegeografiske området og antall ambulanseres-surser som må koordineres. Det er for mangekommuner, ambulansestasjoner, politiog

brannstasjoner til at en felles AMK-sentral kanhåndtere hele Nord-Norge.

– Folkestad, Gilbert og Steen-Hansen (2004)påpeker at ambulansekoordinatorens lokal-kunnskap, systematisk målstyring, opplæring,løpende kvalitetskontroll av responstider og til-strekkelig sykepleiebemanning er viktige fak-torer når AMK-sentralen sentraliseres.

– Tjora (2002) definerer lokalkunnskap somkunnskap om lokale geografiske forhold, hvor-dan en best mulig disponerer de lokale ressur-sene, spesielle værforhold eller andre lokalesosiale forhold eller særbehov, og kunnskapom profesjonell atferd. Studien påpeker atlokalkunnskap er et viktig kunnskapsgrunnlagfor en effektiv betjening av AMK-sentralen ograsjonell bruk av akuttmedisinske ressurser.

Kompetanse og kvalitetsutvikling

AMK-sentralen skal bemannes med sykepleiereller ambulansearbeider som har gjennomført til-leggsopplæring for arbeid som operatør. Helsedi-rektoratets kartleggingsundersøkelse viser at alleAMK-sentraler er bemannet med medisinske ope-ratører som er sykepleiere med tilleggskompe-tanse. Det er betydelige forskjeller i innhold ogutforming av tilleggskompetansen og systemenefor opplæring, sertifisering og trening. Over halv-parten av respondentene i kartleggingen nevnerNasjonalt kompetansesenter for helsetjenestenskommunikasjonsberedskaps (KoKom) kompetan-seplan fra 2011 som et viktig element i opplæring iAMK-sentralene, jf. boks 9.2. Mange sentraleropplyser at de har systemer med sertifisering ogresertifisering.

Når det gjelder ressurskoordinatorene, er defleste ambulansearbeidere med fagbrev ellersykepleiere. Det er også her betydelige forskjelleri innholdet i systemene for opplæring, sertifise-ring og trening.

Flere AMK-sentraler har fagutviklere somunderstøtter arbeid med kvalitetsforbedring. Ikartleggingsundersøkelsen er ikke AMK-sentra-lene spesifikt spurt om gjennomgang av lydlogg,men flere svarer at lydlogg blir aktivt brukt somen del av kvalitetssikrings- og forbedringsarbei-det.

I alt 12 av AMK-sentralene opplyser at de haret system for jobbrotasjon for medisinske operatø-rer. De fleste medisinske operatørene roterer mel-lom AMK og akuttmottak. Det samme antallAMK-sentraler opplyser at det er etablert et sys-tem for jobbrotasjon for ressurskoordinatorene.


De fleste ressurskoordinatorene roterer mellomAMK og ambulansetjenesten.

I alt ni av AMK-sentralene svarer at de ikkehar rekrutteringsproblemer knyttet til medisinskeoperatører, mens ti av AMK-sentralene opplyser atde ikke har problemer med å rekruttere ressur-skoordinatorer.

AMK-sentral som en spesiell arbeidsplass

AMK-operatørene skal i løpet av kort tid gjøre fag-lige vurderinger og beslutte helsevesenetsrespons basert på innringers muntlige opplysnin-ger. Det skiller AMK-sentralen fra helsetjenestenfor øvrig der konsultasjoner og vurderinger base-rer seg på at pasienten fysisk er til stede. I akuttesituasjoner kan muntlig kommunikasjon ofte væreutfordrende, dels fordi innringer befinner seg i enuforberedt situasjon, og dels fordi informasjon ompasienten i mange tilfeller gis gjennom en annenperson. Språk- og kulturbarrierer mellom innrin-gere og AMK-operatør kan gjøre veiledning på

telefon ekstra krevende. Dette er nærmerebeskrevet i kapittel 9.4.

AMK-operatørene er i en særstilling sammen-liknet med annet helsepersonell ved at all muntligkommunikasjon på AMK-sentralenes sambands-plattformer (helsenett, nødnett og telefon) blirlogget. De fleste AMK-sentraler har lydloggersom aktiveres automatisk av lyd/tale. Det medfø-rer at også samtaler mellom AMK-operatører somdet ikke er pålagt å logge, blir tatt opp i lydloggen.Det er ingen yrkesgrupper i helsetjenesten forøvrig som opplever en slik inngripende, kontinu-erlig og ettersporbar overvåkning i sitt arbeid.

9.3.2 Tilgjengelighet og svartid

I 2013 ble det registrert 851 870 hendelser tilAMK-sentralene, hvorav 383 649 (48 pst.) ble for-midlet via nødnummer 113. Det har vært en jevnøkning i antall henvendelser til AMK-sentralenede senere år. Fra 2010 til 2013 har antall henven-delser økt med 10,8 pst. Det har vært en aktivitets-økning i perioden 2010–2013 i nær sagt alle AMK-sentralene (Helsedirektoratet, 2014a). Noe avøkningen kan skyldes forbedret registrerings-praksis.

AMK-sentralen i Oslo har størst antall henven-delser, mens antall henvendelser per 1000 innbyg-gere er størst i AMK-Finnmark. Variasjon i antal-let henvendelser til AMK-sentralene kan skyldesulik registreringspraksis og at noen AMK-sentra-ler utfører andre oppgaver for helseforetakene(Helsedirektoratet, 2014a). Ellensen, Hunskaar,Wisborg & Zakariassen (2014) fant i en undersø-kelse en variasjon i kontaktraten fra 34 til 119 per1000 innbyggere mellom AMK-sentralene. Stu-dien viser også en spredning mellom AMK-sentra-lene på 5 og 31 per 1000 innbyggere for akuttopp-dragene.

AMK-sentraler bruker Norsk medisinskindeks for å sikre enhetlig respons på meldin-gene. Medisinsk indeks er et kriteriebasertbeslutningsstøtteverktøy i arbeidet med å vurderehastegrad og respons. Indeks ble innført i 1994med mål om å kunne utløse ressurser med riktigkompetansenivå ut fra pasientens medisinskebehov, basert på et sett kriterier samt fastsette rik-tig hastegrad. Den ble revidert i 1999, 2005 og2009 og er igjen under revidering.

Det er stor variasjon mellom AMK-sentralenenår det gjelder andel henvendelser på nødnum-mer 113 som resulterer i hastegrad akutt (rødrespons). Flere sentraler har rapportert at opplæ-ring i og oppfølging av bruk av Norsk indeks for

Boks 9.2 Kompetanseplan for personell som mottar og håndterer

medisinske nødmeldinger

Når innringere og pasienter kontakter AMK-sentral og LV-sentral er kvaliteten på informa-sjonsinnhenting og at de blir møtt med trygg-het og omsorg av stor betydning for utfallet avhenvendelsen. KoKom har laget en kompetan-seplan som tar sikte på å følge opp helsetje-nestens overordnede mål om gode og likever-dige tjenester, samtidig som personell får til-fredsstilt behov for personlig vekst og fagligutvikling.

Sentrale temaer er hvordan personell opp-arbeider nødvendig kunnskap, etisk kompe-tanse, relevante ferdigheter og blir egnet forutførelse av arbeidsoppgavene. Kompetanse-planen er ment som en veileder med overord-nede føringer og rammer for rekruttering,opplæring, oppfølging og kvalitetssikring avpersonell ved sentralene. Kompetanseplanener delt inn i fem moduler:– Lover og regler– Ansvar og oppgaver– Kommunikasjon med innringer– IKT i sentralen– Etikk og kultur

Kilde: Dreyer, Jensen & Almenning (2011).


medisinsk nødhjelp har medført en økning i røderesponser (Helsedirektoratet, 2014a).

TNS Gallup (2014) har gjennomført en under-søkelse om holdninger til nødmeldetjenesten(både politi, brann og helse). Undersøkelsen viserat befolkningens tillit til at de vil motta den hjelpende trenger fra medisinsk nødtelefon er høy.

I Helsedirektoratets årsrapport om AMK-sen-tralene for 2013 framkommer det at ingen av hel-seregionene nådde målet om at 90 prosent av hen-vendelsene skal besvares innen ti sekunder og atingen anrop skal være ubesvart etter 20sekunder1. Helse Midt-Norge var den helseregio-nen som samlet sett var nærmest måloppnåelse(Helsedirektoratet 2014a), jf. tabell 9.1.

9.3.3 Overflowløsninger

AMK-sentralen skal ha beredskap for å dekkebehovet for kapasitet ved større ulykker og kriserog ha reserveløsninger for AMK-sentralenes funk-sjoner ved svikt. I Helsedirektoratets kartleg-gingsundersøkelse svarte seks AMK-sentraler atde ikke har slike løsninger. De seks sentralenedekker til sammen om lag 2,5 millioner innbyg-gere.

9.3.4 Samarbeid med øvrige deler av helsetjenesten og politi og brannvesen

Det er krav til samhandling og samarbeid mellomvirksomheter som yter akuttmedisinske tjenester,øvrige nødetater, hovedredningssentraler ogandre myndigheter. Helsedirektoratets kartleg-gingsundersøkelse viser at:– 14 AMK-sentraler har etablert formelle samar-

beidsrutiner som skriftlige prosedyrer eller

retningslinjer med andre AMK-sentraler i egenhelseregion.

– 15 AMK-sentraler har etablert samarbeidsforamed ambulansetjenesten. Samtlige har eta-blert samarbeidsforum med akuttmottakene.

– 13 AMK-sentraler har etablert samarbeids-forum mellom AMK og primærhelsetjenesten.

– 13 AMK-sentraler har etablert et samarbeids-forum mellom AMK og politiet.

– Samtlige AMK-sentraler deltar i samtreningeller øvelser. Hyppigheten på slike øvelser ervarierende. I alt 11 AMK-sentraler opplyser atde øver mer enn fem ganger i året.

1 Analysene dekker perioden april – desember. AMK-sentra-lene i Vestre Viken, Innlandet og Oslo og Akershus inngårikke i analysen.

Tabell 9.1 Aksesstid for AMK-sentralene i 2013

Helseregion <= 10 sek > 10 <= 20 sek > 20 sek

Helse Nord 59,4 % 39,1 % 1,5 %

Helse Midt 84,2 % 15,2 % 0,6 %

Helse Vest 79,7 % 19,9 % 0,4 %

Helse Sør-Øst 68,0 % 29,3 % 2,8 %

Norge 72,8 % 25,7 % 1,6 %

Boks 9.3 Ny teknologi i AMK-sentralene

Hendelsene 22. juli 2011 viste et behov for å fåpå plass robuste løsninger som sikrer at alleAMK-sentraler henger sammen i ett ogsamme system som sikrer kontinuitet og kapa-sitet, slik at de ulike sentralene kan avlastehverandre eller ta over for hverandre (Helse-direktoratet, 2012a). Nasjonal IKT har påvegne av de regionale helseforetakene startetet nasjonalt anskaffelsesprosjekt for teknologii AMK-sentralene. Anskaffelsen skal:– Gjøre AMK i stand til effektivt å kunne

håndtere nødsamtaler i henhold til samfun-nets forventninger, samt lover og forskrif-ter

– Gi riktig utnyttelse av ressurser og tilord-ning av beste respons gjennom bedrebeslutningsstøtte

– Gjøre helseforetakene bedre i stand til åhåndtere pasientflyt i akuttmedisinske hen-delser

– Gjøre helseforetakene bedre i stand til åsamhandle med primærhelsetjenesten omakutte hendelser

– Legge til rette for overordnet virksomhets-styring og forskning


Kommunale brann- og redningsetater er viktigesamarbeidsparter for helsetjenesten, og de flesteAMK-sentraler må forholde seg til mange brann-og redningsetater. 13 AMK-sentraler opplyser atde har samarbeidsforum med de fleste brannve-sen i sitt opptaksområde. De resterende sentra-lene opplyser at de ikke har etablert samarbeids-forum med kommunalt brannvesen i sitt opptaks-område.

9.3.5 Nasjonalt nødmeldingsprosjekt og oppfølgingen av denne

Majoriteten av henvendelsene til AMK-sentralenehåndteres av helsetjenesten selv. I 2013 resulterte42 233 av 851 870 hendelser til AMK-sentraler ivarsling av andre nødetater (Helsedirektoratet,2014a). Hendelser som omhandler varsling avandre nødetater er gjerne forbundet med ulykkereller situasjoner der ambulansetjenesten trengerbistand for å gjennomføre oppdragene på en tryggmåte.

Samarbeid med nødetatene, herunder fellesnødnummer og felles sentraler, har vært gjen-stand for flere utredninger. I 2014 startet Justis- ogberedskapsdepartementet Nasjonalt nødmel-dingsprosjekt2. Det overordnede målet for pro-sjektet var å utrede hvorvidt norsk nødmeldings-tjeneste kunne gi en mer brukerrettet, effektiv og

kvalitativ god tjeneste, herunder vurdere fellesnødmeldingssentraler og felles nødnummer.Nasjonalt nødmeldingsprosjekt la i desember2014 fram følgende anbefalinger:– Det bør så raskt som mulig startes opp et tverr-

etatlig forprosjekt for å planlegge forbedringerpå følgende områder: Kapasitet, kompetanse,lik og riktig forståelse av lovverk, teknologi,styring og forvaltning og organisering.

– I forbindelse med etablering av nye politidis-trikt anbefales det å samlokalisere politiets ope-rasjonssentraler og 110-sentralene. Det anbefa-les videre at politiets operasjonssentraler og110-sentralene til brann- og redningsvesenethar samme geografiske virkeområde.

– Helse- og omsorgsdepartementet bør gjen-nomføre en utredning for optimal organiseringav den akuttmedisinske nødmeldingstjenestenjf. boks 9.4. For ikke å hemme den videre pro-sess i utvikling av nødmeldingstjenesten, anbe-fales at dette arbeidet koordineres med deøvrige etater.

– På nåværende tidspunkt anbefales det å videre-føre dagens ordning med tre nødnumre. Detanbefales ikke å innføre felles nødmeldings-sentraler.

2 AMK-sentralene bruker begrepet nødmeldetjeneste, jf.akuttmedisinforskriften, mens brann og politi brukerbegrepet nødmeldingstjenesten.

Boks 9.4 Utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene

Utredningens mandat er å:– Vurdere behovet for samordning av den

medisinske nødmeldetjenesten med deandre nødetatenes tilsvarende tjenester, her-under vurdere behovet for harmonisering avgeografiske ansvarsområder og fordeler ogulemper ved fysisk samlokalisering med deandre etatenes nødmeldesentraler.

– Vurdere behovet for formalisering og harmo-nisering av ansvars- og myndighetsforholdinnen den medisinske nødmeldetjenestenmed tilsvarende forhold ved politiets opera-sjonssentraler.

– Vurdere behovet for faglig utvikling og kom-petanseoppbygging innen den samlede nød-meldetjenesten og beskrive mulige organisa-toriske konsekvenser av denne vurderingen.

– Vurdere behovet for kompetanseog fagut-vikling, inkludert forskning, innen fagfeltet

medisinsk nødmeldetjeneste og eventuelleorganisatoriske konsekvenser av dette.

– Vurdere aktuelt og framtidig behov for utvik-ling, implementering og vedlikehold av tek-nologiske løsninger og mulige organisato-riske konsekvenser av dette.

– Gjennomgå ulikhetene i oppgaveporteføljeved AMK-sentralene og vurdere behovet foren rendyrking av de spesifikke nødmeldings-oppgavene.

– Sammenstille foreliggende risikovurderingerav nødmeldetjenesten og vurdere behovet forsupplerende risikoanalyser som kan ha inn-virkning på framtidig organisering.

– Vurdere økonomiske, administrative og juri-diske konsekvenser av de organisatoriskemodeller som legges fram.


Ordningen med tre nødnumre videreføres (Prop.61 LS (2014–2015), (2015). De øvrige forbedrings-områdene fra Nasjonalt nødmeldingsprosjekt(kapasitet, kompetanse, lik og riktig forståelse avlovverk, teknologi, styring og forvaltning og orga-nisering) følges opp i et eget program. Programfor forbedringer i nødmeldingstjenesten ledes ifellesskap av Justis- og beredskapsdepartementetog Helse- og omsorgsdepartementet, med tunginvolvering av de regionale helseforetakene ogHelsedirektoratet.

Helse- og omsorgsdepartementet har satt iverk en utredning for optimal organisering av denakuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt påAMK-sentralene. Det vises til boks 9.4.

9.3.6 Utfordringer

Akutthenvendelser til AMK-sentralene kommerfra mange ulike brukere med ulike forutsetningerog behov for bistand. Dette kan gi utfordringernår det gjelder å tilby en adekvat og likeverdighelsetjeneste. Det er blitt påpekt at det finnes fåformalkrav til tjenesten. Tjenesten er ikke enhet-lig når det gjelder rekruttering, utdanning og kravtil kompetanse (Helse- og omsorgsdepartementet,2010).

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp erutviklet som en del av kvalitetssikringen av AMK-tjenesten. Forskning tyder på at det er varierendegrad av etterlevelse av indeks (Ellensen et al.,2014). Medisinsk indeks er under revisjon, men erikke validert. Det er mangelfulle data om i hvilkengrad indeksen hjelper operatørene på AMK- ellerLV-sentralen til å definere riktig medisinsk pro-blem og respons til pasientene. Akuttutvalgetkjenner til noen få forskningsprosjekter hvorenkelte oppslag i indeksen vil bli validert. Detforeligger i dag ingen konkrete planer om utvik-ling av en elektronisk versjon av indeksen.

AMK-sentralene har i liten grad tatt i bruklogistikkverktøy og virkemidler for å planlegge ogutnytte den samlede ambulanseberedskapen ioperativ drift. Mengden av informasjon for denenkelte operatør er betydelig og økende. Det erderfor helt nødvendig at AMK-sentralene utstyresmed elektroniske beslutningsstøttesystemer somkan filtrere viktig informasjon og foreta automa-tisk utkalling av nærmeste ledige enhet ved akutteoppdrag.

Det er i liten grad utviklet nasjonale kvalitets-indikatorer eller kvalitetsmål for tjenesten. Samletsett fører mangelen på data og styringsinforma-sjon til at det er begrenset kunnskap om effekt ognytte av de tiltak som settes i verk.

Tilsynserfaringer viser utfordringer knyttet tilmanglende internkontrollsystemer. Ledere harikke i tilstrekkelig grad etablert systemer somhindrer svikt. Det er utfordringer med å ivaretafunksjonen som medisinsk ansvarlig lege, og deter manglende opplæring, rutiner, faglig oppdate-ring og kontroll av den enkelte AMK-operatør(Helse Nord, 2013).

Tilsyn gjennomført ved AMK Oslo og Akers-hus viste at aksesstiden var for lang. Statens Hel-setilsyn påla at 90 pst. av anropene til medisinsknødtelefon 113 skulle besvares innen ti sekunder.Ingen anrop skulle ha svartid over 20 sekunder.På regionalt nivå oppfyller ingen dette målet (Hel-sedirektoratet 2014a).

Nasjonalt nødmeldingsprosjekt (2014) beskri-ver utfordringer i samvirket mellom nødmeldings-sentralene for helse, brann og politi både når detgjelder kapasitet, kompetanse, teknologi, styring/forvaltning, forståelse av lovverk og organisering.

Helsedirektoratets kartlegging for Akuttutval-get viser at det fortsatt er behov for å bedre sam-arbeidet internt i helsetjenesten, spesielt i primær-helsetjenesten.

9.4 Betydningen av kommunikasjon

God kommunikasjon er en forutsetning for velfun-gerende helsetjenester og avgjørende for å unngåuønskede hendelser og feil. Informasjon og kom-munikasjon er forbedringsområder i de prehospi-tale tjenestene, som i helsetjenesten forøvrig.Akutte situasjoner byr på særskilte kommunika-sjonsutfordringer. Situasjoner der det står omnoens liv og helse gjør noe med formidlingsevnentil de fleste.

Alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetje-neste uavhengig av diagnose, bosted, personligøkonomi, kjønn, alder, etnisk bakgrunn og denenkeltes livssituasjon (Meld. St. 16 (2010–2011),(2011). Pasienter har forskjellige behov og ulikeforutsetninger for å kunne motta informasjon, oghelsetjenesten må derfor ta hensyn til språk, kul-tur, funksjonsevne, kompetansenivå og tilgang tildigitale kanaler når tjenestene planlegges.

Plikten til å yte likeverdige helse- og omsorgs-tjenester følger til dels direkte av helselovgivnin-gen, men også av den generelle plikten til likever-dig offentlig tjenesteyting etter diskriminerings-lovverket. Lovgrunnlaget er nærmere beskrevet iNOU 2014: 8 Tolkning i offentlig sektor – et spørs-mål om rettssikkerhet og likeverd (2014), kapittel5.2.1.


Bruk av tolk i medisinsk nødmeldetjeneste

Behovet for tolk ved AMK-sentralene er stort ogøkende. AMK-sentralene sender ofte ambulanse,fordi de er usikre på situasjonen på grunn avspråkproblemer (NOU 2014: 8, (2014). Helse- ogomsorgsdepartementet har i oppdragsdokumen-tet til de regionale helseforetakene stilt krav omdet settes i verk tiltak for å sikre nødvendig språk-og kulturkompetanse i AMK- sentralene. I akutt-medisinforskriften er det krav om at AMK-sentra-lene i tillegg til norsk skal kunne kommuniseremed innringer på engelsk og ha etablert bered-skap med tolketjeneste for samiske språk og aktu-elle fremmedspråk.

I Helsedirektoratets kartleggingsundersø-kelse svarer to AMK-sentraler at de ikke har etsystem for tolketjeneste. I en tilsvarende undersø-kelse fra 2008 svarte litt over halvparten av de 17AMK-sentralene som besvarte spørsmålet, at dehadde et system for tolketjeneste (Helsedirektora-tet, 2015).

Bruk av tolk i akutte situasjoner kan væreutfordrende av logistiske hensyn. Holmgren(2015) beskriver hvordan AMK-operatørene iflere tilfeller unnlot å koble inn tolkesentralenfordi det tok for lang tid.

Flere AMK-sentraler har avtale med privatetolkeformidlere. Det innebærer at AMK-operatørsetter telefonen i forbindelse med tolk. Erfarin-gene med bruk av tolkeformidler fra blant annetAMK-Telemark og Vestfold er gode (NOU 2014: 8,2014). Sykehuset Vestfold har, gjennom en on-linetolketjeneste, tilgang til 4000 tolker som snakker150 språk og som kan kontaktes døgnet rundt 365dager i året.

Samisk språkkompetanse

Sametinget påpeker i innspill til Akuttutvalget atAMK-sentralene ikke har samisk språkkompe-tanse, selv om de skal forholde seg til samiskestedsnavn og samisk språk. Sametinget viser i inn-spillet til at manglende kunnskaper i samisk språkfører til uklarheter og dårlig kommunikasjon, somkan få alvorlige konsekvenser.

Den medisinske nødmeldetjenesten i fleredeler av landet omfattes av samelovens språkre-gler som gir samiske innringere rett til å blibetjent på samisk. Forståelsen for samiske bruke-res rett til å motta og gi nødmeldinger på egetspråk varierer.

Kunnskap om helsesystemet

I internasjonale undersøkelser framkommer detat store deler av befolkningen har vanskelighetermed å tilegne seg elementær helseinformasjon.Det handler om å kunne orientere seg i helsevese-net, forklare egen helsesituasjon og forstå hva hel-sepersonell sier (Nasjonal kompetanseenhet forminoritetshelse, 2015). Det finnes ikke noe godtnorsk begrep for dette. I Nasjonal strategi om inn-vandreres helse (2013) brukes begrepet healthliteracy om kunnskap om helsesystemet, og derframgår det at enkelte innvandrere har laverehealth literacy enn befolkningen for øvrig (Helse-og omsorgsdepartementet, 2013).

Det finnes lite kunnskap om innvandrereskjennskap til de prehospitale tjenester og akutt-medisinske tilstander. Holmgren (2015) kommermed eksempler på hvordan mangel på systemfor-ståelse fører til at pasienter eller pårørende ringer113 i stedet for legevakt for ukompliserte tilstan-der.

Konsekvenser av språkbarrierer

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelsesekspertnotat til Akuttutvalget (2015) viser til stu-dier som har sett på språkbarrierer i akutte situa-sjoner. I disse studiene framgår det at:– Dersom innringer til 911 (i USA) snakket dår-

lig engelsk, tok det lengre tid for operatørene åidentifisere problemet som et hjerteproblem(Bradley, Fahrenbruch, Meischke, Allen, Bloo-mingdale & Rea, 2011).

– Sjansen for at rett tiltak ble satt i gang ved hjer-teinfarkt gikk ned dersom innringer til 911 iUSA snakket dårlig engelsk (Bradley et al.,2011).

– Operatører av nødnummeret 911 i USA menerspråkbarrierer påvirket utfallet av tjenesten inegativ retning (Meischke, Chavez, Bradley,Rea & Eisenberg, 2010).

– Personer med svake språkferdigheter utsatteeller unnlot å ringe nødnummer oftere ennbefolkningen for øvrig (Ong, Feng, Calhoun,Meische & Tu, 2011).

– Språkbarrierer kan gjøre det vanskeligere åbygge opp nødvendig tillit mellom behandlerog pasient/innringer (Hansen & Hunskaar,2011).

– I akuttmedisinske situasjoner med språkbarri-erer, tok det lengre tid og det var større unøy-aktigheter i hjelpen som ble gitt (Meischke,Calhoun, Yip, Tu & Painter, 2013).


Opplæring i kommunikasjon

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestenskommunikasjonsberedskap (KoKom) har utarbei-det en kompetanseplan (boks 9.2) som inneholderblant annet konkrete råd for hvordan operatørenei medisinsk nødmeldetjeneste kan få til god kom-munikasjon med alle innringere, også dem medannen språklig bakgrunn.

Mangfold

Offentlige myndigheter er pålagt å arbeide aktivt,målrettet og planmessig for å fremme like-stilling iall offentlig virksomhet, kjent som aktivitetsplik-ten (Likestillings- og diskrimineringsombudet,2015). De siste årene har det vært en bevisstrekruttering av ansatte med flerkulturell og fler-språklig kompetanse til AMK-sentralene og ambu-lansetjenesten (NOU 2014: 8, (2014). Organisasjo-nen mot offentlig diskriminering (OMOD) påpe-ker imidlertid at AMK-sentralene og ambulanse-tjenesten har et forbedringspotensial hva gjelderkommunikasjon, og at det fortsatt er få med frem-medspråklig bakgrunn i disse tjenestene. Virk-somhetene har heller ikke noen rekrutteringspoli-tikk hvor det stilles krav til flerspråklighet(OMOD, 2014).

Tilgang til nødnummer for pasienter med hørselshemming

Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven stillerkrav om at alle virksomheter rettet mot allmenn-heten skal være universelt utformet. RapportenNødnummer – tilgang for funksjonshemmede(Helsedirektoratet og Deltasenteret, 2008) gir enoversikt over ulike funksjonsnedsettelser ogderes muligheter og begrensninger i bruk av nød-numre.

Døve og hørselshemmede som ønsker kontaktmed medisinsk nødmeldetjeneste, kan kontakteTelenors sentral for døve (149) i Mosjøen vedhjelp av spesielt utstyr. Disse håndterer nødsamta-ler via teksttelefon på et eget nummer (1412) ogkan melde videre til nødmeldesentralene.

Justis- og beredskapsdepartementet har mot-tatt en rapport fra en arbeidsgruppe som har utre-det ulike alternativer for å sende SMS direkte tilnødmeldesentralene. Arbeidsgruppen har ogsåvurdert om en slik ordning bør tilrettelegge forytterligere digital varsling ved f.eks. MMS, e-post,video og GPS for døve og hørselshemmede, samthele befolkningen på sikt. Arbeidsgruppens rap-port er under behandling.

Boks 9.5 Undersøkelse av AMK-lydlogger

I en kvalitativ undersøkelse av lydlogger vedAMK Oslo framkom det en rekke eksempler påmisforståelser mellom AMK-operatør og innrin-ger:– Innringere med svake norskferdigheter brukte

grammatiske uttrykk som skapte misforstå-elser om når noe hadde skjedd (hun pusterikke versus hun pustet ikke).

– Spørsmål formulert med negasjon (kan hanikke gå?) kan skape forvirring.

– Flere spørsmål stilt samtidig skaper forvir-ring (er hun våken og puster normalt?).

– Forvirring oppsto når operatøren forsøkte ågi mye og ganske komplisert informasjonsamtidig.

– Operatørene forutsatte tidvis mer kunnskapom ambulansesystemet enn det innringer

hadde – for eksempel at lege og ambulanseikke er det samme eller at det ikke er AMK-operatøren som kjører ambulansen. Detteskapte forvirring og tilløp til konflikt og for-sinkelser.

– Konflikt oppsto når en innringer ikke forstooperatørens forklaring om at han skulle fåhjelp. Operatøren forsto heller ikke at innrin-ger ikke hadde forstått dette, og konflikteneskalerte helt unødvendig.

– Sterk aksent hos innringer førte enkelte gan-ger til at operatør ikke forsto innringer.

Kilde: Ekspertnotat fra Nasjonalt kompetanseenhet for mino-ritetshelse til Akuttutvalget (2015), hentet fra Gerwing ogIndseth (2010).



Legevaktsentralene

Tilgjengelighet

Akuttutvalget mener det er en forventning ibefolkningen om god tilgjengelighet til helsetje-nester. Utvalget viser til at telefontjenesten i lege-vaktsentralene har ventetider (aksesstider) på inn-til 40 minutter enkelte steder, jf. tilsynserfaringersom omtalt i kapittel 10. Utvalget viser til den spar-somme kunnskapen som hittil har foreligget omfaktiske aksesstider i LV-sentralene og mener deter behov for rapportering slik at sammenlikningmellom sentralene er mulig.

Utvalget mener at dersom det stilles krav tilaksesstid i LV-sentralene, bør denne ligge mellomkrav til aksesstid i fastlegetjenesten og i AMK-sentralene. Dette innebærer at krav til aksesstid iLV-sentraler bør være lengre enn ti sekunder,men kortere enn to minutter for 80 pst. av allehenvendelser. Automatisk telefonsvarer kan i ven-tetiden veilede innringer om å ringe 113 dersomdet står om liv. Utvalget viser til at svært kortaksesstid oppnås i andre land, for eksempel iNHS-24-tjenesten i Skottland som er en nasjonallegevaktsentraltjeneste.

For LV-sentralene foreligger det ikke nasjo-nale prosesser i retning av å utvikle ny og bedreteknologi som for AMK-sentralene, men innføringav nødnett medfører muligheter for bedre kom-munikasjon og samhandling. Utvalget mener deter viktig at de tekniske mulighetene som alleredeforeligger tas i bruk for å korte ned aksesstiden iLV-sentralene, og anbefaler dette som en videreut-vikling av nasjonalt legevaktnummer. Det er etmål å utnytte ledig kapasitet i LV-sentraler medlite pågang og bidra til kortere aksesstid i LV-sen-traler med stor pågang. Utvalget viser til at Helse-direktoratet peker på muligheten av å koblesammen sentraler i virtuelle nettverk. Samarbeid inettverk kan ta utgangspunkt i fylkesvise samar-beid eller større, regionale løsninger. Utvalget serpositivt på slike muligheter for å korte ned aksess-tiden, men også med tanke på å utvikle LV-sentra-lenes funksjon ved stor pågang. Dersom samar-beid mellom sentraler i større eller mindre nett-verk kan bidra til kortere aksesstid og bedre funk-sjoner i situasjoner med stor pågang, mener utval-get det er viktig å prøve ut slike løsninger.Eventuelle juridiske og organisatoriske utfordrin-ger ved slikt samarbeid, bør avklares.

På lengre sikt mener utvalget at det er viktigmed gjennomføring av nasjonale prosesser i ret-

ning av ny og bedre teknologi i LV-sentralene.Utvikling av systemer for elektronisk beslutnings-støtte, sporingssystemer, integrering av sporings-systemer i elektroniske kartverk, nettbasertesystemer for sending av medisinsk informasjon ogjournal mellom LV-sentral, vaktlege og ambulan-setjeneste, samt muligheter for å sende og mottadata fra prøvetaking (EKG, ultralyd og laboratorie-prøver) er muligheter som bør utnyttes i tje-nesten.

Økt rådgivning og konsultasjoner via telefon og nett

Nye kommunikasjonsformer medfører at dagenstelefontjeneste bør suppleres med nettbaserte tje-nester hvor innbyggerne veiledes i om de bør takontakt med medisinsk nødnummer, legevakteller annen helsehjelp, slik det er i enkelte andreland. Et nettbasert tilbud bør innrettes slik at detbidrar til å redusere pågangen på legevakttje-nesten. Analyse av pasientbehov og spørsmål sompasienter og pårørende ofte lurer på, er viktig iutformingen av en slik tjeneste. Erfaringer fraandre land som har slike tjenester, bør studeres.

Flere telefonkonsultasjoner i LV-sentralenekan trolig bidra til å avlaste legevakttjenesten forkonsultasjoner på legevaktstasjonen. Med utvik-ling mot større legevaktdistrikter og lengre reise-tid til legevakt vil økt mulighet for telefonkonsulta-sjon med lege eller sykeleier dessuten bety sparttid og ressurser for pasienter og pårørende. Posi-tive virkninger for ambulansetjenesten kan ogsåbli resultatet, dersom færre besøk på legevaktsta-sjonene resulterer i færre transporter til legevakt.Samlet sett bør det derfor vurderes å legge økteressurser i telefonkonsultasjoner i LV-sentralene.

Utvalget mener at en del pasienter har spesi-elle behov som ikke møtes på en tilstrekkelig godmåte i LV-sentralene. Nasjonale telefontjenestersom yter service mot alle LV-sentralene, bør utre-des og utvikles. Et aktuelt område er innen psy-kisk helse og rus, med tilgang på psykiatrisk syke-pleier eller psykolog. En slik tjeneste må ledes, ogforutsetter samarbeid mellom flere sentraler ellernasjonale tiltak. En annen mulig framgangsmåteer at sentrale myndigheter yter tilskudd til 1–2sentraler for å utvikle tjenester som alle LV-sentra-ler deretter kan benytte seg av. På samme måtemener utvalget det kan være en god løsning å fåetablert avtaler mellom LV-sentralene og ideelleorganisasjoner som sikrer tilgang til døgnbasertetelefontjenester til for eksempel personer i livs-krise, personer med angst og depresjon mv.


Kompetanse

Utvalgets vurdering er at LV-sentralene må rustesopp faglig for å møte framtidens helsetjeneste.Økte oppgaver til kommunene, større omfang avdårlige pasienter med avansert medisinsk utstyr,ny medisinsk kunnskap og teknologi gjør at medi-sinsk nødmeldetjeneste stilles overfor nye utfor-dringer med å sikre riktig og rask respons.

Utvalget mener det er behov for å tydeliggjørede faglige kravene til tjenesten og styrke kompe-tansen til operatørene. Utvalget mener det børutvikles standardiserte opplegg for relevant kom-petanseutvikling, herunder retningslinjer forutvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifise-ring.

Organisering og ledelse

LV-sentralene har gjennomgått betydeligeendringer de senere årene. Det har vært en utvik-ling mot færre LV-sentraler, som dermed fårstørre ansvarsområder. Etter utvalgets skjønn fin-nes det ikke noe fasitsvar på hva som er optimalstørrelse på LV-sentraler. Det er viktig at sentra-lene har et oppdragsvolum som muliggjør et høytfaglig nivå. På den annen side er mange mindreLV-sentraler effektive fordi lokalkunnskapen hospersonellet er høy, noe som styrker samarbeidetmellom legevakt, fastlegetjenesten og pleie- ogomsorgstjenestene.

Utvalget viser til at Helsedirektoratet særligpeker på behov for bedre organisering av LV-sen-tralene i større enheter på dagtid.

Styring, ledelse og samarbeid

I hovedsak er LV-sentraler interkommunale ogdekker ofte flere legevaktdistrikter. Akuttutvalgetlegger til grunn at ledelsen i det legevaktdistriktsom har en sentral, tar ansvar for å sikre beman-ning, prosedyrer og retningslinjer, samt systemerfor beslutningsstøtte og hastegradssortering.Større LV-sentraler må ha en operativ leder, og detmå vurderes å knytte lege inn i driften av LV-sen-tralene, på linje med AMK-legens funksjon. Kom-muner som deltar i slikt samarbeid må ha klaresamarbeidsavtaler og ansvarsavklaringer.

AMK- og LV-sentralene samhandler i en del til-feller, blant annet om ulykker og større hendelser.I tillegg kommuniserer AMK- og LV-sentraler omen del pasienttilfeller, for eksempel ved tilfellerder pasient først har kontaktet legevakt, men vur-deres for innleggelse i sykehus. Utvalget under-streker at LV-sentralene må være trent i kommu-

nikasjon med AMK-sentralene, og kjenne rutinerog prosedyrer i medisinsk nødmeldetjeneste. LV-sentralene må også delta i øvelser i samhandlingom akuttmedisinske situasjoner der flere aktørerinngår.

AMK-sentralene har ansvar for å koordinereakuttmedisinske ressurser. LV-sentralene har ioppgave først å avdekke om en pasienthenven-delse er akuttmedisinsk og tidskritisk og skaloverføres til AMK-sentralen for videre håndte-ring. LV-sentralene har deretter i oppgave å koor-dinere ressurser i kommunen for pasienter somtrenger det, men også å samarbeide med AMK-sentralen om akuttmedisinske pasienter. Eksem-pelvis kan LV-sentralene fungere som ressursko-ordinerende enhet for legevaktpersonell, syke-hjemsleger, personell i øyeblikkelig hjelp døg-nopphold og personell i hjemmebaserte tjenester.I kommuner der brann- og redningstjenestenassisterer legevaktlege under utrykning og syke-besøk med kjøretøy og sjåfør, kan LV-sentralenogså ivareta kontakten med brann- og redningstje-nesten om behov for assistanse ved legevak-tutrykning.

LV-sentralene må settes i stand til å ha reellkontroll og kommunikasjon med tilgjengeligekommunale ressurser i legevaktdistriktet. Blantannet må LV-sentralene vite hvor lege i vaktbefinner seg. Alle sentraler må utstyres med nød-vendig utstyr og beslutningsstøttesystemer for åsikre forsvarlig og effektiv kontroll med de kom-munale ø-hjelpressursene i distriktet. Dette kre-ver også at kommunens vaktpersonell i helsetje-nesten benytter nødnettradio når de er på vakt.

Utvikling av et bredere grunnlag for kommu-nens ulike vakt- og alarmordninger, herunderovervåkning av alarmer og meldinger fra velferds-teknologiske innretninger hos pasienter og bru-kere, kan være en viktig utvikling av LV-sentrale-nes arbeidsområde. Utvalget er positiv til en slikutvikling av LV-sentralene, fordi kommunene iøkende grad får ansvaret for dårligere pasienter.Organisering i helsevaktsentraler gir mulighet forstørre sentraler der moderne kommunikasjonsut-styr og beslutningsstøttesystemer tas i bruk, oggir et potensial for økt involvering og kompetanse-oppbygging av flere personellgrupper i kommu-nene inn mot øyeblikkelig hjelp. Utvalget menersamtidig det må høstes erfaringer med om en slikorganisering i helsevaktsentraler styrker ellersvekker evnen til å yte kort aksesstid og foretaforsvarlig sortering av henvendelser i ulike haste-grader. Utvalget ser positivt på et bredere grunn-lag for LV-sentralene, men ser samtidig at LV-sen-tralenes kjernefunksjoner må ivaretas og utvikles.


Utkalling av akutthjelpere

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskapønsker at all utkalling av akutthjelpere fra brann-og redningsvesenet skal skje via brannvesenets110-sentraler slik at de har oversikt over alle res-surser til enhver tid.

Varsling av frivillige organisasjoner og eventu-elt utkalling av personell fra helse- og omsorgstje-nestene i kommunen for å delta med livreddendeinnsats, må skje enten fra AMK-sentral eller fraLV-sentralen, etter en dialog mellom kommunerog helseforetak. Ansvaret for utkalling av akutt-hjelpere må være tydelig og godt organisert, ogkriteriene for utkalling må være tydelige.

AMK-sentralene

Teknologi

Det er behov for velfungerende elektroniske løs-ninger i AMK-sentraler. Det handler om elektro-niske pasientjournaler med oppslag i kjernejour-nal, innføring av elektroniske beslutningsstøtte-systemer og kartløsninger med situasjonsbildesom kan deles av andre nødetater. Nasjonaltanskaffelsesprosjekt for ny teknologi til AMK-sen-tralene og Program for forbedring av nødmel-detjenesten er løp som på sikt kan gi bedre tekno-logi i AMK-sentralene.

Tre av fire nordmenn har en smarttelefon(Teknologirådet, 2014). Den teknologiske utvik-lingen gjør det mulig for publikum å være en aktivbidragsyter med informasjon ved nødsituasjoner.Det kan være snakk om bilder, video, lyd og GPS-posisjon. Flere varianter av nød-apper er tatt ibruk av mange allerede. AMK-sentralene målegge til rette for denne type kommunikasjon medpublikum.

Utvalget påpeker at akuttmedisinforskriftenstiller krav om beredskap for å dekke behovet forkapasitet ved større ulykker og kriser og å hareserveløsninger for AMK-sentralenes funksjo-ner ved svikt. Utvalget mener at AMK-sentralenesnarest mulig må sette i verk tiltak for å etablereoverflowløsninger.

Ledelse og samarbeid

En forutsetning for å kunne yte forsvarlige helse-tjenester er at ansvars- og oppgavedeling mellominvolvert personell og samarbeidspartnere eravklart. Utvalget mener AMK-sentralene bør haen definert operativ leder for virksomheten påvakttid. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom

operativ leder og vakthavende AMK-lege må væreavklart. Ansvars- og oppgavefordelingen mellomAMK-sentralene i det enkelte regionale helsefore-tak, R-AMK og tilgrensende regionale helse-fore-tak må også være avklart for å kunne håndterehendelser som krever samarbeid mellom flereAMK-sentraler.

Akuttmedisinforskriften krever at AMK-sen-tralene skal håndtere henvendelser om akuttmedi-sinsk bistand, herunder sette i verk, koordinereog følge opp akuttmedisinske oppdrag. Utvalgetmener at dette ansvaret ikke er fulgt opp med entilstrekkelig tydeliggjøring av hvilken myndighetAMK-sentralen har til å lede gjennomføring avoppdrag og aksjoner. AMK er i dag formelt sett enkommunikasjonssentral uten fullmakter til å dis-ponere de prehospitale ressursene de rår overeller lede de aksjonene de setter i verk. Dette ståri kontrast til situasjonen ved politiets operasjons-sentraler. Utvalget er av den oppfatning at en tyde-liggjøring/formalisering av AMK-sentralenesansvar for å beslutte, sette i verk og følge opp til-tak eller ressursdisponeringer, vil styrke pasient-sikkerheten, samvirket med de andre nødetateneog den prehospitale logistikken.

Utvalget vil spesielt påpeke behovet for at R-AMK-sentralenes oppgaver tydeliggjøres. Deresoperative rolle i samspillet med andre AMK-sen-traler ved store hendelser er godt beskrevet i deregionale beredskapsplanene. Det er mindre klarthvilken hjemmel de har til å samordne bruker-krav og bidra til enhetlig systemutvikling innad iregionen og på tvers av regionene. Denne opp-gaven framkommer som en anmerkning i Helsedi-rektoratets definisjonskatalog (2012). Definisjons-katalogen er imidlertid ikke et styrende doku-ment. Utvalget mener at uklarhet på dette punktetkan bidra til usikkerhet i rollefordelingen mellomAMK-sentralene. De regionale helseforetakenebør klargjøre R-AMK-sentralenes rolle og gi demnødvendige fullmakter. Arbeidet til R-AMK-forumbør formaliseres. R-AMK bør ha et særlig ansvarfor å utvikle samarbeidet mellom helsetjenestenog de andre nødetatene i regionen, herundersikre gode samarbeidsrutiner med Hovedred-ningssentralen.

Utvalget mener at koordineringen av ambulan-sehelikoptrene bør legges til R-AMK-sentralene.Det er i tråd med det overordnede koordinerings-ansvaret til R-AMK og LuftambulansetjenestenANS’ forslag om å redusere antallet AMK-LA-sen-traler for å gjøre denne funksjonen mer profesjo-nell. Luftambulansen beveger seg ofte over helse-foretaks- og AMK-grensene og benyttes som enstrategisk ressurs ved større hendelser. Det er da


hensiktsmessig å forvalte denne tjenesten opera-tivt på regionnivå. Det vil også være lettere forHovedredningssentralen å forholde seg til færreAMK-sentraler i samvirket mellom rednings- ogambulansehelikopterressursene.

Vakthavende AMK-lege forutsettes å ha kom-petanse, utstyr og praktisk mulighet til å kunnebistå AMK-operatør og ambulansepersonell vedakuttmedisinske henvendelser eller oppdrag somkrever medisinsk-faglig støtte. AMK-lege skalogså kunne bistå AMK-operatørene ved størrehendelser. AMK-legens beslutningsmyndighetom medisinske forhold og beredskapsmessigehensyn tilsier at det bør etableres bakvaktordnin-ger for vakthavende lege når denne funksjonenivaretas av lege i vakt med andre funksjoner.

Utvalget mener at R-AMK-sentralene, i kraft avsine viktige beredskapsfunksjoner, har et spesieltbehov for en kontinuerlig sterk medisinsk støtteog ledelse. Ved samtlige fire R-AMK-sentraler erdet i dag en vakthavende luftambulanselege somogså fungerer som AMK-lege. Dette finner utval-get å være for sårbart og mener at disse sentra-lene må ha en lege kontinuerlig tilstede. Dennelegen kan også være en støtte for andre AMK-sen-traler i regionen.

Kompetanse

Utvalgets vurdering er at AMK-sentralene mårustes opp faglig for å møte framtidens helsetje-neste. Større grad av funksjonsfordeling, et endretsykdomsbilde, ny medisinsk kunnskap og tekno-logi gjør at medisinsk nødmeldetjeneste stillesoverfor nye utfordringer med å sikre riktig ogrask respons.

Utvalget mener at faget medisinsk nødmel-detjeneste er mangelfullt beskrevet og svakt viten-skapelig fundert. Dette medfører store ulikhetermed hensyn til operatørenes faglige bakgrunn,opplæring og trening. Fagområder som kommuni-kasjon, språk, krisepsykologi, logistikk og tekno-logi er områder det synes å være lite oppmerk-somhet mot. Utvalget stiller spørsmål om jobbro-tasjon mot kliniske sykehusavdelinger er denrette formen for fagutvikling for AMK-operatører.

Utvalget mener det er behov for å tydeliggjørede faglige kravene til tjenesten og styrke kompe-tansen til operatørene. Utvalget mener det børutvikles standardiserte opplegg for relevant kom-petanseutvikling, herunder retningslinjer forutvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifise-ring.

Utvalget forventer at disse spørsmålene bliradressert i den pågående utredningen for optimal

organisering av den akuttmedisinske nødmel-detjenesten og at de blir sett i sammenheng medtilsvarende utfordringer i de andre nødetatene.Det burde være et potensial for et nært samarbeidmellom nødetatene innen området utdanning ogtrening av operatører ved sentralene.

Organisering

AMK-sentralene har gjennomgått betydeligeendringer de senere årene. Det har vært en utvik-ling mot færre AMK-sentraler. Etter utvalgetsskjønn finnes det ikke noe fasitsvar på hva som eroptimal størrelse på AMK-sentraler, og utvalgethar mottatt sprikende signaler i dette spørsmålet.Det er imidlertid viktig at sentralene har et opp-dragsvolum som muliggjør et høyt faglig nivå.Framtidige store IKT-investeringer og utvikling avredundante løsninger kan tilsi at antallet sentralermå begrenses av økonomiske grunner.

Utvalget har vansker med å forstå at behovetfor lokalkunnskap skal legge sterke føringer forantall AMK-sentraler. Det er av stor betydning åha tilgang til god og oppdatert informasjon omhvilke veier som er åpne, lokale vær- og førefor-hold, vaktberedskap ved ulike legevakter, lege-vaktssentraler, ambulansestasjoner og frivilligeorganisasjoner, beredskap, rutiner og kompe-tanse ved sykehusene i området og eventuellesærtrekk ved helsesituasjonen til befolkningen.Det er imidlertid vanskelig å se at dette ikke kanleveres vesentlig bedre og med større regularitetgjennom digitale informasjonssystemer enn vedpersonlig lokal kunnskap hos den enkelte AMK-operatør. Utvalget har ikke funnet eller fåttdemonstrert gode systemer som sikrer lik ellersammenliknbar personlig lokalkunnskap hos deulike operatørene.

Det er også naturlig å forutsette at AMK-sen-tralene samarbeider tett med lokale ambulansetje-nester og legevakter/legevaktssentraler i gjen-nomføring av de enkelte oppdrag og at det gjen-nom dette samarbeidet tilføres ytterligere lokalkunnskap om pasient og lokale ressurser som harbetydning for gjennomføring av oppdraget. Utval-get er derfor av den oppfatning at andre forholdenn lokalkunnskap bør veie tyngre ved planleg-ging av framtidig AMK-struktur. Viktige faktorerer mulighet for å rekruttere kompetente medar-beidere, tilstrekkelig volum av komplekse hendel-ser til å opprettholde god kvalitet på oppdrags-håndteringen, nærhet til relevante helseinternefagmiljøer og mulighet for samvirke med samar-beidende nødetater samt mulighet for å investere i


trygge og redundante teknologiske løsninger ogbygg.

Da Sykehuset Innlandet i 2005 reduserte antallAMK-sentraler fra seks til én, var erfaringen atgod involvering av berørte aktører og interessen-ter var en suksessfaktor (presentasjon av GeirKristoffersen og Arne Stokke til Akuttutvalget 7.mai 2015). AMK-området er større enn Danmark iutstrekning og har i underkant av 400 000 innbyg-gere. Tiltaket har medført større profesjonalitet isentralen, men det framheves at lokalkunnskapom sykehusenes funksjonsfordeling og rutiner forutkalling av ressurser i kommunene må ivaretas.

Utvalget mener det er nødvendig å legge tilrette for et godt samvirke mellom AMK-sentra-lene og operasjonssentralene for brann og politi.De to sistnevnte vil bli samlokalisert i framtiden.Det legges til rette for at også AMK kan samlokali-seres med disse (jf. avtale mellom regjeringsparti-ene og Venstre om grunnlaget for et framtidsret-tet, robust nærpoliti). Utvalget har ikke grunnlagfor å ta stilling til om slik samlokalisering er denrette løsningen for alle AMK-sentraler. VestreViken HF har høstet gode erfaringer med samlo-kalisering i Drammen. Andre AMK-sentraler haret så integrert samvirke med sykehuset at enutflytting derfra virker uhensiktsmessig. Som eteksempel nevnes AMK Tromsø, som tilkallerulike sykehusspesialister til sentralen når det set-tes opp videobasert akuttmedisinsk konferanse(VAKe) med Longyearbyen sykehus på Svalbardeller legesentre i landsdelen.

Utvalget mener at mest mulig sammenfallendeoperasjonsområder for de tre nødetatene vilfremme samarbeidet. Det blir da færre instanser åforholde seg til.

Utvalget viser til at Helse- og omsorgsdeparte-mentet leder en utredning om optimal organise-ring av nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sen-tralene som vil kunne si noe om framtidig organi-sering av AMK-sentralene og hvordan det påvir-ker kvaliteten på tjenestene.

Felles risikoog sårbarhetsanalyser, fellesakuttmedisinske planer og felles resultatmål ersentrale faktorer for godt samvirke mellom helse-foretak og kommuner, inkludert deres nødmelde-sentraler. Dette er omtalt i kapittel 7.

Utvalget er tilfreds med at ordningen med trenødnumre videreføres.

Kommunikasjon

Utvalget mener det er en grunnleggende forutset-ning for likeverdige helsetjenester at pasienter fårinformasjon på et språk de forstår slik at de kan

ivareta egen helse og at informasjonen er tilpassetbrukerens individuelle forutsetninger. Utvalgetslutter seg derfor til utfordringsbildet som erbeskrevet i NOU 2014: 8 Tolkning i offentlig sek-tor – et spørsmål om rettssikkerhet og likeverd ogde tiltakene som er beskrevet for å sikre en bedretolketjeneste.

Utvalget viser til at det i akuttmedisinforskrif-ten er krav om at AMK-sentralene i tillegg tilnorsk skal kunne kommunisere med innringer påengelsk og ha etablert beredskap for tolketje-nesten for samiske språk og aktuelle fremmeds-pråk. Oslo Universitetssykehus har etablert entolkesentral og utvalget mener det er naturlig å sehen til erfaringer derfra når det gjelder å etableretolketjenester for prehospitale tjenester mer gene-relt. Enkelte AMK-sentraler synes å ha valgt for-nuftige løsninger som nødmeldetjenesten forøvrigbør vurdere.

Fra 2012 ble det lovpålagt med systematiskarbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikker-het. Utfordringer knyttet til språk- og kulturbarri-erer bør bli en fast del av opplæring, kvalitetssik-ring og evalueringsrutinene for helsepersonell.Jevnlig gjennomgang av lydlogger med henblikkpå kommunikasjonsutfordringer må være en delav tjenestens kvalitetsforbedring.

All kommunikasjon ved AMK blir logget ogkan erfaringsmessig bli gjort offentlig tilgjenge-lig. Dette representerer en betydelig belastningfor operatørene. For å sikre rekruttering av opera-tører med de ferdighetene som arbeidet krever, erdet nødvendig å finne en tilfredsstillende balansemellom pasientens rettigheter, helsevesenetsdokumentasjonsbehov og ansattes personvern.


• Tekniske muligheter bør tas i bruk for å kortened aksesstiden i LV-sentralene.

• Samarbeid mellom LV-sentraler kan styrke tje-nesten og bidra til å gjøre sentralene merrobuste ved ulykker og større hendelser. Eta-blering av nettverk av LV-sentraler bør prøves.Felles ledelse bør prøves ut, med sikte på kom-petanseutvikling og trening i samhandling omakuttmedisinske situasjoner.

• Dersom det stilles krav til aksesstid i LV-sentra-lene, bør det ligge mellom krav til aksesstid ifastlegetjenesten og AMK-sentralene.

• Organiseringen av LV-sentraler må sikre atsentralene kan oppfylle krav til tjenesten, ogblant annet sikre kontroll med akuttmedisin-ske ressurser og effektiv kommunikasjon med


lege i vakt og med AMK-sentralene. Ansvaretfor LV-sentral bør ikke legges til fastlegekon-tor.

• Det bør legges økte ressurser i telefonkonsul-tasjoner med lege eller sykepleier i LV-sentra-lene fordi det kan spare ressursbruk til konsul-tasjoner og transport, og gir spart tid og ressur-ser for pasienter og pårørende.

• Utvikling av nasjonale telefontjenester somyter service mot alle LV-sentralene, bør utre-des og utvikles. Et aktuelt område er innen psy-kisk helse og rus.

• Legevaktsentraler og AMK bør ha tilknyttetspesialsykepleiere med akuttpsykiatrisk kom-petanse, slik at de kan ha egne konsultasjonermed pasienter på telefon.

• Nettbasert rådgivning og veiledning bør eta-bleres innenfor medisinsk nødmeldetjeneste.En viktig del av veiledningen bør ta sikte på å giråd til pasienter og pårørende om deres helse-problem kvalifiserer for kontakt mot medisinsknødnummer, legevakttjenesten eller fastle-getjenesten, eventuelt andre helse- ogomsorgstjenester.

• AMK-sentralene må ta i bruk logistikkverktøyog etablere nødvendig beslutningsstøtte. Medi-

sinsk indeks bør valideres og gjøres tilgjenge-lig som elektronisk beslutningsstøtteverktøy.

• En nasjonal veileder bør utvikles med krav tilkompetanseutvikling i medisinsk nødmeldetje-neste, herunder retningslinjer for utvelgelse,opplæring, sertifisering og resertifisering. Detbør samarbeides med de andre nødetatene omdette.

• Behovet for høyere utdanningstilbud i medi-sinsk nødmeldetjeneste og akademiske lærer-og forskerstillinger i faget bør utredes.

• En nasjonal veileder som kan bidra til avklaringav ansvar, roller og funksjoner i AMK-sentra-lene bør utvikles. Veilederen bør tydeliggjørehvordan AMK-sentralen ledes operativt.

• De regionale helseforetakene bør klargjøre R-AMK-sentralenes rolle og gi dem nødvendigefullmakter. Likeledes formaliseres arbeidet tilR-AMK-forum.

• AMK-sentralenes myndighet til å kunne ledeoppdrag og aksjoner bør tydeliggjøres.

• Koordinering av luftambulansevirksomheten(AMK-LA-funksjonen for ambulansehelikop-ter) i hver region bør legges til R-AMK.

• R-AMK bør få lege i kontinuerlig tilstedevakt.


Kapittel 10

Øyeblikkelig-hjelptilbudet i kommunene

10.1 Dagens organisering, ledelse og styring

Ifølge akuttmedisinforskriften har kommuneneansvar for sin del av den akuttmedisinske bered-skapen utenfor sykehus. Kommunenes helse- ogomsorgstjenester er pliktig til å yte nødvendigehelse- og omsorgstjenester til personer som opp-holder seg i kommunen, herunder øyeblikkelighjelp.

De fleste kommuner organiserer sektoransva-ret for helse og omsorg i samme organisatoriskeenhet, ledet av en kommunaldirektør eller enhets-leder for helse og omsorg. Inn under detteansvarsområdet hører fastlegene, legevakttje-nesten og pleie- og omsorgstjenester, samt ansvarfor øvrige helsetjenester og kommunalt psykiskhelsevern og rusomsorg. Barnevern og sosialtje-nester inngår i sektoransvaret i enkelte kommu-ner. Som oftest er hver deltjeneste organisert iegne enheter og med eget personell og ledelse.

Kommunelege I eller kommuneoverlege ermedisinsk-faglig rådgiver i kommunen og har etsærlig ansvar for helsemessig beredskap i tilfellekriser og katastrofer som en del av sitt ansvar fordet samfunnsmedisinske legearbeidet. Fastlegenehar i oppgave å yte øyeblikkelig hjelp til innbyg-gerne på sine lister i åpningstiden og har plikt til ådelta i legevakt.

Det er først og fremst legevaktsentral, lege-vakttjenesten og ø-hjelp døgntilbud som er denkommunale døgnberedskapen med oppgave å yteøyeblikkelig hjelp, men også fastleger ogomsorgstjenester yter øyeblikkelig hjelp. Base fortrygghetsalarm, sosiale vaktteam og barnevern-vakt er eksempler på andre kommunale tjenestersom har beredskapsfunksjon. Kommunal brann-og redningsetat deltar ofte i akuttmedisinske situ-asjoner og utgjør en viktig del av kommunenesakuttberedskap. I mange kommuner utførerbrann- og redningsetaten utrykning til akuttskade og sykdom, som for eksempel akutt hjertes-tans, jf. omtale i kapittel 8.5.

Kommunenes styring av tjenestene avhengerav om tjenesten er organisert kommunalt ellerutføres av private. Fastlegetjenesten består avstort sett selvstendige næringsdrivende leger somkommunen inngår avtaler med. Avtalene dannergrunnlag for kommunens styring, som også fin-ner sted gjennom lokalt samarbeidsutvalg mellomkommune og fastleger.

Kommunene har mulighet til å pålegge selv-stendig næringsdrivende leger andre allmennlege-oppgaver i kommunen, som f.eks. arbeid i syke-hjem og helsestasjon/skolehelsetjeneste. Kom-munene kan også frita fra deltakelse i legevakt.Legevakttjenesten styres enten gjennom avtalermed selvstendig næringsdrivende eller ved anset-telsesforhold i kommunen. Ledelse i legevakttje-nesten ligger som oftest hos daglig leder og lege-vaktsjef, som regel i en form for todelt ledelse derdaglig leder har et samlet driftsansvar samt ansvarfor sykepleiebemanningen, mens legevaktsjef haransvar for legebemanningen.

Kommunestyret er med hjemmel i helse- ogomsorgstjenesteloven § 6-1 og akuttmedisinfor-skriften § 4 pålagt å inngå samarbeidsavtale meddet regionale helseforetaket i helseregionen ellermed helseforetak som regionalt helseforetakbestemmer. Slike avtaler er etablert med oppret-ting av samarbeidsorganer mellom kommuner oghelseforetak som følger opp avtalene. Tjeneste-avtale 11 omfatter planer for den akuttmedisinskekjeden, jf. kapittel 5.

Organisatorisk fragmentering

Ifølge Grimsmo & Magnussen (2015) er primær-helsetjenesten preget av organisatorisk fragmen-tering. Tjenestene er ofte organisert i små ogfysisk adskilte selvstendige resultatenheter oguten felles faglig ledelse. Tjenestene kan opereremed hvert sitt journalsystem. Fragmenteringen iprimærhelsetjenesten beskrives som alvorligereenn i spesialisthelsetjenesten. Intermediær-avdelinger, kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntil-bud og lokal folkehelsevirksomhet er organisert


som egne virksomheter, mange også som inter-kommunale ordninger med liten tilknytning tilkommunenes øvrige aktivitet.

10.2 Portvaktfunksjon og betydning for samlet ressursbruk

Betydelige ressurser stilles til disposisjon i denakuttmedisinske beredskapen utenfor sykehus,både i form av personell, medisinsk utstyr og kjø-retøy. I en del tilfeller er det stor usikkerhet ompasientens situasjon, og det kan være vanskelig åavgjøre rett ressursbruk. Samhandlingsreformenhar gitt kommunene et større ansvar for pasient-behandling og deres øyeblikkelig hjelp-kapasiteter økt gjennom etablering av ø-hjelp døgnplasser,jf. tekstboks 10.1. Dette reflekteres i SAMDATA2014, som viser en nedgang i ø-hjelpinnleggelser isykehus fra 2012 til 2014 (Huseby et al., 2015).Samlet sett har dette trolig medført lavere res-sursbruk for samfunnet samlet sett, selv om detforeløpig foreligger få analyser som viser dette.

For lav bemanning på legevakt eller man-glende tilrettelegging for sykebesøk og utrykningkan innebære en økonomisk besparelse for kom-munen. Slike forhold vil kunne påføre spesialist-helsetjenesten økte kostnader i form av merambulansetransport og unødvendige sykehusinn-leggelser. Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktmedisin (2009) har illustrert dette i sin hand-lingsplan:

«Dersom legevakta i utgangspunktet tek handom 96 pst. av pasientane sjølve og sender 4 pst.til sjukehus, men endrar dette med éin prosenttil å ta hand om 95 pst. sjølve og sende 5 pst. tilsjukehus, vil sjukehuset oppleve ei auke i pasi-entstraumen på heile 25 pst.»

Enkelte studier har sett nærmere på mulighetenefor at større innsats fra kommunene og fra desen-tralisert spesialisthelsetjeneste kan medføre færreø-hjelpinnleggelser i sykehus. En studie avakuttinnleggelser fra Værnesregionen interkom-munale legevakt med et befolkningsgrunnlag påca. 29 000 mennesker tyder på at det kan væremulig (Lillebo, Dyrstad & Grimsmo, 2012). Lege-vaktleger ble bedt om å angi om sykehusinnleg-gelser kunne vært unngått, gitt seks alternativehelsetjenestetilbud: innleggelse i distriktsmedi-sinsk senter, distriktspsykiatrisk senter eller isykehjem, time ved spesialistpoliklinikk nestedag, intensiv hjemmesykepleie eller observasjons-mulighet ved legevakten. Studien omfattet 1083legevaktkonsultasjoner i 2011, som resulterte i152 innleggelser (14 pst.). En femdel av innleggel-sene ble angitt som unngåelige. Innleggelse i dis-triktsmedisinsk senter, time ved spesialistpolikli-nikk neste dag eller innleggelse i sykehjem var demest aktuelle alternativene. Forfatterne konklu-derte med at nye samhandlingstiltak, slik somkommunale øyeblikkelig hjelp-senger i distrikts-medisinsk senter og/eller sykehjem, kan bidra tilå redusere antallet sykehusinnleggelser. I tilleggtydet resultatene på at spesialisthelsetjenesten børutvide sitt akuttpolikliniske tilbud.

Boks 10.1 Samhandlingsreformen

Et mål med samhandlingsreformen, som blevedtatt i Stortinget i 2010, var at kommuneneskulle ta et større ansvar for pasientbehandlingog at helsetjeneste utøves på det lavest muligeeffektive nivået (LEON-prinsippet), (St.meld. nr.47 (2008–2009), 2009). Bedre pasientforløp ogmer samfunnsøkonomisk rasjonelle løsningervar andre viktige mål. Reformen innebar at kom-munene skulle øke sin øyeblikkelig hjelp-kapasi-tet gjennom etablering av ø-hjelp døgnplasser.

Primærhelsetjenestens rolle som portvakt-funksjon inn mot spesialisthelsetjenesten, erikke svekket, men snarere forsterket gjennomsamhandlingsreformen. Kommunene må istørre grad enn i dag foreta reelle avveininger av

om pasienten skal henvises til kommunale til-bud eller til spesialisthelsetjenesten (Prop. 91 L(2010–2011), 2011).

Behandling av stadig flere pasienter i spesia-liserte og funksjonsdelte sykehus er både res-surskrevende og ikke nødvendigvis til beste forpasientene. Samhandlingsreformen har lagtvekt på at generalistkompetansen er sentral for åbehandle pasienter med forverring av kroniskeog sammensatte lidelser, og har forutsatt at merav pasientbehandlingen skal skje på kommunaltnivå. Reformen er fulgt opp med endret lovgiv-ning, blant annet ny lov om kommunale helse-og omsorgstjenester fra 2012 og ny akuttmedis-inforskrift i 2015.


10.3 Større helhet og interkommunalt samarbeid

Et viktig utviklingstrekk er at flere kommuner fin-ner nye måter å utnytte ressursene på, gjennomfelles organisering av tjenester som i dag er hverfor seg. Økt interkommunalt samarbeid om lege-vakttjenesten, er et annet tydelig utviklingstrekk.

10.3.1 Større helhet – felles organisering og samlokalisering

Prosesser i retning av større helhet og felles orga-nisering av flere tjenester er igangsatt i mangekommuner. Flere kommuner utvikler nye løsnin-ger ved at flere tjenester organiseres sammen medfelles personellressurser. I mange kommunaleø-hjelp døgntilbud (ØHD) brukes legevaktlege somfelles legeressurs, og planlagt legevisitt organise-res i tillegg til at legevaktlege tilkalles ved behov.

Samlokalisering av ulike helse- og omsorgstje-nester gjøres av mange kommuner i stor ellerliten bredde. Et eksempel på stor bredde finnes iValdres lokalmedisinske senter, jf. tekstboks 10.2.Liknende lokalmedisinske sentre med samling avtjenester fra både primær- og spesialisthelsetje-nestenivå finnes flere steder i landet, blant annetpå Ål, Otta og i Alta.

I alt 33 pst. av landets legevakter er samlokali-sert med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntil-bud, og i 39 pst. av landets legevakter er tilsynmed pasienter i de kommunale ø-hjelp døgnplas-sene en del av legevaktlegens faste oppgaver.Samlokalisering av legevakt med sykehus er ogsåvanlig, og 17 pst. av dagens legevakter er samloka-lisert med sykehus (Morken, Midtbø & Zachari-assen, 2014). Det finnes flere eksempler på atkommuner som er i dialog om et legevaktsamar-beid, går ut fra nærheten til et lokalsykehus somavgjørende for en felles, framtidig legevakt. Til-gang til laboratorie- og røntgentjenester ser ut til åvære et viktig hensyn, et annet kan være trygghetfor personellet fordi det kan være lettere å rådføreseg med sykehuspersonell, spesielt om pasientersom vurderes innlagt.

Samlokalisering av legevakt med ambulanse-stasjon eller andre nødetater kan ha betydning forlegevaktens evne til å dra i sykebesøk eller utryk-ning. Bare 8 pst. av legevaktene i landet er samlo-kalisert med ambulansestasjon. Samlokaliseringav legevakt med andre nødetater (brann, politi) errelativt sjelden, men er gjort i Samnanger og Os,samt i Gran og Lunner. Samnanger og Os inter-kommunale legevakt er samlokalisert med brann-vesenet i Os. Denne legevakten har eget utryk-

Figur 10.1 Den utvidete akuttmedisinske kjede.

Kilde: Helsedirektoratet, Nødnettprosjektet, 2014


ningskjøretøy, og brannmannskaper bidrar medsjåfør om ikke sykepleier er tilgjengelig.

Felles akuttmottak (FAM)

Der legevakt lokaliseres i sykehus, viser utviklin-gen at kommuner og helseforetak foretrekker atlegevakten drives av kommunen og ikke er en delav sykehusets organisasjon. Forrige akuttutvalgvar positive til at man opprettet felles akuttmottak(FAM) der legevakten er integrert eller samorga-nisert med sykehusets akuttmottak i et felles eier-skap og felles ledelse (NOU 1998: 9, 1998). Detteforslaget ble fremmet på et tidspunkt da 6 pst. avlegevaktene var organisert med felles akuttmottakmed sykehus. I St.meld. nr. 43 (1999–2000) Omakuttmedisinsk beredskap (2000) ble dette fulgtopp og regjeringen oppfordret fylkeskommunerog kommuner til å etablere felles akuttmottak.Men utviklingen har gått i motsatt retning. INasjonalt legevaktregister 2014 er det registrertfem felles akuttmottak, eller 3 pst. av alle legevak-ter (Morken, Midtbø & Zachariassen, 2014). Fel-les akuttmottak er en modell som i stor grad erforlatt av dem som har prøvd den ut, og det harikke tilkommet noen nye. Det finnes svært spar-

som dokumentasjon på effektene av FAM-model-len for norsk legevakt. Nklm har framholdt at inte-grering av legevakt i akuttmottak kan svekke lege-vaktens portvaktfunksjon. Det kan føre til økt res-sursbruk i sykehusene og økt bruk av lett tilgjen-gelig teknologi og diagnostisk utstyr uten nyttighelseeffekt (Nklm, 2009).

10.3.2 Interkommunalt samarbeid om legevakt

Interkommunalt samarbeid er i dag den domine-rende organisasjonsformen. I 17 av 19 fylker haret flertall av kommunene gått inn i interkommu-nale legevaktordninger, og 11 fylker har så få som0–2 kommunale legevakter. Kun to fylker, Oslo ogFinnmark, har en klar dominans av kommunalelegevakter og få interkommunale løsninger. Hverinterkommunal legevakt dekker i snitt tre kom-muner. I alt 80 pst. av landets 428 kommuner erdekket av 111 interkommunale legevakter. Kun 80av landets 428 kommuner hadde i 2014 en renkommunal legevakt.

Utviklingen er et resultat av en tydelig politikkfra sentrale helsemyndigheter. Forrige akuttut-valg foreslo i NOU 1998: 9 å vurdere en sammen-slåing av flere vaktdistrikter, og dette ble fulgt oppi St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinskberedskap (2000) som konkluderte med at detbør gis tilskudd til interkommunalt samarbeid omlegevakt. Kostnadsundersøkelser forelå i 2004 og2006 (Hem, 2004; Holmøy, 2006) og viste blantannet høyere kostnader per innbygger i interkom-munale legevakter med få innbyggere, store geo-grafiske områder og høy andel spredtbygd boset-ting. Et særskilt tilskudd til etablering av nyeinterkommunale legevakter ble gitt fra staten fra2008 til 2014.

Legevaktbelastningen kan reduseres vedandre tiltak enn sentralisering av legevaktene.Nye arbeidsoppgaver som observasjonssenger ogØHD-enheter er en mulighet for kommunene til åfå flere leger som kan dele på vaktene i legevakt.Dette er et alternativ til sentralisering av legevak-ter som mange leger har ønsket seg for å få redu-sert vaktbelastning (Brandstorp, 2014).

Momenter til vurdering av interkommunalt samarbeid om legevakt

Akuttutvalget har gått gjennom flere utredningerog kommunestyresaker fra kommuner som desiste årene har deltatt i prosesser med sikte på åendre organiseringen av legevakttjenesten. Slikeprosesser er ofte langvarige og utfallet i de fleste

Boks 10.2 Under samme tak – legevakt, kommunale

ø-hjelpsenger og omsorgstjenester

Våren 2015 ble Valdres lokalmedisinske senteretablert i et nybygg i Fagernes i et samarbeidmellom seks Valdreskommuner. Her er samleten rekke helse- og omsorgstjenester fra bådekommune, fylkeskommune og helseforetak.Av tjenester med heldøgns beredskap er inter-kommunal legevakt, legevaktsentral, interme-diæravdeling med kommunale akutte døgn-plasser. Nord-Aurdal kommune skal ha lokalerfor hjemmetjenestene med heldøgns bered-skap og sykehjem. I tillegg kommer jordmor-tjeneste i døgnkontinuerlig vaktberedskap.Andre helse- og omsorgstjenester medåpningstid på dagtid skal også etableres isamme bygg – tannhelsetjenester, fysioterapiog ergoterapi, spesialistpoliklinikktilbud(blant annet barsel- og ammepoliklinikk), rønt-gen og dialyse. Senteret har kort avstand tilambulansestasjonen i Fagernes, men er ikkesamlokalisert med denne.

Kilde: Personlig meddelelse oktober 2014 Toril Naustdal,Nord-Aurdal kommune


sakene har vært tilslutning til interkommunalorganisering. De hensynene som vektlegges ogomtales i de kommunestyresakene utvalget hargått gjennom, er:– Legenes vaktbelastning og hensynet til rekrut-

tering og stabilitet i fastlegetjenesten trekkesfram i samtlige kommunestyresaker og er denviktigste fellesnevner. En del kommuner harproblemer med å få til en stabil fastlegetjenesteog få fastlegene til å delta i legevakttjenesten,og benytter derfor turnusleger og vikarer.

– Høy vikarbruk, mange utenlandske vikarleger,høy andel turnusleger og få fastleger medvir-ker til økt risiko og sårbarhet for tjenesten.

– Tilgjengelighet for innbyggerne reduseres ialle andre kommuner enn legevaktens verts-kommune, men det legges samtidig vekt på atbilambulanse og luftambulanse har god tilgjen-gelighet og håndterer de mest akutte tilfellene.En stor del av legevakttjenestens aktivitet erknyttet til henvendelser som kan vente og kanhåndteres av fastlegene på et senere tidspunkt.

– Evne til å foreta utrykning og sykebesøk omta-les i liten grad. I stedet henvises det enkeltesteder til at akutt syke og skadde ivaretas avambulansetjenesten, og at de fleste uansettskal til sykehus. Få kommuner drøfter ombemanningen i en framtidig interkommunallegevakt er tilstrekkelig til å ivareta behovet forå kunne foreta utrykninger og sykebesøk.

– Det er sjelden argumenter for lavere utgifterved en interkommunal løsning. Enkelte kom-muner med høye kostnader til vikarer i lege-vakttjenesten, argumenterer imidlertid med atdet kan være gunstig økonomisk å inngå i etkommunesamarbeid.

– De fleste saker legger opp til en kostnadsde-ling mellom kommunene for kostnadene knyt-tet til én legevaktstasjon. Det er få eller ingeneksempler på hovedstasjon/satellitt-organise-ring. I tilfeller der enkeltkommuner oppretteren bakvakt eller tilstedevakt på kveldstid somen forsterkning av det interkommunale tilbu-det, skjer som regel ingen kostnadsdeling.

– Kvalitet og sikkerhet er hensyn som sjeldenomtales.

Samfunnsøkonomiske avveininger der gevinstenfor samfunnet av en døgnbasert legevakt i egenkommune sees opp mot kostnadene, er som regelfraværende i utredninger og beslutninger i kom-munene.

Reisetid til legevakt og betydning for etterspørselen etter legevakttjenester

Interkommunalt samarbeid om legevakt betyr atlegevaktdistriktene blir færre og større med øktavstand og reisetid til legevakt. Om lag fem pst. avbefolkningen, eller 260 000 innbyggere har merenn 40 minutters reisetid til nærmeste legevakt.Noe under to pst. av landets befolkning eller omlag 84 000 innbyggere har mer enn 60 minuttersreisetid (Raknes, 2015).

Fordi tallene for reisetid er basert på gjennom-snittstall, har enkelte innbyggere betydelig lengerreisetid. Lengste gjennomsnittlige reisetid til lege-vakt i en kommune er 130 minutter. Reisetid erberegnet ved bruk av privatbil i henhold til fast-satte fartsgrenser på vei (Raknes, Morken & Hun-skår, 2014).

Kommuner med lang avstand til legevakt ersærlig lokalisert til fylkene Oppland, Nordland,Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal.

Utvalget har gjennomgått reisetidsdataene frastudien av Raknes, Morken og Hunskår (2014) ogsammenstilt med organisasjonsdata fra Nklm.Resultatene viser at samtlige kommuner som harlenger reisetid enn 40 minutter, enten er med iinterkommunale legevaktsamarbeid eller benytterlegevakt i annen kommune om natten og/eller ihelgene. Funnene viser at lengre reisetid enn 40og 60 minutter i hovedsak inntrer i interkommu-nale legevaktdistrikter som dekker store geo-grafiske områder, og gjelder kommuner i ytter-kantene av distriktet. Reisetidsdataene ble innhen-tet i 2011.

Nklm har utført ulike studier i løpet av 2013 og2014 som viser at avstand til legevakt er en avgjø-rende faktor for hvordan innbyggerne brukerlegevakten. Ulikhetene i kontakt- og konsulta-sjonsratene kan ikke forklares ut fra medisinske,demografiske eller sosioøkonomiske forhold.

Den første studien, (Raknes & Hunskår, 2013),bygget på data fra Arendal legevaktdistrikt som i2011 dekket ti kommuner i Aust-Agder og Tele-mark i et interkommunalt legevaktdistrikt på omlag 90 000 innbyggere. Studien viste at etterspør-selen etter legevakttjenester falt med økt reisetid,jf. figur 10.2. Innbyggere med en reisevei på 76km kontaktet legevakten halvparten så ofte somdem som bodde i umiddelbar nærhet av legevakt-lokalet. Raten for konsultasjoner med lege blehalvert etter 43 km. Femti km økt reisevei varassosiert med en firedels reduksjon i sykebesøks-rate fra legevaktlege. Studien viste også en signifi-kant nedgang i antall røde og gule kontakter(hastegrad akutt og haster), selv om fallet i etter-


spørselen er størst for henvendelsene med haste-grad vanlig (grønn respons).

En studie fra 315 av landets kommuner (Rak-nes, Morken og Hunskår, 2014) bekreftet at langreiseavstand til legevakt er assosiert med redu-sert bruk av legevakt. Økt reiseavstand på 50 kmmedførte om lag 50 pst. nedgang i antall konsulta-sjoner, telefonkonsultasjoner og sykebesøk pålegevakt. Sammenhengen mellom reiseavstand ogredusert legevaktforbruk synes å være en gene-rell sammenheng som er gyldig for resten av lan-det. Resultatene kan ifølge artikkelforfatterne tol-kes slik at innbyggere perifert i store legevaktdis-trikter reelt sett har dårligere tilgang til akuttme-disinske primærhelsetjenester enn innbyggeremed kortere avstand til legevakt.

En studie på oppdrag fra Akuttutvalget konklu-derer med at det ikke er signifikant samvariasjonmellom reisetid til legevakt og innleggelser i syke-hus (Swanson, Alexandersen & Hagen, 2015).Med andre ord det ikke flere sykehusinnleggelserper innbygger i befolkning som bor langt fra lege-vakt. I stedet tyder studien på det motsatte, at deter en ikke-signifikant tendens til at andelen innleg-gelser per innbygger kan være så mye som 10 pst.høyere ved korte avstander til legevakt enn vedlange avstander, etter at det er kontrollert foravstand til sykehus.

10.4 Øyeblikkelig hjelp og legens rolle

10.4.1 Omfang av øyeblikkelig hjelp

Kommunenes beslutningsgrunnlag for å vite noeom behovet for øyeblikkelig hjelp i egen kom-mune er begrenset. Det samles ikke inn data påkommunenivå over omfanget av ø-hjelptjenestertil innbyggerne. Et utgangspunkt for å vite noe ombehovet for øyeblikkelig hjelp i en kommune, er åta utgangspunkt i de mest akutte hendelsene. I énstudie fra en norsk kommune ble samtlige akuttesykdoms- og skadetilfeller registrert over en toår-speriode fra 2005 til 2007, jf. tekstboks 10.3. Stu-dien ble gjort i Austevoll kommune der det i stu-dieperioden var omlag 4400 innbyggere, og derdet er tradisjon for at kommunens leger involve-res i alle tilfeller av sykdom og skade (Rørtveit &Hunskår, 2009). Studien samlet informasjon omalle akutte tilfeller som ble meldt inn til AMK,legevaktsentral, legevaktlege og fastleger, og girdermed den mest omfattende registrering som erforetatt av akutt sykdom og skade i befolkningen ien kommune. Legene som deltok i studien,avgjorde i hvert enkelt tilfelle om pasienten skullekategoriseres som akuttmedisinsk, ut fra en indi-viduell vurdering og ikke ut fra medisinsk indeks.De fleste pasientene ble kategorisert i hastegradakutt (rød respons) ved første kontakt.

Ett hovedfunn i studien var at omfanget avakuttmedisinske hendelser ble registrert til 27hendelser per 1000 innbyggere per år (hendelse-

Figur 10.2 Forholdet mellom legevaktkontakter og avstand til legevakten, fordelt på hastegrad akutt (rød), haster (gul) og vanlig (grønn).

Kilde: (Raknes og Hunskår, 2013)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

0 20 40 60 80 100 120 140

Rel

ativ

kon

takt

rate

(Are

ndal

= 1

)

Avstand (Km)

Hastegrad vanlig (grønn) Hastegrad haster (gul) Hastegrad akutt (rød)


sinsidens). I over halvparten av tilfellene ble pasi-enten, etter vurdering av lege, vurdert til enannen hastegrad enn pasienten fikk ved førstekontakt. I 43 pst. av tilfellene ble hastegradenredusert etter at pasienten var blitt sett til av lege,mens det i 11 pst. skjedde en oppgradering avhastegrad (Rørtveit, Meland & Hunskaar, 2013).

Få andre studier har sett på forekomsten avakutt sykdom og skade i en befolkning i en kom-mune, men enkelte studier har sett på omfangetav røde responser fra AMK-sentraler. Ellensen,Wisborg, Hunskaar & Zakariassen (2014) samletinn alle henvendelser som fikk hastegrad akutt(rød respons) fra et tidsrom på 72 timer fra alleAMK-sentraler i Norge, og fant en rød respons-rate på 21 per 1000 innbyggere per år. Zakarias-sen, Burman & Hunskaar (2010) gjorde en tremåneders registrering av røde responser fra treAMK-sentraler som viste en hendelsesinsidens på25 per 1000 innbyggere per år. Ut fra disse studi-ene er det rimelig å anta at rød respons definert iAMK og ringt inn på nødnummer 113 ligger rundt20–25 hendelser per år per 1000 innbyggere.

10.4.2 Legens rolle i akuttmedisinske situasjoner

Selv om alle kommuner er lovpålagt å yte øyeblik-kelig hjelp, viser erfaring at en del kommuner

organiserer sine tjenester slik at ambulansetje-neste og spesialisthelsetjeneste for en stor delhåndterer akutt sykdom og skade uten involve-ring fra legevakt eller fastlege.

Ambulansepersonell har en viktig ambulanse-faglig kompetanse med kompetanse i akuttmedi-sinske prosedyrer og operativ erfaring. Legen påsin side har kompetanse i den medisinske vurde-ringen av pasienten og kan diagnostisere og settei verk mer avansert medisinsk behandling på ste-det. Når ambulansepersonell sendes ut på vurde-ringsoppdrag der det er usikkerhet om pasientenstilstand, opplever imidlertid mange ambulansefag-arbeidere at de mangler støtte fra lege. Flere stu-dier har påvist dette, blant annet Momyr & Kindt(2011) og Hjortdahl, Zakariassen & Wisborg(2014).

Leger i det prehospitale rom har ikke bare enportvaktfunksjon, men en viktig rolle i å sikrepasienten medisinsk forsvarlig oppfølging ogbehandling. I samarbeid med annet helseperso-nell har legen beslutningsansvar i medisinskespørsmål jf. Helsepersonelloven § 4. I det prehos-pitale rom innebærer denne rollen også å ta stil-ling til hva som er det rette behandlingsnivået forden enkelte pasient, inkludert om pasienten harbehov for sykehusinnleggelse eller kan ivaretaspå annen måte. Det er leger som må vurderehvilke pasienter kommunen kan påta seg ansvaretfor. I sin virksomhet kan legen overlate bestemteoppgaver til annet personell (medhjelpere) hvisdet er forsvarlig ut fra oppgavens art, personelletskvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Med-hjelpere er da underlagt legens kontroll og tilsynjf. Helsepersonelloven § 5.

Den første vurderingen av hvilke legeressur-ser som behøves i de ulike situasjonene, gjøres iAMK- og LV-sentralene basert på informasjonsom gis på telefon. I de situasjonene der diagno-sen er godt avklart, kan pasienter i mange tilfellerhåndteres tilfredsstillende av ambulansepersonelleller hjemmesykepleie, og ofte vil det være rasktavklart hvorvidt pasienten skal innlegges i syke-hus. I slike situasjoner kan det være mest hen-siktsmessig at legevaktlegen overlater situasjonentil annet helsepersonell og ikke involverer segselv utover eventuelt å konferere og gi råd oversamband. I andre situasjoner kan legens rollevære sentral for å få oppgradert hastegraden til enpasient, og få engasjert utrykning av luftambu-lanse.

For den enkelte allmennlege vil hyppighetenav alvorlige tilstander ofte være for liten til åkunne håndtere de mest kritiske situasjonene for-svarlig. Spesialisthelsetjenestens leger med anes-

Boks 10.3 Austevoll-studien

I alt 236 akuttmedisinske hendelser ble varsletog registrert av legene i Austevoll-studien iløpet av to år.– Det var langt mer akutt sykdom enn skade:

84 pst. av hendelsene var akutt sykdom,16 pst. akutt skade.

– De akuttmedisinske hendelsene omfattetet stort spekter av diagnoser, i alt 62 ulikeICPC-diagnoser, og var ikke avgrenset tilnoen få kjernetilstander.

– I alt 68 pst. av de akuttmedisinske hendel-sene resulterte i at pasienten(e) ble sendttil sykehus. I 94 pst. av hendelsene deltokambulansepersonell.

– Første kontakt ble tatt til legevaktsentraleni 43 pst. av de akuttmedisinske hendelsene,til AMK-sentralen i 36 pst og til legekontori 13 pst. av hendelsene. 8 pst. ble meldt påandre måter.

Kilde: Rørtveit & Hunskår (2009)


tesi- og intensivkompetanse engasjeres av AMK iutvalgte situasjoner og særlig der det vurderes atpasientens vitale kroppsfunksjoner kan være truetog der det er behov for en raskest mulig avklaringog eventuelt medisinsk intervensjon for å bergeliv og helse, jf. kapittel 11. Utrykning av anestesi-lege betyr ikke at legevaktlegen ikke skal delta.Legevaktlegen kan ha kortest responstid og erofte først hos pasienten, i tillegg er oppfølging avpårørende eller andre i krisesituasjoner en viktigfunksjon.

På et hendelsessted, for eksempel i et ulykkes-tilfelle, vil samhandling med ambulansetjenestenpå stedet være verdifullt. I Nasjonal traumeplanfra 2015 framheves allmennlegens rolle i traume-systemet i perifere områder med lang vei til syke-hus. I forslag til ny nasjonal traumeplan, som nåligger til behandling hos de regionale helseforeta-kene, stilles det krav til legevaktlegens deltagelseved traumer (Nasjonal kompetansetjeneste fortraumatologi, 2015). Allmennlegen må kunne gilivreddende behandling på stedet sammen medambulansepersonell og må være forberedt på rol-len som medisinsk teamleder. Riksrevisjonen har ien rapport til Stortinget om de prehospitale tje-nestene uttrykt forventninger om at de fleste pasi-enter blir vurdert av vaktlege på hendelsesstedet(Riksrevisjonen, 2006).

10.5 Fastlegene

10.5.1 Fastlegenes øyeblikkelig hjelp på dagtid

På landsbasis blir det tatt imot mange flere øye-blikkelig hjelp-pasienter daglig i fastlegeordnin-gen enn på legevakt. Nklm har anslått at landetsfastleger tar imot om lag 4 mill. ø-hjelp-pasienter iåret (Hunskår et al., 2014). Fastlegeforskriftenfastsetter at fastlegen skal prioritere listeinnbyg-gerne ut fra en konkret medisinsk vurdering avhaste- og alvorlighetsgrad. Men det foreligger idag ingen krav til medisinsk-faglig kompetanseved henvendelser til fastlegekontoret i motsetningtil legevaktsentralen der det er krav til bachelor-kompetanse for personell på legevaktsentral somtar imot telefonhenvendelser. Fastlegene bør forsi-kre seg om at de i sin fastlegevirksomhet har godesorteringsrutiner når pasienter henvender seg forøyeblikkelig hjelp. Helsesekretærer og sykeplei-ere i fastlegekontor bør ta i bruk Telefonråd, somer et elektronisk beslutningsstøttesystem utvikletfor hastegradssortering ved legekontor og lege-vakt.

Etter fastlegeforskriften har fastlegen plikt til ådelta i legevakt enten det dreier seg om legevaktutenfor ordinær åpningstid eller kommunens øye-blikkelig-hjelp-tjeneste på dagtid. I tillegg skalfastlegen innrette sin praksis slik at listeinnbyg-gere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas ogvurderes i åpningstiden. På dagtid forutsettes ø-hjelp-tilbudet som regel ivaretatt av fastlegeneselv, mens beredskapen på ettermiddag, kveld,natt og i helgene ivaretas gjennom legevaktord-ninger. Fastlegene skal også samarbeide om øye-blikkelig hjelp for å dekke opp ved fravær fra prak-sis.

I forbindelse med fastlegereformen i 2001 bledet innført mer forpliktende bestemmelser omøyeblikkelig hjelp på dagtid, men det er mangeeksempler på at det ikke er etablert et godt noksystem på dagtid når det gjelder legevaktordning.

I en studie om fastlegepasienters bruk av lege-vakt ble det påvist stor variasjon i bruk av legevakt(Sandvik, Hunskår & Diaz 2012). Den viktigstekonklusjonen fra studien var at hvis fastlegerhadde bedre tilgjengelighet for akutte henvendel-ser ville dette kunne gi et potensial for flytting avflere hundre tusen kontakter fra legevakt til fast-lege.

Risvollan legesenter i Trondheim var blant deførste som innførte en modell for tildeling av timehos fastlegen samme dag. Målet er bedre tilgjen-gelighet ved telefonhenvendelser, kortere vente-tid, færre forsinkelser på venterommet, og manunngår at folk drar til legevakten i stedet for å gåtil fastlegen. Time samme dag er mulig fordi fast-legene har ryddet plass i avtaleboken slik at dehar 50–60 pst. ledig kapasitet hver dag. Pasien-tene tar kontakt med legesenteret ved hjelp avtelefon eller SMS. Alle pasienter som har fastlegeved legesenteret, får tilbud om time samme dageller senest neste morgen dersom SMS sendesom ettermiddagen. Anslag fra erfaringene på Ris-vollan legesenter tilsier at om lag syv ø-hjelptimerper 1000 innbyggere på fastlegens liste er en til-strekkelig kapasitet i fastlegens praksis. Økt kapa-sitet hos fastlegene til å ta imot flere pasienter iløpet av kort tid, kan trolig avhjelpe pågangen pålegevakt, selv om det er lite kunnskap om effek-tene. Hunskår et al. (2014) viser til at det mangesteder er for liten kapasitet i fastlegeordningen ogat legevakten opplever pågang tidlig på ettermid-dagen fra pasienter som burde ha kommet til påfastlegekontoret.

Nklm har beregnet at om lag 200 000 av lege-vakttjenestens pasienter kategorisert i grønnhastegrad kan flyttes fra legevakt til fastlegekon-tor. Bare i få legevaktdistrikter vil dette merkes i


en grad som gir rasjonaliseringsgevinster i formav færre leger og annet personale på vakt. Mendet gir anledning til noe mer beredskapsaktivitet,mer rom for sykebesøk og utrykninger med noemindre sjanse for samtidskonflikter mellom de fåalvorlig syke ute og de mange ganske friske innepå legevaktstasjonen (Hunskår et al. (2014).

10.5.2 Kveldsåpne fastlegekontor

Kveldsåpne fastlegekontorer er ikke blitt en eta-blert del av den offentlige helsetjenesten. I mangeandre land har fastlegekontorer lengre åpningstidenn i Norge, men fordi ansvaret for øyeblikkelighjelp er organisert på andre måter i andre land, ersammenlikningen ikke så relevant. Det er en ten-dens til at flere leger slår seg sammen og dannerpraksiser med opptil 8–10 leger som kan gi enmulighet for å ha kveldsåpent de fleste hverdager.

Det er ikke gjort studier av effektene for lege-vakttjenesten ved at fastleger utvider åpningsti-dene sine, og det er derfor lite grunnlag for å sinoe om hvilke effekter kveldsåpne fastlegekonto-rer kan gi. Helsedirektoratet (2015d) har erfart atder kveldsåpne fastlegekontor har vært forsøkt,har tilbudet ikke vart over tid. Dette knytter direk-toratet blant annet til at legevakt er et lett tilgjen-gelig alternativ utenfor legekontorenes åpnings-tid. I tillegg finnes en del private legesentre oglegevakter med kveldsåpent, som dekker en delav behovet i de største byene. Helsedirektoratet(2015d) har foreslått at kveldsåpne fastlegekonto-rer prøves ut og evalueres i et utvalg kommuner,slik at man vinner erfaring. Forslaget innebærersamtidig at finansieringen av kveldsåpne fastlege-kontor og legevakt sees i sammenheng. Direkto-ratet viser også til utvikling av ny programvaresom gir legevaktsentralene mulighet til å bestilletime hos et fastlegekontor på vegne av pasienten,enten til time dagen etter eller senere. Effekten avinnføring av et slikt system, kan bli at bruken avbåde legevakt og fastlegekontorene blir riktigere iforhold til alvorlighets- og hastegrad.

Legeforeningen (2015) antar at kveldsåpnefastlegekontorer for en stor del vil bidra til å flytteaktivitet fra fastlegenes egen dagtid til kveld, medliten avlastning av legevakttjenesten som resultat.

10.6 Legevakttjenesten

I internasjonal sammenheng skiller den norskelegevakttjenesten seg ut. Få andre land har byg-get opp en primærhelsetjeneste som er i døgnbe-redskap og som sorterer pasientstrømmen inn

mot sykehus. Mange land har åpne akuttmottak isykehusene og følgelig problemer med storpågang av uselekterte pasienter i akuttmottakeller emergency centers, med lange ventetider ogkapasitetsproblemer.

10.6.1 Formål

Legevakttjenestens formål er nært knyttet til densrolle som en del av den akuttmedisinske bered-skapen, og til kommunenes ansvar for å yte øye-blikkelig hjelp.

Akuttmedisinforskriften (2015) definerer lege-vakt slik:

«Med kommunal legevaktordning menes idenne forskriften virksomhet som gjennomhele døgnet skal vurdere henvendelser omøyeblikkelig hjelp og foreta nødvendig oppføl-ging.»

Ifølge Hunskår et al. (2014) skal legevakt være endel av den allmenne helseberedskapen i kommu-nen og ha ansvar for å diagnostisere, primærbe-handle og stabilisere tilstander som er akutt livs-truende og som krever at pasienten må raskt tilsykehus. Men det største volumet av legevakttje-nester vil være å diagnostisere og ferdigbehandleakutte allmennmedisinske tilstander, der pasien-ten ikke trenger spesialisthelsetjenester ellersykehusbehandling.

Legevakthåndboken knytter formålet nærtopp til øyeblikkelig hjelp, og understreker at lege-vakt ikke er en utvidet, kveldsåpen fastlegetje-neste:

«Den kommunale legevaktordningen er en all-mennmedisinsk virksomhet som skal sikre atalle som oppholder seg i kommunen, kan fånødvendig helsehjelp. Ordningen skal heledøgnet vurdere henvendelser om øyeblikkelighjelp og foreta nødvendig oppfølging. Ordnin-gen er et tillegg til fastlegens tilbud om øyeblik-kelig hjelp til innbyggerne på sin liste innenforfastlegekontorets åpningstid. Legevakt er ikkeen utvidelse av fastlegens virksomhet tilkveldstid.» (Johansen, Blinkenberg, Arentz-Hansen & Moen, 2015).

Legevakt dreier seg om å ta imot uselekterte pasi-enter med en stor bredde av ulike medisinske pro-blemstillinger. Gode medisinske kunnskaper,erfaring og evne til å vurdere risiko, hastegrad ogalvorlighet hos pasienten er sentrale egenskaper


hos legevaktpersonellet. I tekstboks 10.4 gjengiset eksempel fra Lenvik i Troms på hvordan kom-muner kan informere om legevakttjenesten.

10.6.2 Aktivitet, hastegrad og alvorlighet

Legevaktene i Norge har et stort klinisk omfang. I2014 hadde legevakttjenesten tett opptil 2 mill.kontakter. Størstedelen av kontaktene, om lag1,35 mill., var konsultasjoner, I tillegg kom 45 000enkle kontakter, foruten ca. 65 000 sykebesøk.Dessuten ble det registrert i underkant av 500 000telefonkonsultasjoner med sykepleier eller lege.

I 2014 var det i Norge 191 legevakter, i 2015var det 190. Helsedirektoratet har anslått om lag

1600 årsverk ved norske legevakter. Hunskår etal. (2014) har anslått at mellom 8000 og 10 000personer hvert år arbeider i legevakttjeneste, menmange i kun et lite antall vakter. Grunnlaget forlegevaktsaktiviteten er antall regningskort fra dedeltagende leger som registreres av HELFO.

En grundigere undersøkelse av aktiviteten ilegevakt gjennomføres hvert år ved Nklms syvVakttårnlegevakter, som er et fast, representativtutvalg av legevakter. Kontaktrater ved legevak-tene lages på grunnlag av data fra disse legevak-tene, og uttrykker summen av enkle kontakter,telefonkontakter og konsultasjoner. Kontaktrateni 2014 ble anslått til 338 pasientkontakter per årper 1000 innbyggere mot 415 i 2010, ifølge Eike-land, Raknes & Hunskår (2015). Kontaktrateneved legevaktene har vært i nedgang over flere år,mens antall regningskort til HELFO ikke har visttilsvarende nedgang i samme periode. Det ervisse utfordringer knyttet til å oppnå komplettregistrering i Vakttårnprosjektet. I tillegg harVakttårnlegevaktenes representativitet endret segsiden 2005–2006, slik at kontaktratene trolig girfor lave anslag.

Pasientenes alderssammensetning

Aldersgruppene med spesielt høyt forbruk avlegevakttjenester er spedbarn og småbarn i alde-ren 0–2 år, unge voksne omkring 20–25 år og deeldste eldre fra 90 år og oppover. Kontaktraten perindivid i disse aldersklassene ligger betydelig høy-ere enn kontaktraten per individ i øvrige alder-sklasser. Den høye kontaktraten blant ungevoksne skyldes trolig studenter som har flyttethjemmefra og som ikke har skaffet seg fastlege påstudiestedet.

Den høye legevaktbruken blant personer over90 år utgjør i dag en relativt liten andel av legevak-tenes virksomhet fordi de utgjør en svært liten delav befolkningen. De eldste vil i framtiden utgjøreen større andel av befolkningen med økt etter-spørsel etter legevakttjenester som følge.

Kapasitetsutnyttelse og pågang

Helg, høytider og ferier er legevaktenes høyse-song. Aktiviteten gjennom året er nokså jevn, utensærlig nedgang i sommermånedene. Tilgjengelig-het i fastlegeordningen er en avgjørende faktor forhvordan pasienter faktisk bruker legevakttje-nesten.

På hverdagene er det svingninger i antall kon-takter gjennom døgnet med en topp mellom kl. 17og 22. I helgene er antall kontakter mer jevnt for-

Boks 10.4 Lenvik kommune: Når skal du ringe legevakta?

Lenvik kommune er vertskap for felles lege-vakttjeneste for kommunene Tranøy, Berg,Torsken, Lenvik, Sørreisa og Dyrøy, og gir føl-gende informasjon på nettet:

Når skal du ringe legevakta? Legevakta eret tilbud til deg som får akutt sykdom ellerskade som ikke kan eller bør vente til nestedag. På legevakta blir pasienter prioritert etteralvorlighetsgrad på sykdom eller skade. Dettebetyr at ventetiden kan variere etter hvoralvorlig tilstanden er. Dersom din medisinsketilstand blir forverret etter at du snakket medsykepleier eller lege, må du ringe tilbake ellervurdere å ringe 113.

Når skal du ikke ringe legevakta? Lege-vakta er en beredskapsvakt og det er derforhelt nødvendig at det opprettholdes kapasitettil å yte hjelp når det står om liv. Personell pålegevakta har ikke kapasitet til å prioritere:– Utredninger og henvisninger av ikke

akutte skader og sykdomstilstander.– Kontroller og oppfølging av sykdommer og

skader.– Resepter som ikke er på livsviktige medisi-

ner.– Fornyelse av resepter.– Forlengelse av sykmeldinger.– Utskriving av attester.

Alle fastleger har avsatt timer til øyeblikkelighjelp på dagtid.

Kilde: Lenvik.kommune.no/helse-og-omsorg/helsetjenester/legevakt/


delt gjennom døgnet. Data fra de syv Vakttårn-legevaktene i 2014 viser at 38. pst av kontakteneskjer på dagtid, 48 pst. på kveldstid og 13,5 pst. omnatten.

For en legevakt med et opptaksområde på10 000 personer, innebærer kontaktratene i lege-vakt at det som et gjennomsnitt må forventes ioverkant av ni kontakter i løpet av et døgn i lege-vakttjenesten. Om natten vil snittet ligge på omlag én kontakt, de øvrige kontaktene fordeles overdag, ettermiddag og kveld. Et slikt volum er et sta-tistisk snitt, og sier ikke noe om sannsynlig aktivi-tet ved en konkret legevakt.

Avhengig av avstand til legevakt, sesong, syke-lighet og skadeomfang i kommunen kan ratenevære vesentlig annerledes i den enkelte kom-mune. Varierende folketall grunnet trafikk-mengde, hyttebeboere, turisme og større arrange-menter i kommunen m.m. vil påvirke antall kon-takter til legevakt. Pågangen på legevakt påvirkesbåde av befolkningsstørrelse og alderssammen-setning. Bruken påvirkes også av yrkes- ognæringsstrukturen i den eller de kommunenesom legevakten yter tjeneste. Det har også noe åsi om legevaktdistriktet har videregående skolereller høyskoler og universitet, og hvordan avstan-der og kommunikasjonsmønster er. Antall flykt-ninger, midlertidige arbeidsinnvandrere og andrepersoner uten fastlege påvirker også pågangen.

Hastegrad og alvorlighet

Akutt sykdom og skade, som enten er livstruendeeller antatt livstruende, utgjør en liten del av lege-vaktenes samlede aktivitet. Nklms kontaktraterkan tyde på et aktivitetsnivå som er om lag 13 gan-ger høyere enn det omfanget av akuttmedisinskehendelser som ble funnet i Rørtveit & Hunskår(2009). Dataene er ikke direkte sammenlignbare,siden Austevollstudien registrerte fra hele døgnetog fra alle kontaktpunkter, ikke bare legevakt,men gir likevel en pekepinn på legevakttjenestensvolum i forhold til forekomsten av akutt skade ogsykdom.

De fleste kontaktene til legevakten er vanligetilstander (Hunskår et al., 2014). Mange akuttme-disinske tilstander er også enkle å identifisere.Men mellom disse gruppene forekommer et gan-ske stort volum av kontakter som trenger raskavklaring om det skjuler seg noe alvorlig og i ver-ste fall livstruende. Dette krever spesifikk og sys-tematisk allmennmedisinsk tilnærming samt godeverktøy for hastegradsvurdering og prioritering.Sentralt er også telefonrådgivning, som må tahøyde for stor usikkerhet og at tilstanden kan

være i utvikling. Usikkerheten kan minimaliseresgjennom kompetanse, teknologi og organisering,men kan ikke elimineres helt.

Mange pasienter som tar kontakt med lege-vakt kan ha tidlige og uspesifikke tegn til sykdomsom gjør det vanskelig å stille en sikker diagnose.Framfor å stille diagnose, vil legevaktlegen somoftest legge vekt på å ta stilling til om pasientenmå innlegges i sykehus eller ikke, om det hastermed avklaring eller behandling, om pasienten måkomme til legevakten eller om pasienten i stedetkan oppsøke fastlegen dagen etter (Hunskår et al.,2014).

Hvert år håndteres om lag 50 000 pasientkon-takter med høyeste hastegrad (rød) ved norskelegevakter. I 2014 var om lag 70 pst. av aktivitetenved legevakt knyttet til laveste hastegrad (grønn),27 pst. i mellomste hastegrad (gul) og 3 pst. i høy-este hastegrad (rød). Disse andelene har vært sta-bile over tid. Omgjort til rater per innbygger, medutgangspunkt i om lag 340 pasientkontakter per1000 innb. per år, var det 10,1 røde kontakter, 91,5gule kontakter og 236,3 grønne kontakter (Eike-land, Raknes & Hunskår, 2015).

Hastegrad og alvorlighet i sykdom er to for-skjellige størrelser. Samtidig er det en klar samva-riasjon mellom dem innen akuttmedisinen. Kjent,alvorlig sykdom hos en pasient innebærer somregel ikke at en situasjon er tidskritisk. Det erførst når det oppstår en akutt forverring eller enendring i sykdomsbildet, at en situasjon må avkla-res innen kort tid.

Boks 10.5 Hastegrader i Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp

Hastegrad rød (akutt): Hastegrad for antattkritisk tilstand der de vitale funksjoner kanvære truet eller manifest forstyrret og derambulanse skal rykke ut og lege alarmeres.

Hastegrad gul (haster): Hastegrad forantatt alvorlig tilstand der de vitale funksjo-nene kan bli truet og der det er behov forumiddelbar situasjonsvurdering av lege ellertransport til sykehus.

Hastegrad grønn (vanlig): Hastegrad fortilstander der det antas at tidsmomentet medi-sinsk sett ikke er avgjørende og som kan fore-legges lege til vurdering ved første passendeanledning.

Kilde: Helsedirektoratet (2012)


Hvert år henviser legevakttjenesten om lag300 000 pasienter til sykehusinnleggelse som øye-blikkelig hjelp. Nklm anslår at 50 000 av disse til-hører laveste hastegrad (grønn respons), mens200 000 pasienter tilhører mellomste hastegrad(gul respons). De øvrige ø-hjelpinnleggelsene fralegevakt, om lag 35 000 per år, er pasienter i haste-grad akutt (rød). Pasienter som innlegges utgjørom lag 20 pst. av alle pasientkontaktene i legevakt-tjenesten, om man tar utgangspunkt i det samledeantall konsultasjoner, sykebesøk og enkle kontak-ter (om lag 1,5 mill.). Ø-hjelpinnleggelsene fralegevakt utgjør om lag 60–70 pst. av alle ø-hjel-pinnleggelser i sykehus.

De fleste ø-hjelpinnleggelser i sykehus fralegevakt gjelder pasienter som er kategorisert ilaveste eller mellomste hastegrad av legevaktlege.Men fordi legevakttjenesten håndterer store pasi-entvolum, utgjør ikke disse noen stor andel av detsamlede volum av pasienter i disse hastegradene.Som andel av sykehusinnleggelser er det imidler-tid et betydelig antall.

Den høye andel av pasienter i laveste haste-grad (grønn respons) i legevakttjenesten viser atlegevaktene bruker store deler av sine ressurserog tid til ikke-akutte helseproblemer. I én studie(Welle-Nilsen, Morken, Granås, & Hunskår, 2009)ble det tatt sikte på å avdekke omfanget av helse-problemer i legevakt som pasienten enten kunneha håndtert selv, eller som kunne ha vært henvisttil legehjelp neste dag. Her ble en andel av konsul-tasjonene ved fire legevakter i Hordaland gjen-nomgått. Legene brukte om lag 18 pst. av sin kon-sultasjonstid på alminnelige helseplager som pasi-enten kunne ha håndtert selv og om lag 32 pst. avtiden gikk med til konsultasjoner om alminneligehelseplager som kunne ha ventet til neste dag.

10.6.3 Prioritering i legevakt

Et viktig spørsmål i tilknytning til legevakt er omlegevakten har utviklet seg til noe annet enn detsom er formålet med tjenesten og om hvilke for-hold som påvirker prioriteringen i legevakt. Fåstudier har sett på hvilke mekanismer som bidrartil at legevakttjenesten bruker en stor del av sinkapasitet til pasienter med enkle problemstillin-ger. En forklaring kan være at rammevilkår somfinansiering og organisering stimulerer til sær-skilte prioriteringer, eller at ytre forhold som fast-legenes funksjon eller befolkningens preferanservirker inn. En tredje forklaring kan ligge i legevak-tens indre mekanismer, gjennom mangelfull fagligledelse, praktiske hindre eller personellets prefe-ranser.

Nklm har i sin rapport til Akuttutvalget lagtvekt på å utvikle legevakttjenestens akuttmedisin-ske beredskapsfunksjon (Hunskår et al., 2014). Itillegg har Nklm lagt vekt på det store volumet avpasienter i norsk legevakttjeneste, der en betyde-lig andel er uavklarte og uselekterte pasientermed stor grad av usikkerhet omkring sin helsetil-stand og utsikter til forverring. Dette volumet kanikke henvises til ambulanse eller sykehus, menmå håndteres i legevakt. Nklm har samtidig fore-slått tiltak for å lette tilgjengeligheten til fastlegenmed større mulighet for legevaktene å kunne prio-ritere strengere mellom pasienter.

Det nasjonale Traumeutvalget har i sin rapportfra 2015 lagt vekt på legevaktens funksjon som enakuttmedisinsk ressurs (Nasjonal kompetansetje-neste for traumatologi, 2015).

I sin innspillsrapport for en bedre legevakt harLegeforeningen lagt vekt på at legevakten har enviktig rolle som en trygghetsskapende institusjon,ved at det skal være enkelt å kontakte legevaktennår man er engstelig for sin egen eller andreshelse (Legeforeningen, 2015). Legeforeningenmener at legevakttjenesten i for stor grad har mis-tet sin opprinnelige funksjon som en akuttmedi-sinsk beredskapstjeneste, og omtaler i rapportenat flere legevakter har utviklet seg til å bli kvelds-åpne legekontor med pågang av pasienter medproblemstillinger som verken er livstruende ellerakutte. Legeforeningen mener det er en utfor-dring for legevakttjenesten at det er etablert enforventning om at legevakten alltid skal være til-gjengelig, og at kapasitetsproblemer i legevaktkan medføre at de som virkelig har behov forakutt hjelp prioriteres feil, eller får svekketbehandlingskvalitet.

Prioritering mellom pasienter er avgjørende ilegevakter med så stor pågang at det oppstår sam-tidighetskonflikter. I byer og storbyområder, samti store, interkommunale legevakter med storeopptaksområder er prioritering mellom pasienterhelt avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet itjenesten. Legeforeningen (2015) understreker atlegevaktene må ha gode rutiner for prioritering avpasienter, slik at ikke stor pågang hindrer forsvar-lige, faglige vurderinger av tilstander som haster.

Finansieringsordningenes betydning for prioritering

Prioritering på legevakt påvirkes av flere forhold.Det økonomiske grunnlaget for å ha mer perso-nellressurser, utstyr og kjøretøy kan være bedre ikommuner med mange innbyggere og i større,interkommunale legevaktsamarbeid.


Dagens finansiering og avlønning av legevakt-tjeneste skjer gjennom statlige aktivitetsbaserterefusjoner, egenandeler fra pasientene og til delsogså beredskapslønn fra kommunen. Legevaktle-genes avlønning er for en stor del aktivitetsbasertved at både refusjoner og egenandeler utløses vedutført aktivitet i form av kontakter og konsultasjo-ner, og refusjoner og egenandeler utbetalesdirekte til legene om ikke annet er avtalt. En slikaktivitetsbasert finansiering gir høy aktivitet.Mange innbyggere får dermed et tilbud med godtilgjengelighet. Disse økonomiske insentivenekan påvirke prioriteringen i legevakt, spesielt medhensyn til avveiningen mellom å prioritere pasien-ter inne på legevaktstasjonen opp mot utadrettetvirksomhet gjennom sykebesøk og utrykninger.Unntak fra dette gjelder legevaktleger på fastlønn, der kommunen i prinsippet mottar statensrefusjoner for legevaktarbeid.

Om lag halvparten av landets legevakter bru-ker fastlønn i deler av døgnet. Fastlønn er avtale-festet i arbeid nattestid i alle interkommunalelegevakter med tilstedevakt. Fastlønn er tatt ibruk ved en del store legevakter med fast ansatteleger. Fastlønn er også utbredt i en del kommunermed lite befolkningsgrunnlag og lav aktivitet ilegevakt. Enkelte kombinasjoner av fastlønn ogaktivitetsbasert avlønning av legevaktleger finnes,som oftest i kommuner som av rekrutteringshen-syn lar fastlønnede leger beholde en del av refu-sjonene selv.

På oppdrag fra utvalget har Godager & Iversen(2015), vurdert avlønning i legevakt og kartlagtsynspunkter fra legevakter med erfaring med fast-lønn. Kartleggingen er utført i samarbeid medNklm og viser relativt sterk støtte til at fastlønnlegger til rette for riktigere prioritering av pasien-ter, basert på medisinsk-faglige og ikke økono-miske vurderinger (46 pst. helt enig). Dessutenframkom det også støtte til at fastlønn bidrar til åbedre kommunens styring med driften (46 pst.helt enig), samt til at legevaktleger med fastlønnogså kan anvendes til å følge opp pasienter i kom-munale akuttsenger (33 pst. helt enig).

Godager & Iversen (2015) finner imidlertid atdet er vanskelig med utgangspunkt i økonomisktankegang å gi et entydig svar på om en overgangfra takstbasert avlønning til fastlønn er å fore-trekke. I helsetjenesten er det ofte langt flere målenn det er virkemidler, og i praksis er det ikke noeavlønningssystem som kan oppfylle alle mål fulltut. Argumentet for fastlønn er sannsynligvisstørre i mindre sentrale kommuner enn i sentralekommuner. I mindre sentrale kommuner er troligbefolkningsgrunnlaget for lite til at kombinasjo-

nen av beredskapstillegg og takster er attraktivnok for å rekruttere til legevakt. Befolknings-grunnlaget tilsier dessuten at legevaktene vilutføre sammensatte oppgaver siden lite befolk-ningsgrunnlag ikke gir rom for flere leger ogarbeidsdeling på kveld og natt. I de større byeneder befolkningsgrunnlaget og inntektspotensialeti tradisjonell legevakt er større, kan man troligtenke seg mer differensiert avlønning med plassfor takstbasert ordning i de tradisjonelle legevakt-oppgavene og fastlønn i de mer komplekse opp-gavene som følger med kommunenes økte ansvarfor helse- og omsorgstjenester. Men også i storby-legevaktene kan fastlønn innebære større stabili-tet hos personellet og større jobbtilfredshet gjen-nom regulerte faste ansettelser med fagligeutviklingsmuligheter gjennom ansettelsen, ifølgeGodager & Iversen (2015).

NSDM har påpekt at legevaktens beredskaps-funksjon motvirkes gjennom statens finansieringav legevakttjenesten:

«Beredskap krever en form for slakk i tje-nesten slik at legene kan rykke ut og prioriteredet som haster mest. Da må legevaktressur-sene i vakt være avpasset pasientgrunnlaget.Men så lenge avlønning av leger stort sett base-rer seg på en stykkprismodell, vil denne avpas-ningen og slakken være vanskelig å få på plassmange steder. Det er ikke noe økonomiskinsentiv for å kalle inn ekstra lege når det er tra-velt og kø på legevakta. Tvert imot, da tapervaktlegen potensiell inntjening.» (Brandstorp,2014).

10.6.4 Rekruttering og bemanning

Rekruttering

Deltakelse i legevakt er obligatorisk for fastleger.Det gis rett til fritak under visse forutsetninger,men undersøkelser viser at langt flere enn demsom formelt har rett til fritak, ikke deltar i lege-vakt (Sandvik & Hunskår, 2015).

Da fastlegeordningen startet var antallet fastle-ger 3 661. Ved utgangen av 2014 var antallet 4 512.Fra 2001 til 2014 har det vært en reduksjon i gjen-nomsnittlig listelengde fra 1162 innbyggere til 1124innbyggere (Helsedirektoratet, 2015c). Reduksjo-nen er marginal, men kan ha sammenheng mednytt, statlig stimuleringstilskudd fra 2013 på Helse-og omsorgsdepartementets budsjett til opprettingav nye fastlegehjemler i kommunene.

Sandvik, Hunskår & Diaz (2012) har vist atfastlegenes deltakelse i legevakt varierer mellom


sentrale og desentrale strøk av landet. I de mestrurale områdene er så mye som 77 pst. av fastle-gene med i legevakt, mens i de mest sentraleområdene er deltagelsen så lav som 42 pst. Sammestudie viste at kvinnelige fastleger har lavere vakt-deltakelse enn mannlige i alle aldersgrupper ogmed færre pasientkontakter. Vaktdeltakelsen avtarmed fastlegenes alder og med økende listelengde.Innvandrerfastleger med kort botid i Norge harden høyeste vaktdeltakelsen (81 pst.).

Fastlegenes andel av aktiviteten i legevakt harfalt nokså jevnt i perioden 2006–2014 (Sandvik &Hunskår, 2015). Andelen deltakende spesialister iallmennmedisin har også falt i samme periode.Andelen av kontaktene som utføres av de mestkompetente legene, spesialister i allmennmedisinog erfarne fastleger som deltar i vakt, er beskje-den og fallende.

Det er relativt store forskjeller i inntektsmulig-hetene i legevaktarbeid mellom sentrale og min-dre sentrale strøk i landet (Brandstorp, 2014). Inn-tektspotensialet for leger i legevakttjeneste erstort i sentrale områder og mindre i spredtbygdeområder og avlønnes her til dels med bered-skapslønn for å sikre en viss inntekt. Ifølge NSDMer det et paradoks at legene i små distrikter harden høyeste vaktbelastningen og den minste inn-tekten på vakt.

Bemanning

På kveld, natt og helg har 80 pst. av legevaktenekun én lege på vakt. I alt 40 pst. av legevaktene eruten sykepleier på vakt til enhver tid på døgnet ogbare 20 pst. av legevaktene har organisertbakvaktlege for lege i vakt (Morken, Midtbø &Zachariassen, 2014).

En undersøkelse Nklm gjennomførte i 2011ved alle landets legevakter viste at av legene somvar alene på vakt, var 19 pst. turnuslege og 21 pstvikar. I alt 9 pst. av legene alene på vakt hadde pro-blemer med å forstå og gjøre seg forstått på norsk(Morken & Zachariassen, 2012).

Legevakt kan være i tilstedevakt, hjemmevakteller bakvakt. Bakvakter er etablert av ulike årsa-ker. Akuttmedisinforskriften stiller krav til veiled-ningsbakvakt for leger uten selvstendig vaktkom-petanse. I tillegg etableres i en del tilfeller bered-skapsbakvakt ved sterk pågang på legevakten ogstort pasientvolum. Det finnes også beredskaps-bakvakt ved lang reisevei.

10.6.5 Ledelse, fagutvikling og kompetanse

Ifølge Hunskår et al. (2014) er det avsatt få ressur-ser til kvalitetsutvikling og ledelse i legevakt.Både daglig leder og medisinsk-faglig leder avlegevakt er som oftest i deltidsstillinger. Det erikke uvanlig at medisinsk-faglig leder med tittellegevaktsjef har en stilling på 20 pst.

Med 1–2 ansatte på vakt i de fleste legevakter,er det lite rom for oppbygging av fagmiljø ellerfagutvikling. I tillegg deltar fastlegene i stadigmindre grad i legevakttjeneste og det samme gjel-der andelen av spesialister i allmennmedisin.Sammen med høy vikarbruk i en del legevakter,har dette uheldige konsekvenser for kompetanse-nivået i legevakttjenesten.

Flere har påpekt kompetanseutfordringer ilegevakttjenesten. Tidligere har det vært få for-melle krav til legevaktpersonell. Med revidertakuttmedisinforskrift er det innført kompetanse-krav for selvstendig vaktlege, jf. kapittel 5.1.1.

Spesialister i allmennmedisin må fornye sinspesialisering hvert femte år. Hittil har det ikkevært krav om legevakttjeneste i en slik resertifise-ring, og fast ansatte legevaktleger kan heller ikkeresertifiseres som spesialister i allmennmedisinuten å opparbeide tilstrekkelig praksis som fast-lege.

10.6.6 Sykebesøk og utrykninger

Sykebesøk og utrykninger utføres i stadig mindreomfang. Om lag 36 pst. av landets legevakter haregen legevaktbil. Dette er biler som er spesieltutrustet for formålet. En noe lavere andel har uni-formerte biler, og enda færre har biler godkjentsom utrykningskjøretøy (Morken, Midtbø &Zachariassen, 2014).

Sykebesøk

Det mangler nasjonale retningslinjer for omfangav sykebesøk eller kriterier for sykebesøk fralegevakt. Om lag 5 pst. av landets legevakter opp-gir at de aldri gjennomfører sykebesøk (Morken,Midtbø & Zachariassen, 2014).

I årsstatistikkene fra Nklm er sykebesøk kate-gorisert sammen med utrykning der legevaktlegerykker ut som ledd i en ambulanseutrykningrekvirert fra AMK-sentralene. På regnings-kortene til legene skilles det ikke mellom sykebe-søk eller utrykning. Nklm har estimert at det utfø-res om lag dobbelt så mange utrykninger somsykebesøk av lege.


I 1995 foretok legevaktene om lag 685 000hjemmebesøk, i 2000 omkring 357 000 sykebesøk,mens det ble utløst takster for om lag 65 000utrykninger/sykebesøk i 2014 (Sandvik & Hun-skår, 2015).

Sykebesøk gjøres i hovedsak til eldre pasien-ter. For personer på 90 år og eldre skjer om lag20–30 pst. av kontaktene i form av sykebesøk.

Vaktleger i små utkantkommuner med færreenn 2000 innbyggere reiser oftest i sykebesøk. Enårsak til dette kan være at mange småkommunerikke har eget legevaktlokale. Sentralitet har betyd-ning for andel sykebesøk og er definert som enkommunes geografiske beliggenhet i forhold til etsenter hvor det finnes funksjoner av høy orden.Mens sykebesøkene utgjør seks pst. av alle kon-taktene til legevakt i de minst sentrale kommu-nene, synker denne andelen når kommunesentra-litet øker.

I storbyene er det svært sprikende funn.Enkelte byer har organisert seg med bilordningerog personell som reiser i sykebesøk. Oslo kom-mune utførte i 2014 om lag 15 700 sykebesøk(Oslo kommune, Helseetaten, 2015). Oslo stårdermed for over 20 pst. av sykebesøkene i helelandet, men har ikke mer enn 12,5 pst. av landetsbefolkning. Trondheim var tidlig ute med egenlegevaktbil, og Drammen har gjennomført syke-besøk og utrykninger med legevaktbil bemannetmed lege og sykepleier. Andre byer, som Bergenog Tromsø, har svært få sykebesøk. Bergen harikke legevaktbil, men har en egen besøksordningfor sykehjem.

Nklm evaluerte drift av legevaktbil i Drammeni 2009 (Hallgren & Mikaelsen, 2009). En av kon-klusjonene var at drift av legevaktbil fungerer bestdersom legen ikke går i samdrift med ordinærtlegevaktarbeid der konsultasjoner er avlønnetmed refusjoner. Det ble også anbefalt at personel-let dedikeres sykebesøk og utrykninger, medandre ord at bemanningen økes, og at fastlønnbenyttes.

I en egenevaluering fra Asker og Bærum lege-vakt i 2012 (Engzelius, 2012) rapporteres det 3387sykebesøk på årsbasis eller om lag ni sykebesøkper døgn med legevaktbilen i 2011. Det anslås omlag 484 sparte sykehusinnleggelser på årsbasis,ved at legevakt rykket ut til pasientens hjem. Ved640 sykebesøk ble unødig bruk av ambulanseunngått, og med tur-retur anslås det rundt 1200sparte ambulanseoppdrag på årsbasis. Tilsva-rende ble assistanse fra politi unngått i om lag 85besøk, ved at legevakten oppsøkte pasientenshjem. I ca. 20 pst. av sykebesøkene ble pasientenlagt inn i sykehus.

Utrykninger

I 2,1 pst. av legevaktkontaktene rykket lege utmed ambulanse (Eikeland, Raknes & Hunskår,2015). På landsbasis tilsvarer dette om lag 36 000årlige ambulanseutrykninger med legevaktlege.

Når AMK-sentralene beslutter at en henven-delse skal klassifiseres i hastegrad akutt (rødrespons), følger det av Indeks at ambulanse skalsendes ut og lege skal alarmeres. Når legevaktalarmeres fra AMK, er det legevaktlegens selv-stendige ansvar å avgjøre om han eller hun rykkerut. På legevakter som er samlokalisert med ambu-lansestasjon eller med sykehus, hender det atlegen følger med ambulansen fra ambulansesta-sjonen. I andre tilfeller bruker legen kjøretøy fralegevakten, egen bil eller reiser i drosje. Ambulan-sebåt/skyssbåt brukes også i noen tilfeller.

I revidert akuttmedisinforskrift er det krav omat legevaktordningen skal yte hjelp ved ulykker ogandre akutte situasjoner, blant annet rykke utumiddelbart når det er nødvendig. I rundskrivettil forskriften sies det at kommunen må sørge foren forsvarlig transportordning.

Bruk av egen legevaktbil og ambulanseperso-nell til transport av legevaktlege i utrykning, eriverksatt i Arendal interkommunale legevakt.Samarbeidet skjer etter avtale mellom legevaktenog Sørlandet Sykehus HF, og kommunen betalervederlag for bruk av ambulansepersonell og kjøre-tøy, jf. tekstboks 10.7.

Studier viser at AMK-sentralene i ulik gradvarsler legevakt ved rød respons. Det finnes ikkenasjonal statistikk over dette, men av over 5000rød respons tilfeller fant Zakariassen (2010) at detre målte AMK-sentralene varslet legevaktlege iom lag halvparten av tilfellene. KoKom og Nklmgjorde de samme funnene for alle AMK-sentra-lene i 2008, med stor variasjon mellom AMK-sen-tralene (Blinkenberg, Jensen & Press, 2008). Stu-dien av Zakariassen (2010) fant at utrykningsvil-lighet blant legevaktlegene var stigende vedøkende alvorlighet hos pasientene. Flertallet avrød respons-oppdragene (70 pst.) viste seg å værepasienter som ble nedgradert til gul hastegrad ogdermed likevel ikke var i en potensiell eller mani-fest livstruende situasjon. Studien viste også atdobbelt så mange pasienter ble kjørt direkte tilsykehuset hvis legevaktlegen ikke var alarmertved rød respons (31 pst.), sammenlignet med nårlegen var alarmert (16 pst.). Funnene kan tolkesdithen at dersom AMK-sentralene alarmerer lege-vaktlegene oftere, vil det kunne føre til reduksjonav unødvendige transporter direkte til akuttmotta-kene og dermed færre innleggelser i sykehus.


Studier viser store variasjoner i legers delta-kelse i utrykninger til akutt syke eller skadde pasi-enter. Ved storbylegevakten i Trondheim fantMomyr & Kindt (2011) en involveringsgrad på 13pst. I det interkommunale legevaktsamarbeidet iOrkdalsregionen var tilsvarende tall 32 pst. og vedlegevakten i Oppdal 50 pst.

Det er et stort spenn i allmennlegenes involve-ring i akuttmedisinske hendelser. I motsetning tilde relativt lave tall for involvering i Sør-Trøndelag,viser data for lege-utrykning ved rød respons iambulanseområdet for Helse Bergen en mye høy-ere involveringsgrad. I 2010 og 2011 skjeddelegeutrykning i 66 pst. av AMK-sendte røde

Boks 10.6 Flere sykebesøk i Drammensregionen

Figur 10.3 Legevaktbilen til Drammensregionens interkommunale legevakt, uniformert etter Nklms nye retningslinjer

Foto: Øystein Berg 2014

Nklm la fram nye retningslinjer for uniforme-ring av legevaktbil i 2014 (Aksnes, Mikaelsen,Valdersnes, Zachariassen & Øen, 2014). Dram-mensregionen interkommunale legevakt (IKL)har hatt legevaktbil i mange år, og var først utemed å uniformere legevaktbil i tråd med nye ret-ningslinjer (se bildet). Legevakten har et opp-taksområde på om lag 130 000 innbyggere iDrammen, Lier, Svelvik, Sande og Nedre Eiker.Lengste avstand fra legevakten til ytterkanten avdistriktet er om lag 45 km. Bilen er bemannetmed dedikert mannskap på to personer – enlegevaktlege og en sykepleier – for å øke kapasi-teten til å foreta sykebesøk og utrykninger.Bilen har GPS-sporing og kan følges av AMK-sentralen. Bilen er ikke rigget for pasienttrans-

port, men er utstyrt med akuttmedisinsk utstyr– legekoffert, medikamenter, hjertestarter,EKG, inhalasjonsutstyr, utstyr for sutur, kateteri-sering og blodprøvetaking. Erfaringen er atbehovet er spesielt stort blant eldre på sykehjemog eldre i omsorgsbolig, og det er til disse pasi-entgruppene de fleste sykebesøkene går til. Fra2011 til 2014 har legevakten økt antall sykebe-søk fra 1387 til 2333, en økning på nær 70 pst.Før Drammen fikk egen legevaktbil, benyttetlegevakten drosje, og antall sykebesøk var danede i 282 besøk per år (2010).

Kilde: Møte med Drammensregionens legevakt IKS, juni2014 samt Per Magne Mikaelsen, personlig meddelelse.


responser. Dette tallet økte til 70 pst. i 2014. Idenne oppsummeringen er Bergen, der det ikkeskjer noen legeutrykning, ekskludert fra materia-let. Om lag samme legeutrykningsgrad, 65 pst.,ble funnet i en studie fra 2012 i Hordaland (Brenn-vall, Hauken, Hunskår, Wisborg, & Zakariassen,2015).

Hunskår et al. (2014) har påpekt at praktiskeforhold, som kun én lege på vakt og store lege-vaktdistrikter, kan vanskeliggjøre legevaktensmulighet for å dra i sykebesøk eller delta i akutt-medisinske utrykninger med ambulanseperso-nell.

Samlokalisering med ambulansestasjon kanmuliggjøre mer samtrening der man utvikler hver-andres ferdigheter og øker kompetansen. I tilleggkan samlokalisering gjøre det lettere for legevakt-tjenesten å delta i utrykning. Eventuell bruk avambulanse til transport av legevaktpersonell børavtalefestes, og legevakten må sikre at det er til-strekkelig transportkapasitet om ambulansen erute i annet oppdrag.

I noen tilfeller vil det være en stor fordel åforeta undersøkelse og behandling på legekonto-ret på grunn av tilgang til utstyr og laboratorietje-nester. Undersøkelsesforholdene vil være bedreog assistentfunksjoner lettere tilgjengelig. Der-som det vurderes at transport til legekontor eller

legevaktlokale ikke vil representere en alvorligtidsforsinkelse eller en uforholdsmessig belast-ning for pasienten, vil den beste løsningen være atpasienten bringes dit, eventuelt i ambulanse. Iandre tilfeller vil det likevel være bedre at legenrykker ut eller reiser i sykebesøk til pasienten.Transport til legekontor kan for eksempel repre-sentere en uheldig forsinkelse av en sannsynligsykehusinnleggelse. En annen grunn kan være atpasienten åpenbart ikke vil ha godt av forlengettransportfase. Eksempler er gamle og svekkede,noen ganger døende pasienter. Dette kan værepasienter innlagt i sykehjem. Ikke sjelden gir enlegeundersøkelse i pasientens hjem et langt bedrebilde av pasientens totalsituasjon og er et viktigbidrag i vurderinger av hva som er det bestebehandlingsnivået; hjemme, øyeblikkelig hjelpdøgnopphold, sykehus osv. Pasienter med psy-kiske plager blir ofte vurdert best hjemme.

10.6.7 Pasienterfaringer

Brukernes erfaringer med helsetjenester er vik-tige for å vurdere kvaliteten på tjenestene. Nasjo-nalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunn-skapssenteret) gjennomfører jevnlig pasienterfa-ringsundersøkelser i helsetjenesten. De flesteundersøkelsene omhandler pasienterfaringer i

Boks 10.7 Lege/ambulansebil i Arendal legevaktdistrikt

Siden 2002 har Sørlandet Sykehus HF og Aren-dal interkommunale legevakt hatt en formellavtale om legevaktbil. Legevaktdistriktet omfat-ter ti kommuner i Aust-Agder og Telemark oghar store avstander. Legevaktbilen er i driftettermiddag og kveld med utvidet drift i helgerog høytider. Én av legene på vakt er dedikertsykebesøk og utrykninger, men arbeider forøvrig inne på legevakten mellom turene. I 2014hadde bilen 2003 oppdrag.– Helseforetaket stiller med utrykningsbil og

ambulansearbeider som sjåfør. Bilen harakuttmedisinsk- og sambandsutstyr tilsva-rende en ambulanse, men har ikke båre forpasienttransport

– Legevaktlegen er tilgjengelig for utrykningog bringer med seg legeutstyr, medikamen-ter osv.

– Legevakten fullfinansierer driften

Begge parter uttrykker god erfaring med dettekonseptet. Spesielt trekkes fram at ambulanse-

personell og legevaktleger blir godt kjent ogderfor har en god samhandling, også ved pasi-entbehandling i andre sammenhenger. Ambu-lansearbeideren deltar i pasientundersøkelsenesammen med legen og får gjennom dette enunik pasienterfaring. Legene lærer akuttprose-dyrer, samband og opptreden på skadested avambulansepersonellet. Elektronisk kommunika-sjonsverktøy gir mulighet for kommunikasjonmed AMK-sentralen og sikring av pasientopplys-ninger. Bilen kjøres av erfaren utrykningssjåfør,noe som reduserer risiko for ulykker. Siden detalltid er to personer i sykebesøk, øker sikker-heten for personellet. Et forhold som trekkesfram som et forbedringsområde, er å finne hen-siktsmessige oppgaver for ambulansearbeide-ren inne på legevakten mellom oppdragene.

Kilde: Enhetsleder legevakten i Arendal Arnhild G. Lund,enhetsleder ambulansetjenesten i Arendal og Risør JensRosenvold og fagkoordinator Jack Rosseland.


sykehus, men det gjennomføres også undersøkel-ser som omhandler legevakt. Nklm har i samar-beid med Kunnskapssenter utarbeidet et ramme-verk for brukerundersøkelser som legevaktenekan benytte.

Kunnskapssenteret gjennomførte i 2010–2011en brukererfaringsundersøkelse ved legevaktenei Alta, Arendal, Austevoll, Kvam, Nes, Solør ogTromsø. Undersøkelsen viste at legevaktene fårgode tilbakemeldinger fra brukerne på flere områ-der, spesielt på kommunikasjon og kontakt medpersonellet. På områder knyttet til tilgjengelighetog organisering rapporterte brukerne om dårli-gere erfaringer.– 66 pst. fikk ikke tilfredsstillende informasjon

om ventetid i legevaktstasjonen.– Over 50 pst. opplevde at ventetiden i legevakt-

stasjonen ikke var akseptabel.– 27 pst. måtte vente én time eller lenger før de

kom inn til undersøkelse eller behandling– 37 pst. opplevde at organiseringen av legevak-

tene hadde et forbedringspotensial.

Undersøkelsen viste også at det var store forskjel-ler mellom legevaktene som deltok (Kunnskaps-senteret, 2012).

Norge deltar i Commonwealth Funds årligeinternasjonale undersøkelser av helsesystemer. I2014 var det voksne i alderen 55 år eller eldre somfor første gang var målgruppen for spørsmål omulike sider ved helsevesenet. Undersøkelsen i2014 omhandlet blant annet tilgjengelighet til hel-setjenester og respondentene ble spurt om hvorlett eller vanskelig det er å få helsehjelp utenomordinær arbeidstid. Undersøkelsen viser at tilgjen-gelighet på kveldstid, i helgene og på helligdagersynes å være noe bedre i Norge enn i øvrige land.Kunnskapssenteret (2014) forklarer det med orga-niseringen av den norske legevaktordningen.

10.6.8 Tilsynserfaringer

Helse- og omsorgsdepartementet omtalte i Meld.St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet2013 (2014) at:

«Tilsynsmyndigheten har anslått at det oppret-tes 3–4 ganger flere tilsynssaker knyttet tillegevakt enn til allmennmedisinsk virksomhetfor øvrig. Tilsynsmyndighetene har i økendegrad mottatt saker der det kan påvises sys-temsvikt ved slike interkommunale løsninger.Flere personellgrupper er involvert, og Statenshelsetilsyn ser sårbarhet knyttet til at kommu-nikasjon og samhandling for øvrig svikter. »

Flere planlagte tilsyn og systemrevisjoner er gjen-nomført med legevakt siste år. Fylkesmannen iSogn og Fjordane har gjennomført sjølvmeldings-tilsyn med legevakt fra alle kommunene i fylket iløpet av 2015. Konstaterte avvik var særlig knyttettil manglende utrykning fra legevakt etter varslingfra AMK, samt manglende avvikssystem. I tilleggble det konstatert avvik i flere kommuner knyttettil mangelfull opplæring, trening og øving på sam-handling med personell fra helseforetakene omakuttmedisinske situasjoner.

I 2015 ble tilsyn ved tre interkommunale lege-vakter i Sør-Norge gjennomført, to av dem storelegevakter med over 100 000 innbyggere. Avvikble konstatert ved alle tre tilsyn.

I det ene tilfellet konkluderte Helsetilsynetmed at kommunen ikke har sikret at pasientersom har krav på legevakttjenester får forsvarlighelsehjelp (Helsetilsynet, Fylkesmannen i Vest-Agder (2015). Det ble påpekt at legene i liten grader under styring fra ledelsen ved legevakten og atdet ikke er noen kontroll med vaktbytter og at detav og til bare møter opp turnusleger på vakt.Videre mente Helsetilsynet at det var lite opplæ-ring av nye leger.

I det andre tilfellet konkluderte tilsynet med atvertskommunen for legevaktsamarbeidet ikkehadde forsvarlige systemer for styring, ledelse ogkontroll med virksomheten, og at det forelå bety-delig risiko for svikt i tjenesteytingen (Helsetilsy-net, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag (2015a). Detble påpekt at noen leger vegret seg mot ambule-rende vakt på legebil grunnet usikkerhet på egenakuttmedisinsk kompetanse, og at det ikke blegjennomført noen systematisk opplæring, treningeller kontroll av akuttmedisinske ferdigheter. Til-synet påpekte at det er utfordrende å sikre godprosedyrekunnskap hos leger med lav vakthyp-pighet. I rapporten påpekte Helsetilsynet:

«Videre er det en alminnelig forventning om atlegevakttjenesten skal være en sentral aktør iden totale helsemessige beredskapen. Dettevirker ikke å være hensyntatt i planleggingenog utformingen av tjenesten når det gjelderkapasitet og kompetanse.» (Helsetilsynet, Fyl-kesmannen i Sør-Trøndelag, 2015a)

I det tredje tilfellet ble det utført tilsyn ved eninterkommunal legevakt som dekket om lag50 000 innbyggere (Helsetilsynet, Fylkesmannen iSør-Trøndelag (2015b). Helsetilsynet konkluderteogså her med risiko for svikt gjennom manglendesystemer for styring og kontroll.


10.7 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud

Med samhandlingsreformen har det vært et poli-tisk mål at kommunene skal ta en større del avpasientbehandlingen enn i dag. Reformen harmedført økt kompetanseheving i primærhelsetje-nesten og etablering av kommunale øyeblikkelighjelp senger som var ment å avlaste sykehuseneog gi pasienter et behandlingstilbud nærmerehjemmet.

Ny lov om kommunale helse- og omsorgstje-nester innebar en oppgaveoverføring fra spesia-listhelsetjenesten til kommunene. I Nasjonalhelse- og omsorgsplan (2011–2015) ble det fore-slått at midler ble overført gradvis fra regionalehelseforetak til kommunene i perioden 2010–2015, jf. (Meld. St. 16 (2010–2011), 2011). Ø-hjelpdøgnopphold blir en lovpålagt oppgave fra 2016,og gjelder fra 2016 for somatiske tilstander, og fra2017 også for brukere med psykiske lidelser ogrusproblemer. Foreløpige erfaringer fra kommu-nene viser at omkring 75 pst. har valgt å organi-sere ø-hjelp døgntilbud i et interkommunalt sam-arbeid.

I en undersøkelse fra 2013 på oppdrag fra Hel-sedirektoratet og KS viste det seg at den størsteutfordringen i ø-hjelp døgntilbud har vært å fast-legge hvilket nivå legebemanningen skal ha(Deloitte, 2013). Enkelte kommunale ø-hjelp-til-bud har døgnkontinuerlig legebemanning, mensde fleste baserer seg på å tilkalle legevakten entenom kvelden og natten eller i helgene. Noen kom-muner har avtalt planlagt tilsyn av legevakt, mensandre tilkaller legevakten etter behov. Flere kom-muner oppgir at de har gjort endringer i kommu-nal ø-hjelp-tilbudet for å sikre daglig legevisitteller planlegger å gjøre dette.

Eksempler på at etablering av ø-hjelp døgnopp-hold har gitt nye tilbud som svarer på innbygger-nes og kommunenes behov, er i region ØstreAgder, jf. tekstboks 10.8. Samarbeidet her repre-senterer nytenkning med et ambulant ø-hjelptil-bud der pasientene undersøkes og behandles avsykepleiere i pasientens eget hjem. Formålet er åkomme til med tidlig nok innsats til at pasientenunngår forverring mot en akutt tilstand.

Et mål med ø-hjelp døgntilbud er å bidra tilfærre innleggelser i sykehus. En analyse utført påoppdrag fra Akuttutvalget, viser at størst effekt i åredusere ø-hjelpinnleggelser i sykehus, oppnåsdersom ø-hjelp døgntilbud samlokaliseres medlegevakt (Swanson, Alexandersen & Hagen,2015a). Imidlertid er det relativt få ø-hjelp døgntil-bud som samlokaliseres med legevakt (14 pst. av

alle ØDH), mens langt flere (41 pst.) er samlokali-sert med sykehjem.

Analysene viser også at effekten av heldøgnslegeberedskap er markant. Ø-hjelp døgntilbudsom har lege tilgjengelig 24 timer syv dager iuken har dobbel så sterkt effekt på innleggelsenesom kommunene som har andre beredskapsord-ninger. Konklusjonen som trekkes, er dermed atØDH som er samlokalisert med legevakt og somhar god legeberedskap oppnår størst reduksjon isykehusinnleggelser. ØDH-tilbud som har annenorganisering enn dette har i gjennomsnitt ingeneffekt av etableringen av tilbudet (Swanson, Alex-andersen & Hagen, 2015a).

Sommeren 2015 gjennomførte Deloitte på opp-drag fra Helsedirektoratet en spørreundersø-kelse rettet mot helseforetak om erfaringer medø-hjelp døgntilbud (Deloitte, 2015). Noen av deviktigste konklusjonene var:– Graden av samarbeidet avgjøres i stor grad av

individer og ikke av systemet– Stor variasjon mellom kommuner og tilbud

fører til utfordringer for samhandling– Verken primær- eller spesialisthelsetjenesten

synes å være klar over deres felles ansvar om åtilby rett behandling til rett sted og tid til desom trenger helsetjenester

– Helseforetakenes forventninger er foreløpigikke oppfylt og det etterlyses oppfølging avkommunenes tilbud

Rambøll gjennomførte også en tilsvarende under-søkelse på oppdrag fra Helsedirektoratet høsten2015 rettet mot kommuner i interkommunalt sam-arbeid om ø-hjelp døgntilbud (Rambøll, 2015).Hovedfunn fra undersøkelsen var at vertskommu-nen tar det største ansvaret i alle faser av oppret-telsen av tilbudet. Sentrale suksesskriterier er ålykkes med informasjonsarbeidet samt involvereeksterne aktører som fastleger og representanterfor helseforetak. Flertallet av ØHD-tilbudene stre-ver med lav og/eller svingende beleggsprosent.Rutinene for innleggelsene i ØHD-tilbudet oppfat-tes mange steder som mer komplisert enn innleg-gelse i helseforetak. Vertskommunene bruker deinterkommunale ØHD-tilbudene mest, mens desamarbeidende kommunene bruker dem mindre.Samtlige informanter i undersøkelsen ønsker etkommunalt akutt døgntilbud innen rus og psykia-tri velkommen.

Norsk sykepleierforbund (NSF) har i innspilltil Akuttutvalget foreslått å knytte ø-hjelp døgntil-bud tettere opp mot den heldøgnsbaserte helse-og omsorgstjenesten:


«NSF mener det er viktig å se virkemidlene isamhandlingsreformen i sammenheng. Det erviktig at det utvikles integrerte tjenester somkan ivareta det kommunale forløpet på enbedre måte enn i dag. Det er nærliggende å troat det er mest bærekraftig og virkningsfullt åetablere dette tilbudet nært opp mot eller inte-grert i heldøgnsbaserte helse- og omsorgstje-nester etterfulgt av reelle virkemidler for at all-mennlegetjenesten organiseres slik at denunderstøtter den aktivitetsveksten som skjer idisse tjenestene. Da vil man lettere oppnå mål-settinger som å forebygge unødvendige innleg-gelser i spesialisthelsetjenesten og bygge oppvurderingskompetanse.»

Kilde: (Brev fra Norsk Sykepleierforbundtil Akuttutvalget, 15.8.2014).

En studie fra 2015 av ØHD-tilbudet i seks mellom-store kommuner i Møre og Romsdal, alle medØHD i egen kommune, har vist gode erfaringermed å etablere ØHD i kommunal regi framforinterkommunalt samarbeid (Hole, Barstad, Tei-gen & Kvangarsnes, 2015). Man oppnådde å gi etfleksibelt tilbud nær pasientene, med lett tilgangtil fastlege og pårørende. Grimsmo & Løhre(2014) beskriver en splittelse mellom sentrum ogperiferi i synet på organiseringen av øyeblikkelighjelp døgntilbud.

10.8 Hjemmebaserte tjenester

Som følge av kortere liggetid i sykehus og at sta-dig flere mennesker som før ble ivaretatt i institu-sjon nå bor hjemme, har kommunene i flere år gitthelse- og omsorgstjenester til stadig dårligerepasienter, både innenfor heldøgns omsorgstje-nester og i eget hjem. Dette er i tråd med sentraleføringer og brukernes ønsker. Behandling på rettomsorgsnivå er viktig for hver enkelt pasient ogfor kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene i kom-muner og helseforetak.

I en del tilfeller gis avansert medisinsk oppføl-ging av pasienter, med medisinsk-faglig støtte frasykehus. Endringen i behovet for styrket tilbud tilhjemmeboende har medført at hjemmesykepleienhar økt både i antall ansatte og kompetanse for åkunne sikre forsvarlig gode tjenester til brukerne.

Hjemmebaserte tjenester i kommunene sikrergod oppfølging av hjemmeboende brukere, ogomfatter blant annet hjemmesykepleie, praktiskbistand, trygghetsalarm, matombringing og dag-aktivitetstilbud.

Hjemmebaserte tjenester har døgnberedskap,der pasienten gis helsehjelp og omsorg i egethjem. Dette gir mulighet for et mer utstrakt sam-arbeid med øvrige ø-hjelptjenester i kommunen.

Boks 10.8 Ambulant øyeblikkelig hjelp i Østre Agder

Ambulant øyeblikkelig hjelp-team er etablert i etsamarbeid mellom åtte kommuner i Agder, i for-lengelsen av vedtak om å legge nytt, ø-hjelpdøgntilbud (ØDH) til Arendal og Grimstad. Bak-grunnen var at flere av kommunene i indreAgder med lang avstand til de planlagte døgntil-budene, ga uttrykk for at de ønsket et annet til-bud. Etter modell av danske sykepleieteam bledet etablert et ambulant sykepleieteam med for-ankring i ø-hjelp døgntilbud. Et sentralt mål er ågi tjenester i pasientens hjem eller nærmere derpasienten bor. Teamet består av to sykepleieremed erfaring fra akuttmedisin og intensivmedi-sin, og kalles ut enten fra legevakt eller ø-hjelp-døgntilbud.

Ambulant øyeblikkelig hjelp i Agder er kom-plementært til et institusjonelt sengetilbud.Sykepleier oppsøker pasienten innen to timeretter pasientens henvendelse, initierer behand-ling og følger opp i samarbeid med hjemme-sykepleien. ØDH-ansvarlig lege er tilgjengelig

for nærmere konsultasjon (kl. 08.00–23.00), oghvis pasientenes tilstand forverres, vurdererØDH-legen innleggelse på riktig nivå.

Målgruppen for ambulant behandling ersærlig personer med kroniske sykdommer ogtilstander, gjerne i kombinasjon med redusertfunksjonsevne. Personer med nevrologiskelidelser og kreftpasienter er også en del av mål-gruppen. Det er særlig lagt vekt på å gi et tilbudtil personer med mange sykehusinnleggelser.

Det er satt i verk et parallelt prosjekt medtelemedisin som skal støtte opp om arbeidetmed ambulant øyeblikkelig hjelp. Det skal utre-des om videokonferanse kan gi bedre mulighe-ter til kommunikasjon og koordinering mellomhelsetjenestene i kommunene, fastlegene ogsykehuset.

Kilde: Prosjektleder Harry Svendsen for prosjekt ambulantØDH i Agder, august 2015.


Kommunene Moss, Råde, Våler og Rygge har isamarbeid med Høgskolen i Østfold startet kom-petansehevende tiltak innenfor hjemmebasertetjenester i løpet av 2015. Et mål er øke kvalitetenpå tjenestene, for lettere å avdekke og observereendringer i helsetilstanden hos hjemmeboendebrukere, samt unngå eller utsette institusjonsopp-hold. Det gjennomføres et forskningsprosjekt forå se hva slags effekt tiltaket har på medarbeider-nes kompetanse.

Hjemmesykepleie

Hjemmesykepleie er den største av kommuneneshelsetjenester målt i personellressurser. I 2013mottok mer enn 208 000 personer hjemmesyke-pleie. Størstedelen av brukerne som mottar hjem-mesykepleie er over 80 år (43 pst. i 2013), men desiste 20 årene har det vært en økende andel yngremottakere a v hjemmebaserte tjenester. Fra 1994til 2013 har andelen brukere under 67 år økt fra19 pst. til i overkant av 40 pst. av alle brukere.

I perioden 2009–2013 økte antall årsverk iomsorgstjenestene i kommunene med 7,5 pst.Økningen er større enn befolkningsveksten aleneskulle tilsi og er i samsvar med ønsket utvikling avsamhandlingsreformen.

I tillegg til flere årsverk i kommunene har detvært en dreining mot høyere kvalifisert personell.Andelen personell i omsorgstjenestene med uni-versitets- eller høyskoleutdanning har økt fra 27,4pst. i 2005 til 32 pst. i 2011. Veksten har i hovedsakkommet blant sykepleiere (Ludvigsen & Daniel-sen, 2014). Antall sykepleiere i omsorgstjenestenøkte med 9 pst. i toårsperioden etter samhand-lingsreformen og veksten var sterkest for syke-pleiere med spesialisering hvor antallet økte med12–17 pst. For sykepleiere uten spesialisering varøkningen i samme periode 7 pst.

Helsefaglige team i kommunene

Regjeringens primærhelsemelding framhever tresentrale satsingsområder for å imøtekomme fram-tidens behov for helsetjenester i kommunene(Meld. St. 26 (2014–2015), 2015). Disse områdeneer økt kompetanse, bedre ledelse og teamutvikling.

Primærhelsemeldingen beskriver oppfølgings-team og primærhelseteam som konkrete eksem-pler på team som regjeringen ønsker å utviklefremover. Teamene skal ha sin forankring i dekommunale helse- og omsorgstjenestene og bidratil mer helhet i tjenesteutviklingen og bedret res-sursutnyttelse. Særlig framheves behovet for atfastlegen i større grad blir en del av teamet for åsikre tilstrekkelig medisinsk faglig kompetanseinn mot brukerne. Stortingsmeldingen peker påen rekke faktorer som må utredes ytterligere(finansiering, juridisk forhold mv) for å sikre godetablering og utnyttelse av teamene (Meld. St. 26(2014–2015), 2015).

Mange kommuner har allerede tradisjon for åjobbe teambasert for å sikre helhetlige og godeløsninger til brukerne som eksempelvis kommu-nale team for å ivareta utskrivningsklare pasienterog rehabiliteringsteam eller team i samarbeidmed spesialisthelsetjenesten som eksempelviskols- team, ACT-team og akutt team innenfor psy-kisk helse.

Deltakelse i akuttmedisinsk trening og samhandling

Deltakelse fra hjemmebaserte tjenester inn iakuttkjeden for å bistå pasienter med livstruendetilstander er organisert i flere kommuner. Perso-nell fra sykehjem og hjemmebaserte tjenester del-tar i akuttmedisinsk trening og samhandling med

Boks 10.9 Sykestuer i Nord-Norge og i Hallingdal

Historisk sett har sykestuene utgjort en viktigdel av helsetjenesten i Norge, og har eksisterti mange kommuner lenge før samhandlingsre-formen. I Nord-Norge er det mange sykestuerfortsatt, og disse er medisinske institusjonersom gir pasienter døgnopphold som alternativtil sykehusinnleggelse. I noen tilfeller under-søkes pasienten i sykestuen for å avgjøre omsykehusinnleggelse er nødvendig. Kvalitet ogpasientforløp har mange fellestrekk med ø-hjelp døgntilbud.

I Finnmark har 16 av 19 kommuner syke-stueplasser. Bosatte i sykestuekommunenehar en gjennomsnittlig reisetid på nærmeretre timer til nærmeste lokalsykehus. Alta ogVadsø er de største sykestuekommunene iFinnmark (Heiberg, 2012)

Eierskapet til sykestuene varierer. Halling-dal sjukestugu finansieres av helseforetaket,mens sykestuene i Nord-Norge er samfinansi-ert av kommuner og helseforetak. Sykestuenehar i flere år hatt innsatsstyrt finansiering frastaten, til forskjell fra kommunale ø-hjelpdøgntilbud som etableres som en del av sam-handlingsreformen.

Kilde: Nasjonalt senter for distriktsmedisin, 2015


lege, ambulansetjeneste og AMK og utviklerakuttmedisinsk kompetanse og erfaring. Dette eret viktig tiltak for økt trygghet og sikkerhet ibefolkningen og bedret kvalitet og helhet i denakuttmedisinske kjeden.

Rakkestad kommune i Østfold tok i 2011–2013i bruk nødnettsamband blant personellet i hjem-mebaserte tjenester i et prosjekt ledet av Helsedi-rektoratet. Formålet var å effektivisere og foren-kle samhandlingen mellom AMK, ambulansetje-nesten, vaktlegene og kommunens omsorgstje-neste og teste nødnettets egenskaper (Tilset et al.,2014).

Et annet eksempel er Ytterøy i Levanger kom-mune med 500 innbyggere, der personellet vedYtterøy helsetun i tillegg til heldøgns tjenester oginstitusjonsplasser også dekker en helsebered-skap for Ytterøysamfunnet sammen med brannve-senet og ambulansetjenesten (Levanger kom-mune, 2014). Personellet har vært utstyrt medsatelittelefoner og har lager for nødutstyr. Det erikke lege på øya.

Andre eksempler er Bjerkreim kommune iRogaland, samt Bjarkøy kommune i Troms, jf.tekstboks 10.10. I Bjerkreim kommune i Rogalandhar sykepleierne i omsorgstjenesten akuttmedi-sinsk videreutdanning med om lag 100 timerskurs. Sykepleierne kalles ut av AMK-sentralenved nødrespons og deltar i rundt 40 utrykningerårlig. Ifølge kommunen ankommer sykepleiernefør ambulansepersonell i 84 pst. av utrykningene.

I en undersøkelse fra Troms og Finnmark bledet funnet at ansatte i den kommunale pleie- ogomsorgstjenesten representerer et stort og til delsubrukt potensial for en bedre akuttmedisinskberedskap i form av lokale og tverrfaglige akut-team. Dette forutsetter imidlertid regelmessig ogsystematisk trening, etablering av varslingsruti-ner, kvalitetssikring og nødvendig avlønning. Del-takelsen må forankres i kommunalt planverk, hatydelig ledelse og samarbeid med spesialisthelse-tjenesten, spesielt ambulansetjenesten. (Hilpüsch,Parschat, Fenes, Aaraas & Gilbert, 2011).

Ø-hjelpteam i kommunene

Prosesser i retning av større helhet og felles orga-nisering av flere tjenester er igangsatt i mangekommuner, godt hjulpet av etableringen av nye ø-hjelp døgntilbud. I framtiden er det sannsynlig atflere kommuner etablerer lokalmedisinske sentreder legeog sykepleieressurser utnyttes til ådekke flere tjenester – legevakt, ø-hjelpdøgntil-bud, hjemmebaserte tjenester eller korttidsplas-ser i sykehjem. Organisering av egne øyeblikkelighjelp-team kan gi et godt svar på behovet for åutnytte kommunenes ressurser på en mer fleksi-bel måte.

I de fleste kommuner i sentrale og tettbefol-kede områder, aktiveres ambulansetjenesten oglegevaktlegen i de alvorligste akuttmedisinskesituasjonene, og responstid og utrykningstid er imange tilfeller kort. Det antas at hovedoppgaven

Boks 10.10 Bjarkøymodellen

Bjarkøy i Troms med om lag 300 innbyggere hari om lag 15 år hatt et akuttmedisinsk team meddeltakelse fra sykepleiere fra omsorgstjenestenpå Bjarkøy. Øya har fastlege fire dager i uken pådagtid, men ingen lege bor på Bjarkøy. Det er omlag en og en halv time med bil og ferge til lege-vakt og sykehus i Harstad. Akuttmedisinsk teampå Bjarkøy ble etablert med bakgrunn i svakambulanseberedskap på øya. Fra 2006 fikk Bjar-køy bemannet ambulansebåt lokalisert til øya,slik at ambulansepersonell er i beredskap. Erfa-ringen etter at ambulanseberedskapen blebedret, er at sykepleieteamet likevel har en viktigfunksjon. I akutte situasjoner hender det at ambu-lansebåten er ute i oppdrag, og det tar tid førambulansepersonellet er framme hos pasienten.

Alle sykepleiere som arbeider på Bjarkøy fårakuttmedisinsk opplæring og trening. Øvelser

gjennomføres hver femte uke, som regelsammen med ambulansepersonell og lege. Vedvarsling fra AMK-sentral, rykker vakthavendesykepleier ut til pasienten, i tillegg varsles perso-nell som ikke er i vakt ved at de er tilgjengeligepå mobiltelefon hele døgnet. Medlemmene iakutteamet fikk i starten utvidet opplæring iavansert hjerte-lungeredning inkludert trom-bolysebehandling og EKG-taking. Etter hvert erdet akuttmedisinske repertoaret utvidet. I snitthar teamet hatt ca. ti oppdrag i året til og med2011. Etter den tid er det ikke gjort systematiskeregistreringer av oppdragsmengden.

Kilde: Hilpüsch et al., (2011) og Sissel Fenes, Harstad kom-mune, personlig meddelelse


til ø-hjelpteam derfor vil være situasjoner som kre-ver rask avklaring, særlig med hensyn til om pasi-enten må ivaretas av sykehus, kommunale tjenes-ter eller om pasienten kan behandles hjemme. Detantas at ø-hjelpteam særlig har en viktig funksjoninn mot pasienter med sammensatte lidelser ogstore omsorgsbehov.

Norsk Sykepleierforbund har i innspill tilAkuttutvalget gitt uttrykk for at det er et betydeligpotensial knyttet til å definere hjemmesykepleientydeligere inn i den akuttmedisinske kjeden. NSFhar understreket at hjemmesykepleien er i storfaglig utvikling og har bl.a. som følge av ordnin-gen med kommunal fullfinansiering av ferdigbe-handlede i sykehus måttet tilegne seg kompe-tanse til å følge opp avansert medisinsk etterbe-handling etter utskrivning fra sykehus. NSFmener hjemmesykepleien og øvrig kommunal tje-neste bemannet med sykepleiere og tjenestenæreallmennleger kan ta et større ansvar for den kom-munale akuttberedskapen. Dette forutsetter imid-lertid at det gjøres organisatoriske og ressursmes-sige grep som sikrer at kompetansen utvikles deroppgavene skal løses, samt at nødvendig utstyr ertilgjengelig (Brev fra Norsk Sykepleierforbund tilAkuttutvalget, 15.8.2014).

10.9 Tannlegevakt

Som en del av kommunereformen har Stortingetvedtatt å overføre ansvaret i henhold til Lov omtannhelsetjeneste fra fylkeskommunene til kom-munene, jf. Innst. 333 S (2014–2015, 2015). Det erikke klarlagt fra hvilket tidspunkt ansvarsend-ringen vil gjelde.

Reformen innebærer at kommunene i framti-den får ansvar for helse- og omsorgstjenester,samt tannhelsetjenester. Tjenester som ytes gjen-nom den fylkeskommunale tannhelsetjenesten gistil om lag 1,4 mill. innbyggere, som er definert innunder lovens prioriterte grupper. I de fleste fylkerer det tannlegevakt, som yter øyeblikkelig hjelpoverfor lettere skader og akutte tilfeller. Tannlege-vakt er ikke eksplisitt omtalt i tannhelsetjenestelo-ven, men ifølge loven skal akutte behov for tann-helsehjelp ivaretas overfor alle som bor og opp-holder seg i fylket. Større, akutte skader i hode-og kjeveregion etter ulykker ivaretas for en stordel gjennom sykehusenes kirurgiske og odontolo-giske spesialiteter.

Et viktig spørsmål i denne sammenheng ersamlokalisering mellom legevakt og tannlegevakt.Bedre tilgjengelighet og forutsigbarhet for pasien-tene og stordriftsfordeler ved felles utnyttelse av

sykepleiere i mottak er mulige effekter. Skaddepasienter som transporteres til legevakt, fårmulighet for tilsyn av både lege og tannlege.Bedre tjenester er dermed en mulig effekt. Tann-legevakt og legevakt har vært samlokalisert i Ber-gen i mange år.


10.10.1 En mer helhetlig akuttmedisinsk tjeneste i kommunene

Stortingsmeldingen om framtidens primærhelse-tjeneste framhever behovet for å tenke helhetligeog koordinerte tjenester, og særlig vektleggesbehovet for økt samarbeid mellom fastleger oghjemmetjenesten. Akuttutvalget foreslår en bredtforankret akuttmedisinsk beredskap i kommu-nene der legevakt må være det sentrale elemen-tet.

Kommunal plan for øyeblikkelig hjelp-tilbudet

Utvalget har foreslått i kapittel 5 at kommuner oghelseforetak bør ha en felles planprosess for åavgjøre framtidig ressursbruk i den akuttmedisin-ske beredskapen. Utvalget mener det bør stilleskrav om at alle kommuner har en plan for sitt ø-hjelptilbud med mål om å organisere og innrettetjenestene for å sikre god pasientbehandling vedakutt sykdom og skade. En slik plan kan ogsåbidra til en bedre koordinering og avklaring avoppgaver mellom legevakt, primærhelsetjenestenog spesialisthelsetjenesten. Planarbeidet måomfatte legevakttjenesten til kommunenes inn-byggere, uavhengig av om legevakttjenesten tilkommunens innbyggere er organisert i et inter-kommunalt samarbeid. Planprosessen må gjen-nomføres i samarbeid med helseforetak og base-res på forutgående risikoog sårbarhetsanalyser.

Økte oppgaver til kommunene

Med samhandlingsreformen har det vært et poli-tisk mål at kommunene skal ta en større del avpasientbehandlingen enn i dag. I dag gis avansertmedisinsk oppfølging i kommunene i regi av syke-pleiere i heldøgns omsorg og i hjemmesyke-pleien. Det er behov for å videreutvikle kompetan-sen hos kommunens helsepersonell og organiserekommunens legeressurser omkring de sykestepasientene på en ny måte. Effektene av samlokali-sering og samorganisering av flere tjenester børevalueres.


Bedre horisontalt samarbeid

Kommunenes styrke og fortrinn ligger i å hamange tjenester og virkemidler å spille på ogmuligheter til å se tjenestene under ett. Det hori-sontale samarbeidet mellom legevakt og kommu-nale helse- og omsorgstjenester er imidlertidsvakt i mange kommuner. Dagens ø-hjelptilbudbestår av mange ulike tjenester med ulik for-ankring i kommunenes organisasjon. Det er avsattlite ressurser til ledelse og fagutvikling. Utvalgetser behov for et sterkere horisontalt samarbeidmellom de ulike kommunale helse- og omsorgstje-nestene som yter øyeblikkelig hjelp og en sats-ning på fagutvikling og ledelse.

Hjemmebaserte tjenester i kommunene

Hjemmebaserte tjenester, og spesielt hjemmesy-kepleien, er en viktig del av helsetjenesten og harde senere år gått fra å være en omsorgstjeneste tilå bli en medisinsk og behandlende tjeneste. Deter en faglig utdannet tjeneste på høyskolenivåsom er tilgjengelig 24 timer i døgnet hele året. Tje-nesten er mobil og designet for å tilby tjenester tilfolk der de bor. Den er allikevel bare unntaksviskoblet opp imot beredskap og legevakt/ambu-lanse/AMK, og utgjør i dag en liten del av denakuttmedisinske kjede.

Utvalget mener det er et potensial i å etablereet samarbeid der hjemmesykepleien blir legevak-tens og fastlegens forlengede arm ute hos bru-kerne, slik at tjenestetilbudet til brukeren blir itråd med regjeringens visjon om pasientens helse-tjeneste. Det faglige samarbeidet innad i teametvil kunne ivaretas ved en tett kobling mellom fast-lege og hjemmesykepleie. Kommunikasjoneninnad i teamet kan understøttes av telemedisinskeløsninger, felles pasientjournalsystem (IKT løsnin-ger) telefoni og /eller lukket kommunikasjonsnett(nødnett). På denne måten utvikles fastlegensmulighet for å yte nødvendige tjenester, herunderøyeblikkelig hjelp, til sine listepasienter.

Deltakelse i akuttmedisinsk trening og samhandling

Akuttmedisinske hendelser er karakterisert bådeved høy hastegrad og ved behov for spesialisertdiagnostisk og prosedyremessig kompetanse.Disse hendelsene skjer relativt hyppig og kreverøyeblikkelig handling fra spesielt kompetent per-sonell, som er utdannet til, trent i og utstyrt for åkunne utføre akuttmedisinske prosedyrer. I noenkommuner vil lokale forhold gjøre at det er hen-siktsmessig å trekke inn kommunale sykepleiere i

spesifikke akuttmedisinske oppgaver, etter spesi-ell opplæring og som ledd i planlagte prosedyrerinnenfor kommunens akuttmedisinske planverkjf. Bjarkøymodellen i tekstboks 10.10.

Øyeblikkelig hjelp-team i kommunene

Utvalget er av den oppfatning at teamutvikling itråd med føringer i Meld. St. 26 (2014–15) ogsåhar en overføringsverdi innenfor en framtidigutvikling av de prehospitale tjenestene. Ved åsikre en kobling mellom hjemmesykepleie oglegevakt som er både faglig forankret og ressurs-messig effektiv, vil tjenestetilbudet til brukerne blistyrket.

Utvalget er av den oppfatning at hjemmesyke-pleien har en verdifull kompetanse, og at kompe-tansenivået er økende.

Utvalget mener at utvikling av ø-hjelpteamhvor legevakt og hjemmesykepleie er kobletsammen vil være et godt supplement i mangekommuner og legevaktdistrikter for å bidra til enbedre ø-hjelps tjeneste til brukerne. Ansvaret formedisinsk behandling og vurderingen av omhjemmesykepleien skal aktiveres, må allikevel all-tid ligge hos legevaktslegen.

Utvalget registrerer at det i enkelte kommunerer gjort forsøk på å utvikle slike team, men at deter gjort få overordnede grep fra sentrale myndig-heter for å legge til rette for en slik utvikling.Utvalget mener at det bør utredes hvilke virke-midler som bør utvikles for å støtte opp om nye ø-hjelpteam i kommunene.

10.10.2 Styring og ledelse

Kommunens politiske og administrative ledelsemå ha et godt beslutningsgrunnlag for å gjørenødvendige prioriteringer. Et godt beslutnings-grunnlag er avhengig av gode data fra tjenestene.I tillegg mener utvalget at en samling av de ulikekommunale akuttmedisinske tjenestene under énledelse, vil bedre utgangspunktet for å utviklegode beslutninger på kommunestyrenivå. Det børopprettes lokale samarbeidsorganer i kommunenhvor alle deler av ø-hjelptjenestene i kommuneneer representert.

Utvalget viser til at både i samhandlingsrefor-men og i forarbeidene til ny helse- og omsorgstje-nestelov, ble det understreket at en styrking avkommuneoverlegefunksjonen er viktig for at kom-munene skal løse pålagte oppgaver innen helse-sektoren. Kommuneoverlegen er kommunensmedisinsk-faglige rådgiver og en viktig samar-beidspartner for fastlegene og legevakten. Beho-


vet for koordinering og samarbeid mellom deulike kommunale ø-hjelptjenestene er stort, ogkommuneoverlegens rolle i å utvikle dette samar-beidet er sentral. Det må sikres at kommuneover-legen deltar aktivt i saksforberedelse før beslut-ninger avgjøres i kommunestyret og på rådmanns-nivå. Utvalget har tro på at dette bidrar til å gjørearbeidet som kommuneoverlege mer faglig utfor-drende, noe som igjen kan bedre rekrutteringen.

Utvalget mener at ledelse i legevakt må styr-kes. Legevakten har behov for en sterk faglig ogadministrativ ledelse, som ivaretar behov for kom-petanse, fagutvikling, kvalitetsarbeid. Kommunermå sette av nok ressurser både til administreringog medisinsk-faglig ledelse i legevakter. Legevakt-overlegen må ha myndighet til og ansvar for åutarbeide overordnet virksomhetsplan, fordeleressurser og sørge for at utarbeidede internkon-trollrutiner, informasjon til ansatte og avvikshånd-tering etterfølges.

Enkelte interkommunale legevakter er organi-sert som interkommunale selskap. Dette gjørledelsesaspektet krevende, fordi styring ogledelse ofte foregår gjennom et styre som er sam-mensatt av representanter fra de deltakende kom-muner. Det bør etableres gode styringslinjer motinterkommunale legevakter slik at denne tje-nesten samarbeider godt med de øvrige kommu-nale helse- og omsorgstjenestene.

10.10.3 Vurdering av legevakttjenesten

I 2015 er interkommunal legevakt blitt den domi-nerende organisasjonsform i legevakttjenesten.Interkommunale legevaktsamarbeid gir godemuligheter for større bemanning, bredere fagmi-ljø og mer robuste organisasjoner. Når flere kom-muner deler på kostnadene, ligger det også tilrette for utvikling av kvalitet og fagutvikling. Litetyder imidlertid på at kvalitet og fagutvikling harvært hovedmål ved opprettelse av interkommu-nale legevaktsamarbeid. Det finnes lite dokumen-tasjon på at interkommunalt legevaktsamarbeidhar ført til økt kvalitet i tjenesten. Én lege på vakt,nedleggelse av legevaktstasjoner og lang reisetidtil legevakt er blitt en realitet for mange innbyg-gere. Utvalget mener det er utfordrende at bru-ken av legevakt reduseres i nesten samme gradfor akutte tilfeller med høy hastegrad som for pasi-enttilfeller med lavere hastegrad.

Bemanningen i mange interkommunale lege-vakter er lav og med høy vikarbruk i mange dis-trikter. Få sykebesøk fra legevakt og lav legedelta-kelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner,forteller om en tjeneste som på mange måter har

utviklet seg bort fra å behandle dem som trengerdet mest. I stedet er legevakt for en stor del en sta-sjonær tjeneste som gir medisinsk hjelp til pasi-enttilfeller med lav hastegrad. Det kan derfor stil-les spørsmål om hvordan både prioritering, kvali-tet og pasientsikkerhet er ivaretatt i legevakttje-nesten.

Akuttutvalgets inntrykk er at legevakt er i ferdmed å bli en svak tjeneste i den akuttmedisinskekjede. Utvalget tror det er uheldig om utviklingenav legevakttjenesten fortsetter i samme spor.Utvalget har mottatt en rekke forslag til å løftelegevakttjenesten, og har foretatt en stram priori-tering. Utvalget foreslår kvalitetsmål og nasjonalekrav som har som siktemål å gi en retning forframtidig styrking og dimensjonering av legevakt-tjenesten. Mål og krav bør fastsettes nærmere iforskrift, retningslinjer eller veiledere fra Helsedi-rektoratet. Målet med forslagene er å heve ogsikre kvaliteten i legevakt og redusere forskjel-lene i tilbudet. Utvalget har lagt vekt på tiltak sombidrar til å målrette tjenesten i større grad mot depasientene som har størst behov for akutt medi-sinsk hjelp. Det er også lagt vekt på tiltak sombidrar til å bedre rekrutteringen til legevaktar-beid.

Nklm har i sin utredning til Akuttutvalgetbeskrevet hvordan akuttberedskapen kan se ut ipraksis i ulike hovedtyper av distrikter, gitt at nyenasjonale krav til legevakt innføres (Hunskår, etal., 2014).

Nasjonalt krav til maksimal reisetid for innbyggerne

Mange innbyggere i Norge har lang reisetid tillegevakt. Utvalget viser til at med lengre reiseveitil legevakt, går bruken av legevakt ned. Nedgan-gen i bruken av legevakt gjelder tidskritiske,mulig livstruende tilstander (røde responser) inesten samme grad som for mindre tidskritisketilstander (gule og grønne responser). Utvalgetssyn er at legevakttjenesten må dimensjoneres ogbemannes bedre etter innbyggernes og pasiente-nes behov for en tilgjengelig tjeneste.

Utvalget foreslår innført et nasjonalt krav i for-skrift til at 90 pst. av befolkningen i hvert legevakt-distrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid tilnærmeste legevaktstasjon, og 95 pst. av befolknin-gen skal ha maksimal reisetid på 60 minutter. Kra-vet kan kalles et dimensjonerende krav, fordi detfår betydning for dimensjoneringen av legevakttje-nesten med betydning for både lokalisering,bemanning og organisering. Kravet medfører kor-tere reisetid for innbyggerne i områder der det idag er lang reisetid til legevakt.


Et krav i forskrift rettes formelt sett mot hverkommune, mens innholdet i det foreslåtte kravetgjelder legevaktdistriktet. Det bør åpnes opp formuligheter for kompenserende tiltak.

En sannsynlig konsekvens av forslaget er atkommuner går sammen om nye og mindre inter-kommunale legevaktdistrikter med andre geo-grafiske grenser enn i dag. En annen mulig konse-kvens er at eksisterende interkommunale samar-beid etablerer en hovedlegevaktstasjon med til-legg av en satellitt/mindre stasjon eller bakvakt etannet sted i legevaktdistriktet.

Utvalget anslår at forslaget medfører merkost-nader for kommunene på om lag 300 millionerkroner per år, jf. kapittel 15.

Økt tilgjengelighet hos fastlegene

Mange steder er det for liten kapasitet i fastlege-ordningen til øyeblikkelig hjelp, slik at legevaktenhar pågang av pasienter som burde ha søkt fast-lege. Med utvikling av et kommunalt pasient- ogbrukerregister (KPR), er det muligheter for bedreregistrering av fastlegenes virksomhet. Det børlegges til rette for at fastlegenes mottak av pasien-ter som ber om ø-hjelptimer registreres for å fåbedre virksomhetsdata.

Det er viktig at det etableres gode rutiner mel-lom legevakt og fastlege når det gjelder overfø-ring av journalopplysninger, men det bør ogsååpnes opp for at legevakter kan få mulighet til åbestille time hos pasienters fastlege. Utvalgetmener at økt tilgang til timebestilling eller reser-vasjon hos pasientens fastlege, bedrer mulighe-tene for å prioritere de mest tidskritiske pasien-tene på legevakt, samt sikrer best mulig helsetil-bud til pasienten som henvises til sin egen fast-lege. Utvalget viser til anslag som tyder på etbehov hos fastlegen for syv ø-hjelptimer per dagper 1000 innbyggere på fastlegens liste, jf. 10.5.1.

Fast lønn

Utvalgets syn er at fastlønn kan stimulere til atlegevakttjenesten i større grad prioriterer pasien-tene med størst behov og at fastlønn på lengre siktmå bli hovedavlønning på legevakt. Kommunenesstyring med legevakten er også viktig. Blant deakuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus, erlegevakt den eneste tjenesten der legene, og ikkevirksomheten, mottar aktivitetsbaserte inntekterdirekte. Kommunene har dermed ikke hånd omen vesentlig inntektsstrøm fra staten til legevakt-tjenesten. Dette svekker kommunenes styrings-muligheter.

Utvalget ser også på fastlønn som et mulig til-tak for å bedre rekrutteringen av leger til kommu-nene, samtidig som det bør legges bedre til rettefor flere fastlønte legestillinger i kommunene.

Utvalget antar at det er vanskelig å få til enstatlig stimulering til økt bruk av fastlønn og fast-lønte stillinger i legevakttjenesten uten at statensamtidig legger om takstfinansieringen av lege-vakttjenesten. En slik omlegging og virkningeneav den bør utredes nærmere. Utvalget foreslår atdet settes i gang et arbeid for å analysere ogutrede nærmere virkningene av utvidet bruk avfastlønn i legevaktarbeid.

Krav til sykebesøk og utrykninger fra legevakt

Rett kompetanse:

Utvalget er kritisk til at legevaktleger mange ste-der unnlater å rykke ut til akuttmedisinske hen-delser eller reise i sykebesøk til eldre og svek-kede pasienter. Den ambulansefaglige kompetan-sen har vært stigende, men det forekommer enuheldig argumentasjon for at legekompetanse erblitt mindre viktig. Utvalget ser ikke på vurde-rings- og handlingskompetansen hos ambulanse-tjenesten som en erstatning for legekompetanse,men som et avgjørende og kompenserende ele-ment inntil legevurdering kan skje. Den storeøkningen av eldre pasienter med multimorbiditetog forverring av kronisk sykdom, understrekerytterligere viktigheten av bred erfaring og medi-sinsk-faglig vurderingskompetanse.

Mindre samlet ressursbruk:

Høyere kompetansenivå i akutte situasjoner viltrolig medføre mindre samlet ressursbruk forsamfunnet. Mange akuttmedisinske situasjoner erkarakterisert ved usikkerhet om pasientens til-stand, og studier har vist at legedeltakelse bidrartil at færre pasienter sendes til sykehus. Akuttut-valgets vurdering er at presset mot øyeblikkelighjelp-innleggelser i sykehus kan reduseres noegjennom større deltakelse av allmennlege ellerlegevaktlege i utrykning til akuttmedisinske situa-sjoner. Høyere kostnad for kommuner og helse-foretak i å sørge for at pasienter vurderes prehos-pitalt av personell med høy medisinsk-faglig kom-petanse, kan bety lavere kostnader for samfunnetsamlet sett.

I tillegg er det viktig at kommuner og helse-foretak finner løsninger som ivaretar behovet foren god akuttberedskap. Det finnes eksempler påat legevakter aldri drar ut i verken sykebesøk eller


utrykning, og at ambulansetjenesten systematisksendes ut på «vurderingsoppdrag» eller transpor-toppdrag der formålet er å bringe pasienten tillegevaktlege. I slike legevaktdistrikter bindes ver-difulle ambulanseressurser opp, og fører til lengreventetid på ambulanse for andre pasienter, ellermå møtes med større ambulansekapasitet og øktressursbruk i helseforetaket.

Rød respons:

I de alvorligste og mest tidskritiske akuttmedisin-ske situasjonene (hastegrad akutt), er et godtsamarbeid mellom AMK-sentral, ambulanseperso-nell og legevaktlege uvurderlig. For disse tilfel-lene mener utvalget det er nødvendig med enplanlagt akuttberedskap som aktiveres slik atlegevaktlege ikke bare inngår i vurderingene viasamband, men også deltar aktivt ved å rykke ut tilpasient eller skadested. I tillegg er det viktig atlege bidrar til å avklare og gi pasienter rett haste-grad. Utvalget foreslår på dette grunnlag at AMK-sentralen alltid skal varsle legevakttjenesten vedhastegrad akutt (rød respons).

Gul respons:

Pasientens situasjon er ofte uavklart, og alvorligetilstander kan ikke utelukkes. Legevaktlegen vilved hastegrad haster (gul respons) oppfatte noenoppdrag som mulig mer faretruende for pasientenenn andre, og vurdere å være med til enkelte slikeoppdrag. AMK sentralene må derfor i størst muliggrad varsle legevaktene også ved gul respons. Detvises for øvrig til akuttmedisinforskriften § 15g.

Tallfestet norm:

Utvalget har vært i tvil om det er riktig å gå inn forå tallfeste en nasjonal norm for legedeltakelse iakuttmedisinske utrykninger. Det er flere godeargumenter for dette. Et tallfestet, nasjonalt målkunne ha fått en umiddelbar effekt. Utvalget harimidlertid vært usikker på om en tallfestet normfor legedeltakelse kan gi et for lite ambisiøst mål inoen områder av landet, og et for ambisiøst mål iandre deler av landet. Årsaken er de store varia-sjonene i lokale forhold, blant annet avstand tilsykehus, som tilsier ulike behov for legeutryk-ning til akutt syke og skadde pasienter. Utvalgeter også usikker på hvilken ressursbruk som utlø-ses, og viser til at få utredninger har sett på kost-nader og ressursbruk knyttet til høy legedelta-

kelse i akuttmedisinske situasjoner. Utvalget harderfor ikke tallfestet en nasjonal norm forlegeutrykning til akuttmedisinske pasienter.

Kvalitetsmål:

Utvalget er samstemt om at det må etableres kva-litetsmål som uttrykker andel legeutrykning vedakuttmedisinske hendelser (hastegrad akutt).Kvalitetsmål bør uttrykke både legedeltakelse fralegevakt, og deltakelse av anestesipersonell fraluftambulanse/sykehus. Kvalitetsmålet bør inngåi det felles planarbeidet for akuttmedisinske tje-nester som utvalget har foreslått at kommuner oghelseforetak skal utarbeide, og som er forankret ide lovpålagte samhandlingsavtalene. Et førstesteg er at kommuner og helseforetak kartleggerandel legeutrykninger. En benchmarking derkommuner og helseforetak måler seg mot sam-menlignbare kommuner og helseforetak, børgjennomføres. Fra nasjonale myndigheters sidebør det stilles krav om at kvalitetsmål innføres ogfølges opp jevnlig. Nasjonale myndigheter børogså igangsette forskning på samfunnsmessigevirkninger av økt legemedvirkning i akuttmedisin-ske situasjoner, herunder sparte kostnader vedfærre sykehusinnleggelser og færre eller kortereambulansetransporter. Med økt kunnskap og erfa-ring, mener utvalget det på sikt må utvikles etkunnskapsgrunnlag og etableres nasjonale nor-mer for legeutrykning.

Tilpasning til lokale forhold:

Stor befolkning som i store byer tilsier mangerøde og gule responser, derfor vil lokale forholdvære avgjørende for hva som er rett nivå for andellegeutrykning.

Oppsummering:

Oppsummert mener utvalget at kommuner oghelseforetak sammen må komme fram til godeløsninger som sikrer at rett kompetanse settes innoverfor akutt syke og skadde pasienter. Detteinnebærer en større grad av legedeltakelse frakommunene. Utrykningsplikten som legevakttje-nesten er pålagt i akuttmedisinforskriften, må føl-ges opp med en dimensjonering av legebemannin-gen som gir reell mulighet for lege å delta i utryk-ning. Legen må ha tilgang til uniformert bil medsjåfør/støttepersonell.


Spesielt om sykebesøk

Mange sykebesøk er blitt erstattet av konsultasjo-ner i et fast legevaktlokale, men også de ønskedesykebesøkene er i tilbakegang. Sykebesøk skalvære medisinsk-faglig begrunnet eller basert påat det er en urimelig belastning for pasienten åtransporteres til legevakten. Utvalget mener deter behov for å stille krav til at legevakt i størregrad skal foreta sykebesøk og at det bør være enmålsetning å utføre 20–40 sykebesøk per 1000innbyggere per år, inkludert utrykninger forakuttmedisinske tilstander. Ved utrykning ogsykebesøk bør personellet ha tilgang til unifor-mert bil med støttepersonell.

Fastlegene må i større grad ta ansvar for å drai hjemmebesøk til egne pasienter som pga. immo-bilitet eller sykdom ikke kan komme til fastlegenskontor. Dette vil ikke bare avlaste legevakten imange tilfelle, men også bedre kvaliteten i pasi-entbehandlingen.

Utrykninger som samhandlingsarena mellom kommuner og helseforetak

En betydelig utfordring med dagens todelte for-valtning av helsetjenesten er å sikre en god sam-handling mellom kommunenes og de statlige hel-seforetakenes akuttmedisinske ressurser. Eneffektiv akuttmedisinsk behandlingskjede forut-setter en slik samhandling. Virkeligheten ermange steder snarere preget av manglende dia-log, avtaleverk, felles prosedyrer og samtrening.Det finnes også eksempler på spill, der kommunerog helseforetak uten dialog omorganiserer sineakuttmedisinske ressurser og legger økte kostna-der over på den annen part. Utvalget mener at detmå tas grep for å bryte denne uheldige praksisen.Én metode kan være å finne arenaer der parteneikke bare øver sammen, men også etablerer et for-pliktende samarbeid rundt daglige funksjoner forå styrke den akuttmedisinske beredskapen ogbygge gjensidig tillit.

En velegnet samhandlingsarena er samarbeidmellom legevakt og ambulansetjeneste om utryk-ninger. Normalt bør utrykninger fra legevakt skjemed egen legevaktbil med sjåfør. Bilen bør væreklargjort for utrykningskjøring og sjåføren børvære en erfaren utrykningssjåfør.

I henhold til inngåtte avtaler med helseforetakkan ambulansepersonell være bilens sjåfør, slik atdenne og legevaktlege utgjør et akuttmedisinskteam. Det vises til beskrivelse av en slik ordningved Arendal legevakt, jf. tekstboks 10.7.

Ambulansepersonell og legevaktleger utgjørgrunnstammen i den akuttmedisinske beredskapog må samvirke godt for å oppnå resultater. Eneffektiv ressursutnyttelse, komplementær kompe-tanse og gjensidig kunnskapsoverføring er viktigeelementer for å få dette på plass. Ved legevakterder en slik ordning ikke kan gjennomføres, børdet vurderes om personell fra kommunens brann-og redningsetat kan bistå i utrykninger fra lege-vakt. Legevaktlege kan også rykke ut i ambu-lanse, når dette er mest hensiktsmessig.

Rekruttering

Utvalget mener det er viktig å ta i bruk flere virke-midler for å øke rekrutteringen til legevaktarbeid.Det må også være et mål å legge rammevilkårenetil rette for at personell i legevaktarbeid har en til-hørighet i kommunenes øvrige helse- og omsorgs-tjenester.

Akuttutvalget mener at legevakt er en viktigdel av allmennmedisinen og at fastlegene er bestskikket til å ivareta legevaktarbeid på grunn av sinbreddekompetanse, kontinuitet og innsikt i lokaleforhold. Nedgangen i fastlegenes deltakelse ilegevakt er en uheldig utvikling og utvalget meneret sentralt mål i utviklingen av framtidens legevaktmå være å etablere en godt ledet og organisertlegevakttjeneste som øker andelen av fastleger tillegevaktarbeid.

Akuttutvalget mener det er viktig at fastlegeropprettholder sin akuttmedisinske kompetanseved deltagelse i legevakt. Endring av spesialistre-glene i allmennmedisin ved at legevakt også tellertil resertifiseringen hvert femte år, er etter utval-gets mening et bidrag til at flere fastleger vil deltai legevakt.

Kommunene må i større grad legge til rette forat legevaktarbeid planlegges og inngår i regulertarbeidstid, slik at den enkelte lege får større forut-sigbarhet for omfanget av sin arbeidstid, og der-med mer normalisert arbeidstid. Utvalget foreslårat legevaktarbeid ikke lenger skal være uregulertarbeidstid, men skal innarbeides i en forutsigbarvakt- og tjenesteplan med oversikt over samletarbeidstid. Tiltaket anses viktig for å stimulere tilrekruttering både til fastlegeordningen og lege-vakt.

Trygghet og sikkerhet

Utrygghet på vakt er et rapportert problem vedmange legevakter, og er viktig for framtidigrekruttering av personell til legevakt, ifølge Nklm.Sikkerheten må tas på alvor. Utvalget mener der-


for det må etableres krav til legevakttjenesten somsikrer legevaktpersonellets trygghet og sikker-het. Å være alene på vakt uten støttepersonell, erikke et godt grunnlag for framtidig rekrutteringav leger og sykepleiere verken til legevakttjenesteeller øvrig kommunal helsetjenestene.

Samlokalisering med andre helse- og omsorgs-tjenester eller nødetater er viktig for å øke lege-vaktpersonellets trygghet. Sikkerhet på jobb børderfor alltid vurderes, spesielt i små legevaktermed 1–2 ansatte, og tjenesten bør sette i verk sik-kerhetstiltak for å trygge de ansatte.

Større bemanning og bredere faglig støttegjennom bakvaktordninger, er viktig for framtidigrekruttering både til fastlegetjenesten og til lege-vakt. Trygge og gode leger som erfarer at de dri-ver god pasientbehandling, skaper trivsel og gjørdet lettere å rekruttere nye leger inn i legevaktar-beid. Utvalget har vurdert om det bør innføres etnasjonalt krav til å bemanne legevaktstasjonermed to leger på vakt, men mener at kostnadeneved et slikt forslag i så fall må utredes nærmere.Utvalget mener det bør være et bærende prinsippat lege i vakt ikke arbeider alene, verken på lege-vaktstasjon eller under utrykning/sykebesøk.Legevaktstasjoner bør ha en minimumsbeman-ning på to personer – lege og annet helseperso-nell.

Uniformert legevaktbil med støttepersonell eretter utvalgets syn det tiltaket som mest effektivtvil heve trygghetsfølelsen på legevakt. Alle lege-vakter bør ha en legevaktbil. Bilen må være utrus-tet med nødvendig medisinsk utstyr og kommuni-kasjonssamband med legevaktsentral, AMK-sen-tral og ambulansepersonell. Utvalget mener detmå være rom for lokale tilpasninger i organiserin-gen av sjåfør/støttepersonell til sykebesøk/utryk-ning, og viser til at legevaktdistriktene i Norge hartatt i bruk et vidt spekter av ulike løsninger.

Nytenkning om personell

Utvalgets forslag om en mer helhetlig ø-hjelptje-neste i kommunene er ment å medvirke til merfleksibel utnyttelse av personellressurser i kom-munene. Det vises dessuten til kapittel 11 for enomtale av samarbeidsmodell der ambulanseperso-nell i større grad involveres i primærhelsetje-nesten. Eksempler på relevante oppgaver kanvære bemanning av legevaktsentral eller opp-gaver i legevakttjenesten.

Styrking av fastlegeordningen

Utvalget er av den oppfatning at allmennlegene ogfastlegeordningen er bærebjelken i legevakt.Mange av de tiltakene utvalget foreslår vil påvirkebehovet for flere leger i kommunene og det erderfor nødvendig å se dette i sammenheng medutviklingen av fastlegeordningen. Utvalget menerderfor at sentrale myndigheter bør styrke fastle-geordningen slik at den støtter oppunder utval-gets forslag.


En mer helhetlig akuttmedisinsk tjeneste

• Alle kommuner må ha en plan for øyeblikkelig-hjelptilbudet i sin kommune, som utarbeidessom en del av samarbeidet med helseforetakom felles planer for akuttmedisinske tjenester

• Kommunene bør videreutvikle samarbeidetmellom de ulike døgnbaserte helse- ogomsorgstjenestene og legevakt. Legevakt bør istørst mulig grad samlokaliseres med andretjenester.

• Det bør i størst mulig grad etableres tverrfag-lige øyeblikkelig hjelp-team i kommunene medgod kompetanse.

• Regjeringen bør utrede virkemidler for åutvikle øyeblikkelig hjelp-team i kommunene.

Styring og ledelse

• Utvalget foreslår å styrke ledelsen og samleflere av de ulike ø-hjelptjenestene i kommu-nene, slik at de framstår som én tjeneste.

• Det bør opprettes lokale samarbeidsorganer ikommunen hvor alle deler av ø-hjelptjenestenei kommunene er representert.

• I ethvert legevaktdistrikt uansett størrelse skaldet være en medisinsk faglig legevaktleder iminst 20 pst. stilling. Hvis legevakten har etbefolkningsgrunnlag på 20 000 eller større, børstillingen utgjøre minst 50 pst.

• Kommuneoverlegens rolle må styrkes, spesieltmed hensyn til å utvikle samarbeid mellom deulike ø-hjelptjenestene i kommunen.

• Det bør etableres gode styringslinjer mot inter-kommunale legevakter slik at denne tjenestensamarbeider godt med de øvrige kommunalehelse- og omsorgstjenestene.


Vurdering av legevakttjenesten

• Utvalget foreslår at det innføres nasjonale kravsom har som siktemål å gi en retning for fram-tidig styrking og dimensjonering av legevakt-tjenesten. Kravene bør fastsettes nærmere iforskrift eller i retningslinjer eller veiledere fraHelsedirektoratet.

• Det innføres et nasjonalt krav i forskrift om at90 pst. av befolkningen i hvert legevaktdistriktskal ha maksimalt 40 minutters reisetid til nær-meste legevaktstasjon og 95 pst. av befolknin-gen skal ha maksimal reisetid på 60 minutter.

• Helsedirektoratet fastsetter nærmere retnings-linjer for utforming og innhold i legevakttje-nesten.

Økt tilgjengelighet hos fastlegene:

• Fastlegene må øke sin tilgjengelighet for pasi-enter som søker øyeblikkelig hjelp.

• Det må legges til rette for at fastlegenes mottakav ø-hjelppasienter registreres.

• Legevakt bør gis mulighet for å kunne foretatimebestilling hos pasientens fastlege.

Fast lønn:

• Fastlønn og utvidet bruk av faste stillinger ilegevakt bør innføres med sikte på å endre pri-oriteringen i tjenesten og bedre rekrutterin-gen.

• Det bør legges bedre til rette for flere fastløntelegestillinger i kommunene som kan inngå iulike ø-hjelptilbud som blant annet legevakt.

• Nasjonale myndigheter må stimulere til at fast-lønn tas i bruk i større grad i legevakttjenesten,og det bør settes i gang et arbeid for å analy-sere og utrede nærmere virkningene av utvidetbruk av fastlønn i legevaktarbeid.

Utrykninger og sykebesøk:

• Lege og annet legevaktpersonell må i størregrad enn i dag delta i utrykning ved varsling fraAMK-sentral.

• Kommuner og helseforetak må etablere kvali-tetsmål som måler andel legedeltakelse i akutt-medisinske utrykninger. Et første steg er en

benchmarking der kommuner og helseforetakkartlegger og måler seg mot sammenlignbarekommuner og helseforetak. Nasjonale myndig-heter bør stille krav om at kvalitetsmål innføresog følges opp jevnlig.

• AMK-sentralenes varslingsplikt overfor lege-vakter må innskjerpes ved hastegrad akutt. Vedhastegrad haster må AMK-sentralene i størregrad enn i dag varsle legevakt.

• Nasjonale myndigheter bør igangsetteforskning på samfunnsmessige virkninger avøkt legemedvirkning i akuttmedisinske situa-sjoner, herunder sparte kostnader i færre syke-husinnleggelser og færre eller kortere ambu-lansetransporter. Forsøk bør settes i verk ogevalueres.

• På sikt må det etableres en eller flere nasjonalenormer for legedeltakelse ved akuttmedisin-ske utrykninger.

• Økt omfang av sykebesøk fra legevakt med eta-blering av en nasjonal norm om at legevaktenutfører minst 20–40 sykebesøk inkludertutrykninger per 1000 innbyggere per år.

• Kommuner og helseforetak bør inngå samar-beid rundt drift av legevaktbiler til bruk forlegevaktlege i sykebesøk og utrykninger. Detmå inngås forpliktende avtaler som blant annetregulerer økonomiske forhold.

Forslag knyttet til styrket rekruttering i legevakt:

• Det må legges til rette for at legevaktarbeidplanlegges og inngår i regulert arbeidstid, slikat den enkelte lege får større forutsigbarhet foromfanget av sin arbeidstid.

• Det må etableres krav til legevakttjenestensom sikrer legevaktpersonellets trygghet ogsikkerhet med minimumsbemanning på to per-soner – lege og annet helsepersonell.

• Ved utrykning og sykebesøk må lege og støtte-personell dra sammen og legevakten skal ha til-gang til uniformert kjøretøy

• Legevakt bør telle i resertifiseringen for spesi-aliteten i allmennmedisin

• Departementet bør initiere et arbeid for åstyrke fastlegeordningen slik at den støtteroppunder utvalgets forslag til tiltak for å styrkelegevakt.


Kapittel 11

Ambulansetjenesten

11.1 Innledning

Ambulansetjenesten har utviklet seg fra å være enren transporttjeneste med enkle førstehjelpsmu-ligheter til å bli en viktig del av de akuttmedisin-ske tjenestene. Utvikling av ambulansefaget,bedre utdannelse og ny teknologi gir økte mulig-heter for avansert diagnostikk og behandlingutenfor sykehus. Ambulansetjenesten omtales idag som sykehusets forlengede arm. I løpet av desenere år er det utviklet prehospitale behandlings-opplegg for akutte sykdoms- og skadetilstandersom tidligere bare ble gitt i sykehus. Et eksempeler ambulansetjenestens behandling av akutt hjer-teinfarkt, der ambulansepersonell tar EKG på ste-det, kommuniserer med spesialist på sykehusetog gir blodproppløsende medikament intravenøstnår det er indisert. På en rekke andre områderutvikles det diagnostiske hjelpemidler som hurtig-tester, ultralyd, videoassisterte teknikker/prose-dyrer og mobile røntgen/CT-løsninger, som påsikt vil kunne tas i bruk ved akutt sykdoms- ellerskadetilstander utenfor sykehus. Felles for disseutviklingstrekkene er at de krever økt kompe-tanse i ambulansetjenesten.

11.2 Bil- og båtambulansetjenesten

11.2.1 Organisering

Fram til 1986 var ambulansetjenesten regulert avlov om folketrygd og finansiert over trygdebud-sjettet. Tjenesten var drevet av private aktører,offentlige instanser (noen brannvesen og enkeltesykehus) og frivillige organisasjoner. Mangeambulanser var enmannsbetjente. I distriktene varstore deler av tjenesten basert på frivillig innsats(Helsedirektoratet, 2014). Etter lovendring i 1985ble ansvaret for planlegging, utbygging og drift avambulansetjenesten på sjø og land overført til fyl-keskommunen som hadde ansvaret for spesialist-helsetjenesten. Ambulanseeierne hadde imidler-tid en tidsbegrenset rett til videre drift i ti år etterlovendringen, og det var først fra 1996 at det

skjedde vesentlige endringer i utøvelsen og orga-niseringen av ambulansetjenesten (Helsedirekto-ratet, 2014).

Regionale helseforetak har i dag ansvaret forambulansetjenesten (bil-, båt- og luftambulansen).I 2013 ble det opprettet et eget helseforetak,Ambulanse Midt-Norge HF, med ansvaret forambulansedriften i Møre og Romsdal, Sør-Trønde-lag og Nord-Trøndelag. Ambulanse Midt-NorgeHF ble avviklet fra 2015, og ambulansetjenestenble overført til de tre helseforetakene i regionen.Ambulansetjenesten er organisert som en del avde akuttmedisinske miljøene i helseforetakene.Noen steder er ambulansetjenesten samlokalisertmed andre tjenester og nødetater for å skapestørre fagmiljø og mulighet for kompetanseutvik-ling.

11.2.2 Utdanning og kompetanse

Ambulansefaget ble godkjent i 1996 og etablert ivideregående opplæring etter hovedmodellen forfagopplæring i arbeidslivet med to år i skole og toår i lære. Opplæringen blir dokumentert ved tilde-ling av fagbrev. Etter oppnådd fagbrev kan detsøkes om autorisasjon som ambulansearbeider.Etter avlagt fagprøve er det mulig å ta ett årspåbygning og få generell studiekompetanse.

Helsedirektoratet (2014c) har lagt fram en rap-port om kompetansebehov i ambulansefag. Rap-porten understreker at ambulansefaget i videregå-ende opplæring og ambulansearbeideren somyrkeskategori utgjør grunnmuren i tjenesten, menat det er behov for ytterligere kompetanseheving iform av en ny utdanning i ambulansefag påbachelornivå. Helsedirektoratets rapport byggerpå anbefalingene fra arbeidsgruppen som ble ned-satt av Helse- og omsorgsdepartementet (2009).

Anbefalingen om en utdanning på bachelor-nivå har vært begrunnet ut fra hensynet til atambulansepersonell utfører vurderinger, behand-ling og har et selvstendig ansvar tilsvarende helse-personell med minimum høyskoleutdanning. Enbredere kompetanseplattform gir mulighet for


mer fleksibel bruk av kompetansen, og ambulan-sepersonell med høyskoleutdanning vil kunne hatilleggsoppgaver og arbeide tettere sammen medkommunens leger og sykepleiere. Helsedirektora-tet (2014c) trekker fram følgende utviklingstrekk isamfunnet som understøtter behovet for utdan-ning på bachelornivå:– Endret organisering av tjenestetilbudet som

følge av samhandlingsreformen, endring iorganisering av legevakt og økt spesialiseringav sykehusfunksjoner øker samlet sett kravenetil ambulansetjenesten, både når det gjelderkapasitet og oppgaver.

– Utvikling av diagnostiske hjelpemidler ogbehandlingsmuligheter trekker i retning avøkte krav til ambulansetjenesten.

– En aldrende befolkning der flere vil ha behovfor helsehjelp, kortere liggetid i sykehus og øktsatsing på rus og psykiske lidelser utfordrerogså ambulansetjenestens samlede kompe-tanse.

Videreutdanning

Høgskolen i Lillehammer startet i 2003 et modul-basert videreutdanningstilbud for ambulansear-beidere på 60 studiepoeng. Fra 2008 har det ogsåvært tilbud om et påbyggingskurs på 30 studiepo-eng. Opptakskrav er fagbrev som ambulansearbei-der, studiekompetanse eller godkjent realkompe-tanse. Det er også krav om minimum ett års erfa-ring fra ambulanseyrket i full stilling. Studiet blirgjennomført på deltid over to år.

I 2011 ble det utarbeidet en felles studieplanfor Høgskolen i Lillehammer, Høgskolen i Sør-Trøndelag, Høgskolen i Østfold og Betanien dia-konale høgskole (Helsedirektoratet, 2014c).

Høsten 2014 startet Høgskolen i Oslo ogAkershus (HiOA) en bachelorutdanning i ambu-lansefag i samarbeid med Oslo universitetssyke-hus. Universitetet i Stavanger har startet en mas-terutdanning i prehospital akuttmedisin.

I tillegg gjennomfører helseforetakene enrekke kurs og etterutdanninger for sine ansatte.Egentrening, simulering, øving, systematisk feed-back, veiledning og erfaringsoverføring er sen-trale elementer for å sikre at personellet har nød-vendig og oppdatert kompetanse (Helsedirektora-tet, 2014c).

Utdanningsbakgrunn og antall ansatte i ambulansetjenesten

Det finnes lite detaljert statistikk om ambulanse-tjenesten og de utdanningsgruppene som hører

inn under tjenesten. I Helsedirektoratets rapportom kompetansebehov (2014c) framgår det at det i2008 var om lag 3300 årsverk i bil- og båtambulan-setjenesten. Disse var fordelt mellom 210 syke-pleiere, 2241 ambulansearbeidere og 862 ambu-lansepersonell med annen utdanning.

I 2012 var det registrert 4187 årsverk og 4881sysselsatte i ambulansetjenesten. Det er grunn tilå anta at 2785 av disse er ambulansearbeidere.Økningen i årsverk fra 2008 forklares med at detutdannes flere ambulansearbeidere og at kompe-tansekravene i daværende akuttforskrift i størregrad er implementert i virksomhetene (Helsedi-rektoratet, 2014c).

Krav til bemanning i ambulansebil

I akuttmedisinforskriften er det krav om at ambu-lansebiler skal være bemannet med minst to per-soner, hvorav minst én person skal ha autorisasjonsom ambulansearbeider. Der det bare er én ambu-lansearbeider, må den andre personen ha autori-sasjon eller lisens som helsepersonell og nødven-dig ambulansefaglig kompetanse. Begge perso-nene skal ha førerkort for kjøretøyklassen ogkompetansebevis for førere av utrykningskjøre-tøy.

En konsekvens av ny akuttmedisinforskrift ogtilhørende rundskriv I-5/15 er at andreårslærlin-ger ikke lenger kan delta som annenmann påambulansen. Det kan få uønskede konsekvenserfor rekruttering, kvalitet og kostnader knyttet tilopplæring i ambulansefaget (Brev fra Spekter ogFagforbundet til Helse- og omsorgsdepartemen-tet, 8. juni 2015). Helse- og omsorgsdepartemen-tet er innforstått med at det må foretas endringer ide kravene som nå framgår av forskriften. Fordiforskriften har en overgangsordning på tre år førkompetansekravene til bemanning i ambulansebi-ler må være oppfylt, vil det være god tid for depar-tementet å gjøre endringer (Brev fra Helse- ogomsorgsdepartementet til Spekter og Fagforbun-det, 1. juli 2015).

11.2.3 Spesialkompetanse – transport av intensivpasienter

Sykehusenes funksjonsfordeling og etablering avhøyspesialiserte behandlingstilbud ved færresykehus fører til økt transportbehov av kritisksyke pasienter. Enkelte transporter kan planleg-ges i god tid, mens andre transporter må gjen-nomføres snarest mulig.

Sykehusene velger ofte å rekvirere luftambu-lanse fordi et kompetent transportteam overtar


ansvaret. Sykehuset slipper dermed å sende medledsagerpersonell. Luftambulanse er ofte en godløsning, spesielt over lengre transportavstanderder det er viktig at transportfasen er kort og vedsærlig vanskelige transporter. Det må imidlertidforeligge hjulgående alternativer når luftambu-lanse ikke er tilgjengelig eller er hensiktsmessig åbenytte. Personellet må sikres nødvendig opplæ-ring og trening.

Et trenet transportteam reduserer komplika-sjonene under transport (Bellingan, Olivier, Bat-son & Webb, 2000). Det er etablert retningslinjerfor transportteam som gjør teamet mer forberedtpå utfordringer med transport (Warren, Fromm,Orr, Rotello & Horst, 2004). Under transport avintensivpasienter benyttes avansert medisinsk-teknisk utstyr som respirator, monitor og sprøyte-pumper. Utstyret er i liten grad tilpasset brukunder transport, og feilkilder og tekniske proble-mer kan derfor lett oppstå (Droogh, Smit, Hut, deVos, Ligtenberg & Zijlstra, 2012).

Prosjekt om prehospitale legeog spesialressurser i Helse Sør-Øst

En prosjektgruppe i Helse Sør-Øst RHF utarbei-det i 2015 rapporten Prehospitale legeog spesi-alressurser i Helse Sør-Øst, som er en del av enstørre utredning om de prehospitale tjenestene iregionen. Arbeidet har vist at det utføres mangetransporter med spesialfølge og at det er variasjo-ner i hvilket følgepersonell som deltar i ambulan-setransportene. Arbeidet viser at helseforetakenehar ulike definisjoner og ordninger for transport

med spesialfølge. Mange sykehus opplever detsom krevende å frigjøre personell fra sykehusav-delingene til transportoppdrag.

For 2015 er det estimert et årlig volum på 2724transporter med spesialfølge i Helse Sør-Øst.Bilambulansen står for 67 pst. av transportene,dvs. 1825 transporter. De øvrige transportenegjennomføres av luftambulanse. Drøyt halvpartenav pasientene er svært behandlingskrevende, til-svarende kategori 1, som omtalt i boks 11.1.

Prosjektgruppen mener det er behov for åtydeliggjøre kriteriene for bruk av luftambulanseeller hjulgående transport, og dette arbeidet erpåbegynt. Prosjektgruppen vurderer at det er liteå hente tidsmessig ved bruk av luftambulanse nårtransportavstand er innenfor 100 km. Det kanimidlertid være andre grunner enn tidsbrukensom taler for bruk av luftambulanse.

Transporttilbud for psykisk syke er nærmereomtalt i kapittel 12.

Anbefalt konsept for en samlet og enhetlig ressursutnyttelse av spesialpersonell

Rapporten fra Helse Sør-Øst RHF viser også enbetydelig bruk av legebiler, der anestesileger ryk-ker ut til akuttmedisinske hendelser. Bruk avlegebil er oftest knyttet til luftambulansebaser.Helseforetakene har varierende rutiner for utryk-ning av sykehuspersonell sammen med ambu-lanse. Det benyttes i hovedsak anestesileger,anestesisykepleiere og jordmødre.

Prosjektgruppen mener at en ordning fortransport med spesialfølge og utrykning på pri-

Boks 11.1 Transport med spesialfølge – definisjoner

Helse Sør-Øst RHFs prosjektgruppe har samletseg om en definisjon av transport med spesial-følge. Prosjektgruppen har definert to katego-rier med forslag til følgepersonell:

Kategori 1: Manifest eller truende svikt avvitale organer. Behov for full monitorering, ogeventuell livreddende intervensjon underveis.Eksempel:– Endotrakealintuberte pasienter (pasienter

som har fått nedlagt en tube for å sikre frieluftveier) og trakeotomerte pasienter (pasi-enter som har fått anlagt en åpning i halsen tilluftrør) under 24 timer

– Ustabile hjertepasienter, hardt skadede trau-mepasienter

– Hodeskader, både traumatiske og medisinske

Ledsager: Anestesilege, og intensiv- eller aneste-sisykepleier.

Kategori 2: Svikt av enkelt vitalt organ i stabilfase. Behov for spesiell observasjon, og eventu-ell administrering av medisiner under transport.Eksempel:– Stabile og våkne pasienter– Hjertepasienter med behov for medisiner

under transport

Ledsager: Intensivsykepleier eller anestesisyke-pleier. Ansvarlig lege er tilgjengelig på telefonunder transport.

Kilde: Helse Sør-Øst RHF (2015).


mæroppdrag må sees i sammenheng. Prosjektetanbefaler å sikre et forutsigbart og standardisertsystem med vekt på hjulgående transport som etsupplement til luftambulanse. Prosjektet anbefalerat det settes av ressurser i dedikerte vaktordnin-ger:– Lege i vakt tar ansvar for å planlegge og even-

tuelt delta på transporter med spesialfølge.Legen kan trekke veksler på annet spesialper-sonell fra dedikert transportteam.

– Samme lege i vakt vil også kunne rykke ut påprimæroppdrag.

– Luftambulanse vil, som i dag, være en spesiali-sert ressurs som i hovedsak benyttes til pri-mæroppdrag, samt enkelte transporter medspesialfølge.

Prosjektgruppen anbefaler at hvert helseforetaksetter i verk den type hjulgående transport og vakt-ordning som er mest forsvarlig i sitt område, ogvurderer om det eventuelt bør inngås samarbeids-avtaler med andre sykehus/helseforetak.

Jordmødre

Ansvaret for følgetjenesten og nødvendig bered-skap for gravide og fødende ble overført til deregionale helseforetak i 2010. St.meld. nr. 12(2008–2009) En gledelig begivenhet – Om ensammenhengende svangerskaps-, fødsels- og bar-selsomsorg (2009) legger til grunn en rett til føl-getjeneste med veiledende grense på 1,5 time rei-sevei til fødestedet. Følgetjeneste er transportmed ambulanse med følge av lege eller jordmor.Det vises til Helsedirektoratets veileder om ettrygt fødselstilbud for en nærmere beskrivelse avkvalitetskrav til fødselsomsorgen (2010a).

11.2.4 Aktivitetsutvikling og kostnader

Aktivitetsutvikling

Det har vært en jevn aktivitetsøkning i ambulanse-tjenesten de senere årene. I 2002 ble det ifølgeStatistisk Sentralbyrå (SSB, u.d.a) gjennomført457 728 oppdrag med bil- eller båtambulanse. I2013 ble det gjennomført 650 919 oppdrag. Høy-este hastegrad (rød respons) ble satt på 36 pst. avhendelser meldt til nødnummer 113 (Helsedirek-toratet, 2014a).

Det er forskjeller i forbruk av ambulansetje-nester mellom de fire helseregionene. Forbruketav ambulansetjenester er høyere i Helse Nord enni de øvrige helseregionene. Antall ambulanseopp-drag per 1000 innbyggere er høyest i AMK-områ-

dene i Finnmark, Tromsø og Helgeland. Målt iantall ambulanseoppdrag per AMK-sentral harAMK Oslo klart flest oppdrag (Helsedirektoratet,2014a).

En del av oppdragene i ambulansetjenesten erenklere transportoppdrag. Det kan være overfø-ring av pasient fra et sykehus til et annet, hjem-transport eller transport til institusjon i primær-helsetjenesten etter avsluttet sykehusbehandling,overføring til rehabiliteringsinstitusjon eller over-føring mellom institusjoner i primærhelsetje-nesten. Sentralisering av tjenestetilbud som ytes iinterkommunale, stasjonære legevakter og færrelegeutrykninger og sykebesøk har medvirket tilen kraftig økning i bruken av ambulanser til og fralegevakt (Arbeidsgruppe nedsatt av Helse- ogomsorgsdepartementet, 2009). Sentralisering ogfunksjonsfordeling i spesialisthelsetjenesten inne-bærer lengre transportavstand til sykehus medrelevant behandlingstilbud (Helsedirektoratet2014; 2015b).

For små, desentrale ambulansetjenester kandet være lange avstander til sykehus eller lege-kontor. Selv om aktiviteten målt i antall oppdrag erliten, vil den samlede kjørelengden og transportti-den med pasient være relativt større. På nasjonaltnivå har aktiviteten steget jevnt de senere årene.Det har gitt utslag i et økende antall timer på opp-drag for ambulansetjenesten. I 2014 var bilambu-lansetjenesten på oppdrag i 993 381 timer mot890 023 timer i 2013. Antall beredskapstimer(tiden ambulansen er ledig) er blitt redusert(SSB, u.d.).

Tall fra SSB viser at det i 2014 var 528 bilambu-lanser i drift, hvorav 504 var drevet av helseforeta-kene. I større byer har ambulansestasjonene fleredøgnbemannede biler, mens det i distriktene oftebare er en bil per stasjon.

Driftskostnader for ambulansetjenesten utgjorde5,3 mrd. kroner i 2014 (omfatter både bil-, båt- ogluftambulansetjenesten). I femårsperioden 2010–2014 var kostnadsveksten i prosent i spesialisthel-setjenesten størst for tverrfaglig spesialisert rus-behandling (15,2 pst.) og ambulansetjenester(13,7 pst.) (Huseby et al., 2015).

Nye konsepter for ambulansetjenesten

I de senere årene er det utviklet ulike konsepterfor ambulansetjenesten. Et eksempel er singleparamedic-enheter. Det er enmannsbetjente enhe-ter som kan starte pasientvurdering og behand-ling, i påvente av videre oppfølging eller samar-beid med andre. Single paramedic-enheter harikke mulighet for pasienttransport. Sammen med


akutthjelpere er dette et supplement i områdermed lengre avstand til ambulanse og hvis ambu-lansen er opptatt.

I 2013 ble det etablert en single paramedic-enhet på Nesodden. Bakgrunnen for etableringenvar lang responstid for ambulanse til dette områ-det. Bilen er utstyrt som en ambulanse, men harikke transportbåre. Tjenesten er samlokalisertmed brannvesenet. Et annet konsept er bruk avmotorsykkel. Motorsykkel har bedre framkom-melighet i trafikken og kan være raskere på plassved tidskritiske hendelser enn vanlig bilambu-lanse. Tjenesten har redusert responstiden i Oslo(Nakstad, Bjelland & Sandberg, 2009).

Helseforetakene har i de senere år satt i verkflere tiltak for å utnytte ressursene bedre. Eksem-pler er etablering av kjørekontorer, helseekspressog koordinering av transportene. Ved noen syke-hus har det økte behovet for akutthjelp gått utover det øvrige transporttilbudet til pasienter somskal utskrives og som trenger båretransport tilandre institusjoner. For å kunne tilby alle lik oggod tjeneste har Oslo universitetssykehus HF eta-blert en ny tjeneste med syketransportbiler.Ambulansetjenesten i Midt-Norge prøver ut dettekonseptet fra 2015. Syketransportbiler er et trans-porttilbud for pasienter som skal fra sykehuset tilandre institusjoner, og som trenger båretransport

uten behov for spesiell overvåkning eller behand-ling. Tjenesten faller ikke inn under akuttmedisin-forskriften.

Utfordringer

Tidligere ble bil- og båtambulansen ansett for åvære det svakeste leddet i den akuttmedisinskekjeden faglig sett. Det var nødvendig med en bety-delig opprustning av ambulansetjenesten faglig,organisatorisk og kapasitetsmessig (NOU 1998: 9,1998). Ambulansetjenesten framstår i dag som enbedre tjeneste, men noen av utfordringene somble påpekt av forrige akuttutvalg gjelder fortsatt.

I sentrale strøk opplever ambulansetjenestenkapasitetsproblemer, noe som fører til utfordrin-ger med å sikre akseptabel beredskap. I distrik-tene medfører lange transporttider fravær fraambulansestasjonen med tilsvarende redusertberedskap. Samtidighetskonflikter kan derforvære et problem ved tjenester med lange avstan-der, selv om oppdragsmengden er lav. Når helse-foretakene planlegginger endring i sykehusstruk-tur, involveres ikke alltid de prehospitale tjenes-tene i tilstrekkelig grad, selv om slike endringerkan ha konsekvenser for ambulansetjenesten.

I noen spredt bebygde områder er det en stag-nering eller til og med fall i oppdragsmengdene.

Boks 11.2 Den skotske ambulansestrategien

Den skotske ambulansetjenesten la i 2015 framstrategien Towards 2020, Taking Care to thePatient (2015–2020). Innledningsvis i strategienframgår den skotske regjeringens framtidsvi-sjon for helsetjenesten som slår fast at:

«By 2020, everyone is able to live longer,healthier lives at home or in a homely setting.We will have a healthcare system where wehave integrated health and social care, afocus on prevention, anticipation and sup-ported self-management. When hospitaltreatment is required, and cannot be pro-vided in a community setting, day case treat-ment will be the norm. Whatever the setting,care will be provided to the highest standardsof quality and safety, with the person at thecentre of all decisions. There will be a focuson ensuring that people get back into theirhome or community environment as soon asappropriate with minimal risk of re-admis-sion».

Strategien slår fast at ambulansetjenesten i fram-tiden må jobbe annerledes for å levere gode ogbærekraftige helsetjenester. Ambulansetje-nesten må i større grad jobbe i partnerskap medhelsetjenestene i nærmiljøet. Målet er å gi pasi-entene helsetjenester i nærheten av hjemmet ogredusere unødvendige innleggelser i sykehus.

Det er utviklet flere modeller der ambulanse-personell med tilleggskompetanse kan rykke utog foreta en vurdering, gi behandling og monito-rere pasientene. Konseptet kalles paramedicpractioners eller specialist paramedic, noeavhengig av ambulansepersonellets kompe-tanse. Noen steder er konseptet utviklet spesieltmed henblikk på utrykning til eldre, skrøpeligepasienter. Andre steder er konseptet innrettetgenerelt mot mindre skader.

Kilde: Scottish Ambulance Service (2015).


Lavt oppdragsvolum gir spesielle utfordringermed å vedlikeholde kompetansen til de ansatte ogfor rekruttering. Skal det være forsvarlig å ha enambulanseenhet på et avansert nivå, avhenger detav at personellet har muligheter for å vedlikeholdekompetansen. Lavt oppdragsvolum har ført til atambulansestasjonene enkelte steder er blitt flyt-tet. En slik utvikling er utfordrende, fordi dette ertjenester der avstanden til neste ambulansestasjoner stor, og tilstedeværelsen av ambulansen betyrmye for befolkningens opplevde trygghet. Færreambulansestasjoner i spredt bebygde strøk erogså utfordrende fordi det øker responstiden framtil pasienten. I de samme områdene foregår detgjerne også en sentralisering av legevaktfunksjo-nen, men uten at kommuner og helseforetak nød-vendigvis har samordnet prosessene.

De som tar læretiden på to år umiddelbartetter videregående skole, må ha førerkort klasseB i to år før de kan få såkalt kompetansebevis forutrykningskjøretøy og lovlig føre ambulansenunder utrykning. Dagens unge kan få førerkortklasse B ved fylte 18 år, mens en stor del avdagens ambulansebiler krever klasse C 1 som har20-års aldersgrense. Dette fører blant annet til atdet ambulansepersonellet med best faglig kompe-tanse må kjøre bilen, mens den mest uerfarne sit-ter bak med pasienten.

Utfordringer knyttet til manglende elektroniskpasientjournal, logistikkverktøy og data er omtalt ikapittel 7. Responstider er også nærmere omtalt ikapittel 7.

11.2.5 Båtambulansetjenesten

Lang kystlinje med mange øyer og fjorder ogspredt befolkning, gjør at båt som transportmid-del for lege og pasient har lang tradisjon. Til trossfor endringer i transportforhold og bosettings-mønster langs kysten, er det fremdeles stederhvor befolkningen mangler eller har dårlig veifor-bindelse til omverdenen. Båt er derfor et egnet ognødvendig framkomstmiddel for å gi befolkningenet forsvarlig tilbud om helsehjelp.

Båt brukes til ulike oppdragstyper som ambu-lansetransport, syketransport og skyss av helse-personell (som f.eks. legevaktlege og ambule-rende legekontorfunksjon). Det innebærer atbåtene har to offentlige oppdragsgivere:– Helseforetakene: Ambulansetjeneste og pasi-

enttransport (syketransport)– Kommunene: Skyss av helsepersonell, her-

under ambulerende legekontor

I tillegg kommer søk- og redningsoppdrag fraHovedredningssentralen.

Det er tre hovedtyper ambulansebåt:– Dedikert og uniformert ambulansebåt.– Legeskyssbåt (sivil eller privat båt som utfører

ulike tjenester. Ved ambulansebruk tilføreskompetanse).

– Rutegående fartøy (samfunnsbåt) som er for-beredt for helseoppdrag.

Kommunene fikk tjeneste- og betalingsansvaretfor skyss av helsepersonell i forbindelse med atansvaret for pasienttransport ble overført til helse-foretakene i 2004. Før det hadde Folketrygdenbetalingsansvaret for pasienttransport og skyss avhelsepersonell. Flere av fartøyene (samfunnsbå-tene) har i tillegg andre oppgaver, f.eks. oppgaverfor brannvesen, politi og andre skyssbehov. Orga-nisatorisk og økonomisk er forvaltningen avdenne tjenesten utfordrende (Hermstad-Peder-sen, 2009).

Regulering av tjenesten

I akuttmedisinforskriften framgår det at ambulan-sebåter som yter ambulansetjenester skal værebemannet med minst én person med autorisasjonsom ambulansearbeider, i tillegg til båtfører.

Tjenesten er også regulert av Forskrift omambulansebåttjenesten. Forskriften skal sikre atregionale helseforetak og kommuner samordnerambulansebåttjenesten, syketransport og trans-port av helsepersonell med båt, slik at tjenestenblir driftsmessig og ressursmessig tilfredsstil-lende.

I henhold til ovennevnte forskrift tilligger detde regionale helseforetakene å utarbeide plan- ogavtaleverk, slik at ambulansebåttjenesten ogsåkan dekke behov for syketransport med båt ogtransport av helsepersonell med båt.

Helseforetakene kan inngå avtale med bådeprivate og ideelle organisasjoner eller det offent-lige om leveranse av båtambulansetjeneste.

Regionale helseforetak forestår det økono-miske oppgjøret overfor båteierne. Regionale hel-seforetak og kommunene inngår avtale om brukav og betaling for transport av helsepersonell somkommunene har ansvar for. Kommunenes beta-ling for transport av helsepersonell skal dekkealle kostnader ved bruk av båten, herunder bered-skapskostnader (Forskrift om ambulansebåttje-nesten, 2004).

I tillegg til ovennevnte forskrifter, finnes detogså maritime bestemmelser som omfatter krav


til sikkerhet for båt og mannskap, herunderarbeids- og hviletidsbestemmelser.

Nærmere om finansiering av tjenesten

Ansvaret for finansieringen følger den som haransvaret for tjenesten. Regionale helseforetak eransvarlig for kostnader ved rene ambulanseopp-drag, mens kommunen er ansvarlig for kostnadertil transport av personell der det er avklart at pasi-enten ikke har behov for å bli innlagt. Mellomdisse ytterpunktene er det ofte uklart hvem somhar ansvaret – og på noen områder kan ansvaretogså være overlappende.

Ifølge tjenesten gir finansieringsordningengrobunn for taktiske valg når det gjelder bruk avambulansebåt. Det er kommunen som er beta-lingsansvarlig hvis legen bruker ambulansebåtensom transportmiddel (skyss av helsepersonell),men hvis båten brukes til å hente pasienten tillegekontoret er helseforetaket betalingsansvarlig(syketransport). Det er derfor viktig at parteneinngår avtale for bruk og betaling for transport avhelsepersonell som kommunen har ansvar for, ogat partene på forhånd er enige om hvordan ulikesituasjoner skal løses økonomisk, slik at pasien-tene får den behandlingen som er best for dem.

I Forskrift om ambulansebåttjenesten er detforutsatt at en og samme båt kan brukes til ulikeoppdrag, og at både kommunen og regionale hel-seforetak kan benytte den. Utgangspunktet forforskriften er at foretak og kommuner skal dele påkostnadene ved bruk av båten, herunder bered-skapskostnadene. Det kan imidlertid være kre-vende å oppnå enighet med kommunene om beta-lingen, fordi kommunen ikke trenger ambulanse-utstyr, ambulansearbeider eller spesialdesignetfartøy for skyss av helsepersonell.

For båtambulansetjenesten framstår regelver-ket som komplisert, og helseforetak og kommu-ner ender ofte i tvistesituasjoner.

Aktivitet

Hermstad-Pedersen (2009) viser at de fleste opp-dragene er ambulanseoppdrag, etterfulgt av skyssav helsepersonell og syketransport. Rapportenbeskriver en utvikling med en betraktelig økning iandelen ambulanseoppdrag og en tilsvarende ned-gang i helsepersonellskyss og syketransport, sam-menliknet med aktivitetsnivået som ble beskreveti NOU 1998: 9. Det er momenter i undersøkelsenesom gjør at sammenlikningsgrunnlaget er usik-kert. Tall fra Helgelandssykehuset viser en tilsva-rende utvikling. Her utgjør ambulanseoppdragene

78 pst. av alle oppdragene, mens syketransport ogskyss av helsepersonell utgjør 15 pst. av oppdra-gene. Andre oppdrag utgjør 7 pst. (Presentasjonav rådgiver Trond Elsbak, Helse Nord RHF tilAkuttutvalget, 18. mai 2015).

Det er flest båtambulanseoppdrag (ambulanse-oppdrag, skyss av helsepersonell og syketrans-port) i Helse Nord. Helse Nord har kun 10 pst. avlandets befolkning, men har om lag 40 pst. av allebåtoppdragene (Hermstad-Pedersen, 2009). Geo-grafi med lang kystlinje og mange øykommunerer viktige forklaringer til dette.

11.3 Luftambulansetjenesten

Luftambulansetjenesten er en viktig del av en hel-hetlig akuttmedisinsk kjede. En god akuttmedi-sinsk kjede forutsetter at alle leddene i kjeden fun-gerer. Norges geografi og befolkningens boset-tingsmønster gjør at luftambulansetjenesten ersentral for effektiv behandling, transport ogberedskap ved akutt sykdom eller skade. Tje-nesten skal bidra til likeverdig helsetjenestetilbudog er en forutsetning for at pasienten skal kunnedra nytte av moderne behandlingstilbud ved tids-kritiske tilstander når avstander til aktuelt syke-hus er lang. Luftambulansetjenesten er et supple-ment til, og ikke en erstatning for den lokale akutt-medisinske beredskapen, som er legevakt, bil- ogbåtambulansetjenesten.

11.3.1 Organisering og finansiering

I 1988 ble det etablert en nasjonal luftambulanse-tjeneste, der flyselskaper fikk kontrakt med Riks-trygdeverket om dedikert beredskap med spesi-alinnredete ambulansefly og helikoptre. Etter hel-seforetaksreformen i 2002 ble sørge for-ansvaretfor luftambulansetjenesten overført til de regio-nale helseforetakene. I 2004 etablerte de regio-nale helseforetakene et felles datterselskap, Hel-seforetakenes nasjonale luftambulansetjenesteANS (Luftambulansetjenesten ANS), som har detoperative ansvaret for tjenesten. Selskapet erfinansiert gjennom tilskudd fra de fire eierne. Til-skuddet beregnes årlig ut fra aktiviteten for denenkelte region.

Luftambulansetjenesten ANS inngår kontrak-ter med private selskaper om fly- og helikoptertje-nestene. Flykontraktene inngås etter ordinæreanbudsprosesser og har en varighet på seks årmed opsjon for forlenging i inntil ytterligere fireår. For tiden har to operatører kontrakt, Lufttrans-port AS og Norsk Luftambulanse AS.


Figur 11.1 LAT kart

* Longyearbyen

0 100 20050 km

1:3 000 000SVALBARD: MÅLESTOKK

HELSEREGIONKART MED AMK-OMRÅDER / LUFTAMBULANSEBASER

AMK FINNMARK (Kirkenes)

AMK BODØ (Bodø)

AMK TROMSØ (Tromsø)

Alta

Tana

Bodø

Kautokeino

Rana

Karlsøy

Røst

Tromsø

Lebesby

Bø

Karasjok

Porsanger

Måsøy

Vega

Rødøy

Steigen

Bardu

Loppa

Meløy

Målselv

Andøy

Nordkapp

Vardø

Hasvik

Gamvik

Sør-Varanger

Nordreisa

Herøy

Vefsn

Narvik

Saltdal

Grane

Vågan

Båtsfjord

Vadsø

Bindal

Berlevåg

Træna

Værøy

Hammerfest

Hattfjelldal

Sørfold

Tysfjord

Lenvik

Brønnøy

Berg

Øksnes

Lurøy

Kvalsund

Kvænangen

Vestvågøy

Balsfjord

Hemnes

Beiarn

Storfjord

Nesseby

Lyngen

Skjervøy

Fauske

Hadsel

Hamarøy

Gildeskål

Kåfjord

Moskenes

Flakstad

Torsken

Tranøy

Sortland

Ballangen

Dønna

Lødingen

Sømna

Harstad Ibestad

Dyrøy

Kvæfjord

Leirfjord

Vevelstad

Skånland

Nesna

Alstahaug

Salangen

Evenes

Sørreisa

Tjeldsund

GratangenLavangen

HELSE NORD

HOVEDREDNINGSSENTRALEN NORD-NORGE

AMK-HELGELAND (Sandnessjøen)

FLYKOORDINERINGSSENTRALEN

Fosnes

Grong

Roan

Verran

Rissa

Agdenes

Trondheim

Selbu

TydalAukraSandøy

Haram

Midsund

Giske

Ulstein

Sula

Selje

Namsos

Overhal la

Osen

Namdalseid

SteinkjerÅfjord

Inderøy

Verdal

RøyrvikNamsskogan

Nærøy

Lierne

Skodje

Leka

Vikna

FrøyaBjugn

Hitra

Smøla

Averøy

Klæbu

Askøy

Fjel l

Nittedal

Sørum

Fet

LesjaVågsøy

Hornindal

Flora

Herøy

Ålesund

Tynset

Os

Sande

Tolga

ØrstaNorddal

Stranda

LevangerLeksvik

Snil l fjordStjørdal

MalvikOrkdal

Melhus

Eide Meldal

MidtreGauldal

Gjemnes

Holtålen

Sunndal

RennebuMolde

Nesset

Oppdal

Rauma

Hareid Stordal

Vanylven

Røros

Volda

Frosta

Meråker

Halsa

Tingvoll

Meland

Granvin

Kvam

Etne

Leikanger

Modalen

Sund

Lil lehammer

ElverumØygarden

Gjerstad Kragerø

Osterøy

SøndreLandSamnanger

Eidfjord

Tysnes

Nannestad

Ullensaker

Spydeberg

Jølster

Askvol l

Førde

Sogndal

Gaular

Trysil

Fjaler

Modum

Hole

Oslo

EidskogFlesberg

BærumSkedsmo

Vindafjord Aurskog-Høland

Notodden

Fol ldal

Engerdal

SkjåkBremanger

Eid

Rendalen

Vågå

Luster

Stor-Elvdal

Sør-Fron

Nord-Fron

Hyl lestad

ÅmotVik

Os

Nord-OdalAustevol l

Jevnaker

Krødsherad

Rollag

Sveio

Lom

Høylandet

Flatanger

Snåsa

Ørland

Gol

Sør-Aurdal

Ulvik

Åsnes

Bergen

StangeØstreToten

VestreToten

Nes

Ullensvang

RingerikeKongsvinger

Sør-OdalLunner

Nes

Tinn

Vinje

Tokke HobølHofKarmøy

Skiptvet

Re

Rygge

Forsand

Strand

Nissedal

Randaberg

Nøtterøy

Sola

SandnesBamble

Fedje

Sil jan

Gjøvik

Klepp

Bjerkreim

Tjøme

Vegårshei

Birkenes

VenneslaFlekkefjord

Kristiansand

HemneKristiansund

Årdal

Vang ØystreSlidre

HøyangerGausdal

Fusa Jondal

Nore ogUvdal

Eidsvol l

Gran HurdalGrue

Kvinnherad

SigdalOddaFitjar

Bømlo

StordGjerdrum

SaudaLier

DovreAlvdal

SelNaustdal

Ringebu

Balestrand

Øyer

RingsakerHemsedal

Austrheim

Lærdal

Nord-Aurdal

VestreSlidre

Masfjorden

Hamar

Aurland NordreLand

EtnedalRadøy

Løten

Larvik

Hvaler

Fræna

Våler

Hol

Horten

Fyresdal

NomeAndebu Råde Sarpsborg

Drangedal

Kvitsøy

Sirdal

Tønsberg

StokkeStavangerFredrikstad

Aure

Surnadal

Rindal

Stryn

Gloppen

Risør

Tvedestrand

Arendal

Lil lesand

Søgne

RælingenNedreEiker

Haugesund RøykenFrogn

Svelvik

Hurum

SandeVestby

Finnøy Moss

Rennesøy

Hjartdal

Enebakk

KongsbergUtsira Trøgstad

Porsgrunn Halden

ByglandGjesdal

Vestnes

Solund

Gulen

Rakkestad

VossLindås

Vaksdal Ål

Åmli

Time

Åseral

Kvinesdal

Sandefjord

Hå

Evje ogHornnes

Hægebostad

Lund

Froland

Eigersund

IvelandAudnedal

Marnardal

Ørskog

Sokndal

Songdalen

Farsund

Lørenskog

Nesodden

Kviteseid MarkerSauherad

Holmestrand Eidsberg

Hjelmeland

Val le

Våler

Skien

Oppegård

Skaun

Sykkylven

Flå

Askim

Aremark

Grimstad

Bykle

BøBokn

Lardal

Lyngdal

Lindesnes Mandal

Suldal

ØvreEiker Asker

Seljord DrammenSki

TysværÅs

Rømskog

AMK NORD-TRØNDELAG(Namsos)

AMK SØR-TRØNDELAG(Trondheim)

AMK MØRE OG ROMSDAL(Ålesund)

AMK FØRDE(Førde)

AMK HAUGESUND(Haugesund)

AMK STAVANGER(Stavanger)

AMK SØRLANDET(Lillesand)

AMK INNLANDET(Gjøvik)

AMK VESTRE VIKENDrammen)

AMK OSLO(Oslo)

AMK VESTFOLD-TELEMARK(Tønsberg)

AMK BERGEN(Bergen)

HELSE SØR-ØST

HELSE VEST

HELSE MIDT-NORGE

HOVEDREDNINGSSENTRALEN SØR-NORGE

0 70 14035 km

1:1 400 000MÅLESTOKK

AMK-sentral (Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) *Longyearbyen sykehus besvarer lokale samtaler til medisinsk nødtelefon 113

AmbulansehelikopterTromsø, Evenes, Brønnøysund, Trondheim,

Ålesund, Førde, Bergen, Stavanger, Arendal, Lørenskog (2), Ål, Dombås

Redningshelikopter Banak, Bodø, Ørland, Florø, Sola, Rygge, Longyearbyen (Svalbard)

Ambulansefly Kirkenes, Alta (2), Tromsø, Bodø, Brønnøysund, Vigra, Gardermoen (2)

Helseregiongrense Kommunegrense Riksgrense Veinett

AMK-område :Geografisk område som AMK-sentral har ansvaret for

Flysirkel (helikopter):Ca. 30 minutters flytid fra base. I tillegg beregnes inntil 15 minutters aktiveringstid

Redningshelikopter

Ambulansehelikopter

Redningshelikoptrene er operativt underlagtHovedredningssentralene. Helikopteret i Longyear -byen er underlagt Sysselmannen på Svalbard

Kartgrunnlag:Statens kartverk 2012, m/ oppdateringer t.o.m. sep. 2015

Tilrettelagt av Allkopi AS forKoKom og Luftambulansetjenesten ANS

N

S

V Ø


Regelverket for offentlige anskaffelser setterbegrensninger for endringer i luftambulan-sestrukturen mens kontraktene løper. Det kan talang tid fra et nytt behov oppstår til luftambulanse-tjenesten kan etterkomme behovet.

Luftambulansetjenesten ANS besørger denoperative koordineringen av alle ambulanseflyenegjennom en flykoordineringssentral i Tromsø.Luftambulansetjenesten ANS har også ansvaretfor å fastsette retningslinjer for bruk av tjenesten.Helseforetakene ivaretar det medisinske ansvaretfor tjenester, herunder medisinsk bemanning.

Luftambulansetjenesten har 13 ambulanseheli-koptre, operert fra 12 baser, og ni ambulansefly,operert fra syv baser. Samtlige fartøy, inkludertredningshelikoptrene, er utstyrt med avansertmedisinsk overvåknings- og behandlingsutstyr.Det gjør det mulig med medisinsk intervensjon påstedet og intensivbehandling under transport.

Det er satt i gang en prosess med anskaffelseav ambulansehelikoptertjenester fra sommeren2018. Strategien for anskaffelsen ble vedtatt aveierne i september 2015 og innebærer blant annetat tjenesten skal gjøres mindre sårbar ved å inn-føre flere reservehelikoptre og en mer robust vak-tordning for personellet. Det skal innføres størreambulansehelikoptre i Bergen og Trondheim,som kan utføre mer avanserte transporter overlange avstander. Slik kapasitet finnes i dag påLørenskog og i Tromsø. Alle helseregionene fårdermed en god luftbåren intensivkapasitet. Sik-kerhetsnivået i tjenesten skal utvikles ytterligere.

Helse- og omsorgsdepartementet har avtalemed Justis- og beredskapsdepartementet om atredningshelikoptrene kan benyttes til luftambu-lanseoppdrag dersom ikke søk- og redningsopp-drag må prioriteres. Redningshelikoptre harsamme medisinske bemanning som ambulanse-helikoptre. Innen 2021 vil dagens redningsheli-koptre bli erstattet av en ny type helikoptre (AW101), som har økt gjennomføringsevne i dårligvær og som kan fly lengre og raskere enn dagensredningshelikoptre.

I 2014 inngikk de regionale helseforetakeneen samarbeidsavtale med de seks svenske lands-tingene langs riksgrensen. Avtalene innebærer atpartene kan rekvirere ambulansehelikopter frahverandre over grensen etter gitte kriterier.

11.3.2 Kostnader

I perioden 2004–2014 har de operative kostna-dene steget fra 397 mill. kroner til 762 mill. kro-ner. Helse Nord RHF står for om lag 44 pst. avkostnadene.

Kapitalkostnader og kostnader til drift og ved-likehold har vært sterke drivere i kostnadsutvik-lingen. En sterk kostnadsdriver de senere år harvært nye og strengere felleseuropeiske regelverkknyttet til blant annet flymateriellet og arbeids- oghviletidsbestemmelser.

Luftambulansetjenesten ANS har gjennomførten konkurranse om operatørkontrakten på basenpå Evenes. Årskostnadene på den operative drif-ten øker fra dagens nivå på 29 mill. kroner til 43mill. kroner i den nye kontrakten.

I perioden 2006–2014 har årskostnadene forLuftambulansetjenesten ANS økt med 64 pst. Isamme periode har antall flytimer økt med 11 pst.Kostnadsveksten har dermed vært betydelig ster-kere enn aktivitetsveksten i denne perioden.

Kostnader til medisinsk bemanning, medika-menter og forbruksmateriell dekkes av helsefore-takene med luftambulanse og kommer i tillegg tilde operative kostnadene til Luftambulansetje-nesten ANS.

11.3.3 Kompetanse og bemanning

Luftambulansetjenesten er en høykompetent tje-neste og representerer den spisse enden i denprehospitale behandlingskjeden. Helsepersonelleter ansatt av helseforetakene og er faglig forankreti sykehusenes anestesi- og intensivmiljøer. Dennetilknytningen til helseforetakenes prehospitalemiljøer sikrer kompetanseoverføring til denøvrige ambulansetjenesten og nødmeldetjenesteni området. Det er et viktig prinsipp at legene ogsykepleierne jevnlig har tjeneste i sykehusavde-lingen for å opprettholde og utvikle sin fagligekompetanse.

Den medisinske virksomheten i luftambulan-setjenesten favner smalt i forhold til det omfat-tende pasientmaterialet leger og sykepleierearbeider med på anestesi- og intensivavdelinger. Iluftambulansetjenesten arbeider de uten støtte ogveiledning fra overordnede og kolleger. Det er vik-tig at den faglige utviklingen og den erfaringensom vinnes gjennom sykehusarbeid, overføres tilden prehospitale fasen av pasientbehandlingen.

I akuttmedisinforskriften framgår det at ambu-lansehelikopter og redningshelikopter som benyt-tes i ambulansetjeneste skal være bemannet medlege og redningsmann med nødvendig kompe-tanse. Samtlige leger er anestesileger, de flestemed spesialistkompetanse. Ambulansefly skalvære bemannet med sykepleier med nødvendigkompetanse. Det er anestesilege i bakvakt ved fireflybaser for deltakelse i oppdrag der dette er nød-vendig. Sykepleierne i ambulanseflyene har anes-


tesi- eller intensivutdanning i tråd med kravene iden tidligere Forskrift om akuttmedisin utenforsykehus (2005).

Luftambulansetjenesten ANS har utarbeidetnasjonale standarder for luftambulanseleger ogflysykepleiere. Hensikten med standardene er åbidra til at luftambulansetjenesten framstår medgod og likest mulig kvalitet over hele landet. Stan-dardene har status som en veiledende norm.

Det er også fastsatt en nasjonal standard forredningsmenn som beskriver myndighetskrav tilredningsmenn i luftambulansetjeneste, rednings-helikoptertjeneste og offshore.

Luftambulansens ordinære bemanning supple-res med andre sykehusspesialister ved utvalgtekrevende oppdrag. Det kan bli et økende behovfor dette i framtiden.

11.3.4 Rekvirering av luftambulanse

Luftambulanse er en akuttmedisinsk ressurs medet høyt medisinsk-faglig nivå. Samtidig skal tje-nesten bidra til å oppfylle sentrale helsepolitiskemål, som lik tilgjengelighet av helsetjenester uav-hengig av bosted. Bruk av luftambulanseressur-ser må skje etter de samme kriterier som øvrigespesialisthelsetjenester, jf. prioriteringsforskrif-ten § 2. Luftambulansetjenesten ANS har fastsattretningslinjer for bruk av luftambulanse.

Behovet for luftambulanse vurderes av denAMK-sentralen som får primærmeldingen fra ethendelsessted. Ambulansehelikopterbasen bliralarmert av AMK-sentraler som har tilleggsfunk-

sjonen å følge helikoptrene på oppdrag, såkalteAMK-LA-sentraler. Det er vakthavende lege somhar endelig beslutningsmyndighet om bruk avambulansehelikopter på medisinsk grunnlag. Far-tøysjefen vurderer operative forhold og kan kan-sellere.

Ambulanseflyene rekvireres også gjennomAMK-sentralene, men den flyoperative styringenskjer nasjonalt fra Flykoordineringssentralen iTromsø. Koordinering av ambulansehelikoptreneer omtalt i kapittel 9.

Redningshelikoptrene er operativt underlagtde to hovedredningssentralene, og AMK må hen-vende seg dit for å få gjennomført ambulanseopp-drag.

11.3.5 Aktivitetsutvikling

Luftambulansetjenesten utfører følgende oppdrag:– Primæroppdrag: Utrykning til en pasient/hen-

delse utenfor institusjon.– Sekundæroppdrag: Overføring mellom syke-

hus til et høyere omsorgsnivå.– Tilbakeføringsoppdrag: Overføring mellom

sykehus til et lavere omsorgsnivå, typisk til-bake til lokalt sykehus. Det er nesten bareambulanseflyene som utfører slike oppdrag.

– Søk- og redningsoppdrag (SAR): Oppdrag somutføres på oppdrag for politiet eller en avhovedredningssentralene.

Luftambulansetjenesten gjennomførte i 2014 totalt17 677 oppdrag (Luftambulansetjenesten ANS,

Figur 11.2 Gjennomførte oppdrag 2006–2014

Kilde: Luftambulansetjenesten ANS. (I figuren inngår kun redningshelikoptrenes ambulanseoppdrag)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Ambulanse-helikopter Ambulansefly Redn.hel.amb. Legebil


2015). De senere årene har det vært en svakøkning i aktiviteten i luftambulansen. Den størsteøkningen i aktiviteten fant sted i de første åreneetter at staten tok ansvaret for luftambulansetje-nesten i 1988. Det skyldtes i stor grad etablerin-gen av mange nye baser.

Ambulansehelikopter

Hvilke sykehus som skal ha PCI-beredskap, trau-mefunksjon og fødeavdeling, er eksempler påbeslutninger som påvirker aktiviteten i luftambu-lansetjenesten. I framtiden forventes organiseringav slagbehandling å ha en tilsvarende betydningfor aktivitetsutviklingen (LuftambulansetjenestenANS, 2015).

Større legevaktdistrikter, ofte med bare énlege på vakt, medfører at legevaktlegen sjeldnererykker ut eller reiser på sykehusbesøk. Dersomdet er behov for en rask legevurdering av pasient,kan dette utløse luftambulanseutrykning. Flerebaser melder at de har en økende oppdrags-mengde til pasienter der legevaktlege tidligere varden naturlige ressursen (LuftambulansetjenestenANS, 2015).

Utvikling av oppdragstype (primær-, sekun-dær- og tilbakeføringsoppdrag) over tid kan altsåreflektere utviklingstrekk i sykehusstruktur oglegevaktstruktur. Økende kompetanse i bil- ogbåtambulansetjenesten kan i noen situasjoner føretil redusert behov for legebemannet helikopteru-trykning. Sentralisering av bilambulansestruktu-

ren kan medføre flere helikopteroppdrag i distrik-tene (Luftambulansetjenesten ANS, 2015).

I 2014 gjennomførte ambulansehelikoptrene7278 oppdrag. I tillegg ble 1796 oppdrag påbegynt,men av ulike årsaker avbrutt etter oppstart.

Ambulansehelikoptrene utfører først ogfremst primæroppdrag (76 pst. av alle oppdrag).De utfører relativt få sekundæroppdrag, til trossfor at strukturendringer og funksjonsfordelingmellom sykehusene skulle tilsi at stadig flere pasi-enter må flys fra lokalsykehusene til de størresykehusene. Andelen sekundæroppdrag har værtstabil på om lag 20 pst. på nasjonalt nivå. Det kanforklares med at pasientene blir fløyet direkte tilet ressurssykehus i stedet for til lokalsykehuset.Eksempler er traumepasienter og pasienter medhjerteinfarkt som er aktuelle for primær PCI.

Ambulansehelikoptrene utfører et lite, menøkende antall tilbakeføringsoppdrag. Plassman-gel ved intensivavdelingene ved de store syke-husene og behov for å frigjøre kapasitet kan væreårsaker.

Hastegradene varierer mellom basene. Pånasjonalt nivå utgjorde akuttoppdrag om lag 77pst. av oppdragene i 2014, mens hasteoppdragutgjorde 19 pst.

Den vanligste årsaken til kanselleringer er atlokale ressurser på stedet melder tilbake at detikke er behov for luftambulanse. Om lag 8–10 pst.av anmodningene fra AMK kanselleres på grunnav værforhold. Her kan det være en viss underrap-portering (Luftambulansetjenesten ANS, 2015).

Figur 11.3 Gjennomførte ambulansehelikopteroppdrag 2006–2014

Kilde: Luftambulansetjenesten ANS.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Helse Nord Helse Midt Helse Vest Helse Sør-Øst


Ambulansefly

I 2014 gjennomførte ambulanseflyene 9110 opp-drag. Det er langt flere primær- og akutt-oppdragfor ambulanseflyene i Nord-Norge enn i Sør-Norge, og dette reflekterer de ulike behovene inord og sør. Når ambulansefly benyttes i pri-mæroppdrag, er hastegraden oftest høy. En delsekundæroppdrag har også høy hastegrad. Dettegjelder over hele landet.

Ambulanseflyene utfører både korte og langetransporter. De siste ti årene har antall flyoppdragmellom Nord-Norge og Sør-Norge (Midt-Norge erher unntatt) vært 348 i snitt. Dette tallet er stabilt.Ambulanseoppdrag fra Svalbard og Jan Mayen tilfastlandet viser en økende tendens (35 i 2006, 68 i2014). Disse oppdragene ligger på grensen av hvadagens ambulansefly kan utføre.

Figur 11.4 Gjennomførte ambulanseflyoppdrag 2006–2014 i Nord-Norge


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prim Sek Tilbakef

Figur 11.5 Gjennomførte ambulanseflyoppdrag 2006–2014 i Sør-Norge


0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prim Sek Tilbakef


Redningshelikoptre

I 2014 gjennomførte redningshelikoptrene 838ambulanseoppdrag.

Legebil

Luftambulansen benytter i en del tilfeller legebil(personbil uten pasientbåre) som alternativtutrykningsfartøy. Det kan være når et helikopter-oppdrag ikke kan gjennomføres på grunn av vær,fartøytekniske forhold eller fordi bil er mer hen-siktsmessig. Stiftelsen Norsk Luftambulansefinansierer biler ved ambulanseog redningsheli-kopterbasene. Et typisk oppdrag for legebiler erplutselig uventet hjertestans i basenes nærom-råde eller pasient i behov av kvalifisert luftveis-håndtering. I 2014 ble det gjennomført 1928 opp-drag med luftambulansens legebiler. En stor andelav oppdragene er akuttoppdrag.

Helikoptrenes personell bemanner legebilen.Legebilberedskapen er en kostnadseffektiv for-sterkning av det akuttmedisinske tilbudet, fordidet ikke genererer økt personellbehov. Enkelteoppdrag omfatter møtekjøring med bilambulanse.Det er stor forskjell mellom luftambulansebasenei bruken av legebil. I de større byene er det etpotensial for mange oppdrag. På disse stedene erdet samarbeid med legevakt for å avgrense legebi-lens rolle.

11.3.6 Responstider og dekningsgrad

St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinskberedskap (2000) slo fast at tjenesten bør ha etlikeverdig helsetjenestetilbud uavhengig avbosted (geografisk rettferdighet) ved at 90 pst. avlandets befolkning skal nås av legebemannetambulanse i løpet av 45 minutter. Målsettingen omlegebemannet ambulanse omfatter derfor merenn bare luftambulansen.

Med dagens basestruktur for ambulanseheli-kopter er 99 pst. av befolkningen teoretisk settdekket av denne målsettingen. I 2011 ble 127 kom-muner besøkt av to forskjellige baser, 34 kommu-ner ble besøkt av tre forskjellige baser og syvkommuner ble besøkt av fire forskjellige baser.Reelle responstider for primære akuttoppdrag i2011 viste at median flytid ut til pasienten for alleoppdrag var 19 minutter, hvorav 25 pst. ble gjen-nomført innen 13 minutter og 25 pst. på 28 minut-ter eller mer. I 20 pst. av alle oppdragene var flyti-den 30 minutter eller mer. Det er forskjeller mel-lom basene når det gjelder flytider, og ni av

basene har flytider på 30 minutter eller mer i 25pst. av oppdragene (Zakariassen, Uleberg & Røis-lien, 2015).

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) harlagt fram et policydokument om kapasitet ogbasestruktur. SNLA mener at et luftambulansehe-likopter må nå pasienten innen 30 minutter franødmeldingen ringes inn. På denne bakgrunnmener stiftelsen det er nødvendig med nye heli-kopterbaser. Behovet dreier seg spesielt om baserfor områdene i Telemark og Innlandet.

11.3.7 Nytteeffekten av legebemannet ambulanse

Den medisinske nytteeffekten av prehospitale tje-nester er forbundet med tidlig kvalifisert vurde-ring og triage, tidlig akuttmedisinsk intervensjon,rask og kvalifisert transport til rett omsorgsnivå.

I Norge er det vist en sammenheng mellomalvorlighetsgrad og helsemessig gevinst av utryk-ning med anestesilege (Lossius et al., 2002).

Betydningen av anestesiologisk kompetansekan illustreres med prehospital behandling avalvorlig hodeskade. Slike pasienter skal legges inarkose, og det kreves spesialkompetanse for ågjennomføre denne prosedyren trygt. Undersø-kelser viser at norske luftambulanseleger har storsuksessrate i avansert luftveishåndtering, og langtbedre enn utenlandske tjenester som benytterpersonell med lavere utdanning (Sollid, Lossius &Søreide, 2010; Nakstad, Heimdal, Strand & Sand-berg, 2011). Om lag 12 pst. av pasientene somtransporteres i ambulansehelikopter er i narkose(Luftambulansetjenesten ANS, 2015).

Verdien av prehospital triage utført av anestes-ileger ble framhevet under evaluering av helseve-senets innsats 22. juli 2011 (Helsedirektoratet,2012a; Sollid et al., 2012).

Flere studier viser høyere dødelighet vedakutt sykdom og traumer med økende avstandmellom skadested og sykehus. Finnmark er etfylke med statistisk signifikant høyere dødelighetetter traumer sammenliknet med resten av landet.Det samme mønsteret finner man på traumer hosbarn (0–15 år), der dødeligheten er større i ruraleområder sammenliknet med urbane (Wei et al.,2008; Kristiansen, Rehn, Gravseth, Lossius &Kristensen, 2012; Kristiansen et al., 2014).


11.3.8 Luftambulansens pasienter

Pasienter med hjerte/kar-sykdom utgjør den stør-ste pasientgruppen i luftambulansetjenesten. I2014 utgjorde disse pasientene om lag 22 pst. avpasientene i ambulanseflyene og 14 pst. i ambu-lansehelikoptergruppen. Et fåtall sykehus harberedskap for PCI-behandling (utblokking) vedakutt hjerteinfarkt, og luftambulanse brukes der-for ofte til å transportere disse pasientene til syke-hus som har tilbud om dette.

Pasienter med primærdiagnose relatert tilsvangerskap utgjorde i 2014 2,5 pst av pasientene iambulansehelikoptrene, og 3,2 pst. og 3,1 pst. ihenholdsvis redningshelikoptre og ambulansefly.Det er en klar overvekt i Nord-Norge av pasientermed primærdiagnose svangerskap som må trans-porteres med luftambulanse.

Nyfødte som blir transportert i kuvøse utgjøren liten del av luftambulansens pasienter. Dette erkrevende transporter, og kun noen få baser harvolum nok til å vinne god nok erfaring med dissepasientene.

Skader står for om lag 33 pst. av diagnosene iambulansehelikoptrene og 13 pst. i ambulansefly-ene.

Det vises til kapittel 12 for omtale av transportmed luftambulanse av pasienter med psykisk syk-dom.

Alle pasienter luftambulansetjenesten er i kon-takt med blir gitt en skår på grad av alvorlighet(NACA-skår). Graderingen går fra 0 (ingen skadeeller sykdom) til 7 (død). Av alle ambulanseheli-kopteroppdrag fikk 60 pst. av pasientene skår frafire til seks.

11.3.9 Utfordringer

Luftambulansens aktivitet har ikke økt dramatiskde siste årene, men det er ulik belastning påbasene. Det gjelder særlig ambulansehelikop-trene. Kapasitetsutfordringer kommer til uttrykkgjennom samtidighetskonflikter og utmelding pågrunn av besetningens behov for å hvile.

Vær er en viktig årsak til kanselleringer. Spesi-elt i mørketiden i Nord-Norge kan ambulanseheli-koptrene i lange perioder være tvunget til å stå påbakken. En undersøkelse gjort i tre innlandskom-muner på Helgeland viste at ambulansehelikopte-ret gjennomførte syv av 24 nødvendige oppdrag iområdet i perioden november–februar (Haug,Åvall & Monsen, 2009). Om sommeren var regula-riteten langt bedre. Luftambulansetjenestensregularitet er også avhengig av andre forhold somer særegent for luftfart, og slike forhold bidrarogså til kanselleringer.

Luftambulanse, og spesielt ambulansehelikop-teroperasjoner, har en høy risikoprofil. Helikop-tret rykker ut dag og natt på kort varsel, ofte utenå ha detaljkunnskap om forholdene på hendelses-stedet, som landingsforhold, hindringer, værfor-hold osv. Tjenesten var utsatt for flere dødsulyk-ker på 80-tallet og begynnelsen av 90-tallet. Anbe-falinger fra et sikkerhetsutvalg i 1997 førte tilskjerpede kompetansekrav, trening, rutiner ogsikkerhetsutstyr. Uhellsraten er kraftig redusert ide senere år, men et helikopterhavari med toomkomne i 2014 viser at sikkerhetsarbeid fortsattmå prioriteres. Selv om det er ønskelig med kortreaksjonstid, må besetningen ta seg nødvendig tidfor å innhente informasjon og planlegge flygnin-gen. Det skjer vanligvis innen 15 minutter, menofte betydelig raskere.

Boks 11.3 Samfunnskostnader ved alvorlige traumer – betydningen

av god skadebehandling prehospitalt og i sykehus

En sveitsisk forskergruppe gjorde beregnin-ger av de totale samfunnskostnadene vedalvorlig traume. Beregningene ble basert på63 traumepasienter med snittalder på 34 år. 64pst. var trafikkulykker, 19 pst. var arbeidsulyk-ker og 18 pst. fritidsulykker. De totale sam-funnskostnadene per pasient, vurdert fem åretter ulykken, var i gjennomsnitt 780 000 sveit-siske franc (2001). 64 pst. av kostnadene varknyttet til tap av arbeidsevne (produktivitets-tap), 18 pst. var rene sykehuskostnader, mensbare 0,2 pst. var prehospitale kostnader. Detavgjørende for kostnadene var om pasientenendte opp som ufør (snittkostnad 1 844 310sveitsiske franc) eller kom tilbake i jobb (snitt-kostnad 209 750 sveitsiske franc) (Häusler,Zimmermann, Tobler, Arnet & Hüsler, 2001).Samfunnskostnaden økte 779 pst. dersompasienten endte opp som arbeidsufør. Forfat-terne konkluderte med at den store postenproduktivitetstap er en undervurdert sam-funnskostnad og at ut fra en kost-nytte-betrakt-ning bør det investeres mer i forebyggende til-tak og i god skadebehandling prehospitalt og isykehus.

Kilde: Häusler (2001).


Det er også viktig å begrense antall luftambu-lanseoppdrag til de situasjonene der det er en klarhelsegevinst. Det er behov for mer kunnskap omhvilke tilstander og situasjoner dette dreier segom, og hvordan de identifiseres ved alarmtids-punktet. Når NACA-skår legges til grunn, ser detut til at luftambulansetjenesten i stor grad har opp-drag rettet mot de pasientene som har spesieltstor medisinsk nytte av et avansert behandlingstil-bud prehospitalt (Luftambulansetjenesten ANS,2015). En norsk undersøkelse utført i 2013 tyderimidlertid på at for få traumepasienter får hjelp avanestesilegebemannet utrykningstjeneste (Wis-borg, Ellensen, Svege & Dehli, 2015). Av 604alvorlig skadde pasienter fikk 51 pst. slik hjelp. Avde pasientene som ble transportert direkte tiltraumesenter, var andelen 60 pst. Forfatternemener at presisjonen på bruk av legebemannetambulansehelikopter bør bli bedre.

En suksessfaktor for ambulansehelikopter-transport er at pasientene skal slippe forflytningmellom flere transportmidler. Det betinger atsykehusene legger til rette for helikopterlandin-ger ved akuttmottakene. LuftambulansetjenestenANS gjennomførte i 2007/08 en kartlegging avhelikopterlandingsplassene ved 54 somatiskeakuttsykehus. Situasjonen ble vurdert som min-dre tilfredsstillende. Regionale helseforetak harsatt i verk omfattende tiltak. Et eget prosjekt ledetav Sykehusbygg HF ivaretar behovet til de nyeredningshelikoptrene som kommer i drift fra2018. Luftambulansetjenesten ANS har startetarbeidet med å lage en nasjonal digital landings-plassoversikt.

Ved bruk av ambulansefly må sykehuseneorganisere transporten til flyplassen med bilam-bulanse og eget følgepersonell. Disse transpor-tene er en utfordring. Ambulanseflyene må av ogtil vente på flyplassen fordi det ikke er ledig ambu-lanse for transport av pasienten til eller fra flyet.Dette medfører forsinkelser for avvikling avambulanseflytransportene. Dagens ambulanseflyer mindre egnet til de aller lengste oppdragene.Ved oppdrag til Svalbard og Jan Mayen er detstore vektbegrensninger. Ved krevende intensiv-transporter er flyenes kabin også i minste laget.

Avinor er sammen med helsetjenesten i ferdmed å vurdere om enkelte kortbaneflyplasser skalnedlegge sin beredskap for ambulansefly i de tids-periodene flyplassene ikke er åpne for rutetrafikk.En slik utvikling vil kunne medføre lengre tilbrin-gertransporter med bilambulanse.


Kompetanse i ambulansetjenesten

Ambulansetjenesten blir i økende grad sendt utfor å gjøre vurderinger av pasientens behov forhelsehjelp der dette framstår som uavklart forenten AMK- eller LV-sentral. Selv med eventuelthøyere legedeltagelse på utrykninger i framtiden,vil ambulansepersonell i mange vanskelige medi-sinske situasjoner være uten legestøtte. Utvalgetmener det må etableres en nasjonal høyskoleut-danning i ambulansefaget på bachelornivå. Det vilheve kompetansen og bidra til utvikling av nye for-mer for ambulansetjeneste, som enmannsbet-jente utrykningsenheter i bil eller motorsykkel.Slikt personell kan også være egnet til å byggebro mellom spesialisthelsetjenesten og primær-helsetjenesten ved å påta seg oppdrag innenforkommunens ansvarsområde.

Det tar tid å utdanne ambulansepersonell påbachelornivå, og det er heller ikke behov for at altambulansepersonell utdannes på dette nivået.Dagens ambulansearbeiderutdanning, basert påfireårig fagutdanning etter 10-årig grunnskole,bør derfor videreføres og innholdet videreutvi-kles.

Utvalget mener nye tilbud bør prøves ut ispredt bebygde områder slik at en fullverdigambulansekompetanse kan beholdes der detellers ikke er volummessig grunnlag for det. Prak-sis i primærhelsetjenesten og legevakt kan gi per-sonellet i slike ambulansetjenester verdifull pasi-enterfaring, noe som igjen kommer ambulansetje-nesten til nytte. Oppgavene kan ivaretas gjennombruk av beredskapstid dersom aktuell ambulanse-tjeneste er lite belastet. Utvalget viser til den skot-ske ambulansestrategien som omtaler bruk avparamedic practioners (jf. boks 11.2). Utvalgetmener det bør utvikles slike modeller tilpassetnorske forhold, og som bør prøves ut og evalue-res.

Fagforbundet og Spekter har i brev til Helse-og omsorgsdepartementet påpekt alvorlige konse-kvenser av akuttmedisinforskriften med hensyn tilkompetansekrav i ambulansebil for lærlinger iambulansefaget. Utvalget mener forskriften måendres slik at forholdene som påpekes fra Fagfor-bundet og Spekter ivaretas.

Utvalget er også kjent med at det foregår enrevisjon av ambulansefaget i regi av Faglig råd forhelse- og oppvekstfag (FRHO). En slik revisjon viltrolig også innebære en vurdering av ulike måterå løse aldersutfordringene knyttet til førerkort-bestemmelsene som er påpekt i kapittel 4.1.1.


Spesialkompetanse i ambulansetjenesten og transport av intensivpasienter

Enkelte pasienter har behov for tidligst muligavansert diagnostikk og behandling, og raskdirekte transport til spesialiserte sykehus. Noensykehus har rutiner for at anestesipersonell ryk-ker ut med lokal ambulanse til hendelser i nærom-rådet og møtekjøring med distriktsambulanser.Slike konsepter bør utvikles videre og settes i sys-tem. Det må etableres et nært samarbeid mellomsykehus og ambulansetjeneste med tanke påutstyr i bilene og varslingsrutiner. I noen byer erdet allerede på plass egne utrykningsbiler medanestesilege fra helseforetak, som eksempelvis iOslo og Haugesund. Det kan være grunnlag foren slik ordning flere steder.

Utvalget understreker at akuttmedisinskberedskap er et felles ansvar for kommuner oghelseforetak. Helseforetakenes utrykningsressur-ser må ikke overta kommunenes oppgaver innenakuttberedskap. Legevaktarbeid hører til det all-mennmedisinske fagområdet. Det er likevel viktigat helseforetakene har et tilbud om utrykning avspesialpersonell i de situasjonene det vurderes åvære behov for mer avanserte intervensjoner for åsikre liv og helse. Analyser i de enkelte helsefore-taksområder må avgjøre om den videre utviklin-gen bør skje i form av luftambulanse eller hjulgå-ende alternativer.

Det er behov for å etablere gode og forutsig-bare ordninger for intensivtransport mellom syke-hus. Luftambulansetjenesten er standardisertmed forutsigbar kompetanse og utstyrsnivå. Dettemå også utvikles i bilambulansetjenesten. Det erviktig at personellet er opplært og trent, at utsty-ret er tilpasset og at klare samarbeidsavtaler medambulansetjenesten foreligger. Utvalget menerflere sykehus bør kunne samarbeide om en trans-portordning slik at det kan dannes grunnlag fordedikerte vaktordninger. Utvalget mener at forsla-get til prosjektgruppen i Helse Sør-Øst RHF erfaglig godt og kostnadseffektivt, jf. kapittel 11.2.3.

Differensiert ambulansetjeneste

Utvalget ser behov for økt differensiering avambulansetjenesten. Utvalget mener det bør eta-bleres egne tjenester som transporterer liggendepasienter uten behov for medisinsk overvåkningeller behandling når det er pasientgrunnlag fordet. Disse benevnes syketransportbiler. Tiltaketkan redusere kostnader, frigjøre akuttberedskapog avlaste den ordinære ambulansetjenesten. Detvil også bedre tjenestetilbudet til en stor pasient-

gruppe, gjennom kortere ventetid på transport,spesielt til syke eldre. En bieffekt av forslaget kanvære å bedre rekrutteringen av personell, letteinnfasingen av nytt personell og utvikle et senior-tilbud for ambulansepersonell.

Båtambulansen

Båtambulansetjenesten må forholde seg til uliktog til dels komplisert regelverk. Utstrakt kombi-nert bruk av båtambulanse kompliserer avtalefor-holdet mellom helseforetak og kommune og kanåpne for et økonomisk spill mellom partene.

For helseforetakene er det høyt prioritert åivareta ambulanseberedskapen. I områder derbåtambulansen har mange ambulanseoppdrag, vilutvalget advare mot at det inngås avtaler sominnebærer mange andre oppgaver. Et godt samar-beid med legevakt er imidlertid viktig.

Utvalget har også merket seg at forskriftskra-vet til bemanning i båtambulansen er svakere enni bilambulansetjenesten. Helseforetakene må like-vel sørge for at pasientsikkerheten er like godtivaretatt i båt som i bil.

Luftambulanse

Utvalget mener luftambulansetjenesten er sentralfor en likeverdig akuttmedisinsk helsetjeneste ihele landet. Luftambulansetjenesten skal yte høy-kompetente akuttmedisinske tjenester på stederder det ikke er realistisk å etablere tilsvarendebakkebasert kapasitet. Luftambulanse er også nyt-tig for rask og skånsom transport til sentralisertebehandlingstilbud, som PCI og traumesentre.Befolkningsutviklingen, den medisinsk-fagligeutviklingen og endringer i helsetjenestens struk-tur vil i årene framover påvirke behovet for luftam-bulansetjenester. Regionale helseforetak må leggetil grunn analyser av framtidige beredskapsbehov,pasientstrømmer og kompetansebehov ved plan-leggingen av luftambulansetjenesten. De nasjo-nale retningslinjene for bruk av luftambulanse måkonkretiseres lokalt for å imøtekomme landetsulike geografiske forutsetninger. Mange steder vildette innebære at tjenesten må prioritere oppdragder det er lang avstand til sykehus med akuttfunk-sjoner.

Utvalget mener at selv om anestesilegebeman-net luftambulanse har en høy kostnad, kan detvære en lønnsom samfunnsinvestering. Det erblant annet vist at de totale samfunnskostnadenereduseres dramatisk dersom en kan unngå at entraumepasient ender opp som arbeidsufør. I til-legg til å tilby avansert medisinsk behandling på


skadestedet, er en effektiv luftambulanse en forut-setning for å utnytte en moderne traumeorganise-ring i sykehus. Det er svært viktig at en slik tje-neste blir benyttet til de riktige oppdragene, og pådette området er det behov for mer kunnskap.Forskningen må derfor intensiveres.

Luftambulansetjenesten skal ses i sammen-heng med øvrig ambulansetjeneste og akuttmedi-sinsk beredskap, men denne tjenesten må samti-dig ivareta behovene på et nasjonalt nivå. Utvalgetmener regionale helseforetak fortsatt må samar-beide nært med hverandre om denne tjenesten ogsamtidig sørge for at luftambulansetjenesten kanbidra i redningstjenesten på en hensiktsmessigmåte. På den måten får samfunnet den totalt settbeste og mest kostnadseffektive akuttmedisinskeberedskapen.

Dagens organisering av luftambulansetje-nesten innebærer at den operative delen av tje-nesten konkurranseutsettes. Den begrensedefleksibiliteten som ligger i langvarige kontrakterkan vanskeliggjøre ønskede tilpasninger. Politihe-likoptertjenesten i Norge er offentlig drevet, ogflere svenske landsting er i ferd med å overta luft-ambulansetjenesten i egen regi. Det er viktig åsikre en god offentlig kontroll over kritiske sam-funnsfunksjoner, også for å minimalisere økono-misk og operativ risiko. I Sverige har økonomiskeutfordringer hos en privat operatør medført redu-sert beredskap. Det er en fare for at operatørbytteved inngåelse av nye kontrakter bryter en godsamhandling som er opparbeidet mellom operatørog helseforetak gjennom flere år. Luftambulanse-tjenesten er risikoutsatt, og denne samhandlingener en forutsetning for en sikker gjennomføring avoppdragene. Utvalget mener at spørsmålet omoffentlig drift bør utredes grundig også i Norge.

De nye redningshelikoptrene som erstatterdagens Sea King fra 2018–2020, har større flyhas-tighet og rekkevidde. De vil også ha avisingsut-styr, noe som ytterligere vil bedre gjennomfø-ringsevnen under vanskelige klimatiske forhold.Disse helikoptrene vil på grunn av størrelse ogvekt representere en økt miljøbelastning. Det kanpåvirke egnetheten for gjennomføring av enkelteambulanseoppdrag. Dette forholdet må tas ibetraktning ved planleggingen av framtidens luft-ambulansetjeneste.

På Svalbard er det gruvedrift og risikoutsattturisme. Den medisinske beredskap og behand-

lingskapasitet på øya er begrenset. For dagensambulansefly er løftekapasiteten (mennesker ogutstyr) mellom Svalbard og fastlandet sværtbegrenset. Ambulanseberedskapen for Svalbardmå forbedres.


• Det etableres en nasjonal høyskoleutdanning iambulansefaget på bachelornivå.

• Fagplanene for dagens ambulansearbeiderut-danning må revideres. En slik revisjon børogså inneholde løsning på dagens aldersutfor-dringer knyttet til førerkortkrav i ambulanse-tjenesten.

• Det foretas endringer i kravene til kompetansei akuttmedisinforskriften slik at intensjonene iutdanningen av ambulansefaget ivaretas.

• Samarbeidsprosjekter der ambulansepersonellinvolveres i primærhelsetjenesten settes i gangog evalueres (jf. paramedic practioners i Skott-land)

• Der det er pasientgrunnlag for det, etableresegne tjenester som transporterer liggendepasienter uten behov for medisinsk overvåk-ning eller behandling (syketransportbiler).

• Helseforetakene gjennomfører analyser avhvilke former for anestesilegeutrykning somer best egnet i sine områder.

• Helseforetakene bør samarbeide rundt etable-ring av intensivambulanser med vaktordningfor sykehusbasert spesialfølge.

• Regelverk som handler om båtambulansengjennomgås med formål å forenkle, samordne,tydeliggjøre og redusere muligheter for spillog unødvendig byråkratiske løsninger.

• Offentlig drift av den operative delen av luftam-bulansetjenesten bør utredes.

• Regionale helseforetak må i samarbeid sikre atplanlegging og utvikling av luftambulansetje-nesten inngår som en integrert del av helse-foretakenes øvrige ambulansetjeneste ogakuttmedisinske beredskap. Konkrete ret-ningslinjer for bruk av tjenesten må utvikleslokalt for å sikre et likeverdig helsetjenestetil-bud.


Kapittel 12

Psykisk helse og rus

12.1 Psykisk sykdom og rus i den akuttmedisinske kjeden

St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet: Ompsykiske lidelser og tjenestetilbudene slo fast atpsykisk helsevern hadde store mangler og at detvar behov for omfattende styrking og omstruktu-rering. En vesentlig strategi i St.prp. nr. 63 (1997–98) Opptrappingsplanen for psykisk helse varutbygging av en desentralisert spesialisthelsetje-neste gjennom etablering av distriktspsykiatriskesentre (DPS).

Undersøkelse og behandling for psykisk syk-dom og ruslidelser gis både i primærhelsetje-nesten og spesialisthelsetjenesten. I primærhelse-tjenesten er fastlegene og legevakt de viktigsteaktørene. I tillegg har mange kommuner tilbudom oppfølging ved psykiatriske sykepleiere, entensom del av hjemmebaserte tjenester eller somegen tjeneste. Enkelte kommuner har spesiali-serte botilbud med varierende grad av oppfølging.Noen kommuner har organisert kriseteam ellerinstanser som kan kontaktes direkte ved livskri-ser. Fastleger og legevakt har lovpålagt plikt til ågi øyeblikkelig helsehjelp. For fastleger gjelderdenne plikten først og fremst innenfor kontoretsåpningstider. Den kommunale legevakten dekkerhele døgnet samt helg- og helligdager.

Behandling i den spesialiserte helsetjenestenskjer i hovedsak etter vurdering og henvisning fraprimærhelsetjenesten. Et viktig unntak er Psykia-trisk legevakt i Oslo som er åpen på ettermiddags-og kveldstid på hverdager og helligdager, og deralle kan henvende seg direkte.

I spesialisthelsetjenesten skjer undersøkelseog behandling ved distriktspsykiatriske sentre(DPS) og i sykehus. Innleggelser i DPS er vanlig-vis begrenset til dagtid på hverdager. De flesteakuttinnleggelser skjer derfor ved psykiatriskesykehusavdelinger. Noen få distriktspsykiatriskesentre mottar innleggelser utenfor vanlig kontor-tid på hverdager. Noen steder er det også etablertakutte ambulante team der pasienter og pårø-

rende kan henvende seg i deler av døgnet, menikke døgnkontinuerlig.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)tilbyr sjelden akutt hjelp. Overvåkning av forgift-ninger foregår vanligvis på medisinske akut-tavdelinger. Ved rusutløste psykoser innleggespasientene i psykiatriske akuttavdelinger. Kom-munale tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold,inkluderer foreløpig ikke pasienter med psykiskelidelser eller rusproblemer, men er planlagt fra2017.

12.2 Legevaktepidemiologi

I 2014 ble det registrert ca. 1,95 mill. pasientkon-takter til norske legevakter hvorav 1,35 mill. varkonsultasjoner (Hunskår & Sandvik, 2015). Detble gitt en psykiatrisk diagnose ved 4,9 pst. av allelegevaktkontakter. Denne andelen har vært rela-tivt stabil siden 2006. Samtidig har det fra 2006 til2013 vært en økning i antall legevaktkontakter derdet ble gitt en psykiatrisk diagnose på 82 pst. End-ringen gjenspeiler trolig økt bruk av legevakt,men også bedre rapportering. Det er en overvektav menn som får en psykiatrisk diagnose på lege-vakt, selv om det generelt er flere kvinner ennmenn som kontakter legevakt.

Andelen med psykiske lidelser varierer ved deforskjellige kontaktformene i legevakt – med høy-est andel i sykebesøk og utrykninger (11,9 pst.),og lavest ved konsultasjoner (4,1 pst.) og telefon-kontakter (4,5 pst.) (Hunskår & Sandvik, 2015).Ved vurdering av hastegrad blir henvendelser ompsykisk lidelse eller rus i gjennomsnitt vurdert tilå ha litt høyere alvorlighetsgrad enn andre typerhenvendelser.

Problemstillinger knyttet til psykiske lidelserog rus er overrepresentert om natten. I 2014 bledet gitt slike diagnoser ved 9,5 pst. av henvendel-sene på natt, sammenliknet med 4,5 pst. på dagtidog 4,2 pst. på kveldstid. Disse diagnosene er ogsåoverrepresentert hos voksne i aldersgruppene16–60 år (Hunskår & Sandvik, 2015).


I en studie av legevakttjenesten fra 2010 bledet gitt en rusdiagnose i 32 pst. av kontaktenesom ble vurdert som relatert til rus. Det ble gitten psykiatrisk diagnose i 58 pst. av kontaktenerelatert til psykisk lidelse, men dersom pasien-tene hadde både rus og psykisk lidelse, fikk 70pst. en psykiatrisk diagnose (Johansen, Morken &Hunskaar, 2012). Mange pasienter har flere lidel-ser, og pasienter med ruslidelser eller psykiskelidelser har ofte andre tilstander i tillegg.

De hyppigst brukte diagnosene ved legevakter relatert til rus (21,2 pst.), depresjon (20,4 pst)og angst (19,4 pst.) (Johansen, Morken & Hun-skaar, 2009). I 2013 ble diagnosen stoffmisbrukbrukt på 19 429 kontakter, mens samme diagnosei 2006 ble brukt på 4880 kontakter. Det utgjør en300 pst. økning over syv år. I 2013 var den hyp-pigst brukte diagnosen ved sykebesøk kroniskalkoholmisbruk og akutt alkoholmisbruk ved kon-sultasjoner (Hunskår &Sandvik, 2015).

Eksempler på diagnoser som blir gitt hyppi-gere på legevakt enn hos fastleger er rusdiagno-ser, psykosediagnoser og diagnoser som beskri-ver selvmordsatferd (Johansen, Morken & Hun-skaar, 2010). Det faktiske antallet henvendelserrelatert til selvmordsatferd er høyere på legevaktenn hos fastlegene, til tross for et betydelig min-dre totalvolum av henvendelser til legevakt (Nos-sen, 2007; Johansen, 2010).

En studie fra 2012 utforsket legevaktens hånd-tering av henvendelser relatert til rus eller psy-kisk lidelse. Henvendelsene ble i 31 pst. av tilfel-lene håndtert av sykepleier som en telefonkon-takt. Dette er vesentlig flere når en sammenliknetmed andre typer henvendelser hvor 18 pst bleavsluttet som en telefonkontakt av sykepleier(Johansen, Morken & Hunskaar, 2012).

Hvis pasientene ble vurdert av lege, ble 50 pst.av legekontaktene avsluttet på legevakt uten atpasienten ble henvist videre til andre instanser. I34 pst. av kontaktene ble pasienten innlagt påsykehus. Det var færre innleggelser for rene rus-relaterte lidelser (30 pst.), enn for henvendelserrelatert til både rus og psykisk lidelse (43 pst.).Ved innleggelse av pasienter med rusrelatertlidelse, ble de aller fleste pasientene innlagt imedisinske og kirurgiske avdelinger. Svært få avdisse innleggelsene gikk til spesialisthelsetje-nesten i psykisk helsevern eller akutt tverrfagligrusbehandling. I alt 15 pst. av legekontakteneendte med en akuttinnleggelse i psykisk helse-vern. Det ble brukt tvangsparagraf ved 38 pst. avdisse innleggelsene.

Legevaktleger har gitt uttrykk for at legevakt-tjenesten noen steder er organisert slik at forhol-dene ikke ligger til rette for å gi gode tjenester tildenne pasientgruppen (Johansen, Carlsen & Hun-skaar, 2011). Eksempler på slike forhold er tids-press, stor pasienttilstrømning, dårlig tilgang tilkomparentopplysninger og annen nødvendiginformasjon, samtidighetsproblematikk, stykk-prisfinansiering i avlønning av leger og lite egnedelokaler.

Bruk av tvang synes å være assosiert med psy-koselidelser, selvmordsatferd, og tilfeller derandre enn pasienten selv, f.eks. nære venner ellerfamilie er involvert i legevaktkontakten (Grytås,2014; Fuglseth, 2013).

En studie om håndtering av forgiftninger i pre-hospitale tjenester i Oslo viste at de fleste alkoho-lintoksikasjonene ble håndtert på legevakt, opia-tintoksikasjonene av ambulansetjenesten, mensykehusinnleggelser oftest var nødvendig vedmedikamentintoksikasjonene (Heyerdahl, Hovda& Bjørnås, 2008).

Det finnes ingen studier som har undersøktkvaliteten på arbeidet som gjøres ved norske lege-vakter for pasienter som henvender seg med psy-kiske lidelser eller rusproblematikk. Legevaktle-ger er like flinke som andre henvisende instansertil å velge ut hvilke pasienter som bør innlegges ipsykiatriske akuttavdelinger (Johansen, Mellesdal& Jørgensen, 2012).

En stor andel av akuttinnleggelsene til spesia-listhelsetjenesten kommer via legevakt (Johan-sen, Mellesdal & Jørgensen, 2012; Ruud, Gråwe &Hatling, 2006; Tørrissen, 2007). En enda størreandel av tvangsinnleggelsene kommer via lege-vakt. Samtidig er andelen tvangsinnleggelser somunderkjennes ved paragrafvurderingen i sykehushøyere for innleggelser fra legevakt enn for inn-leggelser fra fastleger og spesialisthelsetjenesten(Fuglseth, 2013; Johansen, Mellesdal & Jørgen-sen, 2012). Pasienter innlagt fra legevakt har høy-ere forekomst av akutt ruspåvirkning og aggres-siv atferd sammenliknet med pasienter innlagt fraandre henvisningsinstanser (Johansen, Mellesdal& Jørgensen, 2012). Underkjenningene av tvang-sinnleggelsene kan skyldes at pasienten er blittmindre ruspåvirket i tiden som er gått fra legevak-tens vurdering til tidspunktet for paragrafvurde-ringen på sykehuset. Den høye andelen under-kjenninger kan også skyldes mangel på alterna-tive tiltak prehospitalt eller at legevaktlegen ikkehar gjort gode nok vurderinger.


12.3 Samhandling om innleggelser

En av kjerneoppgavene i prehospitale tjenester erå sørge for at pasienter får rett hjelp på rett helse-tjenestenivå. Noen av pasientene med rusproble-mer eller dårlig psykisk helse er krevende åbehandle på legevakt, og vanskelige å henvisevidere på grunn av få alternativer til døgninnleg-gelse (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). I en25 år gammel norsk studie ble det observert atlegevaktleger kom i klem mellom lekfolk og spesi-alisthelsetjenesten i psykisk helsevern ved pro-blemstillinger relatert til psykisk sykdom(Måseide, 1991). Det var den gang ulike oppfat-ninger om hva psykisk helsevern skal værebehjelpelig med og hva spesialisthelsetjenestenmener at de kan og skal bidra med. Dette gjeldermange steder også i dag, og legevaktleger rappor-terer om uttalte samarbeidsproblemer med spesi-alisthelsetjenesten, som oppleves som lite tilgjen-gelig (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011).Dette preger legevaktlegene i møtet med pasien-tene og kan føre til at de kvier seg for å kontaktespesialisthelsetjenesten ved behov for rådgivningeller assistanse og for logistikken som er involvertved innleggelse. Der samhandlingen mellomlegene og spesialisthelsetjenesten er god, blirikke psykiske lidelser og rusproblemer oppfattetsom et problem i seg selv (Johansen & Eikeland,2013; Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011)

Tilbudet fra spesialisthelsetjenesten utenforvanlig kontortid er mange steder kun akutte(tvangs)-innleggelser (Johansen, Carlsen & Hun-skaar, 2011). Opprettelsen av akutte ambulanteteam ved distriktspsykiatriske sentre skulle bøtepå dette (Sosial- og helsedirektoratet, 2006), mendisse teamene har ofte verken vært akutte ellerambulante (Hasselberg, Grawe & Johnson, 2011;Karlsson, Borg & Sjølie, 2011). I sin doktorgrads-avhandling fra 2013 konkluderte Hasselberg(2013) med at:

«Akutteamene i Norge ble bare delvis imple-mentert i henhold til modellen for ambulanteakutteam, og at de derfor heller ikke fullt ut harfylt den rollen de har vært tiltenkt i psykiskhelsevern.»

Det er også verdt å nevne at alternative akuttilbudsom egen vaktpsykolog, akuttbehandling pådagavdeling og åpne lavterskel sengeenheter iliten grad synes å innvirke på behovet forakuttinnleggelser, og at tilbudene primært har vistseg nyttige for friskere og bedre fungerende pasi-enter som tidligere har manglet et fullverdig

behandlingstilbud (Johansen & Eikeland, 2013;Kolbjørnsrud, Larsen & Elbert, 2009; Hasselberg,Grawe & Johnson, 2013).

Legevaktleger møter uselekterte pasientermed et vidt spekter av lidelser. Det medfører at demå forholde seg til hele bredden av første- ogandrelinjetjenester. Det blir vanskelig å forholdeseg til prosjekt- og spesialordninger for spesiellepasientgrupper. Ved en gitt problemstilling er detvanskelig å vite om det aktuelle spesialtilbudet eråpent eller om det fortsatt er i drift. For de størstelegevaktene gir pasientenes sonetilhørighet ogforskjellene i tilbud mellom forskjellige sonerytterligere utfordringer. I Oslo avgjøres foreksempel pasientenes tilhørighet til sykehus uliktfor somatikk og psykisk helsevern. Det er etablertnoen få døgnåpne akuttinstitusjoner i tverrfagligspesialisert rusbehandling, bl.a. Rusakuttmotta-ket i Oslo og Akuttposten i Bergen.

Regjeringen har lagt fram en opptrappingsplanfor rusfeltet for perioden 2016–2020. Planen gir enoversikt over hovedutfordringene og fastleggerkortsiktige og langsiktige strategier for å møtedisse utfordringene.

12.4 Akutte ambulante team

Opptrappingsplanen for psykisk helse hadde sommålsetting å desentralisere virksomheten fra syke-hus til DPS og fra døgnvirksomhet til polikliniskeog ambulante tjenester. I 2006 ga Helsedirektora-tet ut veilederen Distriktspsykiatriske sentre –med blikket vendt mot kommunene og spesiali-serte sykehusfunksjoner i ryggen. Her tydeliggjø-res hvilke oppgaver DPS skulle ha (Helsedirekto-ratet, 2006). I 2008 gjennomførte Helsedirektora-tet en kartlegging av funksjonen til alle landetsDPS, som på det tidspunktet var 75 (Muusmann &Agenda, 2008). De konkluderer med at DPS dek-ker hele befolkningen.

Det var et mål i Opptrappingsplanen at befolk-ningen skal vite hvor de kan få hjelp når de tren-ger akutt psykisk helsehjelp og akutt hjelp foralvorlige rusmiddelproblemer. Befolkningen måogså sikres akutt hjelp av god kvalitet og opplevehelhetlige og fleksible tjenestetilbud der kom-mune og spesialisthelsetjeneste samhandler.

En rapport fra Helsedirektoratet om driftsindi-katorer for DPS i 2013 viser at det fortsatt er bety-delige forskjeller i totalvolum og i fordelingen avtjenestene i helseforetaksområdene og i DPS-områdene (Helsedirektoratet, 2014d).

Akuttilbudet i psykisk helsevern består av sen-traliserte akuttavdelinger og desentraliserte


akutt- og krisetjenester ved DPS. Det er en helse-politisk føring at DPS skal ha tilgjengelige akuttje-nester for vurdering og akuttbehandling gjennomdøgnet. DPS kan velge å organisere akuttjenes-tene i egne ambulante akutteam. Ved en nasjonalkonferanse i september 2010 besluttet de regio-nale helseforetakene at alle DPS skal ha akutt- ogkrisetjenester. Fra 2013 bør disse tjenestene hautvidet åpningstid til 24/7. DPS bør etablere egneambulante akutteam eller samarbeide med andreDPS eller sykehus der lokale tilpasninger sierdette (Ruud, 2010). Dette målet er fortsatt ikkeoppnådd.

Helsedirektoratet utga i 2014 en rapport somomtalte organisering og praksis i ambulante akut-team ved DPS (Helsedirektoratet, 2014e). Ambu-lante tiltak skal ikke erstatte innleggelse i døgnav-deling, men være et supplement som skal brukesfør døgnbehandling blir nødvendig. Det er også etmål å bidra til å redusere bruk av tvang, og til åunngå unødvendige innleggelser ved å kommetidlig til i sykdomsforløpet. Teamene skal samar-beide nært med kommunenes helse- og omsorgs-tjeneste og øvrig hjelpeapparat og bidra til tilgjen-gelighet og trygghet. Ambulante akutteam skalvære et tilbud om rask vurdering og korttids-behandling for pasienter med akutt forverring avpsykiske lidelser, eventuelt i kombinasjon medrusmiddelproblemer som ikke kan tas hånd om avkommunens helse- og omsorgstjeneste ellerandre deler av spesialisthelsetjenesten (Helsedi-rektoratet, 2014e).

Kunnskapsgrunnlaget om ambulante akutteamer begrenset. Ut fra det som er gjort av forskningfinnes det noe kunnskap om utbredelse og imple-mentering av ambulante akutteam i England ogNorge, men det er begrenset empirisk kunnskapom resultater og konsekvenser av ulik praksis.Forskning tyder på at ambulante akutteam medreell portvaktfunksjon for akuttavdelinger,åpningstid 24/7 og adekvat bemanning kan gihjemmebehandling til mange pasienter som ellersville blitt innlagt i akuttavdeling (Gråwe, Ruud &Bjørngaard, 2005). Studier viser ingen sikker for-skjell i behandlingsresultat (psykisk helsetilstand,funksjon og livskvalitet) mellom innleggelse oghjemmebehandling, men forskningen gir støtte forat de fleste pasienter foretrekker hjemmebehand-ling framfor innleggelse. Når det gjelder pårø-rende viser studier variasjon i synet på hjemme-behandling. Noen pårørende er positive, andreopplever å få mye ansvar når teamet ikke er tilstede. En studie fra Australia viser at bare halvpar-ten av de pårørende ville foretrekke hjemme-

behandling ved eventuelt tilbakefall (Johnson,Needle, Bindman & Thronicroft, 2008).

I regi av helseforetakenes Akuttnettverk bledet gjennomført en systematisk kartlegging av 56ambulante akutteam for voksne i 2013 (Helsedi-rektoratet, 2014e). Kartleggingen viste store vari-asjoner i praksis og dataene ga ikke grunnlag for åtrekke konklusjoner om hvordan ulik praksis vir-ker inn på pasientenes utbytte av tilbudet. Kunn-skap om dette krever bruk av systematisk måle-verktøy. Et verktøy som ble utviklet i England i2013 skal i 2014 prøves ut ved evaluering av 75akutteam i England og 18 i Norge.

Det bør være like god tilgang på akutt hjelp forpasienter med psykisk sykdom og/eller omfat-tende rusmiddelproblemer som ved somatisk syk-dom. Fastlege, legevakt og andre tjenester bør påen enkel og rask måte kunne kontakte DPS ogambulant akutteam for veiledning og eventuelthenvisning. I Oslo kan de som trenger det møteopp på et DPS uten henvisning eller timeavtale forå få akutt hjelp på dagtid. En slik ordning ville sær-lig avlastet legevakten, men også fastlegene, sompå en enkel måte kan henvise til spesialisthelsetje-nesten dagen etter. Det er vesentlig at det åpnesfor muligheter for lokale tilpasninger som ivaretaret godt samarbeid mellom DPS, det ambulanteakutteamet, andre deler av spesialisthelsetje-nesten, kommunen, fastleger, legevakt og andre.Kapittel 12.5 omtaler fastlegers manglende til-fredshet med DPS i akutte situasjoner.

12.4.1 Lovgrunnlaget

Helsehjelp i kommunen reguleres av helse- ogomsorgstjenesteloven, mens helsehjelp i spesia-listhelsetjenesten reguleres av spesialisthelsetje-nesteloven. Lovgrunnlaget generelt er nærmereomtalt i kapittel 4. Psykisk helsevernloven regule-rer etablering og gjennomføring av frivillig ogtvungent psykisk helsevern, i og utenfor institu-sjon. Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 10-2 og10-3 omhandler innleggelse mot eget samtykke avpasienter med omfattende rusproblemer.

For å kunne etablere tvungent psykisk helse-vern må hovedvilkåret være til stede, det vil si atpasienten må ha en alvorlig sinnslidelse i lovensforstand. Alvorlig sinnslidelse er et rettslig begrepsom ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose.Begrepet har nær tilknytning til psykose, men erikke avgrenset til bare å omfatte psykose. Ogsåandre tilstander er omfattet, der lidelsen medførertap av mestrings- og realitetsvurderingsevne i engrad som kan sidestilles med psykose. Tilleggsvil-kår er farlighetsvilkår eller behandlingsvilkår. Det


er også mulig å etablere tvungen observasjonetter § 3-2, men kravene er skjerpet i forhold tiltidligere da det var nok å ha mistanke om alvorligsinnslidelse. Nå kreves det at det er overveiendesannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvun-gent psykisk helsevern etter § 3-3.

12.4.2 Beredskap

Det er en klar målsetting at ambulante akutteamskal være operative dag og kveld på hverdager ogmest mulig av dag og kveld i helger og helligda-ger (Helsedirektoratet, 2014e). Per i dag er detingen ambulante akutteam i Norge som haråpningstid 24/7, og det er ingen tvil om at det vilvære svært ressurskrevende å holde ambulanteakutteam åpne om natten. Beredskap koster rela-tivt mer jo mindre befolkningsgrunnlag som dek-kes. Det er også utfordrende å arbeide ambulant iet stort omland med store reiseavstander. Detteinnebærer at det er den kommunale legevaktensom må ta belastningen når det ikke er tilgang påpsykiatrisk kompetanse.

12.5 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestengjennomførte våren 2014 en undersøkelse av fast-legers vurdering av virksomheten ved DPSene.Undersøkelsen er tidligere gjennomført både i2006, 2008 og 2011.

Det er lite endringer i skårene fra tidligereundersøkelser, men svarene gir en klar indikasjonpå at fastlegene langt fra er fornøyd med tjenes-tene som tilbys fra landets DPS (Sjetne & Holm-boe, 2014).

Indeksen akutte situasjoner fikk gjennom-snittsskår på 54,4 pst. på en skala fra 0 til 100.Indeksen bestod av to spørsmål. Det ene spørsmå-let var om fastlegen fikk nødvendig hjelp fraDPSet i akutte situasjoner. 62 pst. av fastlegene ganegative/forbeholdne svar. Den andre spørsmå-let var om det ble oppnådd kontakt med rette ved-kommende i DPSet. Her ga 60,1 pst. negative/for-beholdne svar.

Fastlegene trekker fram følgende forbedrings-områder:– Fast telefontid for rådgivning, spesielt ved

behov for konferering med psykiater om medi-sinering

– Lavere terskel for telefonisk kontakt beggeveier

– Bedre tilgjengelighet for telefonkontakt

– Åpen linje til kontakt ved akutthenvendelser,DPS bør ha en konfereringsvakt som er lett ånå

Undersøkelsen dreier seg om fastleger i dereskontortid. Det er ikke gjennomført en tilsvarendeundersøkelse for legevakt. Ut fra den variable til-gjengelighet til DPS og ambulante akutteamutenom vanlig kontortid, er det grunn til å tro aten slik undersøkelse i legevakt ville gi lavere skårenn fra fastlegene.

12.6 Ambulansetjenesten og bruk av politi

Legevaktens viktigste støttespillere ved håndte-ring av alvorlig psykisk sykdom og/eller rus erambulansetjenesten og politiet. Politiet har vars-lingsplikt til helsetjenesten ved mistanke omalvorlig psykisk sykdom, og de har også bistands-plikt ved tvungent psykisk helsevern, når det ervurdert å være nødvendig (Helsedirektoratet,2012c). Helsedirektoratets rapport er laget i sam-arbeid med Politidirektoratet. Det har vært myemotstand mot bruk av politiet ved transport avpsykisk syke, spesielt fra brukerorganisasjonene(Pedersen, 2008), og politiet har flere ganger hev-det at helsetjenesten burde ta et større ansvar fordisse transportene (NOU 2013: 9).

Om lag 6 pst. av henvendelsene til AMK-sen-traler er relatert til psykiske lidelser eller ruspro-blematikk (Zakariassen, Burman & Hunskaar,2010). Av disse er 38 pst. forårsaket av akutt alko-holmisbruk, mens resten dreier seg om forskjel-lige psykiske plager.

I en studie fra Hordaland skjedde 30 pst. avakuttinnleggelsene fra legevakt til psykiatriskavdeling med assistanse fra politiet (Johansen,Mellesdal & Jørgensen, 2012). I en annen studiefra 2012 fra legevakter over hele landet, var poli-tiet involvert i 148 av 853 (17 pst.) legevaktkontak-ter relatert til rus eller psykisk lidelse (Johansen,Mellesdal & Jørgensen, 2012). I 83 pst. av de 148kontaktene var politiet involvert før pasientenkom til legevakten. Disse tallene samsvarer medfunnene i en rapport fra Vestfold (Kaasa & Repål,2010). Her blir det oppgitt at legevakt eller akutt-mottak var melder ved 10 pst. av alle psykiatriopp-drag. Samtidig var legevakt mottaker i forbindelsemed fremstilling for innleggelse i 35 pst. av opp-dragene, og for annen vurdering i 6 pst. av oppdra-gene.

Zetterberg (2012) kartla alle oppdrag om psy-kiske lidelser og rus i Trondheim i 2011. Det var


511 registrerte oppdrag gjennom hele året, og etgjennomsnitt på 1,5 oppdrag per døgn. Oppdra-gene var relativt jevnt fordelt gjennom hele døg-net. Av oppdragene ble 17 pst. vurdert som akutt-turer, det vil si at umiddelbar utrykning av ambu-lanse var nødvendig. I 47 pst. av oppdragene bledet vurdert at det var behov for ambulanse utenventetid (hastetur). Politiet var til stede ved 25 pst.av oppdragene.

En spesialisert psykiatriambulanse ble førstegang etablert i Bergen i 2005. Bakgrunnen for eta-bleringen var et ønske om et transporttilbud forpsykisk syke som var preget av respekt, likeverdog faglighet. Tilbudet skulle motvirke stigma ogkriminalisering av personer med psykiske lidel-ser, fordi mange pasienter ble hentet med politibi-stand. Psykiatriambulansen hadde et nøytraltutseende de første årene. Det er grunn til å anta atorganisering av det kommunale legevakttilbudet iBergen bidro til behovet for en slik tjeneste. I Ber-gen ble det i mange år ikke utført sykebesøk, oglegene rykket ikke ut fra legevakten. Dette med-førte trolig økt transport av pasienter til legevak-ten for vurdering, samtidig som ambulanseperso-nell og politi ikke fikk nødvendig helsefaglig assis-tanse på stedet. Viktige avgjørelser om viderebehandling ble derfor først tatt etter at pasientenvar transportert fra sitt oppholdssted til legevak-ten.

Psykiatriambulansen i Bergen er bemannetmed en ambulansearbeider og to personer medpsykiatrisk kompetanse. Tjenesten dekker enbefolkning på om lag 400 000, og er tilgjengeligfor oppdrag alle ukedager i tidsrommet 10.00–21.00. Ambulansen tar også somatiske oppdragnår den har kapasitet. I perioden 2006–2012 vardet i gjennomsnitt seks oppdrag daglig, hvoravfire var psykiatrioppdrag. Politiet bisto i 15 pst. avoppdragene (Brattebø, 2014).

Johansen & Eikeland (2013) peker på utfor-dringer med psykiatriambulanse – som at særord-ninger og spesialiserte tjenester er kostnadsdri-vende og at de trenger et visst pasientgrunnlag forå være berettiget. Personalet i tjenesten trengerogså et visst pasientgrunnlag for å kunne opprett-holde sin kompetanse. Bruk av psykiatriambulan-sen i Bergen gir et gjennomsnitt på ett psykiatrio-ppdrag per 100 000 innbyggere per dag. De flestesteder vil dermed ikke ha tilstrekkelig volum avoppdrag til at en slik spesialisert tjeneste vilkunne forsvares. Behovet blir enda mindre omlegevakten utfører sykebesøk, og om det er færreinnleggelser og tvangsinnleggelser per innbyg-ger enn i Helse Vest (Helsedirektoratet 2014f).Det er opprettet et tilsvarende tilbud med psykia-

triambulanse i Stavanger. På grunn av kostnadeneper pasienttransport har tilbudet vært nedleg-gingstruet.

I Trondheim har interesserte ambulansearbei-dere fått tilleggsutdanning i håndtering av psykisksyke og ruspåvirkede. De fleste steder i landetmed mindre pasientvolum vil dette være en merhensiktsmessig modell. I Bergen og Stavanger ertjenesten begrenset til deler av døgnet. Ifølgeregistreringer fra Trondheim kommer dennetypen oppdrag relativt jevnt fordelt gjennom heledøgnet (Zetterberg, 2012).

Tall fra Oslo politidistrikt viste at politiet hadde1049 psykiatrioppdrag eller omlag 100 i måneden i2008. Rundt 1/3 av oppdragene som involvererhelsetjenesten er meldt av sivile, mens resten ihovedsak er initiert av helsetjenesten selv. I alt818 personer ble transportert av politiet til en hel-seinstitusjon, mens 159 ble transportert i ambu-lanse (Helsedirektoratet, 2009).

Oslo har tilbud om pasienttransport hele døg-net fra Oslo legevakt ved Sosialt ambulant akut-team. Dette gjelder pasienter som ikke er uroligeog kan samarbeide om transporten. I tillegg harde fleste DPS transporttjeneste på dagtid, noenogså på kveld og helg. Legevakten gjennomfører itillegg sykebesøk. For svært urolige pasienterbenyttes ambulanse som selv må avgjøre om poli-tiet skal bistå. Det fins ikke pålitelige tall fordenne aktiviteten i Oslo, men aktørene (Oslo lege-vakt, DPS, psykiatrisk legevakt) er enige om atbehovet for politibistand er betydelig mindre enndet som er tilfellet i Bergen og har vært synkendede siste ti år. På bakgrunn av tallene fra Oslo poli-tidistrikt fra 2008, anslås det 2,2 transporter til hel-seinstitusjoner med bistand fra politiet eller 0,3per 100 000 innbygger per døgn.

I oppdragsdokumentet for 2014 har Helse- ogomsorgsdepartementet gitt de fire regionale hel-seforetakene øremerkede prosjektmidler forutvikling av transporttilbud for psykisk ustabilepersoner som en avlastning overfor politiets brukav ressurser på samme pasientgruppe. Prosjekt-midlene videreføres over en periode på tre år.

Det kan se ut som det ikke i tilstrekkelig grader gjort vurderinger av omfanget av innleggelser,spesielt tvangsinnleggelser i en region, når beho-vet for en psykiatriambulanse blir vurdert. Opp-trappingsplanens mål har vært å redusere brukenav døgninnleggelser og tvangsinnleggelser. Helse-direktoratets rapport Bruk av tvang for voksne i2013 (Helsedirektoratet, 2014f) viser at det fort-satt er betydelige regionale forskjeller i omfang avtvangsinnleggelser og tallene er uendret fra perio-den 2011–2013. Helse Midt er ikke tatt med i


denne rapporten på grunn av manglende data-grunnlag. Omfanget av innleggelser til tvungenobservasjon og tvungent psykisk helsevern per100 000 innbyggere 18 år og eldre er størst i HelseVest med 221 innleggelser per 100 000, deretter iHelse Nord med 198 tvangsinnleggelser per100 000, og lavest i Helse Sør-Øst med 173. Høyesti landet er Stavanger med 261, mens Bergen har216 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere.SAMDATA-rapporten for 2014 viser oppholds-døgn for voksne per 10 000 innbygger, der HelseVest og Helse Nord ligger betydelig høyere ennHelse Sør-Øst og Helse Midt (Huseby et al, 2015).

Reduksjon i tvangsinnleggelser og bruk avdøgnbehandling kan derfor redusere behovet forpolitibistand og psykiatriambulanse.

12.6.1 Transport av psykisk syke over lengre avstander

Transport av psykisk syke over lengre avstanderrepresenterer egne utfordringer. Det må gjøresvurderinger av pasientens tilstand, motivasjon forinnleggelse, risiko for endret adferd underveis ogom det er voldsrisiko. Flere steder har det værtkultur for at politiet tar seg av transporten alenedersom det må benyttes tvang. Politiet benytter dagjerne politibil. Politidirektoratets og Helsedirek-toratets felles rundskriv fra 2012 er imidlertidtydelig på at helsetjenesten er ansvarlig, men kananmode om politiets bistand når det er nødvendig.Politiets bistand vil først og fremst være nødven-dig i følgende tilfeller:– Ved behov for fysisk maktutøvelse utenfor

institusjon, eller– Når en person antas å ville påføre seg selv eller

andre skade og helsepersonell ikke er i standtil å avverge dette, eller

– Når det er nødvendig å bane seg adgang til hus,rom eller annet lokale, jf. politiloven § 12 tredjeledd.

Politiet skal ikke benyttes som transporttjeneste,og anmodning om bistand kan ikke være begrun-net i ressursmangel i helsetjenesten.

Veibasert transport

Transport av psykisk syke pasienter er en opp-gave for helsevesenet som løses på ulikt vis. Detteer naturlig i lys av ulikheter i avstand og befolk-ningsgrunnlag. Når flere pasienter med psykiskelidelser skal behandles poliklinisk i stedet for iinstitusjon, er det grunn til å anta at dette ogsåøker ambulansetjenestens involvering i disse pasi-

entkategoriene. Felles for de ulike ambulansetje-nestene er et behov for økt kompetanse innendette fagområdet.

Ambulansetjenesten erfarer virkningene avstadig renere og sterkere rusmidler kombinertmed økende grad av blandingsmisbruk, somresulterer i mer psykisk ustabilitet og uforutsig-barhet. Personellets trusselvurdering blir vanske-ligere i disse situasjonene. På dette området er detbehov for betydelig styrking av kompetanse for åkunne gjøre gode trusselvurderinger. Ved øktkompetanse hos ambulansepersonell belastesikke politiet unødvendig ved transport og behand-ling av disse pasientene.

Ledsagertjeneste i Troms

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) hargjennomført prosjektet Verdige transportordnin-ger for psykisk syke. Formålet var å finne verdigeog trygge transportordninger og redusere brukav tvang og politibistand. Retningslinjer vedtatt avOverordnet samarbeidsorgan mellom UNN ogkommunene slår fast at ledsager skal være helse-personell. Det ble etablert en ledsagertjeneste iLenvik i 2006. Dette pionérarbeidet er nå fulgt oppav kommunene i Midt- og Sør-Troms og Ofoten,som har påtatt seg ansvaret for å ha oppdaterteledsagerlister over personer som kan kontaktesved behov. Innleggende lege avgjør i samråd medAMK-sentralen hva slags transportmiddel somskal benyttes. Drosje og bilambulanse er mestbenyttet i dette området, men politibil benyttesfremdeles i en del tvangssituasjoner. En registre-ring av alle innleggelser til akuttpost ved Allmenn-psykiatrisk klinikk UNN i 2012 viste at pasienterfra disse kommunene kom alene i 45,7 pst. av til-fellene. 15,7 pst. hadde egen ledsager, mens politibisto i 14,3 pst. Ambulansepersonell hadde ansva-ret ved 11,4 pst. av disse innleggelsene (Bjør-hovde, 2013).

En viktig målsetning med prosjektet var åheve kunnskapsnivået og kvaliteten i hele kjeden,framfor å etablere særordninger for denne pasi-entgruppen. Ambulansepersonell og ledsagereble tilbudt kurs og veiledning.

I prosjektet kom det fram at politiet i Lenvikopplever en reduksjon av bistandsanmodningeretter at ledsagerordningen ble etablert. Politietmener at de nå bistår «de riktige» pasientene.

Ambulanseflytransport

Noen pasienter med psykiske lidelser transporte-res til sykehus med ambulansefly. 96–97 pst. av


disse transportene utføres i Helse Nords område.I dette området er det bare to sykehus med akutt-psykiatriske avdelinger, i Tromsø og i Bodø, ogtransportavstandene medfører derfor behov forflytransport.

Ambulanseflyoppdrag med denne pasient-gruppen er jevnt økende. I 2010 ble det gjennom-ført 242 slike transporter og i 2014 328 transpor-ter. De fem hyppigste innleggelsesdiagnosene varakutt og forbigående psykose, depressiv episode,schizofreni, bipolar affektiv lidelse og uspesifisertpsykisk forstyrrelse.

Standard bemanning i ambulanseflyene er, for-uten to flygere, en flysykepleier med anestesi-eller intensivkompetanse. Flyene er små og medåpen tilgang til cockpit. På grunn av sikkerhetenkreves det som oftest ekstra ledsagere i flyet. Tra-disjonelt har dette vært to polititjenestemenn somrekvireres fra pasientens hjemsted. I mange lokal-samfunn er det erfaringsmessig vanskelig å skaffetilveie to polititjenestemenn på kort varsel, ogorganisering av oppdraget kan være svært tidkre-vende. Store deler av døgnet er småflyplassene iNord-Norge stengt. For at ambulansefly skalkunne bruke plassen, må det tilkalles personell tiltårnet og havaritjenesten. Om vinteren må rulle-banen ryddes for snø.

Politiet, pasientorganisasjoner og pårørendehar ønsket at transporter kan gjennomføres utenbruk av politi. En egen gruppe av helsepersonell,spesielt opplært for å ledsage ustabile pasienter,ble satt i beredskap ved ambulanseflybasen i Alta i2011 og i Kirkenes i 2012. Denne ordningen rap-porteres å fungere bra og benyttes mellom 60 og70 ganger årlig. Ved de to basene ordningenbenyttes, har imidlertid bruk av politifølge ikkeavtatt, men tvert imot økt fra 2012 til 2014. Pålandsbasis var det i 2014 politifølge med ved 291flytransporter, nesten alle i Nord-Norge. Det erhelseforetakene som finansierer ekstra ledsagere,enten det er eget personell eller politi. I 2014 kos-tet ledsagertjenesten Finnmarkssykehuset2,4 mill. kroner. 83 pst. var utgifter til politifølge.

De totale ekstraomkostningene knyttet til ennattlig transport med ambulansefly og politifølgefra en småflyplass i Finnmark til Tromsø kan liggemellom 50 000 og 60 000 kroner.

12.7 Behov for kompetanseheving

Alvorlig psykisk sykdom og rusmiddelforgiftnin-ger er som regel blant de situasjoner legevakt-leger rapporterer de har hatt minst erfaring med iløpet av de siste 12 måneder (Zakariassen, Sand-

vik & Hunskaar, 2008). Nesten alle leger som del-tar i legevakt vil i løpet av et år møte akutte pro-blemstillinger relatert til psykiske lidelser ellerrus. Samlet peker resultater fra flere studier påfire områder der det er behov for kompetanse-heving på legevakt:1. Vurdering av selvmordsrisiko2. Lovverk knyttet til bruk av tvang3. Ivaretakelse av egen sikkerhet4. Kjennskap til lokale samarbeidspartnere og

rutiner

Selvmordsatferd er en medvirkende faktor vedmange akuttinnleggelser. En undersøkelse fraBergen viste at 54 pst. av innleggelsene i et psyki-atrisk akuttmottak var assosiert med selvmords-problematikk (Mellesdal, Mehlum & Wentzel-Lar-sen, 2010). Vurdering av selvmordsrisiko og brukav tvang er noe mange leger synes er vanskelig,fordi en feilvurdering kan ha svært alvorlige kon-sekvenser. Sosial- og helsedirektoratet utga Nasjo-nale retningslinjer for selvmordsforebygging i2008. Retningslinjene gjaldt for spesialisthelsetje-nesten, men prinsippene for selvmordsrisikovur-dering er de samme for alle pasienter.

Selvmordsfare kan ikke brukes som begrun-nelse for bruk av tvang i henhold til Psykisk helse-vernloven. Hovedkriteriet for tvang er at pasien-ten må ha en alvorlig sinnslidelse, og selvmords-problematikk kan assosieres med flere ulike psy-kiske lidelser. Når pasienten ikke har en alvorligsinnslidelse eller sterk mistanke om dette, kan detvære vanskelig for legevaktleger å forholde segpassivt til at noen ønsker å ta sitt eget liv, og ikkevil eller kan samarbeide om behandlingen. Mangepasienter blir likevel tvangsinnlagt på grunn avselvmordsproblematikk, ofte begrunnet i alvorligdepresjon og dette medfører hyppigere under-kjenning av tvangsparagraf ved spesialistvurde-ring i sykehus (Fuglseth, 2013). Legevaktlegerutsettes oftere enn andre leger for å gjøre vurde-ringer knyttet til selvmordsrisiko og bruk avtvang. De står også oftere alene i sine kliniske vur-deringer uten tilgang på informasjon om pasien-tens sykehistorie eller mulighet for å drøfte sinevurderinger med en kompetent kollega. Legevakt-leger bør derfor ha en regelmessig oppfriskningav lovverk rundt bruk av tvang og akutte tilstan-der knyttet til suicidalitet og rus som ledd i etter-og videreutdanningen. Det er også behov for åvurdere hvordan organisering av arbeidsformerved legevakt kan legge opp til lettere tilgang tilkollegiale drøftinger.

En studie har vist at 32 pst. av ansatte ved nor-ske legevakter har vært utsatt for fysisk voldsutø-


velse fra pasienter eller pårørende i løpet av dentiden de har arbeidet ved legevakt (Joa & Morken,2012). To av tre hendelser var relatert til rus ellerpsykiske lidelser hos pasienten. I en studie somprospektivt hentet inn informasjon om legevakt-kontakter relatert til rus og psykiske lidelser, bletruende atferd spontant beskrevet i 32 av 853 jour-nalnotat (4 pst.). Noen leger er bekymret for egensikkerhet, spesielt i møte med pasienter som er såruspåvirket eller psykisk syke at deres atferd opp-leves uforutsigbar (Johansen, Carlsen & Hun-skaar, 2011). Internasjonal forskning tyder på atbekymring for egen sikkerhet reduserer legenesvillighet til å delta i vakt (Magin, Adams & Ireland,2005; Magin, Adams & Sibbritt, 2008; Hobbs,1994). Mange steder i Norge er legevaktpersonellalene hele eller deler av døgnet, uten at det nød-vendigvis er iverksatt adekvate sikkerhetstiltak(Morken & Johansen, 2013). Det er et arbeidsgi-veransvar å sikre en trygg arbeidsplass. Det kangjøres blant annet ved å tilby hensiktsmessigelokaler, vektere, personalarm, TV-overvåkning avlokalene og obligatorisk opplæring i voldsmest-ring for alle.


Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus gis tilalle pasienter som trenger hjelp, også psykisksyke og personer med rusproblemer. Utvalgetsinntrykk er likevel at det er store forskjeller ihvordan pasienter møtes og behandles, ut fra omde har en somatisk eller psykisk sykdom. Mangesteder er samarbeidet mellom legevakt og spesia-listhelsetjenesten innen psykisk helse og rus pro-blematisk, selv om myndighetenes intensjon erlikeverdige helsetjenester for alle.

Alle DPS skal ta imot pasienter som søkerakutthjelp i åpningstiden. Utenfor kontortid er til-budet innen psykisk helse mange steder begren-set, og på kveld og natt er det vanligste at det bareer legevakten som er tilgjengelig. Opprettelsen avakutte ambulante team ved DPS skulle bøte pånoe av dette. Etter Akuttutvalgets syn har detskjedd i begrenset grad. Mange team krever hen-visning fra førstelinjetjenesten, det vil si at pasien-tene har vært vurdert hos fastlegen eller legevaktførst. Det reduserer tilgjengeligheten til tjenesten.I tillegg har mange begrenset åpningstid, dvs. atde enten ikke har åpent utover kontortid eller harbegrenset åpningstid på kvelden og i helger.Ambulante team innebærer at de skal rykke ut tilpasienter, noe svært få team gjør på kveld, natteller helg. I tillegg er det de geografiske utfordrin-

gene. Selv om det har vært et politisk mål at DPSogså har tilgjengelige tjenester utover kontortid,er utvalgets inntrykk at dette har skjedd i beskje-den grad.

Mange steder er det vanskelige samarbeids-forhold mellom legevakt og spesialisthelsetje-nesten. Det kan skyldes historiske forskjeller mel-lom hvordan somatikk og psykiatri har vært orga-nisert. Det fører til at pasientene kan bli kastebal-ler mellom aktørene. Akuttutvalget er kjent medat det kan ta lang tid å få aksept for innleggelse påen akuttpsykiatrisk døgnavdeling. Mye av dennetiden går med til å overbevise vakthavende legeog bakvakt om at innleggelse faktisk er nødven-dig. Akuttutvalgets inntrykk er at dette ikke skjeri samme grad ved innleggelse i somatiskeavdelinger.

Noen pasienter med psykiske lidelser og rus-problemer er uten fast bopel. Det gjør det vanske-lig å tilordne dem til et sykehus i akutte situasjo-ner. Problemet er størst i Oslo som har fire akutt-psykiatriske sykehusmottak. Reglene kategorise-rer etter fødselsdato. Sykehusene tar imot pasien-ter ut fra de fødselsdatoer sykehuset er tildelt.I Oslo er det besluttet å bruke tilhørighet til etsosialkontor framfor fødselsdato. Det vanskelig-gjør og forsinker tilordning til et sykehus i enakutt situasjon. Akuttutvalget mener at tilord-ningsreglene for akutte innleggelser bør være likfor alle pasienter uten fast bopel i hele landet

Et av målene i Opptrappingsplanen for psykiskhelse var at helsetjenesten skulle bli mer tilgjen-gelig for pasientene. Tall fra SAMDATA-rappor-tene viser at en større andel i befolkningen fårhjelp nå enn tidligere, fordi antall fagpersoner erøkt betydelig (Huseby et al, 2015). Det er ogsåprisverdig at ventetider og fristbrudd ved elektivbehandling er blitt prioritert, men det synes ikkesom om det har skjedd store endringer i denakutte tilgjengeligheten. Akuttutvalget mener til-gjengeligheten til behandling for akutte psykisketilstander må være like god som for pasienter medsomatiske lidelser.

I tråd med samhandlingsreformen skal pasien-tene hovedsaklig få hjelp i førstelinjetjenesten.Det er derfor utvalgets oppfatning at mange avutfordringene må møtes med betydelig kompetan-seheving i førstelinjen. Akuttpsykiatri bør derforinn som obligatorisk emne for fastleger, legevakt-leger og ambulansepersonell. De viktigste områ-dene for kompetanseheving er:– Ivaretakelse av egen sikkerhet– Vurdering av selvmordsrisiko– Håndtering av ustabile pasienter– Akutte rustilstander


– Lovverk knyttet til bruk av tvang

Det er økt risiko for å bli utsatt for vold og truslerpå legevakt, noe som bidrar til å redusere rekrut-teringen. Økt sikkerhetstenkning, kunnskap ogtrening i beskyttelsestiltak er nødvendig. Samtidigmå lokalene sikres med overvåkning, alarmbrukog om nødvendig vektere.

Erfaring viser at utagering på legevakt skjer isituasjoner med behov for grensesetting. Den van-ligste grensesettingssituasjonen på legevakt erikke å etterkomme pasientens ønsker. Det hand-ler oftest om legemidler med avhengighetspoten-sial (A- og B-preparater). Det er viktig for persona-lets sikkerhet å ha klare rutiner for forskrivningav slike medikamenter, og gode samarbeidsruti-ner med behandlingsapparatet på dagtid.

Vurdering av selvmordsrisiko inkludererhåndtering av personer med ustabile personlig-hetstrekk og selvskading, som også kan være rus-påvirket. Disse pasientene krever tid og er van-skelige å vurdere. De nasjonale retningslinjene forselvmordsforebygging gir råd om hvordan pasi-entgruppen med kronisk suicidalitet bør behand-les. Det fins i dag kunnskapsbaserte tilnærmingersom kan brukes på legevakt og som i tillegg kanforkorte tidsbruken (Walby & Ness, 2009).

Ruspåvirkede pasienter som truer med å ta sitteget liv er godt kjent i legevaktsammenheng.Kompetanse på akutte rustilstander er nødvendigpå legevakt. I noen av de store byene fins detrusakuttmottak hvor pasienter kan henvises akutt.Mange steder i landet henvises disse pasientenetil somatiske sykehus, som ikke har tilstrekkeligkompetanse til å behandle disse pasientenes rus-problemer. Akuttutvalget ser fram til at dennepasientgruppen får bedre og riktigere behandlingogså i akutte situasjoner i framtiden med den nyespesialiteten i rusmedisin.

Det er et helsepolitisk mål å redusere brukenav tvang i Norge. Mange innleggelser på akuttpsy-kiatrisk avdeling kommer fra legevakt. Det er vistat mange pasienter som legges inn på tvungenobservasjon, får paragrafen opphevet etter inn-komst i avdelingen. Det er store regionale for-skjeller i bruken av tvangsinnleggelser og innleg-gelser (Helsedirektoratet, 2014f). Dette forklaresvanligvis med ulike behandlingskulturer ogbehandlingstilbud. Flere steder blir nok fortsattdøgninnleggelse sett på som «gullstandarden».Lav tilgjengelighet og få alternative tilbud gjør detlettere å bruke tvang for innleggende lege. Opp-trappingsplanen for psykisk helse har som hoved-

mål at pasienten skal leve et selvstendig liv uten-for sykehus, og at innleggelse på sykehus skalskje kortvarig og frivillig, og bare dersom det erindikasjon for døgnbehandling. Dette kollidererofte med hva pasienter og pårørende ønsker seg ien akutt situasjon. Det er nødvendig å få på plassbedre og mer fleksible samarbeidsformer medspesialisthelsetjenesten innenfor psykisk helse ogrusbehandling. Det handler om å øke tilgjengelig-heten og kompetansen.

Unødige innleggelser er kostbart for samfun-net, krenkende for pasientene og ikke godbehandling. God behandling skal tilbys befolknin-gen i førstelinjen og ved DPS med god kvalitet oglett tilgjengelighet og liten bruk av tvang. Det erderfor viktig at pasienter kan søke hjelp raskt i sinegen nærhet slik at det blir mindre bruk av tvangog sykehusinnleggelser. En lettere tilgang på psy-kiatrisk/psykologisk kompetanse på legevakt og ikommunene ville kanskje redusert omfanget avunødige innleggelser.

Utvalget foreslår at alle AMK- og legevaktsen-traler etablerer en telefontjeneste bemannet medspesialsykepleiere eller annet personell medakuttpsykiatrisk kompetanse som kan ta imot kon-sultasjoner med de pasienter som trenger dette.En slik tjeneste forutsetter samarbeid mellomflere sentraler eller nasjonale tiltak. I tillegg børnettbasert råd og veiledning etableres, med godoversikt over behandlingstilbud, inkludert infor-masjon om hva pasientene selv kan gjøre ved let-tere psykiske lidelser. Det er brukervennlig og vilkunne forebygge at pasientene oppsøker legevakt.Ved god informasjon og mulighet for å konsultereen spesialsykepleier, vil det være langt færrepasienter som trenger vurdering og behandlingved oppmøte på legevakt enn det er i dag. I destore byene bør det vurderes å ha psykiatrisk/psykologisk og rusfaglig kompetanse til stedesamlokalisert med somatisk legevakt. Dette girstore synergier særlig når det gjelder somatiskkompetanse og organisering av sikkerheten. Oslolegevakt er en god modell med integrert Psykia-trisk legevakt uten krav om henvisning fra første-linjen, et døgnåpent sosialkontor og en kompetentvektertjeneste.

Utvalget vil understreke at transport av psy-kisk syke pasienter er helsetjenestens ansvar.Politi kan anmodes om bistand når det vurderesnødvendig. Det er behov for et kunnskapsløft ogsåi ambulansetjenesten, og flere steder er det goderfaring med egne ledsagerordninger under len-gre transporter.



Økt tilgjengelighet

• Akutthjelp ved alle DPS i åpningstiden.• Økt tilgjengelighet på psykologisk/psykiatrisk

kompetanse og ruskompetanse utenfor kontor-tid og i helger.

• Pasienter uten fast bopel status må tilordnessykehus etter samme kriterier som somatiskepasienter i akutte situasjoner.

• Tilgjengelighet ved akutte tilstander bør væreen kvalitetsindikator for tjenestene.

• Legevaktsentraler og AMK bør ha tilknyttetpersonell med akuttpsykiatrisk kompetansesom kan ha egne konsultasjoner med pasienterpå telefon.

Økt kompetanse

• Akuttpsykiatri bør være obligatorisk i opplæ-ring for alle som arbeider i den akuttmedisin-ske kjede.

• Det bør etableres regelmessig undervisningog veiledning fra spesialisthelsetjenesten tillegevakter på de vanligste akuttpsykiatriskeproblemstillingene.

• Det bør etableres faste samarbeidsrutiner mel-lom spesialisthelsetjenesten, legevakt og kom-

munale omsorgstjenester for håndtering avpasientgruppen som bruker mange helsetje-nester fra flere aktører.

Økt sikkerhet

• Sikkerhetsaspektet ved legevakter må tas påalvor. Alle legevakter må ha et opplæringspro-gram i ivaretakelse av helsepersonells sikker-het og rutiner for forskrivning av A- og B-prepa-rater.

• Helseforetakene må gi tilbud om akutt avrus-ning hele døgnet.

• Ambulansetjenesten må gis tilstrekkelig kom-petanse til å kunne håndtere rusede og psykiskustabile pasienter.

• Politi bør engasjeres under transport bare nårdet er vurdert å være nødvendig. Helseperso-nell skal uansett alltid være med. Det bør orga-niseres sivile ledsagerteam.

Økt informasjon

• Nettbasert råd og veiledning bør etableres spe-sielt med sikte på å finne fram til om en tilstander alvorlig og tidskritisk, eller om hjelpen kanvente.


Kapittel 13

Hjerneslag

13.1 Innledning

Diagnostikk og behandling av hjerneslag har værtgjennom en rivende utvikling i løpet av de sisteårene. Det er bare et par tiår siden innleggelse påsykehus ikke ble ansett som medisinsk indisert,med mindre den slagrammete av praktiske grun-ner ikke kunne pleies hjemme. Fra å være en til-stand der lite kunne gjøres annet enn å utøve godpleie og noe rehabilitering, er hjerneslag nå blitten blålys-tilstand på lik linje med akutt hjerte-infarkt og traume.

Paradigmeskiftet for akutt hjerneslagbehand-ling skyldes flere faktorer. En viktig faktor varintroduksjonen og utviklingen av nevroradiologimed CT som kom på 80-tallet og MR på 90-tallet.Den andre revolusjonen startet på slutten av 90-tallet da amerikanske studier viste at intravenøstrombolyse (blodproppløsende behandling)kunne begrense hjerneskaden ved slag (hjernein-farkt) hvis behandlingen ble gitt raskt etter symp-tomdebut (tre timer). Det neste epokegjørendesteg ble oppnådd i 2015 da effekten av trombek-tomi (proppfisking) i akuttfasen ved hjerneinfarktble endelig dokumentert gjennom en rekke stu-dier. Hjerneslag er altså en akuttmedisinsk ogbehandlingsbar tilstand. Behandlingskjeden vedhjerneslag er imidlertid ikke systematisert isamme grad som f.eks. akutt hjerteinfarkt. Mangeslagrammete går dermed glipp av en potentbehandling.

13.2 Epidemiologi

Hjerneslag er den hyppigst forekommende årsaktil akutt oppstått hjerneskade. Årlig rammes rundt15 000 personer av hjerneslag i Norge. 85–90 pst.av alle hjerneslag er hjerneinfarkt. De resterendeer hjerneblødninger. Infarkt og blødning i hjernenkan bare skilles ved hjelp av radiologisk undersø-kelse (CT eller MR). Hjerneslag er den tredje hyp-pigste årsak til død i Norge med til sammen 4020dødsfall i 2013 og den hyppigste årsak til alvorlig

funksjonshemning og langvarig institusjons-omsorg (IHME, 2013). Rundt ti pst. dør innen enmåned etter et hjerneslag, innen et år omtrent er30 pst. døde. I dag omtales hjerneslag på linje medakutt hjerteinfarkt, hjertestans, respirasjonsfor-styrrelser og traumer som tilstander som kreverspesiell innsats, ikke minst i den prehospitale fase.

Forekomsten av hjerneslag øker kraftig medøkende alder. Tre av fire som får hjerneslag erover 70 år, men hjerneslag kan ramme i alle aldre.På grunn av den høye hyppigheten av hjerneslag(om lag 300 per 100 000 per år) vil antallet yngreog middelaldrende mennesker som rammes der-for være ganske betydelig. Om lag halvparten avslagpasientene er over 80 år og andelen erøkende. Helsetilsynets scenario 2030 tilsier enøkning på 50 pst. i antall hjerneslag fra 2010 til2030 som følge av den demografiske utviklingen(Waaler, 1999). Tall de siste tre til fem år tyder påat denne stigningen blir noe lavere, muligens pågrunn av bedre primærprofylakse.

Dødeligheten etter hjerneslag er redusertmed 2/3 de siste 30 år. Resultatene er i stor gradtilskrevet organiseringen av behandlingen i sla-genheter, men skyldes også at mediant skadevo-lum i hjernen ved slag over tid er blitt mindre,blant annet på grunn av bedret behandling avhjerte-karsykdom generelt (Indredavik, Ellekjær& Selmer, 2008). En sammenlikning av OECD-land viser at Norge er det landet i Europa som harlavest 30-dagers-dødelighet etter akutt hjerneslagog ett av de land hvor flest pasienter behandles islagenhet (OECD, 2013a).

13.3 Status og utfordringer

Antall hjerneslag vil øke de kommende år ogsammen med etableringen av nye behandlingsfor-mer, utgjør dette en utfordring for helsetjenesten.Akutt hjerneslagbehandling er avhengig av godorganisering gjennom hele behandlingskjeden.Identifikasjonssystemer for hjerneslagsympto-mer, klare prosedyrer, effektive prehospitale tje-


nester og godt fungerende sykehus med kompe-tent tverrfaglig personell er avgjørende for at kje-den skal fungere godt alle ukens dager og til alletider på døgnet.

Våren 2015 kom den vitenskapelige dokumen-tasjonen for at trombektomi (proppfisking) såraskt som mulig etter symptomdebut ved de stør-ste hjerneinfarktene har en vesentlig effekt pålangtidsutkomme. Denne nye revolusjonen gjør attransportkjeder og logistikk må endres i alle landder helsevesenet kan tilby trombektomi (Jovin etal., 2015; Berkheimer et al., 2015; Grotta & Hacke,2015).

Det er nødvendig med en velfungerende akutt-medisinsk kjede som starter med at det etablereskunnskap om sykdommen hos befolkningen,inklusive varslingsrutiner, slik at pasientforsinkel-sen med å ta kontakt med helsetjenesten kanreduseres.

Hovedmålet er at alle med mistanke om hjer-neslag straks etter symptomdebut og uten opp-hold skal innlegges på sykehus hvor det er slagen-het eller nevrologisk avdeling. Pasient, pårørendeeller helsepersonell som involveres skal umiddel-bart kontakte AMK-sentral ved å ringe 113. AMKskal ved mistanke om akutt hjerneslag utløse rødrespons. Barn under skolealder kan ha en avgjø-rende betydning for et hjerneslagforløp hvis de erkjent med varslingsrutiner til medisinsk nødnum-mer, jf. boks 13.1.

I en undersøkelse fra Akershus universitetssy-kehus HF var median prehospital tid ved hjerne-slag tre timer. Pasientforsinkelsen utgjorde 55 pst.av denne tiden (Faiz, Sundseth & Thommesen,2012). I Bodø kom kun 23 pst. av alle hjernein-farktpasienter til slagenheten innen åtte timer

etter bevitnet symptomdebut og bare 6,7 pst. avpasienten fikk trombolytisk behandling (Salvesen& Eldøen, 2013).

Det er nylig publisert en studie fra Englandsom sier noe om at opplysningskampanjer omhjerneslag kan være viktig for å få befolkningen tilå endre atferd når det gjelder tidlig varsling (Wol-ters, Paul, Li & Rothwell, 2015). I 2009 ble det iEngland gjennomført en fjernsynskampanje overflere måneder med vekt på FAST-symptomene jf.tekstboks 13.2, illustrert ved hjerneslag som enbrann som spredte seg raskt i hode på en eldreperson. Forsinkelse knyttet til å oppsøke detmedisinske hjelpeapparatet falt dramatisk i løpetav 2009. Median tid for varsling gikk ned fra 53minutter til 31 minutter og median tid til ankomstsykehus gikk ned fra 185 minutter til 119 minut-ter. At varslingen skjer ved hjelp av en «tilstedevæ-rende» i nesten 90 pst. av tilfellene, illustrerer vik-tigheten av å gjennomføre denne type undervis-ning gjennom massemedia for å nå flest mulig.Fram til 2013 har det i England vært fulgt opp avflere, men ikke så intensive TV-kampanjer ogresultatene holder seg tilsynelatende over tid.Hele kampanjen i tidsrommet 2009–2013 kostetom lag ti mill. pund og nytte-effekten ble beregnettil tre pund for hvert investert pund.

Tidlige prehospitale tiltak gjør at pasienter sik-res et langt bedre helsemessig resultat enn før.Målet med akutt slagbehandling er å begrenseskadevolumet i hjernen. Jo mindre skadevolum, jomindre behov for rehabilitering og jo bedre funk-sjonsutkomme for pasienten.

Hjernens sårbarhet for manglende blodtilfør-sel innebærer at diagnostikk og behandling ikkebør vente til hjerneslagpasienter har kommet til

Boks 13.1 Stine (7) reddet mammas liv

Det var en helt vanlig morgen hjemme hos fami-lien i Tromsø da Birgit Lorentzen plutselig faltom på soveromsgulvet idet hun skulle stå opp.Dunket fra mammas fall får datteren Stine til åreagere. Hun løper opp på soverommet og fin-ner moren på gulvet, livstruende syk og ute avstand til å kommunisere klart til datteren. Denlille jenta tenker kjapt, og ringer nødtelefonen113 som hun har lært i barnehagen. Stine fikkbeskjed om å gi moren telefonen for å prate medAMK-operatøren, men det som språklig kom utav munnen hennes, var uforståelig. Ved å høreBirgit i telefonen kan operatøren slå fast at hunhar fått slag og trenger øyeblikkelig hjelp. Stine

får beskjed om at de skal sende en ambulanseog bare fem minutter senere er den på plass.Stine hadde lært nødnummeret i barnehagen ogfamilien hadde pratet om det hjemme. I dag kanBirgit fortelle at hun er glad for at Stine var hoshenne den morgenen hun fikk slag. Det helefikk en lykkelig slutt. Historien forteller ogsåhvor viktig det er at man tidlig lærer barna bådenødnummer slik at de kan kommunisere medAMK i en krisesituasjon, egen adresse og hvor-dan åpne ytterdøra slik at ambulansepersonelletkan komme inn.

Kilde: Fra Foreldre og barn 28.12.12


sykehus (Lossius & Lund, 2012). Pilotstudier medCT-utstyrt hjerneslagambulanse har vært gjen-nomført i Tyskland (Ebinger, Winter & Wendt,2014). I Norge er Stiftelsen Norsk Luftambulansefra 2014 i gang med et tilsvarende prosjekt i Øst-fold. Stasjonært plassert CT- maskin ved distrikts-medisinske sentra som f. eks. i Ål og Alta, kanbidra til at flere slagrammede får satt i gang hjer-

nereddende trombolysebehandling mye tidligere.Utvalget er kjent med at det i Alta er planer omanskaffelse av MR, men en MR kan ikke bli etverktøy for akutt hjerneslagdiagnostikk. En sta-sjonær CT maskin på Ål kan betjenes av vaktha-vende lege i Øvre Hallingdal legevakt på Ål elleranestesilegen som har vakt på Luftambulanse-basen på Ål, som er samlokalisert med legevak-

Boks 13.2 Symptomer på hjerneslag og bruk av FAST

Akronymet FAST ble introdusert i etterkant aven artikkel publisert i 1999 (Faiz &. Sundseth,2013); Kleindorfer, Miller & Moomaw, 2007).Bokstavene på engelsk står for Face – Arm –Speech – Time og oversatt til norsk blir det Fjes– Arm – Språk og Tid. FAST kombinerer tre avde vanligste symptomene på hjerneslag(ansiktsskjevhet, lammelse i arm og språkvan-sker) og oppstår et eller flere av disse sympto-mene må det handles raskt. Fire av fem akutteslagpasienter identifiseres med disse sympto-mene. I tillegg til å være et enkelt og validertidentifiseringsverktøy for helsepersonell er

FAST blitt brukt i opplysningskampanjer i flereland; også i Norge. I Midt-Norge ble det gjen-nomført en informasjonskampanje i 2011–12med utgangspunkt i FAST-symptomene. Kam-panjen slo positivt ut med hensyn til pasientven-tetid før varsling, som ble redusert med 41minutter. Andel pasienter som kom til sykehusinnen fire timer økte fra 53 pst. til 67 pst.

Også andre hjerneslagakronymer enn FASTsom SMIL, SOS og SLAG, har vært i bruk iNorge. Det er viktig at man på et nasjonalt nivå,på bakgrunn av både faglige og pedagogiske for-hold, velger et samlende akronym.

Figur 13.1 Symptomer på hjerneslag

Kilde: helsenorge.no


ten. I Alta er det også naturlig at en CT-maskinlokaliseres ved legevakten. Det trengs ingenradiograf for å gjennomføre en CT-undersøkelse,slik at utgiftene vil begrense seg til innkjøp ogvedlikehold av CT-maskin. Norsk forskning i regiav Stiftelsen Norsk Luftambulanse har vist at anes-tesileger lett kan lære å ta og tolke CT-bilder avakutte hjerneslagpasienter (Hov et al, 2015). CT-basene vil etablere direkte teleradiologi med regi-onsykehuset i helseforetaket. I tillegg til CT vedhjerneslag kan CT også ha stor diagnostisk og tri-ageringsmessig nytte ved hodetraumer, jf. flerestore alpinanlegg i nærheten av Ål.

Når en hjerneslagpasient er meldt til syke-huset innen tidsvinduet for trombolyse, må vakt-havende nevrolog/hjerneslaglege være til stedeog vente på pasienten i akuttmottaket. Den førstekliniske undersøkelsen må gjennomføres på fåminutter og klinisk nevrologisk status (NIHSS) ogdiagnostiske vurderinger må ha prioritet.

Nevroradiologi i form av CT eller MR står sen-tralt i diagnostikken ved akutt hjerneslag og skal iprinsippet utføres på alle pasienter med mistenkthjerneslag umiddelbart etter innkomst på syke-hus. CT av hjernen og hjernens blodårer (CT-angiografi) er å betrakte som screeningundersø-kelse ved mistanke om hjerneslag, og tar barenoen minutter å gjennomføre. På bakgrunn avvanlig CT som utelukker blødning, kan trom-bolyse gis og de pasientene som kan være aktu-elle for trombektomi, kan identifiseres med CT-angio.

Teleslag er begrepet som blir brukt når CT bil-der tatt på et mindre sykehus blir direkte overførttil den samarbeidende hjerneslagenhet/radiolo-gisk avdeling i regionen eller helseforetaket. INorge er konseptet prøvd ut flere steder med goderfaring. Mellom Lærdal sykehus og nevrologiskavdeling i Førde er teleslag etablert. Nevrologiskavdeling Haukeland har en tilsvarende ordningmed Voss sykehus. I Midt-Norge kan St.OlavsHospital se online alle CT-bilder tatt ved regio-nens åtte sykehus. Teleslagmodellen må utviklesvidere og tilpasses i hver helseregion. Teleslag erblitt brukt i Finland siden 2007 med gode erfarin-ger, noe som har økt trombolysefrekvensen i peri-fere sykehus (Tatlisumak, Soinila & Kaste, 2009).

Tverrfaglig rehabilitering er den eneste deleni kjeden av tiltak etter akutt hjerneslag som ernokså enhetlig etablert i norske slagenheter.Akutt diagnostikk og behandling er mindre enhet-lig organisert. Andelen pasienter som får potensi-elt meget funksjonsreddende akuttbehandling erfortsatt svært lav i enkelte slagenheter.

Statens helsetilsyns rapport fra 2012 om eldremed hjerneslag fant mange avvik fra anbefaltenormer, og ikke minst en betydelig variasjon istandard og rutiner fra sykehus til sykehus (Hel-setilsynet, 2012). Det ble imidlertid i liten gradsett på akuttkjeden og akuttbehandling, men detskrives i rapportens sammendrag:

«Ved flere sykehus fant tilsynet at nødvendigekartlegginger og vurderinger ikke ble foretatttilstrekkelig raskt og systematisk og av perso-nell med nok kvalifikasjoner. Dette gjaldt sær-lig der slagpasienter ble liggende mange timeri akuttmottak».

13.4 Retningslinjer, registre og forskning

13.4.1 Retningslinjer

Nasjonal retningslinje for hjerneslagbehandlingble lansert av Helsedirektoratet i 2010 (Helsedi-rektoratet, 2010). I dag arbeides det med en revi-sjon av de nasjonale slagretningslinjene som erplanlagt ferdig andre halvår 2016. I gjeldende ret-ningslinjer står det forholdsvis lite om den prehos-pitale delen av tiltakskjedene. En vesentlig grunner et fortsatt begrenset kunnskapsgrunnlag. Denasjonale retningslinjene påpeker at:

«Det vil være nødvendig å etablere noen spesi-aliserte slagsentre i Norge. Disse sentrene børogså fungere som ressursbase med rådgivningog kompetanseoverføring til de øvrige slagen-hetene i regionen».

Den europeiske slagorganisasjonen (ESO) kommed nye retningslinjer i 2013 (Ringelstein et al.,2013). ESO skiller i disse retningslinjene mellomprimære hjerneslagsentre og regionale hjerne-slagsentre. Et primært hjerneslagsenter har slag-kompetente leger i vakt døgnet rundt, alle dagerog har også døgntilgang til CT, radiolog, anestesi-lege, laboratorium og slagenhet. Et regionalt hjer-neslagsenter har et spesialistbasert hjerneslag-vaktteam hele døgnet (24/7), tilgang til utvidederessurser innenfor radiologisk diagnostikk ogavansert intervensjonsbehandling samt minst firededikerte overvåkningssenger for slagpasienter.Norge har i dag ikke et eneste slagsenter som kangodkjennes etter ESO-anbefalinger for hjerneslag-behandling.

I forbindelse med pasientsikkerhetskampan-jen ble det i 2012 opprettet en ekspertgruppe forhjerneslag som tok utgangspunkt i de nasjonale


retningslinjenes hovedanbefalinger. Gruppen er iferd med å utarbeide en tiltakspakke med trehovedpunkter.

Det første tiltaket skal sikre at pasienter medakutt hjerneslag blir behandlet i henhold til anbe-falt behandlingsforløp når de legges inn på syke-hus. Det andre tiltaket skal sikre behandling avalle slagpasienter på slagenhet. Dette er et av deviktigste kriteriene for å unngå pasientskade.Målet er at 90 pst. av alle pasienter med akutt hjer-neslag bør innlegges direkte i slagenhet. I 2013var denne andelen 84,4 pst. Det tredje tiltaket skallegge til rette for at de aktuelle pasienter får tilbudom trombolyse («proppoppløsende») behandlingpå sykehuset innen fire timer fra symptomdebut.Tidspunkt for ankomst og dermed behandlings-start har avgjørende virkning på overlevelse oggraden av avhengighet etter slaget.

Våren 2015 satte Helse Sør-Øst RHF ned etbredt sammensatt fagutvalg som skal sikre at flestmulig slagrammete i helseregionen raskest muligfår tilgang til best behandling, og at hjerneslagkje-den har høy kvalitet fra akuttfasen gjennom syke-husoppholdet til en eventuell rehabiliteringsfase.Fagutvalget vil trolig foreslå en slagsenterstruktursom kan få betydning for nasjonale føringer.

Helsedirektoratet har i 2015 dessuten satt neden arbeidsgruppe som skal se på om og hvordanet pakkeforløp for hjerneslag kan etableres.

13.4.2 Registre og kvalitetsindikatorer

Norsk hjerneslagregister er det nasjonale kvali-tetsregister for registrering av pasienter medakutt hjerneslag og er en del av det nasjonaleHjerte- og karregisteret. Registeret er et lovhjem-let meldepliktig register uten samtykkekrav oghar vært landsdekkende siden 2013. Alle sykehuser pålagt å registrere alle pasienter som skrives utfra sykehus med diagnosen hjerneslag (Norskhjerneslagregister, 2014).

Norge har i dag en desentralisert behandlingav hjerneslag med 47 slagenheter i de 51 syke-husene som behandler akutte hjerneslag. Femsykehus (Oslo universitetssykehus HF, Stavangeruniversitetssykehus HF, Helse Bergen HF, St.Olavs hospital HF og Universitetssykehuset iNord-Norge HF) har etablert tilbud om trombek-tomi. Det har ikke vært gjort en overordnet ana-lyse eller beskrivelse hvorvidt dagens struktur erhensiktsmessig. Slagpasienter bør bli behandletprimært i en slagenhet og antall pasienter sombehandles i en slagenhet, er et viktig kvalitetsmål.

Nasjonale kvalitetsindikatorer publiseres påhelsenorge.no. Tre av de nasjonale kvalitetsindi-

katorene er knyttet opp mot hjerneslagbehand-ling:– 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleg-

gelse ved hjerneslag– Reinnleggelse hjerneslag– Trombolysebehandling ved blodpropp i hjer-

nen

For sistnevnte indikator, som også følges avNorsk Hjerneslagregister, er det definert et mål-tall på 20 pst. trombolyse for pasienter under 80 årmed akutt hjerneinfarkt. I alt 11 av 39 sykehusmed en dekningsgrad over 70 pst. nådde en trom-bolyseandel på 20 pst. i 2014 og 23 sykehus varover 15 pst. Landsgjennomsnittet var på 16,8 pst(Norsk hjerneslagregister, 2015). I første tertial2015 fikk 14,5 pst. av slagpasientene trombolytiskbehandling. Helse Vest RHF har høyest andelpasienter (20,9 pst.) som får trombolyse.

Norsk hjerneslagregister har i tillegg utarbei-det elleve kvalitetsindikatorer for forskningsba-sert slagbehandling. Disse indikatorene dekkerde viktigste anbefalingene i de nasjonale retnings-linjer for slagbehandling (Helsedirektoratet,2010).

En av kvalitetsindikatorene i hjerneslagregis-teret fra 2014 er andel pasienter med hjerneinfarktsom blir trombolysebehandlet innen 40 minutteretter innleggelse (dør-til-nål-tid). Høy måloppnå-else er satt til 50 pst. (Norsk hjerneslagregister,2015). Registreringen viser at 56,7 pst. av pasien-tene behandles innen 40 minutter og 19 av syke-husene oppnår høy måloppnåelse. Indikatoren tidfra innkomst sykehus til start av trombolyse (dør-til-nål-tid) sier noe om hvordan sykehusenesakuttprosedyrer fungerer. Det er betydelige varia-sjoner som tilsier et forbedringspotensial. Innfø-ring av trombolysealarm og trombolyseteam harvist å kunne bidra til raskere logistikk og bør vur-deres innført ved alle sykehus.

Nasjonal kompetansetjeneste for prehospitalakuttmedisin (NAKOS) utga i 2015 en rapport omkvalitetsindikatorer i den akuttmedisinske kjede.NAKOS påpeker at Norsk hjerneslagregister ikkehar noen prehospitale prosessindikatorer knyttettil triagering eller rask tilgang til sykehusbehand-ling. Prosessindikatorer for prehospital diagnos-tikk og behandling, f. eks. ved bruk av det vali-derte FAST-verktøyet er heller ikke tilgjengelig.Den overordnede nasjonale resultatindikatorensom overlevelse 30 dager etter sykehusinnleg-gelse, påvirkes sannsynligvis i mindre grad av pre-hospital behandlingskvalitet da den akutte døde-ligheten er relativt lav. Funksjonsutfall vil derimotpåvirkes vesentlig av god prehospital triagering


og rask transport, jf. meget tidsavhengig effekt avbåde trombolyse og trombektomi (Nilsen et al.,2015).

13.4.3 Forskning

Forskning på slagbehandling har vært lite priori-tert og fagfeltet preges av begrenset forsknings-basert kunnskap og få akademiske stillinger.

Det er stor forskjell på hva som bevilges tilforskning innenfor folkesykdommene som kreft,hjertesykdom og slag. Dette gjelder ikke bareNorge, men for hele den vestlige verden. I Storbri-tannia er kostnader ved slagbehandling estimerttil å være det doble av hjertesykdommer og utgjør6 pst. av budsjettet til National Health Services(The Stroke Association, 1998). Forsknings-innsatsen på slag utgjorde i Norge for noen årsiden 11 pst. av forskningen på hjertesykdommerog kun 2 pst. av den samlede kreftforskningen(Pendlebury et al., 2004). Hjerneslag er en syk-domsgruppe som krever store ressurser, og medde muligheter som befinner seg innenfor diagnos-tikk og behandling på slagområdet, vil en intensi-vert forskningsinnsats og en styrking av fagmiljø-ene være av stor betydning.

Behovet for kvalitetsindikatorer er nærmereomtalt i kapittel 7.

Medisinsk indeks

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er beslut-ningsstøtteverktøyet som brukes i AMK-sentra-lene. Medisinsk indeks er ikke entydig når detgjelder vurdering av hjerneslag, noe som kanvære med på å vanskeliggjøre den triagering somAMK-personell utfører. Medisinsk indeks erunder revisjon og revisjonen skal være ferdig i2016. Da bør det etter utvalgets oppfatning ogsåvære på plass en konkretisering av tiltakene vedmistanke om hjerneslag.

13.5 Økonomiske vurderinger knyttet til slagbehandling

I vestlige land står hjerneslag for 3–4 pst. av sam-funnets samlede bruk av helseutgifter. I en artik-kel fra Tidsskrift for Den norske legeforening i2007 anslår forfatterne at et enkelt norsk hjerne-slag i snitt medførte kostnader på 600 000 kroner,mens de samlete nasjonale årlige hjerneslagkost-nadene var på anslagsvis 7–8 mrd. kroner.Direkte (helseutgifter) og indirekte (trygdeutgif-ter) kostnader er medregnet (Fjærtoft &

Indredavik, 2007). Kostnadene ved hjerneslag erså store at det er behov for å bedre kunnskap omde helseøkonomiske aspektene.

I Sverige er det gjort en undersøkelse om denøkonomiske byrde som slag utgjør for samfunnet.Man beregnet utgiftene i Västra Götaland, etområde med 1,5 mill. innbyggere. Undersøkelseninkluderte 3074 slagpasienter. De totale utgiftene ide 12 første månedene etter førstegangs hjerne-slag var 629 mill. svenske kroner eller om lag200 000 svenske kroner per pasient. Om lag 50pst. av utgiftene skyldtes den akutte slagbehand-lingen, 40 pst. rehabilitering og 10 pst. var relaterttil beregnet produksjonstap (Persson, Ferraz-Nunes & Karlberg, 2012). Det er gjort en liknendestudie i Italia som konkluderte med at kostnadenetil ett års behandling av en slagpasient utgjør omlag 20 000 euro eller om lag 160 000 norske kro-ner. Dette er på linje med estimatene i den sven-ske undersøkelsen (Fattore et al., 2012).

Flere ferske analyser har søkt å beregne øko-nomisk kost-nytte-effekt ved akutt intensiv slag-behandling, det vil si behandling med trombolyseog/eller trombektomi. Effektmålene var antallvunnede leveår, økt livskvalitet (QUALY) og redu-sert bruk av pleietjenester (mindre pasientavhen-gighet). Primærkostnadene ved spesielt trombek-tomi er relativt høye, men ut fra effektmålene erdet mye som tyder på at denne intervensjonen ersvært kostnadseffektiv. Trombektomi synes å gibetydelige innsparinger allerede etter første pasi-entoverlevelsesår (Ganesalingam et al., 2015; Lep-pert, Campbell, Simpson & Burke, 2015; Simpsonet al., 2014).

13.6 Erfaringer fra andre land

13.6.1 Storbritannia

Omorganisering av sykehusenes ansvar for spesi-alisert behandling av hjerneslag i London er etvellykket eksempel på kvalitetsforbedring (Mor-ris et al., 2014). Åtte sykehus mot tidligere 32 bledefinert som mottaksklinikker for akutte slagpasi-enter (Hyper Acute Stroke Unit – HASU) medlokalisering slik at enhver person i London kankomme til et slagsenter som er utstyrt med nevro-logisk og nevroradiologisk akuttkompetanseinnen 30 minutter. Som kvalitetsindikatorer bleøkt brukt av trombolyse og kortere liggetid rap-portert. Det er også rapportert reduksjon avdødelighet på 12 pst. og en estimert innsparing av5,2 mill. britiske pund per år, først og fremst pga.redusert liggetid (Hunter et al., 2013).


13.6.2 Finland

Finland har i mange år ligget langt framme i euro-peisk sammenheng når det gjelder behandling avhjerneslag (Kaste, 2012). I 1995 ble det framlagtresultater fra en stor studie i Helsinki som viste atde pasientene som ble behandlet ved nevrologiskavdeling kunne utskrives i gjennomsnitt 16 dagertidligere enn andre, og at de i signifikant størregrad kunne leve uavhengig av hjelp etter utskriv-ningen (Kaste, Palomäki & Sarna, 1995). Mottakav akutt hjerneslag i Finland er sentralisert istørre enheter der dette er geografisk mulig. I2010 fikk i alt 310 hjerneslagpasienter ved nevro-logisk avdeling ved Helsinki universitetssykehusintravenøs trombolytisk behandling med en gjen-nomsnittlig dør-til-nål-tid på 20 minutter, hvilkethar gitt de beste kliniske resultater i verden (Mus-tanoja, Meretoja & Putaala, 2011).

13.6.3 Danmark

En gruppe fra Akuttutvalget besøkte Aarhus Uni-versitetssygehus våren 2015 og fikk høre omhvordan danskene, og region Midt-Jylland spesi-elt, hadde reorganisert sin slagbehandling (Pro-fessor Grethe Andersen, Aarhus Universitetssyge-hus, personlig meddelelse). Det danske slagregis-teret ble etablert allerede i 2003. Siden 2003 hardet vært klare utviklingsoppgaver som har beståtti hvordan slagbehandlingen skulle organiseres,hvilken plass trombolyse, carotiskirurgi og trom-bektomi skulle ha innenfor definerte tidsinterval-ler. Slagregisteret er blitt landsdekkende, obliga-torisk og har vist klare effektmål. Danmark har istørre grad enn Norge sentralisert slagbehandlin-gen. Tre sentre i henholdsvis København, Aarhusog Odense utfører nevrointervensjon (tromb-ektomi). Akuttbehandlingen er hjørnesteinen islagforløpet. Med en effektiv akuttbehandling blirdet mindre hjerneskadevolum for hver enkeltpasient, mindre funksjonstap, avhengighet avandre og ressursbruk. I Danmark er det vesentlig-ste av diagnostikken og behandlingen av slag til-knyttet nevrologiske avdelinger.

13.6.4 Opplæring av barn og unge

Det er gjort flere undersøkelser som viser at detgår an å lære barn om symptomer og varsling vedakutt hjerneslag. Det er også vist at barn tar medseg lærdommen hjem slik at kunnskapen hosderes foreldre øker.

En gruppe i New York har utviklet Hip HopStroke som bruker både hip hop musikk og multi-

mediautstyr i form av tegneserier og video for ålære skoleelever i femte og sjette klasse om hjer-neslag (Williams, DeSorbo, Noble, Shaffer &Gerin, 2012). Studien viste at kunnskapene holdtseg etter at de ble testet 15 måneder etter inter-vensjonen.

I en annen amerikansk studie fikk ni- og tiårin-ger gjennomgått en kortfattet instruksjon om etvideospill om hjerneslag på skolen som de så fikkmed seg hjem og ble oppfordret til å leke med. Deble deretter testet etter syv uker. Det var signifi-kant forbedring både når det gjaldt kunnskap omhjerneslag, gjenkjennelse av slagsymptomer ogvarsling til nødnummer 911 (Williams, Hecht,DeSorbo, Huq & Noble, 2104).


Hjerneslag er en folkesykdom der en bedre nasjo-nal og regional organisering vil gi et betydeligbedre utkomme for mange slagpasienter. Måletfor den akuttmedisinske kjede er å få den slagram-mete raskest mulig til et hjerneslagsykehus (slag-enhet) med døgnberedskap. En raskere reaksjonhos befolkningen og hos helsetjenesten har storbetydning for det helsemessige resultatet for per-soner som rammes av hjerneslag. Ved å få redu-sert skadevolumet i hjernen vil den gjennomsnitt-lige slagpasienten trenge mindre omfattenderehabilitering, og samfunnet kan spare betydeligesummer ved at flere slagrammete kan bo hjemmei stedet for på institusjon.

Akuttutvalget mener at økt innsats i den pre-hospitale fase i behandlingen av hjerneslag, inklu-sive bedre pasientforløp, er så viktig for pasien-tene at det bør settes inn spesifikke tiltak. I dagkommer et flertall av pasienter med hjerneslag(57 pst.) dessverre til sykehus så sent at slik ska-debegrensende trombolytisk behandling og/ellertrombektomi ikke kan utføres.

Ved alle akuttmedisinske tilstander som hjer-teinfarkt, hjerneslag og multitraume er pasientenssluttresultat (grad av overlevelse og funksjons-nivå) avhengig av en sammenhengende og godtfungerende kjede gjennom hele den prehospitaleog hospitale fasen. Et brudd eller en funksjons-svikt i en del av kjeden vil ikke kunne kompense-res selv ved optimal funksjon av de andre leddene.Dette gjør at planverk, triagerings-, behandlings-og transportplaner for prehospital fase av disse til-standene ikke kan utformes uten tilpasning til densykehusstrukturen og sykehusspesialiseringensom til enhver tid foreligger. Både nasjonalt og påhelseforetaksnivå må det derfor utarbeides fagpla-


ner som fortløpende og forpliktende involvereraktuelle fagmiljøer både på prehospitalt og hospi-talt nivå.

Når hjernen rammes, mister en del slagpasien-ter evnen til å forstå sin egen situasjon og får enredusert evne til å kommunisere med andre. Daer det viktig at pasientens omgivelser og pårø-rende straks erkjenner problemet og aksjonerer. Idag er pasientforsinkelse et betydelig problem.Hvis pasienter eller pårørende henvender seg tilfastlege eller legevakt og ikke direkte til medi-sinsk nødnummer 113, er det dessuten viktig atfastlegekontoret og legevakten vet å viderefor-midle pasienten direkte til AMK.

Det er behov for generelle opplysningskam-panjer, men også at kunnskap om hjerne-slagsymptomatologi blir en naturlig del av første-hjelpsopplæringen i skolen og samfunnet forøvrig. I tillegg bør det vurderes om nøkkelperso-nell som legesekretærer, sykepleiere og helseper-sonell ved legekontorer og legevakter, bør tilføresbedre kunnskap om hjerneslagsykdommen.

Akuttutvalget mener at opplysningskampanjersom den tidligere omtalte kampanjen i England(jf. kapittel 13.3) kan være et eksempel for etter-følgelse i Norge. Her ble FAST-akronymet brukt,og dette akronymet er også i bruk i de flesteengelsktalende land. Det finnes også flere andregode akronymer i bruk for å beskrive symptoma-tologien ved slag (f.eks. SOS og SLAG), men deter akuttutvalgets oppfatning at det bør velges etnasjonalt akronym – ikke minst når det planleggesbrukt i undervisningsøyemed og opplysnings-kampanjer.

Når man utenfor sykehus står overfor en hjer-neslagpasient, er oppgaven å transportere pasien-ten så raskt som mulig til et sykehus som kanutføre diagnostikk og individualisert akuttbehand-ling. Om transportmåte er bilambulanse eller luf-tambulanse er prinsipielt underordnet de tidsmes-sige aspekter. Akuttutvalget er imidlertid av denoppfatning at hvis man kan nå til ønsket sykehustidligere enn 30–60 minutter enn hva tilfellethadde vært med vei- eller båtgående ambulanse,bør det vurderes luftambulanse. Jo yngre pasien-ten er, desto mer tilbøyelig bør man på genereltgrunnlag være til å velge luftambulanse. Å nå etslagsenter med mulighet for trombektomi kanrettferdiggjøre en noe lengre transporttid forenkelte pasienter. Utvalget ser det som viktig atdet utvikles verktøy og forskningsprosjekter forprehospital triagering av slagpasienter.

Bare i løpet av det siste året er det kommet nykunnskap om hjerneslag og akutt hjerneslagbe-handling. Det er akuttutvalgets vurdering at det ide nærmeste årene med bakgrunn i denne kunn-skapen må skje en reorganisering av sykehusmed hensyn til struktur, innhold og oppgaver nårdet gjelder slagbehandling.


• Mer spesifikk hjerneslagundervisning for hel-sepersonell, herunder obligatoriske kurs forpersonell som møter slagpasienter i den akuttefase.

• Økt innsats for å få til kunnskapsspredning ogundervisning om hjerneslag til hele befolknin-gen, gjerne i form av regionale og nasjonaleinformasjonskampanjer

• Helsedirektoratet bør utrede hvilket hjerne-slagakronym (FAST, SMIL, SOS elle SLAG)som samlet, ut fra både faglige og pedagogiskeforhold, bør velges for nasjonal bruk.

• Informasjon om hjerneslag med vekt på vars-ling, tas inn i all førstehjelpsundervisning,inkludert i skolen.

• Inkludere prehospital diagnostikk, triageringog transport i revisjonen av de nasjonale ret-ningslinjene for slagbehandling.

• De regionale helseforetakene utvikler sin egenoverordnete strategi for hjerneslag somomhandler:a. Prehospital fase med triagering og trans-

port for trombolyseog trombektomikandi-dater

b. En fagbasert oppgavefordeling mellomsykehusene

c. Godt fungerende rehabiliteringstilbudd. Det vil være behov for en differensiering i

organisering mellom de ulike regionale hel-seforetak avhengig av befolkningsgrunnlagog geografi.

• Bedre triagering ved AMK, med bruk av revi-dert utgave av medisinsk indeks

• Økt forskning og flere akademiske stillingerinnen hjerneslagfeltet, både når det gjelderprehospital diagnostikk og nytteverdi av høy-spesialiserte behandlinger.

• Det bør utredes hvordan insitamenter kanbedre rapporteringen til Norsk hjerneslagre-gister


Kapittel 14

Erfaringer fra andre land

14.1 Sverige

14.1.1 Primærhelsetjeneste

Vårdguiden

Sverige har en døgnåpen telefonisk helseguidemed egen nettside, Vårdguiden (tlf. 1177), sominformerer om pleie, helse- og omsorgstilbud ihele Sverige. På Vårdguiden gis helseråd og svarpå medisinske spørsmål av utdannede sykepleieresom vurderer problemet, gir råd og ved behovinformasjon om hvor hjelp kan oppsøkes. Hvishelsesenteret er stengt og det er nødvendig, kande koble telefonen til nærmeste åpne legevakt.Når legevakten er stengt rutes samtalen til nær-meste åpne akuttmottak.

Helsesenter (vårdcentral)

Svensk allmennhelsetjeneste er bygd opp rundt ethelsesenter eller vårdcentral. Det er opp til hverenkelt innbygger å velge hvilket helsesenter en viltilhøre innenfor regionen (länet). I mange regio-ner er det også mulig å velge fastlege. Helsesen-trene holder åpent på dagtid på hverdager ogmange helsesentre har også åpent til bestemtetider, slik at det er mulighet å få hjelp samme daguten avtale. I Sverige betaler pasienten selv enpasientandel ved legebesøk og det er som i Norgeet maksimumsbeløp for hvor mye pasienten måbetale i løpet av ett år.

Legevakt

Ved akutt sykdom eller skade, er det vanligst å takontakt med et akuttmottak ved nærmeste syke-hus. Ved en enklere akutt tilstand, kan det tilbysbehandling ved et helsesenter (dagtid) eller lege-vakt (kvelder og helger). Legevakter eller Jour-centraler betjener områder med inntil 100 000–200 000 innbyggere og her arbeider 1–2 allmenn-medisinere fra kl. 18–23 på hverdager og fra kl.9–23 i helger. I tillegg er det en lege tilgjengeligfor sykebesøk. Det er et krav om at svenske fastle-

ger skal være med i vaktordningen og gjennom-snittlig ligger vaktbelastningen på 1–2 vakter imåneden. Tallene er hentet fra en enqueteunder-søkelse i Skåne fra 2009, og det finnes ingen tallsom gjelder for hele Sverige (Sven Engström, per-sonlig meddelelse). Ved livstruende tilstander taskontakt på nødnummer 112 (Norden.no, 2015a).

14.1.2 Ambulansetjeneste

Sverige er delt inn i 21 len (fylker). Landstingenesom tilsvarer norske fylkeskommuner, har ansva-ret for helsetjenestene til befolkningen, inkludertambulansetjenesten. Det finnes få nasjonale ret-ningslinjer for ambulanseog nødmeldetjenesten.Det kan derfor være forskjeller mellom lenenehva gjelder organisering av tjenestene og perso-nellets kompetanse.

Riksrevisjonen i Sverige foretok i 2012 enundersøkelse av den akuttmedisinske kjeden(Riksrevisionen Sverige, 2012). Granskningen varrettet mot effektivitet og sikkerhet i alarmerings-fasen. Bakgrunnen for undersøkelsen var økenderesponstider i ambulansetjenesten og flere klage-saker. Riksrevisjonens rapport konkluderte medat statens styring av SOS Alarm (nødnummer112), regelverket og tilsynet ikke i tilstrekkeliggrad bidro til en sikker nødmeldetjeneste. Riks-revisjonen pekte på at helse- og tilsynsmyndig-hetene burde øke engasjementet mot tjenestengjennom aktivt eierskap, forskrifter og tilsyn.Ambulansetjenestene er i ferd med å innføre digi-tale systemer for oppdragshåndtering og elektro-nisk ambulansejournal. Det gjør det mulig blantannet å eksportere data til det nasjonale hjerte-stansregisteret og lokale kvalitetsregistre. Sekslen har i dag fullt ut digitaliserte ambulansetje-nester. Flere len har delvis digitaliserte tjenester.

Det er åtte baser for ambulansehelikoptre,drevet av landstingene. De tre nordligste baseneer i Gällivare, Lycksele og Østersund. I Midt-Sve-rige er ambulansehelikoptre stasjonert i Stock-holm (to i sommermånedene), Karlstad ogUppsala. I den sørlige delen av Sverige finnes det


helikopterbaser på Gotland og i Gøteborg. En nybase i Dalarna åpnes i 2016. Det er fire baser forambulansefly i Luleå, Umeå, Stockholm og Gøte-borg. Det er behov for en bedre nasjonal standar-disering av tjenesten og luftambulansetjenesten erunder omorganisering. En utredning i regi av Sve-riges kommuner og landsting i 2012 konkludertemed at det er gunstigere økonomisk å drive tje-nesten selv framfor å sette den ut til private opera-tører (Sveriges kommuner og landsting, 2012).

14.1.3 Nødmeldetjeneste

De fleste landstingene konkurranseutsetter alar-mering og koordinering av ambulanser. Stat, kom-muner og landsting i felleskap eier selskapet SOSAlarm som står for det meste av nødmeldetje-nesten, men noen landsting har andre løsninger.Sverige har felles nødnummer 112 for ambulanse,brann og politi og informasjonsnummer 113 13(informasjon til publikum om store ulykker ogkatastrofer). Svenskt Medicinskt Index (oversattfra Norsk medisinsk indeks) er blitt brukt forbeslutningsstøtte siden 2007, og fra 2008 også i enelektronisk versjon. Det benyttes fire hastegrader.

14.1.4 Kompetanse

Det er to yrkeskategorier som jobber i ambulanse-tjenesten, ambulanssjukvårdare (hjelpepleier medpåbygningsutdanning på 20 uker) og sykepleiere.Fra 2005 skal alle ambulanser i Sverige værebemannet med minimum en offentlig godkjentsykepleier (forutsetning for å kunne administrerelegemidler). Det finnes i dag spesialistutdanningfor sykepleiere på universitetsnivå. Utdanningengir godkjenning som specialistsjuksköterska medinriktning mot ambulanssjukvård og bygger pågodkjent sykepleierutdanning (180 høyskolepo-eng – Hp). Spesialistutdanningen tilsvarer 60 Hp(ett år heltid eller to år deltid). Flere len harbesluttet at medisinske nødsamtaler (112) skal tasimot av sykepleier. De fleste ambulansehelikop-trene i Sverige er bemannet med anestesilegersom i Norge.

14.1.5 Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer for ambulansetjenestenbesluttes av hvert len. Socialstyrelsen og Sverigeskommuner og Landsting (SKL) publiserer årligrapporten Öppna jämförelser i Hälso- ochsjukvård, der lenene blir sammenliknet på kvali-tetsindikatorer, blant annet responstider.

14.2 Danmark


Fastlege

I Danmark kan pasienten velge fastlege. Fastle-gen sørger for behandling og har henvisningsretttil spesialisthelsetjenesten. Danmark har om lag3600 leger fordelt på om lag 2100 praksiser. Det eringen egenandeler å betale ved konsultasjoner iprimærhelsetjenester, verken til fastlege eller pålegevakt. Regionene har ansvaret for å adminis-trere allmennlegetjenesten og sygesikringen somtilsvarer folketrygden (Norden.no, 2015b).

Danske legers avtaleverk omfatter bl.a. føl-gende (Regionernes lønnings- og takstnævn ogPraktiserende lægers organisation, 2014):– Legen skal på alle ukedager fra mandag til fre-

dag være tilgjengelig for telefonkonsultasjoner,samlet minst en time daglig og tilby elektro-nisk timebestilling og reseptfornyelse

– Legen skal minst en gang per uke ha konsulta-sjoner etter kl. 16.00

– Legen skal innrette sin praksis slik at pasien-tene vanligvis skal få time for konsultasjonsenest femte virkedag etter bestillingen.

– Ved akutt oppstått behov, skal pasienten ha til-gang til legehjelp enten telefonisk eller påannet vis innen kl. 16.00

– Legen er forpliktet fra mandag til fredag pådagtid å avlegge sykebesøk hvis henvendelsenoppleves av legen som nødvendig

Legevakt

Danmark har en noe annen ordning når det gjel-der legevakt enn i Norge. Her er første kontakt-punkt at pasienten ringer til legevakten (også kaltvaktlegen). Legen gjør da en vurdering om det erbehov for å møte opp til konsultasjon, foreta syke-besøk eller henvise til en skadestue. Det er egennettside for å finne lokal legevakt (www.laegevag-ten.dk.). I tillegg til telefonvisitasjoner hos fastle-gene, har Region Hovedstaden fra 2014 innført eteget akuttnummer 1813 (www.regionh.dk, 2014).


Danmark har fem regioner (folkevalgte, adminis-trative enheter) som sammen med kommunenehar ansvaret for planlegging og drift av helsetje-nesten. Prehospital beredskap og ambulansetje-neste er underlagt sykehusene. Sundhedsminis-teriet har satt krav til utdannelse, materiell ogdimensjonering av ambulansetjenestene gjennom


den såkalte præhospitalbekendtgørelsen (Sund-hedsministeriet, 2011).

Det er innført felles elektronisk pasientjournalfor hele Danmark. Alle ambulansetjenester harsamme digitale system for oppdragshåndtering ogregistrering av pasientdata. Beslutningen om inn-kjøp og innføring av felles digitale systemer fattesav helseregionene på bakgrunn av råd fra de femregionale prehospitale ledere. De regionalelederne for de prehospitale tjenestene har fellesmøter hver fjortende dag.

Det har vært prøvedrift med akutlægehelikop-ter siden 2010. Fra 2014 har Danmark en nasjonalhelikopterberedskap med tre baser i Ringsted,Skive og Billund. Helikoptrene er bemannet medpilot, redningsmann og lege (anestesilege fra regi-onalt sykehus). I tillegg benyttes de militære red-ningshelikoptrene til overføring av pasienter mel-lom sykehus.


Danmark har felles nødnummer 112 for nødeta-tene (helse, brann, politi). Politiet mottar primærtnødsamtaler, og setter medisinske samtaler overtil AMK-Vagtcentral. Politiet kan velge å være imedlytt. Det er en AMK-Vaktcentral i hver region.I tillegg har regionene etablert ulike telefonnumrefor akutt, ikke livstruende sykdom eller skade.Tjenestene er differensiert i Ambulancekørsel ogSygetransportkørsel. Det er fire hastegrader.Dansk Indeks for Akuthjælp (oversatt fra Norskmedisinsk indeks og tilpasset danske forhold), bleinnført som beslutningsstøtteverktøy ved samtligeAMK-Vagtcentraler i 2011. Dansk Indeks for Akut-hjælp (oversatt fra Norsk medisinsk Index) bleinnført som beslutningsstøtteverktøy ved samtligeAMK-Vagtcentraler i 2011 og det benyttes en elek-tronisk versjon av indeks.

Region Hovedstaden i Danmark har om lag 1,7mill. innbyggere og har samlet alt ansvar for øye-blikkelig hjelp og sykehustjenester innenfor regio-nens egen organisasjon. Fra 2014 sa Hovedstads-regionen opp avtalen med de privatpraktiserendelegenes forening om drift av legevakttjenesten.Deretter ble øyeblikkelig hjelp-funksjonen plas-sert innenfor egen organisasjon, i akuttklinikkerog sykehusenes akuttmottak.

Akuttelefon 1813-sentralen i hovedstadsregio-nen består hovedsakelig av leger og sykepleiere,med mulighet for telefonkonsultasjon med entenlege eller sykepleier. Sentralen ledes av prehospi-tal direktør i Region Hovedstaden, som også ledermedisinsk nødsentral og ambulansetjeneste. Sen-

tralen har oversikt over ventetider ved alle akutt-klinikker og akuttmottak i regionen, som har fåttøkt bemanning etter endringen fra 2014. Styringav pasientstrømmer mot akuttmottak med kortventetid er en viktig oppgave. Leger ved sentralendrar i sykebesøk om nødvendig.

Sentralen for 1813 er samlokalisert med medi-sinsk nødnummer. Operatørene ved 1813 har opp-læring i funksjon som operatør ved nødsentral 112i tillegg til sin vanlige funksjon. Ved større hendel-ser kan operatørene skifte funksjon, slik at nød-sentralen utvides, ifølge Freddy Lippert, prehospi-tal direktør i Hovedstadsregionen.

14.2.4 Legebemannet utrykningstjeneste

En undersøkelse publisert i 2010 (Krüger, Skog-voll, Castren, Kurola & Lossius, 2010) viser atDanmark skiller seg vesentlig ut fra de øvrige nor-diske landene gjennom utbredt bruk av legebe-mannet utrykningstjeneste, dvs. legebiler beman-net med anestesileger. Bruken av legebemannetutrykning kan delvis forklares med at undersøkel-sen ble gjort før det var etablert en nasjonal danskhelikopterberedskap.

14.2.5 Kompetanse

Utdanningen av ambulansepersonell i Danmarkskjer i regi av det offentlige skolesystemet og erregulert i præhospitalbekendtgørelsen. Det erlagt opp til et gjennomgående utdanningsforløp,med Sundhetsfaglig fællesindgang. Ambulanseut-danningen er delt inn i tre nivåer. Nivå I: ambulan-seassistent, er en yrkesutdannelse (Redderutdan-nelsen) over to år og syv måneder (teori og prak-sis). Nivå II: ambulansebehandler har arbeidetminimum 18 måneder som ambulanseassistent.Etterutdannelse over fem uker (tre uker teori ogto uker praksis i sykehus og ambulanse). Nivå III:ambulansebehandler med særlig kompetanse(paramedics) har arbeidet minimum tre år somambulansebehandler. Etterutdannelse med åtteuker fjernundervisning og fem uker oppmøteba-sert undervisning (teori og praksis).


Det føres statistikk på plutselig hjertestans,hjerteinfarkt, hjerneslag, akutte pusteproblemerog alvorlige skader (the first hour quintet). Danskhjertestansregister ble etablert i 2000 og samlerdata fra hele Danmark om hjertestans utenforsykehus.


14.3 Storbritannia


Primærhelsetjenesten i England har tidligerevært bygd opp på samme måte som i Norge, menetter helsereformen i 2012 er det skjedd store for-andringer (Health and social care act, 2012). Dennye helsereformen åpner for at helsetjenestenekan kjøpes fra «any willing provider», noe som vilåpne flere deler av helsevesenet for privat sektor.De to største administrative nivåene (StrategicHealth Authorities og primary Care Trusts) skalfjernes helt. Istedet er det blitt opprettet 240lokale Clinical Commissions Groups som ledes aven lokal allmennlege. Disse enhetene får ansvaretfor å bestille og finansiere både elektiv og akutt-medisinsk behandling for befolkningen i sittområde (Randsborg, 2013).

Dette har medvirket til at det har blitt ulikemåter å organisere legevaktjenesten (out-of-hourspractice) på slik at det er mulig å komme til entenwalk-in clinics, private akuttsentre, allmennlege-vakter eller akuttmottak.

For allmennmedisinen ble finansieringsgrunn-laget endret i 2004. Da innførte National HealthService (NHS) en ny insitamentsstruktur somskulle bedre allmennmedisinens tilgjengelighetog gi pasienten flere og bedre valgmulighetersamt flytte flere ressurser fra sekundær- til pri-mærsektoren. Derfor ble et omfattende indikator-system for allmennpraksis etablert (Departmentof Health, 2003). Den mest gjennomgripende end-ringen var introduksjonen av The Quality andOutcomes Framework (QoF). Allerede i 2005 opp-fylte praksisene mer enn 95 pst. av målene mot enforventet andel på 75 pst. Legene har det overord-nede ansvaret for registreringen i den enkeltepraksis, men honoreringen avhenger ikke av omdet er en lege eller sykepleier som utfører opp-gaven. Derfor har det nye systemet stimulert tilen oppgavefordeling i praksis. Kontroll- og oppføl-gingsoppgaver er gode eksempler på oppgaversom ivaretas av f. eks. sykepleiere. QoF-kontrak-ten har medført bedret rekruttering til allmenn-medisin.

En artikkel av Scott fra 2009 viser at allmennle-gene ikke hadde vansker med å nå behandlings-målene, men at reformen ikke ser ut til å haendret kvaliteten på behandlingen (Scott, Schurer,Jensen & Sivey, 2009).


UK Ambulance Service er den offentlige ambulan-setjenesten i Storbritannia, og inngår i det offent-lige helsevesenet, National Health Service (NHS).Ambulansetjenesten er organisert i selvstendigeambulance trusts (ambulanseforetak). Det finnesi dag ti NHS Ambulance Trusts for England og etambulance trust for henholdsvis Skottland, Walesog Nord-Irland. Det finnes også nasjonale fagligeoverbygninger og organisasjoner. De mest sen-trale er: The Association of Ambulance Chief Exe-cutives (AACE), College of Paramedics og TheJoint Royal Colleges Ambulance Liaison Commit-tee (JRCALC) som utgir UK Ambulance ServicesClinical Practice Guidelines. Ambulansetje-nestene har en akuttdel (Emergency Service) derambulansepersonell rykker ut til akutt- og nødsi-tuasjoner, og en pasienttransportdel (Patient-Transport Service) der kjøretøy befordrer pasien-ter til og fra avtalt behandling ved sykehus.

Alle ambulanseenheter har elektroniske pasi-entjournaler. Det gjennomføres regelmessige bru-kerundersøkelser. Alle retningslinjer finnes i elek-tronisk format.

Luftambulansetjenesten i Storbritannia erorganisert i Association of Air Ambulances UK.Det er 27 operatører i England og Wales. Disseopererer 36 helikoptre. Tjenesten er finansiert avveldedige organisasjoner. Det er ingen luftambu-lansetjeneste i Nord-Irland.


Det er felles nødnummer 999 for nødetatenehelse, politi, brann og kystvakt. Publikum kanogså bruke EU-nummeret 112. Nødsamtaler gårførst til teleoperatøren som setter videre til nøde-tatenes egne alarmsentraler. Pasienter som tren-ger helsehjelp som ikke er akutt, eller trengerannen form for helseservice, kan ringe 111(NHS24-service). Ambulanseforetakene har egnealarmsentraler som foretar utkalling og koordine-ring av ambulanser og gir råd til publikum.

14.3.4 Kompetanse

Ambulansetjenesten har i hovedsak tre nivåeroperativt personell: emergency care assistant,paramedic og senior paramedic (emergency carepractitioners). Utdanningsløp for emergency careassistant (ECA) er vanligvis en ettårig utdanningmed seks til ni uker teori med påfølgende tolvmåneders praksis under supervisjon. Paramedic-utdanningen består av to løp som begge fører


fram til tittelen autorisert paramedic. Det ene eren ettårig bedriftsintern utdanning som bygger påECA med påfølgende tolv måneder praksis under-supervisjon. Det andre løpet er 3-årig bachelorparamedic universitetsutdanning. Personell somer utdannet paramedic (både som ettårig bedrift-sintern utdanning og 3-årig bachelor paramedic)kan ta en klinisk etterutdannelse for å bli seniorparamedic. Denne etterutdanningen gir diagnos-tiske og terapeutiske kunnskaper og ferdigheter.Senior paramedic arbeider i ambulansetjeneste,akuttmottak, skadestuer, mv. En senior paramedickan ha flere ulike jobbtitler, f.eks. communityparamedic som er beskrevet under.

Community paramedic

For drøye ti år siden innførte Storbritannia en nytype helsearbeider, community paramedic, for åredusere gapet mellom primær- og spesialisthel-setjenesten. Community paramedic samarbeidernært med primærlegen med selvstendig oppføl-ging av helsetilbudet til kommunens innbyggere.Funksjonen bygger på ambulansefaglig kompe-tanse og en tilleggskompetanse for oppgaver somhører til primærhelsetjenesten. Det kan være vur-dering av enkle sykdommer, forverring hos kroni-kere, sårbehandling, enkel frakturbehandling,vaksinasjon, smittevern, osv. Denne type funksjoner utviklet særlig for spredt bebygde områder.Fullverdig ambulanseberedskap kan da beholdespå steder der det ellers ikke er virksomhetsmes-sig grunnlag for det, og oppgaver kan ivaretasgjennom bruk av beredskapstid. Ambulansefore-tak og lokale myndigheter deler utgiftene mellomseg.

Ambulanseforetakene har knyttet til seg frivil-lig personell i funksjoner som Community FirstResponder (akutthjelper) eller Volunteer Car Dri-ver. Legfolk gis trening i livreddende førstehjelpog/eller pasienttransport. Akutthjelpere er utstyrtmed førstehjelpsutstyr, oftest inkludert en hjerte-starter (AED), og kan varsles fra alarmsentralenved ulike akutte hendelser. Ordningen er særligaktuell i områder med lang avstand til akuttmedi-sinske ressurser. Frivillige sjåfører bruker egetkjøretøy for transport av pasienter til og fra avtaltbehandling ved legekontor, klinikker og sykehus.

De som betjener transportenhetene betegnessom ambulance care assistant eller patient trans-port service driver (PTS). Det kreves fullført vide-regående skole og et tre ukers kurs på arbeids-plassen. Emergency medical dispatcher/callhandler mottar og behandler 999 anrop og harbedriftsintern utdannelse av ulik varighet.


De nasjonale kvalitetsindikatorene er inndelt i tohovedkategorier: System Indicators (AmbSYS) ogClinical Outcomes (AmbCO). Alle kvalitetsmålpubliseres på hjemmesidene til Department ofHealth og de enkelte ambulansetjenestene. Detsettes regelmessig i verk offentlige kampanjer forå redusere feil og misbruk av ambulansetjenesten.

14.3.6 Spesielt om Skottland

Det skotske helsevesenet er i dag organisertinnenfor Skottlands National Health Service(NHS Scotland). I alt 14 regionale styrer haransvar for alle helsetjenester til befolkningen i sinregion. I tillegg finnes det styrer for åtte landsdek-kende funksjoner (AMK, NHS24, etter- og videre-utdanning, nasjonalt ventetidssenter, statssyke-huset med sikkerhetsavdelinger, folkehelsear-beid, kvalitetsforbedring og nasjonalt tjenestesen-ter).

De 14 regionale helsestyrene får årlige ram-mebevilgninger fra Helsedepartementet for åfinansiere primær- og spesialisthelsetjenesten isin region. Budsjettene er blitt overholdt i alleregioner hvert år og det rapporteres om betyde-lige, løpende effektiviseringsgevinster og kvali-tetsforbedringer.

I mai 2010 vedtok NHS Scotland en ny kvali-tetsstrategi der målet er å komme ned i seks kvali-tative, overordnede mål for utviklingen i skotskhelsevesen, fra 100 kvantitative mål i 2007 (Eilert-sen, 2013).

Ambulansetjeneste

Ambulansetjenesten i Skottland er samlet i énorganisasjon. Scottish Ambulance Service (SAS)er den offentlige ambulansetjenesten i Skottlandog inngår i NHS. Tjenesten finansieres direkte avden skotske regjering og leverer tjenester til helelandet. SAS er organisert i fem geografiske divi-sjoner med nasjonalt hovedkvarter i Edinburgh.Det er totalt 4500 ansatte. SAS har et eget styresom kontrollerer all aktivitet.

Scottish Ambulance Service opererer to heli-koptre og to ambulansefly, og disse er offentligfinansiert. De er bemannet med paramedics. Led-sagerteam med lege er med ved behov, særlig vedtransport av syke nyfødte. Til forskjell fra Storbri-tannia for øvrig, er luftambulansetjenesten i Skott-land fullt ut offentlig finansiert.


Nødmeldetjeneste

Operativt styres ambulansetjenesten av tre Ambu-lance Control Centres (ACC) lokalisert ulike ste-der i landet. ACC styrer både nødtelefon 999, pasi-enttransport- og luftambulansetjenesten.

14.4 Responstider

Mange land i Europa har innført responstider forambulansetjenesten. I Sverige og Danmark fatterde politiske myndighetene i len og regioner ved-tak om mål for responstidene, og målene forresponstid varierer fra de ulike len og regioner. IStorbritannia har Helsedepartementet nedfeltnasjonale krav om responstider for alvorlige ogakutte hendelser. I 2011 ble responstider for alvor-lige, men ikke akutte hendelser erstattet av et settmed 11 kliniske kvalitetsindikatorer. Det er storvariasjon på hvilke responstidsmål som er innførtfra land til land. Rapporten Framtidens prehospi-tale tjenester gir utfyllende eksempler på respons-tider fra flere land (Nilsen et al., 2014).

14.4.1 Danmark

Responstid er definert i Bekendtgørelse 1150(Sundhedsministeriet, 2011):

«Ved responstid forstås den tid, der går, fra dentekniske disponent på regionens AMK-vagt-central modtager opgaven fra den sundhedsfag-lige visitator og indtil ambulancen er fremme pået skadested, hos en akut syg patient eller hosen fødende».

De ulike typer ambulanseoppdrag er definert iDansk Index for Akuthjælp som er et belsutnings-støtteverktøy for regionenes AMK-sentraler. Herinnebærer kategori A livs- eller førlighedstruendetilstande og B hastende opgaver. Kategori C erikke-hastende ambulanseoppgaver og planlagtetransporter. Regionene fatter politiske vedtak ommål for responstider og har derfor ulike mål forresponstider for ambulansetjenesten og syke-transport med utgangspunkt i geografiske for-hold. I Danmark er det store lokale variasjoner.

14.4.2 Sverige

De politiske myndighetene (landsting) i hvert lenbeslutter krav til responstider. I Sverige variererkravene fra 10 til 30 minutter for de mest akuttehendelsene med variasjon i måloppnåelse forandel av befolkningen mellom 60 og 100 pst. I etav de mest rurale lenene, Norrbotten, er kravet at95 pst. av befolkningen skal nås innen 30 minutter.Det skal også bemerkes at verken Stockholmseller Västerbottens läns landsting har vedtattemål.

14.4.3 Storbritannia

Det britiske helsedepartementet vedtok i 2011nasjonale krav til responstider for alvorlige og livs-truende tilstander. Det er variasjoner i utformingav kvalitetsmål og servicenivå i de enkelte ambu-lansetjenestene. Ambulansetjenesten kan vedtastrengere krav enn dem som er satt av Depart-ment of Health (UK Department of Health, 2011).I Storbritannia er kravet 8 minutter for 75 pst. avde mest akutte hendelsene som umiddelbar livs-truende sykdom eller skade (Kategori A) oginnen 19 minutter i 95 pst. av hendelsene. Fra2011 er kategori B (alvorlige, men ikke livstru-ende tilstander) erstattet av et sett med 11 kli-niske kvalitetsindikatorer.

Boks 14.1 Responstider Region Hovedstaden

«Mål for ambulancer med udrykning i kate-gori A er at 90 pst. af alle ambulancerne børvære fremme hos borgerne indenfor 13 minut-ter. Det er ikke fastlagt et politisk servicemålfor ambulancekørsel uden udrykning (kate-gori B), men regionen arbejder på at sikre at90 pst. af disse er fremme indenfor senest 25minutter. Det er ikke fastlagt mål for ambulan-cer i kategori C.»

Kilde: Poul Anders Hansen, Prehospital leder, RegionNord-Jylland


Kapittel 15

Økonomisk-administrative konsekvenser

15.1 Innledning

I dette kapitlet gir utvalget en overordnet vurde-ring av de økonomiske og administrative konse-kvensene for de viktigste tiltakene. Utvalget harfått i mandat å basere minst ett forslag på uendretressursbruk. Deretter angis hovedtrekkene forkonsekvensene utvalgets forslag antas å gi. Påflere områder har det ikke lyktes utvalget å fåutført eksterne utredninger på grunn av man-glende data og lite kunnskapsgrunnlag om pre-hospitale tjenester.

15.2 Uendret ressursbruk

Enkelte av utvalgets forslag kan realiseres utenøkt ressursbruk for kommuner og helseforetak.Forslagene om mer koordinerte planleggingspro-sesser mellom kommuner og helseforetak og fel-les planer for akuttmedisinske tjenester er eksem-pler på dette. Det samme gjelder utvalgets forslagom en mer helhetlig ø-hjelptjeneste i kommuneneog et sterkere horisontalt samarbeid mellom deulike kommunale helse- og omsorgstjenestenesom yter øyeblikkelig hjelp. Mer fleksibel utnyt-telse av ambulansekompetanse inn mot primær-helsetjeneste og legevakt kan trolig også gjen-nomføres uten økte ressurser.

Utvalgets forslag vil samlet sett gi et løft for deprehospitale tjenestene i kommunenes helse- ogomsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten.Flere forslag er knyttet til bedre kvalitet og pasi-entsikkerhet, styrket innsats på laveste effektiveomsorgsnivå og tidlig prehospital innsats. Medmangelfull dokumentasjon og datagrunnlag, ogjournalsystemer som til dels er papirbaserte ogsom i liten grad er tilgjengelige i hele akuttkjeden,arbeider ikke aktørene i akuttkjeden på en optimalmåte.

Krav om uendret ressursbruk i prehospitaletjenester kan vanskeliggjøre gjennomføringen avstrukturendringer. Gjennom flere år har res-sursbruken økt i ambulansetjenesten, blant annet

som følge av strukturendringer i primær- og spesi-alisthelsetjenesten. Dersom ressursbruken iambulansetjenesten begrenses til dagens nivå, erdet en risiko for at ambulansetjenesten blir en flas-kehals, og viktige strukturendringer og funksjons-delinger i helseforetak og kommuner vil bli van-skelig å få gjennomført.

Flere av forslagene medfører økte kostnader,men vil gi samfunnsøkonomisk gevinst og føre tilbedre resultater for pasienters liv og helse. Påenkelte områder foreligger kunnskap om at tidligprehospital innsats er samfunnsøkonomisk lønn-somt, det vises blant annet til kapittel 11 om tidligog god traumebehandling og kapittel 13 om hjer-neslag. Framtidig forskning må kunne avdekkesamfunnsøkonomiske virkninger av høyere kvali-tet og økt ressursbruk i prehospitale tjenester.

15.3 Forslagene som omhandler kommunehelsetjenesten

Endret innretning av legevakttjenesten

Utvalget har foreslått å endre legevakttjenesten,slik at mindre tid og ressurser brukes til pasientermed enkle problemstillinger og mer tid og ressur-ser til alvorlig syke og tidskritiske pasienter, samtutrykninger og sykebesøk. Dette vil medføremindre ressursbruk, fordi det må antas at en delkonsultasjoner flyttes over fra legevakttjenesten,som har høy personellkostnad på kveld/natt oghelg, til fastlegeordningen. For kommunene vil enendret innretning av legevakttjenesten isolert settmedføre uendrede kostnader. Eventuelle virknin-ger av flere utrykninger og sykebesøk er omtaltsenere i kapitlet. For staten kan en slik omlegginginnebære lavere refusjonsutgifter samlet sett tilfastlegeordning og legevakt.

Maksimal reisetid for innbyggerne i hvert legevaktdistrikt

Et nasjonalt krav i forskrift om at 90/95 pst. avbefolkningen skal ha en maksimal reisetid til nær-


meste legevaktstasjon på 40/60 minutter, inne-bærer at legevaktberedskapen må styrkes imange kommuner.

Ut fra det datagrunnlaget utvalget har hatt til-gang til fra Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktmedisin (Nklm), er det i 2014 i alt 97 kommu-ner der innbyggerne i gjennomsnitt har mer enn40 minutters reisetid til nærmeste legevakt. Fornærmere detaljer når det gjelder metode ogberegning henvises til kapittel 10.

Dataene over reisetid ble innhentet i 2011, ogdet må derfor tas forbehold om at antall kommu-ner kan avvike noe fra det anslåtte tallet på 97.

Med utgangspunkt i at 97 kommuner med 5pst. av landets befolkning (260 000 innbyggere)har en reisetid på mer enn et maksimalkrav om 40minutters reisetid, har Akuttutvalget gjort økono-miske anslag for kostnadene ved at et nasjonaltkrav til maksimal reisetid forskriftsfestes. Det erikke utviklet en metode for å ta hensyn til at utval-gets forslag gir rom for at henholdsvis ti og fempst. av befolkningen i hvert legevaktdistrikt kanha lengre reisetid enn henholdsvis 40 og 60 minut-ter.

På bakgrunn av ovenstående, har utvalgetanslått at merkostnader for kommunene vil væremaksimalt 300 mill. kroner årlig, i forhold til ensituasjon uten et slikt krav. Anslaget er gjort ut frato ulike tilnærminger:

Først er det sett på kommunenes kostnader tildrift av legevakt, et område det foreligger lite dataom. Utvalget har innhentet regnskapsdata og øko-nomiopplysninger fra flere legevakter, og harkommet fram til at årlige kostnader for legevakt-stasjonene ligger i området 5 til 9 mill. kroner.Anslaget er basert på fast legevaktlokale medbemanning av lege og sykepleier gjennom heledøgnet, i noen tilfeller med unntak av dagtid dafastlegene ivaretar legevaktfunksjonen. Anslagetomfatter kommunens netto driftsutgifter, og medinterkommunal organisering deles kostnadene påflere kommuner.

En del av de 97 kommunene har legevakt pådagtid og kveld innenfor 40 minutters reisetid,men et legevakttilbud lenger unna om natten og ihelgene. Det mest sannsynlige er at disse kommu-nene vil arbeide for å danne nye legevaktdistriktereller at de vil arbeide for å opprette en ny, tilleggs-stasjon/legevaktstasjon nærmere kommunen, slikat reisetidskravet kan innfris. I begge tilfeller vilkostnadene til en ny legevaktstasjon deles på flerekommuner, og man kan for enkelhets skyld antaat kostnadene vil bli halvert. I så fall blir en gjen-nomsnittlig kostnad per kommune på 2,5–4,5 mill.kroner, eller om lag 3,5 mill. kroner i snitt. Med 97

kommuner som utgangspunkt, vil samlede kost-nader beløpe seg til om lag 340 mill. kroner. Engrunn til at anslaget er såpass høyt, er at det ertatt høyde for at det bygges opp heldøgns tilbud.Dersom omfanget av kommuner med varierendelegevaktstasjon gjennom døgnet/uken er stort,kan den samlede merkostnad bli betydelig lavere.

En annen tilnærming er å ta utgangspunkt ikostnad per innbygger. I utvalgets gjennomgangav kommunale utredninger med sikte på inter-kommunalt samarbeid, refereres det i flere sakertil årlig kostnad på omkring 400 kroner per inn-bygger. For å anslå en øvre kostnadsgrense for de97 kommunene, er det her tatt utgangspunkt i enkostnad per innbygger på om lag 1000 kroner.Dette er relativt høyt, men er trolig realistisk, der-som kommuner med lavt folketall etablerer lege-vakt i egen kommune eller i samarbeid med andrekommuner med lavt folketall. Samlet for 260 000innbyggere vil et slikt anslag beløpe seg til 260mill. kroner. Anslaget er lavere enn om man tarutgangspunkt i kostnadene ved hver legevaktsta-sjon, jf. første tilnærming.

Utvalgets samlede vurdering er at forslagetom maksimalt 40/60 minutters reisetid til nær-meste legevakt for 90/95 pst. av innbyggerne ihvert legevaktdistrikt, vil medføre en maksimalmerkostnad for kommunene på om lag 300 mill.kroner per år. Utvalget har foreslått at det åpnesfor muligheter for kompenserende tiltak, noe somkan redusere kostnadene noe.

Samlet personellbehov på landsbasis er ikkeberegnet. Det er heller ikke anslått i hvilken gradforslaget vil utløse et behov for flere legestillingeri kommunene.

Utrykninger og sykebesøk fra legevakt

Utvalget har i kapittel 10 argumentert for at høy-ere kompetansenivå i akutte situasjoner troligmedfører mindre samlet ressursbruk for samfun-net. Utvalget har vist til at ambulansepersonellofte sendes ut i vurderingsoppdrag eller transpor-toppdrag der formålet er å bringe pasienten tillegevaktlege. I mange tilfeller fører dette til behovfor større ambulansekapasitet, og gir flere innleg-gelser i sykehus enn om legevaktlege deltar iutrykning. En høyere kostnad for kommuner oghelseforetak ved å sørge for at pasienter vurderesprehospitalt av personell med høy medisinsk-fag-lig kompetanse, kan bety lavere kostnader forsamfunnet samlet sett.

I revidert akuttmedisinforskrift er kravet tilutrykning fra legevakt presisert. Utvalget har lagtvekt på å omtale ulike organisatoriske løsninger


som gjør det mulig å øke andelen sykebesøk ogutrykninger i legevakttjenesten. Kommunene måsikre tilstrekkelig personellressurser i bemannin-gen av legevakttjenesten og utvikle gode samar-beidsløsninger med ambulansepersonell, eventu-elt med brann- og redningsmannskap. Ved utryk-ning og sykebesøk skal minst to personer drasammen.

Uniformert legevaktbil med støttepersonell eretter utvalgets syn det beste tiltaket for å hevetrygghetsfølelsen på legevakt. Alle legevakter børha en legevaktbil, jf. forslag i kapittel 10. Om lag36 pst. av legevaktene har allerede legevaktbil,kostnadsvurderinger må derfor spesielt se påeventuelle behov for økt bemanning i legevakttje-nesten for å realisere flere utrykninger og sykebe-søk.

Legevakten i Drammensregionen IKS ogSykehuset Buskerud gjennomførte et prøvepro-sjekt med uniformert legevaktbil i 2009, og pro-sjektet ble evaluert (Hallgren & Mikaelsen, 2009).Utredningen anslo årlige driftskostnader til bil påom lag 500 000 kroner per år til dekning av driftog avskrivninger. Årlige kostnader ved å bemannebilen inkl. drift og avskrivninger ble i evaluerin-gen anslått til om lag 2,9 mill. kroner per år der-som lege er fastlønnet. En av erfaringene fra eva-lueringen av forsøket i Drammensregionen var atdet kunne være vanskelig for legevaktlege å prio-ritere sykebesøk og utrykninger, blant annet pågrunn av pågang av pasienter inne på legevakten.Det ble pekt på at om en ordning med legevaktbilskal fungere bra, bør legen være fastlønnet ogikke delta i det øvrige legevaktarbeidet. Dette for-utsetter en viss størrelse av legevaktdistriktet.Kostnadene til legevaktbil vil kunne frigjøre res-surser i ambulansetjenesten, men omfanget avinnspart ressursbruk i ambulansetjenesten bleikke beregnet.

I tillegg foreligger det egenrapportering fraAsker og Bærum legevakt om erfaringer med lege-vaktbil over en treårsperiode fra 2009 til 2012, medanslag på 2,6 mill. kroner i årlige netto budsjett-ramme for kommunen (Engzelius, 2012). Spartekostnader for ambulansetjenesten og politi ble ikketallfestet. En erfaring fra Asker og Bærum legevaktvar bedre siling av pasienter fra legevaktens sideinn mot sykehusinnleggelser, oppgradering avsykebesøk samt bedre samhandling med hjemme-baserte tjenester.

Det vil kreve mer ressurser i kommunene omantall utrykninger og sykebesøk fra legevakt øker,bl.a. i form av økt bemanning og innkjøp av lege-vaktbil. Kommuner og helseforetak må sammenkomme fram til gode samarbeidsløsninger, slik at

potensialet i eksisterende ressurser i legevakt,brann- og redningstjeneste og ambulanse utnyttespå en optimal måte.

Fastlønn

Fastlønn er avtalefestet i arbeid nattestid i alleinterkommunale legevakter med tilstedevakt oger tatt i bruk ved en del store legevakter med fastansatte leger. Fastlønn er også utbredt i en delkommuner med lite befolkningsgrunnlag og lavlegevaktsaktivitet. I Godager & Iversen (2015) erdet innhentet synspunkter fra legevakter mederfaring med fastlønn, og det fremkommer blantannet relativt sterk støtte til at fastlønn legger tilrette for riktigere prioritering av pasienter, basertpå medisinsk-faglige og ikke økonomiske vurde-ringer.

Utvalget har foreslått at fastlønn og utvidetbruk av faste stillinger i legevakt bør innføres medsikte på å endre prioriteringen i tjenesten ogbedre rekrutteringen. Nasjonale myndigheter måstimulere til at fastlønn tas i bruk i større grad ilegevakttjenesten. Utvalget antar at det er vanske-lig uten at staten samtidig legger om takstfinansi-eringen av legevakttjenesten. En slik omleggingog virkningene av den bør utredes nærmere.Utvalget har foreslått at det settes i gang et arbeidfor å analysere og utrede nærmere virkningene avutvidet bruk av fastlønn i legevaktarbeid.

Ledelse på kommunalt nivå

Utvalget har foreslått at kommuneoverlegefunk-sjonen bør styrkes. Forslaget kan innebære behovfor flere kommunelegestillinger, men utvalget harikke gått inn på noen nærmere beregninger.

Utvalget har anbefalt at det bør være en medi-sinsk-faglig legevaktleder i minst 20 pst stilling. Påmange mindre steder har kommunelegen detteansvaret, men i større legevakter og legevaktsdis-trikter vil det være behov for en egen legevaktsle-der med ansvar for fagutvikling, kvalitetsarbeid ogkompetanse. Det finnes ingen oversikt over hvormye ledelsesressurser som er avsatt i norsk lege-vakt per i dag. En grov kalkyle med utgangspunkti 191 legevaktdistrikter og en styrking på 20 pst.stilling i minst halvparten av legevaktene, vil inne-bære rundt 40 årsverk totalt.

Utvalget har også foreslått at de eksisterendenasjonale programmer for ledelse utvides til ågjelde ledere i den akuttmedisinske kjede. Kostna-der til dette bør kunne dekkes av allerede avsattemidler til fagutvikling og ledelse i kommuner oghelseforetak.


15.4 Forslagene som omhandler spesialisthelsetjenesten

Utvalget viser til at Nasjonal helse- og sykehus-plan vil gi føringer for utviklingen i spesialisthelse-tjenesten i årene framover. Funksjonsfordeling ogdifferensiering av akuttilbudet ved små og storesykehus forutsetter en styrking av de prehospitaletjenestene, herunder ambulansetjenesten. Utval-get mener helseforetakene innenfor gjeldendeøkonomiske rammer må sikre tilstrekkelig utred-ningskapasitet.

Gode utredninger og analyser av forholdetmellom sykehusstruktur og prehospitale tjenesterforutsetter styringsinformasjon og data. Helsedi-rektoratets pågående prehospitale satsning vil giet styrket datagrunnlag for støtte i beslutningerog prioriteringer, og er grunnlaget for en nasjonalelektronisk ambulansejournal.

Det er behov for å øke kompetanse og kapasi-tet i de prehospitale tjenestene. Utvalget foreslårat det etableres en nasjonal høyskoleutdanning iambulansefaget på bachelornivå. Det vises til rap-port om kompetansebehov i ambulansefag fraHelsedirektoratet for et kostnadsoverslag.

Nye tilbud bør prøves ut i spredt bebygdeområder slik at en fullverdig ambulansetjenestekan beholdes. Utvalget viser til at blant annetSkottland har prøvd ut modeller der ambulansetje-nesten samarbeider nært med primærhelsetje-nesten. Helsedirektoratet bør i første omgang få ioppdrag å utvikle en slik modell tilpasset norskeforhold. Økonomiske og administrative konse-kvenser vil være avhengig av innretningen påmodellen.

Ambulansetjenesten bør utvikles til å bli enmer differensiert tjeneste. Utvalget foreslår eta-blering av syketransportbiler og viser til at detteer en kostnadseffektiv tjeneste som avlaster akutt-oppdragene. Tjenesten er aktuell i områder medtilstrekkelig pasientgrunnlag.

Et stadig bedre veinett gjør at biltransport kanvært et alternativ til luftambulanse. Helseforeta-kene bør derfor gjennomføre analyser med hen-blikk på utnyttelse av spesialkompetanse og trans-port av intensivpasienter. Dette kan være kost-nadseffektive alternativer til luftambulansen.

Utvalget mener det er behov for et å styrkeAMK-sentralene når det gjelder IKT, kapasitet,kompetanse, og riktig forståelse av lovverk, tekno-logi, styring og forvaltning og organisering. Detforegår flere prosesser gjennom program for for-bedring av nødmeldingstjenesten og utredningenom optimal organisering av medisinsk nødmel-detjeneste. Kostnadsberegninger av tiltak skjer

som en del av programmet for forbedring av nød-meldingstjenesten og utredningen.

Mange AMK-sentraler etterlyser nasjonalekrav til utvelgelse, opplæring, sertifisering ogresertifisering av AMK-operatører. Det er et viktigvirkemiddel for å sikre en felles faglig plattformog likeverdige helsetjenester. Helsedirektoratetskartlegging av AMK-sentralene viser også at deter behov for å tydeliggjøre roller og oppgaver.Helsedirektoratet har lenge planlagt å utarbeideen nasjonal veileder for AMK-sentraler, men arbei-det har blitt stilt i bero i påvente av ny akuttmedis-inforskrift. En utredning om behov for høyereutdanningstilbud mv. vil kreve ressurser. R-AMKbør få lege i kontinuerlig tilstedevakt. De økono-miske konsekvensene av det må utredes nær-mere.

Kvalitet og pasientsikkerhet

Akuttutvalget foreslår et kvalitetsløft, blant annetved å foreslå at det bør utvikles kvalitetsindikato-rer for den akuttmedisinske kjeden utenfor syke-hus. Indikatorer om responstider inngår i et sliktindikatorsett. Helsedirektoratet har et lovpålagtansvar for utvikling, formidling og drift av nasjo-nale kvalitetsindikatorer i helse- og omsorgstje-nesten. Arbeidet med å følge resultater må væreen del av den daglige virksomheten til ledere ihele den akuttmedisinske kjeden.

På nasjonalt nivå er det allerede gjort flereoverordnede grep for bedre kvalitet og pasientsik-kerhet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten har fått ansvaret for den nasjonale melde-ordningen for uønskede hendelser. Denne melde-ordningen omfatter foreløpig kun spesialisthelse-tjenesten.

Det framgår av Meld. St. 10 (2012–2013) Godkvalitet – trygge tjenester at det på sikt er ønske-lig å inkludere den kommunale helse- ogomsorgstjenesten i meldeordningen. Legevaktbør derfor inngå i denne ordningen når den utvi-des. Det er etablert et femårig program for pasi-entsikkerhet som omfatter hele spesialisthelsetje-nesten og den kommunale omsorgstjenesten.

I Meld. St. 9 (2012–2013) framgår nasjonalemål og tiltak for IKT-området. Akuttutvalget fore-slår tiltak som gjør at nødvendige helseopplysnin-ger følger pasienten gjennom hele pasientforløpet.Meld. St. 9 (2012–2013) redegjør nærmere for deøkonomiske og administrative konsekvensene forkjernejournal og behovet for felles IKT-løsninger.Aktørene må tilpasse sine systemer slik at dissetjenestene kan tas i bruk. Det vil også dreie segom forslag knyttet til at legevakter kan ha adgang


til å sette opp timebestilling hos pasientens fast-lege.

Det foreligger en konseptvalgutredning medmål om at nødvendige helseopplysninger kanfølge pasienten gjennom hele pasientforløpet.Utredningen skal vurdere helsefaglige behov ogforeslå ulike konsepter for mer integrerte og hel-hetlige nasjonale løsninger.

15.5 Psykisk helse

Utvalget foreslår at det skal være tilgang til akutt-hjelp ved alle DPS i åpningstiden og henviser iden forbindelse til oppdragsdokumentet for 2014til de regionale helseforetakene hvor det framgårat DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvarfor gode akuttjenester gjennom døgnet medambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehand-ling. Forslaget innebærer etter utvalgets oppfat-ning ingen ytterligere økonomisk-administrativekonsekvenser.

I kapittel 9 har utvalget foreslått at legevakt-sentraler og AMK bør ha tilknyttet personell medakuttpsykiatrisk kompetanse som kan ha egnekonsultasjoner med pasienter på telefon. Utvalgethar samtidig foreslått at det etableres felles tjenes-ter som flere legevaktsentraler og AMK-sentralerkan benytte seg av, slik at kostnadene deles påflere. Kostnadene vil avhenge av om et slikt tilbudetableres på døgnbasis eller i deler av døgnet,samt om tjenesten blir nasjonal, regional eller fyl-kesvis. Utvalget mener at det er behov for ytterli-gere utredning for å fastslå økonomisk-adminis-trative konsekvenser av dette forslaget.

Utvalgets forslag om at helseforetakene må gitilbud om akutt avrusning hele døgnet trengerogså ytterligere utredning for å fastslå økonomisk-administrative konsekvenser.

15.6 Frivillig sektor

Frivillig sektor har bred oppslutning i befolknin-gen og bidrar med store verdier i samfunnet slikdet er omtalt i kapittel 6. Senter for forsking på fri-villighet og sivilsamfunn opplyser i en fersk rap-port fra september 2015 at rene tilskudd fra detoffentlige utgjør 23 pst. av inntektsgrunnlaget.

Når man legger dette til grunn og samtidig serpå omfanget av støtteordningen for frivillige i red-ningstjenesten, er det relativt små summer somskal til for å skape store ringvirkninger.

Utvalget har i kapittel 6.3.3 drøftet frivilligesrolle i pasientoppdrag utenfor vei og har anbefalt

at det opprettes en nasjonal tilskuddsordning fordenne type helseberedskap etter de samme ret-ningslinjer som for redningsoppdrag i regi avHovedredningssentralene. Formålet for tilskuddeter å sikre planverk, samhandling, kurs, øvelser ogstimulere materiellanskaffelser.

Hovedredningssentralene refunderer årligredningsoppdrag på om lag 11 mill. kroner (2014)til de frivillige redningsorganisasjonene, noe somer rundt 50 pst. av den totale budsjettposten forrefusjon av redningsoppdrag gjennom statsbud-sjettet. Dette dekker alle redningsoppdrag i landetmed samtlige frivillige ressurser. Utvalget er avden oppfatning at det er rimelig å anta at dentotale summen helseforetakene må dekke for pasi-entoppdrag utenfor vei vil være lavere. Selv omdet er flere oppdrag, løses oppdragene oftest medmindre enheter og har kortere varighet. Basert påerfaringer med tilsvarende ordning for rednings-tjenesten, anslår utvalget omfanget av en slik til-skuddsordning til å være 15 mill. kroner i året.

Utvalget har foreslått at det etableres enyrkesskadeforsikring når frivillige organisasjonerengasjeres i oppdrag fra AMK-sentralene. Utval-get har foreslått videre utredning av en utvidelseav Justis- og beredskapsdepartementets for-sikringsordning til å gjelde pasientoppdrag utførtav frivillige organisasjoner der helsetjenesten errekvirent, eventuelt at det etableres en tilsvarendeordning.

15.7 Førstehjelp

Utvalget har fremmet forslag om en nasjonal før-stehjelpsstrategi som bl.a. vil omfatte utarbeidelseav veiledere og endringer i skolenes læreplaner.Det er ikke gjort beregninger av kostnader tildette, men utvalget mener at mye av dette arbei-det kan gjøres innenfor allerede vedtatte budsjet-trammer. Da det store prosjektet Førstehjelp iskolen ble gjennomført for alle sjuendeklassingeri årene 2006–2011 (se nærmere omtale i tekst-boks 8.3.), var samlet kostnad 14 mill. kroner perår. Utstyret som ble brukt, er rimeligere i dag, ogutvalget mener derfor at det ikke vil bli dyrere ågjennomføre liknende prosjekter.

15.8 Hjerneslag

Utvalget har i kapitlet om hjerneslag foreslått enøkt innsats for å få til kunnskapsspredning omhjerneslag til hele befolkningen og anbefalt brukav informasjonskampanjer. Det blir årlig utført


mange kampanjer med ulike siktemål både regio-nalt og nasjonalt innenfor de foreliggende budsjet-ter i regionale helseforetak og Helsedirektorat.

Nødvendige ressurser må settes av fra nasjo-nale helsemyndigheter og regionale helseforetak

til informasjonsarbeid, økt forskning og flere aka-demiske stillinger. Kostnader til dette er ikkeanslått, men vil avhenge av omfang og varighet ide aktiviteter som settes i gang.

186 NOU 2015: 17Bibliografi Først og fremst

Bibliografi

Aftenposten.no. (2013). Hentet fra Mange trenings-sentre har hjertestarter: http://www.aftenposten.no/100Sport/fotball/Mange-treningssentre-har-hjertestarter-206251_1.snd

Aksnes, A., Mikaelsen, P. M., Valdersnes, G.,Zachariassen, S. M., & Øen, T. O. (2014). Lege-vakt. Nasjonal uniformering. Rapport nr. 6-2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter forlegevaktmedisin, Uni Research Helse, 2014.

Akuttmedisinforskriften. (2015). Forskrift om kravtil og organisering av kommunal legevaktord-ning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmel-detjeneste mv. (akuttmedisinforskriften). Hentetfra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2015-03-20-231?q=AKUTTMEDISIN-FORSKRIFTEN

Antonsen, Y., & Ellingsen, M. (2014). Raskere ogriktigere nødhjelp. Evaluering av samhandling imellom politiets, brannvesenets og helsevesenetsnødmeldingssentraler i casene SAMLOK,SPREDT og NÆR. Rapport nr.:10/2014.Tromsø: Norut Tromsø.

Arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsde-partementet. (2009). En helhetlig gjennom-gang av de prehospitale tjenestene med hoved-vekt på AMK-sentralene og ambulansetjenesten.

Arbeidsmiljøloven. (2006). Lov om arbeidsmiljø,arbeidstid og stillingsvern mv (Arbeidsmiljølo-ven). Arbeids- og sosialdepartementet.

Arentz-Hansen, C., Gilbert, M., & Moen, K.(1997). Gjør noe, da! Sosial- og helsedeparte-mentet.

Austvoll-Dahlgren, A. (2013). Tidsskr Nor Lege-foren. Pasientmedvirkning – hvorfor?, 133(16),ss. 1726–28. doi: 10.4045/tidsskr.13.0533

Bakke, H. K., Hansen, I. S., Bendixen, A. B.,Morild, I., Lilleng, P. K., & Wisborg, T. (2013).Fatal injury as a function of rurality – a tale oftwo Norwegian counties. Scandinavian Jour-nal of Trauma, Resuscitation and EmergencyMedicine, 21(14). doi:10.1186/1757-7241-21-14.

Bakke, H., Steinvik, T., Eidissen, S., Gilbert, M., &Wisborg, T. (2015, Oct.). Bystander first aid intrauma – prevalence and quality: a prospective

observational study. Acta AnaestheesiologicaScandinavia, 59, ss. 1187–1193. doi:10.1111/aas.12561. Epub 2015 Jun 19.

Barnehageloven. (2005). Lov om barnehager (bar-nehageloven) LOV-2005-06-17-64. Kunnskaps-departementet.

Bellingan, G., Olivier, T., Batson, S., & Webb, A.(2000, Jun). Comparison of a specialist retri-eval team with current United Kingdompractice for the transport of critically ill pati-ents. Intensive Care Medicine; 26(6), ss. 740–4.

Berkheimer, O., Fransen, P., Beumner, D., vanden Berg, L., Lingsma, H., Yoo, A.,... Vos, J.(2015). A randomized trial of intraarterial tre-atment for acute ischemic stroke. N Engl JMed, 372(1), ss. 11–20. doi:10.1056/NEJ-Moa1411587

Bjørhovde, N. (2013). Sluttrapport fra prosjektTransport av psykisk syke i UNN 2011–2013.UNN HF Allmennpsykiatrisk klinikk.

Blinkenberg, J., Jensen, Å., & Press, K. (2008).Lege/ambulansealarm i helseradionettet, -bruk,tilgjengelighet og respons. Et samarbeidspro-sjekt mellom Nasjonalt kompetansesenter forhelsetjenestens kommunikasjonsberedskap(KoKom) og Nasjonalt kompetansesenter forlegevaktmedisin. Bergen.

Blom, S. & Henriksen, K. (2008). Levekår blantinnvandrere i Norge 2005/2006. (Rapporter2008/5). Oslo: Statistisk sentralbyrå.

Bohn, A., Lukas, R., Breckwoldt, J., Böttiger, B., &Van Aken, H. (2015, Jun). Kids save lives: whyschoolchildren should train in cardiopulmo-nary resuscitation. Curr Opin Crit Care(3), ss.220–225. doi:10.1097/MCC.0000000000000204.

Bollig, G., Myklebust, A., & Østringen, K. (2011).Effects of first aid training in the kindergarten– a pilot study. Scandinavian journal oftrauma, resuscitation and emergency medicine,19(13). doi:10.1186/1757-7241-19-13

Bondevik, G., Hofoss, D., Holm Hansen, E., &Deilkås, E. (2014). Patient Safety Culture inNorwegian primary care – a study in out-of-hours casualty clinics and GP practices. Jour-

NOU 2015: 17 187Først og fremst Bibliografi

nal of Primary Health Care; 32(3), ss. 132–138. doi:10.3109/02813432.2014.962791

Bovim, E., Bryde, N., Rustad, M., & Storrøsten,M. (2012). Sluttevaluering av SAMLOK. Ber-gen: KoKom.

Bradley, S., Fahrenbruch, C., Meischke, H., Allen,J., Bloomingdale, M., & Rea, T. (2011). Bystan-der CPR in out-of-hospital cardiac arrest: therole of limited English proficiency. Resuscita-tion, 82(6), ss. 680–684. doi:10.1016/j.resusci-tation.2011.02.006

Brandstorp, H. (2014). Akuttmedisin og legevakt idistriktene. Innspill til Akuttutvalget. Nasjonaltsenter for distriksmedisin.

Brattebø, G. (2014). Erfaringer med psykiatriam-bulanse i Helse-Bergen. Helsedirektoratet.

Brennvall, H.-M., Hauken, H., Hunskår, S., Wis-borg, T., & Zakariassen, E. (2015). Legevaktle-gers avgjørelse om utrykning i akuttsituasjo-ner. Tidsskr Nor Legefor 135, ss. 654–7. Hentetfra http://tidsskriftet.no/pdf/pdf2015/654–7.pdf

Danielsen, K., Holmboe, O., Hansen, S. L., Før-land, O., & Bjertnæs, Ø. (2012). Brukerfarin-ger med norske legevakter: resultater fra en spør-reskjemaundersøkelse ved Vakttårn-legevak-tene. Hovedresultater. Oslo: Nasjonalt kunn-skapssenter for helsetjenesten.

Declaration of Alma Ata. (1978). InternationalConference on primary health.

Deloitte. (2013). Undersøkelse om kommunaltøyeblikkelig hjelp. Helsedirektoratet Desem-ber 2013. Deloitte.

Deloitte. (2014). Undersøkelse om bruken av øye-blikkelig hjelp døgnopphold i kommunene.Oppdrag fra Helsedirektoratet oktober 2014.Deloitte.

Deloitte. (2015). Undersøkelse om bruken av øye-blikkelig hjelp døgnoppphold i kommunene –helseforetakenes erfaringer. Deloitte.

Department of Health. (2003). Investing in generalpractice: the new GMS contract. London:Department of Health.

Diaz, E., Raza, A., Sandvik, H., & Hjorleifsson, S.(2014). Immigrant and native regular generalpractioners in Norway. A comparative registry-based observational study. The European jour-nal of general practice, 20(2), ss. 93–99.

Difi. (2015). Innbyggerundersøkelsen 2015: Hvamener brukerne? Difi-rapport 2015:6. Direkto-ratet for forvaltning og IKT.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og bered-skap. (2013). Veileder for sikkerhet ved storearrangementer. Hentet fra http://www.dsb.no/no/toppmeny/Publikasjoner/2013/Tema/

Veileder-for-sikkerhet-ved-store-arrangementer/

Direktoratet for samfunnssikkerhet og bered-skap. (2013a). Brannstudien – Rapport fra enarbeidsgruppe som har vurdert brann- og red-ningsvesenets organisering og ressursbruk.

Dreyer, K., Jensen, Å., & Almenning, B. (2011).Kompetanseplan for personell som mottar oghåndterer medisinske nødmeldinger. Bergen:Nasjonalt kompetansesenter for helsetje-nestens kommunikasjonsberedskap.

Droogh, J., Smit, M., Hut, J., de Vos, R., Ligten-berg, J., & Zijlstra, J. (2012). Inter-hospitaltransport of critically ill patients; expect surpri-ses. Critical Care; 16:(1). doi:10.1186/cc11191

Ebinger, M., Winter, B., & Wendt, M. e. (2014).Effect of the use of ambulance-based throm-bolysis on time to thrombolysis in acute ische-mic stroke. JAMA, 311(16), ss. 1622–1631.doi:10.1001/jama.2014.2850

Eikeland, O., Raknes, G., & Hunskår, S. (2015).Vakttårnprosjektet. Epidemiologiske data frålegevakt. Samlerapport for 2014. Rapport nr.3–2015. Bergen: Nasjonalt kompetansesenterfor legevaktmedisin, Uni Research Helse.

Eilertsen, R. (2013). Lærdommer fra Skottlandssolidariske helsevesen. De Facto.

Ellensen, E., Hunskaar, S., Wisborg, T., & Zakari-assen, E. (2014). Variations in contact patternsand dispatch guideline adherence betweenNorwegian emergency medical communica-tion centres – a cross sectional study. Scandi-navian Journal of Trauma, Resuscitation andEmergency Medicine 22:2. doi:10.1186/1757-7241-22-2.

Elliott, A., McAteer, A., Heaney, D., Ritchie, L., &Hannaford, P. (2015). Examining the role ofScotland’s telephone advice service (NHS 24)for managing health in the community: analy-sis of routinely collected NHS 24 data. BMJOpen, 5:e007293. doi:10.1136/bmjopen-2014-007293

Engzelius, J. (2012). Rapport – Prosjekt legevaktbilAsker og Bærum 2009–2012..

Faaberg. (2012). Ni av ti kan ikke førstehjelp påbarn. Hentet fra http:/news.codanforsikring.no/pressrelease/view/1171.

Faiz, K., & Sundseth, A. (2013). Hvor ble det avtiden? Tidsskr Nor Legeforen, 133(10), s. 1057.doi:10.4045/tidsskr.13.0391

Faiz, K., Sundseth, A., & Thommesen, B. (2012).Prehospital delay in acute stroke and TIA.Emerg Med J, 30(8), ss. 669–74. doi:10.1136/emermed-2012-201543.


Fattore, G., Torbica, A., Susi, A., Giovanni, A.,Benelli, G., Gozzo, M., & Toso, V. (2012). Thesocial and economic burden of stroke surviv-ors in Italy: A prospective, incidence-based,multi-center cost of illness study. BMC Neuro-logy, 12(137). doi:10.1186/1471-2377-12-137

Fjærtoft, H., & Indredavik, B. (2007). Tidsskrift forDen norske legeforening. Kostnadsvurderingved hjerneslag, 127(6), ss. 744–47.

Folkehelseinstituttet. (2014). Hentet fra Skader ogulykker i Norge – Folkehelserapporten 2014: http://www.fhi.no/artikler/?id=110412

Folkehelseinstituttet. (2014a). Dødsårsaksregiste-ret: Dødsårsaker for 2013.

Folkestad, E., Gilbert, M., & Steen-Hansen, J.(2004). Når det haster – prehospitale respons-tider i Vestfold og Troms i 2001. Tidsskrift forDen norske legeforening, 124(3), ss. 324–8.

Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus.(2005). Forskrift om krav til akuttmedisinsketjenester utenfor sykehus.

Forskrift om ambulansebåttjenesten. (2004). For-skrift om samordning av ambulansebåttjenestenmed syketransport og transport av helsepersonellmed båt. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2004-02-17-408

Forskrift om dekning av utgifter hos lege. (2015).Forskrift om stønad til dekning av utgifter tilundersøkelse og behandling hos lege. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2015-06-26-796

Forskrift om fastlegeordning i kommunene.(2012). Forskrift om fastlegeordning i kommu-nene. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842

Forskrift om industrivern. (2011). Forskrift omindustrivern FOR-2011-12-20-1434. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-20-1434

Forskrift om organisering av brannvesen. (2002).Forskrift om organisering og dimensjonering avbrannvesen. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2002-06-26-729

Forskrift om rammeplan for barnehagen. (2006).Forskrift om rammeplan forbarnehagens inn-hold og oppgaver. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2006-03-01-266

Forskrift til opplæringslova. (2006). Forskrift tilopplæringslova – FOR-2006-06-23-724. Hentetfra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2006-06-23-724

Forsvaret. (2015). Tall og statisttikk.Forsøksrådet for skoleverket. (1960). Læreplan for

forsøk med 9-årig skole. Aschehoug forlag.

Frøyshov, H. (2014). Hjerneslag – spennendeutfordringer – vårt ansvar. Indremedisineren.

Fuglseth, N. (2013). Kan en predikere omgjøringfra tvungen til frivillig status ved akuttpsykia-triske innleggelser? Institutt for global helse ogsamfunnsmedisin, Universitetet i Bergen.

Ganesalingam, J., Pizzo, E., Morris, S., Sunder-land, T., Ames, D., & Lobotesis, K. (2015).Cost-utility analysis of mechanical thrombe-ctomy using stent retrievers in acute ischemicstroke. Stroke, 46(9), ss. 2591–2598.doi:10.1161/STROKEAHA.115.009396

Gerwing, & Indseth. (2010). Kommunikasjon medfremmedspråklige innringere i medisinske nøds-amtaler. Anbefalinger til AMK-operatører ogledelse. Oslo: Nasjonal kompetanseenhet forminoritetshelse.

Godager, G., & Iversen, T. (2015). Fastlønn vedlegevaktarbeid. Notat på oppdrag fra Akuttut-valget. Oslo: Helseøkonomisk analyse AS.

Grimsmo, A., & Løhre, A. (2014). Erfaringer medetablering av kommunalt øyeblikkelig hjelpdøgntilbud. Utposten, 43, ss. 14–7.

Grimsmo, A., & Magnussen, J. (2015). Norsk sam-handlingsreform i et internasjonalt perspektiv.Trondheim: NTNU Institutt for samfunnsme-disin.

Grotta, J., & Hacke, W. (2015). Stroke neurolo-gists perspective on the new endovascular tri-als. Stroke, 46(6), ss. 1447–52. doi:10.1161/STROKEAHA.115.008384.

Grytås, L. (2014). Faktorar som predikerer innleg-ging til tvunge psykisk helsevern frå legevakt.Institutt for global helse og samfunnsmedisin,Universitetet i Bergen.

Gråwe, R., Ruud, T., & Bjørngaard, J. (2005).Tidsskr Nor Legeforen. Alternative akuttilbud ipsykisk helsevern for voksne, 125(23), ss.3265–8.

Hagen, T. P. (2009). Modeller for kommunal medfi-nansiering av spesialisthelsetjenestene. Univer-sitetet i Oslo, Helseøkonomisk forskningspro-gram HERO-rapport 2009:6.

Hallgren, I., & Mikaelsen, P. (2009). Legebemannetutrykningsbil i legevakt. Rapport nr. 6–2009.Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktmedisin, Unifob helse.

Halvorsen, K., Nilsen, J. E., & Olsen, J. Å. (2014).Triage i den akuttmedisinske kjeden. Rapportnr 2-2014. Oslo: Nasjonal kompetansetjenestefor prehospital akuttmedisin.

Hansen, E., & Hunskår, S. (2007). Forskjeller ihenvendelse til legevakten. Tidsskr Nor Lege-for, 127(10), ss. 1344–6. Hentet fra http://tidsskriftet.no/pdf/pdf2007/1344-6.pdf


Hansen, E., & Hunskår, S. (2011). Understandingof and adherence to advice after telephonecounselling by nurse: A survey among callersto a primary emergency our-of-hours servicein Norway. Scandinavian Journal of Trauma,Resucitation and Emergency Medicine, 19:48.doi:10.1186/1757-7241-19-48

Hasselberg, N. (2013). The crisis resolution teammodel in Norway: Implementation, outcome ofcrisis and admission. Oslo: Institutt for kliniskmedisin, Universitetet i Oslo – doktoravhand-ling.

Hasselberg, N., Grawe, R., & Johnson, S. (2011).Treatment and outcomes of crisis resolutionteams: a prospective multicentre study. BMCPsychiatry, 183(11). doi:10.1186/1471-244X-11-183

Hasselberg, N., Gråwe, R., & Johnson, S. e.(2011). An implementation study of the crisisresolution team model in Norway. BMC HealthServ Res, 96(11). doi:10.1186/1472-6963-11-96

Haug, B., Åvall, A., & Monsen, S.-A. (2009). Luf-tambulansens pålitelighet – en undersøkelse itre kommuner på Helgeland. Tidsskrift for Dennorske legeforening, 129(11), ss. 1089–93.doi:10.4045/tidsskr.08.0306

Haugum, M; Bjertnæs, Ø; Lindahl, AK. (2013).Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i2013: en undersøkelse med basis i GallupPane-let. Notat fra Kunnskapssenteret, Oslo.

Health and Social Care Act. (2012). Hentet frawww.legislation.gov.uk/ukpga/2012/7/con-tents/enacted/data.htm (14.01.2013)

Heiberg, I. (2012). Bruk av sykestuer og sykehusi sykestuekommuner i Finmark. SKDE-rap-port 2/2012. Tromsø: Senter for klinisk doku-mentasjon og evaluering, Universitetssyke-huset Nord-Norge HF.

Helse Nord RHF. (2013). Utredning om fremtidigAMK-struktur i Helse Nord.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2008). Rapportfra arbeidsgruppe om frivillige organisasjonerog ambulansetjenesten.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Likever-dige helse- og omsorgstjenester – god helse foralle. Nasjonal strategi om innvandreres helse2013–2017. Oslo: Helse- og omsorgsdeparte-mentet.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2014). Nasjo-nal helseberedskapsplan. Versjon 2.0 fastsatt 2.juni 2014. Oslo: Helse- og omsorgsdeparte-mentet.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2014a).Høringsnotat. Forslag til forskrift om krav til ogorganisering av kommunal legevaktord-

ning,ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetje-neste m.v. (akuttmedisinforskriften) og forslagtil endringer i forskrift om pasientjournal.

Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov omkommunale helse- og omsorgstjenester m.m.(helse- og omsorgstjenesteloven). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Helse Sør-Øst. (2015). Prehospitale legeog spesi-alressurser i Helse Sør-Øst.

Helsedirektoratet. (2006). Distriktspsykiatriskesentre – med blikket vendt mot kommunene ogspesialiserte sykehustjenester i ryggen. Helsedi-rektoratet.

Helsedirektoratet. (2009). Vurdering av behand-lingsvilkåret i psykisk helsevernloven; IS-1370.Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2010). Nasjonal retningslinjefor behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Helsedirektoratet. (2010a). Et trygt fødetilbud.Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. IS-1877. Oslo:Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2012). Definisjonskatalog forden akuttmedisinske kjede. 2 utgave.

Helsedirektoratet. (2012a). Helseinnsatsen etterterrorhendelsen 22. juli. Læring for bedre bered-skap. IS-1984. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2012b). Kols. Nasjonal fagligretningslinje og veileder for forebygging, diag-nostisering og oppfølging. IS-2029. Oslo: Helse-direktoratet.

Helsedirektoratet. (2012c). Helsetjenestens og poli-tiets ansvar for psykisk syke. Oppgaver og samar-beid. Helsedirektoratet; rundskriv IS-5/2012.

Helsedirektoratet. (2014). Mot 2030 – en tren-danalyse av utviklingstrekk som påvirker medi-sinsk nødmeldetjeneste. Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014a). Årsrapport for 2013Akuttmedisinske kommunikasjonssentraler.Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014b). Personell- og kompe-tansesituasjonen i helse- og omsorgstjenesteneIS-2248. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014c). Kompetansebehov iambulansefag. Rapport fra arbeidsgruppe. IS-0425. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014d). Distriktspsykiatrisketjenester 2013: Driftsindikatorer for DPS. Hel-sedirektoratet; IS-2235.

Helsedirektoratet. (2014e). Organisering og prak-sis i ambulante akutteam ved distriktspsykia-triske sentre (DPS). Helsedirektoratet; IS-2156.

Helsedirektoratet. (2014f). Bruk av tvang i psykiskhelsevern for voksne. Helsedirektoratet; IS-2243.


Helsedirektoratet. (2015). AMK-sentraler – drøf-tingsmotat til Akuttutvalget.

Helsedirektoratet. (2015a). Drøftingsnotat omfremtidens legevaktsentraler. Oppdrag fra Akutt-utvalget. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2015b). Sentralisering avakuttkirugi. Sykehusopphold og ambulanseakti-vitet berørt. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2015c). Nøkkeltall for helse- ogomsorgssektoren. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2015d). Kveldsåpne fastlege-kontor. Notat fra Helsedirektoratet, sendtHelse- og omsorgsdepartementet 9.1.2015.

Helsedirektoratet og Deltasenteret. (2008). Nød-nummer – tilgang for funksjonshemmede. Oslo:Helsedirektoratet.

Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonellm.v. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonelloven

Helsetilsynet. (2012). Oppsummering av landsom-fattende tilsyn i 2011 med spesialisthelsetje-nesten: behandling av eldre pasienter med hjer-neslag. Helsetilsynet – rapport 3/2012.

Helsetilsynet, Fylkesmannen i Oppland. (2009).Rapport frå tilsyn med legevakttenesta og delta-king i interkommunal legevakt – Sel kommune(2009).

Helsetilsynet, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.(2015a). Rapport fra tilsyn med legevakttje-nesten ved legevakten i Klæbu, Malvik, Melhus,Midtre Gauldal og Trondheim. Hentet fra https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynsrapporter/Sor-Trondelag/2015/Klabu-Malvik-Melhus-Midtre-Gauldal-og-Trondheim-kommuner-legevakttjenesten-2015/

Helsetilsynet, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.(2015b). Rapport fra tilsyn med legevakttje-nesten ved Samhandlingsenheten i Orkdalsregi-onen 2015.

Helsetilsynet, Fylkesmannen i Vest-Agder. (2015).Rapport fra tilsyn med Kristiansand legevakt.Hentet fra https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynsrapporter/Vest-Agder/2015/Legevakttjenesten-Kristiansand-legevakt-2015/

Hem, K.-G. (2004). Økonomiske konsekvenser avinterkommunalt legevaktsamarbeid. Trond-heim: SINTEF Helse, rapport nr. STF78A044505.

Hermstad-Pedersen, I. (2009). Bruk av båt tilhelseoppdrag i Norge – en undersøkelse med vektpå legevakt. Rapport nr. 7–2009. Bergen:Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedi-sin, Uni helse.

Heyerdahl, F., Hovda, K., & Bjørnås, M. (2008).Pre-hospital treatment of acute poisonings inOslo. BMC Emerg Med, 15(8). doi:10.1186/1471-227X-8-15

Hilpüsch, F., Parschat, P., Fenes, S., Aaraas, I. J., &Gilbert, M. (2011). Pleie- og omsorgspersonelli akuttmedisinske team. Tidsskrift Nor Legefor,131(1), ss. 28–31. doi:10.4045/tidsskr.10.0319

Hjortdahl, M., Zakariassen, E., & Wisborg, T.(2014). The role of general practitioners in thepre hospital setting, as experienced by emer-gency medicine technicians: a qualitativestudy. Scandinavian Journal of Trauma, Resus-citation and Emergency Medicine, 22(47).doi:10.1186/s13049-014-0047-1

Hobbs, F. (1994). General practitioners’ changesto practice due to aggression at work. FamPract, 11, ss. 75–79.

Hole, T., Barstad, J., Teigen, S., & Kvangarsnes,M. (2015). Øyeblikkeleg hjelp-døgnopphald iseks kommunar på Sunnmøre. Tidsskr NorLegefor, 135(17), ss. 1553–57. doi:10.4045/tids-skr.14.1619

Holmgren, H. (2015). Hvilke utfordringer oppleverAMK-sykepleier i møte med minoritetsspråkligeinnringere på nødtelefonen 113? UiT, instituttfor helse- og omsorgsfag.

Holm-Hansen, E. (2011). Monitoring acitivities inout-of-hours emergency primary care in Norway.A special emphasis on nurses telephone triageand counselling. Universitetet i Bergen.

Holmøy, A. (2006). Interkommunalt legevaktsam-arbeid med legevaktsentral (IKL). SSB-notat2006/75. Oslo: Statistisk Sentralbyrå.

Hov, M., Nome, T., Zakariassen, E., Russell, D.,Røislien, J., Lossius, H., & Lund, C. (2015).Assessment of acute stroke cerebral CT exa-minations by anaesthesiologists. Acta AnaestScand, 59(9), ss. 1179–1186. doi:10.1111/aas.12542

Hunskår, S., & Sandvik, H. (2015). Årsstatistikk forlegevakt 2014. Rapport nr. 2–2015: Nasjonaltkompetansesenter for legevaktmedisin.

Hunskår, S., Blinkenberg, J., Bondevik, G., Ellen-sen, E., Furu, S., Johansen, I.,... Rebnord, I.(2014). Nasjonale krav til legevakt og fremti-dens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene.Oppdrag fra Akuttutvalget. Rapport nr. 7–2014.Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktmedisin, Uni Research Helse.

Hunter, R., Davie, C., Rudd, A., Thompson, A.,Walker, N., & Mountford, J. (2013). Impact onclinical and cost outcome of a centralizedapproach to acute stroke care in London Plo-sOne 2013:8:e70420. doi:10.1371/journal.pone.


Huseby, B. M., Kalseth, B., Ødegaard, H., Gjøen-Øien, I.-J., Mehus, K. H., Rønningen, L.,... Salt-nes, T. (2015). SAMDATA Spesialisthelsetje-nesten 2014. Helsedirektoratet IS-2348.

Huseby, B., Kalseth, B., Gjøen-Øyen, I. J., Mehus,K. H., Rønningen, R., Pedersen, M.,... Saltnes,T. (2014). SAMDATA Spesialisthelsetjenesten2013. IS-2194. Oslo: Helsedirektoratet.

Häusler, J.-M., Zimmermann, H., Tobler, B.,Arnet, B., & Hüsler, J. (2001). Die volks-wirtschaftlichen Kosten von Polytrauma.Luzern/Bern: Schweizerische Unfallversicher-ungsanstalt.

IHME. (2013). Global Burden of Disease (GBD)Study. The Institute for Health Metrics andEvaluation.

Indredavik, B., Ellekjær, H., & Selmer, R. (2008).Stroke in Norway. International Journal ofStroke, 3(3), ss. 205–206. doi:10.1111/j.1747-4949.2008.00201.x

(2015). Innst. 333 S (2014–2015). Oslo: Kommu-nal- og forvaltningskomiteen.

Innst. S nr. 300 (2000–2001). (2001). Innstilling frasosialkomiteen om akuttmedisinsk beredskap.St.meld. nr. 43 (1999–2000). Oslo: Sosialko-miteen.

Innst. S. nr. 68 (2006–2007). (2007). Innstilling fråkontroll- og konstitusjonskomiteen om Riksrevi-sjonens undersøkelse av akuttmedisinsk bered-skap i spesialisthelsetjenesten.

Interdepartemental arbeidsgruppe. (2009). 112.Forslag til framtidig organisering av nødmel-detjenesten. Rapport fra en interdepartementalarbeidsgruppe.

Internkontrollforskrift i helsetjenesten. (2002).Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgs-tjenesten. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2002-12-20-1731?q=internkontrollforskriften+i+helsetjenesten

Introduksjonsloven. (2004). Lov om introduksjons-ordning og norskopplæring for nyankomne inn-vandrere (introduksjonsloven). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2003-07-04-80

Joa, T., & Morken, T. (2012). Violence towardspersonnel in out-of-hours primary care: across-sectional study. Scand J Prim Healthcare, 30(1), ss. 55–60. doi:10.3109/02813432.2012.651570

Johansen, I. H., Morken, T., & Hunskaar, S.(2012). How Norwegian casualty clinicshandle contacts related to mental illness. Int JMent Health Syst, 6(3). doi:10.1186/1752-4458-6-3

Johansen, I. H., Morken, T., & Hunskaar, T.(2009). Contacts related to psychiatry and sub-stance abuse in Norwegian casualty clinics.Scand J Prim Health Care, 27(3), ss. 180–185.doi:10.1080/02813430903075473.

Johansen, I., & Eikeland, O. (2013). Evaluering avprosjektet «Ambulant akuttfunksjon i Nordhord-land». Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktsmedisin.

Johansen, I., Blinkenberg, J., Arentz-Hansen, C.,& Moen, K. (2015). Legevakthåndboken.(nettversjon 2015). Gyldendal Akademisk2012. Hentet fra www.lvh.no

Johansen, I., Carlsen, B., & Hunskaar, S. (2011).Psychiatry out-of-hours: a focus group study ofGP’s experiences in Norwegian casualty cli-nics. BMC Health Serv Res, 11(132).doi:10.1186/1472-6963-11-132

Johansen, I., Mellesdal, L., & Jørgensen, H.(2012). Admissions to a Norwegian emer-gency psychiatric ward; patient characteristicsand referring agents. Nordic J Psychiatry,66(1), ss. 40–48. doi:10.3109/08039488.2011.598554.

Johansen, I., Morken, T., & Hunskaar, S. (2010).Contacts related to mental illness and sub-stance abuse in primary health care. Scand JPrim Health Care, 28(3), ss. 160–165.doi:10.3109/02813432.2010.493310

Johansen, K., Rømo, F., & Hope, O. (2005). Økono-miske konsekvenser av nye krav til responstider iambulansetjenesten. STF78 A025004. Trond-heim: Sintef.

Johnson, S., Needle, J., Bindman, J., & Throni-croft, G. (2008). Crisis resolution and home tre-atment in mental health. Cambridge UniversityPress.

Jovin, T., Chamorro, A., Cobo, E., de Miguel, M.,Molina, C., Rovira, A.,... Davalos, a. (2015).Thrombectomy within 8 hours after symptomonset in ischemic stroke. New Engl Journ Med,372, ss. 2296–2306. doi:10.1056/NEJ-Moa1503780

Kaasa, H., & Repål, A. (2010). Politi og psykiatri.En deskriptiv studie. Psykiatrien i Vestfold HFog Helse Sør-Øst.

Karlsson, B., Borg, M., & Sjølie, H. (2011). Ambu-lante akutteam ved distriktspsykiatriske sen-tre. Sykepleien Forskning.

Kaste, M. (2012). Behandling av hjerneslag i Fin-land. Tidsskr Nor Legefor, 132(2), s. 137.doi:10.4045/tidsskr.11.1364

Kaste, M., Palomäki, H., & Sarna, S. (1995).Where and how should elderly stroke patients


be treated? Stroke, 26, ss. 249–53.doi:10.1161/01.STR.26.2.249

Kilander, Ø., Lunde, E., Stock, B., & Forwald, A.(2015). ALNSF prosjektrapport. Bruk av anes-tesisykepleiere i den prehospitale arbeid. Enhemmelig tjeneste?

Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet.(1993). Generell del av læreplanen.

Kleindorfer, D., Miller, R., & Moomaw, C. (2007).Designing a message for public educationregarding stroke: does FAST capture enoughstroke? Stroke, 38(10), ss. 2864–8.

Kolbjørnsrud, O., Larsen, F., & Elbert, G. (2009).Kan psykiatrisk akutteam redusere bruk avakuttplasser i sykehus? Tidsskr Nor Legefor,129, ss. 1991–4. doi:10.4045/tidsskr.09.32187

Kollegiet for brannfaglig terminologi. (2014).KBT: Faguttrykk på nett. Hentet fra htpp://www.kbt.no/index.asp

Kommunal- og moderniseringsdepartementet.(2014). Rapport. Regionale utviklingstrekk2014. Oslo: Kommunal- og moderniseringsde-partementet.

Kristiansen, T., Lossius, H., Rehn, M., Kristensen,P., Gravseth, H., Røislien, J., & Søreide, K.(2014, Jan). Epidemiology of trauma: a popula-tion-based study of geographical risk factorsfor injury deaths in the working-age popula-tion of Norway. Injury;45(1), ss. 23–30.doi:10.1016/j.injury.2013.07.007

Kristiansen, T., Rehn, M., Gravseth, H., Lossius,H., & Kristensen, P. (2012, November). Paedia-tric trauma mortality in Norway: a population-based study of injury characteristics andurban-rural differences. Injury.;43(11), ss.1865–72. doi:10.1016/j.injury.2011.08.011

Krokstad, S. (2013). Fallgruver for helsetjenester.Tidsskr Nor Legeforen, 133(15), ss. 1608–10.doi:10.4045/tidsskr.13.0616

Krüger, A., Skogvoll, E., Castren, M., Kurola, J., &Lossius, H. (2010). Scandinavian pre-hospitalphysician-manned emergency medical ser-vices – same concept across borders? Resusci-tation, 81(4), ss. 427–433. doi:10.1016/j.resus-citation.2009.12.019.

KS og TNS Gallup. (2015). Legetjeneste i kommu-nene 2015: Tabellrapport. KS.

Kunnskapsdepartementet. (2006a). Kunnskapsløf-tet – Læreplan for grunnskolen og videregåendeopplæring. Kunnskapsdepartementet.

Kunnskapssenteret. (2012). Brukererfaringer mednorske legevakter. Resultater fra en spørreskje-maundersøkelse ved Vakttårn-legevaktene.Hovedresultater PasOpp-rapport nr 1–2012.

Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten.

Kunnskapssenteret. (2013). Commonwealth Fundsundersøkelse av helsetjenestesystemet i 11 land:Norske resultater i 2013 og utvikling siden2010. Kunnskapssenteret.

Kunnskapssenteret. (2014). Commonwealth Fundsundersøkelse i 2014 blant personer i alders-gruppe 55 år eller eldre: Resultater fra Norge ogti andre land. Rapport fra Kunnskapssenteretnr 21-2014. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenterfor helsetjenesten.

Kunnskapssenteret. (2015, september 29).www.kunnskapssenteret.no. Hentet fra http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/uonskede-hendelser-ogsa-i-primaerhelsetjenesten

Lagerstrøm, B., Moafi, H., & Revold, M. K. (2014).Kompetanseprofil i grunnskolen: Hovedresulta-ter 2013/2014. Statistisk Sentralbyrå.

Legeforeningen. (2005). Kvalitetsindikatorer inorsk allmennmedisin.

Legeforeningen. (2015). En legevakt for alle, menikke for alt. Legeforeningens innspillsrapport foren bedre legevakt. Oslo. Hentet fra http://legeforeningen.no/PageFiles/207048/Innspillsrapport-legevakt.pdf

Leppert, M., Campbell, J., Simpson, J., & Burke, J.(2015). Cost.effectiveness of intra-arterial tre-atment as an adjunct to intravenous tissue-typeplasminogen activator for acute ischemicstroke. Stroke, 46(7), ss. 1870–1876.doi:10.1161/STROKEAHA.115.009779

Levanger kommune. (2014). Økonomiplan 2015–2018. Budsjett 2015. Rådmannens forslag.Levanger kommune.

Lidal, I. B., Holte, H. H., & Gundersen, M. W.(2011). Triagesystemer for akuttmedisinske tje-nester prehospitalt og ved innleggelse i sykehus.Rapport nr 22–2011. Oslo: Nasjonalt kunn-skapssenter for helsetjenesten.

Lien Nilsen, J., Bø, I., Rasmussen, J., Haanaes, E.,& Gilbert, M. (2011). Doubled Survival fromOut-of-hospital Cardiac Arrest in a RuralCommunity in North-Norway following imple-mentation of an aggressive Chest Pain Pro-tocol with early Prehospital Thrombolysis forSTEMI. Circulation 124: A17087.

Lillebo, B., Dyrstad, B., & Grimsmo, A. (2012).Avoidable emergency admissions? EmergencyMedicine Journal, 30(9), ss. 707–711.doi:10.1136/emermed-2012–201630

Lindner, T., Søreide, E., Nilsen, O., Mathisen, W.,& Lossius, H. (2011). Good outcome in evetyfourth resuscitation attempt is achievable – An


Utstein template report from the Stavangerregion. Resuscitation; 82(12), 1508–1513.doi:10.1016/j.resuscitation.2011.06.016

Lindner, T., Vossius, C., Mathiesen, W., & Søreide,E. (2014). Life years saved, standardised mor-tality rates and causes of death after hospitaldischarge in out-of-hospital cariac arrest survi-vors. Resuscitation, 85(5), ss. 671–675.doi:10.1016/j.resuscitation.2014.01.002

Lorem, T., Palm, A., & Wik, L. (2008). Impact of aself-instruction CPR kit on 7th graders’ andadults’ skills and CPR performance. Resuscita-tion, 79, ss. 103–108. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2008.04.030.

Lorem, T., Steen, P., & Wik, L. (2010). High schoolstudents as ambassadors of CPR – a model forreaching the most appropriate target popula-tion? Resuscitation, 81, ss. 78–81. doi:10.1016/j.resuscitation.2009.09.030.

Lossius, H., & Lund, C. (2012). Prehospital hjer-neslagbehandling – tid er hjerne. Tidsskr NorLegeforen, 132(16), ss. 1848–49. doi:10.4045/tidsskr.12.0832

Lossius, M., Søreide, E., Hotvedt, R., Hapnes, S.,Eielsen, O., Førde, O., & Steen, P. (2002). Pre-hospital advanced life support provided byspecially trained physicians: is there a benefitin terms of life years gained? Acta AnaesthesiolScand.; 46(7), ss. 771–778.

Ludvigsen, K., & Danielsen, H. (2014). Ny oppga-vefordeling mellom personellgrupper i helse- ogomsorgssektoren: veien å gå for å sikre framti-das velferdstjeneste. KS Fou-rapport 2–2014.Rokkansenteret, Uni Research.

Luftambulansetjenesten ANS. (2013, januar 17).Styresak 46–2012. Flight following.

Luftambulansetjenesten ANS. (2015). Årsrapport2014.

Løvlien, M., Schei, B., & Hole, T. (2007). Prehospi-tal delay, contributing aspects and responsesto symptoms among norwegian women andmen first time acute myocardial infarction. EurJ Cardiovasc Nurs, 6(4), ss. 308–313.

Mageli, E. (2014). Med rett til å hjelpe. Historienom Røde Kors. Pax forlag as.

Magin, P., Adams, J., & Ireland, M. (2005). Afterhours care – a qualitative study of GP’s percep-tions of risk of violence and effect on serviceprovision. Aust Fam Physician, 34(1/2), ss.91–92.

Magin, P., Adams, J., & Sibbritt, D. (2008). Effectsof occupational violence on Australaian gene-ral practitioners’ provision of home visits andafter-hours care. J Eval Clin Pract, 14(2), ss.336–42. doi:10.1111/j.1365-2753.2007.00864.x.

McMullan, M. (2006, Oct.). Patients using theinternet to obtain health information: how thiseffects the patient-health professional relati-onship. Patients Educ Couns, 63, ss. 24–28.

Meischke, H., Calhoun, R. E., Yip, M. P., Tu, S. P.,& Painter, I. S. (2013). The effect of languagebarriers on dispatching EMS response. Prehos-pital Emergency Care, 17(4), ss. 475–480.doi:10.3109/10903127.2013.811565

Meischke, H., Chavez, D., Bradley, S., Rea, T., &Eisenberg, M. (2010). Emergency communi-cations with limited-English-proficiency popu-lations. Prehospital Emergency Care; 14(2), ss.265–271. doi:10.3109/10903120903524948.

Meld. St. 1 (2015–2016). (2015). Nasjonalbudsjet-tet 2016. Oslo: Finansdepartementet.

Meld. St. 10 (2012–2013). (2012). God kvalitet –trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet ihelse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Meld. St. 11 (2014–2015). (2014). Kvalitet og pasi-entsikkerhet 2013. Oslo: Helse- og omsorgsde-partementet.

Meld. St. 12 (2012–2013). (2013). Perspektivmel-dingen. Oslo: Finansdepartementet.

Meld. St. 16 (2010–2011). (2011). Nasjonal helse-og omsorgsplan (2011–2015). Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Meld. St. 19 (2014–2015). (2015). Folkehelsemel-dingen. Mestring og muligheter. Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Meld. St. 26 (2014–2015). (2015). Fremtidens pri-mærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo:Helse- og omsorgsdepartementet.

Meld. St. 29 (2012–2013). (2013). Morgendagensomsorg. Oslo: Helse- og omsorgsdepartemen-tet.

Meld. St. 9 (2012–2013). (2012). Én innbygger – énjournal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssek-toren. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Mellesdal, L., Mehlum, L., & Wentzel-Larsen, T.(2010). Suicide risk and acute psychiatric read-missions: a prospective cohort study. PsychServ, 61(1), ss. 25–31. doi:10.1176/appi.ps.61.1.25.

Momyr, M., & Kindt, P. (2011). Akuttmedisinskehendelser utenfor sykehus. Hovedoppgave imedisin. Trondheim: NTNU, Det medisinskefakultet, Institutt for sirkulasjon og bildediag-nostikk.

Morken, T., Midtbø, V., & Zachariassen, S. (2014).Legevaktorganisering i Norge. Rapport fraNasjonalt legevaktregister 2014 Rapport nr. 4–2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenterfor legevaktmedisin, Uni Research Helse.


Morken, T., & Johansen, I. (2013). Safety measu-res to prevent workplace violence in emer-gency primary care centres – a cross sectionalstudy. BMC Health Serv Res, 13(384).doi:10.1186/1472-6963-13-384.

Morken, T., & Zachariassen, S. (2012). Legevaktor-ganiseringen i Norge. Rapport fra Nasjonaltlegevaktregister 2012. Rapport nr 6–2012. Ber-gen: Nasjonalt kompetansesenter for legevakt-medisin, Uni Helse, Uni Research.

Morken, T., Midtbø, V., & Zachariassen, S. (2014).Legevaktorganisering i Norge. Rapport fraNasjonalt legevaktregister 2014. Bergen: Nasjo-nalt kompetansesenter for legevaktmedisin,Uni Research Helse 2014.

Morris, S., Hunter, M., Ramsay, A., Boaden, R.,McKeritt, C., Perry, C., …Fulop, N. (2014).Impact of centralising acute stroke services inEnglish metropolitan areas on mortality andlength of hospital stay BMJ 2014; 349: g4757doi:10.1136/bmj.g4757

Mustanoja, S., Meretoja, A., & Putaala, J. (2011).Outcome by stroke etiology in patients recei-ving thrombolytic treatment. Stroke, 42, ss.102–6. doi:10.1161/STROKEAHA.110.597534

Muusmann & Agenda. (2008). Kartlegging av dedistrikspsykiatriske sentrene i Norge i 2008.Muusmann &Agenda.

Måseide, P. (1991). Normale og gale. Sosial organi-sering av tenking og avgjerdstaking i psykia-trien. Ad Notam Gyldendal.

Naess, A., & Steen, P. (2004). Long term survivalcosts per life year gaines after out-of hospitalcardiac arrest. Resuscitation, 60(1), 57–64.

Nakstad, A., Bjelland, B., & Sandberg, M. (2009).Medical emergency motorcycle – is it useful ina Scandinavian Emergency Medical Service.Scandinavian Journal of Trauma, Resuscita-tion and Emergency Medicine, 17:9.doi:10.1186/1757-7241-17-9

Nakstad, A., Heimdal, H., Strand, T., & Sandberg,M. (2011). Incidence of desaturation duringprehospital rapid sequence intubation in a phy-sician-based helicopteremergency service.Scandinavian Journal of Trauma Resuscitationand Emergency Medicine. 29(6), ss. 639–644.doi:10.1016/j.ajem.2010.01.013

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse.(2015). Ekspertnotat om innvandrerpasienterog akuttmedisinske tjenester.

Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi.(2015). Nasjonal traumeplan. Traumesystem iNorge 2015. Rapport fra faggruppe. Nasjonalkompetansetjeneste for traumatologi.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin.(2009). ... er hjelpa nærmast! Forslag til Nasjo-nal handlingsplan for legevakt. Rapport nr. 1–2009. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter forlegevaktmedisin, Unifob helse.

Nasjonalt nødmeldingsprosjekt. (2014). Sluttrap-port. Anbefalinger – en forbedret norsk nødmel-detjeneste.

Neset, A., Birkenes, T., Furunes, T., Myklebust,H., Mykletun, R., Odegaard, S.,... Kramer-Johansen, J. (2011). A randomized trial onelderly laypersons’ CPR performance in a rea-listic cardiac arrest simulation. Acta Anaesthe-siol Scand, 56(1), ss. 124–131. doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02566.x.

Neset, A., Birkenes, T., Mykletun, R., Odegaard,S., & Kramer-Johansen, J. (2010). A randomi-zed trial of the capability of elderly lay personsto perform chest compressions only CPR ver-sus standard 30:2 CPR. Resuscitation, 81(7),ss. 887–892. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2010.03.028.

Nielsen, M. (2012). https:/www.rodekors.no/vart-arbeid/hjelpekorps/aktuelt-fra-hjelpekorpset/nyhetsarkiv-hjelpekorps/2012/september/manglende-foerstehjelpskunnskaper-hos-den-norske-befolkningen/.

Nilsen, J., Styrkson, K., Tjelmeland, B., Halvorsen,K., Kramer-Johansen, J., & Olasveengen, T.(2015). Kvalitetsindikatorer i den akuttmedisin-ske kjeden. Rapport nr. 1–2015. Oslo: Nasjonalkompetansetjeneste for prehospital akuttmedi-sin.

Nilsen, J., Wik, L., Kramer-Johansen, J., Styrkson,K., Tjelmeland, I., Seland, N.,... Olsen, J.(2014). Fremtidens prehospitale tjenester. Rap-port nr. 3-2014. Oslo: Nasjonal kompetansetje-neste for prehospital akuttmedisin.

Norden.no. (2015a). Sykebehandling i Sverige.Hentet fra http://www.norden.org/no/norden-for-deg/bo-og-oppholde-seg-inorden/bo-og-oppholde-seg-i-sverige/sykebehandling-i-sverige

Norden.no. (2015b). Helsevesen og sykeforsikring iDanmark. Hentet fra http://www.norden.org/no/norden-for-deg/bo-og-oppholde-seg-i-norden/bo-og-oppholde-seg-i-danmark/helsevesen-og-sykeforsikring-i-danmark

Norsk Førstehjelpråd. (2015). htpps:/www.norsk-forstehjelprad.no/cms/17:Om-radet. Hentet fraOm rådet.

Norsk hjerneslagregister. (2014). www.norskhjer-neslagregister.no.

Norsk hjerneslagregister. (2015). Årsrapport 2014Plan for forbedringstiltak.


Norsk Resuscitasjonsråd. (2015). Norsk resuscita-sjonsråd. Om NRR. Hentet fra http://nrr.org/index.php/om-nrr – sist lest: 16.08.15

Nossen, J. (2007). Hva foregår på legekontorene?Konsultasjonsstatistikk for 2006. Arbeids- ogvelferdsdirektoratet.

NOU 1998: 9. (1998). Hvis det haster... Faglige kravtil akuttmedisinsk beredskap. Oslo: Statens for-valtningstjeneste.

NOU 1998: 8. (1998). Luftambulansetjenesten iNorge. Oslo: Statens forvaltningstjeneste.

NOU 2012: 4. (2012). Trygg hjemme — Brannsik-kerhet for utsatte grupper. Oslo: Departemente-nes servicesenter. Informasjonsforvaltning.

NOU 2013: 9. (2013). Ett politi – rustet til å møteframtidens utfordringer. Politianalysen. Oslo:Departementenes servicesenter. Informa-sjonsforvaltning.

NOU 2014: 12. (2014). Åpent og rettferdig – priori-teringer i hesletjenesten. Oslo: Departemente-nes servicesenter. Informasjonsforvaltning.

NOU 2014: 8. (2014). Tolkning i of fentlig sektor – etspørsmål om rettssikkerhet og likeverd. Oslo:Departementenes servicesenter. Informa-sjonsforvaltning.

NOU 2015: 8. (2015). Fremtidens skole. Fornyelseav fag og kompetanser. Oslo: Departementenesservicesenter. Informasjonsforvaltning.

NRK. (2014; http:/www.nrk.no/norge/politiets-ressurser-pa-psykiatri-1.11524132).Politiet rykker ut 20 000 ganger årlig på psylia-trisaker – krever avklaring.

NSO. (2014). Årsrapport 2013. Næringslivets Sik-kerhetsorganisasjon.

OECD. (2013). HCQI cancer care. Hentet frawww.oecd.org/health/health-systems/hcqica-ncercare.htm (30.05.2013)

OECD. (2013a). Health at a glance.Ong, B., Feng, S., Calhoun, R., Meischke, H., &

Tu, S. (2011). Barriers and facilitators to using9-1-1 and Emergency Medical Services in alimited English proficiency Chinesecommunity. Journal of immigrant MinorityHealth, 14(2), ss. 307–13.

Opplæringslova. (1998). Lov om grunnskolen ogden vidaregående opplæringa (opplæringslova).Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1998-07-17-61

Organisasjonen mot offentlig diskriminering.(2014). 20 år med blikk på likeverdige offentligetjenester. Oslo: Organisasjonen mot offentligdiskriminering.

Oslo kommune, Helseetaten (2015). Årsberetning2014 Oslo: Oslo kommune

Ot.prp. nr. 26 (1988–89). (1988). Lov om endringeri lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus m.v. ogi lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetje-nesten ikommunene. (Om telekommunikasjoneri helsetjenesten, herunder medisinsknødmel-detjeneste). Oslo: Sosial- og helsedepartemen-tet.

Pedersen, K. (2008). Pårørendes opplevelse avpolitiassosiert tvangsinnleggelse i psykiatriskinstitusjon. Sykepleien Forskning.

Pendlebury, S., Rothwell, P., Algra, A., Ariesen,M.-J., Bakac, G., Czlonkowska, A.,... Thomas-sen, L. (2004). Underfunding of stroke rese-arch: A Europe-wide problem. Stroke, 35, ss.2368–2371. doi:10.1161/01.STR.0000140632.83868.a2

Persson, J., Ferraz-Nunes, J., & Karlberg, I.(2012). Economic burden of stroke in a largecounty in Sweden. BMC Health Services Rese-arch, 12(341). doi:10.1186/1472-6963-12-341

Politidirektoratet. (2015). Politiets responstid.Resultater første halvår 2014 og fastsatte kravfor 2015. Oslo: Politidirektoratet.

Politiloven. (1995). Politiloven. Justis- og bered-skapsdepartementet. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1995-08-04-53

Prioriteringsforskriften. (2000). Forskrift om prio-ritering av helsetjenester, rett til nødvendig hel-sehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett tilbehandling i utlandet og om klagenemnd (prio-riteringsforskriften=. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208

Prop. 61 LS (2014–2015). (2015). Endringer i poli-tiloven mv. (trygghet i hverdagen – nærpolitire-formen). Oslo: Justis- og beredskapsdeparte-mentet.

Prop. 91 L (2010–2011). (2011). Lov om kommu-nale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- ogomsorgstjenesteloven). Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Raknes, G., Morken, T., & Hunskår, S. (2014). Rei-seavstand og bruk av legevakt. Tidsskr NorLegefor, 134(22), ss. 2151–55.

Raknes, G. (2015). Reisetid, reiseavstand og brukav legevakt. Doktoravhandling. Bergen: Insti-tutt for global helse og samfunnsmedisin, Uni-versitetet i Bergen.

Raknes, G., & Hunskår, S. (2013). Geografiskavstand gir ulik bruk av legevakt. Utposten nr.6–2013, ss. 6–9.

Raknes, G., Morken, T., & Hunskår, S. (2014). Rei-setid og avstand til norske legevakter. TidsskrNor Legeforen, 134(22), ss. 2145–50.


Rambøll. (2015). Rambøll «Øyeblikkelig hjelp døgn-tilbud – bruk av plassene ved interkommunaltsamarbeid» – september 2015. Rambøll NorgeAS.

Randsborg, P. (2013). Omfattende helsereform iStorbritannia. Tidsskr Nor Legeforen, 133(4),ss. 388–89. doi:10.4045/tidsskr.12.1509

Regionernes lønnings- og takstnævn og Praktise-rende lægers organisation. (2014). Overens-komst om almen praksis.

Riksrevisionen Sverige. (2012). Statens insatserinom ambulanseverksamheten RiR 2012:20.Hentet fra htpp://www.riksrevisionen.se/sv/rapporter/Rapporter/EFF/2012/statens-insat-ser-inom-ambulansverksamheten

Riksrevisjonen. (2006). Dokument nr. 3:9 (2005–2006). Oslo: Riksrevisjonen.

Ringelstein, E., Chamorro, Kaste, M., Langhorne,P., Leys, D., Lyrer, P.,... Thomassen, L. (2013).European stroke organisation recommendati-ons to establish a stroke unit and stroke cen-ter. Stroke, 44, ss. 828–840. doi:0.1161/STRO-KEAHA.112.670430

Ruud, T. (2010). Plan for utarbeiding av veilederfor akuttpsykiatri. Powerpointpresentasjon forAkuttnettverket i psykiatri 18. okt. 2010.

Ruud, T., Gråwe, R., & Hatling, T. (2006). Akuttpsy-kiatrisk behandling i Norge – resultater fra enmultisenterstudie. SINTEF.

Røde Kors. (2014). Felles beredskap – felles ansvar.Rørtveit, S. (2012). Rapport til Akuttmedisinsk

avdeling, Helse Bergen.Rørtveit, S., & Hunskår, S. (2009). Akuttmedisin-

ske hendingar i ein utkantkommune. TidsskrNor Legefor, 129(8), ss. 738–42. Hentet fra http://tidsskriftet.no/pdf/pdf2009/738-42.pdf

Rørtveit, S., Meland, E., & Hunskaar, S. (2013).Changes of triage by GPs during the course ofprehospital emergency situations in a Norwe-gian rural community. Scand J Trauma ResuscEmerg Med., 21(89). doi:10.1186/1757-7241-21-89

Saastad, E., & Flesland, Ø. (2015). Årsrapport2014 for meldeordningen for uønskede hendelseri spesialisthelsetjenesten. Oslo: Nasjonalt Kunn-skapssenter for helsetjenesten.

Salvesen, R., & Eldøen, G. (2013). Behandling avhjerneinfarkt ved slagenheten i Bodø 2011–12.Tidsskr Nor Legeforen, 133(17), ss. 1824–26.doi:10.4045/tidsskr.12.1494

Sandvik, H., Hunskaar, S., & Diaz, E. (2012).Immigrants’ use of emergency primary healthcare in Norway: a registry-based obervationalstudy. BMC health services research, 12(1), s.308. doi:10.1186/1472-6963-12-308

Sandvik, H., Hunskår, S., & Diaz, E. (2012). Fastle-gepasienters bruk av legevakt. Tidsskr NorLegefor, 132(20), ss. 2272–6. doi:10.4045/tids-skr.12.0090

Schiøtz, A. (2003). Det offentlige helsevesen i Norge– folkets helse – landets styrke 1850–2003.Oslo: Universitetsforlaget.

Scott, A., Schurer, S., Jensen, P., & Sivey, P. (2009).The effects of an incentive program on qualityof care in diabetes management. Health Econo-mics, 18(9), ss. 1091–1108. doi:10.1002/hec.1536.

Scottish Ambulance Service. (2015). Towards2020: Taking Care to the Patient.

Senter for forskning på sivilsamfunn og frivilligsektor. (2015). Mot en felles definisjon av frivil-lig sektor.

Sentio Research Norge. (2013). Trygge kommuner2013. Sentio research Norge.

Shekelle, P., Pronovost, P., Wachter, R., McDon-ald, K., Schoelles, K., Dy, S., & Shojania, K.(2013). The top patient safety strategies thatcan be encouraged for adoption now. AnnIntern Med, 158(5), ss. 365–368.

Simpson, K., Simpson, A., Mauldin, P., Hill, M.,Yeatts, S., Spilker, J.,... Broderick, J. (2014).Drivers of costs associated with reperfusiontherapy in acute stroke: The IMS II Trial.Stroke, 45(6), ss. 1791–98. doi:10.1161/STRO-KEAHA.113.003874

Sjetne, I., & Holmboe, O. (2014). Fastlegers vurde-ring av distriktspsykiatriske sentre. Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten.

Slot, K., Myrray, V., Boyseng, G., & Berge, E.(2009). Thrombolytic treatment for stroke inthe Scandinavian countries. Acta NeurolScand, 120(4), ss. 270–276. doi:10.1111/j.1600-0404.2009.01162.x.

Sollid,, S., Lossius, M., & Søreide, E. (2010). Pre-hospital intubation by anaesthesiologists inpatients with severe trauma: an audit of a Nor-wegian helicopter emergency medical service.Scandinavian Journal of Trauma Resuscitationand Emergency Medicine.18: 30. doi:10.1186/1757-7241-18-30.

Sollid, S., Rimstad, R., Rehn, M., Nakstad, A.,Tomlinson, A., Strand, T.,... Sandberg, M.(2012). Oslo government district bombing andUtoya island shooting July 22, 2011: the imme-diate prehospital emergency medical serviceresponse. Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine, 20:3.doi:10.1186/1757-7241-20-3


Sosial – og Helsedirektoratet. (2006). «Du er kom-met til rett sted» – Ambulante akuttjenester veddistriktspsykiatriske sentre.

Sosial – og helsedirektoratet. (2008). Nasjonaleretningslinjer for forebygging av selvmord i psy-kisk helsevern. Sosial – og helsedirektoratet; IS-1511.

Sosial- og helsedirektoratet. (2005). ...Og bedreskal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbe-dring i sosial- og helsetjenesten 2005–2015. IS-1162. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.

Spesialisthelsetjenesteloven. (1999). Lov om spesi-alisthelsetjenesten m.m. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjenesteloven

Spørsmål nr 678 til skriftlig besvarelse. (2015,mars 3). Spørsmål nr 678 til skriftlig besva-relse – spørsmål om samlokalisering av AMK-sentralene. Svar fra helse- og omsorgsministerBent Høie til stortingsrepresentant Liv SigneNavarsete.

St.meld. nr. 12 (2008–2009). (2009). En gledeligbegivenhet. Om en sammenhengende svan-gerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Oslo: Helse-og omsorgsdepartementet.

St.meld. nr. 17 (2001–2002). (2002). Samfunnssik-kerhet – veien til et mindre sårbart samfunn.Justis- og politidepartementet.

St.meld. nr. 25 (1996–97). (1997). Åpenhet og hel-het: Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene.Sosial- og helsedepartementet.

St.meld. nr. 26 (1999–2000). (1999). Om verdiarfor den norske helsetenesta. Sosial- og helsede-partementet.

St.meld. nr. 39 (2006–2007). (2007). Frivillighetfor alle. Kulturdepartementet.

St.meld. nr. 43 (1999–2000). (2000). Om akuttme-disinsk beredskap. Oslo: Sosial- og helsedepar-tementet.

St.meld. nr. 47 (2008–2009). (2009). Samhand-lingsreformen – rett behandling – på rett sted –til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdeparte-mentet.

St.prp. nr. 1 (2006–2007). (2006). Nasjonal helse-plan (2007–2010). Helse- og omsorgsdepar-tementet.

St.prp. nr. 63 (1997–98). (1998). Opptrappingspla-nen for psykisk helse; 1999–2006. Sosial- oghelsedepartementet.

Statistisk sentralbyrå. (2002). www.ssb.no. Hentetfra https://www.ssb.no/a/metadata/conceptvariable/vardok/141/nb

Statistisk sentralbyrå. (2013). Dødsårsaker 2012.Tilgjengelig fra htpps:/www.ssb.no/dodsar-sak.

Statistisk sentralbyrå. (2014). Behovet for arbeids-kraft i helse- og omsorgssektoren fremover. SSB-rapport 2014/14. Oslo: Statistisk Sentralbyrå.

Statistisk sentralbyrå. (2014a). Satelittregnskap forideelle og frivillige organisasjoner.

Statistisk Sentralbyrå. (2015a). Nøkkeltall forutdanning. Hentet fra www.ssb.no/utdanning/nokkeltall/utdanning

Statistisk sentralbyrå. (2015b). Veitrafikkulykkermed personskade 2014.

Statistisk sentralbyrå. (u.d.a). www.ssb.no. Hentetfra https://www.ssb.no/statistikkbanken/SelectVarVal/Define.asp?MainTable=Spesialist15&KortNavnWeb=speshelse&PLanguage=0&checked=true

Statistisk Sentralbyrå. (u.d.). www.ssb.no. Hentetfra Spesialisthelsetjenesten: https://www.ssb.no/statistikkbanken/SelectVarVal/Define.asp?MainTable=SpesHelseAmb&KortNavnWeb=speshelse&PLanguage=0&checked=true

Stiftelsen Norsk luftambulanse. (2014). Et policy-dokument. Kapasitet og basestruktur.

Strømme, H., Jeppesen, E., & Reinar, L. (2015).Førstehjelpsopplæring til legfolk kan muligensha effekt på ferdigheter og hjelpeadferd. Oslo:Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten– rapport under utgivelse.

Sundhedsministeriet. (2011). Bekendtgjørelse omplanlagning af sundhedsberedskabet og det præ-hospitale beredskab samt uddannelse af ambu-lancepersonale. Hentet fra htpps://www.retsin-formation.dk/Forms/R0710.aspx?id=139180

Svenska hjärt-lungräddningsregistret. (2015).Årsrapport 2014.

Svenska Rådet för Hjärt-lungräddning. (u.d.).Hentet fra http.//www.hlr.nu/hjart-lungraddningsregistret/

Sveriges kommuner og landsting. (2012). Vård påvingar.

Swanson, J., Alexandersen, N., & Hagen, T.(2015). Dødelighet og avstander til akuttmedi-sinske tjenester – en eksplorerende analyse. Uni-versitetet i Oslo, avdeling for helseledelse oghelseøkonomi.

Swanson, J., Alexandersen, N., & Hagen, T.(2015a). Kommunale akutte døgnenheter, lege-beredskap og avstander. Oslo: Universietet iOslo, avdeling for helseledelse og helseøko-nomi.

Tatlisumak, T., Soinila, S., & Kaste, M. (2009).Telestroke networking offers multiple benefitsbeyond thrombolysis. Cerebrovasc Dis,27(suppl. 4), ss. 21–27. doi:10.1159/000213055.


Teknologirådet. (2009). Fremtidens alderdom ogny teknologi. Rapport 1–2009.

Teknologirådet. (2014). På nett med publikum.Hvordan smarttelefonen og sosiale medier girnye muligheter for norsk politi. Rapport nr. 2.

Teknologirådet. (2015). Frå rådet til Tinget nr. 1 –februar 2015 Mobil helse for kronikere. Hentetfra http://teknologiradet.no/wp-content/uploads/sites/19/2015/02/RTT-Mobil-Helse-for-kronikere-endelig-versjon.pdf

The Scottish Government. (2015). Out-of-hospitalcardiac arrest: A strategy for Scotland. TheScottish Government.

The Stroke Association. (1998). Stroke Care: Redu-cing the burden of disease.

Tilset, H., Fagerholt, R., Almklov, P., Bisio, R., &Reegård, K. (2014). Nødnett i norske kommu-ner. Erfaringer fra de første fasene. NTNU Sam-funnsforskning AS.

Tjelmeland, I. B. (2014). Norsk hjertestansregister.Årsrapport for 2013 med plan for forbedringstil-tak. Nasjonal kompetansetjeneste for prehos-pital akuttmedisin.

Tjora, A. (2002). Aksjonskollektivet samarbeid ogbruk av teknologi i akuttmedisinsk koordine-ring. G<Academi, NTNU – trykk.

TNS Gallup. Politikk og Samfunn. (2014). Hold-ninger til nødmeldetjenesten. Vedlegg til Nasjo-nalt nødmeldingsprosjekt.

Trafikkopplæringsforskriften. (2005). Forskrift omtrafikkopplæring og førerprøve m.m. FOR-2004-10-01-1339. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2004-10-01-1339

Transportøkonomisk institutt. (2013). Innvandrer-bakgrunn. og ulykker. Kunnskap om skadetyperog skadeomfang blant personer med innvandrer-bakgrunn. TØI rapport 1255/2013. Oslo.

Tønnesen, M., Syse, A., & Nordgård Aase, K.(2014). Befolkningsframskrivninger 2014–2100. Økonomisk analyse. 4/2014.

Tørrissen, T. (2007). Tvangsinnleggelser i enakuttpsykiatrisk post. Tidsskr Nor Legefore-ning, 127(16), ss. 2086–89.

UK Department of Health. (2011). TechnicalGuidance for the 2011/12 operating framework.

Utdanningsdirektoratet. (2008;2015). Forsvarligsvømme- og livredningsopplæring i grunnskolenUdir-1–2008. Utdanningsdirektoratet.

Utdanningsdirektoratet. (2014). Utdanningsspeilet2014. Hentet fra htpp://www.udir.no/Upload/rapporter/utdanningsspeilet-2014-utskriftsver-sjon.pdf?epslanguage=no

Utdanningsdirektoratet. (2015). Utdanningsspeilet– tall og analyser av barnehager og grunnopplæ-ringen i Norge. Hentet fra

http://utdanningsspeilet.udir.no/2015/wp-content/uploads/2015/06/Utdanningsspeilet_2015.pdf

Utsi, R., Brandstorp, H., Johansen, K., & Wiborg,T. (2008). Tverrfaglig akuttmedisinsk teamtre-ning i kommunehelsetjenesten. Tidsskr NorLegeforen, 128(9), ss. 1057–9.

Vegtrafikkloven. (1965). Lov om vegtrafikk LOV-1965-06-18-4. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1965-06-18-4

Viksveen, T. (2014). Folk forandrer verden. NorskFolkehjelp 75 år. Pax forlag as.

Waaler, H. (1999). Sykdomsutvikling for eldre framtil 2030. Statens Helsetilsyn – utredningsserie6–1999.

Walby, F., & Ness, E. (2009). Psykiatrisk behand-ling av selvskading på legevakt. Tidsskr NorLegeforen, 129(9), ss. 885–87. doi:10.4045/tidsskr.08.0417

Walseth, L., & Malterud, K. (2004). Salutogeneseog empowerment i allmennmedisinsk per-spektiv. Tidsskr Nor Legeforen, 124(1), ss. 65–66.

Warren, J., Fromm, R., Orr, R., Rotello, L., &Horst, H. (2004, Jan). Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill pati-ents. Crit Care Medicine; 32(1), ss. 256–62.

Wei, L., Lang, C., Sullivan, F., Boyle, P., Wang, J.,Pringle, S., & MacDonald, T. (2008, Sept).Impact on mortality following first acute myo-cardial infarction of distance between homeand hospital: cohort study. Heart. 94(9), ss.1141–1146. doi:10.1136/hrt.2007.123612

Welle-Nilsen, L., Morken, T., Granås, A., & Hun-skår, S. (2009). Alminnelige plager i legevaktRapport nr. 2–2009. Bergen: Nasjonalt kompe-tansesenter for legevaktmedisin, Unifob helse.Hentet fra https://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/6254/Rapport.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Wennberg, J. (2010). Tracking medicine: A resear-cher’s quest to understand health care. Oxford:Oxford Univesity Press.

WHO. (2015). Hentet fra WHO Global HealthObservatory Repository: http://www.who.int/gho/database/en/

Williams, O., DeSorbo, A., Noble, J., Shaffer, M.,& Gerin, W. (2012). Long-term learning ofstroke knowledge among children in a high-risk community. Neurology 79, 79(8), ss. 802–06. doi:10.1212/WNL.0b013e3182661f08.

Williams, O., Hecht, M., DeSorbo, A., Huq, S., &Noble, J. (2014). Effect of a novel video gameon stroke knowledge of 9–10 year old, low-


income children. Stroke, 45(3), ss. 889–892.doi:10.1161/STROKEAHA.113.002906

Williksen, R. M., Bringedal, K. H., Snåre, M., &Stokke Hall, T. A. (2014). «Samarbeidsavtalermellom kommuner og helseforetak – etterlevesde?» En undersøkelse av erfaringene i et utvalgkommuner og helseforetak. KS FoU-prosjektnr.:134017. Oslo: KS Deloitte.

Wisborg, T., Ellensen, E. N., Svege, I., & Dehli, T.(2015). A national trauma system? A retrospe-ctive assessment of the flow of severely inju-red patients in Norway 2013. Abstrakt SSAI-kongress 2015.

Wollebæk, D., Sætrang, S., & Fladmoe, A. (2015).Betingelser for frivillig innsats. Motivasjon ogkontekst. Senter for forskning på sivilsamfunnog frivillig sektor.

Wolters, F., Paul, N., Li, L., & Rothwell, P. (2015).Sustained impact of UK FAST-test public edu-cation on response to stroke: a popula-tion.bases time.series study. InternationalJournal of Stroke, 10(7), ss. 1108–14.doi:10.1111/ijs.12484.

www.regionh.dk. (2014). https://www.regionh.dk/Sundhed/Akut-hj %C3 %A61p/1813/sider/Se,-hvad-1813-kan-hj %C3 %A61pe-dig-med.aspx.

Yang, J., Svarlien, A., Thoresen, T., & Kjøllesdal, J.(2014). A Proposal to Common Nordic Quality

Indicators (Time Intervals) in PrehospitalEMS. Draft version 1.0, 2014–10-14. Helsedi-rektoratet.

Zakariassen, E. (2010). Akuttmedisinske henven-delser til AMK-sentraler i Norge – epidemio-logi, hvem varsles og hvem rykker ut. Scandi-navian Update Magazine 2010, 3(3), ss. 54–57.

Zakariassen, E., Burman, R., & Hunskaar, S.(2010). The epidimiology of medical emer-gency contacts outside hospitals in Norway – aprospective population based study. Scand JTrauma Resusc Emerg Med, 18(9).doi:10.1186/1757-7241-18-9

Zakariassen, E., Sandvik, H., & Hunskaar, S.(2008). Norwegian regular general practitio-ners’ experiences with out-of-hours emer-gency situations and procedures. Emerg MedJ, 25(8), ss. 528–33. doi:10.1136/emj.2007.054338.

Zakariassen, E., Uleberg, O., & Røislien, J. (2015).Helicopter emergency medical servicesresponse times in Norway: do they matter? AirMedical Journal. 34(2), ss. 98–103.doi:10.1016/j.amj.2014.11.003.

Zetterberg, S. (2012). Ambulanstjänestens insatsvid akut prehospital psykiatri. NTNU, Master-oppgave.

Norges offentlige utredninger 2015

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Produktivitet – grunnlag for vekst og velferd Finansdepartementet

2. Å høre til Kunnskapsdepartementet

3. Advokaten i samfunnet Justis-ogberedskapsdepartementet

4. Tap av norsk statsborgerskap Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet

5. Pensjonslovene og folketrygdreformen IV Finansdepartementet

6. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015 Arbeids-ogsosialdepartementet

7. Assimilering og motstand Kommunal-ogmoderniseringsdepartementet

8. Fremtidens skole Kunnskapsdepartementet

9. Finanspolitikk i en oljeøkonomi Finansdepartementet

10. Lov om regnskapsplikt Finansdepartementet

11. Med åpne kort Helse-ogomsorgsdepartementet

12. Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering

Finansdepartementet

13. Digital sårbarhet – sikkert samfunn Justis-ogberedskapsdepartementet

14. Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styring Finansdepartementet

15. Sett pris på miljøet Finansdepartementet

16. Overvann i byer og tettsteder Klima-ogmiljødepartementet

17. Først og fremst Helse-ogomsorgsdepartementet

Omslagsillustrasjon: Colourbox

Norges offentlige utredninger2014 og 2015

Statsministeren:

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2014: 3 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014NOU 2014: 17 Pensjonsordning for arbeidstakere til

sjøsNOU 2015: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015

Barne-, likestillings- oginkluderingsdepartementet:NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektorNOU 2014: 9 Ny adopsjonslovNOU 2015: 4 Tap av norsk statsborgerskap

Finansdepartementet:NOU 2014: 13 Kapitalbeskatning i en internasjonal

økonomiNOU 2015: 1 Produktivitet – grunnlag for vekst og

velferdNOU 2015: 5 Pensjonslovene og folketrygdreformen IVNOU 2015: 9 Finanspolitikk i en oljeøkonomiNOU 2015: 10 Lov om regnskapspliktNOU 2015: 12 Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking

og terrorfinansieringNOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag,

bedre styringNOU 2015: 15 Sett pris på miljøet

Forsvarsdepartementet:

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer

i helsetjenestenNOU 2015: 11 Med åpne kortNOU 2015: 17 Først og fremst

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2014: 1 Ny arvelovNOU 2014: 10 Skyldevne, sakkyndighet og

samfunnsvernNOU 2015: 3 Advokaten i samfunnetNOU 2015: 13 Digital sårbarhet – sikkert samfunn

Klima- og miljødepartementet:NOU 2015: 16 Overvann i byer og tettsteder

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:NOU 2014: 6 Revisjon av eierseksjonslovenNOU 2015: 7 Assimilering og motstand

Kulturdepartementet:NOU 2014: 2 Lik og likskap

Kunnskapsdepartementet:NOU 2014: 5 MOOC til NorgeNOU 2014: 7 Elevenes læring i fremtidens skoleNOU 2014: 14 Fagskolen – et attraktivt utdanningsvalgNOU 2015: 2 Å høre tilNOU 2015: 8 Fremtidens skole

Landbruks- og matdepartementet:NOU 2014: 15 Norsk pelsdyrhold – bærekraftig

utvikling eller styrt avvikling?

Nærings- og fiskeridepartementet:NOU 2014: 4 Enklere regler – bedre anskaffelserNOU 2014: 11 KonkurranseklagenemdaNOU 2014: 16 Sjømatindustrien

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:

NOUFørst og fremstEt helhetlig system for håndtering av akutte sykdommerog skader utenfor sykehus

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 Aurskog AS – 12/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Norges offentlige utredninger 2015: 17

NO

U 2

01

5: 1

7

Først og fremst

nou 2015: 17 · 2015-12-10 · nou norges offentlige utredninger 2015: 17 departementenes...

Documents