Nouvelles stratégies Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de thérapeutiques du Diabète de

type 2type 2

Sylvie CasanovaSylvie Casanova

Centre Cardiologique du NordCentre Cardiologique du Nord

Saint DenisSaint Denis

Il y a plusieurs annéesIl y a plusieurs années

Dans les services de Dans les services de cardiologie….cardiologie….

on a un patient en réa on a un patient en réa depuis 3 semaines pour depuis 3 semaines pour IDM. Il est à 3 grammes IDM. Il est à 3 grammes depuis son arrivée. On depuis son arrivée. On

aimerait un avis …aimerait un avis …

on a un patient qui faisait des on a un patient qui faisait des hypos, on a arrêté son hypos, on a arrêté son

traitement, il est maintenant à traitement, il est maintenant à plus de 4 grammes. On aimerait plus de 4 grammes. On aimerait

un avis aujourd’hui …un avis aujourd’hui …

Aujourd’huiAujourd’hui

Le nombre croissant de Le nombre croissant de diabétiques de type 2, et diabétiques de type 2, et l’étude DIGAMI aidant…l’étude DIGAMI aidant…

Coaching

Prévalence du diabète Prévalence du diabète selon les régionsselon les régions

2.8

2.5

3.0

2.92.03.3

3.43.2

1.7

2.8

3.2

2.7

3.1

3.1

2.3

3.0

2.8

2.7

2.8

2.7

4.1

3.8

1 – 1.9% 2 – 2.4% 2.5 – 3%

> 3%

D’après CNAMTS 99 

Physiopathologie Physiopathologie

……en bref…en bref…

NormalNormal

Muscles et tissus adipeux : capture du glucose

Foie : diminution de la production de glucose

Pancréas : sécrétion d’insuline

NORMOGLYCEMIE

Diabète de type 2 Diabète de type 2

capture du glucose

production de glucose

Déficit de l’insulinosécrétion

Hyperglycémie

Insulinorésistance

Surpoids : Un morphotype Surpoids : Un morphotype à risqueà risque

Surpoids à répartition gynoïde

Surpoids à répartition

androïde

D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 534-541 G C

AR

04

06 6

54

LA « COURBE DE STARLING » DE LA LA « COURBE DE STARLING » DE LA CELLULE BCELLULE B

100 %100 %

50 %50 %

25 %25 %

100 %100 %

50 %50 %

25 %25 %

capacitécapacitéinsulino-sécrétoireinsulino-sécrétoirecapacitécapacitéinsulino-sécrétoireinsulino-sécrétoire

ansansansans

- 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5

hyperstimulation pré-diabète diabète 2hyperstimulation pré-diabète diabète 2« allostasie »« allostasie »hyperstimulation pré-diabète diabète 2hyperstimulation pré-diabète diabète 2« allostasie »« allostasie »

L’UKPDS : un échec de la L’UKPDS : un échec de la strategie de monotherapie !strategie de monotherapie !

0 3 6 9 12 15 années 0 3 6 9 12 15 années

9

8

7

6

9

8

7

6

HbA1c %HbA1c % Conventionel

Intensif

Le résultatLe résultat

30%30% des diabétiques de type 2 des diabétiques de type 2 ont une ont une HbA1c > 8 %HbA1c > 8 %

(ECODIA - Mediab, observatoire du Db (ECODIA - Mediab, observatoire du Db Diab & Metab. 2000 – 2004-Diab & Metab. 2000 – 2004-Entred Entred 20052005 BEH INVS) BEH INVS)

RRelation entre elation entre l’l’HbAHbA1c1c et le risque et le risque

de survenue des complicationsde survenue des complications

Diminution du risque relatif de complication associée à chaque diminution de 1 point de la

valeur de l’HbA1c dans le cadre de l’UKPDS

Diminution du risque relatif (%)

Mortalité liée au diabète 21

Événement microvasculaire 37

Infarctus 14

Accident vasculaire cérébral 12

Etude UKPDS : diabète de type 2

Inci

den

ce (

1000

pat

ien

ts-a

nn

ées)

HbA1c (%)

80

60

40

20

0

5 6 7 8 9 10 110

Complications

microvasculaires

Infarctus du myocarde

7%7%

Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.

Objectifs glycémiquesObjectifs glycémiques

La stratégie proposée par l’ANAES La stratégie proposée par l’ANAES en 2000en 2000

Seuil d’intervention: HbA1c 6%Seuil d’intervention: HbA1c 6%

Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%)Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%)

Stratégie d’association thérapeutique Stratégie d’association thérapeutique progressive mais rapide si « dérapage » de progressive mais rapide si « dérapage » de l’HbA1cl’HbA1c

Les thérapeutiquesLes thérapeutiques

Muscles et tissu adipeux : favorisent la capture du glucoseFoie : diminuent la production de glucose

Intestins : ralentissent l’absorption du glucose

HYPERGLYCEMIE

NORMOGLYCEMIE

Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Biguanides Thiazolidinediones

Pancréas : stimulent l’insulinosécrétion

Insulinosécrétagogues

GLP1

Metformine (1)Metformine (1)

De 1° intention dès HbA1c >6%De 1° intention dès HbA1c >6% malgré modifications hygiéno-diététiquesmalgré modifications hygiéno-diététiques

Action: Action: – Foie : PHG diminuéeFoie : PHG diminuée– Périphérie:insulinosensibilisateurPériphérie:insulinosensibilisateur

Relation linéaire de 500 à 2500 mgRelation linéaire de 500 à 2500 mg

Metformine (2)Metformine (2)

Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et l’insulinel’insuline

Association fixe (Avandamet, Glucovance)Association fixe (Avandamet, Glucovance) AMM chez l’enfant de plus de 13 ansAMM chez l’enfant de plus de 13 ans

ES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressiveES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressive Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave CICI

CI: CI: – Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto

» 50 ml/mn )» 50 ml/mn )– HypoxieHypoxie– AG, produit de contrasteAG, produit de contraste

Glitazones (1)Glitazones (1)Actos, Avandia, AvandametActos, Avandia, Avandamet

En bithérapie dès HbA1c > 6.5 %En bithérapie dès HbA1c > 6.5 %(monotherapie/AMM pour Avandia) (monotherapie/AMM pour Avandia) Efficacité moindre si HbA1c> 9%Efficacité moindre si HbA1c> 9%

Intérêt ++ si intolérance MetformineIntérêt ++ si intolérance Metformine

Action: Insulinosensibilisateur périphérique Action: Insulinosensibilisateur périphérique (muscle-T adipeux)(muscle-T adipeux)

Amélioration de la fonction béta pancréatiqueAmélioration de la fonction béta pancréatique

Synergie avec Metformine-InsulinosécrétagoguesSynergie avec Metformine-Insulinosécrétagogues

Glitazones (2)Glitazones (2)

ES: ES: – Prise de poids (rétention hydro sodée)Prise de poids (rétention hydro sodée)– Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle

(Proactiv) D’où CI insuline(Proactiv) D’où CI insuline– Toxicité hépatique (transa)Toxicité hépatique (transa)

CI: CI: – ATCD d’IVG, altération de la fonction VGATCD d’IVG, altération de la fonction VG– InsulineInsuline– ATCD hépatiquesATCD hépatiques

Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale avancéeavancée

Insulinosécrétagogues (1)Insulinosécrétagogues (1)

En monothérapie En monothérapie chez le sujet chez le sujet mince dès HbA1C > 6.5%mince dès HbA1C > 6.5%

Efficacité limitée dans le temps (diminution Efficacité limitée dans le temps (diminution physiologique de l’insulinosécrétion avec le physiologique de l’insulinosécrétion avec le temps)temps)

Synergie avec Glitazones, Metformine, InsulineSynergie avec Glitazones, Metformine, Insuline Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl

>30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn)>30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn) Association entre insulinosécrétagogues inutile Association entre insulinosécrétagogues inutile

voire dangereuse (risque d’hypoglycémie voire dangereuse (risque d’hypoglycémie majorée)majorée)

Insulino-sécrétagogues: GlinidesInsulino-sécrétagogues: GlinidesRépaglinide (Novonorm) (3)Répaglinide (Novonorm) (3)

Durée d’action brève: 3 prises/jourDurée d’action brève: 3 prises/jour Action rapideAction rapide Intérêt: hyperglycémie post prandialeIntérêt: hyperglycémie post prandiale Pas d’adaptation si Ice rénalePas d’adaptation si Ice rénale

Diabète de Type 2:Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale:

Objectifs non atteints à 6 moisHbA1c > 7%

HbA1c > 8%Insulinothérapie

Insulinothérapie

•Si IMC <25•Si amaigrissement spontané•Si HbA1c d’emblée >9%

HbA1c ≤ 7

Continuer

Continuer Régime + activité physique

Sous Met + SuMet + GlitazonesSu + Glitazones

TrithérapieMet + Glitazones + Su

InsulineInsuline

Bithérapie oraleBithérapie orale et HbA1c > 7%: et HbA1c > 7%:

- sujet mince : BMI < 25- sujet mince : BMI < 25

- amaigrissement spontané- amaigrissement spontané

et HbA1c > 9%:et HbA1c > 9%:

- d’emblée- d’emblée

Trithérapie oraleTrithérapie orale et HbA1C > 8 % et HbA1C > 8 %

Cinétique des principales insulines Cinétique des principales insulines

28

Rapides

15 à 30 min 4 à 6 heures

Intermédiaires (NPH)

1 heure 12 à 14 heures

Analogues rapides

3 à 4 heures

Insuline glargine

1 heure 24 heures

15 à 30 mn 12 à 14 heures

Mélange

RimonabantRimonabant(Etude RIO diabete)(Etude RIO diabete)

LA STRATEGIE DU FUTURLA STRATEGIE DU FUTUREncore plus tôt ! Encore plus fort !Encore plus tôt ! Encore plus fort !

1)1) Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 F/100HF/100H

HbA1c < 6 % => HbA1c < 6 % => TZDTZD

2)2) Si HbA1c > 6 % = Si HbA1c > 6 % = PHG => bithérapie PHG => bithérapie TZD + Met.TZD + Met.

3)3) Si HbA1c Si HbA1c ≥ 6.5 % = insulinopénie = ≥ 6.5 % = insulinopénie = trithérapie orale trithérapie orale TZD + Met. + I.STZD + Met. + I.S

chez un diabétique ayant à chaque étape amélioréchez un diabétique ayant à chaque étape améliorésa diététique et son activité physiquesa diététique et son activité physique

Dans tous les casDans tous les cas

< 7 !< 7 !

Et écrivez-le…..Et écrivez-le…..