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PFIC1
Nouvelles techniques pour préserver les glandes
parathyroïdes en chirurgie thyroïdienne
DM Hartl, F DeLeeuw, I Breuskin, H Mirghani, M Abbaci, H Mirghani, C Laplace-Builhé
Département de Cancérologie Cervico-Faciale
Plate-Forme Imagerie et Cytométrie, UMR 8081
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PFIC
Introduction
Préservation de la fonction parathyroïdienne en chirurgie thyroïdienne> Identification
> Dissection sous-capulaire de la thyroïde> Préservation de la vascularisation> Réimplantation éventuellement
Malgré ces précautions> Hypoparathyroïdie transitoire 20-50% > Hypoparathyroïdie permanente 1-10%
Lorente-Poch et al, BJS 2015;102:359Fewins J et al, Otolaryngol Clin N Am 2003;36:189Rios-Zambudio A et al, Ann Surg 2004;240:18Dalbridge et al, Arch Surg 1999;134:1389Wilson RB et al, World J Surg 2000;24:722
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PFIC
Introduction
Imagerie de fluorescence dans le spectre proche-infra-rouge> Illumination avec une lumière laser 700-785 nm
• Absorption d’énergie lumineuse
> Puis émission d’une autre énergie lumineuse• Détectée >785-800 nm• Détectée par une sonde ou une caméra infra-rouge
>La molécule fluorescente peut être naturelle in-situ ou bien injectée : fluorophore (vert d’indocyanine)
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PFIC4
Vahrmeijer A et al Nat Rev Clin Oncol. 2013 September ; 10(9): 507.
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PFIC
Imagerie de Fluorescencedans le proche infra-rouge
Émissions lumineuses dans le proche infra-rouge (>800nm)
La lumière peut-être détectée jusqu’à 5mm de profondeur
Les structures lumineuses plus profondes ne seront pas détectées
13/09/2017
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PFIC
NIR avec vert d’indocynanine : carcinome hépato-cellulaire
Verbeekl FP et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:626
Rutger M et al. World J Surg 2015;39:1069
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PFIC
Applications
Cartographie tumorale Ganglion sentinelle Angiographie
>Anastomoses digestives
> Lambeaux de reconstruction Parathyroïdes :
> 1/ Autofluorescence : identification des glandes PTH avec une fluorescence naturelle
> 2/ Angiographie : vérification de la vascularisation en injectant un fluorophore
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PFIC8
Autofluorescence
Détection peropératoire des glandes parathyroïdes SANS INJECTION D’AGENT DE CONTRASTE Illumination par une source lumineuse laser à 785 nm Autofluorescence dans le proche infrarouge : 800-850 nm
McWade MA et al,J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4574
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PFIC9
Illumination à 785 nm (Paras C et al, J Biomed Optics 2011;16:067012)
Autofluorescence
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PFIC10
World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.
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PFIC11
Autofluorescence
• Fluobeam® 800 de Fluoptics (Grenoble)
• λex: 750nm • λem: >800nm
• Non-invasif• Haute sensibilité • Bonne résolution• Interface de contrôle
via PC
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PFIC12
Autofluorescence des glandes parathyroïdes
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PFIC13
AutofluorescenceÉtude pilote
Étudier l’imagerie per-opératoire par autofluorescence in-vivo des glandes parathyroïdes
Comparée à l’identification visuelle par le chirurgien
L’autofluorescence est-elle constante ?
La détection d’autofluorescence est-elle réalisable en pratique ? (au bloc opératoire)
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PFIC15
Patients et méthodes
- Identification visuelle positive de la PTH par le chirurgien : Gold Standard
- Comparée à la visualisation de la PTH sur l’écran, avec autofluorescence
- Vrais positifs/faux positifs
- Vrai négatifs/faux négatifs
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PFIC
13/09/2017
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Patients et méthodes
P4 droit
Fil de vicryl
« Vrai positif »
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PFIC
17
Patients et méthodes
P3 gauche
Vicryl
« Vrai positif »
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PFIC
Patients et méthodes
Ganglion : vrai négatif
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PFIC20
Nombre de parathyroïdes identifiées
81
Vrais Positifs 80
Vrais Négatifs 25
Faux Positifs 10
Faux Négatif(PTH à l’examen extemporané)
1
Sensibilité 98,8%
Specificité 71,4%
Exactitude 89,7%
Premiers résultatsRésultats
Nombre de patients:
35
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PFIC
Faux positifs
Colloïde
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PFIC
Faux positifs
PTH
Graisse brune
Vicryl
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PFIC
Faux positifs
Graisse brune
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PFIC24
Adénome parathyroïdien
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PFIC25
ValidationEx Vivo
Histologie = PTH
Laryngectomie totale
PTHPTH
L’autofluorescence persiste >1 h ex-vivoPersiste après fixation
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PFIC
Autofluorescence des glandes parathyroïdes
World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.
Intraoperative near-infrared autofluorescence imaging of parathyroid glands.Ladurner R, Smmerey S, Arabi NA, Hallfeldt KK, Stepp H, Galwas JK.
Surg Endosc 2016 Nov 14. [Epub ahead of print]
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PFIC28
Détection signal fluorescent Dissection Mise en evidence de la PTH
Aide à la détection des parathyroïdes
C’est une sorte de « neuromonitorage » des glandes parathyroïdes
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PFIC
Video (Quest®)
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PFIC
Autofluorescence des parathyroïdes
Non-invasive Rapide et facile Très sensible Possible avec
différentes machines
Faux positifs> Graisse brune
Signal variable parfois faible
Pas de localisation en profondeur
Subjective
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PFIC
Angiographie
Réalisée après identification des PTH Injection intraveineuse du vert d’indocyanine Visualisation de la vascularisation des PTH Visualisation de la perfusion des PTH
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PFIC
Angiographie
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Br J Surg 2016 Apr;103(5):537
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PFIC
ICG score 2
ICG score 1
ICG score 0 Br J Surg 2016
Apr;103(5):537
Patients avec score 2 = aucune hypocalcémie à J1
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PFIC
Angiographie
Étude prospective randomisée
138 patients avec angiographie score 2
Bras 1 : dosage de la calcémie et supplémentation habituelle
Bras 2 : ni dosage ni supplémentation
ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780
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PFIC
Angiographie
Critère de jugement principal : calcémie normale à J10
Si les 2 bras sont équivalents, on peut surseoir au dosage de la calcémie et à la supplémentation pour patients ayant un score angiographique >2
ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780
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PFIC
Conclusion
L’autofluorescence dans le proche infrarouge après illumination par laser à 750-785 nm permet d’identifier les PTH avec une haute Se et Sp
L’angiographie dans le proche infrarouge permet de vérifier la vascularisation des PTH
À l’avenir : IDENTIFIER & VERIFIER Les études futures doivent :
> Standardiser l’autofluroescence pour la rendre plus objective et mesurable
> Evaluer l’effet de la combinaison des 2 techniques sur le taux d’hypocalcémie post-opératoire
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PFIC39
MERCI